Het complexe gegeven van voedseltoxi-infecties geïllustreerd met enkele casussen

Transcriptie

1 Het complexe gegeven van voedseltoxi-infecties geïllustreerd met enkele casussen Dr. Lic. Katelijne Dierick Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Bacteriologie Juliëtte Wijtsmanstraat Brussel 1

2 Inhoud Definities en etiologische agentia De Belgische situatie Het onderzoek bij uitbraken Conclusies 2

3 WHO definitions Foodborne disease: a disease of an infectious or toxic nature caused by or thought to be caused by the consumption of food or water Outbreak: an incident in which 2 or more persons experience a similar illness after ingestion of the same food, or after ingestion of water from the same source, and where epidemiological evidence implicates the food or water as the source of the illness. 3

4 Microbiologische oorzaken van voedselvergiftigingen Bacteriën Toxines Virussen 4

5 Oorzaken van voedseltoxi-infecties Bacteriën Salmonella Campylobacter jejuni en coli Listeria monocytogenes E.coli O157 Clostridium perfringens Yersinia enterocolitica Vibrio parahemolyticus 5

6 Oorzaken van voedseltoxi-infecties toxines Bacterieel Stafylokokken toxine B.cereus toxines Clostridium toxines Algentoxines Mariene biotoxines oa DSP-PSP-ASP Schimmeltoxines(bv aflatoxine) 6

7 Oorzaken van voedseltoxi-infecties virussen Hepatitis A, E Norovirus virus Rotavirus Astrovirus Calicivirus,... 7

8 Inhoud Definities en etiologische agentia De Belgische situatie Het onderzoek bij uitbraken Conclusies 8

9 Vooraf: de gezondheidspiramide 9

10 Aantal humane infecties met voedselpathogenen: (Belgische referentiecentra en peillaboratoria) Salmonella Campylobacter Listeria monocytogenes VTEC E.coli O Shigella Yersinia enterocolitica

11 Geschat aantal voedselgerelateerde humane infecties in België in 2004 Aantal isolaten 2004* % van voeding** Aantal patienten gecontamineerd door voeding Salmonella spp Campylobacter spp Listeria monocytogenes VTEC Shigella spp Yersinia enterocolitica *Belgische referentie centra en peillaboratoria **% geschat door Institut de Veille Sanitaire (F)2004

12 12 Gerapporteerde voedselvergiftigingen in België Other Unknown Total - DSP - E.coli O157 - Cl.perfringens - B.cereus 1 S.aureus - L.monocytogenes - Campylobacter 13 Salmonella 2000

13 Een kleine berekening Bij Salmonella wordt slechts 2 tot 6% van de patienten besmet via voeding gerapporteerd als voedselinfectie: bv salmonellose patienten uit VTI/9965 stammen x 100= 2% Bij Campylobacter is dit slechts 0.6% 13

14 Reported food borne outbreaks in humans in Belgium in 2003 Causative agent Outbreaks ill died hospitalised Sources Salmonella Preparations with raw eggs, meat B.cereus Pasta salad, beef stew S. aureus Candy,milk B.cereus and S.aureus Pita, pasta salad B.cereus and Cl.perfringens Beef stew Campylobacter Barbecue meat Other Giardia, shigella, chemical substances, toxins, heat strike Unknown Total

15 Reported foodborne outbreaks in Belgium 2005 Belgium Total number of persons Causative agent Number of outbreaks ill died in hospital Salmonella B. cereus S. aureus Campylobacter Microbial toxins Giardia Unknown

16 Causative agents in reported foodborne outbreaks 2005 Salmonella Unknown Campylobacter B.cereus S.aureus Giardia Toxins 16

17 Food implicat ed in f oodborne out breaks 2005 eggs chinese couscous fish icecr eam meat pasta pastr y pi tta pi zza potato sandwiches soup taco tuna unknown dr i nk veg all kinds of f ood 17

18 %Salmonella in FBO %Enteritidis in FBO %Enteritidis on total Salmonella

19 Voornaamste geïdentificeerde oorzaken Gebrek aan persoonlijke hygiëne Gebrek aan hygiëne in de keuken Niet respecteren van de koude of warmteketen Te lange tijd tussen bereiding en verbruik Grondstoffen van slechte microbiologische kwaliteit 19

20 Gevoelige bevolkingsgroepen Kinderen Zwangere vrouwen Ouderen Zieken (diabetes) Mensen met verminderde afweer (bv Aids, kanker) 20

21 Gevaarlijkste levensmiddelen Bereidingen met rauwe eieren (chocolademousse, tiramisu, bavarois, mayonaise) Vleesprodukten: gehakt, américain, stoverij, durum, spaghettisaus pluimveevlees 21

22 Inhoud Definities en etiologische agentia De Belgische situatie Het onderzoek bij uitbraken Conclusies 22

23 Het onderzoek bij een uitbraak van voedselvergiftiging Laboratoriumonderzoeken (patienten en voeding) Beperkt of uitgebreid epidemiologisch onderzoek Doel: Detectie van het etiologisch agens (bv Salmonella) en de oorzaak (bv onvoldoende koeling) om Patient efficient te behandelen Meer zieken te voorkomen Preventieve maatregelen in de voedselketen te nemen Beleidsopties te nemen 23

24 Maaltijd Symptomen Ziekenhuis u bij patient Huisarts Klinisch labo FAVV Enquêteformulier Procedure (SOP) voedingsstaal Gezondheidsinspectie Referentiecentra -Voedselvergiftigingen -Salmonella en Shigella -Listeria WIV Isolaat Gegevens Epidemiologie 24

25 Symptomen van de meest frequente bacteriële voedselinfecties en intoxicaties Kiem Symptomen Tijd na maaltijd Salmonella Campylobacter Coagulase + stafylococcen Cl.perfringens B.cereus L.monocytogenes E.coli O Buikkrampen,diarree, braken, koorts,rillingen Maagkrampen,erge soms bloederige diarree,koorts Braken, soms diarree Krampen,waterige diarree,gasvorming Braak-type Diarree-type Diarree, meningitis, doodgeboorte Buikpijn, waterige tot bloederige diarree, HUS 12-48u 48u-1week 2-6 u 8-24u 2-6u 8-24u 1d tot 3weken 3d-9d

26 Soorten uitbraken met enkele voorbeelden Acute uitbraken: algemene (case-study 1, 2 en 4) of gezinsuitbraken(case-study 3) Verspreide gevallen die samen een uitbraak vormen: bv Salmonella (case-study 5) 26

27 Definitions Attack rate (AR): cumulative incidence which expresses the occurrence of a disease among a particular population at risk, observed for a limited period of time, often due to a very specific exposure 27

28 Definitions Relative risk (RR): estimates the magnitude of an association between exposure and disease and indicates the likelihood of developing the disease in the exposed group relative to those that are not exposed. RR=1.0 :incidence rates in the exposed and nonexposed groups are identical RR>1.0: positive association or increased risk RR<1.0: inverse association or decreased risk 28

29 Definitions Odds ratio (OR): provides a valid estimate of the relative risk under conditions that prevail in the most case-control studies 29

30 Case-study 1: Een algemene voedselinfectie veroorzaakt door Salmonella Enteritidis in een hotel in Brussel Ref: Aerts A. en Gilbert V. Epidemiologisch onderzoek van een voedseltoxi-infectie in Brussel IPH/EPI reports N Depot nr. : /2002/2505/17 30

31 Case-study 1: onderzoek van de uitbraak Epidemiologisch onderzoek: Retrospective cohort study Schriftelijke vragenlijst (anoniem) Laboratorium onderzoek Analyse voedselresten Stoelgangonderzoek personeel Positieve isolaten: typering PT en PCR 31

32 Beschrijving van de uitbraak Do 13 en Vr 14/4/01: Vormingsessie van een groot bedrijf voor zijn personeel (180p) in een hotel in Brussel Ma 17/4: 50 afwezigen op het werk, 2 gehospitaliseerd Hotel stuurt 18 stalen voeding naar Labo Verwittigen van de Brusselse Gezondheidsinspectie: opstarten van epidemiologisch onderzoek met WIV Di 18/4: Verwittigen van het FAVV 32

33 Verzameling gegevens epidemiologisch onderzoek Menu? Wie bereidde de maaltijd? Waar klaargemaakt? Wanneer klaargemaakt? Hygiëne en T-controle? Voorafgaande gebeurtenissen? 33

34 Menu Broodjes met gemarineerde zalm, mousse de foie gras, grijze garnalen, Parmaham, tonijnsla,zalmsla, brie, kaas, filet Américain, kalfsgebraad Quiche met gerookte zalm Salades en sausen Gebak Bier, wijn, water, fruitsap, koffie, thee 34

35 Wie,waar en wanneer? Keukenpersoneel in hotel, de dag zelf 25L mayonnaise werd gemaakt met 75 eieren en in 4 verdeeld voor de sausen Zure room, gemarineerde zalm (diepvries), mousse de foie gras en kalfsgebraad(vacuumgekookt) waren aangekocht 35

36 Epidemiologisch onderzoek Resultaten: 78% vult vragenlijst in AR: 66.1% Consultatie arts: 50% Stoelgangonderzoek : 7+ op 9 gasten Stoelgangonderzoek personeel: negatief Voedsel ad risk (95% confidentie interval) Américain: RR 9.1(3.1-26) Zalmsalade: RR 29.1 ( ) Brie: RR 2.3( ) 36

37 Resultaten voedselanalyse Mayonnaise:Salmonella Enteriditis Gerookte zalm:salmonella Enteriditis Brie:Salmonella Enteriditis Tonijnsalade: Salmonella Enteriditis Moleculaire typering: identiek aan de stammen geisoleerd uit de patiënten 37

38 Dice (Opt:0.98%) (Tol 0.4%-0.4%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] PFGE-SpeI PFGE-SpeI Salm. Salm. Enteritidis Enteritidis patiënt patiënt Salm. Enteritidis voeding:kaas Salm. Enteritidis voeding:mayonnaise Salm. Enteritidis voeding:gerookte zalm Salm. Salm. Enteritidis Enteritidis patiënt patiënt Salm. Give patiënt 38

39 Epidemiologisch onderzoek van een voedselvergiftiging in een Brussels restaurant Case study 2 39

40 Beschrijving van de uitbraak : maaltijd in een restaurant ter gelegenheid van de verjaardag van de eigenaar voor zijn vrienden en beste klanten (ongeveer 150 personen) :de eigenaar verwittigt het FAVV : FAVV bezoekt restaurant en neemt stalen van restanten : Bezoek gezondheidsinspecteur van Brussel en epidemioloog van het WIV.: Start epidemiologisch onderzoek 40

41 Verzameling van de gegevens Menu? Wie bereidde de maaltijd? Waar klaargemaakt? Wanneer klaargemaakt? Hygiëne en T-controle? Voorafgaande gebeurtenissen? 41

42 42 Menu Vlees : varkensgebraad, speenvarken, lamsvlees, rosbief, kalkoengebraad, kip (gepaneerd), charcuterie Vis : gerookte zalm, verse zalm, inktvissalade, abrikozen met tonijn, tomaten gevuld met grijze garnalen, salade van avocado s met krab, kleine rode gamba s Salades : parmaham, meloen, pastasalade, warme kipsalade, salade Niçoise, salade Caprese (tomaten en mozzarella), aubergines en tomaten, gedroogde tomaten, artisjokken in olie. Nagerechten : bij gebrek aan tijd werden deze niet opgediend en allemaal weggeworpen Extra s : industriële mayonaise, hardgekookte eitjes, brood, boter, witte wijn, rode wijn, water, alcoholhoudende dranken.

43 Wie bereidde de maaltijd? De chefkok van het restaurant (moeder van de eigenaar) 3 keukenhulpjes Niemand was ziek op het ogenblik van de bereiding 2 keukenhulpjes werden ziek na 48u 43

44 Waar vond de bereiding plaats? In de keuken van het restaurant behalve het snijden van de Parmaham 44

45 Wanneer werd de maaltijd bereid? De dag zelf behalve:varkensgebraad speenvarken, verse zalm, gebraden kip Deze waren de dag ervoor bereid en bewaard in de koude kamer 45

46 Omgevingsfactoren Restaurant, keuken en kelder waren zeer proper Koelruimte 4 C 46

47 Voorafgaande gebeurtenissen De broer van de eigenaar van het restaurant was 14 dagen voor het buffet gehospitaliseerd geweest met salmonellose Hij was ziek geworden 12u na een maaltijd in het restaurant 47

48 Epidemiologisch onderzoek: methode Stoelgangonderzoek keukenpersoneel Telefonisch interview Bevestigd geval (aanwezig op feest, ziek binnen de 72u, positieve coprocultuur) Vermoedelijk geval: Ziek binnen de 72u, zelfde symptomen 48

49 Vragenlijst : onderzoek van een voedseltoxi-infectie Naam : Geboortedatum :..../..../.... Geslacht :. Telefoonnummer :... / Datum waarop de vragenlijst is ingevuld :.... /.... / 2002 Was u aanwezig op het verjaardagsbuffet dat vrijdag, 12/04/2002 plaatsvond in restaurant X?. Heeft u de gerechten mee helpen bereiden? ja / neen Bent u na het buffet ziek geworden?... Zo ja, wanneer (de precieze datum en het tijdstip)?./../2002 om. uur 49

50 Welke symptomen vertoonde u? Ja Neen Duur (dagen) Misselijkheid..... Braken..... Buikpijn.... Diarree *... Bloederige feces Spierpijn... Hoofdpijn.. Koorts... Max. :.. Andere symptomen... Specificeer :... * (drie of meermaals vloeibare feces in 24 uur) Hoeveel dagen bent u ziek geweest?. dagen Heeft u een arts geraadpleegd?.. Zo ja, heeft de arts fecesstalen laten analyseren?. Zo ja, wat waren de resultaten van de analyse? Bent u opgenomen? Datum :../../2002 Duur :.. dagen Naam en adres van het ziekenhuis :... Bent u thuisgebleven? Zo ja, hoeveel dagen in totaal?. dagen. 50

51 Wat heeft u gegeten op het buffet van vrijdagavond? 51 Ja Neen Aantal Onbekend Varkensgebraad :... Speenvarken :... Lamsvlees :... Rosbief:... Kalkoengebraad :... Kip (gepaneerd ) :... Charcuterie :... Gerookte zalm :... Verse zalm :... Inktvissalade :... Perzik met tonijn :... Tomaten gevuld met grijze garnalen :... Salade van avocado s met krab :... Kleine rode gamba s :... Parmaham :... Meloen :... Pastasalade :... Warme kipsalade :.... Salade Niçoise :... Salade Caprese (tomaat/mozzarella) :.... Aubergines en tomaten :... Gedroogde tomaten :... Artisjokken in olie :... Mayonaise :... Hardgekookte eitjes :... Brood :... Boter :..

52 Wat heeft u gedronken? Ja Neen Aantal glazen/kopjes Onbekend Bier Witte wijn..... Rode wijn..... Water.... Fruitsap..... Koffie Thee Iets anders, specificeer :. 52

53 Resultaten: algemeen 60 personen geïnterviewd (40%) 44 met symptomen (sex ratio 1.32) 3 gehospitaliseerd (1 intensieve zorgen) Geen doden Gemiddelde leeftijd 38.5j(21-77) Gemiddelde incubatietijd 23u30 (4-71) 53

54 Resultaten: 7 6 aantal gevallen /04/02 13/04/02 14/04/02 15/04/02 dag en uur waarop de symptomen optraden 54

55 Resultaten Symptomen Diarrhee Buikkrampen Braken Koorts >38 C Aantal % Duur: 3.9 d (3-10d) Raadpleging geneesheer: 63% Werkverzuim: 52% gem 4d (1-10d)

56 Resultaten Hoogste Attack Rate Varkensgebraad 90.5% Salade de Calamars 87.5% Hoogste OR (univariaat) Varkensgebraad Salade de Calamars Speenvarken Rode gamba s Rosbief Charcuterie Parma ham

57 Resultaten Multivariaat OR IC 95% P Salade de Calamars Varkensgebraad Speenvarken Parmaham

58 Cumulatieve index (OR>=3): verband tussen het aantal genuttigde voedingsmiddelen (Salade de Calamars, varkensgebraad, speenvarken en parmaham) en de ontwikkeling van symptomen inname van 4 voedingsmiddellen 3 voedingsmiddellen 2 voedingsmiddellen 1 voedingsmiddel Geen 0% 20% 40% 60% 80% 100% % zieken 58

59 Resultaten bacteriologisch onderzoek Genodigden 4+/5 S. Typhimurium PT 104L Chefkok keukenhulpen Eigenaar Broer eigenaar + 1+/3 neg + S. Typhimurium S. Typhimurium S. Typhimurium Speenvarken Gerookte zalm Parmaham mayonaise neg S. Typhimurium PT 104L S. Typhimurium PT 104L S. Typhimurium PT 104L 59

60 Conclusie verjaardagsbuffet AR: 72%(veronderstelt een hoge conc in voeding) Oorzaak: Salmonella Typhimurium Besmettingsbron:Chefkok Voeding:diverse 60

61 Maatregelen Behandeling van de kok Werkverbod tijdens behandeling Opvolging door FAVV want vermoeden van gebrek aan hygiëne tijdens bereiding maaltijden 61

62 Case-study 3 Ref:JCM, 2005, vol 43, Een dodelijke voedselvergiftiging in een gezin in Kinrooi door B.cereus 62

63 Voedselvergiftiging met dodelijke afloop in een gezin door B.cereus Vijf kinderen plots ziek met braken 6 u na eten van pastasalade die was klaargemaakt 3 dagen voordien Jongste kind (6 jaar) overlijdt na enkele uren In het braaksel en in 6 voedingsmiddelen aanwezig in frigo (14 C!) : B. cereus : 4, tot 2, KVE/g 63

64 Voedselvergiftiging met dodelijke afloop in een gezin door B.cereus 22 B. cereus stammen geïsoleerd uit: gekookte pasta (4), pastasalade (6), spoelwater kom pasta (3), chocomelk (3), halfvolle melk (3), braaksel (3) Karakterisatie van Bacillus cereus isolaten d.m.v. moleculaire typering en cytotoxiciteitstesten: 4 types aanwezig 64

65 Rep-PCR (GTG 5 ) Pearson correlation [0.0%-100.0%] (GTG)5-PCR (GTG)5-PCR c 5975b 5975a 5965c 5969c 5972a 5972c 5969a 5969b 5958a 5958c 5964a 5964c 5964b 5965b 5965a 5971c 5972b 5958b 5958d 5971a 5971b vomit vomit vomit pasta salad 2 rinsing water pasta bowl semi-s kimmed milk semi-s kimmed milk rinsing water pasta bowl rinsing water pasta bowl boiled pasta boiled pasta pasta salad 1 pasta salad 1 pasta salad 1 pasta salad 2 pasta salad 2 chocolate milk semi-s kimmed milk boiled pasta boiled pasta chocolate milk chocolate milk a 1a

66 Productie van emetisch toxine door de B.cereus isolaten Rep-type matrix IPH ref. nr. Emetic toxin Enterotoxins 1 vomit 5975a Pasta salad 5965c + - 1a Semi-skimmed milk 5972a Rincing water pasta bowl 5969a boiled pasta 5958c Pasta salad 5964a Chocolate milk 5971b Semi-skimmed milk 5972b

67 Aanwezigheid van het gen verantwoordelijk voor cereulide productie in de B.cereus isolaten 67

68 Case-study 4: Een algemene voedselvergiftiging op een barbecue in Brasschaat 22 van de 60 aanwezigen ziek en gehospitaliseerd met braken. Voedingsmiddelen: Biefstuk, lamskoteletten,varkensvlees, kippebout, worst en aardappelsalade. B.cereus: 10 4 tot 10 7 KVE/g coagulase + Stafylococcen: 10 3 tot 10 7 KVE/g. 68

69 Een algemene voedselvergiftiging in Brasschaat: afwezigheid van het cereulidegen MAAR: Stafylococcentoxine aanwezig in biefstuk, varkensvlees, worst en aardappelsalade B.cereus toxine afwezig 69

70 Case-study 5: Verspreide uitbraak: Een internationale uitbraak van Salmonella Cerro door instant puddingpoeder S. Cerro : human cases in Belgium (2002) Number Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Month Cerro cases 70

71 Leeftijdsdistributie S.Cerro Age distrubution >80 Unknown 71

72 Distributie van de humane gevallen in België 72

73 Acties als gevolg van stijging S.Cerro Op 26 juni 2002: waarschuwing 22 gevallen van S. Cerro infectie in België sinds april 2002 Enternet + informatie aanvraag RASS Europese Landen Nationale referentie centra voor Salmonella Voedselagentschappen 73

74 Voedingsisolaten van S.Cerro Nationaal Referentiecentrum voor Salmonella (F) Isolaten uit gebak met banketbakkersroom Analyses door supermarktketen, ZW Frankrijk Puddingpoeder afkomstig van Antwerpen AFSSA 3 isolaten uit gebak met banketbakkersroom (maart en juni 2002) Geen isolaten uit gebak voor maart 2002 Informatie naar de Belgische overheid 74

75 Epidemiologisch onderzoek Salmonella Cerro in België en Frankrijk Contacteren van de patienten : vragen over voedselinname Identificatie van de oorsprong in gebak : zelfde puddingpoeder gebruikt 75

76 Humane gevallen van Salmonella Cerro infectie Frankrijk 10 gevallen : 3 (30%) gehospitaliseerd 4 (40%) onderliggende ziekte 9 hadden gebak met banketbakkersroom gegeten in de 3 dagen voor de ziekte België 20 gevallen : 5 (25%) gehospitaliseerd Puddingpoeder positief in 2/4 ziekenhuizen 76

77 powder French human isolates Belgium human isolates M M M 77

78 Onderzoek oorsprong besmetting Oppervlakte swabs en analyses van alle ingedrienten van het gebak (25 gram) : negatief Pudding gemaakt uit het poeder : S. Cerro bij koude bereiding, negatief bij warme bereiding Analyse van 100 gram poeder (zelfde lot) : S. Cerro Productieplaats : S. Cerro geisoleerd van de vloer van een melkpoedersilo en uit een schoonmaaktoestel in de verpakkingsruimte 78

79 Controlemaatregelen Frankrijk: 23 juni : productie van banketbakkersrooom stopgezet bij supermarktketen 23 juli : Europees alert : terugroeping van alle gecontamineerde loten 1 augustus : Europees alert : terugroeping van alle andere loten: 244 ton, verdeeld in België, Frankrijk, Nederland, Italië, Verenigd Koninkrijk, Hong Kong 79

80 Conclusies uitbraak Salmonella Cerro Uitbraak van S. Cerro infectie veroorzaakt door instant puddingpoeder Zeer lage besmetting van het poeder De oorzaak werd gevonden doordat het Belgische en Franse onderzoek werden samengevoegd Voedingsisolaten in Frankrijk wezen de goede richting aan voor het onderzoek in België 80

81 Inhoud Definities en etiologische agentia De Belgische situatie Het epidemiologisch onderzoek bij uitbraken Conclusies 81

82 Conclusies (1) Uitbraken van voedselvergiftigingen kunnen zeer complex zijn Een gedetailleerde anamnese is noodzakelijk Goede samenwerking tussen FAVV, Gezondheidsinspectie en voedings- en humane referentielaboratoria is zeer belangrijk Gespecialiseerde analysetechnieken en grondig onderzoek noodzakelijk om het etiologisch agens en de oorzaak te achterhalen. 82

83 Conclusies (2) Grondig onderzoek Gedetailleerde informatie consumptie van voeding minstens laatste 48u voor symptomen Meer dan één isolaat bekijken en virulentiefactoren nagaan Vergelijking moleculaire profielen humane en voedingsisolaten 83