Verslag Fysio Online: Knieklachten

Transcriptie

1 Verslag Fysio Online: Knieklachten Beroepsopdracht januari 2012 Hogeschool van Amsterdam Namen Jaar Coach Opdrachtgever Sabine Frissen ( ) Janaina Jannasch ( ) 3 e studiejaar Francien van Hoeve Barry Scholten

2 Voorwoord Wij zijn Sabine Frissen en Janaina Jannasch, twee derdejaars studenten fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam en voor u ligt onze beroepsopdracht: Fysio online Het knieklachtenpakket. Deze beroepsopdracht is ontwikkeld voor de patiënten van Zorggroep Almere. Wij zouden graag nog een dankwoord geven aan de mensen die ons, op welke manier dan ook, hebben geholpen bij het maken van onze beroepsopdracht, met de volgende mensen in het bijzonder: Francien van Hoeve Voor alle hulp en begeleiding die zij als onze coach heeft geboden. Barry Scholten Voor alle vertrouwen die hij in ons heeft en heeft laten zien als onze opdrachtgever. Sanne Versteegen Voor het zoeken en verwijderen van alle (spel- en grammatica)fouten. 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Inhoudsopgave... 3 Inleiding... 4 Opdracht... 5 Klachtenbeelden... 6 Zelftest... 7 Discussie Conclusie Nawoord Literatuurlijst Bijlage Bijlage Bijlage

4 Inleiding Fysio Online, een onderdeel van de website van Zorggroep Almere, is gemaakt voor patiënten. Uit onderzoek van W.A. Keijser 1 is naar voren gekomen dat 70% van de informatie die de patiënt in de behandelkamer krijgt vergeten wordt. Via de website kan de patiënt de informatie en oefeningen die hij samen met de fysiotherapeut heeft doorgenomen nogmaals terugzien of zich verder verdiepen in zijn eigen klachtenbeeld. Van een aantal klachtenbeelden op de website zijn er geen richtlijnen. Voor de klachtenbeelden waarvan geen richtlijnen zijn, moet nog gezocht worden naar de beste behandelevidentie om de patiënten van evidente, up- to- date informatie te voorzien. Van alle klachtenbeelden die op de site te vinden zijn hebben wij het onderwerp knieklachten gekozen. Wij hebben verschillende knieklachten uitgewerkt door middel van een literatuuronderzoek. We hebben ook een zelftest ontwikkelt, waarbij een patiënt zonder interventie van een paramedicus door de test op zijn klachtenbeeld uitkomt of een advies meekrijgt om bijvoorbeeld contact op te nemen met de huisarts. Om tot dit eindproduct te komen zijn wij via het volgende stappenplan te werk gegaan: - eerst hebben wij de knieklachten gecategoriseerd. Wij hebben hierbij een aantal klachtenbeelden uitgekozen die vaak voorkomen; - hierna hebben wij de gekeken welke verschillende vormen van zelftesten er zijn en welke wij het beste kunnen gebruiken; - daarna hebben wij de klachtenbeelden uitgezocht. Wij hebben onderzocht welke testen (inclusief vragenlijsten) wij kunnen gebruiken wat de specifieke symptomen en kenmerken zijn die een klachtenbeeld definiëren. Op deze manier kunnen wij onderscheidt maken tussen de klachtenbeelden en weten hoe en wanneer wij een bepaald klachtenbeeld kunnen uitsluiten; - vervolgens hebben wij met de verzamelde informatie de test zelf gemaakt, waarbij wij erop hebben gelet dat de vragen bruikbaar, begrijpelijk, leesbaar en klantvriendelijk zijn voor de patiënt; - van de feedback die wij kregen op de zelftest, hebben wij de zelftest aangepast. De test is vervolgens in de praktijk getest. Dit stappenplan zal een rode draad vormen door het verslag heen. 4

5 Opdracht Achtergrond Fysio Online van Zorggroep Almere Deze site geeft de patiënten, die al onder behandeling zijn van een fysiotherapeut bij Zorggroep Almere, de mogelijkheid om zich verder te verdiepen in hun klachten en laat oefeningen zien die de patiënt kan uitvoeren om de klachten te verminderen. Deze site is ontwikkelt omdat volgens onderzoek is gebleken dat 70% van de informatie die de patiënt in de behandelkamer krijgt vergeten wordt 1. Deze site geeft de patiënten ook de mogelijkheid om de oefeningen die ze samen met de therapeut hebben doorgenomen terug te zien. Opdracht Op de site Fysio Online van Zorggroep Almere staan 39 klachtenbeelden beschreven aangevuld met oefeningen en ADL tips in de vorm van filmpjes en tekst. Van een aantal klachtenbeelden zijn er geen richtlijnen. Voor deze bestaande klachtenbeelden waarvan geen richtlijn is, moet worden gezocht naar de beste behandelevidentie. Hierbij worden ook de meest effectieve oefeningen en ADL tips gemaakt. Hierbij worden de patiënten goed in gedachten gehouden, want de informatie is uiteindelijk voor hen bedoeld. Probleemstelling klachtenbeeld De projectgroep heeft van september 2011 tot en met januari 2012 gewerkt aan het informatief gedeelte van de website. Dit is gedaan door het onderdeel de knie als geheel evidence based te implementeren in de beroepsopdracht. Waarbij de meest voorkomende klachtenbeelden worden uitgewerkt. Probleemstelling zelftest voor knielachten Er zijn veel verschillende soorten knieklachten en deze knieklachten kun je in verschillende gradaties tegenkomen, zoals bij artrose of het verschil tussen een compleet ruptuur en een partieel ruptuur. Daarnaast kunnen de klachten ook samengaan zoals een meniscusscheur met daarnaast een ruptuur van een ligament of kruisband. Als dit alles al niet genoeg verschillen met zich meedraagt, zit er ook nog eens verschil tussen de symptomen per knieklacht. De zelftest die de projectgroep heeft ontwikkeld, is bestemd voor de patiënt. Met deze zelftest kan de patiënt, zonder hulp van paramedicus, een indicatie krijgen van zijn knieklacht. 5

6 Klachtenbeelden Methode In dit kopstuk wordt er aangegeven hoe de projectgroep tot de uitgewerkte tekst van de klachtenbeelden is gekomen. De projectgroep heeft ervoor gekozen om de meest voorkomende klachtenbeelden van de knie uit te werken. Om te weten te komen wat de meest voorkomende knieklachten zijn, hebben we verschillende artikelen en andere literatuur geraadpleegd. Hieruit is de volgende lijst voortgekomen; - iliotibiaal frictie syndroom; - ontsteking van de knie; - patellofemoraal pijnsyndroom; - kruisbanden en ligamenten; - artrose van de knie; - meniscus; - patella tendinopathie. Voor elk klachtenbeeld heeft de projectgroep de volgende punten uitgezocht en beschreven; - wat het klachtenbeeld inhoud; - wat de kenmerken zijn; - wat de oorzaken zijn; - hoe de diagnose wordt gesteld; - welke behandelaars van toepassing kunnen zijn; - adviezen die nuttig zijn voor de patiënt; - oefeningen die patiënt thuis kan uitvoeren die herstellend zijn voor het klachtenbeeld; - extra achtergrondinformatie. De bovengenoemde punten zijn gekozen omdat dit de meest gevraagde onderdelen zijn die een patiënt zou willen weten over zijn aandoening. Om ervoor te zorgen dat de informatie over de klachten zo evidence based mogelijk is, heeft de projectgroep gebruikgemaakt van verschillende databanken zoals PubMed, de HBO- kennisbank en het internet. Verder is ook gebruik gemaakt van literatuur. De wetenschappelijke artikelen die in deze databanken werden gekozen, moesten voldoen aan de eisen die zijn benoemd in het plan van aanpak. De uitwerking van de klachtenbeelden staan in het bijgevoegde document genaamd: Knieklachtenpakket. 6

7 Zelftest Methode Om te beginnen met de zelftest is er gekozen om eerst te kijken wat er al bestaat aan zelftesten voor knieklachten en wat voor verschillende soorten zelftesten er bestaan. Er zijn twee typen zelftests 2 : - monitoringtest: een zelftest waarmee iemand met een reeds gediagnosticeerde ziekte zijn gezondheidstoestand bewaakt/controleert; - doe- het- zelftest: een zelftest die op eigen initiatief door leken wordt gebruikt. Hierbij is geen medisch beroepsoefenaar betrokken en de consument betaalt de test zelf. Kenmerken van een zelftest zijn 2 : - de test is bedoeld om jezelf te testen; - de test is in de handel en in principe voor iedereen verkrijgbaar (zoals voor diabetici een glucosetest om je bloedsuiker te meten of een vragenlijst om te testen of je een bepaalde aandoening hebt of een verhoogd risico hierop); - toepassen van de test gebeurt op eigen initiatief, omdat de betrokkene informatie wenst over zijn gezondheidssituatie; - met de test wordt het eigen lichaam of eigen lichaamsmateriaal beoordeeld op gezondheidsproblemen; - zowel bij het testen als bij de beoordeling van de uitslag van de test is geen medische beroepsbeoefenaar betrokken. Bij het zoeken naar de informatie is naar voren gekomen dat er weinig tot geen medische doe- het- zelftesten op de markt zijn. Bij het zoeken naar zelftesten komt men voornamelijk monitoringstesten tegen, deze zijn dan onder andere bedoeld voor bloed en glucose. In bijlage 2 staan bronnen vermeld die nog enkele informatie kunnen verschaffen. Het in elkaar zetten van de zelftest is in substappen gebeurd. Eerst heeft de projectgroep van verschillende diagnostiche knietesten zaken als specificiteit en sensitiviteit opgezocht. Vervolgens is per test bekeken of deze te verwerken zijn in de zelftest. De projectgroep vond vier diagnostische testen geschikt om te verwerken in de zelftest, namelijk: Joint Line Tenderness (JLT), Thessalytest, Self- noticed swelling en Ottawa knieregel. Van de overige testen heeft, naar mening van de projectgroep, de patiënt de benodigde kennis niet of is de patiënt niet in staat om zelfstandig de test uit te voeren. In bijlage 1 staat per test waarom de test wel of niet is opgenomen in de zelftest. De volgende stap bestond uit het bedenken van vragen. Hierbij is getracht met een vraag een onderscheid te maken tussen de verschillende klachtenbeelden. Er is een schema gemaakt met een tiental symptomen waarbij verschillen waren te ontdekken. Uiteindelijk is de projectgroep begonnen met het maken van een algemene screening om zaken als een breuk zoveel mogelijk uit te sluiten. Daarna zijn alle vragen die in de zelftest worden gebruikt, gemaakt. Per vraag is gekeken wat de beste plek voor de vraag is in de zelftest. De zelftest is getest in de praktijk en alle feedback is verwerkt in de definitieve versie van de zelftest. Nu volgen de algemene screening en de definitieve versie van de zelftest. 7

8 Zelftest voor knieklachten ** Voorwaarden om de zelftest te doen: - Er zijn op dit moment klachten aanwezig, hierbij is het ook mogelijk dat de klachten van terugkerende aard zijn. - U bent 16 jaar of ouder. - De knieklachten presenteren zich maar in één knie. Met de knie wordt de knie bedoeld waarin de klachten zich voordoen. Screening: 1. Heeft u al langer bestaande onverklaarbare koorts? 2. Bent u recent (onverklaarbaar) afgevallen? (meer dan 5 kg in een maand) 3. Gebruikt u al langere tijd ontstekingsremmers (corticosteroïden)? 4. Heeft u last van constante pijn in de knie die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? 5. Heeft u kanker in uw voorgeschiedenis? 6. Voelt u zich ziek en/of onwel? 7. Heeft u nachtelijke pijn die aanhoud, ook als u van houding veranderd? 8. Heeft u plotselinge krachtsvermindering in het been? 9. Heeft u een dof gevoel of gevoelsverlies in het been? 10. Heeft u momenteel veel stress? 11. Zijn de knieklachten ontstaan door een ongeval? - Zo ja, bent u ouder dan 55 jaar? - Zo ja, kunt u uw knie 90 0 buigen? Als u op 1 of meer van deze vragen ja heeft geantwoord, adviseren wij u contact op te nemen met uw huisarts. De test bevindt zich op de volgende pagina. U begint de zelftest bij de roodgekleurde tekst. **Deze test geeft geen definitieve uitslag over uw knieklachten, maar een indicatie over wat er mogelijk aan de hand kan zijn. 8

9 9

10 Discussie In de zelftest zijn zeven veel voorkomende knieklachten verwerkt. Dit betekent dat als een patiënt een andere knieklacht heeft, van de talloze knieklachten die minder vaak voor komen, niet op zijn eigen knieklacht uit kan komen en de uitslag dus tot een verkeerd antwoord zal leiden. Anderzijds is hier wel rekening mee gehouden, door antwoorden te geven die de patiënt adviseren contact op te nemen met de huisarts of fysiotherapeut. Hiernaast is er nog het punt hoe de patiënt de vragen interpreteert. De vragen zijn in lekentaal neergezet, maar wat voor de een als heftige pijn wordt omschreven kan de ander afdoen met een vervelend gevoel. In de test staat er om deze reden zinnen met onder andere "duidelijk gezwollen" in plaats van alleen "gezwollen". Zo is geprobeerd verwarring te verminderen. Later zijn er ook nog enkele plaatjes toegevoegd. Verder is de zelftest vooral voor mensen met duidelijke knieklachten en werkt de test minder goed bij vage knieklachten. Men kan dit vergelijken met de klinische testen in de behandelkamer van de fysiotherapeut. Vrijwel geen een klinische test is 100% betrouwbaar en als de patiënten vage klachten hebben werken de testen vaak minder goed. Onder vage knieklachten kan men onduidelijke tekenen en symptomen verstaan. Onder vage knieklachten kan zich ook een klacht voordoen met afwijkende symptomen. Een klacht die zich bijvoorbeeld met slotklachten presenteert, maar waarbij geen schade is aan meniscus of kruisbanden. Dan is er ook nog het punt van klachtenbeelden die in symptomen veel op elkaar lijken. Zonder klinische testen zijn deze lastig te scheiden van elkaar. Om erachter te komen of de zelftest hier mee om kan gaan, zal er meer onderzoek moeten worden gedaan naar de functionaliteit van de zelftest. De zelftest is te weinig uitgevoerd en de resultaten waren te wisselend, vooral omdat de meeste patiënten door de fysiotherapeut met een klachtenbeeld waren gediagnosticeerd die in deze zelftest niet als klachtenbeeld is uitgewerkt. Er is op verschillende manieren geprobeerd om toch nog meer zelftesten ingevuld terug te krijgen. Helaas mocht dit niet via school, kon dit niet via docenten en omdat we vrijwel geen contact meer hebben gehouden met de stageadressen was dit voor ons ook geen mogelijkheid. 10

11 Conclusie Er is meer onderzoek nodig naar de functionaliteit van deze zelftest. Wij hebben hier nu geen goede uitspraak over kunnen doen, omdat wij te weinig ingevulde zelftesten hebben teruggekregen. Als wij iets mochten veranderen aan de afgelopen weken, dan zouden wij de zelftest gelijk naar onze coach sturen. Zo had zij meer tijd gehad om de zelftest bij patiënten met knieklachten neer te leggen en hadden wij meer ingevulde zelftesten gehad om een conclusie uit te trekken over de zelftest. Ons advies aan de mensen die na ons een zelftest ontwikkelen voor patiënten met knieklachten is om meer knieklachten in de zelftest te verwerken. Als er meer knieklachten in de zelftest worden verwerkt is de zelftest bij voorbaat al geschikt voor een breder spectrum aan patiënten. Verder is het belangrijk om zo snel mogelijk zoveel mogelijk mensen te vinden die de zelftest kunnen uitvoeren. 11

12 Nawoord Wij vonden het erg leuk om dit werkstuk te maken en hebben hierbij ook weer nieuwe dingen geleerd, zoals wat je moet doen als er geen informatie beschikbaar is. Wij zijn wel studenten van het vroeg beginnen en overal nog even bij stilstaan en zijn trots op wat we in deze tien weken, eigenlijk vijftien weken bereikt hebben en hopen dat iedereen die ons verslag heeft gelezen dat ook is. Wij waren met z n tweeën en aan de meeste stukken is gezamenlijk gewerkt, waardoor er niet veel sprake was van miscommunicatie. Ook de communicatie met onze coach en opdrachtgever is naar ons idee goed verlopen. Als wij nog een keer een beroepsopdracht moeten schrijven, dan zal de opzet daarvoor waarschijnlijk gelijk zijn aan deze. Dit, omdat de opzet van deze beroepsopdracht en de samenwerking ons goed is bevallen. Tevens hebben wij ervaren dat het een stuk makkelijker is om in kleine groepjes te werken, in dit geval twee studenten, omdat hierbij maar twee studenten elkaar hoeven te begrijpen en meningsverschillen ook ingeperkt blijven. 12

13 Literatuurlijst 1. Keijser WA. Online GezondheidsInformatie en Lotgenoten Contact deel1. Utrecht: Wacomed; Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Zelftests. Zoetermeer, Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, maart

14 Bijlage 1 Welke testen (inclusief vragenlijsten) zijn er al ontwikkeld om een knieklacht te categoriseren en welke testen zijn bruikbaar in de zelftest? Gravity sign / posterior sag test 1-3, 8, 9, 14 Test voor de achterste kruisband. Houding patiënt: In ruglig met de knieën en heupen in 90 O flexie. Fixatie: De fysiotherapeut ondersteunt de hiel en knieholte van de patiënt. Test: De therapeut laat nu de fixatie onder de knieholte wegvallen door zijn arm/hand weg te halen. De test is positief bij het naar caudaal glijden van het tibia plateau. Evidentie: Rubinstein et al 40 à Sensitiviteit: 79% Malanga et al Specificiteit: 100% Deze test wordt volledig passief uitgevoerd door de fysiotherapeut. Voor de zelftest moet de patiënt de test in zijn eentje kunnen uitvoeren, dus is de test onbruikbaar in de zelftest. Valgus/ varus stress test 3-5, 9, 14 Test voor de collaterale banden Mediaal: Houding patiënt: In ruglig met de benen gestrekt. Fixatie: De fysiotherapeut tilt met een hand het been op ter hoogte van het caudaal gedeelte van de tibia en fixeert daarmee het onderbeen. De andere hand wordt dwars over de laterale gewrichtspleet geplaatst. Test: In 0 0 flexie en in 20 0 flexie voert de fysiotherapeut een duwende beweging uit ter hoogte van de gewrichtsspleet, waarbij er een gapping ontstaat aan de mediale zijde. Evidentie: Harilainen 11 : Sensitiviteit: 86% Specificiteit: niet gerapporteerd Garvin et al 56 : Sensitiviteit: 96% Specificiteit: niet gerapporteerd McClure et al 57 : Interbeoordeelaars betrouwbaarheid in extensie: 68% Interbeoordeelaars betrouwbaarheid in 30 0 flexie: 56% Sensitiviteit: niet gerapporteerd Specificiteit: niet gerapporteerd Malanga et al Lateraal: Houding: De fysiotherapeut staat nu aan de mediale zijde van het been en fixeert precies hetzelfde als hierboven beschreven staat, maar nu aan de mediale zijde van het been. Test: De uitvoering is hetzelfde als de uitvoering van de mediale collateraalband, alleen wordt er nu een duwende beweging uitgevoerd aan de mediale zijde. Resultaat: 5 mm beweging is een Graad I scheur. 5 tot 10 mm beweging is een Graad II scheur. >10 mm is een volledige scheur van het ligament. Evidentie: Harilainen 11 : Sensitiviteit: 25% Malanga et al Specificiteit: niet gerapporteerd 14

15 De patiënt kan zelfstandig niet beoordelen in welke mate de abductie en/of adductie optreedt. Het is daarbij ook niet goed mogelijk met de knie zelfstandig en passief deze bewegingen te maken. Deze test zal daarom niet worden verwerkt in de zelftest. Mc Murray3, 6, 8-10, 14 Mediale meniscus: Houding patiënt: In ruglig Fixatie: De bovenste hand van de fysiotherapeut fixeert het bovenbeen en zo distaal mogelijk en palpeert tegelijk de gewrichtspleet. Test: De fysiotherapeut maakt in het onderbeen van de patiënt maximale flexie, exorotatie en adductie (pijnprovocatie). Met behoud van deze stand wordt het been passief gestrekt. Laterale meniscus: De houding van de patiënt en de fixatie van het been zijn hetzelfde als bij de mediale meniscus. Test: De fysiotherapeut maakt met het onderbeen maximale flexie, endorotatie en abductie (pijnprovocatie). Met behoud van deze stand wordt het been passief gestrekt. De test is positief wanneer er tijdens het strekken van de knie een klik of plop waarneembaar is. Evidentie: BB Meserve et al à Evans et al 77 à Fowler and Lubliner 75 à Kurosaka et al 74 à Anderson and Lipscomb 82 à Karachalios et al. 2005à Sensitiviteit: 0.55 (0.50, 0.60); Specificiteit: 0.77 (0.62, 0.87); DOR: 3.99 (1.04, 15.31) Sensitiviteit: 16%, Specificiteit: 98% Sensitiviteit: 29%, Specificiteit: 95% Malanga et al Sensitiviteit: 37%, Specificiteit: 77% Sensitiviteit: 58%, Specificiteit: Niet gerapporteerd Sensitiviteit: medial meniscus 48,0%; laterale meniscus 65,0% Specificiteit: mediale meniscus 94,0%; laterale meniscus 86,0% Vals- positief: mediale meniscus 04,2%; laterale meniscus 12,4% Vals- negatief: mediale meniscus 17,6%; laterale meniscus 03,2% Accuraatheid: mediale meniscus 78,0% laterale meniscus84,0% Deze test wordt volledig passief uitgevoerd en is onmogelijk door de patiënt zelfstandig uit te uitvoeren. De reden hiervoor is dat de test uit drie componenten bestaat, waardoor de test moeilijk uit te leggen is en ook moeilijk is op te volgen. Het is ook erg moeilijk voor de patiënt om deze drie componenten tegelijkertijd uit te voeren, omdat dit een behoorlijke mate van coördinatie vraagt. Het is bijna onmogelijk om actief een abductie en adductie in de knie uit te voeren en daarom niet geschikt om deze test in de zelftest te verwerken. Apley ( Apley grind test) 3, 6, 8, 9, 14 Test voor de meniscus. Compressie: Houding patiënt: In buiklig met de knie in 90 0 flexie. Fixatie: Het bovenbeen ligt gefixeerd tegen de bank. Test: De fysiotherapeut voert onder compressie (axiale druk) afwisselend endo- en exorotatie uit. Tractie: Houding: Hetzelfde als bij compressie. 15

16 Fixatie: Het bovenbeen van de patiënt wordt met de knie van de fysiotherapeut op de bank gefixeerd. Test: De fysiotherapeut voert onder tractie afwisselend maximale endo- en exorotatie uit. Evidentie: BB Meserve et al à Sensitiviteit: 0.22 (0.17, 0.28); Specificiteit: 0.88 (0.72, 0.96); DOR: 2.20 (0.27, 17.66) Fowler and Lubliner à Sensitiviteit: 16%; Specificiteit: 80% Malanga et al Kurosaka et al à Sensitiviteit: 13%; Specificiteit: 90% Zonder hulp is deze test vrijwel niet uit te voeren. Bij deze test wordt namelijk compressie of tractie gevraagd. Deze test zal daarom niet worden verwerkt in de zelftest. Joint Line Tenderness (JLT) 3, 6, 8, 10, 14 Test voor de meniscus. Houding patiënt: Ruglig of langzit met de knie in +/ flexie. Test: De fysiotherapeut palpeert de mediale en laterale gewrichtspleet op gevoeligheid. Mogelijk verplaatst de pijnprovocatie naar ventraal bij extensie en naar dorsaal bij flexie. Evidentie: BB Meserve et al à Wadey et al à Karachalios et al. 2005à Sensitiviteit: 0.76 (0.73, 0.80); Specificiteit: 0.77 (0.64, 0.87); DOR: (3.02, 39.95) Sensitiviteit 84,6% Specificiteit 31,2% Positief- voorspellende waarde 60,0% Negatief- voorspellende waarde 62,5% Accuraatheid 60,6% Sensitiviteit: mediale mensicus 71,0%; laterale meniscus 78,0% Specificiteit: mediale meniscus 87,0%; laterale meniscus 90,0% Vals- positief: mediale meniscus 08,8%; laterale meniscus 09,3% Vals- negatief: mediale meniscus 10,0%; laterale meniscus 02,0% Accuraatheid: mediale meniscus 81,0%; laterale meniscus 89,0% Deze test zal worden verwerkt in de zelftest. Deze test in naar onze mening goed uit te leggen en uit te voeren. De patiënt is met aanwijzingen zelf in staat om de gewrichtsspleet te palperen en de mate en locatie van pijn aan te geven. Bounce home (forced extension/ extension block) 3,9, 14 Test voorhoorn meniscus Houding patiënt: Ruglig met gestrekte benen. Fixatie: De fysiotherapeut tilt het been op en ondersteund deze ter hoogte van de hiel. Test: De fysiotherapeut brengt het been in +/- 30 graden flexie en laat de knie dan passief in extensie vallen. Bij een terugverend effect van de knie is de test positief. Er kan dan ook geen volledige extensie gemaakt worden in de knie en er is dan sprake van een stug/verend eindgevoel. Evidentie: Kurosaka et al. 1999à Sensitiviteit: 47 Specificiteit: 67 LR+: 1.4 LR- : 0.79 DOR: 1.8 QUADAS score (0-14): 10 16

17 Deze test is onmogelijk om zelfstandig uit te voeren, omdat je een volledige ontspanning nodig hebt in het bovenbeen om de extensie van de knie volledig passief uit te voeren. Dit is in een normale situatie niet haalbaar, waardoor deze test niet geschikt is om in de zelftest te verwerken. Thessalytest 20 graden flexie 10, 14 Test voor de meniscus Houding: De patiënt staat op het aangedane been met de knie 20 0 gebogen en steunt met zijn handen op de fysiotherapeut voor balans. Fixatie: De fysiotherapeut staat voor de patiënt en ondersteund hem door zijn handen vast te houden. Test: De test wordt eerst bij het goede been uitgevoerd. De patiënt staat op het aangedane been in een lichte squat (20 0 ) en draait dan met het lichaam eerst naar links dan naar rechts terwijl hij met een gebogen knie blijft staan. Dit wordt 3 keer herhaald in beide richtingen. De test is positief als er gevoeligheid optreedt in de gewrichtspleet en als de patiënt het gevoel krijgt dat de knie op slot zit. Evidentie: Harrison et al à Karachalios et al à Sensitiviteit: 90,3% Specificiteit: 97,7% Positief- voorspellende waarde: 98,5% Negatief- voorspellende waarde: 86,0% Accuraatheid: 88,8% Sensitiviteit: mediale meniscus 89,0%; laterale mensicus 92,0% Specificiteit: mediale mensicus 97,0%; laterale meniscus 96,0% Vals- positief: mediale meniscus 02,2%; laterale meniscus 03,7% Vals- negatief: mediale meniscus 03,6%; laterale meniscus 00,73% Accuraatheid: mediale meniscus94,0%; laterals meniscus 96,0% Het is mogelijk om deze test te verwerken in de zelftest. Het is wel een erg belastende test, maar dit kunnen wij oplossen door de patiënt eerst minder belastende testen uit te laten uitvoeren. Aan de hand van minder belastende testen kan de patiënt in de zelftest bijvoorbeeld niet tot deze test worden geleid. Waar de fysiotherapeut als steun dient, kunnen wij hem vervangen door een stabiele tafel/ leuning. Thessalytest 5 graden flexie 10, 14 Deze test wordt precies hetzelfde uitgevoerd als de Thessalytest 20 graden flexie, maar is de knie nu 5 0 in plaats van 20 0 gebogen. Evidentie: Karachalios et al à Sensitiviteit mediale: 66,0%; laterale mensicus 81,0% Specificiteit: mediale meniscus 96,0%, laterale meniscus 91,0% Vals- positief: mediale meniscus 02,9%; laterale meniscus 08,0% Vals- negatief: mediale meniscus 11,4%; laterale meniscus 01,7% Accuraatheid: mediale meniscus 86,0%; laterale mensicus 90,0% Volgens de bronnen die zijn gevonden is deze test minder sensitief dan de Thessalytest 20 graden flexie. Bij deze test wordt er slechts 5 0 flexie gemaakt, waardoor er in de knie een grote kans is dat de patiënt vanuit de heup gaat draaien in plaats van uit de knie. Om deze redenen is de keuze gemaakt om deze test niet te verwerken in de zelftest. Lachman 3, 9,14 Test voor de voorste kruisband Houding patiënt: ruglig. Fixatie: De fysiotherapeut plaatst het te onderzoeken been van de patiënt in +/- 30⁰ flexie op zijn knie, waarbij de knie steun neemt op de bank. 17

18 Test: Met een hand fixeert de fysiotherapeut het bovenbeen van de patiënt en met de ander hand (mediaal) voert hij een schuifbeweging uit naar ventraal. De test is positief wanneer er geen plotselinge remming optreedt. Normaal kan de voorste kruisband aangeslagen worden (plotselinge ligamentaire remming ofwel het cord fenomeen). Uitkomstmaat: De gradering voor de meeste bandletsels is volgens de IKDC 2000 (International Knee Documentation Committee): - Normale uitslag: 0-2 mm, hard eindgevoel - Mild letsel: 3-5 mm, hard eindgevoel - Matig letsel: 6-10 mm, zacht eindgevoel - Ernstig letsel: > 10 mm, zacht eindgevoel Een vergrote translatie naar ventraal en een zacht eindgevoel is kenmerkend voor een partieël- totaal ruptuur van de voorste kruisband. De lachman kan op een actieve manier worden uitgevoerd (actieve lachman s test). De patiënt kan de test daarom in zijn eentje uitvoeren. De patiënt heeft bij deze test alleen niet de mogelijkheid om zichzelf te observeren. Bovendien kan de patiënt naar onze mening de uitslag niet goed interpreteren. Om deze redenen is de keuze gemaakt om deze test niet te verwerken in de zelftest. Actieve achterste schuiflade 11 Test voor de achterste kruisband. Houding: De knie in 90* geflexeerd en de voet staat op de behandelbank. Fixatie: - Test: De patiënt spant de m. quadriceps voorzichtig aan. Evidentie: Specificiteit: 0.97 Sensitiviteit: 0.54 Deze test wordt op een actieve manier worden uitgevoerd. De patiënt kan de test daarom in zijn eentje uitvoeren, maar heeft hierbij niet de mogelijkheid om zichzelf te observeren. Bovendien kan de patiënt naar onze mening de uitslag niet goed interpreteren. Om deze redenen is de keuze gemaakt om deze test niet te verwerken in de zelftest. Self- noticed swelling 12 Bij deze test is er niet aangegeven hoe deze precies wordt uitgevoerd. Er wordt wel aangegeven dat het verhaal van de patiënt een bepalende factor is. Sensitiviteit: 0.80 ( ) Specificiteit: 0.45 ( ) PVP: 0.40 ( ) PVN: 0.83 ( ) LR+: 1.5 ( ) LR- : 0.4 ( ) Deze test is goed te converteren naar de zelftest, omdat dit symptoom gemakkelijk te verwoorden is voor een patiënt. De patiënt kan hierbij vaak goed aangeven of de knie dik is. Ballottement 12 Test voor intra- articulair knievocht. Houding: De knie van de patiënt is geëxtendeerd en ontspannen. De patiënt voert de test liggend of in langzit uit. Fixatie: - 18

19 Test: De recesses suprapatellaris wordt leeg gestreken met één hand. Als de patella hierna indrukbaar lijkt, met behulp van twee of drie vingers, dan wordt een ballottement vastgesteld. Evidentie: Sensitiviteit: 0.83 ( ) Specificiteit: 0.49 ( ) PVP: 0.43 ( ) PVN: 0.86 ( ) LR+: 1.6 ( ) LR- : 0.3 ( ) Als deze test door fysiotherapeuten wordt uitgevoerd is er sprake van een specificiteit van 49%. Als een patiënt deze test zelfstandig moet verrichten en beoordelen zal dit percentage een stuk omlaag gaan, waardoor de test voor de zelftest nog maar weinig waarde heeft. Het specificiteitpercentage bij het zelftesten van deze test zal voornamelijk omlaag gaan, omdat de patiënt niet weet wat hij moet voelen. Self- noticed swelling en Ballottement test gecombineerd 12 Sensitiviteit: 0.67 ( ) Specificiteit: 0.82 ( ) PVP: 0.62 ( ) PVN: 0.85 ( ) LR+: 3.6 ( ) LR- : 0.4 ( ) Uitkomst: 62% kans dat de patiënt het vocht juist voorspelt (geen zekerheid dat het ook klopt) 83-86% kans dat de fysiotherapeut geen vocht juist voorspelt. Ottawa knieregel 13, 15 Test ter uitsluiting van een fractuur. Houding: - Fixatie: - Test: Als één of meer van de volgende criteria voldoen dient er een röntgenfoto te worden gemaakt: Drukpijn van de fibulakop, geïsoleerde druk op de patella, niet in staat zijn om de knie tot de 90* te buigen en niet in staat zijn om 4 stappen te lopen. Evidentie: Sensitiviteit: 0.99 (95%- BI ) Specificiteit: 0.49 (95%- BI ) LR- : 0.05 (95%- BI ) De kans op een kniefractuur bij een negatieve Ottawa knieregel is minder dan 0.37%. Deze test wordt toegepast om een fractuur uit te sluiten. De projectgroep gaat ervan uit dat iemand met een fractuur gelijk naar het ziekenhuis of de huisarts toe gaat. Er zullen in de zelftest wel vragen worden gesteld betreffende rode/gele vlaggen, maar deze test wordt niet geheel verwerkt in de zelftest. De zelftest zal geen fractuur als uitslag geven. Woordenlijst 16 - Sensitiviteit: De hoeveelheid mensen die op de test een correcte uitslag hebben bij een positief testresultaat. - Specifiteit: De hoeveelheid mensen die op de test een correcte uitslag hebben bij een negatief testresultaat. - SnNOut: Bij een hoog sensitieve test (Sn) sluit een negatief testresultaat (N) een diagnose uit (Out). - SpPIn: Bij een hoog specifieke test (Sp) kun je met een positief testresultaat (P) een diagnose aantonen (In). 19

20 Positief voorspellende waarde (PVP): De hoeveelheid individuen met een positief testresultaat die de aandoening hebben. Dit wil zeggen; de kans dat een aandoening correct wordt aangegeven bij een positief testresultaat. Negatief voorspellende waarde (PVN): De hoeveelheid individuen met een negatief testresultaat die de aandoening niet hebben. Dit wil zeggen; de kans dat de afwezigheid van een aandoening correct wordt aangegeven bij een negatief testresultaat. Likelihood ratio positief (LR+): De kans dat een positief testresultaat foutief positief is. sensitiviteit/(1- specificiteit) Likelihood ratio negatief (LR- ): De kans dat een negatief testresultaat foutief negatief is. (1- sensitiviteit)/specificiteit. Diagnostic odds ratio (DOR): Verhouding tussen de odds van een positieve testuitslag bij personen met de ziekte en de odds van een positieve testuitslag bij personen zonder de ziekte (odds = kans/(1- kans) ) 20

21 Literatuurlijst bijlage 1 1. Buckup K. Clinical Tests for the Musculoskeletal System: Examinations- Signs- Phenomena. 2nd ed. Germany: Thieme; Chiang Colvin A, and Meislin RJ. Posterior Cruciate Ligament Injuries in the Athlete: Diagnosis and Treatment. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009, 67(1): Skills handleiding FLP 4. Hogeschool van Amsterdam 2010; omschrijving testen. 4. Aronson PA, Rijke AM, Ingersoll CD. Bilateral medial tibiofemoral joint stiffness in full extension and 20 degrees of knee flexion. Journal of Athletic Training 2008, 43(2): Konijn J, Veenendaal T; Gestandaardiseerde knietesten. Scriptie. Hogeschool van Amsterdam, Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta- analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil 2008, 22(2): Sewgobind N, Hulsman O, Gubbels S. Wat is de evidentie van manuele provocatietesten van de schouder en de knie. Scriptie. Hogeschool van Amsterdam, fysiotherapie Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil 2003, 84(4): Cuccurullo S. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. New York, Demos Medical Publishing; Everts F. De Thessalytest als vernieuwing in het meniscusonderzoek; Eindexamenopdracht, afdeling Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht, juni Mulligan EP, Harwell JL, Robertson WJ. Reliability and diagnostic accuracy of the Lachman test performed in a prone position. Journal of orthopaedic & sports physical therapy 2011, 41(10): Kastelein M, Luijsterburg PA, Wagemakers HP, Bansraj SC, Berger MY, Koes BW, Bierman- Zeinstra SM. Diagnostic Value of History Taking and Physical Examination to Assess Effusion of the Knee in Traumatic Knee Patiënts in General Practice. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2009, 90(1): Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, Wilderwanck- Dekker CMJ, Smorenburg HAAJ, Draijer LW. NHG- Standaard Traumatische knieproblemen (eerste herziening). Huisarts Wet 2010: 54(3): Cook CE, Hegedus EJ. Orthopedic physical examination tests an evidence- based approach. Upper Saddle River, New Jersey. Pearson Education Inc Bachmann L, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out fractures. A systematic review. Ann Intern Med 2004, 140(2): Pewsner D, Battaglia M, Minder C, Marx A, Bucher HC, Egger M. Ruling a diagnosis in or out with SpPIn and SnNOut : a note of caution. BMJ, 2004; 329(7459):

22 Bijlage 2 Extra informatie over zelftesten Hieronder staan de bronnen vermeld die nog iets meer informatie kunnen geven over zelftesten en verschillende soorten zelftesten. - Op FysioOnline, onderdeel van de website van Zorggroep Almere, wordt er naar deze website verwezen. De zelftest, benoemd op deze website, bestaat uit een vragenlijst met een zestal vragen. - Deze website is gevonden via de zoekmachine google. Op deze website staan een aantal knieklachten benoemd. Per knieklacht staan plus- en minpunten die een overeen komen met de kans op een bepaalde knieklacht. - Dit artikel is gevonden via de zoekmachine google scholar. Dit artikel geeft meer informatie over het aanbod, gebruik en effect van zelftesten. - Dit tijdschrift is gevonden via de zoekmachine google scholar. Hierin staat informatie over de waarde van een zelftest. Er wordt hierbij voornamelijk gericht op monitoringstesten. - Deze website is gevonden via de zoekmachine google. Op de website staan een aantal zelftesten, gericht om te kijken of onder andere je gebruik van alcohol, internet of gokken riskante vormen aan begint te nemen. - Deze website is gevonden via de zoekmachine google. De test, benoemd op deze website, is gericht om de gezondheidsrisico s van verschillende ziektes en aandoeningen in kaart te brengen. - Deze website is gevonden via de zoekmachine google. Op deze site kan je tegen betaling testen uitvoeren om te kijken of je onder andere faalangst hebt, wat je IQ is en wat je grootste angst is. 22

23 Bijlage 3 Tijdverantwoording* Janaina Jannasch en Sabine Frissen Week Datum Tijd Taak Aan de slag met deelvraag Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Via skype bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Afspraak Opdrachtgever Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Deelvraag 1 bewerken Deelvraag 1 af Feedback op elkaars werk Aanpassen feedback Werken aan beroepsopdracht Werken aan beroepsopdracht Skypen Vraag Deadline deelvraag Deelvraag 3 af skypen Werken BO Skypen Vraag Thuiswerken deelvraag Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag : Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag 2 Afspraak Coach Afspraak Opdrachtgever Deadline deelvraag 2 af Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Thuiswerken Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Afspraak Coach Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag 4 Afspraak Coach Afspraak Opdrachtgever Deadline deelvraag 4 af Uitvoering zelftest Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Thuiswerken Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Thuis werken Uitvoeren zelftest Vraag Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag 5 23

24 Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag 5 Afspraak Coach deelvraag Thuiswerken Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag 5 Verwerking zelftest Thuiswerken Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Afspraak Opdrachtgever Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag Thuiswerken Afspraak Coach Bespreken van- en samen aan de slag met deelvraag 6 Verwerking zelftest over skype Deadline deelvraag 6 52 Kerstreces Thuiswerken Verslag maken Verslag maken Afspraak Coach Afsrpaak Opdrachtgever Feedback verwerken Verslag afmaken Verslag en presentatie Verslag afmaken en presentatie oefenen Verslag af Presentatie maken Specifiek puntjes op de i Specifiek puntjes op de i Presentatie oefenen Presenteren *De tijd die nodig was voor het maken van het plan van aanpak is niet meegenomen in deze tabel. 24