Aanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen

Transcriptie

1 Aanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Team Preventie, Eerstelijn en Thuiszorg Team Preventie Koning Albert II-laan 35 bus 33, 1030 BRUSSEL Tel Fax Website: ZG In te vullen door de behandelende afdeling ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier is een leidraad voor organisaties die erkend willen worden als centrum voor de opsporing van aangeboren metabole aandoeningen. De erkenning die op basis van dit formulier wordt verleend, is van beperkte duur: ze geldt voor een maximumtermijn van drie jaar. De opsporing van aangeboren metabole aandoeningen wordt eind 2011 afgestemd op de bepalingen van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 december 2008 betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie, artikel 29, 2 ( ). Dat betekent concreet dat de centra voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen vanaf eind 2011 uitsluitend nog erkend kunnen worden als organisaties met terreinwerking. Waar kunt u terecht voor meer informatie over dit formulier? Als u vragen hebt, kunt u contact opnemen met Karen Colaert: karen.colaert@wvg.vlaanderen.be of tel De erkenningsprocedure en -voorwaarden zijn opgenomen in de volgende regelgevende teksten: het besluit van de Vlaamse Regering van 6 mei 1997 betreffende de centra voor opsporing van de aangeboren metabole aandoeningen (Belgisch Staatsblad 16 juni 1997) het ministerieel besluit van 23 maart 1998 tot regeling van de werkings- en erkenningsprocedure betreffende de centra voor de opsporing van aangeboren metabole aandoeningen (Belgisch Staatsblad 28 mei 1998). Meer duiding over de neonatale opsporing vindt u in het draaiboek Opsporen van aangeboren metabole aandoeningen, dat u kunt downloaden van Hoe moet ik dit formulier indienen? Vul dit formulier bij voorkeur elektronisch in en stuur een afgedrukt en ondertekend exemplaar met de post naar het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, op het adres dat bovenaan op dit formulier staat. Stuur het formulier ook via naar karen.colaert@wvg.vlaanderen.be. Dat exemplaar hoeft niet ondertekend te worden. De datum van uw bericht geldt als ontvangstdatum van de aanvraag. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid beslist uiterlijk drie maanden nadat u uw aanvraag hebt ingediend. Hoe lang mogen de antwoorden op de vragen zijn? De invulruimte wordt automatisch groter naarmate u meer tekst intikt. Antwoord zo bondig en volledig mogelijk. Motivering van de erkenningsaanvraag 1 Motiveer hieronder uw aanvraag. Verduidelijk in uw motivatie in elk geval ook welke ervaring uw organisatie heeft met de onderstaande aspecten: de manier van werken die in het draaiboek Opsporen van aangeboren metabole aandoeningen is opgenomen het opsporingsprogramma in het algemeen. Gegevens van de organisatie 2 Vul hieronder de gegevens van de organisatie in. Als een bepaalde rubriek niet op uw organisatie van toepassing is, zet u een verticale streep (-)in de antwoordruimte. naam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer faxnummer

2 Aanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen - pagina 2 van 6 adres website rechtspersoon ondernemingsnummer - - btw-nummer BE Vul hieronder de gegevens van de leidinggevende van de organisatie in. voor- en achternaam functie in de organisatie 4 Geef een toelichting over het juridische statuut van de organisatie en toon aan dat het centrum geen winstgevend of commercieel karakter heeft. Voeg de statuten van uw organisatie als bijlage bij dit formulier. Gegevens van het beschikbare personeel van de organisatie 5 Toon aan dat de organisatie beschikt over gespecialiseerde diensten en gespecialiseerd personeel. 6 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in van het beschikbare personeel in de organisatie. Om erkend te worden moet een organisatie ten minste beschikken over een arts die bevoegd is om aangeboren metabole aandoeningen op te sporen, een laborant en een verpleegkundige A1. voornaam en achternaam functie kwalificatie VTE 7 Verklaar hieronder waarom de artsen bevoegd zijn om aangeboren metabole aandoeningen op te sporen. Toelichting bij een kwaliteitsvol voor- en natraject Voortraject 8 Licht toe hoe de organisatie bijdraagt aan het sensibiliseren en informeren van de doelgroep: (toekomstige) ouders. De volgende punten moeten in elk geval in uw antwoord aan bod komen: Op welke manier wordt ervoor gezorgd dat de folder tijdig en met de nodige toelichting de ouders bereikt? Op welke manier wordt de mogelijkheid om deelname te weigeren gegarandeerd? Welke andere maatregelen worden genomen om de participatiegraad zo hoog mogelijk te houden? 9 Geef een duidelijke omschrijving van de communicatie en samenwerking met de diensten of personen die de zuigelingen onder hun toezicht hebben.

3 Aanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen - pagina 3 van 6 Het gaat om materniteiten, huisartsen, gynaecologen, pediaters, zelfstandige vroedvrouwen, intra- en extramurale diensten voor moeder- en kindzorg of Kind en Gezin. De volgende punten moeten in elk geval in uw antwoord aan bod komen: Welke afspraken zijn gemaakt met de materniteiten, huisartsen en zelfstandige vroedvrouwen om de bloedkaartjes correct gevuld en tijdig aan het centrum te bezorgen? Welke afspraken zijn gemaakt met Kind en Gezin om bij zuigelingen die niet in de materniteit werden geprikt, toch nog een bloedstaal af te nemen? Hoe wordt toegezien op de naleving van de gemaakte afspraken? Welke overlegmomenten zijn gepland? Hoe dikwijls? Met wie? Natraject 10 Het natraject omvat de communicatie en samenwerking met de diensten en personen die de adequate diagnostiek en behandeling ten laste nemen 11 Geef een duidelijke omschrijving van de communicatie en samenwerking met de diensten of personen die de zuigelingen onder hun toezicht hebben. Het gaat om materniteiten, huisartsen, gynaecologen, pediaters, zelfstandige vroedvrouwen, intra- en extramurale diensten voor moeder- en kindzorg of Kind en Gezin. De volgende punten moeten in elk geval in uw antwoord aan bod komen: Hoe wordt een namenlijst aangelegd en welke maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat die lijst volledig en juist is? Hoe worden de gegevens bijgehouden van alle onderzochte zuigelingen, met aanduiding van de gevallen die een positieve test hadden bij de controle? Welke maatregelen worden genomen om de ouders van het kind een bewijs van bloedafname voor de tests te bezorgen? Welke maatregelen worden genomen om de aanvragende arts onmiddellijk op de hoogte te brengen van de resultaten? Hoe wordt de follow-up van de positief gescreende zuigelingen gewaarborgd? Hoe en waar worden de naamlijst en de bloedkaartjes bewaard? Wordt daarbij het beroepsgeheim gewaarborgd? Worden ze bewaard in overeenstemming met de wetgeving tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer? Toelichting bij de gebruikte wetenschappelijke opsporingstechnieken in de eerste analyse 12 Geef in de onderstaande rubrieken een toelichting over de opsporingstechnieken in de eerste analyse. Als bepaalde vragen niet op uw organisatie van toepassing zijn, kunt u die gewoon overslaan. Met draaiboek wordt verwezen naar het draaiboek Opsporen van aangeboren metabole aandoeningen. Fenylalanine met tandem massaspectrometrie (MS) voor de opsporing van PKU 13 Verloopt de techniek voor het bepalen van fenylalanine met tandem massaspectrometrie (MS) voor de opsporing van PKU zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 14. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. TSH voor de opsporing van CHT 15 Verloopt de techniek voor het bepalen van thyroïd stimulerend hormoon (TSH) voor de opsporing van congenitale hypothyreoïdie (CHT) zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 16. nee. Ga naar vraag 17.

4 Aanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen - pagina 4 van 6 16 Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. 17-hydroxypogesterone voor de opsporing van congenitale bijnierschorshyperplasie (CAH) 17 Verloopt de techniek voor het bepalen van 17-hydroxypogesterone voor de opsporing van congenitale bijnierschorshyperplasie (CAH) zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 18. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. Tandem massaspectrometrische opsporing van MCAD, MADD, IVA, PA, MMA, MSUD en GA 17 Verloopt de techniek voor de tandem massaspectrometrische opsporing van MCAD, MADD, IVA, PA, MMA, MSUD en GA zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 18. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. Biotinidasedeficiëntie 20 Verloopt de techniek voor de opsporing van biotinidasedeficiëntie zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 21. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. Bloedafname bij zuigelingen 22 Hoe wordt ervoor gezorgd dat de bloedafname bij zuigelingen op het gepaste moment gebeurt? Geef ook een toelichting voor specifieke gevallen zoals bij thuisbevallingen of ingeval de gezondheid van het kind een standaardprocedure niet toelaat. Toelichting bij de gebruikte technieken bij controle na een afwijkende eerste analyse 23 Geef in de onderstaande rubrieken een over de technieken die uw organisatie gebruikt als de eerste analyse een afwijkend resultaat geeft. Als bepaalde vragen niet op uw organisatie van toepassing zijn, kunt u die gewoon overslaan. Fenylalanine 24 Verloopt de techniek voor het bepalen van fenylalanine zoals beschreven is in het draaiboek?

5 Aanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen - pagina 5 van 6 ja. Ga naar vraag 25. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. Thyroïd Stimulerend Hormoon (TSH) 26 Verloopt de techniek voor het bepalen van Thyroïd Stimulerend Hormoon (TSH) zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 27. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. 17-hydroxyprogesterone 28 Verloopt de techniek voor het bepalen van 17-hydroxyprogesterone zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 29. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. Tandem massaspectrometrische opsporing van MCAD, MADD, IVA, PA, MMA, MSUD en GA 30 Verloopt de techniek voor de tandem massaspectrometrische opsporing van MCAD, MADD, IVA, PA, MMA, MSUD en GA zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 31. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek. Biotinidasedeficiëntie 33 Verloopt de techniek voor het bepalen van de biotinidasedeficiëntie zoals beschreven is in het draaiboek? ja. Ga naar vraag 34. nee. Ga naar vraag Beschrijf hieronder de afwijkingen ten opzichte van het draaiboek.

6 Aanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen - pagina 6 van 6 Analyse van de bediende materniteiten en regio s 35 Geef in de onderstaande tabel een overzicht van de actoren in de regio s die een beroep doen op het centrum. Met actor worden de materniteiten, huisartsen en vroedvrouwen bedoeld. (voor- en achter)naam actor adres voor- en achternaam contactpersoon Kwaliteitszorg Interne kwaliteitszorg 36 Past uw organisatie de methodiek van interne kwaliteitstoetsing toe die in het draaiboek wordt beschreven? ja nee. Geef hieronder een beschrijving van de methodiek van interne kwaliteitstoetsing die in uw organisatie wordt toegepast. 37 Beschrijf hieronder de resultaten van de interne kwaliteitstoetsing. Externe kwaliteitszorg 38 Past uw organisatie de methodiek van externe kwaliteitstoetsing toe die in het draaiboek wordt beschreven? ja nee. Geef hieronder een beschrijving van de methodiek van externe kwaliteitstoetsing die in uw organisatie wordt toegepast. 39 Beschrijf de resultaten van de externe kwaliteitstoetsing. Ondertekening door de verantwoordelijke van de organisatie 40 Vul de onderstaande verklaring in. Het elektronische formulier dat u via aan het Agentschap Zorg en Gezondheid bezorgt, hoeft niet ondertekend te worden. Het afgedrukte exemplaar dat u met de post verstuurt, moet wel ondertekend worden door de verantwoordelijke van de organisatie. Anders is uw erkenningsaanvraag niet geldig. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. handtekening voor- en achternaam datum dag maand jaar