Protocol overgewicht in gezondheidscentrum De Rubenshoek te Den Haag: de eerste ervaringen.

Transcriptie

1 16 epidemiologisch bulletin, 2003, jaargang 38, nummer 3 Protocol overgewicht in gezondheidscentrum De Rubenshoek te Den Haag: de eerste ervaringen. M.J.A. Traa, I.M. van der Meer, M. Sibeijn, Z. Yilmaz, A. Laghzaoui, R. Verhage, T. Kraan. Overgewicht is een steeds vaker voorkomend gezondheidsprobleem. Afvallen is dikwijls niet eenvoudig en vraagt doorzettingsvermogen. Hulp van een diëtist kan daarbij onontbeerlijk zijn. De ervaring van huisartsen van een gezondheidscentrum in de Haagse Schildersbuurt (De Rubenshoek) was dat patiënten met overgewicht die zij hadden verwezen naar de diëtist, daar vaak niet naar toe gingen. Diegenen die wel gingen rondden de begeleiding niet altijd volledig en met goed resultaat af. Hierdoor kon het overgewicht niet effectief worden behandeld. Blijkbaar lagen er barrières. Hulpverleners met verschillende zorgdisciplines ontwikkelden daarop een nieuwe werkwijze en stelden het protocol overgewicht (afvalprotocol) op. Dit protocol werd in juni 2000 in De Rubenshoek in gebruik genomen. In dit artikel komen eerst enkele epidemiologische bevindingen over overgewicht uit de literatuur aan de orde. Vervolgens bespreken we het protocol overgewicht (afvalprotocol) zoals dat in De Rubenshoek is toegepast en vermelden we de ervaringen tot nu toe, met enkele eerste resultaten. Tot slot noemen we aanpassingen die inmiddels in het protocol zijn doorgevoerd. Epidemiologie Diabetes mellitus type II, bepaalde vormen van kanker, maar ook hypertensie, rug- en gewrichtsklachten en hart- en vaatziekten zijn voorbeelden van ziekten die zijn geassocieerd met overgewicht (1). Het percentage volwassen Nederlanders met overgewicht (Quetelet Index 25, zie kader pag. 21) is toegenomen van 35% in 1990 tot 44% in 2000 (2). Ook het percentage Nederlanders met ernstig overgewicht (QI 30) is toegenomen: van 6% in 1990 tot 9% in In het algemeen hebben meer mannen (48%) dan vrouwen (40%) overgewicht. Daarnaast komt bij mensen met een lager opleidingsniveau overgewicht vaker voor dan bij mensen met een hoger opleidingsniveau. Over het voorkomen van overgewicht bij diverse etnische groeperingen in Nederland zijn nog weinig betrouwbare gegevens beschikbaar. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd onder Turken en Marokkanen. De gegevens die bekend zijn betreffen onderzoeken waarbij ofwel de lengte en het gewicht gemeten zijn, maar waarvan de onderzoeksgroep vrij klein was; ofwel de onderzoekspopulatie wel voldoende groot was maar de lengte en het gewicht zijn vastgelegd op basis van zelfrapportage. En juist bij Turken en Marokkanen is eigen opgave van het gewicht weinig betrouwbaar, omdat zij vaak niet goed weten hoe zwaar ze zijn (3). Overgewicht lijkt in het algemeen meer voor te komen bij allochtonen dan bij autochtone Nederlanders (4). Uit onderzoek blijkt dat in de leeftijdsgroepen boven de jaar met name Turkse mannen en Turkse en Marokkaanse vrouwen overgewicht hebben. In deze groepen komt overgewicht (QI 25) voor bij 80-90%. Deze gegevens zijn afkomstig van Turkse en Marokkaanse inwoners van grote steden in Nederland. Van de autochtone Nederlanders (ouder dan jaar in de grote steden) komt overgewicht voor bij 51% van de mannen en 46% van de vrouwen (4). Het protocol overgewicht in de Rubenshoek Het huidige protocol overgewicht is het resultaat van een samenwerkingsverband tussen huisartsen, fysiotherapeuten, migrantenvoorlichters, de coördinator van De Rubenshoek en diëtisten van Thuiszorg Den Haag in stadsdeel Centrum. De huisarts is de persoon die op basis van het gewicht en de daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen de indicatie voor deelname aan het protocol overgewicht afgeeft. Het is ook mogelijk dat een andere hulpverlener (bijvoorbeeld Over de auteurs: Mw. M.J.A. Traa, diëtist Stichting Thuiszorg Den Haag, mw. ir. I.M. van der Meer, epidemioloog GGD Den Haag, mw. M. Sibeijn, fysiotherapeut De Rubenshoek, mw. Z. Yilmaz, migrantenvoorlichter De Rubenshoek, mw. A. Laghzaoui, migrantenvoorlichter De Rubenshoek, dhr. R. Verhage, huisarts De Rubenshoek, mw. T. Kraan, coördinator De Rubenshoek.

2 17 epidemiologisch bulletin, 2003, jaargang 38, nummer 3 diabetesverpleegkundige) constateert dat iemand vanwege overgewicht in het protocol past. In overleg met de huisarts kan deze persoon eveneens instromen. Een belangrijk doel van het protocol is ervoor te zorgen dat de mensen met overgewicht die door de huisartsen naar de diëtist worden verwezen, daadwerkelijk bij de diëtist terechtkomen en de behandeling daar afronden, zodat een effectieve dieetbegeleiding mogelijk wordt. Om dit doel te bereiken is o.a. de migrantenvoorlichter ingeschakeld. Deze kan de (met name allochtone) patiënten informeren over het nut, het doel en de werkwijze van de diëtist. De migrantenvoorlichter kan in de eigen taal ingaan op cultuurspecifieke aspecten, vragen beantwoorden en extra steun en stimulans leveren. Mensen met meer sociale steun zullen betere resultaten behalen bij het afvallen dan mensen zonder steun. Uit onderzoek is gebleken dat mensen die vanwege overgewicht onder behandeling stonden van een diëtist, meer waardering hadden voor de bruikbaarheid van de adviezen dan voor de stimulans en hulp van de diëtist (5). Juist deze stimulans en hulp zijn aspecten die goed door de migrantenvoorlichter kunnen worden gegeven. De diëtist behandelt de deelnemer op de reguliere wijze, volgens het dieetbehandelingsprotocol adipositas van Elsevier (6). Afvallen is niet alleen een kwestie van een gezond en verantwoord voedingspatroon. Voldoende beweging is hierop tevens van grote invloed (7). Uit onderzoek blijkt dat allochtonen minder sporten dan autochtonen (4)(8). Over de totale hoeveelheid lichamelijke activiteit is minder bekend. De ervaring is echter dat veel volwassen allochtonen nog nooit gesport hebben. Daarom voldoet het niet om alleen het advies te geven om meer te bewegen. Om deze reden is de fysiotherapeut bij het protocol aangesloten. De fysiotherapeut verzorgt één keer per week al dan niet in groepsverband een cardiovasculair bewegingsprogramma in combinatie met spierkrachtverbeterende oefeningen voor de rompspieren. Daarnaast worden adviezen gegeven voor bewegingsactiviteiten in de rest van de week en wordt doorverwezen naar reguliere sportactiviteiten in de buurt. Volgens het protocol overgewicht worden deelnemers dus altijd verwezen naar alle drie de hulpverleners. Nieuw is de gestructureerde inzet van de migrantenvoorlichter en de fysiotherapeut. De migrantenvoorlichter heeft hierbij de coördinerende rol. Bij voorkeur voordat de deelnemer bij de diëtist en de fysiotherapeut komt geeft de migrantenvoorlichter informatie over wat de deelnemer kan verwachten en de rol van de hulpverleners daarbij. In de volgende consulten gebruikt de migrantenvoorlichter als basis voor het gesprek de voorzover aanwezig (schriftelijke) adviezen van de andere hulpverleners. Vragen en onduidelijkheden kunnen dan nog eens worden toegelicht. De gemotiveerdheid van de deelnemer wordt daarbij nauwlettend in de gaten gehouden, zoals het nakomen van consultafspraken, het volgen van dieetadviezen en het kiezen voor voldoende lichaamsbeweging. Doel is dat de deelnemer zelf over voldoende kennis en vaardigheden beschikt om het dieet zelfstandig te volgen en voldoende te bewegen. In juni 2000 heeft men in De Rubenshoek het protocol in gebruik genomen. Na twee jaar is dit nieuwe zorgaanbod bekeken op eerste resultaten en ervaringen tot nu toe. Eerste resultaten en ervaringen Aantal deelnemers en consulten In totaal zijn in de eerste twee jaar (t/m mei 2002) 137 mensen in het protocol ingestroomd die tenminste één consult hebben gehad bij één van de drie hulpverleners. Het waren voornamelijk vrouwen, 13% was man (tabel 1). De jongste deelnemer was op het moment van instromen in het protocol 15, de oudste 63. In totaal was 32% tussen de 35 en 44 jaar oud en 28% tussen de 45 en 54 jaar oud. Een meerderheid van de Tabel 1. Mannelijke en vrouwelijke deelnemers protocol overgewicht naar hulpverlener. Den Haag, juni mei Hulpverlener Man Vrouw Totaal Alleen migrantenvoorlichter (10%) Alleen diëtist (10%) Alleen fysiotherapeut (11%) Migrantenvoorlichter en diëtist (6%) Migrantenvoorlichter en fysiotherapeut (17%) Diëtist en fysiotherapeut (28%) Alle drie de hulpverleners (29%) Totaal 18 (13%) 19 (87%) 137 (100%)

3 18 epidemiologisch bulletin, 2003, jaargang 38, nummer 3 Tabel 2. Gemiddeld aantal consulten bij de diëtist en de fysiotherapeut naar hulpverlener(combinatie). Den Haag, juni mei Aantal consulten Hulpverlener 1) Aantal personen Gemiddeld Minimum Maximum Consulten bij de diëtist Alleen d 13 3,1 1 7 m + d 8 4, f + d 25 4, m + f + d 39 4, Consulten bij de fysiotherapeut Alleen f 15 10, m + f 23 7, d + f 25 10, m + d + f 39 12, ) d = diëtist; m = migrantenvoorlichter; f = fysiotherapeut deelnemers was Turks (61%), verder deden naar etniciteit vooral Surinamers en Marokkanen mee (beide 12%). Het overgrote deel van de deelnemers (71%) had op de peildatum in mei 2002 (nog) geen contact gehad met alle drie de zorgdisciplines, een van de essenties van het protocol (zie tabel 1). In totaal waren 84 deelnemers tenminste één keer bij de migrantenvoorlichter geweest; bij de diëtist waren dit er 85 en bij de fysiotherapeut 102. Opvallend is dat bijna alle mannen (89%) tenminste één keer bij de migrantenvoorlichter waren geweest, bij de vrouwen was dit beduidend lager (57%). Bij de diëtist en de fysiotherapeut waren relatief meer vrouwen geweest: 66% van de vrouwen en 33% van de mannen was naar de diëtist geweest; 79% van de vrouwen en 44% van de mannen was naar de fysiotherapeut geweest. In totaal bleek eenderde van de vrouwen alle drie de hulpverleners te hebben bezocht, dit was bij geen van de mannen het geval. Er werden in dit zorggebruik geen opvallende verschillen geconstateerd naar etnische herkomst en leeftijd van de deelnemers. Eén van de belangrijkste doelen van het protocol overgewicht was dat de deelnemers de diëtist bezoeken en daar de behandeling afronden. Over of de behandeling van de diëtist daadwerkelijk is afgerond geven de beschikbare gegevens geen uitsluitsel. Wel kunnen we kijken of de deelnemers die alle drie de hulpverleners bezochten ook frequenter de diëtist hebben geconsulteerd. Dit bleek nauwelijks het geval. Gemiddeld werd de diëtist in de diverse categorieën hulpverlenerscombinaties drie tot vier keer bezocht (tabel 2). Bekijken we volledigheidshalve dit ook voor de consulten bij de fysiotherapeut dan vinden we eveneens geen betekenisvolle verschillen. De contactfrequentie bij de fysiotherapeut lag echter wel beduidend hoger dan bij de diëtist (tabel 2). Verandering in lichaamsgewicht Een belangrijke uitkomstmaat om het effect van het protocol te bepalen is de verandering in lichaamsgewicht. De deelnemers werden alleen gewogen tijdens hun consulten bij de diëtist. Daardoor is alleen van de 85 deelnemers die tenminste één keer bij de diëtist waren geweest, het startgewicht bekend. Bijna eenderde van de deelnemers woog tijdens het eerste consult bij de diëtist 95 kilogram of meer. Van de 85 deelnemers die bij de diëtist waren geweest bleken op de peildatum 17 deelnemers slechts één consult te hebben gehad. Bij hen kon uiteraard geen gewichtsverandering worden berekend. In figuur 1 is de verandering in lichaamsgewicht van de deelnemers weergegeven, het betreft de periode tussen het laatste en het eerste consult bij de diëtist, gemiddeld betrof dit een periode van een half jaar. Van de 68 personen van wie de verandering in lichaamsgewicht kon worden berekend, waren zeven personen meer dan een halve kilogram aangekomen. Tien personen hadden ongeveer hetzelfde lichaamsgewicht behouden (maximaal 0,5 kg aangekomen of afgevallen). Driekwart van de deelnemers bleek afgevallen, waarbij de meesten drie tot vijf kilogram afvielen. De maximale afname in lichaamsgewicht bedroeg

4 19 epidemiologisch bulletin, 2003, jaargang 38, nummer 3 Figuur 1: Gewichtsverandering (in kg.) tussen het laatste en het eerste consult bij de diëtist van de deelnemers aan het protocol overgewicht (n=68). Den Haag, juni mei Aantal ,0 t/m +1,5 +5,0 t/m +3,0 +1,5 t/m +0,5 +0,5 t/m -0,5-1,5 t/m -3,0-5,0 t/m -10,0-0,5 t/m -1,5-3,0 t/m -5,0-10,0 t/m -15, Aangekomen Stabiel Afgevallen 14,5 kg. Het unieke van het protocol overgewicht is de samenwerking tussen de diëtist, de fysiotherapeut en de migrantenvoorlichter. Daarbij is steeds het uitgangspunt geweest dat er meer succes kan worden geboekt wanneer naast de diëtist ook voornoemde disciplines worden ingeschakeld. In tabel 3 zijn de veranderingen in lichaamsgewicht weergegeven voor de groep die alleen de diëtist had gezien en de groep die daarnaast ook de migrantenvoorlichter en/of de fysiotherapeut had bezocht. Uit de gegevens in deze tabel blijkt dat behandeling door alleen de diëtist een minder gunstig effect had op het afvallen. De kleine groep die alleen de diëtist had bezocht was nauwelijks afgevallen. Uiteraard speelt bij gewichtsverandering de tijd een rol. In het algemeen spreekt men van succesvol afvallen bij een afname in lichaamsgewicht van 1-2 kg per maand. Uitgaande van 2 kg/maand is nog geen 10% van de totale groep van 68 personen succesvol afgevallen (6 deelnemers); bij het minder strenge streven van 1 kg/ maand is dit 29% (20 deelnemers). Bij dit laatste streefniveau van 1 kg/maand was dit succes bij 12 van de 20 deelnemers binnen vier maanden contact met de diëtist bereikt. Tabel 3. Verandering in lichaamsgewicht bij deelnemers die alleen bij de diëtist zijn geweest versus degenen die ook de migrantenvoorlichtster en/of de fysiotherapeut hebben bezocht 1). Den Haag, juni mei Verandering in lichaamsgewicht (kg.) Hulpverlener Aantal personen Gemiddeld (std) Minimum Maximum Alleen diëtist 10-0,63 (2,96) - 5,4 4,1 Ook migrantenvoorlichter en/of fysiotherapeut 58-3,46 (3,50)* -14,5 2,2 1) Allen hebben de diëtist tenminste twee keer bezocht, anders is geen (verandering in) lichaamsgewicht bekend. * Significant (p<0,05) t.o.v. alleen diëtist.

5 20 epidemiologisch bulletin, 2003, jaargang 38, nummer 3 Ervaringen van de hulpverleners Nog geen derde van de deelnemers had op het moment van meting alle drie de zorgdisciplines gezien. Het lijkt dus lastig aan dit essentiële onderdeel van het protocol te voldoen. Deels werd dit echter veroorzaakt door ziekteperiodes van de migrantenvoorlichters en bestond er een wachttijd van ongeveer een maand bij de fysiotherapeut. Uiteindelijk is het bereikte aantal deelnemers dat een migrantenvoorlichter bezocht niet veel lager dan het aantal dat de diëtist zag (respectievelijk 84 en 85). Een groter probleem was dat de hulpverleners van elkaar niet wisten of de deelnemers het protocol volgden. Hoewel er geen onderzoek naar is gedaan bestaat bij de hulpverleners wel de indruk dat er door de deelnemers aan het protocol meer relatie werd gelegd tussen verandering van eetgewoonten, het beweegpatroon en de invloed daarvan op het gewicht. Daarbij bleken hun verwachtingen van het effect van bewegen op het lichaamsgewicht erg hoog te liggen. Zo dachten velen direct na het sporten een gewichtsafname op de weegschaal te zien, zonder zich te realiseren dat mogelijke afname slechts vochtverlies was. Ook over voedingsaspecten kwamen nogal eens mythen naar boven, zoals vrouwen die bleven volhouden dat ze van water dik werden en vrouwen die zichzelf kortdurend zeer strenge eenzijdige dieetregels oplegden om daarvan wonderen te verwachten. Over het algemeen waren de meeste deelnemers erg gemotiveerd om bij de fysiotherapeut te komen sporten. Er was echter weinig zicht op in hoeverre de bewegingsadviezen, die naast het begeleide bewegingsprogramma werden gegeven, ook daadwerkelijk zelfstandig werden uitgevoerd. Daarnaast was het jammer dat er een stagnatie ontstond in de doorstroommogelijkheden om het bewegen bij het reguliere bewegingsaanbod (sportscholen/sportclubs) voort te zetten. Bespreking De start van het protocol overgewicht was 1 juni Als peildatum voor de tussentijdse evaluatie is 31 mei 2002 gekozen; twee jaar na de start, een voldoende lang geachte duur om eerste resultaten en ervaringen te inventariseren. Nadeel van deze keuze voor een vast begin- en eindmoment van de onderzoeksperiode is dat niet alle deelnemers en dat geldt in het bijzonder voor degenen die in de laatste maanden van de onderzoeksperiode instroomden de kans hebben gehad het gehele protocol te doorlopen. Uiteraard hebben zij de behandeling wel gewoon volgens het protocol kunnen afmaken, het zorgaanbod is niet stilgelegd. Een gevolg van de gekozen onderzoeksopzet is dat de gepresenteerde resultaten in ongunstige zin zullen zijn vertekend, aangezien een deelnemer bijvoorbeeld in de onderzoeksperiode alleen bij de migrantenvoorlichter is geweest terwijl na 31 mei 2002 ook de diëtist en de fysiotherapeut volgens protocol zijn bezocht. Het aantal consulten en de verandering in lichaamsgewicht zullen om dezelfde reden ook lager zijn. Van deze mensen is het uiteindelijke effect dus niet bekend, alleen het tussentijdse effect. Een ander aspect van het gekozen inclusiecriteria tussen 1 juni 2000 en 31 mei 2002 ingestroomd in het protocol en tenminste één contact is dat naast de 137 mensen in de onderzochte populatie er ook een groep mensen is die wel door de huisarts is verwezen, maar vervolgens geen van de drie typen hulpverleners heeft geconsulteerd. Het ontbreken van deze groep flatteert de uitkomsten, in welke mate is niet bekend. Bijna eenderde van de deelnemers heeft in de periode juni mei 2002 alle drie de hulpverleners volgens protocol bezocht. De combinatie van behandeling door een migrantenvoorlichter en/of fysiotherapeut met een diëtist leidde tot een grotere gewichtsafname dan behandeling door een diëtist alleen. Het bezoeken van ook de andere hulpverleners lijkt daarmee een positief effect te hebben op de verandering in lichaamsgewicht. De groep mensen die alleen de diëtist bezochten is hier als controlegroep gebruikt. Echter de mensen die alleen de diëtist bezochten zijn in principe wel verwezen naar de andere hulpverleners. Dat zij daar niet naar toe zijn gegaan terwijl anderen dit wel deden kan duiden op een lagere motivatie van deze groep mensen. De gevolgtrekking is dat gesteld kan worden dat de mensen met een lagere motivatie (alleen naar diëtist) minder zijn afgevallen dan de mensen die meer waren gemotiveerd (diëtist èn migrantenvoorlichter en/of fysiotherapeut). Op basis van de verzamelde gegevens kan dit niet worden vastgesteld of en in welke mate dit heeft meegespeeld. Gezien de gedachten achter het opzetten van het protocol (combinatie van een gezonde voeding en beweging met de taal- en cultuurspecifieke benadering) gaan de auteurs er niet van uit dat de motivatie de volledige verklaring van de positieve uitkomsten op het lichaamsgewicht is. Ten slotte, meer vrouwen nemen deel aan het protocol dan mannen, deze ondervertegenwoordiging van mannen is opvallend omdat overgewicht bij mannen in het algemeen meer voorkomt. Wellicht speelt bij mannen ontkenningsgedrag een grotere rol dan bij vrouwen; zijn zij minder bereid af te vallen ofwel

6 21 epidemiologisch bulletin, 2003, jaargang 38, nummer 3 minder gemotiveerd een uitgebreid hulpprogramma als het protocol overgewicht te volgen. Toekomst De uitkomsten worden gezien als een bevestiging van het idee dat het zinvol is om het protocol overgewicht op basis van de samenwerkingsdrieluik migrantenvoorlichter, diëtist en fysiotherapeut verder te ontwikkelen. Het protocol overgewicht zal dus zeker worden voortgezet. Wel is inmiddels besloten op basis van de ervaringen enkele aanpassingen in de werkwijze aan te brengen. Ook is de doelstelling bijgesteld. Bewegen en goede voeding zijn gedragsfactoren van belang bij overgewicht maar zijn dit ook bij meer aandoeningen (diabetes en hart- en vaatziekten). Daarom is ervoor gekozen om het protocol niet alleen te richten op het gewicht, maar breder op de gezondheid. De doelstelling van het nieuwe protocol overgewicht is nu driedelig: - een gezonder voedingspatroon; - voldoende beweging en - beter welbevinden. De doelgroep blijft hetzelfde: mensen met overgewicht en daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen. Dit kunnen bijvoorbeeld mensen zijn met overgewicht en diabetes, die door dieet- en beweegadviezen betere bloedsuikerspiegels bereiken met een beter welbevinden tot gevolg. De participatie van de mannen vraagt in de toekomst bijzondere aandacht. En tenslotte is in navolging van het gezondheidscentrum Vaillantplein een soort paspoort ontwikkeld, om de communicatie te verbeteren. Dit is een boekje dat de deelnemers bij elk consult met één van de hulpverleners bij zich moeten hebben. In dit paspoort kunnen alle hulpverleners aantekeningen maken en de adviezen noteren. Het paspoort dient ook als afsprakenkaart. Hierdoor wordt een nadeel van de huidige opzet ondervangen: hulpverleners zien bij wie de deelnemer is geweest en wat de conclusies zijn. Met name de migrantenvoorlichters kunnen hierdoor adequater ingaan op de adviezen die de andere hulpverleners hebben gegeven. Alle hulpverleners kunnen daarnaast deelnemers wijzen op het maken van afspraken met andere hulpverleners indien dit nog niet is gebeurd. De belangrijk gebleken essentie van het protocol overgewicht om naast de diëtist ook de migrantenvoorlichter en fysiotherapeut in te schakelen kan zo beter worden nagekomen. QI = Quetelet Index: het gewicht in kilogram gedeeld door de lengte in meters in het kwadraat. Voorbeeld: Iemand van 1,70 meter (l) die 65 kilogram (m) weegt. QI = m/l 2 = 65/1,70 2 = 22,5. Iemand heeft overgewicht indien de QI groter of gelijk is aan 25. Iemand met een QI groter of gelijk aan 30 heeft ernstig overgewicht (adipositas). Literatuur: 1. Blokstra A, Hoffmans MDAF, Seidell JC. Lichaamsgewicht. In: Ruwaard D, Kramers PGN (Eindredactie). RIVM. Volksgezondheid Toekomst Verkenning: De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode Den Haag: Sdu, Centraal Bureau voor de Statistiek. [Informatie van de website: ] 3. Dijkshoorn H. Ongezonde leefgewoonten in Amsterdam 99-00: verschillen tussen Turken, Marokkanen en Nederlanders. Amsterdamse Gezondheidsmonitor GG & GD, cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering. EDG-reeks 2002/2. Amsterdam, april Leest LATM van, Dis SJ van, Verschuren WMM. Hart en vaatziekten bij allochtonen in Nederland. Een cijfermatige verkenning naar leefstijl-en risicofactoren, ziekte en sterfte. RIVM Rapport /2002. Bilthoven: Leibbrandt A, Lechner L. Succesvolle en niet-succesvolle afvallers. Verschillen in determinanten en in hun evaluatie van de begeleiding door de diëtist. Ned. Tijdschr. diëtisten 2001; 56 nr. 12: Wezel BJ van. Dieetbehandelingsprotocol adipositas (nr. 9). In: Dieetbehandelingsprotocollen. Redactie: Aslander-van Vliet E, et al. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, Spies L. Overgewicht een groeiend probleem. Persbericht. Nederlandse Hartstichting. Den Haag, 13 januari Stadsenquête Den Haag Gemeente Den Haag, juli 2001.