Erytrodermie. Inleiding. Definitie, incidentie en klinisch beeld. Oorzaken

Transcriptie

1 Erytrodermie Samenvatting Erytrodermie is een gegeneraliseerde roodheid van de huid, die meestal gepaard gaat met schilfering en wisselende induratie. Het is een niet vaak voorkomend ziektebeeld, dat een uitingsvorm van verschillende huidziekten kan zijn. Uit een recent epidemiologisch onderzoek in Nederland bleek de jaarlijkse incidentie 0,9 nieuwe patiënten per inwoners te zijn. Ofschoon het soms lastig kan zijn om de oorzaak van de erytrodermie te achterhalen, is dit toch juist belangrijk aangezien de oorzakelijke ziekte de therapie en de prognose bepaalt. Om de diagnostiek van patiënten met erytrodermie te bevorderen is er door de auteurs een beslisboom voor de diagnostiek van deze patiënten voorgesteld. De behandeling van patiënten met erytrodermie is in vele gevallen vrij lastig. In de acute fase, voordat een oorzaak van de erytrodermie gevonden is, is een indifferente therapie geïndiceerd. Als de oorzaak bekend is, wordt de therapie meer specifiek en ziektegericht. (Ned Tijdschr Allergie 2001;6: ) Trefwoorden - erytrodermie - incidentie - oorzaken - beslisboom voor de diagnostiek Inleiding Erytrodermie (exfoliatieve dermatitis) is een niet vaak voorkomend ziektebeeld, dat een uitingsvorm van verschillende huidziekten kan zijn. In sommige gevallen kan het heel lastig zijn om de oorzaak te achterhalen. Toch is dit echter juist heel belangrijk, want de onderliggende ziekte bepaalt de therapie en de prognose. Definitie, incidentie en klinisch beeld Erytrodermie is een gegeneraliseerde (>90% van het huidoppervlak) roodheid van de huid, die meestal gepaard gaat met schilfering en wisselende induratie (Figuur 1, op pagina 254). Deze patiënten hebben ook diverse andere klinische verschijnselen zoals moeheid, jeuk, ectropion en een koud gevoel, soms met ondertemperatuur. Lymfadenopathie komt ook regelmatig voor bij patiënten met erytrodermie. In de meeste gevallen is er sprake van een reactieve lymfadenopathie, maar bij patiënten met het syndroom van Sézary ziet men infiltratie van maligne cellen. Oedeem van de onderbenen, onychopathie, alopecie en hyperkeratose van handpalmen en voetzolen zijn ook symptomen die gezien kunnen worden bij patiënten met erytrodermie. De verschillende klinische verschijnselen zijn niet specifiek voor een bepaalde diagnose. 1-4 Het ziektebeeld komt niet vaak voor. Uit een recent epidemiologisch onderzoek in Nederland bleek de jaarlijkse incidentie 0,9 nieuwe patiënten per inwoners te zijn. 5 Verder is uit dit onderzoek gebleken dat de meerderheid van de Nederlandse dermatologen patiënten met erytrodermie gewoon zelf diagnosticeert en behandelt. Slechts een minderheid van de patiënten wordt naar een academisch ziekenhuis doorverwezen. 5 Oorzaken Verschillende (huid)ziekten kunnen erytrodermie veroorzaken. Om praktische redenen worden deze in de volgende 6 groepen ingedeeld: 1) exacerbatie van een pre-existente dermatose, 2) geneesmiddelenreactie, 3) cutaan lymfoom, 4) paraneoplasie, 5) overige oorzaken en 6) idiopatische vorm. Tabel 1, op pagina 255 laat zien hoe de verdeling over deze groepen van 102 patiënten met erytrodermie was in het onderzoek uitgevoerd door de afdeling Dermatologie/ Allergologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). 4 De uitkomsten van dit onderzoek zijn vergelijkbaar met andere grote onderzoeken behalve dat in deze serie relatief weinig geneesmiddelenreacties voorkwamen (5%). In andere series lag dit percentage tussen de 8 en 40%. 1 In de serie van het Auteurs V. Sigurdsson J. Toonstra W.A. van Vloten 253

2 Figuur 1. Het klinisch beeld van erytrodermie wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde roodheid met schilfering. 4) Paraneoplastisch Erytrodermie als paraneoplastisch fenomeen komt niet vaak voor. In de studie van het UMCU werd dit in 2% van de gevallen gevonden. 4 In andere onderzoeken bleek de prevalentie nog lager te zijn (bijna 1%). 6 Maligniteit van prostaat, nieren, schildklier, longen, lever, eileider, darm, eierstokken en borstkanker en maligne melanoom zijn alle ooit gerapporteerd als oorzaak van erytrodermie. 3,4 5) Overige dermatosen Erytrodermie als gevolg van diverse ziekten die niet verder te classificeren zijn, is regelmatig beschreven. Daaronder vallen onder andere AIDS, graft-versushost reactie, leucaemia cutis en congenitale immunodeficiency (Omenn-syndroom). 3 6) Idiopathisch In 25-30% van de gevallen is de onderliggende oorzaak van de erytrodermie niet te achterhalen, ondanks een uitgebreide diagnostiek. 7,8 Uit sommige vervolgseries is gebleken dat een deel van deze patiënten in de loop van de tijd een cutaan lymfoom kan ontwikkelen. 7-9 UMCU kwamen ook veel cutane lymfomen en lichtovergevoeligheid (chronische actinische dermatitis/actinisch reticuloïd) voor. 4 Een mogelijke verklaring voor deze verschillen is dat het UMCU een referentiecentrum voor door licht geïnduceerde dermatosen en cutane lymfomen is. 1) Exacerbatie van een pre-existente dermatose In vele gevallen is er sprake van exacerbatie van eczeem, psoriasis of seborroïsch eczeem. Tal van andere dermatosen kunnen erytrodermie veroorzaken, deze zijn genoemd in Tabel 2. 2) Geneesmiddelenreactie Van oudsher is geneesmiddelen exantheem geassocieerd met erytrodermie. Bijna alle medicijnen kunnen erytrodermie veroorzaken maar anti-epileptica, antibiotica en anti-hypertensieva staan boven aan de lijst. 1 3) Cutaan lymfoom Cutane T-cellymfomen, zoals het syndroom van Sézary en mycosis fungoïdes kunnen de oorzaak van erytrodermie zijn. Beslisboom voor de diagnostiek Soms kan het lastig zijn om de oorzaak van de erytrodermie te achterhalen, maar toch is dit juist belangrijk want de oorzakelijke ziekte bepaalt de therapie en de prognose. Vaak is het mogelijk om de oorzaak van de erytrodermie te bepalen op basis van de anamnese en het klinische beeld. Dit is in het bijzonder het geval bij een exacerbatie van een bekende dermatose en bij erytrodermie op basis van geneesmiddelenreactie. In alle andere gevallen is echter verdere diagnostiek noodzakelijk. Om de diagnostiek van patiënten met erytrodermie te bevorderen is er een beslisboom voor de diagnostiek van deze patiënten voorgesteld (zie Figuur 2, op pagina 256). Het is aan te bevelen om patiënten met erytrodermie in het algemeen op te nemen voor verdere diagnostiek en behandeling. Met name oudere patiënten kunnen namelijk complicaties oplopen zoals high output cardiac failure en hyperthermie. 2 Een grondige anamnese is zeer belangrijk bij patiënten met erytrodermie. Vragen over snelheid van ontstaan van de ziekte, geneesmiddelengebruik, mogelijke luxerende factoren zoals zonlicht of allergieën, dermatologische voorgeschiedenis, atopie anamnese en familieanamnese wat betreft huidziekten en atopie zijn allemaal belangrijke onderwerpen. Vragen over de algemene gezondheid van de patiënt, zoals recent gewichtsverlies en klachten van andere organen dan de huid en dan met name maag-darmkanaal, lucht- en urinewegen zijn ook relevant. Na de 254 D E C E M B E R N R. 6

3 Verschillende oorzaken erytrodermie aantal patiënten (% van totaal) Exacerbatie van een pre-existente dermatose 54 (53%) Constitutioneel eczeem 18 Chronische actinische dermatitis/actinisch reticuloïd 12 Psoriasis 9 Seborroïsch eczeem 7 Dyshidrotisch eczeem 5 Pityriasis rubra pilaris 2 Allergisch contacteczeem 1 Tabel 1. Oorzaken van erytrodermie bij 102 patienten. 4 Geneesmiddelenreacties 5 (5%) Allopurinol 1 Goud 1 Carbamazepine 1 Fenytoïne 1 Kinidine 1 Cutane T-cellymfomen 13 (13%) Sezary syndroom 10 Mycosis fungoïdes 3 Paraneoplastisch 2 (2%) Longcarcinoom 1 Maagcarcinoom 1 Overig 1 (1%) Leucaemia cutis/chronische lymfatische leukemie 1 Idiopathisch 27 (26%) anamnese volgt een grondig lichamelijk onderzoek met speciale aandacht voor de huid en lymfklieren. Routine bloedonderzoek en controle van nierfunctie is aan te bevelen in dit stadium om een mogelijke anemie, leucocytose en nierfunctiestoornissen op te sporen. 1 In dit stadium is het vaak mogelijk om een diagnose te stellen en te beginnen met een behandeling. Als het niet mogelijk is om een diagnose te stellen is verder onderzoek geïndiceerd. De volgende stappen zijn in dat geval histopathologish onderzoek van de huid, immunohistochemisch onderzoek (infiltraat analyse) van de huid, cytomorfologie en CD4/CD8 ratio bepaling van bloedlymfocyten. Routine histopathologisch onderzoek van de huid is een belangrijk onderzoek bij patiënten met erytrodermie wanneer de onderliggende oorzaak niet bekend is. Ondanks het feit dat erytrodermie klinisch een monomorf ziektebeeld is, houdt de histopathologie van de huid zijn ziekte specificiteit in de meerderheid van de gevallen. Volgens Zip et al. gaat dit op in 66% van de gevallen. 10,11 Bij erytrodermie op basis van cutane lymfomen is er een bandvormig of perivasculair lymfo-histiocytair infiltraat met veel grote cerebriforme-mononucleaire cellen (atypische lymfocyten). Door infiltratie van deze atypische lymfocyten in de epidermis (epidermotropie) ontstaan zogenaamd Pautrier micro-abcessen (kleine holten in de epidermis met ophoping van atypische lymfoïde cellen). Deze zijn zeer zeldzaam in benigne erytrodermie. 12 Aanvullend immunohistochemisch onderzoek (infiltraat analyse) van de huid kan soms hulp bieden bij de diagnose-stelling. Cutane lymfomen laten in het algemeen een overheersen van CD4 positieve lymfocyten in de huid zien. Dit is echter niet specifiek, want bij veel benigne dermatosen is dit ook het geval. 13 Overheersing van CD8 positieve lymfo- 255

4 cyten kan daarentegen wijzen in de richting van lichtovergevoeligheid, met name chronische actinische dermatitis/actinisch reticuloïd syndroom. 14 Verlies van T-celmerkers komt regelmatig voor bij cutane lymfomen. Deze bevinding is specifiek want dit wordt niet gezien in benigne dermatosen. 15,16 Bij cytomorfologisch onderzoek zijn in een bloeduitstrijk veelal Sézary cellen (atypische lymfoïde cellen met grotere kernen dan normaal met toegenomen kernindentaties) te zien bij patiënten met 256 D E C E M B E R N R. 6

5 erytrodermie. Als dit meer dan 20% is (of >1000 Sézary cellen per kubieke milliliter) vormt dit een sterke aanwijzing voor de aanwezigheid van het syndroom van Sézary. Minder dan 10% circulerende Sézary cellen bij een patiënt met erytrodermie is echter niet specifiek. Dergelijke waarden worden ook regelmatig bij goedaardige dermatosen gezien. 13 De CD4/CD8 ratio bepaling is een belangrijk onderzoek bij patiënten met erytrodermie. Bij de meeste patiënten met het syndroom van Sézary is deze ratio fors verhoogd, namelijk hoger dan Een omgekeerd ratio is daarentegen suggestief voor een lichtdermatose. 4,14,18 In vele gevallen zullen deze onderzoeken tot een diagnose leiden en kan een behandeling gestart geworden. Als de vier eerdergenoemde onderzoeken suggestief zijn voor een cutaan T-cellymfoom is een lymfklierbiopsie en beenmergonderzoek geïndiceerd. Als er aanwijzingen zijn voor door zonlicht geïnduceerde erytrodermie moet de patiënt worden opgenomen en in een donkere kamer verpleegd en behandeld worden. Zodra de huidinflammatie onder de knie is, dient er een lichtdiagnostisch onderzoek uitgevoerd te worden. 14 Als tot nu toe geen oorzaak voor de erytrodermie is gevonden zal men bedacht moeten zijn voor een paraneoplastische erytrodermie alhoewel deze niet vaak voorkomt. Een evaluatie voor een occulte maligniteit moet dan uitgevoerd worden. 6 Er is geen consensus over hoe ver men moet zoeken, maar geadviseerd wordt een routine bloedbeeld, lever- en nierfunctie, X-thorax, serum prostaat specifiek antigeen en een echo van het abdomen uit te voeren. Verder onderzoek zoals gastroscopie, coloscopie en mammografie wordt slechts op indicatie geadviseerd. Als al de bovengenoemde onderzoeken niet tot een diagnose hebben geleid, heeft de patiënt een idiopathische erytrodermie. Men moet niet vergeten dat sommige van deze patiënten, met name die patiënten welke een chronische persisterende idiopathische erytrodermie hebben, een cutaan T-cellymfoom kunnen ontwikkelen. 7,8 Daarom is het belangrijk om deze patiënten goed te volgen en histopathologisch onderzoek van de huid, cytomorfologisch onderzoek van bloed en/of CD4/CD8 ratio van de bloedlymfocyten tenminste jaarlijks te herhalen of zonodig eerder op geleide van het klinisch beeld. Dit om een vroegtijdige overgang naar een cutaan lymfoom te kunnen ontdekken. Allergisch contact eczeem CAD/AR* Candidiasis Constitutioneel eczeem Dermatomycosen Dyshidrotisch eczeem Hypostatisch eczeem Lichen ruber planus Mastocytose Nummulair eczeem Pemphigus foliaceus Fyto-fotodermatitis Pityriasis rubra pilaris Psoriasis Reiter's syndroom Scabies Seborroïsch eczeem Subacute cutane lupus erythematodes * CAD/AR=Chronische actinische dermatitis/actinisch reticuloïd Behandeling In de acute fase, voordat een oorzaak van de erytrodermie gevonden is, is een indifferente therapie geïndiceerd. Als de oorzaak bekend is, wordt de therapie meer specifiek en ziektegericht. 1,2 Bij eczeem en psoriasis zijn uitwendige corticosteroïden en teer aangewezen. Systemische therapie met methotrexaat, acitretine of ciclosporine is vaak nodig bij patiënten met psoriasis. UV-B belichting of PUVA is ook één van de mogelijkheden. 19,20 Bij patiënten met erytrodermie op basis van psoriasis is het gebruik van systemische corticosteroïden gecontraïndiceerd wegens het gevaar voor psoriasis pustulosa. 20 Bij cutane lymfomen bestaat er geen consensus voor wat betreft de therapie. Bij het syndroom van Sézary is het gebruikelijk om met chloorambucil en prednison te beginnen. Bij onvoldoende resultaat is krachtiger therapie geïndiceerd zoals kuren met cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison (CHOP). Extracorporele fotoferese is een recentere therapiemogelijkheid, waarbij de lymfocyten uit het perifere bloed buiten het lichaam met ultraviolet licht bestraald worden. 21 Het is echter de vraag of deze zeer dure en beperkt beschikbare therapie een echte vooruitgang biedt. 22 Bij chronische benigne erytrodermie van bekende en/of onbekende oorzaak is een lokale therapie niet altijd voldoende. In deze gevallen kan behandeling met prednison en/of immunosuppressiva, zoals azothiaprine en ciclosporine overwogen worden. Prognose De prognose van patiënten met erytrodermie wordt met name bepaald door de oorzaak. Patiënten met het syndroom van Sézary, erytrodermatische mycosis Tabel 2. Dermatosen welke kunnen overgaan in erytrodermie

6 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. Erytrodermie is een zeldzaam ziektebeeld, dat een uitingsvorm van verschillende (huid)ziekten kan zijn. Het is zeer belangrijk om de oorzaak te achterhalen aangezien dit bepalend is voor de therapie en de prognose. 2. In de meerderheid van de gevallen wordt de erytrodermie veroorzaakt door een exacerbatie van een pre-existente dermatose, maar ongeveer 30% van de gevallen is idiopathisch. 3. In de acute fase, voordat nog een oorzaak van de erytrodermie gevonden is, is een indifferente therapie geïndiceerd. Als de oorzaak bekend is, wordt de therapie meer specifiek en ziektegericht. 4. Patiënten met een chronische persisterende idiopathische erytrodermie dienen nauwgezet gevolgd te worden, omdat een deel van deze patiënten een cutaan T-cellymfoom kan ontwikkelen. fungoïdes, leucaemia cutis en paraneoplastische erytrodermie hebben in het algemeen een slechte prognose. 4,13,23 Patiënten met een erytrodermie door andere oorzaken hebben een betere prognose maar, volgens het UMCU onderzoek, toch niet even goed als die van de gezonde populatie. 4 De oorzaak hiervan is niet bekend. De prognose voor wat betreft het ziektebeeld zelf is in het algemeen vrij goed. In de door het UMCU bestudeerde groep van patiënten met een gemiddelde vervolgperiode van 51 maanden, was 77% van de patiënten in een klinische remissie of had beperkte huidafwijkingen bij de laatste controle of bij overlijden, maar 23% van de patiënten had nog altijd erytrodermie. 4 Conclusie Erytrodermie is een niet vaak voorkomend ziektebeeld met verschillende oorzaken. Het mag duidelijk zijn dat het bepalen van de oorzaak van erytrodermie niet altijd gemakkelijk is. Toch is vaststellen van de onderliggende oorzaak van de erytrodermie heel belangrijk, want deze bepaalt de therapie en de prognose. De combinatie van klinisch beeld, histopathologisch beeld, immunohistochemisch onderzoek en zonodig andere onderzoeken zoals in de bovengenoemde beslisboom zijn beschreven, leidt in de meeste gevallen tot de juiste diagnose. Referenties 1. Wilson DC, Jester JD, King LEJ. Erythroderma and exfoliative dermatitis. Clin Dermatol 1993;11: Burton JL, Holden CA. Eczema, lichenification and prurigo. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editors. Textbook of Dermatology. London: Blackwell Science Ltd. 1998: Sigurdsson V, Toonstra J, van Vloten WA. Erytrodermie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: Sigurdsson V, Toonstra J, Hezemans-Boer M, van Vloten WA. Erythroderma. A clinical and follow-up study of 102 patients, with special emphasis on survival. J Am Acad Dermatol 1996;35: Sigurdsson V, Steegmans PHA, van Vloten WA. The incidence of erythroderma. A survey among all dermatologists in the Netherlands. J Am Acad.Dermatol. 2001;45: Rosen T, Chappell R, Drucker C. Exfoliative dermatitis: presenting sign of internal malignancy. South Med J 1979;72: Sigurdsson V, Toonstra J, van Vloten WA. Idiopathic erythroderma: a follow-up study of 28 patients. Dermatology 1997;94: Thestrup Pedersen K, Halkier Sorensen L, Sogaard H, Zachariae H. The red man syndrome. Exfoliative dermatitis of unknown etiology: a description and follow-up of 38 patients. J Am Acad Dermatol 1988;18: King LEJ, Dufresne RGJ, Lovett GL, Rosin MA. Erythroderma: review of 82 cases. South Med J 1986;79: Zip C, Murray S, Walsh NM. The specificity of histopathology in erythroderma. J Cutan Pathol 1993;20: Walsh NM, Prokopetz R, Tron VA et al. Histopathology in erythroderma: review of a series of cases by multiple observers. J Cutan Pathol 1994;21: Sentis HJ, Willemze R, Scheffer E. Histopathologic studies in Sézary syndrome and erythrodermic mycosis fungoides: a comparison with benign forms of erythroderma. J Am Acad Dermatol 1986;15: Wieselthier JS, Koh HK. Sézary syndrome: diagnosis, prognosis, and critical review of treatment options. J Am Acad Dermatol 1990;22: Toonstra J, Henquet CJ, van Weelden H, van der Putte SC, van Vloten WA. Actinic reticuloid. A clinical photobiolo- 258 D E C E M B E R N R. 6

7 gic, histopathologic, and follow-u study of 16 patients. J Am Acad Dermatol 1989;21: Ralfkiaer E. Immunohistological markers for the diagnosis of cutaneous lymphomas. Semin Diagn Pathol 1991;8: Wick MR. Immunopathology of nonneoplastic skin disease: a brief review. Am J Clin Pathol 1996;105: Willemze R, van Vloten WA, Hermans J, Damsteeg MJ, Meijer CJ. Diagnostic criteria in Sezary's syndrome: a multiparameter study of peripheral blood lymphocytes in 32 patients with erythroderma. J Invest Dermatol 1983;81: Preesman AH, Schrooyen SJ, Toonstra J et al. The diagnostic value of morphometry on blood lymphocytes in erythrodermic actinic reticuloid. Arch Dermatol 1995;131: Greaves MW, Weinstein GD. Treatment of psoriasis. N Engl J Med 1995;332: Boyd AS, Menter A. Erythrodermic psoriasis. Precipitating factors, course, and prognosis in 50 patients. J Am Acad Dermatol 1989;21: Heald P, Rook A, Perez M et al. Treatment of erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma with extracorporeal photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1992;27: Fraser-Andrews E. Extracorporeal photopheresis in Sezary syndrome. No significant effect in the survival of 44 patients with a peripheral blood T-cell clone. Arch Dermatol 1998;134: Kim YH, Bishop K, Varghese A, Hoppe RT. Prognostic factors in erythrodermic mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Arch Dermatol 1995;131: Correspondentie-adres auteurs: Dr. V. Sigurdsson, huidarts Dr. J. Toonstra, huidarts Prof. Dr. W.A. van Vloten, huidarts Universitair Medisch Centrum Afdeling Dermatologie/Allergologie (G02.124) Postbus GA Utrecht Correspondentie gaarne richten aan: Dr. V. Sigurdsson, huidarts Universitair Medisch Centrum Afdeling Dermatologie/Allergologie (G02.124) Postbus GA Utrecht Tel: Fax: v.sigurdsson@azu.nl 259