p r o v i n c i e L i m b u r g

Transcriptie

1 p r o v i n c i e L i m b u r g In te vullen door de behandelende afdeling dossiernummer D i r e c t i e Mens Beleidscel Cultuur AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunnen erfgoedorganisaties en cultureel-erfgoedgemeenschappen een aanvraag indienen voor een projectsubsidie in het kader van het reglement Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg. Op basis van de aangereikte gegevens formuleert de provinciale erfgoedcommissie een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed. Wie vult dit formulier in? De verantwoordelijke van de erfgoedorganisatie of de cultureel-erfgoedgemeenschap vult dit formulier in. Wanneer bezorgt u dit formulier? Aanvragen tot het verkrijgen van een projectsubsidie moeten jaarlijks uiterlijk op 15 april, in tweevoud, worden ingediend. Waar kunt u terecht voor meer informatie? Mevrouw An Verhelst beleidsmedewerker cultureel erfgoed Beleidscel Cultuur Directie Mens provincie Limburg Universiteitslaan HASSELT Tel Fax cultuur@limburg.be Website Waar kunt u terecht voor begeleiding bij de projectaanvraag? Mevrouw Anne Milkers museumconsulent Erfgoed Limburg (PCCE) Universiteitslaan HASSELT Tel pcce@limburg.be Wanneer zijn we bereikbaar? U kan de Directie Mens en/of het Provinciaal Centrum voor Cultureel Erfgoed tijdens de werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen en 17 uur. Waar vindt u het volledige subsidiereglement? Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd worden.

2 Gegevens van de aanvrager 1 Vul de gegevens van de aanvrager in Volledige benaming van de organisatie Rechtspersoonlijkheid Telefoonnummer of gsm Publiekrechtelijke rechtspersoonlijkheid Vereniging zonder winstoogmerk Webadres Btw-plichtig (ja/neen/vrijgesteld) Ondernemingsnummer - - IBAN-nummer - - BIC-nummer - Financiële instelling 2 Vul de gegevens van de contactpersoon in Aanschrijftitel Voornaam en naam Functie De heer Mevrouw Straat en nummer Postnummer en gemeente Telefoon Gsm Fax adres 3 Korte voorstelling organisatie pagina 2 van 7

3 Gegevens project 4 Titel project 5 Begin- en einddatum project Wat is de begindatum van uw project? Wat is de geplande einddatum van uw project? (dag/maand/jaar) (dag/maand/jaar) 6 Korte omschrijving project 7 Doelstelling(en) project 8 Doelgroep(en) project 9 Planning/realisatiewijze (voorbereiding, timing, uitvoering, enz.) project 10 Communicatieplan project 11 Samenwerkingsverbanden 12 Reikwijdte en uitstraling project 13 Verwachte resultaten project 14 Belang van de subsidiëring voor het project pagina 3 van 7

4 15 Omschrijf of en in welke mate, uw project voldoet aan (één of meer van) volgende inhoudelijke voorwaarden: a het project heeft betrekking op de zorg, het onderzoek en de ontsluiting van het erfgoed in de provincie Limburg b het project speelt in op de actuele vragen en ontwikkelingen c het project versterkt de regionale werking van de erfgoedorganisatie d het project heeft een vernieuwend en/of inspirerend karakter 16 Omschrijf of en in welke mate, uw project al dan niet voldoet aan (één of meer van) volgende criteria: a het project beantwoordt aan de huidige provinciale accenten voor het Limburgse erfgoedbeleid b het project komt tot stand in een wisselwerking of samenwerking met andere maatschappelijke spelers: professionele erfgoedactoren, culturele organisaties, onderwijs, toerisme, ruimtelijke ordening, natuur en milieu (regionale werking) c het project streeft een duurzaam karakter na Opmerking - Indien nodig kunnen steeds pagina s of bijkomende documenten worden toegevoegd die de omschrijving van het project kunnen verduidelijken. pagina 4 van 7

5 Raming van kosten en inkomsten 17 Vul onderstaande kostenraming in INKOMSTEN Subsidies (van?) - Gemeente euro - Provincie euro - Vlaamse overheid euro euro Sponsoring (van?) Verkoop (van?) Toegangsgelden (voor wat?) Andere inkomsten (welke?) TOTAAL INKOMSTEN euro UITGAVEN Personeelsuitgaven (voor wie?) Opgelet: kosten voor eigen personeel komen niet in aanmerking voor subsidie, tenzij men duidelijk kan aantonen dat het personeel uitsluitend voor het project wordt vrijgemaakt. Honoraria (voor wie?) Reis- en verblijfskosten (van wie?) pagina 5 van 7

6 Promotie (wat?) - Advertenties: - tv euro - radio euro - schrijvende pers euro - Affiches euro - Folders euro - Brochures euro - Flyers euro Drukwerk en verzending (wat?) - Drukwerk (wat?): - Verzending (wat?): Huur (wat?) - Materiaal: - Lokalen: Secretariaat Andere uitgaven (welke?) TOTAAL UITGAVEN euro UITEINDELIJK TOTAAL Totaalbedrag inkomsten Totaalbedrag uitgaven RESULTAAT (inkomsten uitgaven) pagina 6 van 7

7 Bij te voegen bewijsstukken 18 Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt (Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.) Kopie statuten Verklaring 19 Vul de onderstaande verklaring in Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn. Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie. Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde. Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik van het provincielogo (downloaden van de website Datum dag maand jaar Handtekening Voornaam en naam Functie De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw persoonsgegevens. Aan wie bezorgt u dit formulier? 20 Bezorg de aanvraag jaarlijks uiterlijk 15 april, in tweevoud, aan: Beleidscel Cultuur Directie Mens provincie Limburg Universiteitslaan HASSELT cultuur@limburg.be Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag? 21 Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding. 22 De Directie Mens brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie. pagina 7 van 7