Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker

Transcriptie

1 Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker 2016

2 Colofon ISBN: RIVM 2015 Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave. Nynke de Jong (programmacoördinator bevolkingsonderzoek borstkanker), Centrum voor Bevolkingsonderzoek Contact: Nynke de Jong Centrum voor Bevolkingsonderzoek Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het Ministerie van VWS. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 2 van 65

3 Publiekssamenvatting Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker Het bevolkingsonderzoek borstkanker bestaat uit een reeks van handelingen, die start met de uitnodiging van de doelgroep en doorloopt tot en met de aansluiting op een eventueel vervolgtraject in de zorg. Een sluitende keten met een helder beeld van de rollen en taken van de partijen die betrokken zijn bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek. Dit is essentieel voor een optimaal aanbod voor de doelgroep van de bevolkingsonderzoeken. Het Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker beschrijft hoe en door wie het bevolkingsonderzoek borstkanker uitgevoerd moet worden, en welke afspraken daarvoor gelden. Het Uitvoeringskader is geschreven voor alle (medisch) professionals, zoals de laborante, de radioloog, medewerkers van de screeningsorganisaties. Het Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker gaat uit van de wettelijke en beleidsmatige kaders die voor de bevolkingsonderzoeken gelden. Het Uitvoeringskader bevat een praktische beschrijving van de uitvoering en de rolverdeling (taken en verantwoordelijkheden) van de betrokken partijen. Daarnaast worden de overige processen beschreven, zoals de kwaliteitsborging, communicatie en de monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. Deze processen zijn van belang om de bevolkingsonderzoeken naar kanker doelmatig, efficiënt en met een hoge kwaliteit uit te voeren. Waar nodig wordt verwezen naar aparte documenten waarin de afspraken zijn vastgelegd. Het Uitvoeringskader hangt nauw samen met het Beleidskader Bevolkingsonderzoeken naar Kanker (BBK). Hierin zijn de wettelijke kaders, de onderlinge verhoudingen van de samenwerkende partijen en de voorwaarden beschreven om te zorgen voor een hoge kwaliteit, een goede bereikbaarheid (laagdrempelig) én betaalbaarheid van de bevolkingsonderzoeken. Trefwoorden: Bevolkingsonderzoek, kanker, borstkanker, screening, kwaliteit, uitvoering Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 3 van 65

4 Abstract Framework for the execution of breast cancer population screening Population screening for breast cancer consists of a chain of actions which begins with the invitation sent to the target group and moves on to the connection with the subsequent stage in the healthcare system. The links in the chain should be firmly connected, and clearly defined. The chain is described by the roles and tasks of the organisations involved in breast cancer screening. This is essential for the provision of optimal screening to the target group. The report Framework for the execution of breast cancer population screening describes who is responsible for the execution of breast cancer population screening together with the applicable rules and procedures. This report is written for all (medical) professionals involved in screening, including laboratory assistants, radiologists and screening organisation employees. The report is based on the existing regulatory legislation and the policy framework for population screening. The framework provides a practical description of the execution and roles, tasks and responsibilities of the organisations involved. It also includes descriptions of secondary processes such as quality assurance, communication, and monitoring and evaluation population screening. These secondary processes ensure the efficient and high quality execution of breast cancer population screening. Where relevant, the report refers to other related policy documents. The report on the framework for the execution of breast cancer screening is closely related to the Policy Framework for Cancer Population Screening (BBK). This document describes the regulatory legislative framework, the relation between cooperating organisations, and the preconditions required to ensure a high quality, attainable and affordable population screening process. Keywords: Population screening, cancer, breast cancer, quality, execution Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 4 van 65

5 Inhoudsopgave 1 Inleiding Doel en reikwijdte van het Uitvoeringskader Totstandkoming en verantwoording Leeswijzer Distributie en onderhoud 8 2 Bevolkingsonderzoek borstkanker Ziektebeeld borstkanker Het bevolkingsonderzoek borstkanker 10 3 Primair proces bevolkingsonderzoek borstkanker Uitvoering van het primair proces Selecteren / Uitnodigen Onderzoeken Communiceren uitslag / Verwijzen Diagnostiek / Behandelen & controleren 15 4 Rollen betrokken partijen (primair proces) Rol van de cliënt Rol van de screeningsorganisatie Rol van de screeningsradioloog Rol van de huisartsenvoorziening Rol van het ziekenhuis 20 5 Kwaliteitsborging Wettelijk kader Kwaliteitsborging organisaties en professionals Landelijke kwaliteitseisen m.b.t. het bevolkingsonderzoek borstkanker Externe kwaliteitsborging en -bewaking (referentiefunctie) Deskundigheidsbevordering 26 6 Monitoring en evaluatie Indicatoren Monitoren Monitoren op landelijk niveau Monitoren op lokaal en regionaal niveau Evaluatie Landelijke evaluatie Regionale evaluatie 31 7 Registratie en gegevensbeheer Doelen gegevensregistratie en -uitwisseling ICT-infrastructuur Gegevensregistratie- en uitwisseling primair proces Gegevensuitwisseling kwaliteitsborging, monitoring en evaluatie Gebruik van en toegang tot gegevens Privacy deelnemer en mogelijkheden van bezwaar 38 Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 5 van 65

6 8 Communicatie en voorlichting Doelgroepen van communicatie en voorlichting Communicatie en voorlichting aan de doelgroep Communicatie met het algemeen publiek Communicatie en informatie aan professionals Media en issuemanagement Taken en eisen met betrekking tot communicatie Taakverdeling afhandelen klachten 46 9 Programmaorganisatie Programmaorganisatie en overlegstructuren Rol programmacommissie Rol werkgroepen 48 Bijlage A Begrippen 54 Bijlage B Afkortingen 55 Bijlage C Leden werkgroepen en programmacommissie 56 Bijlage D Processchema primair proces bevolkingsonderzoek borstkanker 59 Bijlage E Overzicht gerelateerde documenten 61 Bijlage F Minimale gegevensset bevolkingsonderzoek borstkanker 62 Bijlage G Norm-, streef- en signaalwaardes indicatoren 63 Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 6 van 65

7 1 Inleiding 1.1 Doel en reikwijdte van het Uitvoeringskader Het Beleidskader Bevolkingsonderzoeken naar Kanker (BBK) beschrijft het wettelijke- en beleidskader van de bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker. Het BBK moet leiden tot een gemeenschappelijk beeld van het doel, de uitgangspunten, randvoorwaarden, en organisatie van de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Het voorliggende Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker beschrijft hoe het bevolkingsonderzoek borstkanker uitgevoerd dient te worden, uitgaande van de wettelijke- en beleidsmatige kaders zoals beschreven in het Beleidskader. Het geeft een beschrijving van het huidige primair proces, de huidige rolverdeling (taken en verantwoordelijkheden) van de betrokken partijen en de kwaliteitseisen waaraan elke partij of de uitvoering moet voldoen. Waar nodig wordt verwezen naar aparte documenten waarin deze eisen zijn vastgelegd. De doelgroep van dit Uitvoeringskader zijn alle (medisch) professionals die betrokken zijn bij: de regionale coördinatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker en aansluitende diagnostiek en behandeling/surveillance, en de kwaliteitsborging, monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. 1.2 Totstandkoming en verantwoording Dit Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker is samengesteld op basis van de beschikbare informatie over het bevolkingsonderzoek. De eerste versie van het Uitvoeringskader is onder verantwoordelijkheid van het RIVM-CVB en met advies van de Werkgroep Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker en de Programmacommissie Bevolkingsonderzoek Borstkanker (nader te noemen programmacommissie) in 2013 tot stand gekomen en in 2014 door het RIVM-CvB vastgesteld. In bijlage C is een overzicht gegeven van de leden van de Werkgroep Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker die (op persoonlijke titel) in 2013 een bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van versie 1.0 van het Uitvoeringskader. Het uitvoeringskader wordt sindsdien jaarlijks geactualiseerd onder verantwoordelijkheid van het RIVM-CvB en in afstemming met de programmacommissie. Dit Uitvoeringskader wordt onder de aandacht gebracht bij de screeningsorganisaties, LRCB (Landelijk Referentiecentrum voor het Bevolkingsonderzoek), LETB (Landelijk Evaluatieteam voor Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker) en de betrokken beroepsverenigingen, NVMBR, NVVR, NHG. 1.3 Leeswijzer Dit Uitvoeringskader veronderstelt dat de lezer beschikt over algemene kennis terzake. Achtergrondinformatie is alleen opgenomen voor zover dat nodig is voor een goed begrip van dit Uitvoeringskader. In bijlagen A en B is een overzicht van begrippen en afkortingen opgenomen. In de digitale versie van dit Uitvoeringskader zijn directe links aangebracht naar relevante documenten die in het Uitvoeringskader genoemd worden zoals kwaliteitseisen, indicatorenset, richtlijnen en andere werkwijzen (protocollen). Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 7 van 65

8 1.4 Distributie en onderhoud Het RIVM-CvB verzorgt de redactie van dit Uitvoeringskader. Wijzigingen worden vastgesteld door het RIVM-CvB na advies van de (toekomstige) werkgroep Kwaliteit en de programmacommissie. Screeningsorganisaties benoemen dit Uitvoeringskader (of relevante onderdelen hiervan) in hun contracten met de screeningsradiologen. Ook beroepsverenigingen brengen dit kader, indien relevant, onder de aandacht van hun achterban. De meest recente versie van dit Uitvoeringskader is te raadplegen op de RIVM-website: Dit Uitvoeringskader wordt jaarlijks geactualiseerd. Via is het mogelijk om vragen te stellen en voorstellen te doen voor aanpassing, welke vervolgens in de opvolgende actualisatieronde meegewogen kunnen worden. In de (digitale) nieuwsbrief kankerscreeningen en de nieuwsberichten op de website van het RIVM wordt vermeld wanneer een nieuwe versie van dit Uitvoeringskader beschikbaar is. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 8 van 65

9 2 Bevolkingsonderzoek borstkanker Dit hoofdstuk begint met een beschrijving van het ziektebeeld borstkanker. Vervolgens wordt een korte inleiding gegeven over het bevolkingsonderzoek borstkanker. 2.1 Ziektebeeld borstkanker Bij borstkanker is sprake van kwaadaardige (maligne) tumoren van de borst. Borstkanker komt met name voor bij vrouwen, maar ook mannen kunnen borstkanker krijgen. Borstkanker is onder te verdelen in twee typen tumoren: niet-invasief en invasief. Niet-invasieve (of in-situ ) borstkanker betreft tumoren die in eerste instantie begrensd blijven tot de (melk)klierstructuren van de borst. De cellen groeien dan niet door de wand van de melkklieren heen (een 'niet-infiltrerende' tumor). Meestal gaat het om een ductaal carcinoma in situ (afgekort: DCIS). Omdat de cellen (nog) niet zijn ingegroeid in het omliggende borstweefsel, waarin zich bloed- en lymfevaatjes bevinden, is er (nog) geen risico op lymfeklieruitzaaiingen of uitzaaiingen elders in het lichaam. Bij een DCIS zijn op een röntgenfoto van de borsten vaak zogenoemde 'microcalcificaties' ofwel 'kalkspatjes' zichtbaar. Deze ontstaan als de kankercellen in de klieren elkaar verstikken, afsterven en vervolgens verkalken. Kalkspatjes wijzen niet altijd op een DCIS, ze kunnen ook een goedaardige oorzaak hebben. Bij invasieve borstkanker gaat het om tumoren die doorgroeien in het omliggende (steun)weefsel. De kanker kan zich dan uitzaaien via de lymfeklieren of bloedbaan. Van alle borsttumoren ontstaat 75-80% in de melkgangen van de borstklier (ductaal carcinoom) % van de borsttumoren ontstaat in de melkkliertjes en groeit meestal verspreid door de borst (lobulair type). De overige 5-15% van de borsttumoren betreft verscheidene minder vaak voorkomende tumoren. Incidentie/prevalentie Het risico voor vrouwen om op enig moment tijdens hun leven borstkanker te krijgen bedraagt 12,5%. (Bron: Borstkanker is daarmee de meest voorkomende kanker bij vrouwen in Nederland. Ieder jaar wordt er in Nederland bij ongeveer vrouwen invasieve borstkanker en bij ongeveer 2500 in-situ borstkanker vastgesteld. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is ongeveer 61 jaar. Jaarlijks overlijden er circa vrouwen aan de gevolgen van borstkanker. De vijfjaarsoverleving van borstkanker bedraagt op dit moment ruim 86% en is sterk afhankelijk van het stadium en de aard van de tumor. De tien-jaarsoverleving bedraagt ruim 75% (Bron: Risicofactoren Factoren die het risico op borstkanker verhogen zijn: veelvuldig familiair voorkomen van borstkanker, eerste menstruatie op jongere leeftijd, geboorte van het eerste kind op latere leeftijd, afnemend kindertal, gebruik van orale anticonceptie, het hebben van dicht borstweefsel. Andere risicofactoren zijn alcoholconsumptie, lichamelijke inactiviteit en ernstig overgewicht. Bij ongeveer 5 tot 10% van de vrouwen met borstkanker is er sprake van een erfelijke aanleg voor borstkanker (BCRA 1/2 genmutaties en/of borstkanker in de familie). Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 9 van 65

10 2.2 Het bevolkingsonderzoek borstkanker In Nederland is vanaf 1988 begonnen met de introductie van een landelijk screeningsprogramma voor borstkanker. Eind 1996 was de capaciteit gerealiseerd om alle vrouwen in de leeftijd van jaar eens in de twee jaar te kunnen screenen d.m.v. mammografie. Met ingang van 1998 is de doelgroep uitgebreid tot de leeftijd van 75 jaar. Als er een verdachte afwijking wordt gevonden, wordt de vrouw via de huisartsenvoorziening doorverwezen voor diagnostiek in het ziekenhuis en zo nodig behandeling. Afbeelding 1. Schematische weergave bevolkingsonderzoek borstkanker Zie ook de landelijke voorlichtingsfolder 'onderzoek naar borstkanker' op de website van het RIVM (link). Uitgangspunten van het bevolkingsonderzoek borstkanker De uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker moet voldoen aan een optimale balans tussen de door de overheid gehanteerde publieke waarden: kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid. De publieke waarden kunnen in zichzelf tegenstrijdig zijn. Partijen optimaliseren deze balans binnen hun eigen taak en verantwoordelijkheid met sensitiviteit voor de gestelde kaders. Op landelijk niveau ligt bewaking van en besluitvorming over deze optimale balans bij de overheid (RIVM-CvB). Hierbij geldt aandacht voor bereikbaarheid, waaronder informatievoorziening, voor alle lagen binnen de doelgroep. De uitvoering van het bevolkingsonderzoek gebeurt in een zorgketen waarbij aansluiting op een vervolgtraject met betrekking tot diagnose en behandeling, van essentieel belang is voor het succes van een screening. Ook voor het vervolgtraject zijn de publieke waarden van toepassing. De publieke waarde kwaliteit: Het programma is effectief in termen van de gehanteerde screeningstest (testkarakteristieken), de deelname van de doelgroep en de bijdrage aan gezondheidswinst. Het programma is vraaggericht en houdt rekening met de wensen en behoeften van de doelgroep. Het programma is veilig, verantwoord en landelijk uniform. De voordelen wegen voor de doelgroep op tegen de mogelijke nadelen. De continuïteit van het programma is gegarandeerd. Het programma is innovatief. De beschikbare kennis en ervaring van betrokken partijen wordt structureel ingezet om het programma blijvend te verbeteren. Relevante innovaties in (screenings)methoden, diagnostiek en behandeling worden tijdig gesignaleerd. Mogelijke consequenties voor het programma worden besproken met het ministerie van VWS, ZonMw, Gezondheidsraad en andere relevante partijen. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 10 van 65

11 De publieke waarde bereikbaarheid: Het programma is toegankelijk en is zodanig georganiseerd dat de doelgroep zomin mogelijk belemmeringen ervaart om deel te nemen. Het programma is onder andere fysiek goed bereikbaar en financieel toegankelijk. Het programma garandeert een tijdige uitvoering van de benodigde activiteiten. De doelgroep wordt tijdig uitgenodigd om deel te nemen aan het programma. De doorlooptijden in het programma zijn acceptabel inclusief die naar diagnostiek en behandeling. Deelname aan het programma is een vrije keuze. De voorlichting aan het algemene publiek en de doelgroep is actueel, objectief en evenwichtig en faciliteert het maken van een goed geïnformeerde keuze. De publieke waarde betaalbaarheid: De kosten van het programma zijn inzichtelijk zodat de overheid het gebruik van de ingezette publieke middelen kan afwegen tegen het gebruik voor andere taken van de overheid. Het programma is doelmatig. De uitvoering van het programma vindt plaats tegen zo laag mogelijk kosten in relatie tot de vereiste kwaliteit. Ook is het programma kosteneffectief. Voor- en nadelen bevolkingsonderzoek borstkanker Het bevolkingsonderzoek borstkanker heeft naast voordelen ook nadelen. Enkele belangrijke voor- en nadelen worden hier beschreven: deelname verkleint de kans om te overlijden aan borstkanker. Vrouwen die regelmatig deelnemen aan het bevolkingsonderzoek hebben de helft (50%) minder kans om te overlijden aan borstkanker dan vrouwen die niet meedoen. Door het bevolkingsonderzoek kan borstkanker vroeg ontdekt en daarna behandeld worden. Hierdoor is de kans op uitzaaiingen kleiner, is de behandeling mogelijk minder zwaar en is de kans op genezing groter. Er zijn ook nadelen. Het onderzoek geeft bijvoorbeeld geen volledige zekerheid. Drie van de 10 gevallen van borstkanker wordt door het bevolkingsonderzoek niet ontdekt. Daarnaast is er sprake van overbehandeling bij ongeveer één op de tien vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Die vrouwen zouden tijdens hun leven geen last van de borstkanker gehad hebben. Echter vooraf is niet vast te stellen bij wie dit het geval zou zijn. Ten slotte is er sprake van een psychische en fysieke belasting door nader onderzoek. Deze belasting is onnodig wanneer de mammografie ten onrechte als verdacht is beoordeeld. Dit gebeurt bij gemiddeld achttien op de 1000 vrouwen die een mammografie hebben laten maken in het kader van het bevolkingsonderzoek. Dit gemiddelde ligt hoger voor vrouwen die voor de eerste keer komen. Feiten en cijfers over het bevolkingsonderzoek borstkanker Jaarlijks worden monitoringscijfers met daarin de belangrijkste gegevens betreffende de deelnamegraad, verwijscijfers, aantallen fout-positief en fout-negatief, de kosten, et cetera gepresenteerd in overzichten van het Landelijk Evaluatie Team Bevolkingsonderzoek Borstkanker (LETB). Mede op basis hiervan maakt het RIVM-CvB jaarlijks een Feitenoverzicht Bevolkingsonderzoek Borstkanker met daarin de belangrijkste kengetallen. De landelijke evaluatie van het bevolkingsonderzoek borstkanker en het Feitenoverzicht Bevolkingsonderzoek Borstkanker zijn te vinden op de website van het RIVM. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 11 van 65

12 3 Primair proces bevolkingsonderzoek borstkanker In dit hoofdstuk wordt het primair proces van het bevolkingsonderzoek borstkanker, inclusief de aansluitende zorg, nader in beeld gebracht. Per fase wordt een beschrijving gegeven van de wijze waarop het bevolkingsonderzoek wordt uitgevoerd. Een schematische uitwerking daarvan, in de vorm van een stroomschema, is te vinden in bijlage D. 3.1 Uitvoering van het primair proces Een bevolkingsonderzoek kan alleen leiden tot het beoogde effect als de hele zorgketen van uitnodiging tot en met de eventueel geleverde aanvullende zorg sluitend is. In het bevolkingsonderzoek vindt op enig moment de overgang plaats van screening naar de zorg. Bij het bevolkingsonderzoek borstkanker zal bij deelnemers met een ongunstige uitslag nadere diagnostiek en eventueel behandeling plaatsvinden binnen de reguliere zorg. Zij krijgen hiervoor een verwijzing. De fasen van het primair proces van het bevolkingsonderzoek borstkanker en aansluitende zorg zijn in onderstaande afbeelding weergegeven. Afbeelding 2. Fasen van het primair proces In dit proces is er een duidelijke overgang van het bevolkingsonderzoek naar de aansluitende zorg te markeren. Op het moment dat de screeningsuitslag fout-positief blijkt of de behandeling en controle zijn afgerond, is er een overgang terug vanuit de zorg naar het bevolkingsonderzoek. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 12 van 65

13 3.2 Selecteren / Uitnodigen De screeningsorganisaties nemen gegevens af uit de Basis Registratie Personen (BRP) om de doelgroep voor het bevolkingsonderzoek uit te nodigen in het betreffende jaar. Selectie vindt plaats op basis van geslacht en leeftijd, hierbij worden vrouwen die zich definitief hebben afgemeld voor het bevolkingsonderzoek borstkanker verwijderd uit de selectie. De resulterende doelgroep wordt uitgenodigd door de screeningsorganisatie. De uitnodiging op datum en tijd gaat vergezeld van voorlichtingsmateriaal, een vragenlijst en een formulier waarmee de vrouw zich eenmalig of definitief kan afmelden waarbij een handtekening vereist is. De datum en tijd van het onderzoek kan door de uitgenodigde vrouw gewijzigd worden telefonische of via de websites van de screeningsorganisaties. De uitgenodigde vrouw kan vervolgens (formeel) op drie manieren reageren 1 : 1. De vrouw neemt deel aan het bevolkingsonderzoek. 2. De vrouw meldt zich af voor deze ronde. 3. De vrouw meldt zich definitief af, in dit geval wordt de uitnodiging voor alle latere rondes geblokkeerd. De vrouw kan dit later eventueel herroepen. Vrouwen met een endogene borstprothese, een medical device of die minder valide zijn, wordt gevraagd contact op te nemen met de screeningsorganisatie. Vrouwen met een borstprothese ontvangen, op verzoek, extra informatie over borstprotheses waarop de vrouw kan besluiten over deelname. Vrouwen met een ICD, pacemaker, hartritme monitor of port-a-cath kunnen deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, maar krijgen wel het advies te wachten tot minimaal zes maanden na plaatsing. Vrouwen met een S- ICD kunnen niet deelnemen. Zij ontvangen een informatiebrief voor vrouwen met een S- ICD. Aan hen wordt gevraagd zich definitief af te melden. Voor minder valide vrouwen wordt een aparte afspraak gemaakt en wordt aan de hand van een telefonische vragenlijst bekeken of de mobiele unit een geschikte locatie is. Indien dit niet het geval is wordt bekeken of een vaste unit geschikt is. Het beleid van het bevolkingsonderzoek borstkanker is erop gericht dat vrouwen die minder valide zijn zoveel mogelijk op dezelfde manier worden behandeld, volgens dezelfde kwaliteitscriteria worden onderzocht en dat dit plaats vindt in dezelfde gecontroleerde en gemonitorde omgeving als vrouwen die niet in een rolstoel zitten. Bij uitzondering wordt daarom een zorglocatie in de buurt aangeboden. Als de uitgenodigde vrouw niet reageert, verstuurt de screeningsorganisatie een herinnering. Op deze herinnering kan de vrouw eveneens op bovenstaande drie manieren reageren. Als de vrouw wederom niet reageert, volgt geen actie meer vanuit de screeningsorganisatie. Twee jaar later wordt de vrouw weer uitgenodigd. Reageert zij dan opnieuw niet op de uitnodiging en de herinnering, dan ontvangt zij in het vervolg een zogenaamde open uitnodiging. Vrouwen die in de vorige ronde zijn doorverwezen, ontvangen voorafgaand aan de uitnodiging een suspectenvoorloopbrief waarin zij de mogelijkheid krijgen om: 1. Zich éénmalig of definitief af te melden omdat zij bijvoorbeeld in behandeling zijn. 2. Een afspraak te maken om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Transmannen die een administratieve geslachtwijziging hebben laten doorvoeren, ontvangen in principe geen uitnodiging (meer) voor het bevolkingsonderzoek borstkanker. Een transman die (nog) wel in aanmerking komt voor de screening naar borstkanker en tussen de 50 en 75 jaar is, kan zelf contact opnemen met de screeningsorganisatie in de eigen regio en een afspraak maken voor de screening. 1 Een vrouw kan bezwaar maken tegen uitwisseling van gegevens met instanties en met de huisartsenvoorziening. In het voorlichtingsmateriaal wordt uitgelegd dat de bij het bevolkingsonderzoek betrokken partijen zich aan de privacy wetgeving houden bij het verwerken van de gegevens van de vrouw. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 13 van 65

14 3.3 Onderzoeken Het screeningsonderzoek vindt in de meeste gevallen plaats in mobiele onderzoekscentra. Per regio zijn er één of enkele vaste onderzoekscentra ingericht. De vrouw meldt zich bij de MBB-er in de screening (Medisch Beeldvormings- en Bestralingsdeskundige in de screening, verder MBB er) die controleert of de vragenlijst volledig is ingevuld. Bij het onderzoek worden twee opnames (mammogrammen) gemaakt van elke borst in twee verschillende richtingen (MLO- en CC-opname). Na het maken van de röntgenfoto s controleert de MBB-er in de screening (Medisch Beeldvormings- en Bestralingsdeskundige) of deze technisch gelukt zijn voor een goede beoordeling. Als dit niet het geval is, worden de foto s direct opnieuw gemaakt. De MBBers bekijken de foto s en markeren eventuele signalen voor de beoordelende screeningsradiologen. Binnen uiterlijk tien dagen worden de mammogrammen door twee speciaal hiervoor opgeleide screeningsradiologen onafhankelijk van elkaar beoordeeld en voorzien van een BI-RADS-codering (Breast Imaging Reporting and Data System). Als in een eerdere screeningsronde al mammogrammen zijn gemaakt bij de vrouw worden deze met de nieuwe mammogrammen vergeleken. Indien er geen consensus is over de screeningsuitslag tussen de twee beoordelende screeningsradiologen, volgt er een derde beoordeling door de eerste beoordelende screeningsradioloog of een onafhankelijke derde radioloog. De volgende uitslagen en de daarbij te volgen handeling zijn mogelijk: BI-RADS 1: Normale bevinding, geen verwijzing. BI-RADS 2: Benigne afwijking, geen verwijzing. BI-RADS 0: Onvoldoende informatie om tot een BI-RADS classificatie te komen maar er dient nader onderzocht te worden of hier sprake is van een pseudoafwijking, een benigne afwijking of wellicht toch een maligne afwijking, verwijzing. BI-RADS 4: Verdacht voor maligniteit maar niet typisch, verwijzing. BI-RADS 5: Zeer verdacht voor maligniteit, verwijzing. 3.4 Communiceren uitslag / Verwijzen De screeningsorganisatie stuurt de vrouw, binnen tien werkdagen na het screeningsonderzoek schriftelijk de uitslag en het advies. De uitslag kan zijn dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor borstkanker, dus een gunstige uitslag (BI-RADS 1/2). Het kan ook zijn dat op de röntgenfoto s niet goed te zien is of er een afwijking is en er nader onderzoek nodig is om tot een uitslag te komen (BI-RADS 0). Ten slotte kan het ook zijn er een afwijking is gevonden die nader moet worden onderzocht (BI-RADS 4/5). Als er sprake is van een ongunstige uitslag, of als er nader onderzoek nodig is om tot een uitslag te komen, stuurt de screeningsorganisatie ook een folder met informatie over mogelijke vervolgonderzoeken mee. Als er sprake is van een ongunstige uitslag, of als er nader onderzoek nodig is om tot een uitslag te komen, stuurt de screeningsorganisatie twee dagen voordat zij de uitslag verstuurt naar de gescreende vrouw, de betreffende uitslag en het verwijsadvies naar de huisartsenvoorziening. De huisartsenvoorziening ontvangt ook informatie in de vorm van de BI-RADS-codering over de mate van verdenking. De huisartsenvoorziening streeft ernaar de vrouw te informeren over de uitslag voordat zij de uitslagbrief ontvangt. De huisartsenvoorziening bepaalt in samenspraak met de vrouw in welk ziekenhuis nader onderzoek zal plaatsvinden en verwijst de vrouw. De huisartsenvoorziening rapporteert de verwijzing en het ziekenhuis waarnaar verwezen is terug naar de screeningsorganisatie. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 14 van 65

15 3.5 Diagnostiek / Behandelen & controleren Diagnostiek ziekenhuis Een vrouw bij wie een verdachte afwijking is gevonden (BI-RADS 4/5) of bij wie de röntgenfoto s onvoldoende informatie geven om tot een beoordeling te komen (BI-RADS 0), maakt nu nog een afspraak bij de mammapoli. Voor de nabije toekomst zijn er concrete voorstellen om vrouwen met een verdenking (BI-RADS 4/5) een afspraak bij de mammapoli te laten maken, terwijl vrouwen met een BI-RADS 0 uitslag aanvullend beeldvormend onderzoek (BI-RADS 0) 2 bij de afdeling radiologie kunnen laten doen in een ziekenhuis naar keuze. De maximale wachttijd tot het eerste polikliniekbezoek bedraagt één week ( Screeningsorganisaties volgen de vrouw totdat er een verwijzing heeft plaatsgevonden. Behandelen en controleren Afhankelijk van de diagnose vindt er behandeling plaats. Na de behandeling blijft de vrouw gedurende ten minste vijf jaar onder controle in het ziekenhuis. Na afloop van deze controleperiode kan de vrouw weer deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Dit gebeurt op geleide van de zorgprofessional waar zij op dat moment onder controle is. Vrouwen die zich definitief hebben afgemeld moeten een herroepingsformulier bij de screeningsorganisatie aanvragen om opnieuw deel te kunnen nemen. 2 Met het opnemen van deze alternatieve routing voor vrouwen met een BI-RADS 0 wordt voorgesorteerd op het beoogde resultaat van het lopende project BI-RADS 0. Aanleiding is dat voor de vrouwen met een BI-RADS 0 uitslag in meer dan helft van de gevallen beeldvormend niet-invasief aanvullend onderzoek (mammogram en echo) voldoende is om vast te stellen dat er geen verdere behandeling/onderzoek nodig is. Het aantal fout-positieven bij B0 uitslagen is aanzienlijk. Een snel BI-RADS 0 traject houdt de psychosociale gevolgen voor deze vrouwen zo klein mogelijk. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 15 van 65

16 4 Rollen betrokken partijen (primair proces) Dit hoofdstuk bouwt voort op de beschrijving van het primair proces in het voorgaande hoofdstuk en gaat verder in op de nadere rolverdeling en verantwoordelijkheden van de bij het bevolkingsonderzoek borstkanker en aansluitende zorg betrokken partijen. In het bevolkingsonderzoek borstkanker zijn de participerende partijen gezamenlijk verantwoordelijk voor het functioneren van de zorgketen: van selecteren tot en met het verwijzen naar de aansluitende zorg. In de onderstaande tabel staan de partijen aangegeven die een actieve rol hebben in de uitvoering van het primair proces. In de volgende paragrafen worden voor elk van de betrokken partijen de kerntaken en verantwoordelijkheden m.b.t. de uitvoering van het primair proces nader beschreven. Het RIVM-CvB heeft geen rol in de uitvoering van het primair proces. Zij borgt wel de afstemming en samenhang in de zorgketen. In onderstaande tabel staat tevens aangegeven welke richtlijnen en/of werkwijzen van toepassing zijn verklaard voor de uitvoering van deze taken, alsmede de indicatoren die in het kader van de kwaliteitsborging van het bevolkingsonderzoek zijn vastgesteld. Een overzicht van de landelijke richtlijnen en werkwijzen is opgenomen in bijlage E Overzicht gerelateerde documenten. Fasen: Selecte Uitnodigen Onderzoek Communi- Verwijzen Diagnos- Behandelen Betrokken partijen: ren en ceren uitslag tiek & Controleren Screeningsorganisatie Screeningsradioloog Huisartsenvoorziening Ziekenhuis Afbeelding 3. Rolverdeling betrokken partijen (vanuit het perspectief van de cliënt) 4.1 Rol van de cliënt Vrouwen uit de doelgroep worden in staat gesteld een geïnformeerde keuze te maken om wel of niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek borstkanker. De vrouw is verantwoordelijk voor het besluit om wel of niet deel te nemen op basis van de geboden informatie. Bij deelname is de vrouw verantwoordelijk voor het nakomen van de afspraak, het invullen van de vragenlijst en het afleggen van een bezoek aan het onderzoekscentrum. De vrouw ondergaat de screening en verneemt de uitslag, waarna wel (bij verdenking ) of niet (bij geen verdenking ) actie hoeft te worden ondernomen. Bij besluit om niet deel te nemen is de vrouw verantwoordelijk voor het invullen en ondertekenen van het afmeldformulier. 4.2 Rol van de screeningsorganisatie De regionale uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker is belegd bij vijf regionale screeningsorganisaties: Stichting Bevolkingsonderzoek Noord, Stichting Bevolkingsonderzoek Midden-West, Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid, Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid-West, Stichting Bevolkingsonderzoek Oost. De screeningsorganisaties werken in opdracht van het RIVM-CvB namens het ministerie van VWS. Zij werken samen met de huisartsenvoorziening en de ziekenhuizen en hebben voor de uitvoering van het screeningsonderzoek Medisch Beeldvormings- en Bestralingsdeskundigen (MBB-ers in de screening) in dienst en contracten met (maatschappen van) screeningsradiologen afgesloten. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 16 van 65

17 In het kader van de uitvoering van het primair proces van het bevolkingsonderzoek borstkanker is de screeningsorganisatie verantwoordelijk voor: het selecteren en up-to-date houden van het bestand van de doelgroep; het uitnodigen van de doelgroep; het uitvoeren van het screeningsonderzoek (de intake van het screeningsonderzoek, het maken van de mammogrammen en het beoordelen van de mammogrammen op technische kwaliteit); en het communiceren van de uitslag. Deze verantwoordelijkheden vertalen zich in een aantal kerntaken voor de screeningsorganisatie. De screeningsorganisatie voldoet hierbij aan de landelijk gestelde kwaliteitseisen screeningsorganisaties (zie hoofdstuk 5) en werkt conform de door het RIVM-CvB van toepassing verklaarde (landelijke) richtlijnen, werkwijzen (protocollen) of professionele standaarden m.b.t. het bevolkingsonderzoek borstkanker (zie tabellen hieronder in de kolom Richtlijnen / werkwijzen ). Selecteren Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Selecteren en up-to-date houden van de doelgroep voor het bevolkingsonderzoek. Conform de werkwijze van de screeningsorganisatie. 01a Doelgroep Uitnodigen Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Versturen van uitnodigingen aan de doelgroep van het bevolkingsonderzoek. En versturen van herinneringen aan vrouwen die niet op de uitnodiging hebben gereageerd. Conform de werkwijze van de screeningsorganisatie. Conform landelijk vastgestelde documenten: Folder Onderzoek naar borstkanker (link) Uitnodigingsbrief (link) Afmeldformulier (link) Cliëntinformatie screening en borstprothesen (link) 02a Uitgenodigden 02b Herinneringsuitnodiging 02c Aandeel vrouwen ouder dan 51 bij eerste uitnodiging 13c Uitnodigingsinterval 13e Tijdige uitnodiging 13f Tijdige herinneringsuitnodiging Onderzoeken (intake en het maken van de mammogrammen) Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Verzorgen van de intake van het screeningsonderzoek. Conform de werkwijze van de screeningsorganisatie: SO werkwijze: Landelijke notitie bejegening en attitude SO werkwijze: Landelijke notitie wilsonbekwame cliënten SO werkwijze: Landelijke notitie extreem angstige of weigerachtige cliënten 09a Cliëntervaringen Maken van de mammogrammen en beoordelen op technische kwaliteit. Conform landelijk vastgestelde documenten: NVAVG-richtlijn Bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap (link) NVMBR: Beroepscode MBB'er, 2009 (link) Conform de werkwijze van de screeningsorganisatie. Conform landelijk vastgestelde documenten: LRCB Handleiding: Wekelijkse kwaliteitsbewaking van de screeningseenheden voor bvo BK, versie 1.0, (link) LRCB: Kwaliteitsdocument MBB-er in de screening 04h Compressiekracht 11c Opname overmaken 11d Aandeel onderbroken onderzoeken 11e Aandeel aanvullende opnamen Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 17 van 65

18 (link) Landelijke notitie screening bij inwendige prothesen Landelijke notitie cliënten met inwendige implantaten, zoals pacemaker (nog in bewerking) Landelijke notitie opname overmaken (SO: nog in bewerking) 11k Aantal opnamen per MBB er 13d Screeningsinterval 14c Doorlooptijd screening 08f Terugmelden verwijsadviezen (door SO) Versturen van de mammogrammen voor radiologische beoordeling naar de bekijkeenheid van de screeningsradiologen. Conform de werkwijze van de screeningsorganisatie. Communiceren uitslag Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Ontvangen van de geautoriseerde uitslagen van de screeningsradioloog en versturen van de uitslag aan de deelnemers van het bevolkingsonderzoek. Indien vervolgonderzoek nodig is neemt de huisarts contact op met de deelnemer en adviseert de deelnemer. Conform de werkwijze van de screeningsorganisatie. Conform landelijk vastgestelde documenten: Uitslagbrief 'Geen afwijking gevonden' (link) Uitslagbrief 'Afwijking gevonden' (link) Folder Nader onderzoek borstkanker (link) Uitslagbrief slechte beoordeelbaarheid door protheses A (instromers) Uitslagbrief slechte beoordeelbaarheid door protheses B (vervolgronde) Uitslagbrief slechte beoordeelbaarheid protheses voor huisarts 14a Tijdigheid uitslag screening Volgen van de verwezen vrouw totdat zekerheid is dat er nader onderzoek heeft plaatsgevonden. Conform de werkwijze van de screeningsorganisatie. 4.3 Rol van de screeningsradioloog De (maatschappen van) screeningsradiologen zijn private zorgverleners en in dit verband onderdeel van de zorgketen. De screeningsradiologen werken in opdracht van de screeningsorganisatie, waarmee een contract is afgesloten. In het kader van de uitvoering van het primair proces van het bevolkingsonderzoek borstkanker is de screeningsradioloog verantwoordelijk voor: de tijdige radiologische beoordeling van de mammogrammen. Deze verantwoordelijkheid vertaalt zich in een aantal kerntaken voor de screeningsradioloog. De screeningsradioloog voldoet hierbij aan de landelijk gestelde kwaliteitseisen screeningsradiologen (zie hoofdstuk 5) en werkt conform de door het RIVM-CvB van toepassing verklaarde (landelijke) richtlijnen, werkwijzen (protocollen) of professionele standaarden m.b.t. het bevolkingsonderzoek borstkanker. Onderzoeken (radiologische beoordeling van de mammogrammen) Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Ontvangen en beoordelen van de mammogrammen van de screeningsorganisatie. Conform landelijk vastgestelde documenten: Landelijke richtlijn: mammacarcinoom, versie 2.0, 13 feb. 2012, NABON (link) Rapport: Diagnostische referentieniveaus in Nederland (link) 04a Detectiecijfer04b Intervalkankercijfer 04f Fout-positieve uitslagen 05a Verwijscijfer 05c Positief voorspellende waarde screening 11a Radiologen voldoende Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 18 van 65

19 Versturen van de geautoriseerde uitslagen van de radiologische beoordeling aan de screeningsorganisatie. Conform landelijk vastgestelde documenten: Landelijke richtlijn: mammacarcinoom, versie 2.0, 13 feb. 2012, NABON (link) verrichtingen 11f Beperkt beoordeelbare onderzoeken 14a Tijdigheid uitslag screening 4.4 Rol van de huisartsenvoorziening De huisartsenvoorziening is een zorgorganisatie die huisartsenzorg levert en vormt een onderdeel van de zorgketen. In het kader van de uitvoering van het primair proces van het bevolkingsonderzoek borstkanker is de huisartsenvoorziening verantwoordelijk voor: het beantwoorden van vragen / verstrekken van informatie over het bevolkingsonderzoek; het communiceren van de uitslag aan deelnemers met een afwijkend mammogram; en het adviseren en verwijzen van deelnemers met een afwijkend mammogram. Deze verantwoordelijkheid vertaalt zich in een aantal kerntaken voor de huisartsenvoorziening. De huisartsenvoorziening voldoet hierbij aan de landelijk vastgestelde kwaliteitseisen huisartsenvoorziening (zie hoofdstuk 5) en werkt conform de door het RIVM-CvB van toepassing verklaarde (landelijke) richtlijnen, werkwijzen (protocollen) of professionele standaarden m.b.t. het bevolkingsonderzoek borstkanker. Informatieverstrekking (n.a.v. het uitnodigen door de screeningsorganisatie) Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Informeren van vrouwen over het bevolkingsonderzoek. Conform landelijk vastgestelde documenten: Folder Onderzoek naar borstkanker (link) Informatie via RIVM website: rzoek_borstkanker/informatie_voor_professionals Verwijzen Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Ontvangen van de geautoriseerde uitslag van de screeningsorganisatie in geval van een ongunstige uitslag en invoeren van gegevens in HIS. Contact opnemen met de vrouw voordat zij de uitslagbrief ontvangt. Verwijzen van de vrouw naar het ziekenhuis voor nadere diagnostiek en inlichten over de te volgen procedure. Melden van de verwijzing van de vrouw aan de screeningsorganisatie. Met gebruik van de landelijk vastgestelde documenten: Landelijke richtlijn mammacarcinoom, versie 2.0, 13 feb. 2012, NABON (link) NHG-standaard: Diagnostiek van mammacarcinoom M07, versie 2008 (link) Patiëntenbrief NHG Handboek van het HIS-systeem (voor verwijzing naar ziekenhuis mammacarepoli) Conform de werkwijze van de screeningsorganisatie. 09a Cliëntervaringen Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 19 van 65

20 4.5 Rol van het ziekenhuis De ziekenhuizen zijn private zorgverleners en in dit verband onderdeel van de zorgketen. De screeningsorganisatie heeft t.b.v. de samenwerking in het bevolkingsonderzoek nadere schriftelijke afspraken met de ziekenhuizen. In het kader van de uitvoering van het primair proces van het bevolkingsonderzoek borstkanker zijn de ziekenhuizen verantwoordelijk voor: het uitvoeren van de diagnostiek; en het behandelen in de zorg en controleren na de behandeling. Deze verantwoordelijkheid vertaalt zich in een aantal kerntaken voor het ziekenhuis. Het ziekenhuis voldoet hierbij aan de landelijk gestelde kwaliteitseisen ziekenhuizen (zie hoofdstuk 5) en werkt conform de van toepassing zijnde richtlijnen, werkwijzen (protocollen) of professionele standaarden. Diagnostiek Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Het ziekenhuis voert de diagnostiek uit. De toegekende BI-RADS eindcategorie bepaalt de werkwijze van de mammateams. Conform landelijk vastgestelde documenten: Landelijke richtlijn: mammacarcinoom, versie 2.0, 13 feb. 2012, NABON (link) 08a Biopsiecijfer 08b Positief voorspellende waarde biopsie 08d Tumorstadium12c Complicaties bij diagnostiek 12f Onzekere diagnostische uitslagen 14b Tijdigheid diagnostiek Informeren van de huisartsenvoorziening van de bevindingen van de verdere diagnostiek, het behandelplan en de resultaten daarvan. Conform landelijk vastgestelde documenten: Landelijke richtlijn: mammacarcinoom, versie 2.0, 13 feb. 2012, NABON (link) Informeren van de screeningsorganisatie (bij voorkeur binnen drie maanden) over de resultaten van de diagnostiek en behandeling. Conform landelijk vastgestelde documenten: Landelijke richtlijn: mammacarcinoom, versie 2.0, 13 feb. 2012, NABON (link) 08c Volledigheid tumorkenmerken 08e Beschikbaarheid einduitslag 12h Medicalisatie na fout positief verwijsadvies Behandelen en controleren Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Landelijke indicatoren: Behandelen van de vrouw. Na behandeling blijft de vrouw gedurende vijf jaar onder controle in het ziekenhuis. Bij beëindiging behandel- en controletraject vrouw terugverwijzen naar bevolkingsonderzoek. Landelijk vastgestelde richtlijn(en): Landelijke richtlijn: mammacarcinoom, versie 2.0, 13 feb. 2012, NABON (link) 12d Complicaties bij behandeling 12e Behandeling per stadium 12h Medicalisatie na foutpositief verwijsadvies Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 20 van 65

21 5 Kwaliteitsborging Kwaliteitsborging betreft het geheel van geplande en systematische acties, nodig om in voldoende mate vertrouwen te geven dat het bevolkingsonderzoek borstkanker voldoet en blijft voldoen aan de gestelde eisen. De basis voor de kwaliteitsborging ligt bij de bestaande wet- en regelgeving en de maatregelen die de verschillende beroepsgroepen hebben genomen om de kwaliteit van hun handelen te organiseren en te garanderen. Ten behoeve van de borging van de kwaliteit en landelijk uniforme werkwijze binnen het bevolkingsonderzoek heeft het RIVM-CvB een aantal aanvullende landelijk geldende eisen gesteld aan de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Dit hoofdstuk geeft een opsomming van de (landelijke) kwaliteitseisen en andere maatregelen die van toepassing zijn om de kwaliteit van de uitvoering en effectiviteit van het gehele bevolkingsonderzoek borstkanker te borgen, te bewaken en waar nodig te verbeteren. 5.1 Wettelijk kader In het Beleidskader Bevolkingsonderzoek naar Kanker staat het wettelijk kader beschreven m.b.t. de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Specifiek voor het bevolkingsonderzoek borstkanker zijn eveneens de Kernenergiewet en het besluit stralingsbescherming van toepassing. 5.2 Kwaliteitsborging organisaties en professionals Vanuit het wettelijk kader hebben de bij het bevolkingsonderzoek betrokken organisaties en professionals hun eigen kwaliteitsborging ingericht. Het LRCB is het door de overheid aangewezen instituut voor deze kwaliteitsborgende taken in het bevolkingsonderzoek borstkanker waarbij ook in wet- en regelgeving direct naar het LRCB wordt verwezen. Hieronder valt o.a. ook de registratie en periodieke herregistratie in het register van erkende medisch specialisten door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC). Het LRCB heeft het specifieke kwaliteitsregister voor screeningsradiologen in beheer. Om opgenomen te worden in het kwaliteitsregister is de screeningsradioloog door de MSRC geregistreerd, voldoet hij/zij aan kwalitatieve en kwantitatieve criteria voor herregistratie en is in het bezit van het diploma/certificaat mammascreening van het LRCB. Herregistratie vindt elke vijf jaar plaats. Het Kwaliteitsregister Paramedici is een vrijwillig register voor onder andere MBB'ers in de screening. Via dit kwaliteitsregister wordt eenmalig geregistreerd of een paramedicus voldoet aan de opleidingseisen van de Wet BIG (Beroepen in de individuele Gezondheidszorg). Vervolgens vindt periodiek (elke vijf jaar) herregistratie plaats. Richtlijnen en protocollen borgen de kwaliteit van de uitvoering en definiëren mede de professionele standaard en verantwoorde zorg. Richtlijnen en protocollen zijn inhoudelijk een verantwoordelijkheid van de professional en de beroepsgroep. De beroepsorganisaties zijn dan ook verantwoordelijk voor de ontwikkeling en implementatie van deze richtlijnen en protocollen. Zij stellen deze ook inhoudelijk vast. 5.3 Landelijke kwaliteitseisen m.b.t. het bevolkingsonderzoek borstkanker Landelijke kwaliteitseisen borgen de landelijke uniforme kwaliteit van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Deze eisen geven een aanvulling op dat wat al in het wettelijk kader of binnen de beroepsgroep is voorgeschreven. De landelijke kwaliteitseisen voor het bevolkingsonderzoek borstkanker zijn door het RIVM-CvB, in nauwe afstemming met de relevante uitvoerende partijen, ontwikkeld. Het RIVM-CvB heeft deze na advisering van de programmacommissie vastgesteld. Ze worden periodiek getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 21 van 65

22 De landelijk kwaliteitseisen specificeren de eisen waaraan organisaties, uitvoerders of de uitvoering moeten voldoen. Voor het overzicht zijn deze eisen geclusterd naar een aantal onderwerpen. Hieronder staan de onderwerpen, aangevuld met enkele voorbeelden, die voor de indeling worden gehanteerd. In de tabellen onder de toelichting van de onderwerpen staan de kwaliteitseisen per uitvoerende partij nader uitgewerkt. Onderwerpen m.b.t. de landelijke kwaliteitseisen: Organisatie Voor organisaties/zorginstellingen die werkzaamheden verrichten m.b.t. de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker kunnen specifieke organisatorische kwaliteitseisen van toepassing zijn. Bijvoorbeeld het formaliseren van samenwerkingsafspraken met uitvoerende partijen of het werken volgens een erkend kwaliteitsmanagementsysteem. Uitvoering Ten behoeve van de borging van de kwaliteit en landelijk uniforme werkwijze binnen het bevolkingsonderzoek borstkanker kunnen voor het uitvoeren van de werkzaamheden specifieke richtlijnen en/of werkwijzen van de beroepsgroep of specifieke landelijk protocollen voor het bevolkingsonderzoek van toepassing zijn. Apparatuur en/of materialen Voor bepaalde onderdelen van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker dient de apparatuur die wordt ingezet te voldoen aan de voor het bevolkingsonderzoek borstkanker van toepassing zijnde wet- en regelgeving en landelijke kwaliteitseisen. Bewaartermijn en/of bewaarcondities M.b.t. het bevolkingsonderzoek borstkanker kunnen specifieke kwaliteitseisen van toepassing zijn voor de bewaartermijn en/of bewaarcondities van materialen. Bijvoorbeeld de bewaartermijn van mammografieën. Deskundigheid Voor de werkzaamheden die in het kader van bevolkingsonderzoek borstkanker door professionals uitgevoerd worden, kunnen specifieke landelijke kwaliteitseisen van toepassing zijn met betrekking tot de deskundigheid van de uitvoerende partij. Bijvoorbeeld eisen m.b.t. een minimum aantal verrichtingen of het doorlopen van een bij- of nascholingsmodule. De specifiek kwaliteitseisen m.b.t. deskundigheidsbevordering zijn beschreven in paragraaf 5.5 Deskundigheidsbevordering van dit Uitvoeringskader. Informatie-uitwisseling en gegevensbeheer Voor het bevolkingsonderzoek borstkanker kunnen specifieke kwaliteitseisen van toepassing zijn m.b.t. de informatie-uitwisseling en/of gegevensbeheer. Bijvoorbeeld welke informatie door welke partij wordt vastgelegd en hoe de uitwisseling van deze informatie is geregeld. De specifiek kwaliteitseisen m.b.t. informatie-uitwisseling en gegevensbeheer zijn beschreven in hoofdstuk 7 Registratie en gegevensbeheer van dit Uitvoeringskader. Communicatie en voorlichting Voor het bevolkingsonderzoek borstkanker kunnen specifieke kwaliteitseisen van toepassing zijn m.b.t. de communicatie en voorlichting. Bijvoorbeeld hoe de communicatie en voorlichting naar de verschillende doelgroepen moet plaatsvinden. De specifiek kwaliteitseisen m.b.t. communicatie en voorlichting zijn beschreven in hoofdstuk 8 Communicatie en voorlichting van dit Uitvoeringskader. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 22 van 65

23 In onderstaande tabellen zijn de kwaliteitseisen voor screeningsorganisaties, screeningsradiologen, huisartsenvoorzieningen en ziekenhuizen weergegeven. Het betreft de landelijke kwaliteitseisen voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker, die aanvullend zijn op de eisen die al vanuit het wettelijk kader of de beroepsgroepen zijn gesteld. De wettelijke en beroepsmatige eisen waaraan moet worden voldaan zijn derhalve niet in onderstaande tabellen opgenomen. Kwaliteitseisen screeningsorganisatie Onderwerp: Landelijke kwaliteitseisen: Organisatie Uitvoering Apparatuur en materialen (test) Bewaartermijn en bewaarcondities Informatie-uitwisseling en gegevensbeheer De screeningsorganisatie dient het bevolkingsonderzoek te organiseren overeenkomstig een erkend certificeringssysteem zoals ISO 9001 of ISO voor de zorg, inclusief de landelijke kwaliteitsindicatoren en bijbehorende normen. De screeningsorganisatie dient zodanig ingericht te zijn dat naast een verantwoorde uitvoering van de taken ook systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de uitvoering van de bevolkingsonderzoeken plaatsvindt. Zij dient voldoende garanties te bieden voor leveringszekerheid (in staat om calamiteiten op te vangen), continuïteit en flexibiliteit (in staat om een programma op te nemen of af te stoten, pilots of andere onderzoeken te ondersteunen) van de uitvoering van de taken. De screeningsorganisatie dient voor de kwaliteitsborging, regionale monitoring en evaluatie gebruik te maken van onder andere de landelijke indicatorenset en verleent medewerking aan het verder verbeteren hiervan inclusief de bijbehorende normen, streefwaarden of signaalwaarden. De screeningsorganisatie dient een dienstverleningscontract af te sluiten met de screeningsradiologen die werkzaamheden verrichten voor het bevolkingsonderzoek borstkanker. De screeningsorganisatie dient ten behoeve van de kwaliteitsborging het LRCB in staat te stellen om medisch-inhoudelijke visitaties te verrichten en de fysischtechnische kwaliteitsbeoordelingen uit te voeren. De screeningsorganisatie dient te werken conform het Beleidskader en dit Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker (inclusief de door de beroepsgroepen vastgestelde, en voor het bevolkingsonderzoek borstkanker van toepassing verklaarde, richtlijnen en protocollen). Alle direct bij de uitvoering betrokkenen (zowel MBB ers als screeningsradiologen) moeten een accreditatie hebben en zij moeten werken conform de eigen beroepscodes. De direct bij de uitvoering betrokkenen (zowel MBB ers als screeningsradiologen) volgen de vastgestelde werkwijzen t.a.v. periodieke fotobesprekingen zoals geformuleerd in het visitatieprotocol, LRCB 2013 en voor MBB -ers ook intervisie en intercollegiale toetsing zoals vastgesteld door de screeningsorganisaties. De bij de uitvoering betrokken MBB-ers dienen te werken volgens de kwaliteitscriteria zoals opgenomen in het kwaliteitsdocument MBB-er in de screening (link). Nog in bewerking SO werkwijze: Landelijke notitie onderbroken onderzoeken. De screeningsorganisatie dient ervoor te zorgen dat uitsluitend apparatuur (o.a. de mammograaf) wordt gebruikt die voldoet aan de eisen (inclusief onderhoudsen kalibratieverplichtingen) vastgesteld door of namens het RIVM-CvB, blijkend uit typegoedkeuring en registraties. (Het LRCB onderhoudt hiervoor een Kwaliteitsregister (typekeuring) voor geaccepteerde screeningsapparatuur in het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker in Nederland.) (link). De screeningsorganisatie dient ervoor te zorgen dat de bewaartermijn van de mammogrammen van tenminste de laatste 3 screeningsrondes in acht wordt genomen. Deze mammogrammen dienen digitaal beschikbaar te zijn. De screeningsorganisatie dient ervoor te zorgen dat de verslaglegging en informatieoverdracht naar het natraject conform paragraaf van de richtlijn mammacarcinoom 2012 plaats vindt. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 23 van 65

24 Kwaliteitseisen screeningsradioloog Onderwerp: Landelijke kwaliteitseisen: Organisatie Uitvoering Deskundigheid De screeningsradioloog (of de maatschap waartoe hij/zij behoort) die mammografieën beoordeelt voor het bevolkingsonderzoek borstkanker dient te beschikken over een dienstverleningscontract met één van de vijf screeningsorganisaties. De bekijkeenheid als geheel dient deel te nemen aan de door het LRCB georganiseerde 3-jaarlijkse visitaties, conform het visitatieprotocol, LRCB Tenminste de coördinerend screeningsradioloog dient hierbij aanwezig te zijn. De screeningsradioloog dient zich te houden aan de eisen die geformuleerd zijn in het visitatieprotocol, LRCB 2013 waaronder het minimaal twee keer per jaar reviseren van intervalcarcinomen en het deelnemen aan periodieke fotobesprekingen met de MBB-ers verbonden aan diens bekijkeenheid. Wanneer uit de fotobespreking alsnog een verwijzing volgt dient hierbij de SO werkwijze: Landelijke notitie terugmelding verwijsadvies naar MBB-er en screeningsradioloog gevolgd te worden. De screeningsradioloog dient te werken conform dit Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker (inclusief de door de beroepsgroep vastgestelde, en voor het bevolkingsonderzoek borstkanker van toepassing verklaarde, richtlijnen en protocollen). De screeningsradioloog dient te voldoen aan eisen m.b.t. de deskundigheidsbevordering zoals beschreven in paragraaf 5.5 Deskundigheidsbevordering van dit Uitvoeringskader. Kwaliteitseisen huisartsenvoorziening Onderwerp: Landelijke kwaliteitseisen: Organisatie Uitvoering Het is wenselijk dat de huisartsenvoorziening zodanig is ingericht dat een vrouw laagdrempelig informatie kan verkrijgen aangaande deelname aan en/of uitslag van het bevolkingsonderzoek. Het is wenselijk dat de huisartsenvoorziening werkt conform dit Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker (inclusief de door de beroepsgroep vastgestelde, en voor het bevolkingsonderzoek borstkanker van toepassing verklaarde, richtlijnen en protocollen). Kwaliteitseisen ziekenhuis Onderwerp: Organisatie Uitvoering Landelijke kwaliteitseisen: Het is wenselijk dat het ziekenhuis haar werkzaamheden zo in richt dat voldaan wordt aan de volgende doorlooptijden: - de wachttijd voor een eerste polikliniekbezoek (meestal mammapoli) voor een patiënt met de verdenking op een maligniteit is maximaal één week. - de doorlooptijd voor diagnostiek is maximaal drie weken. - de tijd tussen PA afname en behandeling is maximaal vijf weken. Het is wenselijk dat het ziekenhuis voor de kwaliteitsborging, regionale monitoring en evaluatie gebruik maakt van onder andere de landelijke indicatorenset. Ziekenhuizen werken met de indicatorenset mammacarcinoom samengesteld door NABON (link). Het ziekenhuis dient te voldoen aan de eisen die gesteld zijn in het multidisciplinair normeringsrapport van SONCOS (Stichting oncologische samenwerking) (link). Het is wenselijk dat het ziekenhuis werkt conform dit Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker (inclusief de door de beroepsgroepen vastgestelde, en voor het bevolkingsonderzoek borstkanker van toepassing verklaarde, richtlijnen en protocollen). Het ziekenhuis dient te voldoen aan de eisen die gesteld zijn in het multidisciplinair normeringsrapport van SONCOS (Stichting oncologische samenwerking) (link). 5.4 Externe kwaliteitsborging en -bewaking (referentiefunctie) Naast de hierboven beschreven (interne) kwaliteitsborging is een referentiefunctie ingericht die toeziet op het voldoen aan de (landelijke) kwaliteitseisen en de effectieve toepassing van de kwaliteitsborgingsmaatregelen. De reden om een landelijk referentiecentrum in te richten specifiek voor het bevolkingsonderzoek borstkanker, is dat de screeningstest (het maken en beoordelen van mammogrammen) niet is belegd in de zorg, maar door de regionale screeningsorganisaties zelf wordt uitgevoerd of door hen Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 24 van 65

25 wordt gecontracteerd. Het Landelijk Referentiecentrum Bevolkingsonderzoek (LRCB) is het door de overheid aangewezen instituut voor de kwaliteitsborgende taken voor het bevolkingsonderzoek borstkanker waarbij ook in wet- en regelgeving direct naar het LRCB wordt verwezen. Het LRCB krijgt onder vrijstelling van een aanbestedingsplicht een jaarlijkse opdracht van het RIVM-CvB. Het LRCB is het orgaan dat toeziet op medischtechnische kwaliteit van het primaire proces van het bevolkingsonderzoek en dat hierover advies uitbrengt. Om deze taak goed uit te kunnen voeren dient het LRCB een gezaghebbende en onafhankelijke positie te hebben ten opzichte van de uitvoerende organisatie en beroepsgroepen. Daarnaast is het LRCB actueel op nationale en internationale (wetenschappelijke) ontwikkelingen betreffende techniek, medisch-inhoudelijke aspecten, richtlijnen, indicatoren (normen en streefwaarden). Het LRCB is daarmee een vraagbaak voor vragen van RIVM-CvB betreffende het bevolkingsonderzoek borstkanker en signaleert en adviseert over relevante medisch-technische en medisch-inhoudelijke ontwikkelingen binnen de screening op borstkanker. (noot: het is effectief en doelmatig om deze kennisfunctie te beleggen bij het LRCB als instituut dat deze kennis al genereert tav primaire taken. Essentiele kennisdelen zijn niet elders te halen op screenings-radiologie gebied in NL. Kennisfunctie is op deze wijze geborgd in instituut en niet in personen. Dit heeft belangrijke meerwaarde, tav continuïteit). Hieronder staan de kerntaken en de landelijke kwaliteitseisen waaraan het LRCB moet voldoen nader uitgewerkt. Kerntaken LRCB Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Accreditatie en registratie van professionals en apparatuur Alvorens professionals en/of apparatuur toe te laten voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker wordt getoetst of de professionals en/of apparatuur voldoen aan de voor het bevolkingsonderzoek van toepassing zijnde wet- en regelgeving en landelijke kwaliteitseisen. Tav MBB-ers: Het LRCB dient MBB ers werkzaam in de screening te accrediteren. Hiertoe dient een entreetoets specifiek gericht op het maken van beelden ten behoeve van screening, met daaropvolgend registratie in een LRCB Accreditatieregister MBB ers in de screening. Toetsen vindt plaats op basis van transparante protocollen, specifiek toegesneden op het bevolkingsonderzoek BK. Daarnaast beheert het LRCB een opleidingsregister voor MBB-ers werkzaam in de screening Het algemene Kwaliteitsregister Paramedici valt onder de verantwoordelijkheid van de beroepsvereniging NVMBR en is voor MBBers in de screening niet verplicht op dit moment. Tav radiologen: Het LRCB dient screeningsradiologen werkzaam in de screening te accrediteren. Hiertoe dient een inwerkprogramma specifiek gericht op het beoordelen van beelden in screeningssetting, een etreetoets specifiek gericht op beoordelen van beelden in screeningssetting met registratie in het Kwaliteitsregister voor screeningsradiologen, inclusief accreditatie daaropvolgend. Het kwaliteitsregister screeningsradiologen wordt beheerd door LRCB in opdracht van RIVM in nauwe samenwerking met de beroepsvereniging NVVR. (Noot: het inwerkprogramma voorafgaand aan entreetoets en accreditatie is een verantwoordelijkheid van LRCB omdat het een essentieel onderdeel is van het vinden van de juiste balans tussen detectiecijfers, foutpositieven en aantal intervalcarcinomen. Dit is een dynamisch proces dat continu gevoed wordt door actualiteit). Daarnaast beheert het LRCB een opleidingsregister voor screeningsradioloog. Tav apparatuur: Het LRCB dient de apparatuur die gebruikt wordt in de screening te accrediteren. Hiertoe wordt een typetest/-goedkeuring en certificering uitgevoerd en een acceptatietest op locatie volgens testen op basis van transparante protocollen, specifiek toegesneden op landelijke kwaliteitseisen van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Het LRCB onderhoudt een Kwaliteitsregister (typekeuring) voor geaccepteerde screeningsapparatuur in het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker in Nederland. Bewaken van de uitvoeringspraktijk De medisch-inhoudelijke en fysisch-technische kwaliteit van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker worden periodiek getoetst aan de voor het bevolkingsonderzoek borstkanker van toepassing verklaarde landelijke kwaliteitseisen en contractuele eisen. Het LRCB dient in een cyclus van drie jaar visitaties uit te voeren op de Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 25 van 65

26 medisch-inhoudelijke kant van de medewerkers in de screening (MBB ers in de screening en de screeningsradiologen). Het LRCB dient tav de MBB-ers in de screening de medisch-technische kwaliteit van mammogram in de screening te beoordelen via visitatie. De bevindingen worden per organisatorische eenheid, op basis van peer-review van het mammogram gerapporteerd. Er vindt deskundigheidsbevordering plaats nav de terugkoppeling en bij- en nascholing van de gevisteerde eenheid. Het LRCB faciliteert fotobesprekingen en verzorgt herregistratie in LRCB opleidingsregister voor MBB-ers werkzaam in de screening. Het LRCB dient tav de screeningsradiologen de medisch-inhoudelijke kwaliteit van de screening / beoordeling te beoordelen via visitatie. De bevindingen worden per organisatorische eenheid, op basis van peerreview van de beoordeelde beelden gerapporteerd. Er vindt deskundigheidsbevordering plaats nav de terugkoppeling en bij- en nascholing van de gevisiteerde eenheid. Het LRCB faciliteert foto- en intervalkankerbesprekingen en verzorgt herregistratie in LRCB opleidingsregister voor screeningsradioloog Visitaties dienen uitgevoerd te worden conform het Visitatieprotocol, april 2013 (LRCB) (link) en de Richtlijnen en streefgetallen t.b.v. visitatie, juli 2010 (LRCB) (link). Daarnaast dient het LRCB op fysisch-technisch gebied een continue kwaliteitscontrole uit te voeren op de beeldvormende systemen door middel van wekelijkse test artefacten en stabiliteit, een halfjaarlijkse volledige functioneringstest en een algehele beoordeling van de fysischtechnische kwaliteit van mammografen in de screening via visitatie. Kwaliteitstesten dienen uitgevoerd te worden conform transparante protocollen, toesneden op op landelijke kwaliteitseisen van het bevolkingsonderzoek: Fysisch-technische testen van mammografieapparatuur in de Nederlandse Borstkankerscreening, v2.2 1 en Wekelijkse kwaliteitsbewaking van Screeningseenheden bevolkingsonderzoek BK (LRCB handleiding) (link). Het LRCB dient per visitatie en test een rapportage te leveren aan de screeningsorganisatie en het RIVM-CvB met concrete aanbevelingen ter verbetering. Calamiteiten intervisie Deskundigheidsbevordering De Calamiteiten en onvolkomenheden worden direct onder de aandacht gebracht bij het RIVM-CvB en de betreffende Screeningsorganisatie. Het LRCB dient het RIVM-CvB bij calamiteiten en onvolkomenheden in de screening te informeren en te adviseren. Het LRCB dient op aanwijzing van het RIVM-CvB extra te visiteren op die plaatsen die sterk afwijken van de prestatieindicatoren van de (kort-cyclische) monitoring. Het LRCB dient de screeningsorganisaties te controleren en te adviseren hoe te handelen bij onvolkomenheden en calamiteiten in de screening. Bij calamiteiten dient direct opgetreden te worden en dient er een melding te gaan naar het RIVM-CvB. Het LRCB dient het RIVM-CvB te adviseren en te ondersteunen bij het adequaat beantwoorden van vragen vanuit de politiek of anderszins. Het LRCB voert in opdracht van de screeningsorganisatie, het RIVM-CvB of de beroepsverenigingen deskundigheidsbevordering uit. Zie paragraaf 5.5 voor nadere details over de deskundigheidsbevordering die door het LRCB wordt verzorgd. De opleiding van MBB-ers is de verantwoordelijkheid van werkgevers, zijnde SO s. Het LRCB houdt, als toetsende instantie, registratie bij. Opleiding (theorie en praktijk ) zijn door derden in te kopen bij LRCB. Kwaliteitseisen LRCB Onderwerp: Organisatie Uitvoering Landelijke kwaliteitseisen: Het LRCB dient voor de kwaliteitsborging, regionale monitoring en evaluatie gebruik te maken van onder andere de landelijke indicatorenset. Het LRCB dient te werken conform dit Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Borstkanker (inclusief de door de beroepsgroepen vastgestelde, en voor het bevolkingsonderzoek borstkanker van toepassing verklaarde, richtlijnen en protocollen). 5.5 Deskundigheidsbevordering Bij het bevolkingsonderzoek borstkanker zijn vele verschillende beroepsgroepen betrokken. Deze moeten op de hoogte zijn van de voor hen relevante informatie en ontwikkelingen om een goede uitvoering van het bevolkingsonderzoek te kunnen garanderen. De professionals die werkzaamheden verrichten voor het bevolkingsonderzoek borstkanker dienen tenminste te voldoen aan of te werken conform Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 26 van 65

27 de deskundigheidsbevorderende producten (veelal communicatie- en scholingsmiddelen) en/of activiteiten zoals hieronder aangegeven. De partijen die de deskundigheidsbevordering verzorgen dienen dit zo in te richten en uit te voeren dat voldaan wordt aan de eisen zoals vastgelegd in het Kader voor deskundigheidsbevordering bij bevolkingsonderzoeken naar kanker. In onderstaand overzicht is aangegeven welke partij (zoals, beroepsverenigingen, screeningsorganisaties, LRCB of het RIVM-CvB) welke vorm van deskundigheidsbevordering verzorgt voor welke professionals (zoals, screeningsradiologen, MBB ers in de screening, huisartsen). Deskundigheidsbevordering Wie: Verzorgt voor wie: Welke vorm van deskundigheidsbevordering (vet gedrukt) Eisen aan betreffende professional: Beroepsverenigingen (NVMBR, NVVR, NHG) Screeningsorganisatie Screeningsradiologen MBB ers in de screening Huisartsen Screeningsradiologen / MBB ers in de screening Beschikbaar stellen richtlijnen: NABON Landelijke richtlijn mammacarcinoom, met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkuitvoering van screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van het mammacarcinoom (link). Professionals dienen hiervan op de hoogte te zijn. Beschikbaar stellen Beroepscode en Beroepsprofiel: NVMBR-Beroepscode en NVMBR-Beroepsprofiel dienen als kader voor de werkgever. De MBB-ers dienen kennis te nemen van deze documenten. Registreren Paramedici: Er geldt een sterke aanbeveling om alle (100%) van de MBB-ers in de screening te laten inchrijven in het Kwaliteitsregister voor Paramedici met als doel het waarborgen van de aantoonbare kwaliteit van de beroepsuitoefening. Elke vijf jaar is herregistratie noodzakelijk. Organiseren congressen, bij- en nascholing, symposia: Ten behoeve van de bevordering van een professionele en medisch verantwoorde beroepsuitoefening. Opleiden MBB-ers in de screening praktijkgedeelte: De screeningsorganisaties verzorgen het praktische gedeelte van de opleiding. Het praktische deel bestaat uit het aanleren van de insteltechniek door instructielaboranten en het eigen maken van die vaardigheden door stagebegeleiders. (nb Theoretisch deel wordt verzorgd door een gecontracteerde externe partij.) Faciliteren MBB ers en screeningsradiologen: - Conform landelijke notitie intercollegiale toetsing en intervisie. - Jaarlijkse functioneringsgesprekken. - Praktijkbegeleiding van de MBB er in de screening % van de MBB ers in de screening heeft minimaal 4 maal per jaar of minimaal 12 maal per 3 jaar een fotobespreking en/of een klinische les met een screeningsradioloog gevolgd. - Bevorderen aanwezigheid screeningsradiologen en MBB-ers in de screening bij 3-jaarlijkse visitaties van het LRCB LRCB Bijscholen MBB ers in de screening: - 100% van de MBB ers in de screening heeft minimaal 1 uur per jaar of minimaal 3 uur per 3 jaar bijscholing op het gebied van de fysica/stralingshygiëne gevolgd % van de MBB ers in de screening heeft minimaal 4 uur per jaar of minimaal 12 uur per 3 jaar bijscholing gevolgd op het gebied van mammografie, waarvan zeker 1/3 deel insteltechniek in de praktijk is. Bij- en nascholen screeningsradiologen: - De screeningsradioloog dient gedurende vijf jaar gemiddeld 8 bij- en nascholingspunten (CME- punten) per jaar te behalen, die betrekking hebben op mammadiagnostiek en screening, met een totaal van veertig punten. MBB ers in de screening Opleiden MBB ers in de screening (theoretisch gedeelte en examinering): Alle (100%) MBB ers in de screening dienen te beschikken over het LRCB-toetsingscertificaat. (her)registreren MBB ers in de screening: MBB ers worden na het behalen van het LRCB-certificaat geaccrediteerd om in de screening te werken en automatisch geregistreerd in het Accreditatieregister MBB ers in de screening. van het LRCB. Door middel van visitaties van bekijkeenheden wordt getoetst of het werk van de MBB ers in dienst van de Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 27 van 65

28 screeningsorganisaties als collectief voldoen aan de criteria gesteld in het kwaliteitsdocument MBB-er in de screening, versie okt (LRCB) (link). Van de MBB ers die onderdeel waren van het collectief wordt geregistreerd dat zij hebben deelgenomen aan de visitatie. De visitaties worden uitgevoerd in een cyclus van 3 jaar. RIVM-CvB Screeningsradiologen Opleiden screeningsradiologen: Alle (100%) van de screeningsradiologen werkzaam in de screening dienen te beschikken over het diploma/certificaat mammascreening van het LRCB. (her)registreren screeningsradiologen: Alle (100%) van de screeningsradiologen werkzaam in de screening dienen ingeschreven te zijn in het Kwaliteitsregister voor Screeningsradiologen in het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker in Nederland. Hiermee voldoen zij aan de (her)registratie-eisen zoals vastgelegd in het document Kwaliteitsregister voor Screeningsradiologen in het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker in Nederland, versie 2010 (LRCB) (link). Elke vijf jaar is herregistratie noodzakelijk. Bij- en nascholen screeningsradiologen: - De screeningsradioloog kan gevraagd worden te participeren binnen wetenschappelijk onderzoek, dat is goedgekeurd door het LRCB/RIVM en dat is bedoeld ter verbetering van de performance van de screening. - De screeningsradioloog dient eens in de 3 jaar deel te nemen aan bij- en nascholingsactiviteiten van het LRCB. Terugkoppelen van visitatiebevindingen: De radiologengroep van de gevisiteerde beoordelingseenheid neemt deel aan nascholingsbijeenkomsten van iedere visitatie, verzorgd door het LRCB binnen 3 maanden na de visitatie. Alle professionals betrokken bij het bevolkingsonderzoek borstkanker Verstrekken van landelijke informatie: - Beleids- en Uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek borstkanker - Digitale nieuwsbrieven - Website Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 28 van 65

29 6 Monitoring en evaluatie Monitoring is een periodieke activiteit gericht op het borgen en verbeteren van (o.a. de kwaliteit van) de uitvoeringsprocessen binnen het bevolkingsonderzoek en een goede aansluiting op de zorg. Hiermee ontstaat inzicht op welke punten aanpassing van de kwaliteitsborging nodig is of welke maatregelen genomen moeten worden om het bevolkingsonderzoek te verbeteren. Verdiepende analyses en kosten-effectiviteitsstudie worden met evaluaties uitgevoerd. Dit hoofdstuk begint met een beschrijving van de indicatoren die worden gebruikt om het bevolkingsonderzoek borstkanker op de verschillende aspecten van de publieke waarden (kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid) te monitoren en te evalueren. Hierna wordt het monitoren en evalueren nader toegelicht. 6.1 Indicatoren Om de monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek borstkanker uniform vorm te geven is de Indicatorenset Bevolkingsonderzoek borstkanker ontwikkeld. Zie bijlage E Overzicht gerelateerde documenten voor de vigerende versie van de volledige Indicatorenset Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Elke indicator is volgens een vast format in tabelvorm beschreven, namelijk de European Community Health Indicators (ECHI). Periodiek, met name bij veranderingen in het bevolkingsonderzoek, wordt de actualiteit van de set getoetst en waar nodig aangepast. Deze indicatorenset is toepasbaar op verschillende aggregatieniveaus zodat (een aantal) indicatoren zowel landelijk, regionaal als lokaal (individueel) bruikbaar zijn. De indicatoren zijn verdeeld over de hele zorgketen van bevolkingsonderzoek, aansluitende diagnostiek en verdere behandeling. Ze zijn toe te delen naar de publieke waarden (kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid). 6.2 Monitoren Monitoren op landelijk niveau Het RIVM-CvB is verantwoordelijk voor de landelijke monitoring van het bevolkingsonderzoek en de aansluitende zorg. Het betreft monitoring op een hoog aggregatieniveau (landelijke cijfers, indien opportuun vergelijken regio s en beoordelingseenheden). De landelijke monitor wordt op dit moment jaarlijks, in opdracht van het RIVM-CvB, door het Landelijk Evaluatieteam voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker (LETB) uitgevoerd. Het LETB is een samenwerkingsverband tussen het Erasmus MC (Rotterdam), het UMCN St. Radboud (Nijmegen). Zie de website van het RIVM voor de meest recente versie van de jaarlijkse monitor. De databron voor de indicatoren is ibob (op termijn het vernieuwde ICT systeem 3 ), dit is het ICT-systeem waarmee het bevolkingsonderzoek Borstkanker wordt ondersteund. Vanaf 2016 zullen de gegevens om de indicatoren te berekenen komen uit het datawarehouse voor bevolkingsonderzoeken naar kanker dat beheerd wordt door IKNL. Daarin worden de databronnen van ibob, en de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) bijeen gebracht. Het RIVM-CvB gebruikt de landelijke monitor om de kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid van het bevolkingsonderzoek borstkanker te bewaken. Ook om knelpunten (in de zorgketen) te signaleren, bij te kunnen sturen en te verantwoorden naar VWS, inspectie, publiek en andere partners. De uitkomst van de indicatoren uit de 3 Het voornemen is om te starten met de vernieuwing in Het systeem is dan nog niet operationeel. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 29 van 65

30 monitor kan een aanwijzing geven over een mogelijke beleidsverandering in de screening. Een aanwijzing of signaal wordt verkregen als de uitkomst van de indicator: Wordt vergeleken in de tijd over een aantal jaar (trend), en/of Wordt vergeleken met de uitkomsten van bijvoorbeeld andere regio s (benchmark) en/ of Wordt gekoppeld aan en vergeleken met een waarde, zoals een signaalwaarde, streefwaarde of norm. Als de vergelijkingen in ongunstige zin afwijkingen laten zien, dan leidt dat tot een actie, bijvoorbeeld een evaluatie. Het RIVM-CvB laat jaarlijks een rapport met de landelijke gegevens publiceren en bespreekt deze met de landelijke werkgroep kwaliteit en de programmacommissie. De werkgroep en programmacommissie zullen het RIVM-CvB adviseren over bijsturen van beleid en evaluatievragen naar aanleiding van de uitkomsten van de monitor. Zie bijlage G voor de definities van norm-, streef- en signaalwaarde en een overzicht van de waardes (of volgen in de tijd) die zijn vastgesteld voor de indicatoren. Kerntaken monitorende partij Kerntaken: Richtlijnen / werkwijzen: Gegevens ophalen Datavalidatie Data-analyse Rapportage Aanbevelingen doen Aanvraag van gegevens bij beheerder database Contact met beheerder database Controle op uitkomstniveau indicatoren Controle op procesniveau Uitkomsten van indicatoren berekenen Vergelijken van de uitkomsten met signaalwaarde, streefwaarde of norm, of over de tijd. De uitkomsten worden gepresenteerd in een beknopte monitoringsverslag. Een korte en feitelijke beschrijving van de resultaten. Conclusies trekken en aanbevelingen doen op basis van de gepresenteerde resultaten. Bespreken van de resultaten en aanbevelingen in werkgroepen van het CvB en de programmacommissie Monitoren op lokaal en regionaal niveau De screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor de lokale en regionale monitoring van het bevolkingsonderzoek. De screeningsorganisaties gebruiken hiervoor (deels) dezelfde indicatoren als de landelijke monitor maar op een lager aggregatieniveau. Hierdoor kan de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek borstkanker op lokaal en/of regionaal niveau bewaakt worden. Om monitoring van het bevolkingsonderzoek mogelijk te maken, registreren en leveren de betrokken organisaties en professionals gegevens aan de screeningsorganisatie. De prestaties ( performance ) van de professionals en apparatuur worden continu bewaakt aan de hand van (landelijke vastgestelde) indicatoren en contractuele afspraken. Met behulp van de indicatoren vergelijken de screeningsorganisaties de prestaties van de organisaties/professionals met elkaar (Benchmark) en/of over de tijd. De screeningsorganisaties informeren hun contractpartners over de geleverde prestaties en gaan na of deze overeenkomen met de gemaakte afspraken in de samenwerkingsovereenkomsten. 6.3 Evaluatie Landelijke evaluatie Landelijke evaluatie kan onderscheiden worden in een meer periodieke activiteit, de epidemiologische evaluatie en in een meer incidentele activiteit. Het spectrum van onderwerpen van evaluaties omvat zowel standaard- als meer variabele onderdelen. Belangrijke standaardonderdelen zijn de effectevaluatie (incidentie/ sterftereductie), een Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 30 van 65

31 kosten-effectiviteitsstudie, de evaluatie van de voorlichtingsproducten en een verdiepende analyse en interpretatie van de uitkomsten van de monitors over een tijdvak van meerdere jaren. Daarnaast kunnen additionele vragen beantwoord worden. Deze hebben hun oorsprong in de uitkomsten van eerdere landelijke monitors of evaluaties, signalen van de regionale monitors van de uitvoerders, contacten met de beroepsgroepen, overleg in de werkgroep kwaliteit en de programmacommissie, vragen vanuit het RIVM-CvB, het ministerie van VWS en vragen ontstaan door diverse (nieuwe) ontwikkelingen rondom het bevolkingsonderzoek. De opdracht voor het uitvoeren van de evaluaties wordt door het RIVM-CvB per keer gegund aan een ter zake onafhankelijke deskundige opdrachtnemer (zie tabel). Bij aanvang van de opdracht worden door de programmacoördinator afspraken gemaakt met opdrachtnemer over de momenten van overleg en over het tijdstip en de wijze van oplevering van tussenrapportages, conceptrapportage en definitieve rapportage. De effectevaluatie en de kosteneffectiviteit behoren tot de epidemiologische evaluatie en worden momenteel periodiek door het Landelijk Evaluatieteam voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker (LETB) uitgevoerd. De resultaten van de evaluatie worden besproken in de landelijke werkgroep Kwaliteit en de programmacommissie bevolkingsonderzoek borstkanker. De evaluator publiceert de resultaten, en deze worden ook gepubliceerd op de website: Het proces van evaluatie Stappen Offerteprocedure Partij dient offerte in bij CvB Opdracht wordt gegund Afspraken maken over productenlevering Opdracht wordt uitgevoerd volgens afspraken Omschrijving: Het CvB vraagt (bij voorkeur aan meerdere partijen) om een offerte uit te brengen voor het uitvoeren van de specifieke evaluatie. In het offerteverzoek staat de opdracht beschreven, de onderzoeksvragen, een opleverdatum en de gewenste (tussen)producten. Partijen dienen een offerte in bij het CvB met daarin beschreven het plan van aanpak voor de beantwoording van de onderzoeksvragen, een tijdsplanning, de op te leveren producten en een begroting van de kosten Het CvB beoordeelt de ingediende offertes op verschillende punten die vooraf worden gespecificeerd en beschreven in het offerteverzoek (bijvoorbeeld: kwaliteit, helderheid, plan van aanpak, expertise, prijs). Voor elk van de punten kan een score worden behaald. De opdracht wordt gegund aan de partij met de hoogste score. Bij aanvang van de opdracht worden door de programmacoördinator afspraken gemaakt met opdrachtnemer over de overleg en rapportage De evaluerende partij voert de opdracht uit zoals beschreven in de overeenkomst Regionale evaluatie De regionale evaluatie betreft de evaluatie van de werkzaamheden binnen de regio. De screeningsorganisaties voeren onder andere op basis van de resultaten van de regionale monitoring evaluaties uit om verschillen in hun regio verder te analyseren. Naast de kwaliteitsborging zijn monitoren en evalueren belangrijke activiteiten omdat deze bijdragen aan het continue proces om de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek borstkanker te verbeteren. Het stelt betrokken partijen in staat om de kwaliteit en bereikbaarheid te meten, te toetsen en te verbeteren. De resultaten worden daar waar zinvol en in overleg met RIVM-CvB besproken in de werkgroep Kwaliteit en daar waar regionale verschillen landelijk beleid raken ook in de programmacommissie. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 31 van 65

32 7 Registratie en gegevensbeheer Bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker en de aansluitende zorg worden gegevens geregistreerd en uitgewisseld. Het betreft bijvoorbeeld persoonsgegevens en uitslagen van de onderzoeken. Naast gegevens die nodig zijn voor het primair proces worden er ook gegevens vastgelegd en uitgewisseld ten behoeve van de kwaliteitsborging, monitoring en evaluatie. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van deze gegevensstromen binnen het bevolkingsonderzoek borstkanker. Het maakt inzichtelijk welke gegevens in het kader van het bevolkingsonderzoek door de verschillende betrokken partijen geregistreerd en uitgewisseld worden en welke maatregelen genomen zijn om de privacy van de deelnemer te waarborgen. 7.1 Doelen gegevensregistratie en -uitwisseling Bij het bevolkingsonderzoek borstkanker staan met betrekking tot de registratie en uitwisseling van gegevens de volgende drie doelen centraal: Uitvoering van het primair proces Gegevens die professionals nodig hebben voor het goed kunnen uitvoeren van hun activiteiten in de zorgketen (zie paragraaf 7.3.). Kwaliteitsborging primair proces Gegevens die partijen nodig hebben om de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek te borgen (zie paragraaf 7.4.). Monitoring en evaluatie Gegevens voor de indicatoren die nodig zijn om het bevolkingsonderzoek te monitoren en te evalueren (zie paragraaf 7.4.). Naast bovenstaande doelen kan met behulp van de binnen het bevolkingsonderzoek verzamelde gegevens wetenschappelijk onderzoek gefaciliteerd worden. 7.2 ICT-infrastructuur Om bovenstaande doelen te realiseren, is een goede ICT-infrastructuur noodzakelijk. Deze infrastructuur voorziet in een adequate gegevensregistratie en uitwisseling in de gehele keten. Daarbij zijn goede afspraken vereist over het gebruik van de gegevens door de verschillende partijen. Ook dienen alle koppelingen tussen de verschillende onderdelen in de ICT infrastructuur optimaal te werken. Om de benodigde ICT infrastructuur te realiseren is vanaf 2014 het Datawarehouse Bevolkingsonderzoeken naar Kanker (DWH) in ontwikkeling voor de monitoring en evaluatie. In 2015 zijn de eerste indicatoren BK ingebouwd, en in 2016 zullen de eerste gegevens vanuit het DWH geleverd worden aan de monitorende partij. Om de ICT infrastructuur verder te verbeteren wordt vanaf 2016 het ibob informatiesysteem vernieuwd. Bij deze vernieuwing is een koppeling met het beeldensysteem (IMS) van belang. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 32 van 65

33 In onderstaande schema s staan per doel van de gegevensregistratie en - uitwisseling, de ICT-systemen benoemd. De afkoringen zijn beschreven in bijlage B Afkortingen. PALGA BRP ibob ZIS HIS IMS Mammo-XL Afbeelding 4. Betrokken ICT-systemen ten aanzien van uitvoering primair proces BRP ibob CBS Mammo-XL PALGA decentraal NKR IMS Afbeelding 5. Betrokken ICT-systemen ten aanzien van de kwaliteitsborging primair proces ZIS NKR DWH BRP PALGA decentraal ibob CBS NKR PALGA decentraal Afbeelding 6. Betrokken ICT-systemen ten aanzien van de landelijke monitoring en Medische dossier vanuit decentrale PALGA en ZIS worden door de screeningsorganisatie handmatig in ibob verwerkt. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 33 van 65

34 7.3 Gegevensregistratie- en uitwisseling primair proces Op verschillende momenten in het primair proces van het bevolkingsonderzoek borstkanker worden gegevens geregistreerd en uitgewisseld. In onderstaande tabel is aangegeven welke partij verantwoordelijk is voor het registreren en uitwisselen van deze gegevens en met welke partij de betreffende gegevens worden uitgewisseld. In bijlage F Minimale gegevensset bevolkingsonderzoek borstkanker is in detail uitgewerkt om welke gegevens het gaat. Fase: Partijen: Registratie gegevens Uitwisseling gegevens Selecteren Gemeente in: BRP-systeem van: persoonsgegevens met: Screeningsorganisatie naar: ibob tbv: uitnodigen Screeningsorganisatie in: ibob van: selectiebestand doelgroep tbv: uitnodigen Uitnodigen Screeningsorganisatie in: ibob van: niet-deelname gegevens selectiebestand herinneren tbv: uitnodigen herinneren Onderzoeken Screeningsorganisatie op: informatiedrager met: centrale eenheid (screeningseenheid) van: beelden mammogrammen via: informatiedrager tbv: beoordeling tbv: inlezen in IMS in: ibob van: gegevens screening tbv: beoordeling Screeningsorganisatie in: IMS (inlezen) met: beoordelingseenheid (centrale eenheid) van: beelden mammogrammen via: inloggen in IMS tbv: beoordeling tbv: beoordeling Beoordelingseenheid in: ibob van: uitslag beoordeling tbv: uitslagverstrekking met: Screeningsorganisatie via: inloggen in IBOB tbv: uitslagverstrekking in: IMS van: markering beelden tbv: diagnostiek Communiceren uitslag Screeningsorganisatie (op:) huisartsbrief (bij positieve uitslag) met: Huisarts via: brief op papier van: uitslag en verwijsadvies tbv: verwijzen en patiëntdossier tbv: verwijzen met: Mammapoli ziekenhuis via: Mammo-XL (IMS-beelden en beoordeling) tbv: diagnostiek Huisarts in: HIS van: uitslag screening tbv: patiëntdossier Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 34 van 65

35 Verwijzen Diagnose, behandelen en controleren Huisarts in: HIS (Verwijsbrief) van: verwijsgegevens tbv: diagnostiek op: brief melding ziekenhuis van: naam ziekenhuis van verwijzing ( Ziekenhuis in: ZIS van: diagnose gegevens behandeling met: Mammapoli ziekenhuis naar: ZIS tbv: diagnostiek met: Screeningsorganisatie via: papieren brief tbv: verwerking in ibob met: Huisarts naar: HIS tbv: patiëntendossier in: decentrale PALGA van: uitslagen histologie met: Screeningsorganisatie via: onderzoeksverslagen tbv: kwaliteitsbewaking in ibob met: Screeningsorganisatie via: onderzoeksverslagen tbv: kwaliteitsbewaking in ibob Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 35 van 65

36 Gemeente Screningsorganisatie PAlaboratoriu m IKNL Ziekenhuis Ziekenhuis 7.4 Gegevensuitwisseling kwaliteitsborging, monitoring en evaluatie De gegevens die benodigd zijn voor kwaliteitsborging en monitoring worden maar ten dele vastgelegd in het primair proces. Om de indicatoren goed te kunnen vullen, zijn aanvullende bronnen nodig. In onderstaande tabel is weergegeven welke partij in zijn systeem gegevens registreert, die gebruikt worden voor de kwaliteitsborging en monitoring en evaluatie. De betreffende partij levert de benodigde gegevens als input voor het bronsysteem conform een vastgestelde dataset. Vanuit de verschillende bronsystemen worden landelijk vastgestelde gegevensexports gemaakt van de benodigde gegevens voor respectievelijk de kwaliteitsborging en de monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. In bijlage F Minimale gegevensset bevolkingsonderzoek borstkanker is in detail uitgewerkt om welke gegevens het gaat. INPUT OUTPUT Registratiesysteem Bronsysteem Kwaliteitsborging (LRCB) Monitoring & evaluatie (LETB) Dataset BRP CBS Ex Export CBS (1) Export CBS (2) Dataset ibob ibob/ims Export ibob/ims (1) Export ibob/ims (2) centraal Dataset PALGA ibob/ims Dataset NKR ibob/ims Dataset e-radiology NKR Export e- radiology Dataset ZIS Dataset PALGA decentraal NKR Export NKR Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 36 van 65

37 7.5 Gebruik van en toegang tot gegevens Voor een goede gegevensuitwisseling zijn afspraken nodig tussen alle partijen die gegevens leveren en willen gebruiken. In de verschillende ontwikkelingen, zoals het DWH en de vernieuwing van ibob, worden deze afspraken vastgelegd in overeenkomsten. In de overeenkomsten staat wat de verschillende rollen zijn van de partijen, welke verantwoordelijkheden de partijen hebben ten aanzien van de gegevens en welke bevoegdheden de partijen hebben. Daarnaast zijn twee samenwerkingsovereenkomsten ontwikkeld tussen de screeningsorganisaties en het LRCB inzake kwaliteitsborging, alsook inzake verstrekken van persoonsgegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Voor alle partijen betrokken bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek gelden onderstaande landelijke eisen die deels onderdeel zijn van de relevante wet- en regelgeving. Kwaliteitseisen screeningsorganisatie (waaronder FSB en beoordelingseenheid) Onderwerp: Landelijke kwaliteitseisen: Toegang tot gegevens en gebruik Gegevensbeheer, ibob (op termijn vernieuwde ICTsysteem) en IMS De screeningsorganisatie, FSB en de beoordelingseenheid mogen (persoons)gegevens alleen verwerken indien dat noodzakelijk en proportioneel is en het doel ook niet op andere wijze kan worden bereikt. Uitsluitend die medewerkers van de screeningsorganisatie, FSB en de beoordelingseenheid die dat voor hun aandeel in het proces behoeven, dienen toegang te hebben tot de (persoons)gegevens van een deelnemer of genodigde en dan tot die gegevens die voor hun aandeel noodzakelijk zijn. Daar waar data aan derden beschikbaar wordt gesteld gebeurt dit op basis van een contract of (samenwerkings)overeenkomsten. De screeningsorganisatie, FSB en de beoordelingseenheid mogen andere persoonsgegevens dan NAW-gegevens alleen in uitzonderlijke situaties gebruiken, namelijk als deze gegevens in het kader van een goede uitvoering van de screening noodzakelijk zijn. 4 De screeningsorganisatie, FSB en de boordelingseenheid dienen de geregistreerde en uitgewisselde gegevens van cliënten adequaat te beschermen. De screeningsorganisatie, FSB en de boordelingseenheid bewaren de gegevens niet langer dan noodzakelijk is voor het doel waarvoor ze worden beheerd/gebruikt. De screeningsorganisatie, FSB en de beoordelingseenheid moeten voldoen aan de NEN 7510-norm ten aanzien van de bescherming van gegevens. De screeningsorganisaties zijn in termen van de WBP, de verantwoordelijke. Vanuit die rol zijn zij verantwoordelijk voor het voldoen aan de WBP. Kwaliteitseisen huisartsenvoorziening Onderwerp: Landelijke kwaliteitseisen: Toegang tot gegevens en gebruik De huisartsenvoorziening mag (persoons)gegevens alleen voor een bepaald doel verwerken indien dat noodzakelijk en proportioneel is en het doel ook niet op andere wijze kan worden bereikt. Uitsluitend die medewerkers van de huisartsenvoorziening die dat voor hun aandeel in het proces behoeven, dienen toegang te hebben tot de gegevens van een deelnemer of genodigde en dan tot die gegevens die voor hun aandeel noodzakelijk zijn. De huisartsenvoorziening mag andere persoonsgegevens dan NAW-gegevens alleen in uitzonderlijke situaties gebruiken, namelijk als deze gegevens in het kader van een goede uitvoering van de screening noodzakelijk zijn. Gegevensbeheer, HIS De huisartsenvoorziening dient de geregistreerde en uitgewisselde gegevens van cliënten adequaat te beschermen. De huisartsenvoorziening bewaart de gegevens niet langer dan noodzakelijk is voor het doel waarvoor ze worden beheerd/gebruikt. De huisartsenvoorziening moet voldoen aan de NEN-norm 7510 ten aanzien van de bescherming van gegevens. 4 Als het gebruik van gegevens aantoonbaar gericht is op beleid om achterstanden te verminderen, dan moeten betrokkenen daarover geïnformeerd worden en moeten zij daartegen bezwaar kunnen maken. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 37 van 65

38 Kwaliteitseisen ziekenhuis Onderwerp: Toegang tot gegevens en gebruik Gegevensbeheer Landelijke kwaliteitseisen: Het ziekenhuis mag (persoons)gegevens alleen voor een bepaald doel verwerken indien dat noodzakelijk en proportioneel is en het doel ook niet op andere wijze kan worden bereikt. Uitsluitend die medewerkers van het ziekenhuis die dat voor hun aandeel in het proces behoeven, dienen toegang te hebben tot de gegevens van een deelnemer of genodigde en dan tot die gegevens die voor hun aandeel noodzakelijk zijn. Het ziekenhuis dient de geregistreerde en uitgewisselde gegevens van cliënten adequaat te beschermen. Het ziekenhuis bewaart de gegevens niet langer dan noodzakelijk is voor het doel waarvoor ze worden beheerd/gebruikt. Het ziekenhuis moet voldoen aan de NEN-norm 7510 ten aanzien van de bescherming van gegevens. Kwaliteitseisen LRCB Onderwerp: Toegang tot gegevens en gebruik Gegevensbeheer Landelijke kwaliteitseisen: Het LRCB mag gegevens alleen voor een bepaald doel verwerken indien dat noodzakelijk en proportioneel is en het doel ook niet op andere wijze kan worden bereikt. Uitsluitend die medewerkers van het LRCB die dat voor hun aandeel in het proces behoeven, dienen toegang te hebben tot de gegevens. Het LRCB dient de geregistreerde en uitgewisselde gegevens adequaat te beschermen. Het LRCB bewaart de gegevens niet langer dan noodzakelijk is voor het doel waarvoor ze worden beheerd/gebruikt. Het LRCB moet een informatieveiligheidsbeleid kunnen overhandigen ten aanzien van de beveiliging van hun systeem. 7.6 Privacy deelnemer en mogelijkheden van bezwaar De privacywetgeving, met name de WGBO en de WBP, stelt randvoorwaarden aan de beoogde gegevensstromen voor de verschillende doelen. Uitgangspunt van de WGBO is dat voor het verstrekken van gegevens aan een hulpverlener die niet rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst is betrokken, toestemming van de patiënt noodzakelijk is. Onder omstandigheden mag van impliciete toestemming worden uitgegaan, mits het om duidelijke afgebakende gegevens gaat, waarvan patiënt (of deelnemer in deze context) op de hoogte is en geen bezwaar heeft gemaakt. Een cliënt kan bezwaar maken tegen registratie uitwisseling of gebruik van haar gegevens voor verschillende doelen. In de notitie Toestemming en bezwaar voor de gegevensuitwisseling bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker (link) is uitgebreid beschreven hoe dit geregeld wordt. Primair proces De bezwaarmogelijkheden van de cliënt tegen registratie, uitwisseling of gebruik van haar gegevens in verschillende fasen van de zorgketen (het primair proces) zijn op hoofdlijnen de volgende; Selecteren De cliënt kan bezwaar maken tegen het leveren van gegevens van de BRP aan de screeningsorganisaties. Zij moeten hiervoor bezwaar maken bij de gemeente. De cliënt kan in dit geval niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Uitnodigen Met de folder die bij de uitnodiging wordt meegestuurd, ontvangen de cliënten informatie over de gegevens die uitgewisseld worden en de mogelijkheden om bezwaar hiertegen te maken. Een cliënt heeft de mogelijkheid om bij de screeningsorganisatie bezwaar te maken tegen verdere gegevensverwerking ten behoeve van het uitnodigen. Dit wordt in het ibob (op Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 38 van 65

39 termijn vernieuwde ICT systeem) van de screeningsorganisatie aangetekend. De cliënt kan in dit geval niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Onderzoeken Met het maken van een foto geeft de deelnemer toestemming voor het gebruik van de verwerking van haar gegevens. Dit houdt in dat: 1. cliëntgegevens worden opgenomen in ibob (op termijn vernieuwde ICT systeem) en IMS; 2. cliëntgegevens worden opgestuurd naar een beoordelingseenheid; 3. de uitslag wordt doorgegeven aan de screeningsorganisatie; 4. de positieve uitslag wordt doorgegeven aan de huisartsenvoorziening van de cliënt; en 5. de screeningsorganisatie monitort of de huisarts een verwijsadvies heeft afgegeven. Tegen 1 t/m 3 is geen bezwaar mogelijk. Deelnemers die niet willen dat gegevens worden vastgelegd en uitgewisseld kunnen niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Zij moeten zich afmelden bij de screeningsorganisaties. Tegen punt 4 en derhalve ook 5 is bezwaar mogelijk. Het informeren van de huisarts en het monitoren van de screeningsorganisatie of de huisarts een verwijsadvies heeft afgegeven aan de cliënt is een belangrijke waarborg voor de begeleiding van verdere zorg aan de cliënt maar niet essentieel voor de goede uitvoering van het bevolkingsonderzoek als zodanig. De cliënt kan tegen punt 4 en 5 bezwaar maken bij de screeningsorganisaties. In het geval een vrouw bezwaar maakt, heeft de screeningsorganisatie de zorgplicht om een vrouw te wijzen op de gevolgen van het bezwaar. Diagnose en behandeling Het vervolgtraject bij de diagnose en eventuele behandeling borstkanker bestaat uit behandeling en nazorg in het ziekenhuis. De registratie van gegevens in deze fase valt onder het privacy beleid van het betreffende ziekenhuis. De cliënt heeft de mogelijkheid bezwaar te maken tegen registratie van gegevens en uitwisseling van deze gegevens met andere partijen zoals PALGA, NKR en screeningsorganisaties. Kwaliteitsborging, monitoring en evaluatie Voor het gebruik van uitsluitend anonieme gegevens t.b.v. kwaliteitsborging, monitoring en evaluatie is geen expliciete toestemming nodig. Dit geldt ook voor het gebruik van anonieme gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. Voor het gebruik van nietanonieme gegevens is in beginsel expliciete toestemming nodig van de cliënt. Kwaliteitseisen screeningsorganisatie Onderwerp: Landelijke kwaliteitseisen: Bezwaar De screeningsorganisatie dient het bezwaar te registreren van de vrouw tegen uitwisseling van gegevens met BRP en handelt daarnaar. De screeningsorganisatie dient het bezwaar te registreren van de vrouw tegen informatie-uitwisseling tussen SO en huisarts en/of ziekenhuis en informeert de vrouw over de gevolgen hiervan. De screeningsorganisatie dient het bezwaar te registreren van de vrouw tegen informatie-uitwisseling t.b.v. de kwaliteitsborging tussen screeningsorganisatie en andere betrokken partijen (zoals LRCB). Kwaliteitseisen ziekenhuis Onderwerp: Bezwaar Landelijke kwaliteitseisen: Het ziekenhuis dient het verzoek te registreren van de vrouw die bezwaar heeft tegen uitwisseling gegevens met de screeningsorganisatie, NKR en centrale- PALGA. In alle gevallen van gegevensuitwisseling, anders dan hierboven beschreven, is expliciete toestemming van de deelnemer vereist. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 39 van 65

40 8 Communicatie en voorlichting Communicatie en voorlichting vormen een essentieel onderdeel van het bevolkingsonderzoek, gedurende de hele zorgketen. Door middel van communicatie worden burgers, professionals en relevante organisaties geïnformeerd over het bevolkingsonderzoek en de eventuele rol die daarin van hen wordt verwacht. Daarnaast is er specifieke voorlichting voor de doelgroep om een geïnformeerde keuze mogelijk te maken en om ze te informeren over de voor hen relevante stappen van het bevolkingsonderzoek. Het RIVM-CvB heeft in 2013 een visie op regie van communicatie ontwikkeld. Deze visie heeft consequenties voor de taken en verantwoordelijkheden van partijen die betrokken zijn bij de communicatie. In 2014 is samen met betrokkenen een plan van aanpak opgesteld om conform de visie de communicatie in te richten. In 2015 wordt uitvoering gegevens aan dit plan. Vooralsnog wordt gewerkt met de bestaande taken en verantwoordelijkheden die beschreven staan in dit hoofdstuk. Dit hoofdstuk beschrijft achtereenvolgens de doelgroepen van communicatie, de doelen en uitgangspunten die bij deze doelgroep gelden voor de communicatie, de communicatieproducten die worden ingezet en hoe omgegaan wordt met media-aandacht en issuemanagement. Tot slot zijn per partij de taken en eisen t.a.v. communicatie weergegeven. 8.1 Doelgroepen van communicatie en voorlichting Bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is communicatie met drie doelgroepen van belang, namelijk: de doelgroep van het bevolkingsonderzoek; vrouwen van 50 tot en met 75 jaar; het algemene publiek (18 en ouder); en professionals en organisaties die betrokken zijn bij het bevolkingsonderzoek. 8.2 Communicatie en voorlichting aan de doelgroep Bij het voorlichten van mensen uit de doelgroep, vrouwen in de leeftijd van 50 tot en met 75 jaar, zijn de volgende doelen te onderscheiden: vrouwen uit de doelgroep in staat stellen een geïnformeerde keuze te maken om wel of niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek; vrouwen uit de doelgroep tijdens alle fasen van het traject (van uitnodigen tot de uiteindelijke uitslag) op de hoogte brengen en houden over wat er gebeurt of gaat gebeuren, eventueel geruststellen en informeren over mogelijke vervolgstappen; en zorgen voor goede informatie voor de vrouwen bij de overdracht van het bevolkingsonderzoek naar diagnostiek in de zorg. Om bovenstaande doelen te bereiken worden op verschillende momenten in het primair proces de volgende producten ingezet: landelijke voorlichtingsproducten vastgesteld door het RIVM-CvB: - uitnodigingsbrief inclusief de niet-deelname informatie - folder bij uitnodigingsbrief - uitslagbrieven - folder als vervolgonderzoek nodig is - informatie voor borstprothesedraagsters - informatie voor vrouwen met een S-ICD - informatie voor transgenders patiënten-informatie die op beschikbaar is. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 40 van 65

41 Naast bovenstaande producten zijn er websites waar vrouwen (verdiepende) informatie kunnen vinden. Iedere organisatie biedt informatie aan vanuit zijn eigen specifieke verantwoordelijkheid. Het betreft de website van het RIVM-CvB ( met algemene landelijke informatie, websites van de screeningsorganisaties met relevante algemene en praktische regionale informatie en de websites van KWF Kankerbestrijding en Nederlandse Borstkanker Vereniging met onder andere informatie over diagnostiek en behandeling. Naast producten vindt een belangrijk deel van de communicatie mondeling plaats tussen MBB-er en de vrouw en de informatielijn van de screeningsorganisatie. Verder kan er mediaberichtgeving en discussies op sociale media plaatsvinden waar indien opportuun vrouwen gewezen kan worden op de juiste informatie of waar de juiste informatie te vinden is. Bij de communicatie aan de doelgroep hanteert het RIVM-CvB de volgende uitgangspunten: de communicatie aan de doelgroep voldoet aan de eisen die door het RIVM-CvB zijn vastgelegd in een voorlichtingskader; bij het ontwikkelen van communicatieproducten worden met de werkgroep communicatie de doelgroep, beroepsgroepen en relevante veldpartijen betrokken; voor de heldere en eenduidige voorlichting aan vrouwen wordt gezamenlijk zorggedragen door beroepsgroepen, relevante veldpartijen en RIVM-CvB; het RIVM-CvB is eindverantwoordelijk voor de inhoud van de landelijke voorlichtingsmaterialen (folders, brieven, websites, etc.); en de screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor de verspreiding aan de doelgroep. 8.3 Communicatie met het algemeen publiek Bij de communicatie met algemeen publiek zijn de volgende doelen te onderscheiden: zorgen dat het algemeen publiek op de hoogte is van basisinformatie m.b.t. het bevolkingsonderzoek (o.a. doel, doelgroep, achtergronden); en zorgen dat het algemene publiek gemakkelijk de juiste actuele informatie kan vinden over het bevolkingsonderzoek. Om bovenstaande doelen te bereiken worden de volgende producten ingezet: informatie op de website algemene folder bevolkingsonderzoeken naar kanker; en verder kan er mediaberichtgeving en kunnen discussies op sociale media plaatsvinden waar indien opportuun vrouwen gewezen kan worden op de juiste informatie of waar de juiste informatie te vinden is. Bij de communicatie richting algemeen publiek hanteert het RIVM-CvB de volgende uitgangspunten: de communicatie richting het algemeen publiek voldoet aan de eisen die door het RIVM-CvB zijn vastgelegd in een voorlichtingskader; bij het ontwikkelen van communicatieproducten voor het algemeen publiek zijn relevante veldpartijen betrokken. Iedere partij geeft input vanuit zijn eigen kennis en expertise; en het RIVM-CvB is (eind)verantwoordelijk voor de communicatie richting het algemene publiek. Activiteiten die worden uitgevoerd om de bekendheid en acceptatie van het bevolkingsonderzoek te vergroten, worden door het RIVM-CvB afgestemd met relevante veldpartijen, waaronder de screeningsorganisaties en KWF Kankerbestrijding. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 41 van 65

42 8.4 Communicatie en informatie aan professionals Bij het informeren van professionals zijn de volgende doelen te onderscheiden: zorgen dat professionals op de hoogte zijn van basisinformatie m.b.t. het bevolkingsonderzoek (doel, achtergronden, waaronder screenperspectief, relevante actualiteiten) borstkanker; zorgen dat professionals op de hoogte zijn van de landelijke kwaliteitseisen/kaders die betrekking hebben op hun taken binnen het bevolkingsonderzoek; en zorgen dat professionals in staat zijn vrouwen uit de doelgroep en het algemene publiek van goede, heldere en eenduidige informatie te voorzien. Om bovenstaande doelen te bereiken worden de volgende producten ingezet: de website voor professionals van het RIVM-CvB. Deze website bevat alle relevante informatie over het bevolkingsonderzoek zoals achtergrondinformatie, antwoorden op veelgestelde vragen, Beleidskader, Uitvoeringskader, et cetera; een nieuwsbrief van het RIVM-CvB over de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Via deze digitale nieuwsbrief worden professionals geïnformeerd over relevante ontwikkelingen in het bevolkingsonderzoek; de regionale professionalswebsites van de screeningsorganisaties. Hierop is informatie te vinden over de uitvoering van het bevolkingsonderzoek; communicatiemiddelen van screeningsorganisaties richting betrokken zorgverleners in de regio, zoals digitale nieuwsbrief en de Screen, om hen te informeren over aspecten van het bevolkingsonderzoek in de betreffende regio; en communicatiemiddelen van beroepsverenigingen en andere relevante veldpartijen. Hierbij gaat het onder andere om nieuwsbrieven en websites van partijen en congressen en symposia die door deze partijen worden georganiseerd. Bij de communicatie richting professionals hanteert het RIVM-CvB de volgende uitgangspunten: de communicatie richting de professionals voldoet aan de eisen die door het RIVM-CvB zijn vastgelegd in een voorlichtingskader; bij het ontwikkelen van communicatieproducten/informatie voor professionals zijn via de werkgroep communicatie relevante veldpartijen betrokken. Iedere partij geeft input vanuit zijn eigen kennis en expertise. het RIVM-CvB is verantwoordelijk voor de ontwikkeling en het aanbieden van communicatie over basisinformatie met betrekking tot het bevolkingsonderzoek (doel, achtergronden, waaronder screenperspectief, etc.) en over de landelijke eisen/kaders. screeningsorganisaties en beroepsverenigingen zijn verantwoordelijk voor het informeren van professionals en regionale partijen over de landelijke eisen/kaders en wat dit voor hun werkzaamheden betekent. het RIVM-CvB communiceert over de basisinformatie, landelijke eisen/kaders in principe niet actief naar de individuele professionals en regionale partijen. Dat gebeurt door de screeningsorganisaties en de beroepsverenigingen. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 42 van 65

43 8.5 Media en issuemanagement De bevolkingsonderzoeken naar kanker staan regelmatig ter discussie. Ook worden ontwikkelingen in een bevolkingsonderzoek vaak opgepikt door de media en kunnen partijen benaderd worden voor persverzoeken. Verder kunnen partijen die betrokken zijn bij de uitvoering, monitoring en evaluatie zelf de pers opzoeken als ze een item onder de aandacht van het algemene publiek willen brengen. Het RIVM-CvB-wil duidelijkheid geven aan alle partijen hoe met persverzoeken, of het zelf opzoeken van de media/pers om moet worden gegaan. Hierbij is een onderscheid te maken tussen: 1. persverzoeken die via het RIVM CvB of andere partijen binnen komen; 2. berichten in media (zoals kranten, tijdschriften, radio en tv programma s) n.a.v. een positieve ontwikkeling in/publicatie over het bevolkingsonderzoek of bij één van de betrokken partijen, of negatieve aandacht door een journalist of professional die de media opzoekt; 3. (positieve) ontwikkelingen die partijen betrokken bij het bevolkingsonderzoek zelf onder de aandacht willen brengen via de media; en 4. een calamiteit of crisis die bedreigend is voor de continuïteit of geloofwaardigheid van het bevolkingsonderzoek en waarbij de kans bestaat op maatschappelijke onrust. Ad 1) Persvragen over het bevolkingsonderzoek die via het RIVM-CvB binnen komen, worden behandeld conform de gangbare procedures: vragen van pers komen binnen via de persvoorlichters van de afdeling Corporate Communicatie. Voor de beantwoording van de persvragen wordt altijd overlegd met inhoudsbetrokkenen. Afhankelijk van het type vraag beantwoordt de persvoorlichter de journalist. Bij interviews wordt met de programmacoördinator van het RIVM-CvB overlegd. Het RIVM-CvB stemt vervolgens met betrokken partijen af of en wie het beste het interview kan doen. Daar waar een vraag een politieke component heeft, wordt afgestemd met en zo nodig verwezen naar de persvoorlichters van het ministerie van VWS. Ad 2) Het RIVM-CvB monitort berichtgevingen in online media via webmonitoring. Dagelijks vindt monitoring plaats van wat er over het bevolkingsonderzoek wordt gezegd. Zo worden snel trends gesignaleerd. Daarnaast moeten screeningsorganisaties en andere partijen die contacten hebben met de doelgroep alert zijn op trends en deze aan het RIVM-CvB melden. Bij een trend informeert het RIVM-CvB de volgende partijen: voorzitter werkgroep communicatie van de screeningsorganisaties en de bestuurders van de screeningsorganisaties leden van de programmacommissie persvoorlichting RIVM beleidsmedewerker VWS Het RIVM-CvB stemt met deze partijen af wie het beste kan reageren op het bericht. Ad 3) Bij partijen die betrokken zijn bij het bevolkingsonderzoek bestaat de behoefte om zelf de media op te zoeken om met een bericht over de bevolkingsonderzoeken of hun organisatie naar buiten te komen. Deze partijen informeren het RIVM-CvB voorafgaand aan de berichtgeving over de inhoud en stemmen met het RIVM-CvB af over timing. Partijen die in opdracht van het RIVM-CvB een product (bv een wetenschappelijk artikel) ontwikkelen en deze onder de aandacht willen brengen informeren het RIVM-CvB voordat de media wordt opgezocht. Het RIVM-CvB kan inschatten of er een politieke component in de berichtgeving zit waardoor VWS geïnformeerd moet worden. Ook kan RIVM-CvB inschatten of de timing van het bericht politiek gezien (on)gunstig is. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 43 van 65

44 Het RIVM-CvB kan relevante partijen vroegtijdig informeren over de ophanden zijnde berichtgeving. Het RIVM-CvB kan samen met partijen bekijken of een positief bericht versterkt kan worden door ook andere partijen in te zetten of een nieuwsbericht op de eigen website te plaatsen. Het RIVM-CvB kan samen met partijen bekijken of er extra achtergrond informatie nodig is, bijvoorbeeld in de vorm van het voorbereiden en vullen van extra veelgestelde vragen. Ad 4) Calamiteit of crisis Een calamiteit of crisis kan vanuit de reguliere media, maar ook vanuit social media zichtbaar worden. Voorafgaand aan een crisis of calamiteit is er vaak sprake van een issue. Een issue is in deze context een betwistbaar punt, dat consequenties kan hebben voor de beeldvorming rond het bevolkingsonderzoek. Het RIVM-CvB heeft in een dergelijke situatie de regie over de externe communicatie en zal direct een crisisteam formeren. Afhankelijk van de calamiteit of crisis zal een woordvoeringslijn worden bepaald. In een woordvoeringslijn worden tactiek, boodschap en woordvoerders vastgelegd. Van belang is dat er zo snel mogelijk contact plaatsvindt tussen relevante partijen, zodat de woordvoeringslijn helder is en afspraken kunnen worden gemaakt over wie waarover het woord voert. Scheidingslijn hierbij is in principe: Het ministerie van VWS daar waar het politieke keuzes of de rol van de minister betreft; RIVM-CvB daar waar het gaat om de regie en organisatie van het bevolkingsonderzoek; en Screeningsorganisaties of andere partners daar waar het gaat om de uitvoering of waar het strategisch beter is om andere partijen dan RIVM-CvB de woordvoering te laten doen. Daar waar een vraag een politieke component betreft stemt het RIVM-CvB dit af met het ministerie van VWS en wordt de vraag eventueel naar hen verwezen. Andersom gebeurt dit ook. Het RIVM-CvB informeert de partijen over het issue en de te volgen tactiek. 8.6 Taken en eisen met betrekking tot communicatie In deze paragraaf staan voor het RIVM-CvB, de screeningsorganisaties, beroepsverenigingen, de monitorende partij en eventueel de partij die de kwaliteitsborging verzorgt de taken ten aanzien van communicatie en issuemanagement en de bijbehorende eisen. Taken en kwaliteitseisen RIVM-CvB Taken/activiteiten: Landelijke kwaliteitseisen: Doelgroep: Ontwikkelen van de landelijke voorlichtingsproducten en website. Professionals: Aanbieden van de landelijke eisen/kaders op de website van het RIVM. Informeren van screeningsorganisaties en beroepsverenigingen. Informeren individuele professionals via een landelijke nieuwsbrief over de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Conform voorlichtingskader (link). Inhoud is afgestemd met relevante partijen en ter advisering voorgelegd aan de programmacommissie. Landelijke voorlichtingsproducten zijn vertaald en worden aangeboden op de website. Gebruikte cijfers zijn conform het landelijk overzicht feiten en cijfers. Conform voorlichtingskader (link). Inhoud is afgestemd met relevante partijen. De screeningsorganisaties en beroepsverenigingen worden binnen een week na aanpassing op de website geïnformeerd over wijzigingen over landelijke eisen/kaders waar professionals over geïnformeerd moeten worden. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 44 van 65

45 Algemeen publiek: Aanbieden van informatie op de RIVM website. Aanbieden algemene folder bevolkingsonderzoeken. Monitoren van (online) media. Conform voorlichtingskader (link). Inhoud is afgestemd met relevante partijen en voorgelegd aan de programmacommissie. Gebruikte cijfers zijn conform het landelijk overzicht feiten en cijfers. Media: Monitoren van (sociale) media. Reageren op verzoeken, die betrekking hebben op het bevolkingsonderzoek borstkanker, vanuit landelijke media. Actief media opzoeken met onderwerpen die betrekking hebben op het bevolkingsonderzoek borstkanker. Het RIVM-CvB informeert relevante partijen binnen vier werkdagen over trends die via monitoring of o.b.v. signalen door andere partijen zijn gesignaleerd en de eventuele actie die ingezet wordt. Het RIVM-CvB informeert partijen binnen vier werkdagen over andere relevante berichten en de eventuele actie die ingezet wordt. Het RIVM-CvB zet het netwerk adequaat in bij reacties of als de media actief wordt opgezocht. Taken en kwaliteitseisen screeningsorganisatie Taken/activiteiten: Landelijke kwaliteitseisen: Doelgroep: Ontwikkelen website. Doelgroep: Versturen landelijke voorlichtingsproducten. Doelgroep: Informeren van cliënten met de informatielijn. Professionals: Informeren over (wijzigingen in) de landelijke eisen/kaders. Media: In overleg met RIVM-CvB reageren op verzoeken, die betrekking hebben op het bevolkingsonderzoek borstkanker, vanuit landelijke media. Actief media opzoeken met onderwerpen die betrekking hebben op het bevolkingsonderzoek borstkanker. Conform voorlichtingskader (link). Inhoudelijke informatie is in overeenstemming met de landelijke voorlichtingsproducten en de informatie op de website van het RIVM-CvB. Cijfers zijn conform het landelijk overzicht feiten en cijfers. De screeningsorganisatie dient haar voorlichting zodanig te organiseren dat de voorlichting plaatsvindt met tenminste het landelijke voorlichtingsmateriaal waaronder de uitnodigingsbrieven, uitnodigingsfolders en uitslagbrieven. Conform voorlichtingskader (link). Eenduidig met de landelijke veelgestelde vragen en antwoorden. Minimale openingstijden zijn zodanig dat optimale bereikbaarheid in de regio is geborgd, op werkdagen van 9:00 tot 17:00 uur. Conform voorlichtingskader (link). De screeningsorganisaties informeren professionals en regionale partners vanuit de contractuele verantwoordelijkheden. Het door vertalen van wijzigingen van de landelijke eisen en kaders vindt tijdig en adequaat plaats via ondermeer de website. Conform voorlichtingskader (link). Het RIVM-CvB wordt geïnformeerd over het verzoek vanuit (landelijke en regionale) media. Het RIVM-CvB wordt geïnformeerd als actief de media wordt opgezocht voor een relevant nieuwsbericht. Met het RIVM-CvB wordt afgestemd over de timing van de media-activiteit. Screeningsorganisaties zijn bereid om op verzoek van het RIVM-CvB te reageren of het RIVM-CvB te adviseren op media-aanvragen/berichtgevingen of als actief de media door het RIVM-CvB wordt opgezocht. Inhoud van reacties in de media is in overeenstemming met de landelijke voorlichtingsproducten en de website van het RIVM-CvB. Cijfers zijn conform het landelijk overzicht feiten en cijfers. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 45 van 65

46 Taken en kwaliteitseisen beroepsverenigingen, monitorende partij en evt. partij die kwaliteitsborging verzorgt Taken/activiteiten: Landelijke kwaliteitseisen: NHG doelgroep en algemeen publiek: Ontwikkelen van de patiëntenbrieven en informatie op thuisarts. Conform voorlichtingskader (link). Inhoud is in overeenstemming met de landelijke voorlichtingsproducten en de website van het RIVM-CvB. Cijfers zijn conform het landelijk overzicht feiten en cijfers. Professionals: Informeren over (wijzigingen in) de landelijke eisen/kaders. Conform voorlichtingskader (link). De partijen informeren professionals vanuit de contractuele of verenigingsverantwoordelijkheden. Het doorvertalen van wijzigingen van de landelijke eisen en kaders vindt tijdig en adequaat plaats via ondermeer de websites. Media: Reageren op verzoeken, die betrekking hebben op het bevolkingsonderzoek borstkanker, vanuit landelijke media Actief media opzoeken met onderwerpen die betrekking hebben op het bevolkingsonderzoek borstkanker Het RIVM-CvB wordt geïnformeerd over het verzoek vanuit (landelijke en regionale) media. Het RIVM-CvB wordt geïnformeerd als actief de media wordt opgezocht voor een nieuwsbericht. Met het RIVM-CvB wordt afgestemd over de timing van de media-activiteit Partijen zijn bereid om op verzoek van het RIVM-CvB te reageren of het RIVM- CvB te adviseren op media-aanvragen/berichtgevingen of als actief de media door het RIVM-CvB wordt opgezocht. Partijen houden zoveel mogelijk rekening met het advies van het RIVM-CvB over de timing van de berichtgeving. Inhoud van reacties in de media is in overeenstemming met de landelijke voorlichtingsproducten en de website van het RIVM-CvB Cijfers zijn conform het landelijk overzicht feiten en cijfers. 8.7 Taakverdeling afhandelen klachten Zorginstellingen die betrokken zijn bij het bevolkingsonderzoek vallen onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen en hiermee ook de Wet Klachtrecht Cliënten in de Zorgsector (WKCZ). Een klacht over een bepaald aspect in de uitvoering van de keten, wordt ingediend bij (en afgehandeld door) de zorgprofessional waar de klager op dat moment een behandelovereenkomst is aangegaan. Daarnaast kunnen klachten betrekking hebben op het landelijke beleid en kaders die zijn vastgesteld door VWS en het RIVM-CvB. Afhandeling van deze klachten valt onder de verantwoordelijkheid van het RIVM-CvB. Om de klacht door de juiste verantwoordelijke te laten afhandelen worden door betrokken partijen de volgende stappen doorlopen. De partij waar de klacht binnenkomt, voert een oorzaakanalyse van de klacht uit en bepaalt of de klacht wel of niet bij hem hoort. Hoort de klacht bij de betreffende partij thuis dan handelt deze de klacht zelf af. Hoort de klacht niet bij de betreffende partij thuis dan wordt de klacht niet ontvankelijk verklaard en doorgezet naar de juiste partij mét een bericht aan de klager waar de klachtafhandeling plaats zal gaan vinden. Indien onduidelijk is wie een klacht af moet handelen, vindt er afstemming plaats tussen de partijen plaats. Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 46 van 65

47 9 Programmaorganisatie 9.1 Programmaorganisatie en overlegstructuren Het goed uitvoeren van de bevolkingsonderzoeken naar kanker is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van veel partijen op allerlei niveaus. Deze zijn daardoor ook onderling afhankelijk van elkaar. Het RIVM-CvB voert de landelijke regie over de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Om deze taak uit te kunnen voeren met optimale input van relevante partijen gebruikt het RIVM-CvB een adviesstructuur van een programmacommissie en werkgroepen. Er zijn vier structurele werkgroepen die ieder een bepaald aandachtsgebied hebben. Afbeelding 7. Structurele werkgroepen m.b.t. het bevolkingsonderzoek borstkanker. De programmacommissie en werkgroepen zijn ingesteld door het RIVM-CvB. De programmacommissie komt ongeveer drie keer per jaar bij elkaar. De werkgroepen ongeveer twee keer per jaar. De werkgroepen communicatie en deskundigheid worden deels samen gedaan voor alle bevolkingsonderzoeken naar kanker. Bijlage C geeft een overzicht van de samenstelling van de programmacommissie en werkgroepen voor het bevolkingsonderzoek borstkanker Rol programmacommissie De programmacommissie is het officiële adviesorgaan van het RIVM-CvB. De leden van de programmacommissie zijn deskundigen die een vertegenwoordiging vormen vanuit de relevante beroepsgroepen en organisaties met gezag binnen hun vakgebied, of hun netwerk en met relaties in het veld. De leden van de commissie zijn bij voorkeur afkomstig uit de verschillende organisaties en beroepsgroepen betrokken bij de uitvoering van de screening. Zij dienen het belang van het screeningsprogramma en zitten in de commissie zonder last of ruggespraak. De leden signaleren wanneer een advies mogelijk geen draagvlak heeft bij hun achterban. De commissie heeft de taak om te adviseren over het betreffende bevolkingsonderzoek evenals de hele zorgketen waar het bevolkingsonderzoek onderdeel van is. Een advies van de programmacommissie aan het RIVM-CvB kan zowel inhoudelijk als procedureel van aard zijn en heeft vooral betrekking op (onderdelen van) van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker, zoals: voorlichting registratie, evaluatie en monitoring opleiding, deskundigheidsbevordering kwaliteit van het programma nieuwe ontwikkelingen/innovaties onderzoek met betrekking tot het programma logistiek en processen binnen het programma de uitvoering van het programma in relatie tot de doelstelling aansluiting natraject communicatie met het veld instelling van werkgroepen Versie 4.0 (november 2015) Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek borstkanker Pagina 47 van 65