Gegevens over het begrotingsjaar en de werkingsperiode. Identificatiegegevens

Transcriptie

1 Aanvraag van een bijzondere subsidie in het kader van de thematische oproep tot de erkende diensten Ondersteuningsplan (DOP) voor het indienen van een projectvoorstel in samenspraak met de erkende diensten voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u aan het VAPH een bijzondere subsidie zoals vermeld in de betreffende omzendbrief vanuit de Afdeling Zorg van het VAPH, die gebaseerd is op het besluit van de Vlaamse Regering van 26 april 1995 tot vaststelling van de voorwaarden en modaliteiten volgens dewelke het VAPH bijzondere subsidies aan voorzieningen kan toekennen. U vindt dat besluit op de website in de rubriek Kenniscentrum > Wetgeving. Wanneer dient u dit formulier in? U moet dit aanvraagformulier met de gevraagde basisinformatie uiterlijk op 15 december 2012 indienen. Zie hiervoor de rubrieken 1, 2, 3, 10, 11 (deels) Tegen uiterlijk eind januari 2013 dient u de gevraagde aanvullende inhoudelijke informatie toe te leveren om uw aanvraag te vervolledigen. Zie hiervoor de rubrieken 4, 5, 6, 7, 8, (9), 11 (deels) Gegevens over het begrotingsjaar en de werkingsperiode 1 Hieronder ziet u het begrotingsjaar en de werkingsperiode waarop deze aanvraag betrekking heeft. begrotingsjaar 2012 (éénmalige subsidie) werkingsperiode van... tot en met... Identificatiegegevens 2 Vul hieronder de gegevens van uw organisatie in als aanvragende instantie (DOP) in het kader van het samenwerkingsproject met erkende diensten gezinszorg en diensten aanvullende thuiszorg. Als uw organisatie rechtspersoonlijkheid heeft, voegt u bij dit formulier een uittreksel uit het Belgisch Staatsblad met de statuten en de officiële samenstelling van de raad van bestuur van uw vereniging. VAPH-F

2 IBAN BIC 3 Vul hieronder de gegevens van de contactpersoon voor het samenwerkingsproject in. Vul bij 'telefoonnummer' het telefoonnummer in waarop de contactpersoon tijdens de kantooruren bereikbaar is. voor- en achternaam telefoonnummer adres Gegevens van het samenwerkingsproject In deze rubriek is bij de vragen telkens een beperkte antwoordruimte opgenomen. Als u meer plaats nodig hebt voor uw antwoord, kunt u uw antwoord als een aparte bijlage bij dit formulier voegen. Aanvraag van een bijzondere subsidie 2 van 7

3 4 Omschrijf hieronder uw samenwerkingsproject. a) Vermeld hieronder de gegevens van de diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg waarmee u als erkende DOP een samenwerkingsproject aangaat (minimaal twee diensten die niet tot eenzelfde inrichtende macht behoren). Elk hieronder gelijste dienst dient een ondertekende verklaring op eer voor te leggen dat men participeert in betreffend samenwerkingsproject. Deze verklaringen op eer moeten toegevoegd worden aan het basisaanvraagdossier dat uiterlijk op 15 december moet ingediend worden bij het VAPH.... b) Omschrijf het samenwerkingsproject naar inhoud. Neem in de omschrijving zeker een beschrijving van de doelgroep, de doelgerichtheid, de methodiek en de probleem- en situatiegerichtheid van uw samenwerkingsproject op. Aanvraag van een bijzondere subsidie 3 van 7

4 5 Omschrijf hieronder waarom uw samenwerkingsproject volgens u voor deze thematische bijzondere subsidie door het VAPH in aanmerking komt. Aan de hand van uw beschrijving gaat het VAPH na of uw samenwerkingsproject beantwoordt aan de bepalingen van artikel 3 van het besluit van de Vlaamse Regering van 26 april 1995 en aan deze van de betreffende omzendbrief vanuit de afdeling Zorg. In deze rubriek dient u dus te omschrijven hoe uw samenwerkingsproject zal beantwoorden aan de vereisten om: - het aantal extra bereikte personen met een handicap vanuit de betrokken diensten gezinszorg en aanvullende thuishulp te registreren; - handicapspecifieke know-how vanuit de dienst Ondersteuningsplan over te dragen naar de betrokken partners; - de hinderpalen te omschrijven die betreffende diensten ondervinden om hun werking te richten tot de doelgroep van personen met een handicap. 6 Omschrijf hieronder de personeelsbezetting waarin u voor dit samenwerkingsproject voorziet. Aanvraag van een bijzondere subsidie 4 van 7

5 7 Omschrijf hieronder de geraamde kostprijs van uw samenwerkingsproject en de gevraagde subsidie. Het aangevraagde subsidiebedrag mag niet overschrijden. 8 Vul de balans in die achteraan als bijlage bij dit formulier gevoegd is. Aanvraag van een bijzondere subsidie 5 van 7

6 9 Omschrijf hieronder desgevallend de wetenschappelijke onderbouw van uw samenwerkingsproject (facultatief). Als uw samenwerkingsproject geen expliciete wetenschappelijke onderbouw heeft, slaat u deze vraag over. 10 Omschrijf hieronder beknopt de reeds lopende samenwerking tussen uw organisatie als aanvragende instantie (erkend als DOP) en al bestaande voorzieningen, inzonderheid uit de reguliere sector. Aanvraag van een bijzondere subsidie 6 van 7

7 Bij te voegen documenten 11 Kruis hieronder aan welke documenten u als bijlage bij dit formulier voegt. een uittreksel uit het Belgisch Staatsblad met de statuten en de officiële samenstelling van de raad van bestuur extra bladen met antwoorden Vul hieronder in hoeveel extra pagina's u bij dit formulier voegt. pagina's Aan wie bezorgt u dit formulier? 12 Bezorg dit formulier uiterlijk op 15 december 2012 aan: VAPH Afdeling Organisatie & Beleid Tav dhr. Rudi Kennes Sterrenkundelaan Brussel Voor meer inlichtingen kunt u terecht bij Rudi Kennes op het telefoonnummer of via rudi.kennes@vaph.be. Aanvraag van een bijzondere subsidie 7 van 7

8 Balans bij de aanvraag van een bijzondere subsidie Waarvoor dient deze balans? In deze balans geeft u een overzicht van de inkomsten en uitgaven van het samenwerkingsproject. Voeg deze balans als bijlage bij het formulier Aanvraag van een bijzondere subsidie. Gegevens over de inkomsten en uitgaven van het samenwerkingsproject 1 Vul in de tabel hieronder de rubrieken en eventueel de nummers aan die op de inkomsten van uw organisatie van toepassing zijn. rubriek nummer bedrag overheidstoelagen 70 aangevraagde bijzondere subsidies VAPH subsidies van andere overheden (gemeente, provincie ) overige inkomsten 74 financiële opbrengsten 75 totaal Balans bij de aanvraag van een bijzondere subsidie 1 van 2

9 2 Vul in de tabel hieronder de rubrieken en eventueel de nummers aan die op de uitgaven van dit samenwerkingsproject van toepassing zijn. rubriek nummer bedrag werkingskosten 61 personeelskosten 62 totaal Ondertekening 3 Vul de onderstaande verklaring in. Wij verbinden ons ertoe aan het VAPH alle gevraagde bijkomende inlichtingen te verschaffen en ons te onderwerpen aan het toezicht door de ambtenaren van het bevoegde agentschap. Ondertekening door de penningmeester van de aanvragende instantie (DOP) datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam Ondertekening door de voorzitter van de aanvragende instantie (DOP) datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam Balans bij de aanvraag van een bijzondere subsidie 2 van 2