Het levenseinde in eigen hand

Transcriptie

1 Het levenseinde in eigen hand Onderzoek naar juridische knelpunten bij hulp door de arts aan patiënten die stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen Masterscriptie Publiekrecht: Gezondheidsrecht Rik Kiefte Inleverdatum: 7 januari 2019 Begeleider: Tweede lezer: Prof. dr. J. Legemaate Mr. dr. R.P. Wijne

2 Abstract Een arts kan te maken krijgen met een patiënt die wenst te stoppen met eten en drinken om zijn levenseinde te bespoedigen: bewuste versterving. Relevante wetgeving is de WGBO en in het verlengde daarvan de handreiking van de KNMG over dit onderwerp, het Wetboek van Strafrecht, de WTL en internationaal recht. Het doel van mijn onderzoek was om uit te zoeken in welke omstandigheden hulp van een arts bij bewuste versterving tot juridische knelpunten kan leiden. Ik heb de relevante wet- en regelgeving doorzocht en vergeleken met de handreiking van de KNMG en relevante jurisprudentie. Bewuste versterving bevindt zich in een juridisch grijs gebied tussen het stoppen met een behandeling en zelfdoding. Het komt nogal eens voor dat een patiënt wil stoppen met eten en drinken naar aanleiding van een afgewezen euthanasieverzoek. Voor de arts is het dan ook van belang te weten wat wel en niet is toegestaan. Over de vraag of bewuste versterving als een vorm van zelfdoding gezien kan worden bestaat discussie. Volgens de KNMG-handreiking is dit niet het geval, maar in de dagelijkse praktijk is het onderscheid met zelfdoding moeilijk te maken. Over de vraag wat als strafbare hulp in de zin van art. 294 lid 2 Sr. gezien kan worden bestaat jurisprudentie in de arresten Mulder-Meiss en Hilarius. De grondslag voor het toestaan van hulp bij zelfdoding en het toestaan van hulp bij bewuste versterving is verschillend. Hulp bij zelfdoding wordt toegestaan uit barmhartigheid jegens een ondraaglijk en uitzichtloos lijdende patiënt. Bij bewuste versterving is de juridische grondslag gebaseerd op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Dit zelfbeschikkingsrecht is ook in internationaal recht erkend als voortvloeiend uit art. 8 EVRM in de zaak Haas v. Zwitserland. Een ieder heeft dan ook het recht zijn leven te beëindigen. Hulp hierbij kan echter wel strafbaar gesteld worden. Alleen indien bewuste versterving als zelfdoding erkend wordt en de daarbij gegeven hulp door de arts als strafbare hulp wordt beschouwd is het mogelijk in deze gevallen art. 294 lid 2 Sr. te overtreden. In dat geval moet vervolgens sprake zijn van opzet door de arts, en moet niet aan de voorwaarden van de WTL voldaan zijn. Het is dus mogelijk dat door hulp te bieden bij bewuste versterving de wet wordt overtreden, maar het risico hierop is klein, met name door het opzetvereiste van art. 294 lid 2 Sr. en de juridische grondslag waar hulp bij bewuste versterving op is gebaseerd. 1

3 Afkortingen Art. BW EHRM EVRM GW HR KNMG Artikel Burgerlijk Wetboek Europees Hof voor de Rechten van de Mens Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens Grondwet Hoge Raad Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst m. nt. Met noot NVVE Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig levenseinde p. Pagina Sr. V&VN WTL Wetboek van Strafrecht Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding 2

4 Inhoudsopgave Abstract... 1 Afkortingen... 2 Inleiding Uitleg versterving Definities Natuurlijke versterving Bewust stoppen met eten en drinken Cijfers Huidige regelgeving WGBO Handreiking KNMG Wetboek van Strafrecht Commissie Schnabel Strafbaarheid van hulp bij bewuste versterving De WTL Achtergronden WTL Toepassing regelgeving hulp bij bewuste versterving WGBO Handreiking KNMG Anderen over de KNMG-handreiking Wetboek van Strafrecht Zelfdoding Hulp Opzet De WTL Medische exceptie Rechtspraak EHRM De zaak Pretty v. Verenigd Koninkrijk De zaak Haas v. Zwitserland Conclusies en aanbevelingen Literatuurlijst

5 Inleiding Al jaren is in Nederland een debat gaande omtrent het vrijwillig levenseinde. Sinds de invoering van de euthanasiewet is dit debat niet verstomd. Door de volgende casus werd ik op een mogelijkheid gewezen die in de discussie rondom het zelfgekozen levenseinde zelden ter sprake wordt gebracht: Gisteren is mevrouw Van der Valk erg geschrokken. Haar buurvrouw is ongeneeslijk ziek en heeft met de huisarts gesproken over haar wensen. De huisarts heeft gezegd dat ze eventueel kan besluiten om te stoppen met eten en drinken als ze het niet meer ziet zitten. In dat geval kan hij haar steunen met het geven van medicatie zodat zij niet zal lijden als gevolg van deze keuze. 1 De vraag die ik in mijn scriptie probeer te beantwoorden is: zijn er juridische knelpunten rondom hulp door de arts bij bewust stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, en zo ja, hoe moeten deze dan worden beoordeeld? Om deze vraag te beantwoorden heb ik mij gericht op een aantal juridische bronnen die op dit onderwerp van toepassing zijn. Ik onderzoek het bestaan van knelpunten in de WGBO, de handreiking van de KNMG over dit onderwerp, de euthanasiewet, het strafrecht en internationaal recht. Met name de interpretatie van een aantal termen die bij dit onderwerp worden gebruikt heb ik onderzocht. Bijvoorbeeld termen als: hulp, zelfdoding en de toepasbaarheid van de medische exceptie. Ook leek het mij in dit verband het zinvol om de grondslag van het huidige recht rondom hulp bij zelfdoding, te weten barmhartigheid van de arts jegens zijn patiënt, te vergelijken met de grondslag waarop bewust stoppen met eten en drinken is gebaseerd, namelijk het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Ik hoop met dit onderzoek een aantal knelpunten in kaart te hebben gebracht en te hebben verduidelijkt. 1 A. van Dijk, Stoppen met eten en drinken, ZORG november 2015 p. 12 4

6 1. Uitleg versterving 1.1 Definities Op Wikipedia wordt versterving in twee categorieën ingedeeld, bewust versterven en spontaan versterven. 2 Het begrip versterven roept soms verwarring op en in de geneeskunde is ook niet altijd duidelijk of er sprake is van bewust of spontaan c.q. natuurlijk versterven. Ook worden soms niet de officieel correcte termen gebruikt in het publieke debat over beslissingen rondom het levenseinde. 3 In brede zin heeft Wikipedia echter een duidelijk onderscheid weten te maken tussen de twee gebeurtenissen die meestal met versterving worden bedoeld. In beide gevallen gaat het om een patiënt die overlijdt omdat het lichaam uitdroogt door gebrek aan vocht. Het één is echter een natuurlijk proces, voorafgaand aan een overlijden, het ander een bewust door de patiënt zelf geïnitieerd proces dat het overlijden bespoedigt of kan veroorzaken. Uiteraard is hier juridisch een groot verschil tussen. Deze scriptie behandelt alleen het tweede geval die ik hier benoem als bewuste versterving, maar voor de goede orde volgt nu een omschrijving van de twee soorten versterving. 1.2 Natuurlijke versterving Ooit werd mij, toen ik nog geneeskunde studeerde, de volgende redenering voorgelegd tijdens een college Geriatrie: Deze mensen gaan niet dood omdat ze stoppen met eten en drinken, deze mensen stoppen met eten en drinken omdat ze aan het sterven zijn. Dit gebeurt vaak bij een overlijden, voornamelijk in een verpleeg- of verzorgingstehuis. 4 Bij deze mensen houdt het lichaam er langzaam mee op en verdwijnt eerst de hongerprikkel en daarna vaak ook de dorstprikkel. Meestal is het voldoende om de lippen vochtig te houden, en na een paar dagen overlijdt de patiënt op natuurlijke wijze. 5 2 Wikipedia, geraadpleegd op van: 3 KNMG/J. Legemaate Begrippen en zorgvuldigheidseisen rond het levenseinde Medisch Contact 10 maart H. van Dam, Versterven: een schande als het niet gebeurt. Trouw 5 augustus Zorggroep Treant, Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant (online bijgewerkt 07 november 2016) p. 16 5

7 1.3 Bewust stoppen met eten en drinken In het geval een patiënt zijn levenseinde wenst te bespoedigen kan deze ervoor kiezen om te stoppen met eten en drinken. Dit verschilt wezenlijk van andere vormen waar mensen kiezen om te stoppen met eten en drinken, zoals anorexia en hongerstaking, omdat in die gevallen het doel niet is om te overlijden, wat bij deze mensen wel het geval is. Indien een patiënt hiervoor kiest kan een arts hier hulp bij bieden. Deze hulp bestaat uit het geven van informatie, het treffen van voorbereidingen, advies en aansturing van de verpleging/verzorging waar nodig en het geven en aanpassen van al bestaande medicatie. De patiënt stopt vervolgens met eten en drinkt zo weinig mogelijk. De patiënt gebruikt maximaal 50 cc vocht voor met name mondverzorging en het bevochtigen van de slijmvliezen in de mond. Medicatie wordt zo veel mogelijk afgebouwd en in een vorm gegeven dat dit niet tot extra vochttoediening lijdt. Denk hierbij aan het water bij een in te nemen pil of vocht bij infuusvloeistof. De medicatie wordt voornamelijk gericht op het verlichten van klachten en in overleg met de patiënt gegeven. Na enige dagen verdwijnt de dorstprikkel en komt de patiënt langzaam te overlijden. Indien men zich aan de handreiking houdt treedt over het algemeen de dood binnen 14 dagen in. 6 Deze vorm van levensbeëindiging kent risico s: de patiënt kan bijvoorbeeld in een delier raken of andere klachten krijgen door het stoppen met eten en drinken, zoals bijvoorbeeld pijn, obstipatie of slaapproblemen. Volgens de handreiking vraagt bewuste versterving een continue inspanning van de patiënt. Van belang is dan ook dit van tevoren goed met de patiënt te bespreken, ook waar het mogelijke wilsverklaringen betreft. De patiënt kan bijvoorbeeld in een delier onbewust vragen om drinken, terwijl dit niet werkelijk zijn wens is. Ook kan de patiënt bewust om eten en drinken vragen, dit mag hem dan niet geweigerd worden. Het is aan de arts om dit onderscheid te maken en alle mogelijkheden goed met de patiënt te bespreken zodat hij zich zo goed mogelijk een beeld kan vormen van de wensen van de patiënt. 7 De officiële door de KNMG gehanteerde definitie van deze vorm van versterving is: bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen. In de handreiking hanteert zij bewust niet de term versterven omdat hier meerdere betekenissen aan worden toegekend. 8 In 6 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.7 7 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te 6

8 de volksmond wordt dit echter vaak ook gezien als een vorm van versterving. In deze scriptie zal ik echter omwille van de leesbaarheid gebruik maken van de term versterving of bewuste versterving. Dit omdat de term stoppen met eten en drinken teneinde het levenseinde te bespoedigen eenvoudigweg te lang is. 1.4 Cijfers Hoe vaak deze vorm van levensbeëindiging in Nederland voorkomt is niet geheel duidelijk. Anders dan bij euthanasie en hulp bij zelfdoding wordt dit niet speciaal bijgehouden en wordt bewuste versterving als een natuurlijke dood gemeld. 9 In de laatste evaluatie van de euthanasiewet in 2015 kwam men uit op een aantal van 730 per jaar, waarvan 44% na een niet ingewilligd euthanasieverzoek. Overigens was 82% van deze patiënten 80 jaar of ouder, dit is ruim boven de leeftijdsgrens van 60 jaar die de handreiking adviseert. 10 Dit was een onderzoek waarbij artsen gevraagd werd naar hun eigen ervaringen rond het overlijden van hun patiënten. bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p B. Onwuteaka-Philipsen e.a., Derde evaluatie wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw,

9 2. Huidige regelgeving Om alle vraagstukken omtrent versterving te begrijpen is het van belang de relevante wetgeving te onderzoeken en de onderliggende principes te begrijpen. In dit geval gaat het voornamelijk om het verbod op hulp bij zelfdoding (art. 294 lid 2 Sr) uit het strafrecht, de uitzondering op dit verbod: de WTL, en de plichten van de arts in zijn hulpverlenerschap aan de patiënt, vastgelegd in de WGBO als onderdeel van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. Hierbij is voornamelijk de plicht tot goed hulpverlenerschap van belang (art. 7: 453 BW). 2.1 WGBO Art. 7:453 BW geeft de arts de plicht te handelen als een goed hulpverlener. Deze plicht is belangrijk in dit onderwerp omdat deze open norm met name ingevuld wordt door de beroepsgroep. Dit geeft de KNMG de mogelijkheid te definiëren wat een goed arts behoort te doen en de invulling van dit soort open normen maakt handreikingen en richtlijnen van de KNMG juridisch relevant. Daarnaast moet de arts op grond van de WGBO de patiënt inlichtingen geven over al zijn opties (art. 7:448 BW), is de toestemming van de patiënt vereist voor behandelingen (art. 7:449 BW) en levert dit laatste artikel ook op dat de patiënt zelf mag kiezen welke behandelingen hij wel en welke hij niet wenst te ondergaan. In combinatie met de andere artikelen betekent dit dat de patiënt goed voorgelicht een keuze moet kunnen maken tussen de opties die er voor hem zijn en dat de arts zich daaraan moet houden. Hier zijn slechts een aantal uitzonderingen voor in de wet opgenomen, bijvoorbeeld indien deze informatie schadelijk voor de patiënt kan zijn. In dat geval dient de arts, na overleg met een collega, een naaste van de patiënt in te lichten en de patiënt pas in te lichten wanneer de informatie geen gevaar meer oplevert Handreiking KNMG In 2014 heeft de KNMG in samenwerking met de V&VN een handreiking uitgegeven met de titel Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te 11 Art. 7:448 lid 3 BW 8

10 bespoedigen. Aangezien ik mij voornamelijk op de arts richt, en dan vooral de arts die bij het besluitvormingsproces met de patiënt een essentiële rol heeft, kijk ik met name naar de inbreng van de KNMG in deze handreiking. De handreiking geeft in de eerste plaats informatie aan artsen maar is vrij beschikbaar op het internet en de KNMG schrijft hierbij: De handreiking geeft antwoord op vragen als: hoe lang kan het duren? Wat staat de patiënt, naasten en de hulpverlener te wachten? Wat voor zorg verleen je? Wat te doen bij onrust, verwardheid en een delier? De handreiking is primair bedoeld voor hulpverleners, maar kan ook gelezen en gebruikt worden door patiënten en naasten. 12 De handreiking is daarom te beschouwen als vrij verkrijgbare informatie voor patiënten en overige geïnteresseerden. De handreiking is juridisch gezien van belang aangezien deze een invulling is van de open norm uit art. 7:453 BW (goed hulpverlenerschap). Indien de arts zich houdt aan de in de handreiking gegeven adviezen handelt hij juridisch gezien volgens de door zijn beroepsgroep aangehouden standaard. Handelt hij hiermee in strijd, dan zal hij goed moeten kunnen motiveren waarom hij desondanks toch als goed hulpverlener gehandeld heeft in het belang van de patiënt. De Hoge Raad heeft dit met betrekking tot protocollen geoordeeld in het protocollen-arrest. Weliswaar gaat het hier om een handreiking en niet om een standaard of protocol, maar deze is ook een invulling van de open norm van goed hulpverlenerschap en de arts dient afwijken hiervan dan ook te kunnen motiveren Wetboek van Strafrecht In het Wetboek van Strafrecht zijn een aantal artikelen van belang. Allereerst het verbod op hulp bij zelfdoding in art. 294 lid 2 Sr. Wat precies onder hulp wordt verstaan is uitgelegd in verschillende arresten. Dit wordt verder behandeld in paragraaf 3.3. Wat precies onder zelfdoding wordt verstaan is een belangrijk onderdeel in de discussie rond de vraag of versterving hier ook onder valt. Hier zijn ook Kamervragen over gesteld Knmg.nl, geraadpleegd op van: 13 HR 2 maart 2001 ECLI:NL:HR:2001:AB0377 (Protocol I ) 14 Aanhangsel Handelingen II 2015/16, 708 9

11 Art. 255 Sr. maakt het overigens strafbaar om iemand in een hulpbehoevende situatie te brengen of laten. Op het eerste gezicht heeft dit niet echt iets te maken met situaties rond een zelfgekozen levenseinde, maar deze vorm van levensbeëindiging kent altijd een stadium waarin de patiënt hulpeloos wordt. 15 Daarom wordt dit artikel ook genoemd in de handreiking van de KNMG. Als de patiënt eenmaal begonnen is met het proces van versterving is het dan ook vanwege dit aanstaande hulpeloze stadium dat een arts niet zomaar de patiënt aan zijn lot mag overlaten. Eén ontbrekend artikel in het Wetboek van Strafrecht is daarnaast nog van belang, namelijk het ontbrekende verbod op zelfdoding. Zelfdoding is op zichzelf niet strafbaar in Nederland. Hulp bij zelfdoding is zodoende als een zogeheten delictum sui generis strafbaar gesteld. In dat opzicht is het vergelijkbaar met het verbod op hulp bij zelfbevrijding uit de gevangenis. Ook daar is de medeplichtigheid aan een op zichzelf niet strafbaar gesteld feit wel verboden Commissie Schnabel De Commissie Schnabel heeft in haar rapport de bestaansredenen voor het strafbaar stellen van hulp bij zelfdoding in historisch perspectief geplaatst en geanalyseerd. De opname van de artikelen 293 en 294 in het Wetboek van Strafrecht waren destijds, in 1886, bedoeld om het recht op leven en de eerbied voor het leven te beschermen, óók als de betrokkene dat zelf niet wenst. Een verzoek tot levensbeëindiging neemt de strafbaarheid van hulp bij deze zelf gewenste levensbeëindiging dan ook niet weg. 16 In de huidige samenleving wordt de rechtsgrond voor deze artikelen, namelijk eerbied voor het leven, niet meer als zo vanzelfsprekend verondersteld als tijdens het ontstaan van het Wetboek van Strafrecht. Organisaties als coöperatie Laatste Wil, stichting De Einder, en D66 willen graag dat zelfbeschikking de grondslag wordt voor hulp bij zelfdoding. De heer Vink, (filosoof en counselor van Stichting de Einder) betitelde de rechtsgrond eerbied voor het leven, aldus het rapport Schnabel, als juridisch moralisme bij diens beoordeling 17 van de conclusie van advocaat-generaal mr. Keijzer in het arrest Brongersma. 18 Naar mijn mening heeft Vink gelijk dat ook in 2002 nog teruggegrepen werd op de eerbied voor het menselijk leven als grond voor handhaving van art. 294 Sr. Maar de omschrijving door Keijzer van de hedendaagse eerbied voor het menselijk leven als de 15 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p Rapport adviescommissie voltooid leven, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32647, 51, p T. Vink Juridisch moralisme: art. 294 Sr of de overheid als zedenmeester filosofie & praktijk jaargang 30 - n.6 p HR 24 december 2002, ECLI:NL:HR:2002:AE8772. par. 15 (Brongersma) 10

12 betreurenswaardigheid van zelfdoding voor met name nabestaanden, is mijns inziens als een afzonderlijk argument tegen hulp bij zelfdoding te beschouwen Dat dit principe van betreurenswaardigheid internationaal ook geldt is ook af te leiden uit bijvoorbeeld art. 2 EVRM. Dit betekent dat de overheid weliswaar de persoon die zichzelf van het leven beroofd niet veroordeelt, maar het feit van de zelfdoding wel als dermate betreurenswaardig kan zien dat zij alles doet om te voorkomen dat mensen zichzelf van het leven beroven. Het is een subtiel verschil, maar voor mij wel voldoende om eerbied voor het leven en betreurenswaardigheid van zelfdoding als twee afzonderlijke argumenten tegen hulp bij zelfdoding te beschouwen. Het kan inderdaad gelezen worden als een vorm van juridisch moralisme, de overheid weet wel wat goed voor jou is maar is dit genoeg reden om te zeggen dat art. 294 lid 2 afgeschaft moet worden? Het verwijt van juridisch moralisme richting art. 294 lid 2 beschouw ik meer als een politiek dan als een juridisch argument voor afschaffing van dit artikel. De overheid heeft immers het recht de burger tegen zichzelf te beschermen en moet soms grondrechten tegen elkaar afwegen. De overige argumenten van Keijzer om art. 294 lid 2 te handhaven zijn kort samen te vatten als: bescherming van de samenleving tegen euthanatica én de beschermende werking van het taboe op levensbeëindiging. Vervolgens behandelt het rapport van de commissie Schnabel 19 een document van de NVVE 20 dat stelt dat art. 294 Sr. in strijd is met het non-volenti-beginsel: het principe dat de wil van de betrokkene de strafbaarheid wegneemt. De NVVE stelt dat de maatschappelijke visie op zelfdoding is veranderd. 21 Dit is volgens de NVVE voldoende reden om te stellen dat art. 294 lid 2 aangepast, dan wel afgeschaft dient te worden. Dit is uiteraard via politieke weg mogelijk. Maar zelfdoding wordt niettemin nog steeds als betreurenswaardig beschouwd. Er is immers altijd wel een onderliggende trieste reden waarom mensen hun leven willen beëindigen, en ook als men klaar met leven is komt dat over het algemeen door oorzaken die men met de beste wil van de wereld niet als vrolijk zal beschouwen. Eenzaamheid, gevoel van zinloosheid, lichamelijke gebreken, bij veel van deze mensen wordt de wens de dood in eigen hand te nemen ingegeven door een angst de controle over het eigen leven te verliezen of een sterke wens de eigen dood te kunnen controleren. 22 En ook de hulp bij zelfdoding wordt nog steeds door de bevolking onder bepaalde omstandigheden als onwenselijk beschouwd. Een 19 Rapport adviescommissie voltooid leven, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32647, 51, p L. de Vito Het schrappen van artikel 294 lid 2 van het Wetboek van Strafrecht NVVE 25 september L. de Vito Het schrappen van artikel 294 lid 2 van het Wetboek van Strafrecht NVVE 25 september Rapport adviescommissie voltooid leven, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32647, 51. p

13 duidelijk voorbeeld hiervan is de maatschappelijke ophef die ontstond na de zelfdoding van Ximena Knol in februari 2018 die samenviel met de publiciteit rondom het zogeheten zelfdodingspoeder dat coöperatie Laatste Wil in omloop wenste te brengen. 23 Kort daarop besloot de overheid nader onderzoek in te stellen naar deze coöperatie. 24 Dit alles geeft aan dat de overheid weliswaar zelfdoding niet als strafbaar beschouwt, maar wel vindt dat grote voorzichtigheid geboden is bij hulp bij zelfdoding. Het rapport van de commissie Schnabel 25 beschrijft ook de denkwijze van prof. Den Hartogh (emeritus hoogleraar Ethiek). Den Hartogh besprak naar aanleiding van de zaak Heringa de achtergronden van art. 294 Sr. en stelde dat het juridisch moralisme sinds de uitspraak van het EHRM in de zaak Haas vs. Zwitserland nu obsoleet is. Het recht van het individu om zelf te bepalen hoe en wanneer zijn leven eindigt wordt in deze uitspraak erkend als beschermd onder artikel 8 EVRM (recht op eerbiediging van privéleven). Den Hartogh geeft in feite aan dat de oude hoofdreden van eerbied voor het leven niet meer van toepassing is, maar dat de overheid nog steeds gerechtvaardigd is in haar wens rondom hulp bij het levenseinde grote voorzichtigheid te willen betrachten. Hierover meer in het laatste hoofdstuk waar ik de zaak Haas uitgebreider bespreek Strafbaarheid van hulp bij bewuste versterving Redenen om hulp bij zelfdoding strafbaar te stellen zijn kort samen te vatten als: - Eerbied voor het leven - Respect voor de intrinsieke waarde van het menselijk leven - Bescherming van de samenleving tegen euthanatica - De betreurenswaardigheid van zelfdoding - De beschermende werking van het taboe op levensbeëindiging In hoeverre deze redenen nog steeds geldig zijn is in feite onderwerp van het maatschappelijk debat. Echter, tot de politiek of de Hoge Raad aangeeft dat dit niet meer het geval is, zijn euthanasie en hulp bij zelfdoding officieel strafbaar in Nederland. De vraag is echter of genoemde redenen ook één op één toepasbaar zijn op bewuste versterving. 23 O. Akinci, Ximena (19) kon dat zelfdodingsmiddel wel erg makkelijk kopen. Trouw 10 maart S. van den Berg, After teen's death, Dutch investigate group promoting 'suicide powder. Reuters.com 21 maart Rapport adviescommissie voltooid leven, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32647, 51, p

14 Zo is bij versterving geen sprake van euthanatica waar de samenleving tegen beschermd moet worden. Ook is bij versterving de vrijwilligheid van de wens tot overlijden makkelijker vast te stellen aangezien de patiënt het stoppen met eten en drinken langdurig moet volhouden en op die manier zijn wens om te sterven voortdurend blijft bevestigen. 26 Dit maakt dat de zwakkeren in principe niet tegen deze vorm van levensbeëindiging beschermd hoeven te worden, aangezien zij in het beginstadium van de versterving nog een aantal dagen om eten en drinken kunnen vragen. Ik ga er dan maar van uit dat iemand die de wens te sterven kenbaar kan maken ook een verzoek om eten en drinken kan uiten. Eerbied voor het leven is weliswaar wel toepasbaar, maar wordt sterk in twijfel getrokken als legitieme reden voor een verbod op hulp bij zelfdoding in de huidige tijd en zal ook niet meer overtuigen als legitimatie voor een verbod op hulp bij bewuste versterving. Het argument van de beschermende werking van het taboe op zelfdoding is sterker, ook in de huidige tijd. Dit is namelijk niet afhankelijk van een vaag begrip als eerbied voor het leven. Of deze beschermende werking zich ook uitstrekt tot hulp bij versterving hangt af van de vraag of versterving als een vorm van zelfdoding wordt gezien. Of dit het geval is wordt later behandeld in hoofdstuk De WTL Art. 294 lid 2 Sr. bevat een verwijzing naar art. 293 lid 2 Sr. Dit is een bijzondere strafuitsluitingsgrond. Deze houdt in dat indien de hulp bij zelfdoding of euthanasie volgens de zorgvuldigheidseisen van de WTL verricht is en op correcte wijze gemeld wordt, dit niet strafbaar is. Dit maakt dat voor een volledige beoordeling van art. 294 Sr. ook de WTL meegenomen moet worden Achtergronden WTL De huidige Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is in feite een uitwerking in de wet van de zorgvuldigheidseisen die voorheen uit jurisprudentie naar voren kwamen. Euthanasie is in Nederland verboden op grond van artikel 293 Sr. en hulp bij zelfdoding op grond van artikel 294 Sr. De enige manier om hier onderuit te komen was het doen van een beroep op een algemene schuld- of strafuitsluitingsgrond. 26 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.42 13

15 Op 1 april 2002 is de WTL van kracht geworden. De WTL voorziet sindsdien in een bijzondere strafuitsluitingsgrond, alleen voor artsen, mits aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. De WTL is van toepassing op euthanasie en hulp bij zelfdoding. Dat euthanasie alleen onder deze voorwaarden slechts door artsen mag worden verricht is herbevestigd door de hoge raad in de zaak Heringa. 27 In 2000 kwam, voorafgaand aan de invoering van de WTL, de zaak Brongersma voor de rechter. 28 In deze zaak, waar in de uiteindelijke uitspraak alvast rekening werd gehouden met de invoering van de euthanasiewet, wordt duidelijk gemaakt dat aan het ondraaglijk en uitzichtloos lijden wel een medische aandoening ten grondslag moet liggen. Deze voorwaarde geldt dan ook voor de huidige euthanasiewet, ondanks dat het beoordeelde feit voor de invoering van de euthanasiewet gepleegd was. De grondslag van de huidige euthanasiewet is niet het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. 29 Een arts is dan ook nooit verplicht euthanasie of hulp bij zelfdoding te verlenen, euthanasie is immers nog steeds strafbaar, de WTL biedt een bijzondere strafuitsluitingsgrond. Daarom wordt ook nog steeds een discussie gevoerd om het nog makkelijker te maken het leven te beëindigen. De Pil van Drion is er nooit gekomen, maar tegenwoordig poogt de Coöperatie Vrije Wil dit alsnog de facto mogelijk te maken. 30 Deze ontwikkeling, alsmede de enorme groei van het aantal leden van de coöperatie nadat zij bekendgemaakt had een dergelijk middel gevonden te hebben, 31 geeft aan dat er een flinke groep mensen in Nederland is die de huidige euthanasiewet ontoereikend vindt en meer autonomie rond het eigen levenseinde verlangt. Mogelijk is voor een deel van deze doelgroep bewuste versterving een alternatief, aangezien voor versterving en het verlenen van hulp hierbij de grondslag wél het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt is. In ieder geval is de discussie rond euthanasie en hulp bij zelfdoding niet verdwenen sinds de invoering van de WTL. 27 HR 14 maart 2017, ECLI:NL:HR:2017:418 (Heringa) 28 HR 24 december2002, ECLI:NL:HR:2002:AE8772. (Brongersma) 29 Rapport adviescommissie voltooid leven, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32647, 51. p Laatstewil.nu, geraadpleegd op van: 31 E. van Steenbergen, Ruim 300 mensen kopen laatste wil-poeder, NRC 8 februari

16 3. Toepassing regelgeving hulp bij bewuste versterving Hoe de in het vorige hoofdstuk besproken regelgeving precies geïnterpreteerd moet worden in het geval van bewuste versterving is niet altijd even duidelijk. In sommige gevallen is verschil van mening mogelijk omdat een aantal termen op meerdere manieren kunnen worden uitgelegd, zoals hulp of zelfdoding, en versterving an sich niet genoemd wordt in wet- en regelgeving. 3.1 WGBO Vanuit de WGBO bezien is versterving op het eerste gezicht niet zo moeilijk. De arts moet de patiënt informeren, begeleiden en zich houden aan de werkwijze zoals in de handreiking uiteengezet is. De patiënt mag kiezen welke behandeling hij wenst te ontvangen en welke niet. Volgens de KNMG kan bewuste versterving het beste worden vergeleken met het weigeren van een behandeling door de patiënt. 32 De behandeling bestaat dan uit het toedienen van vocht en voedsel. Een niet ongebruikelijk gevolg daarvan is dat de patiënt overlijdt. Het geven van informatie over de behandeling en vooruitzichten is geregeld in art. 7:448 BW en mag volgens lid 3 van dit artikel slechts achterwege worden gelaten indien dit ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Bij een patiënt die ook al voldoet aan de eisen van de WTL is dat geen probleem, de informatie over versterving kan gewoon gegeven worden. Anders ligt het bij een verder in principe gezonde patiënt met een wens zijn leven te beëindigen. In dat geval kan men stellen dat, aangezien de patiënt die naar deze informatie handelt zijn leven verliest, dit gezien kan worden als ernstig nadeel voor de patiënt. Indien de patiënt niet helemaal gezond is, maar nog niet voldoet aan de eisen van de WTL kan gesteld worden dat de informatie wel gegeven kan worden, maar dat dit naar eigen inzicht van de arts moet gebeuren. Immers, de eisen van art. 7:448 lid 2 BW vereisen dat de hulpverlener zich laat leiden door wat de patiënt redelijkerwijze dient te weten over de aard van de behandeling, de risico s hiervan voor de gezondheid van de patiënt, alternatieve opties en zijn huidige gezondheidstoestand. Met name het woord redelijkerwijze geeft de arts een zekere mate van beoordelingsvrijheid ten aanzien van zijn patiënt. Het is aan de arts om af te wegen of de informatie als noodzakelijk kan worden gezien, een redelijke optie voor de patiënt is, of dat 32 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.5 15

17 dit voor de patiënt in kwestie onaanvaardbare risico s oplevert. Over het algemeen kan dus gesteld worden dat de wilsbekwame patiënt recht heeft op deze informatie, tenzij dit als niet ter zake doend of schadelijk kan worden beschouwd. De arts komt in deze een ruime mate van professionele beoordelingsvrijheid toe Handreiking KNMG De handreiking van de KNMG is gericht op bewuste versterving. Grote delen hiervan zijn juridisch gezien niet erg interessant omdat zij redelijk vanzelfsprekend zijn. Het feit dat patiënten onder de 60 jaar wordt afgeraden met versterving te beginnen, wordt bijvoorbeeld gelijk verklaard met de uitleg dat het lichaam over het algemeen veel meer moeite heeft met versterving bij jongere patiënten. Het gaat hier dan ook niet om strafbare leeftijdsdiscriminatie: dit onderscheid wordt met een goede reden gemaakt. Stoppen met eten en drinken onder de 60 levert een te groot risico op een lijdensweg op. 34 Uit de cijfers 35 blijkt dat men zich hier over het algemeen ook prima aan houdt. Overigens geldt deze leeftijdsgrens niet voor patiënten die door ziekte al verzwakt zijn. Op dit moment is de mening van de KNMG dat hulp bij bewuste versterving legaal is, in ieder geval volgens de in de handreiking aangegeven methoden. Uit de handreiking vallen de volgende argumenten daarvoor te destilleren, die ik stuk voor stuk zal behandelen: 1. De patiënt heeft het recht een behandeling te weigeren 36 Hierbij moet men de vraag stellen of eten en drinken een behandeling is. In principe eten en drinken mensen ook buiten het ziekenhuis. Het geven van sondevoeding kan echter wel weer als behandeling aangemerkt worden. Hierover bestaat geen consensus. Het aanbieden van eten en drinken valt wel duidelijk onder de noemer zorg en de patiënt mag dit in ieder geval wel weigeren op grond van zijn recht op lichamelijke 33 Art. 7:448 lid 3 BW 34 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p B. Onwuteaka-Philipsen e.a., Derde evaluatie wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw, 2017 p KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.40 16

18 integriteit. 37 Dit recht mag slechts onder uitzonderlijke omstandigheden worden beperkt. 2. De arts heeft de plicht zorg te verlenen als goed hulpverlener 38 De invulling van de zorg als goed hulpverlener wordt voornamelijk bepaald door de beroepsorganisaties, zoals de KNMG. Naast de KNMG wordt dit goed hulpverlenerschap ook uitgelegd in uitspraken van de tuchtrechter, maar de KNMG is zelf wel een heel grote bron van uitleg over wat goede zorg is. Het is niet onjuist, de arts dient inderdaad te handelen als goed hulpverlener, maar de KNMG dient wel te onderbouwen waarom dit specifieke handelen goede hulpverlening is. Deze hulp behelst immers wel het faciliteren van een patiënt die zijn eigen overlijden beoogt. Het feit dat de arts dient te handelen als goed hulpverlener is een regel die sowieso bestaat, terwijl de vraag of de arts deze patiënten moet helpen afhankelijk is van wat voor iedere patiënt afzonderlijk als goed hulpverlenerschap wordt beschouwd. Deze regel betekent dan ook niet dat hulp bij bewuste versterving altijd legaal is. De KNMG ziet het aanbieden van informatie over en hulp bij bewuste versterving als wettelijk toegestaan want: 3. De plicht van de arts is de patiënt te informeren over alle mogelijke behandelopties 39 In het geval van sondevoeding kan hier een punt van gemaakt worden omdat sondevoeding wel duidelijk een vorm van behandeling of in ieder geval medische interventie is, en bij patiënten die al aan het overlijden zijn of ondraaglijk en uitzichtloos lijden kan men stellen dat stoppen met eten en drinken om het leven te beëindigen gezien kan worden als een optie om het lijden te verlichten. Indien echter geen sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden of van een al overlijdende patiënt, kan men stellen dat er geen sprake is van een onderliggende aandoening die behandeld wordt als de patiënt stopt met eten en drinken. Mijns inziens moet de KNMG dan ook zeer voorzichtig zijn met het aanbieden van stoppen met eten en drinken als behandeloptie. 37 Art. 11 GW 38 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.33 17

19 4. Er is geen wettelijke definitie van zelfdoding 40 Dit klopt, maar de facto gaat de patiënt hier wel degelijk dood aan, door eigen handelen dan wel nalaten. Daarnaast is het ontbreken van een wettelijke definitie geen reden om aan te nemen dat dit niet onder zelfdoding zou vallen. Immers, bij gebrek aan een wettelijke definitie zal de rechter alsnog de wet moeten uitleggen. Aangezien de patiënt dood gaat, er een causaal verband bestaat tussen het handelen of nalaten van de patiënt, en de dood van de patiënt het welbewuste doel van het handelen of nalaten van de patiënt is, kan men dit in principe ook een vorm van zelfdoding noemen. 5. Bewuste versterving is geen zelfdoding omdat zelfdoding geassocieerd wordt met een actieve, gewelddadige, vaak eenzame, impulsieve daad. 41 Volgens deze redenering is dan de gebruikelijke hulp bij zelfdoding slechts zelfdoding doordat het innemen van de beker met levensbeëindigend middel een actieve daad is. Dit innemen van een beker met dodelijk middel hoeft immers niet gewelddadig, eenzaam of impulsief te zijn. In feite is dit argument voornamelijk dat het hier gaat om zelf laten sterven i.p.v. laten doden door een middel. Daarnaast kan men stellen dat waar verdrinking of verhanging de dood oplevert door het onthouden van lucht, de methode van bewuste versterving iets vergelijkbaars doet en alleen wat langer duurt. Er wordt alleen een ander vitaal ingrediënt voor het leven onthouden: voedsel en vocht. Daarbij, indien iemand een hulpbehoevende met opzet voedsel en vocht onthoudt wordt dat wel gewoon moord genoemd. Waarom spreekt men bij een persoon die dit zichzelf aandoet dan niet van zelfmoord of zelfdoding? 6. Bewuste versterving is juridisch gezien vergelijkbaar met het stoppen van een behandeling 42 In de handreiking stelt de KNMG dat bewuste versterving vergeleken kan worden met het stoppen van een behandeling. In een dergelijk geval maakt de patiënt gebruik van zijn zelfbeschikkingsrecht en overlijdt hij uiteindelijk door dit besluit. Een essentieel verschil is echter dat de patiënt in een dergelijk geval overlijdt door een onderliggende 40 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.40 18

20 aandoening. Hier is bij bewuste versterving geen sprake van, de patiënt stopt immers bewust met eten en drinken met het uitdrukkelijke doel het leven te beëindigen. Bij het stoppen met een behandeling stelt men het onvermijdelijke niet langer uit. Bij stoppen met eten en drinken trekt men bewust het levenseinde naar zich toe. Staken van een behandeling valt onder normaal medisch handelen. Bij normaal medisch handelen is geen ruimte voor gewetensbezwaren bij de behandelend arts. Bij bewuste versterving biedt de KNMG deze ruimte echter wel, net als bij euthanasie en abortus. Dit is een extra argument om aan te nemen dat het hier gaat om juridisch en ethisch lastige materie op het grensgebied tussen normaal en niet-normaal medisch handelen(zie ook punt 8 en 10). 7. De patiënt kan in de beginfase nog terugkomen op zijn besluit 43 Weliswaar geeft dit de patiënt extra tijd om een zorgvuldige keuze te maken, en geeft dit extra zekerheid dat de patiënt volhardt in zijn keuze, maar of het daardoor geen zelfdoding is betwijfel ik. Immers, in het oorspronkelijke voorstel van de Pil van Drion, hetgeen overigens een hypothetisch voorstel was, stelde dhr. Drion een pil voor die uit twee delen bestond, die enige dagen na elkaar ingenomen moesten worden. 44 Deze ruimte werd gegeven om de persoon de kans te geven nog eens goed na te denken en mogelijk op zijn besluit terug te komen. Ook dit zou men echter wel normaal gesproken beschouwen als een vorm van zelfdoding. Het is een goed argument om te stellen dat bij bewuste versterving mogelijk iets minder controle met betrekking tot de vrijwilligheid van de patiënt nodig is dan bij euthanasie en hulp bij zelfdoding, maar het geeft mijns inziens geen reden om aan te nemen dat het hier niet om zelfdoding zou kunnen gaan. 8. Er is geen directe relatie tussen de gegeven zorg en het overlijden van de patiënt 45 In het arrest Hilarius 46 heeft de Hoge Raad aangegeven dat deze directe relatie niet nodig is om van hulp bij zelfdoding te spreken. Het moet slechts mogelijk of makkelijker gemaakt worden tot zelfdoding over te gaan. Weliswaar is dit een 43 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p Wikipedia, geraadpleegd op van: 45 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p HR 18 maart 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC4463 (Hilarius) 19

21 argument om te stellen dat deze verzorging in feite geen hulp is, maar de KNMG schrijft zelf in de handreiking: Bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen vraagt een continue inspanning van de patiënt, waarmee deze zijn besluit om te willen sterven bevestigt. Als hulpverleners hierbij worden betrokken vereist dat intensieve zorg. 47 De KNMG stelt dat er dus geen relatie is tussen de zorg en het overlijden, maar wel dat de gegeven zorg vereist en intensief is. 9. Niet aanbieden van hulp zou geclassificeerd kunnen worden als verlating van een hulpbehoevende (art. 255 Sr) 48 In principe kan dit inderdaad geclassificeerd worden als het verlaten van een hulpbehoevende. Echter, waar weliswaar de wil van de patiënt niet lichtzinnig terzijde mag worden gesteld, dit blijkt onder andere uit artikel 7:450 lid 1 BW (toestemmingsvereiste), mag de arts volgens de KNMG de patiënt wel overdragen aan een andere arts indien hij gewetensbezwaren heeft. Dit suggereert dat het hier niet om normaal medisch handelen gaat. Bij normaal medisch handelen is immers weinig plaats voor de gewetensbezwaarde arts (zie ook punt 6 en 10), en de meest voorkomende gevallen waar de arts wel mag overdragen uit gewetensnood zijn bij abortus en euthanasie. Daarnaast lijkt mij dat de patiënt het stoppen met eten en drinken zelf moet kunnen volhouden, of anders is er sprake van noodzakelijke hulp. Indien hij zonder hulp van de arts kan stoppen met eten en drinken is de verzorging door de arts slechts optioneel, niet verplicht, en mijns inziens zou de arts dan ook niet verplicht moeten zijn de patiënt door te verwijzen. Anders is er sprake van essentiële hulp bij het levenseinde en lijkt mij dat een direct verband tussen de hulp en het overlijden kan worden aangenomen (zie ook punt 8). De KNMG erkent wel dat de zorg het bespoedigen van het zelfgekozen levenseinde kan faciliteren, vandaar dat: 47 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.41 20

22 10. gewetensbezwaarde hulpverleners zorg mogen weigeren mits zij wel doorverwijzen naar een ander. 49 Veelal zal een patiënt die stopt met eten en drinken uiteindelijk in een hulpbehoevende situatie terecht zal komen. Het verzorgen van de bewust verstervende patiënt kan gezien worden als het faciliteren van de versnelde dood van de patiënt. 50 Dit kan de arts in een dilemma brengen. Immers, indien hij de patiënt verzorgt schendt hij de op hem rustende plicht zijn patiënt in leven te houden omdat hij diens dood faciliteert, en indien hij de patiënt niet verzorgt laat hij hem uiteindelijk in hulpeloze toestand achter. Een dergelijk conflict van plichten is als noodtoestand erkend in de jurisprudentie voorafgaand aan de euthanasiewet. 51 Daar ging het echter om de afweging tussen de plicht de patiënt in leven te houden en de plicht lijden te verlichten. Hieruit zijn uiteindelijk de zorgvuldigheidscriteria in de euthanasiewet voortgevloeid. Men kan dan ook aan de ene kant stellen dat, indien de patiënt voldoet aan de in de euthanasiewet gestelde criteria van onder meer uitzichtloos en ondraaglijk lijden, de arts ook door middel van bewuste versterving de patiënt mag helpen de duur van zijn lijden te verlichten. Echter, in het geval de patiënt niet weloverwogen gekozen heeft of niet ondraaglijk en uitzichtloos lijdt, heeft men in het verleden dus besloten dat de plicht de patiënt in leven te houden dient te prevaleren. Opmerkelijk in de handreiking is de combinatie van de volgende stukken: Het komt voor dat een patiënt bewust afziet van eten en drinken, omdat niet aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie is voldaan.( ) De KNMG onderstreept in het voornoemde standpunt dat iedere arts serieus hoort in te gaan op patiënten die een doodswens hebben, ook als deze wens bijvoorbeeld voortkomt uit de beleving dat het leven voltooid is. ( ) De arts kan het ook zelf ter sprake brengen wanneer hij aanwijzingen heeft dat de patiënt dit overweegt of mogelijk al is gestopt met eten en drinken KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p HR 27 november 1984, ECLI:NL:PHR:1984:AC8615, (Schoonheim) 52 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 hf 1. p.11 21

23 De combinatie van deze zinnen wekt de suggestie dat versterving een mogelijk alternatief is voor mensen die niet ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Dit is mijns inziens niet het geval, hierover meer in paragraaf 3.4. Indien de patiënt niet voldoet aan de eisen van de WTL, de meest waarschijnlijke reden voor afwijzing van een euthanasieverzoek, is het in mijn optiek de plicht van de arts om andere opties meer naar het leven geredeneerd aan te bieden, en niet om de patiënt te laten stoppen met eten en drinken. 53 Dit kan gelezen worden in het stilstaan bij de overwegingen om het euthanasieverzoek af te wijzen maar de handreiking is hier niet duidelijk over. Uit deze passage kan gelezen worden dat een arts een voor euthanasie afgewezen patiënt zomaar mag helpen met bewuste versterving. Mijns inziens is hier grote voorzichtigheid van de arts geboden. Indien de patiënt echter volhardt in zijn doodswens en zelf, onafhankelijk van het advies van de arts besluit te stoppen met eten en drinken dient de arts hem wel te verzorgen en mag hij de handreiking weer verder volgen. 54 Naar mijn oordeel vraagt het hierboven geciteerde uit de handreiking om een heldere afbakening voor de arts van hoe ver zijn zorgplicht strekt bij een patiënt met een afgewezen euthanasieverzoek met betrekking tot diens doodswens. In ieder geval zou de KNMG in de handreiking de instructie moeten geven om een dergelijke patiënt eerst van zijn doodswens af te brengen alvorens opnieuw de optie van levensbeëindiging geëxploreerd kan worden Anderen over de KNMG-handreiking Toenmalig minister van volksgezondheid Edith Schippers heeft Kamervragen 55 over deze handreiking beantwoord. In haar antwoorden sluit zij zich aan bij de standpunten van de KNMG, maar erkent dat, met name waar het de definitie van zelfdoding betreft discussie en verschil van mening mogelijk is. Zij legt daarnaast veel nadruk op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Filosoof Ton Vink heeft veel geschreven over vragen rond het levenseinde. Wanneer hij bespreekt of bewuste versterving als zelfdoding zou kunnen worden beschouwd noemt hij ook de KNMG-handreiking: Bewust afzien van de opname van eten en drinken wordt tot geluk van betrokken naasten niet beschouwd als zelfdoding en dus niet als een niet-natuurlijke dood. Erg logisch is dat niet 53 Zie hiervoor het voorgaande punt 10. Indien de patiënt niet voldoet aan de eisen van de euthanasiewet is er geen conflict van plichten meer en dient de plicht de patiënt in leven te houden te prevaleren. 54 Hier prevaleert de zelfbeschikking van de patiënt, gecombineerd met de zorgplicht uit art 7:453 BW. 55 Aanhangsel Handelingen II 2015/16,

24 (bewust afzien van de opname van zuurstof levert weer wel een niet-natuurlijke dood op), maar het is wel praktisch en houdt justitie op afstand. Als de arts en betrokken naasten of intimi na afloop van dit proces (dat een dag of twaalf in beslag neemt) ondervraagd zouden worden om te controleren of hun handelen de zelfgekozen levensbeëindiging wellicht mogelijk of gemakkelijker zou hebben gemaakt, dan zou dat wel eens onaangename consequenties kunnen hebben. Deze vorm van zelfgekozen levensbeëindiging, bewust versterven, staat open voor een bepaalde groep mensen: op hoge leeftijd, met een zwakke gezondheid, eigenlijk al bezig met (veel) minder te eten en te drinken. De artsenorganisatie KNMG heeft inmiddels gezorgd voor een handreiking ten behoeve van haar leden voor de begeleiding van dit proces, waarmee artsen, naar blijkt, steeds vaker geconfronteerd worden. Dat het overlijden als natuurlijk wordt beschouwd, heeft deze handreiking zeker mede mogelijk gemaakt (vgl. Den Hartogh 2014a). 56 Vink geeft hier enerzijds aan dat bewuste versterving als een natuurlijke dood beschouwd kan worden, maar tegelijkertijd noemt hij dit niet heel logisch en geeft een treffend voorbeeld van hoe de hulp van artsen en naasten hierbij als hulp bij zelfdoding gezien zou kunnen worden. Daarnaast geeft hij aan dat de handreiking van de KNMG zeker van invloed is geweest op de manier waarop versterving juridisch wordt geïnterpreteerd. Mij lijkt dat de KNMG gelijk heeft waar zij stelt dat de grond voor bewuste versterving ligt in het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Wel meen ik dat de KNMG, met name waar het gaat om de aard van bewuste versterving in vergelijking met zelfdoding, niet voldoende beargumenteert waarom zij het standpunt inneemt dat bewuste versterving geen zelfdoding is. Bewuste versterving kan, zoals hierboven aangegeven, wel degelijk als een vorm van zelfdoding beschouwd worden. Daarnaast lijkt mij dat in gevallen waar patiënten niet voldoen aan de eis van ondraaglijk en uitzichtloos lijden uit de WTL, de arts naar het leven toe dient te redeneren. De moderne artseneed stelt immers: Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen T. Vink De weg naar zelfeuthanasie Wellicht niet legaal, evenmin illegaal, maar wel legitiem? filosofie & praktijk jaargang 35 - n.3 p Commissie herziening artseneed, Nederlandse artseneed, Utrecht: NFU