Consulent (Ambulante) Compressietherapie. Oedeem en Ulcus Cruris Venosum. Vught, 1 januari 2014 drs. J. Muylkens

Transcriptie

1 Consulent (Ambulante) Compressietherapie Oedeem en Ulcus Cruris Venosum Vught, 1 januari 2014 drs. J. Muylkens

2

3 VOORWOORD Al een aantal jaren leeft er de wens bij branchevereniging NVOS-Orthobanda en beroepsvereniging Vatek om het beroep van compressiespecialist binnen de zorgverlening uit te bouwen en te positioneren. Al in het najaar van 2006 is een eerste beroepsbeschrijving hiervoor opgesteld. In de daarop volgende jaren hebben de ontwikkelingen in de markt niet stil gestaan. De zorg moet efficiënter, goedkoper met behoud van kwaliteit en de wet- en regelgeving heeft sterke verschuivingen ondergaan. Het werd steeds duidelijker dat een compressiespecialist een plek binnen de nieuwe zorgketens kan gaan vinden. Het werd ook steeds duidelijker dat een compressiespecialist het gehele spectrum van compressietherapie bij met name de afvoerproblematiek van bloed en lymfe zou moeten beheersen. Een spectrum dat loopt van gedegen kennis van de onderliggende aandoeningen en diverse technieken om oedeem te verdrijven en na te behandelen met therapeutisch elastische kousen (TEK) tot en met het goed samenwerken met andere beroepsgroepen zoals gespecialiseerde artsen, oedeem- en huidtherapeuten en wondverpleegkundigen. Vanaf 2010 hebben NVOS-Orthobanda en Vatek een uitgebreide beroepsbeschrijving opgesteld om tegemoet te komen aan de veranderingen in de zorg voor patiënten met veneuze en/of lymfatische afvoerproblemen. Eind 2012 is aan Nova Mundo gevraagd dit beroepsprofiel inhoudelijk te vertalen naar een hoogwaardige opleiding compressiespecialist waar ook de bestaande groep van TEK-aanmeters aan kan deelnemen. Aan Dutch Health Tec Academy is gevraagd om praktische aspecten rond de workshops te faciliteren. Anno januari 2014 is de opleiding gereed en kunnen de eerste deelnemers zich inschrijven. Wij nodigen allen die op zoek zijn naar een verdieping van hun kennis en vaardigheden op het gebied van compressietherapie van harte uit deze opleiding te volgen. Dit zal zeker bijdragen tot het zelf meer en beter kunnen behandelen van patiënten en het vermogen hierbij nieuwe samenwerkingsverbanden aan te gaan. Sepholine Loman, voorzitter Vatek Klaas Groenwold, voorzitter NVOS-Orthobanda

4 Het mooiste van kennis is, dat niemand het je kan afpakken uitspraak toegeschreven aan B.B. King Met dank aan mw. dr. D. Kolbach en mw. G. Uilhoorn voor een inhoudelijke en tekstuele redactie Sponsors

5 INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING 1.1. Algemene inleiding Beschrijving opleiding en toetsingstraject Theorie en workshops oedeem en ulcus cruris venosum Praktijkopdracht Patiënt en Zorgplan Aanvullende opmerkingen 4 2. WONDEN EN ULCUS CRURIS VENOSUM 2.1. Wat is een wond? Wondclassificaties, WCS- en TIME-model Waarom werkt compressietherapie bij herstel van een wond? Wet van Pascal Wet van Laplace Compressietherapie bij een ulcus cruris venosum Wanneer wordt een wond een ulcus? Hoe onderscheid ik de verschillende soorten ulcera? Hoofdvormen ulcera (arterieel en veneus) Chronisch veneuze insufficientie als oorzaak van een veneus ulcus Enkel-arm index voor de bepaling van het soort ulcus Klinische tekenen bij veneuze en arteriele insufficiëntie Huid- en nagelafwijkingen bij veneuze en lymfatische problemen Ervaren van pijn OEDEEM 3.1. Wat is oedeem? Colloïdenosmose en de vorming van oedemen Hoe is het lymfestelsel opgebouwd? Wat is lymfe? Structuur van het lymfesysteem Waarom werkt compressietherapie bij bepaalde soorten oedemen? Welke oedemen mag ik behandelen? Veneus-, flebolymfoedeem en lymfoedeem Diagnostiek veneus- en lymfoedeem Pitting en non-pitting lymfoedeem Arm- en borstoedeem a.g.v. veneuze of lymfatische problemen Lipoedeem Overzicht herkenningstekens veneus-, lymf- en lipoedeem Oedeem bij diepveneuze trombose (DVT) en posttrombotisch syndroom (PTS) Overige oedemen Bepaling van de mate van oedeem 55

6 INHOUDSOPGAVE 4. TRIAGE: TERUG- EN DOORVERWIJZEN 4.1. Algemene problemen en contra-indicaties bij compressietherapie Huidproblemen Contra-indicaties bij veneuze en lymfatische problematiek Terug- en doorverwijzen bij bepaalde behandelingen Wondzorg Compressietherapie oedemen Lymfetaping en manuele lymfdrainage (MLD) Overzichten (flow-charts) terug- en doorverwijzen BEHANDELEN VAN EEN WOND 5.1. Sluiten van de wond Overzichten wondverbanden voor chronische wonden Compressiematerialen bij ulcus cruris venosum VERDRIJVING VAN OEDEEM 6.1. Lymfetaping Manuele lymfdrainage (Ambulante) Compressietherapie Ambulante compressietherapie Bandageren bij niet-ambulante patiënten Intermitterende therapie Oefentherapie en leefregels Oefentherapie Leefregels Medicamenteuze therapie en operatie Behandeling van kinderen Overzicht oedemen en behandelmethoden NABEHANDELING ULCUS CRURIS VENOSUM EN OEDEEM MET TEK 7.1. Wanneer verstrek ik welke TEK? Hoe werkt het maatsysteem bij TEK? Hoe meet ik TEK correct aan? Na een behandeling van een veneus ulcus Na een behandeling van een beenoedeem Na een behandeling van een armoedeem Aan- en uittrekken van TEK 107 LITERATUURLIJST 111

7

8

9 7. NABEHANDELING ULCUS CRURIS VENOSUM EN OEDEEM MET TEK 1.1. ALGEMENE INLEIDING Anno 2013 is duidelijk dat de manier waarop in Nederland de zorgketens ingericht worden van doorslaggevend belang is voor enerzijds het kwalitatief op peil houden van de voorzieningen en anderzijds de betaalbaarheid van de zorg. Dit leidt tot een verschuiving van werkprocessen en verantwoordelijkheden bij de betrokken beroepsgroepen. In deze opleiding worden aandoeningen bij elkaar gebracht die behandeld worden met compressietherapie. Als deze zoveel mogelijk door dezelfde zorgverlener geleverd kunnen worden leidt dit tot een betere expertise en efficiëntere zorg. Een bijkomend voordeel voor de patiënt is, dat deze met minder zorgverleners en afspraken te maken krijgt. Aandoeningen kunnen echter ook zo complex zijn of zodanig verslechteren, dat naar een hoger expertiseniveau geschakeld moet worden. Deze opleiding leert dus ook wat de grenzen ervan zijn. Waar nodig terug- en doorverwijzen van patiënten zijn een onlosmakelijk onderdeel van het leveren van goede zorg. Deze zorgketens dienen vanuit een zorgplan dat hierop is toegerust te worden aangestuurd. Vandaar dat in deze opleiding ook het opstellen van een multi- of interdisciplinair zorgplan is opgenomen. Beroepsgroepen die hun voordeel kunnen doen met deze opleiding, werken vaak al met compressietherapie. Voorbeelden zijn aanmeters van therapeutisch elastische kousen, fysiotherapeuten, podotherapeuten, (wond)verpleegkundigen, medewerkers van medische speciaalzaken of apotheken, medewerkers van huisartsen zoals praktijkondersteuners, thuiszorgmedewerkers, enzovoort. In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de theorie en workshops over oedeem en ulcus cruris venosum. Daarnaast gaan we in op de reader en praktijkopdracht om een goed zorgplan te kunnen opstellen. 1.2 BESCHRIJVING OPLEIDING EN TOETSINGSTRAJECT De opleiding is gericht op de meest voorkomende aandoeningen die met compressietherapie behandeld worden en op de eisen die de maatschappij (zorgverzekeraar, cliënten, samenwerkingsverbanden in de zorg, etc.) aan de zorgverlener stelt. Voor het krijgen van de nodige kennis en vaardigheid om oedeem en ulcus cruris te behandelen, is een theorie-manual ontwikkeld en een praktijkgedeelte dat uit workshops bestaat. De theorie wordt getoetst door middel van een multiple-choice examen. De cursist is verplicht om aan de workshops deel te nemen. Daarnaast is er een reader Patiënt en Zorgplan ontwikkeld, om de cursist in staat te stellen een zorgplan op te stellen (schriftelijke praktijkopdracht).

10 7. NABEHANDELING ULCUS CRURIS VENOSUM EN OEDEEM MET TEK Voor het halen van zowel de theorietoets alsook de schriftelijke praktijkopdracht wordt een certificaat uitgereikt. Voor elke workshop ontvangt de cursist een bewijs van deelname. Deze certificaten en bewijzen van deelname geven recht op toegang tot de Proeve van Bekwaamheid om het diploma Consulent (Ambulante) Compressietherapie Oedeem en Ulcus Cruris te kunnen halen. Dit diploma is onderdeel van het traject om de registertitel Compressiespecialist te mogen voeren. Een Compressiespecialist heeft naast de onderhavige opleiding ook de opleiding tot TEK-aanmeter gehaald. In schema: 1.3 THEORIE EN WORKSHOPS OEDEEM EN ULCUS CRURIS VENOSUM In het theoriegedeelte komt het volgende aan bod: Beschrijving van aandoeningen waarbij compressietherapie een rol speelt en hun oorzaken en klinische herkenningstekens, complicaties en co-morbiditeiten. De behandelingsmethoden die horen bij het ulcus cruris, de relevante classificaties om de ernst ervan te kunnen onderscheiden, behandelingsproducten en verklaring van de werking van compressietherapie bij complexe wonden ten gevolge van circulatiestoornissen van bloed en lymfe. Tevens het geven van enig inzicht in

11 7. NABEHANDELING ULCUS CRURIS VENOSUM EN OEDEEM MET TEK wondproblematiek ten behoeve van verbandwisselingen. Tot slot contra-indicaties, problemen en gevaren bij ulcera, en regels voor terug- en doorverwijzing van patiënten. Definitie van lymfe en de anatomie van het lymfesysteem, behandelmethoden van diverse soorten oedemen en zelfmanagementtechnieken bij oedemateuze aandoeningen. Ook enig inzicht in huid- en nagelproblematiek die vaak bij oedemen optreden, evenals contra-indicaties, problemen en gevaren bij oedeemproblematiek en regels voor terug- en doorverwijzing van patiënten. Compressietherapie in de vorm van het verstrekken van therapeutisch elastische kousen en het gebruik van aan- en uittrekhulpmiddelen bij de nabehandeling van een ulcus cruris en de verdrijving van oedemen. In de workshops worden inzicht in en vaardigheden aangeleerd m.b.t. de volgende behandelmethoden en producten voor compressietherapie: Indicatiestelling door voorschrijver, controle arteriële component. Oedeemverdrijving m.b.v. zwachtels, klittenbandsystemen, thoraxbandages, manuele lymfedrainage, lymfetaping, intermitterende / pressoapparatuur. Zelfmanagement oedeempatienten met oefentherapie, leefregels en zelf aan te brengen compressieproducten. Pijnbestrijding bij gebruik compressieproducten. Verbandwisseling bij wonden met goede genezingstendens en sluiten ulcera. 1.4 PRAKTIJKOPDRACHT PATIENT EN ZORGPLAN Om de praktijkopdracht Patiënt en Zorgplan goed te kunnen uitvoeren, is een uitgebreide reader samengesteld. Hierin komen de volgende onderwerpen aan bod: Beknopte uitleg van de maatschappelijke context; Uitgebreide behandeling van de Procesbeschrijving Hulpmiddelen ; Het opstellen van meetbare zorgdoelen; Het vergelijkbaar maken van patiënten met behulp van ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), conform de eisen van de Zorgverzekeringswet 2006; Opstellen van een zorgplan met gebruik van ICF en conform de Procesbeschrijving Hulpmiddelen; Meten tevredenheid bij cliënten.

12 7. NABEHANDELING ULCUS CRURIS VENOSUM EN OEDEEM MET TEK 1.5 AANVULLENDE OPMERKINGEN Hoewel er geen formele toelatingseis voor deelname aan deze opleiding bestaat, wordt er wel vanuit gegaan dat de cursist beschikt over enige medische voorkennis. Elke behandelaar dient goed op de hoogte te zijn van welke handelingen wel en welke handelingen er niet uitgevoerd mogen worden. Daarom wordt de cursist geadviseerd goed kennis te nemen van de overzichten Voorbehouden Handelingen en Risicovolle Handelingen. 1. Aanbeveling: gebruik een medisch zakwoordenboek. 2. Aanbeveling: neem kennis van de risicovolle en voorbehouden handelingen

13 BIJLAGEN LITERATUURLIJST Basford, J.: The Law of Laplace and Its Relevance to Contemporary Medicine and Rehabilitation, in: Arch Phys Med Rehabil Vol 83, 2002 Beckers, I.: Arbeidsgehandicapten in Nederland 2002 in: CBS: Sociaal-economische trends, Statistisch kwartaalblad over arbeidsmarkt, sociale zekerheid en inkomen 2004 Beckers, I.: Arbeidsgehandicapten in Nederland 2003 in: CBS Sociaal-economische trends, Statistisch kwartaalblad over arbeidsmarkt, sociale zekerheid en inkomen 2005 Dubrulle, F., Blondeel, P., Landuyt, van K., Hamdi, M., Roche, N., Monstrey, S.: Plastische heelkunde voor het veneuze ulcus, in: WCS Nieuws, jaargang 26, maart 2010 CBO: Ambulante Compressietherapie, Zwachtelen met druk bij patiënten met oedeem en/of een open been, Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad, november 1990 CBO: Richtlijn Lymfoedeem, Van Zuiden Communications b.v., 2002, ISBN Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad: Ambulante Compressietherapie. Zwachtelen met druk bij patiënten met oedeem en/of een open been. Utrecht, 1990, ISBN CIP College voor Zorgverzekeraars: Hulpmiddelenkompas Therapeutische Elastische Kousen, Amstelveen, 2002 Cruchten, van, L. H.H., Nieuborg, L.: Diagnostiek en behandeling van lymfoedeem, in: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1995, pp CVZ: Hulpmiddelenkompas Therapeutische Elastische Kousen (Piloteditie). College voor Zorgverzekeringen, Amstelveen, 2002, ISBN Daalen, van, P.D.F., Falk, P.T.B.: De Weg naar Certificatie, Stap voor stap.beaumont Quality Publications BV, Alphen aan den Rijn, 1997 Flour, M.: Varicosis en CVI: symptomatologie en CEAP-classificatie, in: Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie & Venerologie, Vol. 14, April 2004 Fokke, H.E.: De huid, huidziekten en huidcorrecties, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten / Zaventem, 1993, ISBN Gutwirth, Ph., Willocx, P.: Flebologie in de dagelijkse praktijk, Antwerpen, 2001 Herpertz. U.: Das Lipödem in: Lymphol 1995: 19: 1-7, F.K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbh Hohlbaum G.G., Milde L., Schmitz R. Weber G.: Der medizinische Kompressionsstrumpf, Gütezeichengemeinschaft Medizinische Gummistrümpfe e.v., Schattauer, Stuttgart New York, 1987, ISBN Integraal Kankercentrum Noord-Nederland: Richtlijn Voorlichting lymfoedeem voor hulpverleners, preventie van lymfoedeem na okselklierdissectie, Groningen, 2000

14 BIJLAGEN Jacobs X.E., Vanscheidt W., Niessen F.B.: Wondbedpreparatie in: Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie, Volume 18, nummer 6, juni 2008 Klok, P.A.A., Klok-Donker, H.E.: Klein geneeskundig woordenboek, Bohn Scheltema & Holkema, 1980, ISBN Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: 'Richtlijn Lymfoedeem', 2002, ISBN Lindsay, E.T., Muldoon, J., Hampton, S.: Short-stretch compression bandages and the foot pump: their relationship to restricted mobility, in: Journal of Wound Care, Vol. 12, no. 5, mei 2003 Leduc, O., Crasset, V., Leleu, C., Baptiste, N., Koziel, A., Delahaie, C., Pasouret, F., Wilputte, F., Leduc, A.: Impact of Manual Lymphatic Drainage on Hemodynamic Parameters in Patients with Hart Failure and Lower Limb Edema, Lymphology 44 (2011). P Manning, H.A., Bril, A.M.: De rol van een zuurstofproducerend verband in het proces van wondgenezing (Deel 1), in: WCS Nieuws, Jaargang 28, no. 1 Molen, van der, H.R.: Phlebologica, Varitex-Haarlem, 1983 Morren, M.: Chronische Veneuze Insufficiëntie, 1986 Mosti, G., Partsch, H.: Inelastic bandages maintain their hemodynamic effectiveness over time despite significant pressure loss, in: Journal of Vascular Surgery, Volume 52, no. 4 Mosti, G., Partsch, H.: Is low compression pressure able to improve venous pumping function in patients with venous insufficiency?, in: Phebology 2010, 25: Nederlands Lymfoedeem Netwerk: Aandachtspuntenlijst lymfoedeem Nederlands Normalisatie-instituut: Overzicht normen medische hulpmiddelen, Lijst 1, augustus 1996 Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Veneorologie: Patiëntenfolder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV): 'Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum', Utrecht, 2005, ISBN Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV): 'Samenvatting Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum', Utrecht, 2005 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Richtlijn Thoraxdrainage, 2011 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: 'Conceptrichtlijn diagnostiek en behandeling van varices, oktober 2006 Neumann, H.A.M.: lezing tijdens Nova Mundo congres Van Patiënt naar Mens, november 2009 Neumann H.A.M.: Flebologie in kort bestek, Zyma-Nederland bv, Mijdrecht, ISBN Neumann H.A.M.: When Therapy can only be a stocking: prescription requirements for medical compression stockings, in: Scripta Phlebologica Vol. 4, Juni / Juin 1996

15 BIJLAGEN Neumann, H.A.M., Tazelaar, D.J. (reds.) Leerboek Flebologie, Lemma, 2003, ISBN Nova Mundo cursusboek: Ambulante Compressietherapie Basiscursus TEK, Vught, Nova Mundo cursusboek: Ambulante Compressietherapie TEK voor Gevorderden, Vught, O Meara S., Cullum N.A., Nelson E.A.: Compression for venous leg ulcurs (Review), The Cochrane Collaboration, John Wiley & Sons Ltd, 2009 Oosterwal, S.H.: Flebologie, Gevecht tegen de zwaartekracht en andere machten, Alkmaar Partsch, H., Rabe, E., Stemmer, R.: Kompressionstherapie der Extremitäten, Editions Phlebologiques Francaises, Paris, ISBN Partsch, H., Steinlechner, E., Benigni, J-P., Cornu-Thénard, A. Gamble, J., Moffatt, Chr., Rabe, E.,: Classification of Compression Bandages: Practical Aspects, in: The American Society for Dermatoloby Surgery, pp , Blackwell Publishing, 2008, ISSN Patiëntenfolder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Veneorologie Schuren, J.F.H.M.: 'Compressie Ontrafeld', 2011, Margreff Druck GmbH, ISBN Schuren, J., Mohr, K.: De dynamiek van compressietherapie: de wetten van Laplace en Pascal, in: WCS, jaargang 25, nr. 3, pp Schuren, J. Mohr, K.: 'Pascal s law and the dynamics of compression therapy: a study on healthy volunteers', in: Internation Angiology, Vol. 29, no. 5 Schweitzer, B.P.M., Doorenbosch, J. Glotzbach, R. Barnhoorn, K., Breure, D.P., Laan, van der, J.R., Boukes, F.S.: NHG-Standaard Ulcus cruris venosum, 2005, S.E.M.H.: Erkenningsreglement versie 4, juli 2005 S.E.M.H.: Kwaliteitshandboek Therapeutische Elastische Kousen, 2003 SLCNN: Lymfoedeem in de praktijk, Diagnostiek, behandeling en een nieuwe multidisciplinaire benadering, Drachten, 2000, ISBN SVGB: Cursus Flebologie en Therapeutische Elastische Kousen, SOFOB Nieuwegein, 2002 Varitex: Phlebologica II, Varitex, Haarlem, 1988 Tabak, J.M.: Bewust van borstkanker, Bohn Stafleu Van Loghum, ISBN10: , ISBN13: Timm, K.: CBO richtlijn diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum, in: WCS Nieuws, jaargang 24, maart 2008 Timm, K.: Pijn bij patiënten met een veneus ulcus cruris, in: WCS Nieuws, jaargang 21, december 2005 Varitex: Over Varices en Varitex elastieken kousen, Haarlem Veer, van der, G., Eekhof, J.A.H., Pelt-Termeer, van, A.M.M., Asselbergs, R.T.M., Barnhoorn, K. Wiersma, Tj.: NHG-Standaard Varices, 2005,

16 BIJLAGEN Verbrugge, L., Goslinga-Van der Gaag, S.: Chronische pijnbehandeling: multidimensioneel en multidisciplinair, in: WCS Nieuws, jaargang 26, juni 2010 Veraart, J.C.J.M.: Clinical aspects of compression therapy, Unigraphic, Maastricht, 1997, ISBN Verdonk, H.P.M. (red.): Oedeem en oedeemtherapie, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000, ISBN Verdonk, H.P.M. (red): Oedeem en Oedeemtherapie, Bohn, Stafleu, Van Loghum, 2 e druk 2011, ISBN Vinjé-Harrewijn, A., Beek, van, A., Haspels, P.: Omgaan met lymfoedeem, Bohn, Stafleu, Van Loghum, 2012, ISBN Vlieger, de K. (eindred.): Handboek Wondzorg, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2004, ISBN X WCS Woundcare Consultant Society: Wondenboek 8, Leiden, ISBN WCS Wondenboek: Algemene wondbehandeling, Leiden, 8e gewijzigde druk WCS Wondenboek: Ulcus cruris ( open been ), Leiden, 8e gewijzigde druk Wit-Gele Kruis Vlaanderen (red.): Handboek Wondzorg, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2004, ISBN X Wijck, van, F.: Stoom blaast spataderbehandeling nieuw leven in, WCS Nieuws (Woundcare Consultant Society), jaargang 26 nummer 1, Leiden, maart 2010 Woude, van der T., Rutten-van Mölken, M.P.M.H.: De kosten van veneuze aandoeningen in Nederland en de kosten-effectiviteit van therapeutisch elastische kousen, Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1997, Rapportnr Video Wouters, E., Steen-Leenders, van der, H.: Brandwonden, reader Hogeschool Eindhoven, Faculteit Zorg Opleiding Huidtherapie, augustus 1995 Zuther, J.E.: Lymphedema Management The Comprehensive Guide for Practitioners, 2nd ed., Thieme, 2009, p Beiersdorf AG Hamburg: Kompressionstherapie der Venenleiden, Grundlagen Internet NHG-Standaard Varices en Ulcus Cruris Venosum Patiëntenbrief Open been, juni

17 BIJLAGEN (Hulpmiddelen Kompas van College voor Zorgverzekeringen); (digitaal informatiesysteem over hulpmiddelen en revalidatietechnologie). (testsite beslisboom Hulpmiddelen Kompas van College voor Zorgverzekeringen) Ulcer Kit Zorgprotocol Ulcus Cruris Nova Mundo Zwachtelprotocol (Stichting Erkenningsregeling voor leveranciers van Medische Hulpmiddelen) CircAid