Chronische zuurstoftherapie en zuurstofconventie. J Wynants Longarts

Transcriptie

1 Chronische zuurstoftherapie en zuurstofconventie J Wynants Longarts

2 Chronische zuurstoftherapie 1. Hoe zuurstof meten? 2. Oorzaken hypoxemie of zuurstoftekort 3. Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD 4. Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

4

6 Oorzaken van hypoxemie - Alveolaire hypoventilatie - Meer dan 5 % shuntering van hartdebiet - V/Q mismatch (belangrijkste oorzaak bij COPD/emfyseem) - Verlaagde diffusie DLco - Verlaagde inspiratoire zuurstofspanning (hypobare hypoxemie)

11 Oorzaken van hypoxemie: Hypoventilatie Neurologisch problemen Neuromusculair bv MS, MG, Guillain Barré, ALS Centraal neurologisch bv CVA, medicatie, intracraniële bloeding Thoraxwandpathologie/pleurapathologie bv ribfracturen, ascites, obesitas, brandwonden, scoliose

12 Medulla oblongata = verlengde merg - Meest basale regulatie ademhaling - Krijgen input van chemoreceptoren thv carotis/aorta en rek/baroreceptoren in de bronchi - nl : inspiratie 2 sec en expiratie 3 sec, dus 12 x ademcyclus van 5 sec per minuut - 2 delen : dorsaal deel = altijd actief, ventrale deel enkel bij doorgedreven fysieke activiteiten

13 Oorzaken hypoxemie : SHUNT Anatomische rechts => links shunt Thv het hart ASD, VSD Open foramen ovale, open ductus Botalli Thv de longen Haemangiomen in de long AV-malformaties Transthoracale echocardiografie met micro luchtbelletjes = contrast TTE : geschud fysiologisch serum wordt gebruikt als contrastproduct en ingespoten in de rechter armvene en na 4 tot 6 hartslagen in de linker hartkamers waargenomen

14 Oorzaken hypoxemie : V/Q Normaal V/Q = 1 V/Q < 1 = relatief te veel bloed voor het aangeboden gasmengsel => intrapulmonaire functionele shunt (zo meer dan 10 % is pathologisch) Bv Astma, COPD, ALO, ARDS, pneumonie V/Q > 1 = relatief te veel gasmengsel voor het capillaire bloed => dode ruimte ventilatie (zo meer dan 30 % is pathologisch) Bv longembolie, PHT, hartfalen

15 Oorzaken hypoxemie : Diffusiestoornis - Emfyseem - ILL/ARDS - Acuut longoedeem

16 Oorzaken hypoxemie : verlaagde inspiratoire zuurstofspanning - Tot 100 m boven zeeniveau : - zuurstoffractie = 21% (stikstof 78 %, andere gassen 1 %), atmosferische druk = 760 mmhg, daarna daalt de atmosferische druk met 12,5 mmhg per 100 m tgv afname zwaartekracht (minder compressie van de lucht) - Bv in vliegtuig (dat meestal op 10 à m hoogte vliegt) - zal de cabinedruk vergelijkbaar zijn met de atmosferische druk op 1500 à 2500m hoogte Gevolg : waterdampspanning in alveolen zal stijgen waardoor PaO2 bij gelijkblijvende alveolaire ventilatie daalt tot 72 mmhg bij normale longen = hypobare hypoxie

17 De druk in de cabine wordt echter niet opgedreven tot zeeniveau, wel tot een druk vergelijkbaar met de atmosferische druk op een hoogte tussen 1.529m (5.000 ft) en m (8.000 ft). In werkelijkheid kan dit echter in belangrijke mate wisselen. Deze variatie hangt af van het type vliegtuig, het vluchttraject, de weersomstandigheden, de turbulentie en het vliegverkeer. In het internationaal vliegreglement wordt 2.438m (de zogenaamde cabinehoogte) als maximale hoogte vastgelegd voor de cabinedruk, hoewel in noodsituaties tijdelijk hoger kan gegaan worden. Nieuwere vliegtuigen hebben de tendens op grotere kruishoogten te vliegen met als gevolg een groter risico van blootstelling aan hypobare hypoxie. De partiële zuurstofspanning in de cabine op m komt overeen met een zuurstofconcentratie op zeeniveau van 15,1%. Bij een cabinehoogte van meer dan m is zuurstoftoediening voor iedereen noodzakelijk.

18 TIPS/weetjes om te bepalen of patient al dan niet zuurstof tijdens vliegtuigreis nodig heeft 1. PO2 van minstens 70 mmhg op zeeniveau zal meestal goede oxygenatie garanderen bij cabinedruk tussen 1525 m en 2438 m 2. vliegomstandigheden simuleren dmv Patient blootstellen aan hypobare kamer en PO2 meten Patient gedurende 20 min blootstellen aan gasmengsel dat geen 21 % zuurstof maar 15,1 % zuurstof bevat, wat dus overeenkomt met vliegen op 2438 m hoogte (HAST test = high altitude simulation test) : saturatie onder 85 % en/of PO2 onder 50 mmhg gaat : zuurstoftoediening aanbevolen tijdens de vlucht. Gewone saturatie meten en 50 m wandeltest doen : Saturatie boven 95 % : OK Saturatie tussen % en geen risicofactoren : grensgeval : HAST aangewezen Saturatie tussen % en wel risicofactoren : extra O2 tijdens vlucht Saturatie onder 92 % : extra O2 tijdens vlucht

19 Chronische zuurstoftherapie 1. Hoe zuurstof meten? 2. Oorzaken hypoxemie 3. Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD 4. Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

20 Effecten van chronische zuurstoftherapie : algemeen Verbetering van overleving Verbetering van pulmonaire hemodynamiek Verbetering van inspanningscapaciteit Verbetering op neuropsychologisch vlak Verbetering van slaapkwaliteit Vermindering van ademarbeid LET OP : studies betreffen meestal alleen COPD patienten

21 Effecten van chronische zuurstoftherapie op OVERLEVING Enkel positieve evidentie op mortaliteit voor COPD - Annals of Internal Medecine 1980; 93 : (NOTT) - Lancet 1981;1: Geen evidentie in mucoviscidose, interstitieel longlijden (chronisch hartfalen) op mortaliteit

22 Evidentie in COPD Ann of internal Medecine 1980 = NOTT trial Zes centra 203 COPD patienten gedurende 26 maanden Gerandomiseerd in twee groepen : ofwel enkel nachtelijke O2, ofwel continu Significante daling mortaliteit na 24 maanden als continu O2 MRC Lancet centra 87 ernstige COPD patienten gedurende 5 jaar Gerandomiseerd : wel (minstens 15 h) of geen zuurstof Significante verbetering in overleving na 5 jaar als 15 h O2

23 Evidentie in COPD TWEE STUDIES die de basis gevormd hebben van criteria voor LTOT 1.Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) (NIH), Ann In Med Medical Research Council (MRC) study, Lancet 1981 Güell Rous R, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008

24 Effecten chronische zuurstoftherapie : INSPANNINGSCAPACITEIT EN ADEMARBEID Zelfde inspanning kan langer volgehouden worden : minuut ventilatie en ademfrequentie verminderen met zuurstoftherapie (zo hypoxemie) Vermoeidheid van respiratoire spieren (thoraxwand en diafragma) wordt uitgesteld Dyspnoegevoel vermindert omdat ademarbeid vermindert en minuut ventilatie vermindert bij COPD met (milde) hypoxemie

25 Effecten chronische zuurstoftherapie Hypoxemie compromitteert oordeelvermogen, leercapaciteit en korte termijn geheugen

26 Evidentie in COPD : BESLUIT Cochrane Database Syst Review LTOT gedurende minstens h/dag (hoe langer hoe beter) verbetert de overleving bij ernstige COPD patienten met ernstige hypoxemie (PO2 55 mmhg)! - LTOT verbetert de overleving niet bij mild tot matige hypoxemie (56 < x < 65 mmhg) of bij enkel nachtelijke desaturatie EN pulmonale hypertensie - LTOT bij inspanningsgerelateerde hypoxemie. Sedert kort ook indicatie, punt van discussie

28 Doelstellingen zuurstofconventie: Herevaluatie van de indicatiestelling op wetenschappelijke gronden Introductie van nieuwe technologie Terugschroeven van het gebruik van vloeibare zuurstof acute zuurstoftherapie Rapport KCE 2011

29 Totale kost chronische zuurstoftherapie Totale kost van zuurstoftherapie in euro/jaar voor conventie + 16% / 5 jaar Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg Rapport 2011

30 Totale kost acute zuurstoftherapie Totale kost in acute overeenkomst apothekers euro/jaar + 62%/5jaar Rapport KCE 2009

31 Scherpe indicaties voor O2 thuis binnen conventie Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Chronische hypoxemie Mucoviscidose Thuisbeademing Speciale casus, niet passend bij andere indicaties

32 Scherpe indicaties LTOT BINNEN ZUURSTOFCONVENTIE Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Chronische hypoxemie mucoviscidose Thuisbeademing Speciale gevallen Zuurstoftherapie BUITEN conventie Acute hypoxemie Palliatief statuut Cluster headache

33 Nieuwe technologie Vaste zuurstofconcentrator Betrouwbaar debiet tot maximaal 4 liter/min niet geruisloos Elektriciteitsverbruik (1 euro/dag van mutualiteit binnen conventie) 24uurs service voor herstel bijlevering van zuurstofslang, neusbril, masker bijlevering van fles als back-up (2kg, minstens 2000L voorschrijven)

34 Nieuwe technologie Vaste zuurstofconcentrator + vulcompressor Patiënten die meer dan 30 min/dag buitenhuis actief zijn. Betrouwbaar debiet tot maximaal 3 liter/min Extra elektriciteitsverbruik Beperkte autonomie (200 bar 2 liter 400 liter) : max 6 h als 2 L /min nodig, 2 kg continu of intermittent bij draagbare flesjes

35 Nieuwe technologie Vaste concentrator + draagbare concentrator Patiënten die meer dan 3 uur/dag buitenhuis actief zijn (professioneel, socio-cultureel of familiaal) Betrouwbaar debiet tot maximaal 3 liter/min Extra elektriciteitsverbruik Beperkte autonomie afhankelijk van batterij, grootte toestel (reserve batterij oplaadbaar in wagen) (2-5 uur)

36 Nieuwe technologie Vloeibare zuurstof (vaste en draagbare unit) Patiënten die continu debiet 4 liter/min nodig hebben. Hogere debieten mogelijk Geen elektriciteitsverbruik 30L = L gasvormig O2 = 1-2 weeks of O L = L gasvormig O2, 4-8 uren autonomie, 2 à 5 kg 1 L vloeibare zuurstof weegt 1.1kg

37 Gasvormige zuurstof Voordelen bij elke apotheek beschikbaar lage kostprijs voor overheid geen geluidshinder zuivere zuurstof hoog debiet aan zuurstof mogelijk Zuurstofconcentrator Voordelen comfortabel er is een forfait van de overheid per dag veilig gebruiksvriendelijk Nadelen fles weegt zwaar kleine capaciteit frequente leveringen moeilijk transport kostprijs, er is een gedeeltelijke tegemoetkoming van het RIZIV Nadelen *alternatieve vorm van O2-toediening moet aanwezig zijn omdat onderbreking ernstige gevolgen kan hebben *kostprijs patiënt: elektriciteitsgebruik, er is een tegemoetkoming van het RIZIV *onbetrouwbaar bij hoge debieten *mobiliteitsproblemen *lawaai * maandelijks onderhoud alleen onder strikte voorwaarden

38 Vloeibare zuurstof Voordelen Nadelen hoge kostprijs voor overheid frequente leveringen spontane verdamping risico op vrieswonden meer kans op irritatie van het neusslijmvlies t.g.v. de lage temperatuur van zuurstof alleen onder strikte voorwaarden

40 Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Vaste concentrator * minimaal 30% nacht (minstens 8 h registratie) saturatie < 90% en pulmonale hypertensie (op TTE hoger dan 45 mmhg of invasief groter of gelijk 25 mmhg) of polycytemie (Hct groter dan 55 %) * in geval van OSAS moeten zelfde criteria voldaan zijn ondanks CPAP behandeling Vaste concentrator met vulcompressor * zelfde cfr supra en 6 min wandeltest die saturatie < 88 % en 30 min per dag buitenshuis komen Vaste en draagbare concentrator * zelfde cfr supra en 6 min wandeltest en 3 h per dag buitenshuis komen

41 Chronische hypoxemie Vaste concentrator * PO2 55 mmhg, 2 metingen met 15 d of 3 maanden en niet meer dan 6 maanden tussenin * 55mmHg < PO2< 60 mmhg en Hct 55% of PHT op echocor 45 mmhg * rookstop en proeftherapie toont significante stijging van PO2 en geen toename van hypercapnie Vaste concentrator met vulcompressor * idem vaste en 30 min per dag buitenshuis Vaste en draagbare concentrator * idem vaste en 3 h per dag buitenshuis Vloeibare zuurstof * idem vaste maar zuurstofnood 4 L/min

42 Speciale gevallen : enkel draagbare concentrator ESW < 30 % en/of Dlco < 40 % EN 6 min wandeltest toont saturatie < 88 % bij 2 metingen met minstens 14 d of 3 maanden tussen (documenteren!!!) EN Minstens 30 min buitenshuis EN Minder desatureren bij inspanning door O2 : documenteren/bewijzen!!!! Verlenging na 6 min wandeltest en documenteren Enkel recht op draagbare concentrator

43 Scherpe indicaties - LTOT BINNEN ZUURSTOFCONVENTIE Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Chronische hypoxemie mucoviscidose Thuisbeademing Speciale gevallen - Zuurstoftherapie BUITEN conventie Acute hypoxemie Palliatief statuut Cluster headache

44 Zuurstof bij acute hypoxemie Brief aan adviserend geneesheer, in principe geen weigering bij eerste aanvraag Diagnose Saturatie Symptomen Geen bloedgassen vereist Kan door longarts, huisarts, specialist Maximum 3 maanden per jaar, hoeft niet aaneensluitend te zijn Concentrator of zuurstoffles belangrijke besparing door limitatie in tijd a priori controle = kennisgeving van start therapie Overname (zo mogelijk) in chronische conventie

45 Andere indicaties die terugbetaald zijn buiten zuurstofconventie Reglementaire basis KB medische hulpmiddelen MB vergunde geneesmiddelen (Hoofdstuk IV) Vergoedingsvoorwaarden: Hoofdstuk IV Statuut palliatieve patiënt geen beperking tijdsduur zodra palliatief statuut huisarts attesteert derde betalers regel van toepassing Cluster headache geen beperking tijdsduur eerste aanvraag altijd door neuroloog, neurochirurg, neuropsychiater voorafgaande machtiging van adviseur noodzakelijk altijd gasvormige zuurstof

46 Aandachtspunten Bij patiënten die roken wordt zuurstof onvoldoende opgenomen in het bloed. Bij hen zijn een belangrijk deel van de rode bloedcellen die zuurstof transporteren in het bloed reeds gebonden aan koolmonoxide. Zuurstoftherapie heeft geen nut indien men niet stopt met roken. Roken geeft bovendien een verhoogd risico op ongevallen tijdens zuurstoftherapie.

47 TAKE HOME MESSAGE Enkel positieve evidentie op mortaliteit voor COPD Wel mogelijks verbetering van levenskwaliteit en inspanningscapaciteit in verschillende aandoeningen Voorschriften respecteren Zuurstof en reizen = mogelijk, tijdig alles regelen met mutualiteit, longarts, vliegtuigmaatschappij