Oorspronkelijke stukken

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Na endoscopische sfincterotomie voor choledochusstenen meer recidiefklachten bij afwachtend beleid dan bij geplande laparoscopische cholecystectomie; gerandomiseerde klinische trial* d.boerma, e.a.j.rauws, y.c.a.keulemans, i.m.c.janssen, c.j.m.bolwerk, r.timmer, e.j.boerma, h.obertop, k.huibregtse en d.j.gouma *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Lancet (2002;360:761-5) met als titel Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Dit artikel wordt afgedrukt met alle auteurs van de eerdere publicatie. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Heelkunde: mw.d.boerma, prof.dr.h.obertop en prof.dr.d.j. Gouma, chirurgen; mw.dr.y.c.a.keulemans, arts-onderzoeker. Afd. Gastro-enterologie: dr.e.a.j.rauws en prof.dr.k.huibregtse, gastro-enterologen. Rijnstate Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Arnhem. I.M.C.Janssen, chirurg. Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Gastro-enterologie, Delft. C.J.M.Bolwerk, gastro-enteroloog. Sint Antonius Ziekenhuis, afd. Gastro-enterologie, Nieuwegein. Dr.R.Timmer, gastro-enteroloog. Kennemer Gasthuis, afd. Heelkunde, Haarlem. Dr.E.J.Boerma, chirurg. Correspondentieadres: prof.dr.d.j.gouma (d.j.gouma@amc.uva.nl). samenvatting Doel. Nagaan of een afwachtend beleid na succesvolle endoscopische sfincterotomie voor choledochusstenen, met stenen in de galblaas, gerechtvaardigd is. Opzet. Prospectieve, gerandomiseerde, multicentrische klinische trial. Methode. Patiënten (18-80 jaar) die sfincterotomie en volledige steenextractie ondergingen, met bewezen stenen in de galblaas, werden gerandomiseerd voor afwachtend beleid (n = 64) of geplande laparoscopische cholecystectomie (n = 56). De primaire onderzoeksuitkomst was het optreden van tenminste één biliaire klacht tijdens 2 jaar follow-up, secundaire uitkomsten waren complicaties van cholecystectomie en kwaliteit van leven. Analyse was volgens het intention to treat -principe. Resultaten. 120 patiënten werden gerandomiseerd, van wie van 12 patiënten direct na operatie geen gegevens meer beschikbaar waren. Van de 59 patiënten in de afwachtend behandelde groep kregen 27 (47%) een recidief van biliaire klachten, tegenover 1 patiënt (2%) van de 49 na geplande laparoscopische cholecystectomie (relatief risico van klachten bij afwachtend beleid: 22,42 (95%-BI: 3,16-159,14; p < 0,0001). 22 (81%) van de 27 patiënten ondergingen alsnog een cholecystectomie, voornamelijk vanwege biliaire pijn (n = 13) of acute cholecystitis (n = 7). Het conversiepercentage naar open cholecystectomie was 55 bij patiënten in de afwachtend behandelde groep die alsnog een cholecystectomie ondergingen, vergeleken met 23% bij patiënten in de laparoscopischecholecystectomiegroep (p = 0,0104). De morbiditeit van de operaties was respectievelijk 32 versus 14% (p = 0,1048), en de mediane opnameduur 9 versus 7 dagen. De kwaliteit van leven was binnen 3 maanden in beide groepen niet verschillend van die van een controlegroep van gezonde personen. Conclusie. Een afwachtend beleid na sfincterotomie bij patiënten met gecombineerde cholecystodocholithiasis kan niet geadviseerd worden als standaardbeleid, daar 47% van de afwachtend behandelde patiënten binnen 2 jaar een recidief van biliaire klachten kreeg en 37% alsnog een cholecystectomie onderging. Er traden echter geen ernstige complicaties op bij een afwachtend beleid, maar het conversiepercentage was hoog. Endoscopische sfincterotomie is algemeen geaccepteerd als de behandeling van keuze voor patiënten met stenen in de ductus choledochus. 1-3 Steenextractie is succesvol bij 97% van de patiënten, 3-5 met een operatiegerelateerde morbiditeit van 5,8% en een sterfte van 0,2%. 3 Controversieel blijft of nadien laparoscopische cholecystectomie geïndiceerd is bij patiënten met reeds aanwezige stenen in de galblaas (om toekomstige biliaire klachten zoals galsteenkolieken, acute cholecystitis, of recidiefcholedochusstenen met cholangitis of biliaire pancreatitis te voorkomen). In verscheidene retrospectieve en prospectieve niet-gerandomiseerde studies is aangetoond dat slechts 4-12% van de niet-geopereerde patiënten een recidief van biliaire klachten krijgt Risicofactoren voor recidiefklachten na endoscopische sfincterotomie zijn onder andere de aanwezigheid van multipele kleine stenen in de galblaas, een afgesloten ductus cysticus tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), cholangitis bij presentatie en een jongere leeftijd. 9 De gevonden factoren zijn controversieel en de beslissing om al dan niet te opereren lijkt grotendeels op empirische basis te worden genomen. In een prospectieve evaluatie van alle patiënten die waren verwezen voor endoscopische sfincterotomie voor choledochusstenen, bleken verwijzend chirurgen meer geneigd een cholecystectomie te adviseren, terwijl gastro-enterologen vaker een afwachtend beleid voerden, ofschoon er geen verschil was in leeftijd en comorbiditeit tussen de groepen patiënten die door beide specialisten werden gezien. 10 Om vast te stellen of een afwachtend beleid na endoscopische sfincterotomie gerechtvaardigd is, startten wij een gerandomiseerde trial waarin geplande laparoscopische cholecystectomie werd vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten die een succesvolle sfincterotomie hadden ondergaan met extractie van choledochusstenen Ned Tijdschr Geneeskd september;146(38)

2 patiënten en methode Inclusie van patiënten. Geïncludeerd werden patiënten van de afdelingen Chirurgie en Gastro-enterologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam, en van 8 andere Nederlandse ziekenhuizen. Alle patiënten van jaar die een succesvolle endoscopische sfincterotomie en extractie van choledochusstenen hadden ondergaan en bij wie radiologisch stenen waren gezien in de galblaas, kwamen in aanmerking voor deelname aan de studie. Patiënten met anesthesiologische klasse 4 of 5 volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA) werden geëxcludeerd (klasse 4 betekent dat de patiënt een systemische afwijking heeft die constant levensgevaar oplevert, klasse 5 dat de patiënt met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 h zal overlijden). Alle opeenvolgende patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden, werd na succesvolle en complete steenextractie gevraagd te participeren in de trial. De behandelend artsen verzekerden zich ervan dat de steenextractie compleet was door de ductus choledochus te vegen met een ballon van 1 cm doorsnede vanaf de hilus tot aan het duodenum en door controlecholangiografie te verrichten. Wanneer zich daarbij de galblaas niet vulde, ondanks volledige vulling van de proximale galwegen, werd de ductus cysticus als afgesloten beschouwd. Van alle patiënten werd schriftelijk informed consent verkregen. Randomisatie. Patiënten werden gerandomiseerd voor ofwel een geplande laparoscopische cholecystectomie binnen 6 weken na sfincterotomie, ofwel een afwachtend beleid, met een cholecystectomie als dat nodig bleek. Randomisatie gebeurde per computer door een onafhankelijk trialbureau van de afdeling Klinische Epidemiologie van het AMC, met stratificatie voor de deelnemende ziekenhuizen en voor leeftijd (< versus 65 jaar). De medisch-ethische commissies van alle deelnemende ziekenhuizen gaven hun goedkeuring. Onderzoeksuitkomsten. De primaire onderzoeksuitkomst was het optreden van tenminste 1 biliaire klacht tijdens een follow-up van 2 jaar. Biliaire klachten werden zorgvuldig gedefinieerd en bestonden uit: biliaire pijn volgens de Rome-criteria, 3 acute cholecystitis, cholangitis, pancreatitis, obstructie-icterus, galsteenileus en galblaascarcinoom. Secundaire onderzoeksuitkomsten waren complicaties van cholecystectomie en kwaliteit van leven tijdens follow-up. Follow-up. Follow-up gebeurde door gestandaardiseerde telefonische interviews 6 weken en 3, 6, 12 en 24 maanden na de behandeling. Wanneer een biliaire klacht was opgetreden, werd informatie ingewonnen bij huisarts, chirurg of gastro-enteroloog van de patiënt. Eventuele klachten of symptomen werden behandeld door deze eigen, onafhankelijke arts. De constatering van recidief van biliaire klachten (door de trialcoördinator) geschiedde aldus onafhankelijk van de indicatie (gesteld door de eigen arts) voor een eventuele interventie. Kwaliteit van leven. Voor het meten van de kwaliteit van leven werd de Medical outcomes study (MOS)-24- vragenlijst gebruikt, welke bestaat uit 7 subschalen die het fysieke en mentale functioneren weergeven. 11 De vragenlijst werd per post gestuurd naar de patiënten op dezelfde tijdstippen als de telefonische interviews werden afgenomen. De bevindingen werden vergeleken met de kwaliteit van leven van gezonde Nederlanders, die qua leeftijd en geslacht vergelijkbaar waren, gemeten met de MOS short-form health survey (SF)-36, 12 waarvan de MOS-24 is afgeleid; beide lijsten waren derhalve inhoudelijk vergelijkbaar, ofschoon ze niet identiek zijn. Statistiek. Analyse gebeurde volgens het intention to treat -principe, alhoewel patiënten bij wie al meteen follow-up onmogelijk was niet werden geanalyseerd omdat over hen geen aannamen gedaan konden worden. De χ 2 -toets werd gebruikt voor binaire data (exacte toets van Fisher waar aangewezen). Gemiddelden van nominale data werden vergeleken met de t-toets, de U- toets van Mann-Whitney werd gebruikt voor data zonder normale verdeling. Risicofactoren voor het optreden van recidiefklachten die werden getoetst, waren leeftijd (Mann-Whitney-U-toets), diameter van de ductus choledochus (t-toets), diabetes, acute pancreatitis ten tijde van de sfincterotomie, cholangitis, multipele kleine stenen in de galblaas, en een afgesloten ductus cysticus op het controlecholangiogram (χ 2 -toets). Omdat het aantal variabelen te groot was, vergeleken met het aantal patiënten met recidiefklachten, werd een univariate analyse verricht en werd afgezien van logistischeregressieanalyse. Voor de berekening van de groepsgrootte werd aangenomen dat er geen verschil in sterfte zou zijn tussen beide groepen. Een afwachtend beleid werd nog als gerechtvaardigd beschouwd bij een frequentie van biliaire klachten tijdens follow-up van maximaal 25%. Het aantal patiënten met biliaire klachten na geplande cholecystectomie werd geschat op 5%. Om een toename van biliaire klachten van 5 tot 25% te detecteren (met α = 0,05 en β = 0,20) was het berekende benodigde aantal patiënten per groep 54. Omdat rekening werd gehouden met een uitval van 10% werden 120 patiënten gerandomiseerd. resultaten Patiënten. In de periode september 1995-april 1999 werden 120 patiënten gerandomiseerd (figuur 1). 56 patiënten lootten voor laparoscopische cholecystectomie en 64 voor een afwachtend beleid. Bij 6 patiënten (5%) was follow-up al meteen onmogelijk (geen adresgegevens beschikbaar) en 6 (5%) trokken zich alsnog terug uit het onderzoek, zodat uiteindelijk de gegevens van 108 patiënten geanalyseerd konden worden (zie figuur 1). 4 patiënten voltooiden niet de gehele follow-upperiode van de trial (in beide groepen overleed 1 patiënt aan een myocardinfarct en verhuisde 1 patiënt zonder een nieuw adres achter te laten), maar zij konden gedurende tenminste 6 maanden gevolgd worden. Zij werden daarom wel geïncludeerd in de analyse, waarbij werd aangenomen dat zij geen symptomen zouden krijgen. Patiëntkenmerken zijn samengevat in tabel 1. Bij alle patiënten werden galblaasstenen gevisualiseerd met echografie. De kenmerken van beide groepen waren Ned Tijdschr Geneeskd september;146(38) 1787

3 gerandomiseerd (n = 120) geloot voor cholecystectomie (n = 56) geloot voor afwachtend beleid (n = 64) direct verloren (geen adres) (n = 7) follow-up (n = 49) electieve cholecystectomie (n = 44) afwachtend beleid (n = 5) follow-up (n = 59) afwachtend beleid (n = 56) electieve cholecystectomie (n = 3) direct verloren (geen adres) (n = 5) uitgevallen na > 6 maanden (n = 2) overleden (n = 1) verloren (verhuisd, geen adres) (n = 1) uitgevallen na > 6 maanden (n = 2) overleden (n = 1) verloren (verhuisd, geen adres) (n = 1) geanalyseerd (n = 49) geanalyseerd (n = 59) figuur 1. Stroomdiagram van een gerandomiseerde trial waarin geplande laparoscopische cholecystectomie werd vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten die een succesvolle endoscopische sfincterotomie hadden ondergaan met extractie van choledochusstenen. vergelijkbaar, evenals de laboratoriumwaarden ten tijde van de sfincterotomie. Van de 108 patiënten kregen 11 (10%) een complicatie van de endoscopische sfincterotomie (bloeding, pancreatitis of cholangitis) maar allen konden conservatief behandeld worden. Intention-to-treatanalyse. De mediane follow-upduur was 30 maanden (uitersten: 15-67). Van de 59 patiënten in de afwachtend behandelde groep kregen 27 (47%) recidief van biliaire klachten tijdens de follow-up, vooral bestaande uit biliaire pijn of acute cholecystitis (tabel 2). 6 (11%) patiënten ondergingen een tweede ERCP en steenextractie wegens recidiefcholedochusstenen. Van de 49 patiënten die waren gerandomiseerd voor geplande laparoscopische cholecystectomie werd bij 1 patiënt (2%) een galblaascarcinoom gevonden (p < 0,0001). Per-protocolanalyse. Analyse per protocol leverde een vergelijkbare uitkomst op, aangezien in feite 61 patiënten afwachtend werden behandeld (56 in de afwachtend behandelde groep en 5 in de cholecystectomiegroep; zie figuur 1), van wie 27 (44%) tenminste 1 recidief van biliaire klachten kregen. 47 patiënten ondergingen een laparoscopische cholecystectomie (44 in de geplande-cholecystectomiegroep en 3 in de afwachtend behandelde groep), van wie 1 (2%) een galblaascarcinoom had. Conversies. Van de 27 patiënten met recidief van biliaire klachten in de afwachtend behandelde groep ondergingen 22 (37%) alsnog een cholecystectomie 11 weken na sfincterotomie (uitersten: 1 week tot 19,7 maanden). De indicatie voor cholecystectomie werd vaker door een gastro-enteroloog gesteld (16/22; 73%) dan door een chirurg. Iets meer dan de helft van de cholecystectomieën werd geconverteerd naar een open procedure (tabel 3) om operatietechnische redenen (n = 6) of wegens een onduidelijk anatomisch beeld (n = 4) en 2 van deze operaties werden als open laparotomie gestart. Er werd geen perioperatieve cholangiografie verricht. 7 patiënten (32%) kregen een postoperatieve complicatie, 6 van hen na conversie naar open cholecystectomie (5 wondinfectie, 1 intra-abdominaal abces) en 1 na laparoscopische cholecystectomie (pneumonie). Van de 49 patiënten die gerandomiseerd waren voor geplande cholecystectomie ondergingen 44 inderdaad een cholecystectomie (zie tabel 3) en ongeveer eenvijfde van deze operaties werd geconverteerd naar een open ingreep vanwege operatietechnische redenen (n = 4), onduidelijk anatomisch beeld (n = 5) en peroperatieve oncontroleerbare bloeding (n = 1). 6 patiënten (14%) kregen een postoperatieve complicatie (3 intra-abdominale abcessen, 2 wondinfecties en 1 wondhematoom). Kwaliteit van leven. Drie maanden na de behandeling was de kwaliteit van leven, volgens de MOS-24-vragenlijst, niet afwijkend vergeleken met een controlegroep; ze was gelijk in beide groepen (figuur 2). Risicofactoren. Univariate risicofactoranalyse liet zien dat patiënten die tenminste 1 recidief van biliaire klachten kregen tijdens de follow-up univariaat significant jonger waren dan patiënten die geen recidief kregen (p = 0,0344). Andere kenmerken waren gelijk in beide groepen, ofschoon patiënten met een acute pancreatitis tijdens de sfincterotomie neigden naar meer recidiefklachten (p = 0,0840), terwijl patiënten met diabetes neigden naar minder klachten (p = 0,0595). beschouwing Wij toonden aan dat 47% (27/59) van de afwachtend behandelde patiënten tenminste 1 recidief van biliaire klachten kreeg na endoscopische sfincterotomie gedurende 2 jaar follow-up, vergeleken met 2% (1/49) van de patiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen. De absolute risicoreductie voor het krijgen van die klachten was door laparoscopische cholecystec Ned Tijdschr Geneeskd september;146(38)

4 TABEL 1. Kenmerken van 108 patiënten bij wie na een succesvolle endoscopische sfincterotomie met extractie van choledochusstenen, in een gerandomiseerde trial ofwel geplande laparoscopische cholecystectomie ofwel een afwachtend beleid werd toegepast* kenmerk randomisatie cholecystectomie afwachtend beleid (n = 49) (n = 59) geslacht (mannen/vrouwen) 20/29 29/30 leeftijd (in jaren) 60 (24-80) 63 (21-80) ASA-klasse 1 (1-3) 1 (1-3) queteletindex (in kg/m 2 ) 26,1 (17,8-41,6) 26,6 (19,0-42,0) laboratoriumuitslagen alkalische fosfatase (in IU/l) 188 ( ) 246 (63-680) γ-glutamyltranspeptidase (in IU/l) 381 ( ) 413 ( ) bilirubine (in mmol/l) 54 (3-360) 56 (3-219) amylase (in IU/l) 160 ( ) 143 ( ) leukocyten ( 10 9 /l) 8 (3-25) 9 (4-23) BSE (in mm/1e uur) 32 (5-407) 34 (2-116) ten tijde van presentatie pancreatitis 3 (6) 6 (10) cholangitis 0 4 (7) ductus cysticus open 27/40 (68) 27/52 (52) echografische bevindingen diameter ductus choledochus (in mm) 10 (5-25) 10 (3-20) aantal patiënten met > 5 stenen in de galblaas aantal patiënten met onbekend aantal stenen 9 4 grootste steen in galblaas (in mm) 7 (2-23) 5 (2-15) ERCP aantal pogingen 1 (1-4) 1 (1-4) aantal stenen per patiënt geëxtraheerd 2 (1-4) 1 (1-4) grootste steen geëxtraheerd (in mm) 7 (2-20) 5,5 (1-12) aantal patiënten met complicaties van de ingreep 5 (10) 6 (10) ASA = American Society of Anesthesiologists; ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. *De waarden zijn aangegeven als mediaan (uiterste waarden) ofwel als aantal (%). De doorgankelijkheid van de ductus cysticus was niet bekend bij de overige patiënten. TABEL 2. Biliaire klachten tijdens follow-up van 108 patiënten bij wie na een succesvolle endoscopische sfincterotomie met extractie van choledochusstenen, in een gerandomiseerde trial ofwel geplande laparoscopische cholecystectomie ofwel een afwachtend beleid werd toegepast klachten* aantal patiënten (%) cholecystectomie afwachtend beleid (n = 49) (n = 59) tenminste 1 biliaire klacht 1 (2) 27 (47) klachten biliaire pijn 0 18 cholecystitis 7 cholangitis 0 0 pancreatitis 0 0 obstructie-icterus 0 1 galsteenileus 0 0 carcinoom 1 0 biliocutane fistel 0 1 cholecystectomie alsnog 22 (37) sterfte 0 0 *Per patiënt waren meerdere klachten mogelijk. Relatief risico: 22,42 (95%-BI: 3,16-159,14); p< 0,0001. tomie 45%. Het lage percentage recidief van biliaire klachten (5-12%) na sfincterotomie, met de galblaas in situ, dat gerapporteerd is in meerdere retrospectieve studies met een beperkte follow-up, kon derhalve niet gereproduceerd worden in deze trial. In twee gerandomiseerde trials waarin open chirurgie (cholecystectomie en ductus-choledochusexploratie) vergeleken werd met alleen endoscopische sfincterotomie, onderging 20% van de patiënten na sfincterotomie alsnog een cholecystectomie, en in een andere studie bleek laparoscopische cholecystectomie en ductus-choledochusexploratie in één sessie te prefereren boven een ingreep bestaande uit endoscopische sfincterotomie en vervolgens in een tweede sessie laparoscopische cholecystectomie, vanwege een kortere opnameduur. 15 De auteurs van deze publicaties adviseerden bij alle patiënten met choledochocystolithiasis standaard (open of laparoscopisch) een cholecystectomie en ductus-choledochusexploratie te doen, zelfs bij hoogrisicopatiënten, teneinde ernstige biliaire complicaties te voorkomen. Een laparoscopische behandeling in één sessie is weliswaar aantrekkelijk, maar slechts weinig centra beschikken over voldoende ervaring daarmee. Derhalve wordt doorgaans een behandeling in 2 sessies uitgevoerd, waarbij endoscopische sfincterotomie algemeen geaccepteerd is als primaire behandeling voor choledochusstenen. Het door ons gevonden grote aantal cholecystectomieën in de afwachtend behandelde groep van 37% (22/59) is mogelijk te verklaren doordat alle geïncludeerde patiënten radiologisch bewezen stenen in de galblaas hadden, hetgeen een risicofactor voor recidiefklachten zou zijn. 9 Patiënten met recidiefpijn voldeden aan de Rome-criteria naar het oordeel van de trialcoördinator, onafhankelijk van het therapeutisch beleid bepaald door de eigen arts. Bovendien werd de indicatie voor cholecystectomie vaker gesteld door een gastroenteroloog (73%) dan door een chirurg, zodat bias van een agressiever benadering door de chirurg uitgesloten was. Tenslotte waren alle patiënten vrij van klachten na cholecystectomie. Men zou in het voordeel van een afwachtend beleid kunnen beargumenteren dat patiënten die kort na sfincterotomie (bijvoorbeeld binnen 6 weken) een acute cholecystectomie hebben ondergaan, geëxcludeerd dienen te worden, daar in de praktijk bij deze patiënten een afwachtend beleid nooit een optie is geweest. Wanneer deze patiënten geëxcludeerd werden (4 patiënten in de cholecystectomiegroep en 6 in de afwachtende groep), kregen nog altijd 21 (40%) van de 53 afwachtend behandelde patiënten tenminste 1 biliaire klacht, vergeleken met 1 van de 45 patiënten na geplande cholecystectomie (2%). 16 van deze 21 patiënten ondergingen alsnog een laparoscopische cholecystectomie, die werd geconverteerd naar een open procedure bij 7 patiënten. De Ned Tijdschr Geneeskd september;146(38) 1789

5 TABEL 3. Complicaties van cholecystectomie bij 66 van 108 patiënten bij wie na een succesvolle endoscopische sfincterotomie met extractie van choledochusstenen, in een gerandomiseerde trial ófwel geplande laparoscopische cholecystectomie ófwel een afwachtend beleid werd toegepast* complicatie cholecys- afwachtend relatief p tectomie beleid risico (n = 44) (n = 22) (95%-BI) conversie naar open ingreep 9 (20) 12 (55) 2,67 (1,33-3,35) 0,0104 duur van operatie (in min) 86 (35-180) 85 (50-160) 0,9693 postoperatieve complicaties 6 (14) 7 (32) 2,33 (0,89-6,11) 0,1048 postoperatieve opnameduur (in dagen) 7 (1-47) 9 (3-42) 0,5042 *De waarden zijn aangegeven als mediaan (uiterste waarden) ofwel als aantal patiënten (%). Inclusief 2 patiënten bij wie de procedure in opzet een open ingreep was. conclusie van deze analyse verschilt derhalve niet van de conclusie na intention-to-treatanalyse. Het conversiepercentage van laparoscopische naar open cholecystectomie in de afwachtende groep (55%) was verrassend hoog. Hoewel het conversiepercentage geen onderzoeksuitkomst was van de studie en zodoende de conclusie er niet door verandert, ontbreekt een eenduidige verklaring voor deze bevinding. De aantallen zijn te klein om dit fenomeen te verklaren: 22 patiënten ondergingen een cholecystectomie na een aanvankelijk afwachtend beleid en bij 2 (10%) van deze patiënten was de operatie reeds in opzet een open ingreep. Het percentage open cholecystectomieën in Nederland MOS-score sociaal functioneren rol functioneren fysiek functioneren lichamelijke pijn psychische gezondheid algehele gezondheid energie figuur 2. Kwaliteit van leven bij 108 patiënten bij wie na een succesvolle endoscopische sfincterotomie met extractie van choledochusstenen, in een gerandomiseerde trial ófwel geplande laparoscopische cholecystectomie ( ) ófwel een afwachtend beleid werd toegepast ( ), na 3 maanden gemeten op 7 onderdelen met gebruik van de Medical outcomes study (MOS)-24-vragenlijst, en vergeleken met gezonde Nederlanders, gematcht op leeftijd en geslacht ( ), gemeten met de MOS short-form health survey (SF)-36 (van die vragenlijst maakt rol functioneren geen onderdeel uit). ligt nog altijd tussen de 25 en 30 (bron: Landelijke Medische Registratie van de Nederlandse Ziekenhuizen, SIG Zorginformatie, Utrecht 1999). Het conversiepercentage in de geplande-cholecystectomiegroep was ook hoog (23%). Een dergelijke frequentie wordt normaliter gezien bij patiënten met een acute cholecystitis. Een mogelijke verklaring is de samenstelling van juist deze studiepopulatie, a priori patiënten met gecompliceerd galsteenlijden. Na disruptie van de M. sphincter ampullae hepatopancreaticae (sfincter van Oddi) door sfincterotomie en steenextractie zal het merendeel van de patiënten geïnfecteerde gal hebben, waarschijnlijk leidend tot infiltratie van het ligamentum hepatoduodenale. Overeenkomstig werd een hoog percentage (67%) chronische cholecystitis aangetroffen in het galblaaspreparaat van patiënten die geopereerd waren wegens recidiefpijn (resultaten niet apart weergegeven). Het is bekend dat bij patiënten met een voortgeschreden cholecystitis het percentage conversie naar laparoscopische cholecystectomie verhoogd is (39%). 16 Deze verklaring is hypothetisch, maar er zijn nauwelijks of geen gegevens beschikbaar over het percentage conversie naar laparoscopische cholecystectomie bij deze specifieke patiëntenpopulatie. Tenslotte werd een aantal patiënten semi-acuut geopereerd door dienstdoende chirurgen, die mogelijk een wisselende hoeveelheid laparoscopische ervaring en lagere conversiegrens hadden. De morbiditeit na cholecystectomie was relatief hoog, hoewel de meeste complicaties niet ernstig waren, zoals wondinfecties. In de afwachtend behandelde groep traden bijna alle complicaties op bij patiënten bij wie de laparoscopische ingreep peroperatief werd geconverteerd naar een open cholecystectomie (6 van de 7 met complicaties). De na sfincterotomie geïnfecteerde gal zal mogelijk ook bijdragen aan het ontstaan van deze infectieuze complicaties, zoals wondinfecties of abcesvorming, met name in geval van een relatief moeizame operatie met een grote peroperatieve gallekkage. Ernstige complicaties traden op bij 1 van de 22 geopereerde patiënten in de afwachtend behandelde groep (intra-abdominaal abces; 4,5%) en bij 3 van de 44 patiënten in de geplande-cholecystectomiegroep (allen hadden een intra-abdominaal abces; 6,8%). De kwaliteit van leven was in beide groepen na 3 maanden niet verschillend van die in een controlegroep. Ook na 12 en 24 maanden was de kwaliteit van leven niet afwijkend, ondanks het hoge percentage van patiënten met recidiefklachten in de afwachtend behandelde groep. Derhalve droeg de kwaliteit van leven niet bij aan de keuze voor één van beide behandelingsstrategieën. Risicofactoren voor het ontstaan van recidiefklachten na sfincterotomie met een galblaas in situ werden gezocht om patiënten te kunnen selecteren die baat hebben bij een geplánde profylactische cholecystectomie. Resultaten van verschillende studies spreken elkaar tegen, maar genoemde factoren zijn diabetes, een juxtapapillair divertikel, cholangitis ten tijde van sfincterotomie, acute biliaire pancreatitis, een afgesloten ductus cysticus, een negatieve uitslag bij hepato-iminodiace Ned Tijdschr Geneeskd september;146(38)

6 tischzuur(hida)-scintigrafie en de aanwezigheid van galblaasstenen In onze studie waren, binnen de afwachten-groep, patiënten met recidiefklachten jonger dan patiënten zonder klachten (p = 0,0344; resultaten niet apart weergegeven). Aangezien het optreden van klachten de primaire einduitkomst van de studie was en niet het ondergaan van een cholecystectomie kan deze bevinding niet verklaard worden door een lagere drempel om een jonge, fitte patiënt te opereren. Bovendien waren, binnen de afwachtend behandelde groep, de geopereerde patiënten niet jonger dan de nietgeopereerde en hadden zij niet minder of meer pijnaanvallen gehad alvorens voor een operatie werd gekozen. Een hypothese is dat jongere patiënten meer hinder ondervinden van recidiefklachten in hun dagelijks leven, terwijl oudere patiënten hun klachten niet het vermelden waard vinden (hoewel er specifiek naar gevraagd werd), vanwege een ander toekomstbeeld en weerzin tegen een eventuele operatie. Acute pancreatitis ten tijde van de sfincterotomie ging samen met een vergrote kans op latere klachten (p = 0,0840), diabetes daarentegen met een verkleinde (p = 0,0595). Geen van de andere genoemde risicofactoren was prognostisch voor recidief van biliaire klachten. conclusie Een afwachtend beleid na sfincterotomie voor choledochusstenen, zoals gesuggereerd in niet-gerandomiseerde studies en zoals het uitgangspunt van deze trial was, kan op grond van onze bevindingen niet routinematig geadviseerd worden. Elke tweede patiënt kreeg in ons onderzoek biliaire klachten tijdens follow-up, waardoor vaak alsnog een cholecystectomie nodig was. Jongere patiënten hadden vaker recidiefklachten. Laparoscopische cholecystectomie bij recidiefklachten werd in de helft van de gevallen geconverteerd naar open cholecystectomie, en 6 van de 7 postoperatieve complicaties in deze groep waren infecties na open cholecystectomie. Echter, tijdens follow-up traden geen ernstige biliaire complicaties op en een late cholecystectomie wegens klachten ging niet gepaard met meer morbiditeit vergeleken met een geplande cholecystectomie, of met een langere opnameduur. Aan dit onderzoek werd deelgenomen door R.J.Robijn en E.J.Hesselink, Ziekenhuis Centrum Apeldoorn, Apeldoorn; C.J.J.Mulder, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem; P.W.de Graaf, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft; J.Ferwerda, Kennemer Gasthuis, Haarlem; J.L.Meijer en A.Labrie, Spaarne Ziekenhuis, Heemstede; P.M.N.Y.H.Go, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; W.N.H.M.Stuifbergen en H.J.M.Oostvogel, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Richtlijnen Commissie van het Academisch Medisch Centrum. abstract More recurrent complaints with a wait-and-see approach than with laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones; randomised clinical trial Objective. To determine whether a wait-and-see approach is justified in patients who undergo successful endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones, with residual gallbladder stones. Design. Prospective, randomised, multicentre clinical trial. Method. A total of 120 patients (aged 18-80) who underwent endoscopic sphincterotomy and stone extraction, with proven gallbladder stones, were randomly allocated to a waitand-see approach (n = 64) or laparoscopic cholecystectomy (n = 56). The primary outcome was the occurrence of at least one biliary event during a 2-year follow-up, and secondary outcomes were complications of cholecystectomy and quality of life. Analysis was according to the intention-to-treat principle. Results. Of the 120 patients randomised, 12 were lost to follow-up immediately. Of the 59 patients allocated to a waitand-see approach, 27 (47%) had recurrent biliary symptoms compared with 1 of the 49 patients (2%) after planned laparoscopic cholecystectomy (relative risk for complaints in the case of a wait-and-see approach: 22.42; (95% CI ; p < ). Twenty-two (81%) of the 27 patients later underwent cholecystectomy, mainly for biliary pain (n = 13) or acute cholecystitis (n = 7). The conversion rate to open cholecystectomy was 55% in patients allocated to the wait-and-see approach group compared with 23% in those allocated to the laparoscopic cholecystectomy group (p = ). The morbidity was 32% versus 14% (p = ) respectively, and the median hospital stay was 9 versus 7 days respectively. Quality of life returned to normal within 3 months after either treatment policy. Conclusion. A wait-and-see approach after endoscopic sphincterotomy in patients with combined cholecystodocholithiasis cannot be recommended as standard treatment, since 47% of patients treated with a wait-and-see approach developed at least one recurrent biliary event within 2 years and 37% still needed cholecystectomy. No major biliary complications arose, but the conversion rate was high. literatuur 1 Hill J, Martin DF, Tweedle DEF. Risks of leaving the gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Br J Surg 1991;78: Davidson BR, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL. Endoscopic sphincterotomy for common bile duct calculi in patients with gallbladder in situ considered unfit for surgery. Gut 1988;29: Cotton PB, Geenen JE, Sherman S, Cunningham JT, Howell DA, Carr-Locke DL, et al. Endoscopic sphincterotomy for stones by experts is safe, even in younger patients with normal ducts. Ann Surg 1998;227: Escourrou J, Cordova JA, Lazorthes F, Frexinos J, Ribet A. Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gallbladder in situ. Gut 1984;25: Cotton PB, Vallon AG. British experience with duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. Br J Surg 1981;68: Lai KH, Lin LF, Lo GH, Cheng JS, Huang RL, Lin CK, et al. Does cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy prevent the recurrence of biliary complications? Gastrointest Endosc 1999;49: Welbourn CR, Beckly DE, Eyre-Brook IA. Endoscopic sphincterotomy without cholecystectomy for gall stone pancreatitis. Gut 1995;37: Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, Fraser I, Fossard DP. The management of common bile duct calculi by endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladders in situ. Br J Surg 1984;71: Hammarstrom LE, Holmin T, Stridbeck H. Endoscopic treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ: long-term outcome and factors predictive for recurrent symptoms. Scand J Gastroenterol 1996;31: Keulemans YCA, Rauws EAJ, Huibregtse K, Gouma DJ. Current management of the gallbladder after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1997;46: Ned Tijdschr Geneeskd september;146(38) 1791

7 11 Stewart AL, Hays RD, Ware JE Jr. The MOS short-form general health survey. Med Care 1988;26: Ware JE, Sherbourne C. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) 1. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30: Hammarstrom LE, Holmin T, Stridbeck H, Ihse I. Long-term follow-up of a prospective randomized study of endoscopic versus surgical treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ. Br J Surg 1995;82: Targarona EM, Ayuso RM, Bordas JM, Ros E, Pros I, Martinez J, et al. Randomised trial of endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus open surgery for common bileduct calculi in high-risk patients. Lancet 1996;347: Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, Croce E, Lacy A, Toouli J, et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 1999;13: Eldar S, Eitan A, Bickel A, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, et al. The impact of patient delay and physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am J Surg 1999;178: Tanaka M, Ikeda S, Yoshimoto H, Matsumoto S. The long-term fate of the gallbladder after endoscopic sphincterotomy. Complete follow-up study of 122 patients. Am J Surg 1987;154: Holbrook RF, Jacobson FL, Pezzuti RT, Howell DA. Biliary patency imaging after endoscopic retrograde sphincterotomy with gallbladder in situ. Clinical impact of nonvisualization. Arch Surg 1991; 126: Worthley CS, Toouli J. Gallbladder non-filling: an indication for cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 1988;75: Aanvaard op 22 juli 2002 Oorspronkelijke stukken Psychiatrische patiënten op het politiebureau in de regio Zuid-Holland Zuid: beoordeling door de wachtdienstarts van de Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst h.a.aardoom, m.m.huisman-wolfs en h.g.t.nijs Door het vertonen van afwijkend, storend gedrag komt een deel van de acute en van de chronische psychiatrische patiënten met de politie in aanraking. Bij verwarde cliënten die overlast in openbare gelegenheden veroorzaken, wordt in eerste instantie door de wijkagent bemiddeld. Soms zijn de problemen daarmee over. In de andere gevallen wordt de cliënt naar het politiebureau gebracht, niet om vastgezet te worden, maar in de hoop dat hulp zal worden verleend. 1 In ongeveer de helft van de districten schakelt de politie voor deze mensen wachtdienstartsen in, forensisch geneeskundigen van de Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD). Een aantal wordt daarna op verzoek van de wachtdienstarts beoordeeld door een psychiater van de zogenaamde acute dienst van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Elders wordt de GGZ direct door de politie om hulp gevraagd. Om de gedachte te bepalen volgt hier een voorbeeld. Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD) Zuid-Holland Zuid, Postbus 166, 3300 AD Dordrecht. H.A.Aardoom, mw.m.m.huisman-wolfs en dr.h.g.t.nijs, forensisch geneeskundigen. Correspondentieadres: H.A.Aardoom (haardoom@ggdzhz.nl). samenvatting Doel. Beschrijven van epidemiologische gegevens van ambulante psychiatrische patiënten die naar het politiebureau zijn gebracht of zelf zijn gekomen, maar niet zijn ingesloten, ten behoeve van de ontwikkeling van een opvangprotocol. Opzet. Descriptief. Methode. De gegevens uit de verrichtingenregistratie van de wachtdienstartsen in dienst van de Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD) Zuid-Holland Zuid over het jaar 2000 werden geïnventariseerd. Resultaten. De wachtdienstartsen zagen op verzoek van de politie 203 cliënten. Het betrof vooral mannen van middelbare leeftijd die wel eigen huisvesting hadden. De reden voor politiebemoeienis was afwijkend of verward gedrag in het openbaar. De helft had reeds begeleiding (gehad) vanuit de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Bij ongeveer de helft van de cliënten werd door de wachtdienstarts samen met de politie een oplossing gevonden. Bij de andere helft werd de acute dienst van de GGZ om een beoordeling gevraagd. Van hen werd tweederde opgenomen en eenderde heengezonden. Doordat onderzoek door zowel wachtdienstarts als GGZ-psychiater en de verdere procedure lang duurden (tot 6 h), moesten cliënten lang in een opvangkamertje op het politiebureau verblijven, dat niet was ingericht voor een verblijf van een dergelijke duur. Veelal ontbrak daarin een toilet. Conclusie. De wachtdienstarts behandelde ongeveer de helft van de cliënten zonder dat hulp van de acutedienstpsychiater nodig was. De tijdelijke opvangfaciliteiten voor deze verwarde cliënten waren onvoldoende. Op het politiebureau kwam een wijkagent binnen met een 19-jarige jongen, die de buren bedreigde en die al een baksteen door hun ruiten had geworpen. Waarom? Hij hoorde een stem die hem opdroeg om dit te doen. Achteraf gezien vond hijzelf was het niet erg verstandig om naar die innerlijke stem te luisteren: de buurman kreeg hem te pakken en gaf hem ervan langs. Lichamelijk letsel, waaronder een gebroken pink, was het gevolg. Wat nu te doen met deze eenzame, werkloze, tamelijk uitgebluste jongen, die wel over medicijnen (olanzapine) beschikte, maar die hij zelden innam? Insluiting lag niet direct voor de hand. De wachtdienstarts had een gesprek met hem, bevestigde vermoedens ten aanzien van een psychiatrische ziekte en schakelde 1792 Ned Tijdschr Geneeskd september;146(38)