Onderhoudsbehandeling met Zuurstof Thuis (OZT)

Transcriptie

1 Onderhoudsbehandeling met Zuurstof Thuis (OZT) Disclosure belangen spreker Potentiële belangenverstrengeling GEEN ADEMBENEMEND 17 februari 2017 Toy Broen Opzet inleiding casuïstiek achtergrond OZT indicatie gebieden contra-indicatie praktische vragen zuurstofleverancier Medicatie: Bisoprolol 5 mg, Spironolacton 25 mg, Acetyl Cardio 80 mg, Theolair Retard 250 mg, Furosemide 80 mg, Isosorbide Mono Retard 60 mg, Paroxetine 20 mg, Coversyl 4 mg, Temazepam 20 mg Pufjes: Spiriva 18 mcg, Seretide 2-4 dd, Ventolin tot 4 dd 1

2 Exacerbaties 6 in 2 jaar, waarvoor 3x ziekenhuisopname Dhr. vraagt bij elke visite aan de dokter waarom hij geen zuurstof kan krijgen Wat is de reden dat het in het ziekenhuis wel mag en thuis niet? Hoe stelt de longarts dan de indicatie? In het ziekenhuis knapte hij er zo lekker van op Met zijn eigen pulsoximeter meet hij een saturatie tussen de 90 en 92 % Evidence Evidence voor zuurstoftherapie 2 RCT s rond MRC >15uur/dag zuurstof bij hypoxaemie (PaO2 <7,3 kpa) levensverlengend 9 Richtlijn in Nederland Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD Actualisatie maart 2010, NVALT Hoofdstuk 9 zuurstoftherapie 10 NOTT eveneens levensverlengend bij PaO2 7,3-8,0 kpa met complicatie (PHT, Ht>) Indicatie (1) Effecten Conclusie: OZT is geïndiceerd voor patiënten met een PaO2 < 8,0 kpa (60 mmhg) overdag in rust terwijl kamerlucht wordt geademd, tijdens een klinisch stabiele fase en bij herhaling gemeten Verbetering van levensverwachting: (gem 5 jr) als PaO2 <7,3kPa was (hypoxemie) als de zuurstof minstens 15 uur per etmaal gegeven wordt Mogelijke oorzaak: Verlaging van pulmonale druk Indicatie dus in principe te stellen door de longarts (arteriele bloedgas) 2

3 Overige effecten Specifieke indicatie (2) De kwaliteit van leven verbetert. De inspanningstolerantie neemt toe. Minder ziekenhuisopnames. De dyspnoe neemt af. Afname hematocriet. Een verbetering van de longfunctie is NIET aangetoond Hypoxaemie in rust Tijdens een exacerbatie Ter bestrijding van nachtelijke hypoxaemie Hypoxaemie tijdens inspanning Ter palliatie Indicatie exacerbatie 15 Bij COPD-exacerbaties wordt zuurstofbehandeling aanbevolen als arteriele bloedgaswaarde <8,0 kpa of O2-saturatie gemeten met pulsoximetrie <90%, onder controle van de PaCO2. De arteriële bloedgasanalyse dient 30 minuten na het instellen van de zuurstoftherapie of het aanpassen van de dosering te worden herhaald. Indicatie nachtelijke desaturatie 16 Het is niet aangetoond dat zuurstoftherapie voor mensen met COPD en uitsluitend nachtelijke desaturaties invloed heeft op de levensverwachting of op het ontwikkelen van pulmonale hypertensie. Bij combinatie met OSAS zeker geïndiceerd Indicatie inspannings desaturatie Zuurstof bij patiënten met alleen inspanningshypoxaemie verbetert de inspanningstolerantie en verminderd de dyspnoe Geen lange termijn effecten 17 Nieuwe studies Na evidence voor zuurstof bij ernstige hypoxaemie SO2 < 89% in rust. NOTT, MRC Gorecka, 1999 Chaouat ; zuurstof bij milde hypoxaemie. Onvoldoende data voor conclusies op mortaliteit. OZT blijft voor ernstige hypoaxaemie SO2 <89% 3

4 nieuwe studies 2016 LOTT zuurstof bij milde hypoxaemie SO % in rust, zuursof bij inspanningsdesaturatie. Geen evidence voor toegevoegde waarde OZT op mortaliteit, exacerbatie frequentie, ZH-opname, QOL Na de zoveelste opname kom je op controle en vindt je ineens wel een zuurstofapparaat naast de bank van dhr. S. Dhr is er erg blij mee, hij voelt zich veel beter Contraindicatie O2 Wat zijn de contra-indicaties voor zuurstoftherapie? Kun je verslaafd raken aan zuurstof? Brandgevaar! Contra-indicaties Luchtverversing Niet roken Open vuur (op gas koken, geen kaarsen etc) Brandweer (zelf inlichten!) Verzekering: brandverzekering informeren Stickers rookverbod via Stivoro Contra-indicaties voor OZT zijn: de behandeling is nog niet optimaal de patiënt is niet gestopt met roken roken in de directe omgeving inadequaat omgaan met de zuurstofvoorziening dyspnoe zonder hypoxemie 4

5 Verslaving? Men raakt er niet aan verslaafd: Door het geven van zuurstof zorg je er niet voor dat de patiënt steeds meer nodig heeft De aandoening zelf kan uiteraard wel zorgen dat de patiënt steeds meer zuurstof nodig heeft Hebben we als huisartsen en/of praktijkondersteuners een rol bij het indiceren? de controles? Indiceren van zuurstof: In principe door de longarts Bij terminale patiënten ook door huisarts Benodigde gegevens: NAW Indicatie Flow; hoeveel l/min Hoeveel uur per dag? Soort zuurstof? Hoe ambulant is de patient Aanvraag: Via leverancier die de zorgverzekeraar heeft aangegeven; Deze bepaalt of de indicatie voldoet en levert de zuurstof Rol huisarts/poh: Niet duidelijk omschreven in richtlijnen Uitleg Controle van praktische dingen Saturatie meting bij inspanning? 5

6 Transcutane saturatiemeting is voor het vaststellen van persisterende hypoxemie onvoldoende, maar het is wellicht wel van waarde voor de selectie van patiënten voor arteriële bloedgasanalyse (grenswaarde 92 %) en bij de follow-up na instellen van de zuurstofbehandeling Arteriële bloedgasanalyse dient te worden verricht bij patiënten met COPD met FEV1 <40% of met tekenen van respiratoire insufficiëntie of rechterhartfalen, te weten cyanose, perifeer oedeem of een verhoogde centraal veneuze druk Het gaat iets beter met dhr. S. Bij een controle vertelt hij dat hij wel wat meer kortademig is als hij naar het toilet moet Maar daar heeft hij wat op gevonden: Hij zet de zuurstof dan gewoon op 4 liter; alleen vergeet hij hem af en toe terug te zetten Hoeveel liter zuurstof is zinvol? Is het logisch om de zuurstof hoger te zetten bij inspanning? Zou dat gevaarlijk kunnen zijn? Voorschrift (1) Voorschrift (2) Gestreefd wordt naar een PaO2 tussen 8,0 en 9,3 kpa (60-70 mmhg). OZT dient levenslang minimaal 15 uur per etmaal en bij voorkeur continu te worden gebruikt. Meestal volstaat een zuurstoftoediening van minder dan 3l/min De gewenste flow tijdens slaap of inspanning moet apart worden getitreerd, omdat de behoefte aan extra zuurstof onder deze omstandigheden groter kan zijn. Voor deze doeleinden kan gebruik worden gemaakt van pulse-oximetrie, waarbij gestreefd wordt naar een SaO2 > 90% 6

7 leerpunten Hij heeft alleen een vraagje: Hij heeft gehoord dat er zo n handig meeneemzuurstofapparaatje is: is dat niets voor hem? achtergrond via MRC en NOTT en sedert okt 2016 LOTT absolute indicatie hypoxaemie in rust specifieke indicaties (exacerbatie e.a.) contra indicaties praktische zaken die patiënten kunnen vragen apparatuur Apparatuur Zuurstofcylinders Zuurstofcilinders (10l)bevatten samengeperste zuurstof. De cilinders met een waterinhoud van 2 l zijn bedoeld voor ambulant gebruik Voordeel: geruisloos Nadeel: vaak verwisselen cilinders Zuurstofconcentrator (1) Zuurstofconcentrator (2) Een elektrisch apparaat dat zuurstof uit de omgevingslucht haalt: stikstof en koolzuur wordt geabsorbeerd, zodat alleen zuurstof naar de patiënt wordt doorgelaten Het apparaat moet in een schone (stofarme) goed geventileerde ruimte staan Voordelen: gemakkelijk in gebruik eenvoudig te plaatsen, eenmalige thuisbezorging Nadelen: maakt geluid electriciteit nodig (extra stroomgebruik vergoed door zorgverzekeraar) in bewegingen beperkt door lengte slang 7

8 Vloeibaar zuurstofsysteem (1) Vloeibaar zuurstofsysteem (2) Bestaat uit een moedervat (20-40 l) en een draagvat (0,5-2 L) Het moedervat wordt door de zuurstofleverancier aan huis gevuld Voordelen: Goede bewegingsvrijheid door licht vat met veel zuurstof Gemakkelijk in gebruik Nadelen: Niet overal te plaatsen door zware moedervat Vloeibare zuurstof verdampt spontaan Het draagvat sist en voelt koud aan Kleine kans op bevriezingsletsel bij het vullen van het draagvat Mobiele zuurstofsystemen Bijwerkingen zuurstof Droge slijmvliezen luchtwegen> eventueel te voorkomen door bevochtiger Plaatselijke irritatie zuurstofslangetje> geen vaseline (brandgevaar!), evt. via apotheek vetvrije crème Te veel zuurstof: remming ademhaling, ophoping koolzuur: hoofdpijn, prikkelbaarheid, slaperigheid, bewustzijnsstoornissen Informatie voor patiënten Einde 8

9 normaalwaarden Normaal waarden PaO2 10,0-13,3 O2 saturatie 95-98% bewijs (1) bewijs (2) Conclusies Niveau 1 Zuurstoftherapie gedurende tenminste 15 uur /etmaal bij mensen met COPD en chronische hypoxemie (arteriele bloedgaswaarde < 7,3 kpa) verbetert de overleving en heeft gunstige effecten op de druk in de arteria pulmonalis, de weefseloxygenatie, de inspanningstolerantie en het psychisch functioneren. B MRC working party,1981; NOT Trial group,1980 Niveau 3 Zuurstoftherapie bij patiënten met COPD met een arteriële bloedgaswaarde tussen 7,3 en 8,0 kpa en tekenen van cor pulmonale of een hematocriet > 55% verbetert de overleving. B NOT Trial group,1980 Niveau 3 Zuurstoftherapie bij patiënten met COPD met lichte hypoxemie (arteriële bloedgaswaarde tussen 7,4 en 8,7 kpa) heeft geen effect op de Niveau 2 Het is niet aangetoond dat zuurstoftherapie voor mensen met COPD en uitsluitend nachtelijke desaturaties invloed heeft op de levensverwachting of op het ontwikkelen van pulmonale hypertensie. A2 Fletcher, 1991; Chaouat, 1999 Niveau 1 Zuurstoftherapie bij patiënten die alleen tijdens inspanning hypoxemie of ondersaturatie hebben verbetert de inspanningstolerantie en vermindert de kortademigheid A2 Woodcock, 1981; Fujimoto,2002; Ries,1997 bewijs (3) bewijs (4) Een onderhoudsbehandeling met zuurstof bij patiënten met COPD is geïndiceerd in gevalvan: arteriële bloedgaswaarde =< 7,3 kpa met of zonder hypercapnie, gemeten tijdens hetademen van kamerlucht in een stabiele fase. Onderhoudsbehandeling met zuurstof bijpatiënten met COPD dient te worden overwogen in geval van een arteriële bloedgaswaarde= 7,3-8,0 kpa, in combinatie met aanwijzingen voor pulmonale hypertensie, perifeer oedeem of hematocriet > 0,55. De dosering van de zuurstof wordt bepaald aan de hand van de arteriële bloedgassen of detranscutaan gemeten zuurstof-saturatie. Gestreefd wordt naar een arteriele bloedgaswaarde> 8,0 kpa of een zuurstofsaturatie gemeten met pulsoximetrie > 92%, maar de beschikbareliteratuur laat het niet toe met betrekking tot streefwaarden harde aanbevelingen te doen. Niveau van bewijs van de conclusies 1 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt- controle-onderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; 9