fysiotherapie & ouderenzorg

Transcriptie

1 fysiotherapie & ouderenzorg Sterk... De afgelopen jaren is men vanuit de politiek en de zorgverzekeraars, vooral bezig de waarde van een aantal fysiotherapeutische handelingen op z n zachts gezegd af te zwakken. Wat niet evidence-based is deugt eigenlijk niet en moet sterk worden afgeraden. De financiële gevolgen zijn vaak niet te overzien, de vrijheid van handelen wordt uiterst beperkt en het plezier in het werk wordt behoorlijk op de proef gesteld. Er zijn tenminste twee reacties mogelijk. De eerste reactie is het aanvechten van het bewijs dat wordt geleverd voor het niet effectief zijn van een bepaalde therapie. Het voert helaas voor dit voorwoord te ver maar neemt U rustig aan dat er terechte kritiek kan worden geleverd op dit bewijs. Wie heeft welke studies gekozen om aan te tonen dat een bepaalde therapie bij een bepaalde klacht zinloos is. Wordt de literatuur op dit punt ook bijgehouden en worden eerdere conclusies bijgestuurd als blijkt dat nieuwe bevindingen tot andere inzichten leiden? Moet dit voortdurend aanvechten niet één van onze krachten zijn? (lees verder op pagina 17) Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 5: Pag. 6: Redactioneel, Inhoud. Verenigingsnieuws Colofon en richtlijnen voor auteurs Implementatie van beweegprogramma s voor ouderen. Een onderzoek naar factoren die het succes van de implementatie beïnvloeden.miranda Laurant, Mirjam Harmsen, Michel Wensing. Pag. 18: De fysiotherapeutische behandeling van patiënten met claudicatio intermittens conform de KNGF richtlijn? Tinus Jongert. Pag. 25: Het belang van het herkennen van inattentie problemen bij patiënten met een beroerte. Marijke Rensink en Thóra Hafsteinsdóttir. Pag. 33: Boekbespreking Pag. 34: Artikelrubriek vakblad NVFG, juni

2 Verenigingsnieuws Bestuurssamenstelling In januari is de samenstelling van het bestuur gewijzigd: Angelique Grootfaam heeft zich teruggetrokken uit het bestuur, omdat het bestuurswerk niet (meer) te combineren was met haar studie tot geriatriefysiotherapeut. Algemene Ledenvergadering 18 mei 2004 Tijdens de algemene ledenvergadering zijn de volgende onderwerpen aan de orde geweest: Secretarieel en financieel jaarverslag. Het jaar is met een positief saldo afgesloten; Concept functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie. Het bestuur heeft dit concept gedurende de eerste maanden van 2004 in de regio s met ongeveer 80 leden besproken. Hier is voornamelijk positief op gereageerd: zowel het feit dat het bestuur dit stuk met de leden wilde bespreken is positief ervaren, maar zeker ook het ontwikkelen van het functieprofiel werd gewaardeerd. De verschillende opmerkingen zijn inmiddels door de projectgroep functieprofiel verwerkt. De vergadering gaat akkoord met het voorliggende concept. De klankbordgroep van het KNGF, ingesteld om te beoordelen of in het functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie de specificiteit van de verbijzondering voldoende is omschreven en afgebakend ten opzichte van de algemeen fysiotherapeut, heeft aangegeven nog geen positief advies aan het bestuur KNGF te willen geven. Zij vraagt zich af of het mogelijk is de doelgroep nader in leeftijd, aandoening en specificiteit te beschrijven. Tevens wordt aanbevolen om nog naar een aantal publicaties te verwijzen. Het bestuur NVFG zal in overleg met de projectgroep de opmerkingen bestuderen en een gepaste actie ondernemen. Indien er essentiële veranderingen zullen plaatsvinden zal het concept functieprofiel nogmaals in de ALV besproken moeten worden. Indien er geen essentiële veranderingen worden aangebracht is de versie, zoals gepresenteerd op de ALV, definitief aangenomen. Het bestuur is bezig met het formuleren van een visiedocument. Tijdens de ALV zijn enkele punten daaruit alvast gepresenteerd. Zo zal preventie bij ouderen in de vorm van advies en consult een belangrijke plaats krijgen en is het de wens van het bestuur dat in verpleeghuizen en op geriatrie-afdelingen in ziekenhuizen alleen nog geriatriefysiotherapeuten werkzaam zijn. Voorstellen uit de AV KNGF, die van belang zijn voor de beroepsinhoudelijke verenigingen, zoals: de voorstellen voor de organisatie en besluitvorming: hierin wordt bijvoorbeeld voorgesteld dat een aantal leden het recht tot initiatief kunnen nemen tot het toevoegen van een agendapunt aan de AV en / of tot het uitschrijven van een landelijke ledenraadpleging. Verder wordt voorgesteld dat ter voorbereiding van de AV KNGF een bestuurlijk overleg met de beroepsinhoudelijke verenigingen wordt gehouden, dat voor het 2 fysiotherapie & ouderenzorg

3 Verenigingsnieuws KNGF een verplicht adviesorgaan is bij beleidsvoornemens die aan de AV worden voorgelegd. de notitie Intern de rijen sluiten : deze notitie wordt gezien als richtinggevend beleidsdocument voor de verder ontwikkeling en positionering van deelgebieden binnen de fysiotherapie en binnen het KNGF. Hierin is een hoofdstuk gewijd aan de attitude voor onderlinge samenwerking en doorwijzing tussen fysiotherapeuten. daarnaast wordt de mogelijkheid aangegeven dat beroepsinhoudelijke verenigingen kunnen doorgroeien tot wetenschappelijke verenigingen. Om hieraan invulling te geven zullen verschillende bijeenkomsten tussen bestuursleden van de BI s en het kantoor KNGF plaatsvinden. de productbeschrijvingen naar aanleiding van de uitwerking door het KNGF van de motie Schippers. Deze productbeschrijvingen zijn geschreven voor de doelgroep volwassenen cliënten met een niet-chronische indicatie. Het NVFG-bestuur zal enkele leden benaderen om te onderzoeken of de nu geformuleerde productbeschrijvingen ook voor de geriatriefysiotherapeut werkzaam zijn. Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie: het Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister heeft een voorstel gedaan voor vereenvoudiging van het Centraal Kwaliteitsregister en het systeem van puntentoekenning. Het nieuwe systeem kenmerkt zich als volgt: 1. de registratieperiode blijft vijf jaar; 2.de registratieperiodes worden gelijkgetrokken: ingangsdatum voor gelijktrekking is 1 januari Dit geldt voor alle deel- en aantekeningenregisters; 3. in het systeem voor puntentoekenning wordt onderscheid gemaakt in een algemeen en een specifiek ddel; 4. in het specifieke deel van de verbijzondering en aantekening wordt de mogelijkheid gecreëerd tot verplichte scholing met een beperkt aantal punten; 5. het aantal te behalen punten per registratieperiode blijft 60 bij inschrijving in 1 register en 60 bij inschrijving in meerdere registers; 6. in het specifieke deel dienen minimaal 50 punten te worden behaald. in het algemene deel kunnen maximaal 30 punten worden gehaald bij inschrijving in één register. Bij inschrijving in twee, drie of vier registers is het maximaal te behalen punten in het algemene deel respectievelijk 20, 30 en 40; 7. de verplichte IOF-deelname levert geen punten op Additionele IOF-projecten kunnen extra punten opleveren in het algemene deel; 8. een beperkt aantal punten van een eventueel puntenoverschot kan worden meegenomen naar een volgende periode. Let wel: bovenstaande punten zijn voorstellen, die in de AV KNGF (2 juni 2004) ten tijde van dit schrijven nog behandeld moeten worden. Volg voor de verdere ontwikkelingen o.a. de website van het KNGF. vakblad NVFG, juni

4 Verenigingsnieuws De najaars-alv van de NVFG is gepland op 10 november Accreditatie rondgang concept functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie Deze rondgangen zijn zowel voor het register van de geriatriefysiotherapeut als voor het register van de algemeen practicus geaccrediteerd voor 2 punten. Commissie studie- en congresdagen Op 19 mei 2004 is de commissie studie- en congresdagen onder voorzitterschap van Louis Nijhuis van start gegaan. De commissie bestaat verder uit de volgende leden: Annette van de Boom, Martin van Gennep, Hans van Herwaarde, Johannes Hoekstra, Jolien Netjes, Thea Ruiter en Jaap Sneep. Zij zullen de studie- en congresdagen gaan organiseren. Het is de bedoeling dat de studiedag in maart 2005 door deze commissie georganiseerd zal worden Oproep In het jaarplan van 2004 is aangegeven dat het bestuur behoefte heeft aan secretariële ondersteuning. De taken zullen onder andere bestaan uit het notuleren van vergaderingen, het schrijven en versturen van brieven, het archiveren van stukken en het verzorgen van de certificaten van de bijscholingsdagen. We denken dat dit een gemiddelde tijdsinvestering van 2 tot 3 uur per week vergt. Inmiddels kunnen we actief op zoek gaan naar iemand die deze taken op zich wil nemen. We zijn op zoek naar iemand met interesse voor het vak, die met een PC kan werken en ordelijk is en die het leuk vindt om op deze manier bij de vereniging betrokken te zijn. Aangezien de meeste vergaderingen in Amersfoort plaatsvinden is het wenselijk dat je in (de buurt van) Amersfoort woont. Heb je interesse, stuur dan een mail naar nvfg@wanadoo.nl en we nemen contact met je op. Verplichte cursus directe toegankelijkheid fysiotherapie Zoals bekend is de cursus Directe toegankelijkheid fysiotherapie voor alle geregistreerde fysiotherapeuten verplicht. Let op: verschillende providers zullen deze cursus toespitsen op onze verbijzondering. Waarschijnlijk kan deze aangepaste cursus dan in 2005 worden aangeboden. 4 fysiotherapie & ouderenzorg

5 Colofon Fysiotherapie en Ouderenzorg, voorheen "Nieuwsbrief NVFG", is een driemaal per jaar verschijnend vakblad voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte. Advertentie-adres: Mieke van Gemert, van de Wervestraat 45, 2274 VG, Voorburg. Advertentiekosten op aanvraag. Achttiende jaargang, nummer 2, juni 2004, oplage 660 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50,- euro per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. Losse abonnementen: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Eric Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Afdeling fysiotherapie, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Henk Braam, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: 1 september De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: Druk: Drukkerij Best. Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of ). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: Literatuurverwijzingen Fysiotherapie en Ouderenzorg hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105: vakblad NVFG, juni

6 Implementatie van beweegprogramma s voor ouderen. Een onderzoek naar factoren die het succes van de implementatie beïnvloeden. Miranda Laurant, Mirjam Harmsen, Michel Wensing Drs. Miranda Laurant is gezondheidswetenschapper (GVO). Zij werkt als senior onderzoeker bij het Centre for Quality of Care Research (WOK), UMC St Radboud Nijmegen. Drs. Mirjam Harmsen is gezondheidswetenschapper (GVO). Zij werkt als junior onderzoeker bij de WOK. Dr. Michel Wensing is medisch socioloog. Hij is werkzaam als universitair hoofddocent en coördinator van de sectie kwaliteit eerstelijnszorg van de WOK. Het Centre for Quality of Care Research (WOK) heeft tot doel praktijk en beleid ten aanzien van kwaliteit van gezondheidszorg te ondersteunen middels onderzoek en onderwijs op dit gebied. Correspondentie adres: Miranda Laurant, Centre for Quality of Care Research (WOK), UMC St Radboud, afdeling Kwaliteit van zorg, (intern postnummer: 229 KWAZO), Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel: ; fax: , m.laurant@wok.umcn.nl, internet: Bewegen helpt om allerlei ziekten te voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat veel van de 55- tot 65-jarigen onvoldoende lichamelijk actief zijn. Het is daarom belangrijk dat ouderen worden gestimuleerd om te gaan en te blijven bewegen. Hiertoe zijn veel beweegprogramma s ontwikkeld, bijvoorbeeld Groninger Active Living Model (GALM), Meer Bewegen voor Ouderen (MBvO), Sportief Wandelen, Hup met de Heup, et cetera. De deelname van de ouderen aan beweegprogramma s is echter niet optimaal. Een groot aantal ouderen wordt onvoldoende gestimuleerd om te gaan bewegen en tevens blijkt een groot deel van de ouderen na verloop van tijd met het bewegen te stoppen. Bij de implementatie van beweegprogramma s voor ouderen moet dan ook aandacht worden besteed aan het optimaliseren van de blijvende deelname door ouderen. In dit artikel wordt ingegaan op factoren die de kans op implementatie kunnen bevorderen dan wel belemmeren. De kans op succesvolle implementatie wordt vergroot als de bij de implementatie betrokken organisatie(s) ervaring hebben met het implementeren van beweegprogramma s, bereid zijn te investeren in het beweegprogramma (financieel, menskracht, e.d.) en geïnteresseerd zijn in het meten en evalueren, zodat de implementatie van het beweegprogramma kan worden verbeterd. Inleiding Bewegen helpt om allerlei ziekten te voorkomen, ook bij ouderen, bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, diabetes, botontkalking en beroerte (Mechelen, 1996 ). Daarnaast helpt bewegen om de last van bestaande ziekten te verminderen, bijvoorbeeld bij psychische problemen, astma en gewrichtsaan- 6 fysiotherapie & ouderenzorg

7 doeningen. Er bestaat een Nederlandse norm voor bewegen: minstens vijf dagen per week een half uur per dag matig intensief bewegen volstaat (Kemper e.a, 2000). Vooral voor ouderen is regelmatig bewegen belangrijker dan intensief bewegen. Vijf keer per week een half uur wandelen, fietsen, tuinieren, klussen of traplopen is genoeg. Uit onderzoek blijkt dat 40-80% van de 55- tot 65-jarigen onvoldoende lichamelijk actief is (Stevens e.a., 1999). Gezien de positieve invloed van bewegen op gezondheid en kwaliteit van leven is het belangrijk dat ouderen worden gestimuleerd om te gaan en te blijven bewegen. In het kader van onder meer Nederland in Beweging! - een landelijk actieprogramma met als doel het terugdringen van de bewegingsarmoede in Nederland - zijn verschillende programma s en activiteiten ontwikkeld om ouderen blijvend aan het bewegen te krijgen. Voorbeelden van deze programma s zijn Sportief Wandelen, NIB!-TV, GALM en de beweegwijzer en sport-en beweegstrippenkaart (Mulder-Mertens en Nieuwenburg, 2003). Andere voorbeelden van activiteiten of beweegprogramma s zijn onder meer SCALA, Gezond en Vitaal, Hup met de Heup en natuurlijk Meer Bewegen voor Ouderen (MBVO) dat al sinds de jaren zestig wordt aangeboden aan ouderen (Kraak, 1990). Hoewel veel beweegprogramma s voor ouderen aangetoond effectief zijn bij deelnemende ouderen, zijn ze zijn pas echt zinvol als ze inactieve ouderen daadwerkelijk weten te bereiken en vast te houden. Een potentiëel effectief programma waar niemand aan deelneemt, of alleen ouderen die toch al genoeg bewegen, heeft per saldo geen effect op de gezondheid. Het is daarom belangrijk om aandacht te besteden aan effectieve implementatie van een programma in de lokale context. Bij de implementatie van beweegprogramma s voor ouderen moeten verschillende zaken aandacht krijgen. Zo zijn er vaak nogal wat organisaties en personen bij betrokken (bijvoorbeeld fysiotherapeuten, gemeenten, sportverenigingen, organisaties en instellingen voor ouderen, et cetera). Een goede samenwerking is nodig om een programma goed draaiend te krijgen. Ook moet er aandacht zijn voor de ouderen zelf. Zij zijn lang niet altijd gemotiveerd om mee te doen, bijvoorbeeld doordat zij bang zijn om te vallen, te zweten (wat vies gevonden wordt) en geen vertrouwen hebben in het bewegen (Howze e.a., 1989). Andere redenen om niet deel te nemen of (voortijdig) te stoppen met het beweegprogramma zijn de kosten en de afstand naar de trainingsruimte (Jones en Nies, 1996). Het is dus belangrijk dat bij de implementatie van beweegprogramma s voor ouderen aandacht wordt besteed aan het optimaliseren van de deelname door ouderen. Implementatie van beweegprogramma s voor ouderen is nog weinig onderzocht. In dit artikel wordt verslag gedaan van een Nederlands onderzoek naar de implementatie van diverse beweegprogramma s voor ouderen (Laurant e.a., 2003). Doel van de studie was het identificeren van factoren die de kans op succesvolle implementatie bevorderen. Methode... een goede samenwerking is nodig om een programma draaiend te krijgen... Allereerst werd een systematische literatuurstudie uitgevoerd naar factoren die mogelijk het succes van de implementatie in positieve of negatieve zin beïnvloeden. Diverse elektronische literatuurdatabases werden systematisch doorzocht. De volgende sleutelwoorden werden gebruikt: exercise, physical activity, elderly, older adults, middle aged, randomized/randomised controlled trial, intervention, adherence, compliance, participation en effectiveness. De zoekstrategie beperkte zich tot Nederlandse en Engelse literatuur uit de periode januari 1985 tot augustus Er werden zowel beschrijvende studies als gecontroleerde studies ingesloten. Op basis van de literatuurstudie werden hypothesen geformuleerd. Deze hypothesen werden vervolgens getoetst in een multicase studie. In deze werden anno 2000 tien Nederlandse beweegprogramma s voor ouderen geïncludeerd. De geïncludeerde beweegprogramma s zijn allen door ZonMw, programma Preventie, gefinancieerd. Op vakblad NVFG, juni

8 verschillende manieren werden gegevens verzameld over elk van de programma s: semi-gestructureerde interviews en vragenlijsten bij projectcoördinatoren; vragenlijsten voor overige bij het beweegprogramma betrokken personen of organisaties; bestudering van project-aanvragen, voortgangsverslagen, nieuwsbrieven, folders, rapporten en artikelen van de verschillende beweegprogramma s. Effectiviteit van implementatie De effectiviteit van implementatie van het beweegprogramma werd aan de hand van vier uitkomstmaten vastgesteld, te weten bereik, participatie, behoud en verankering (zie kader 1). De eerste drie uitkomstmaten hadden betrekking op de einddoelgroep - i.e. de 55-plussersvan het beweegprogramma. De laatstgenoemde uitkomstmaat had betrekking op de intermediaire doelgroep. In dit onderzoek zijn dat Bereik van het programma: Participatie aan het programma: Behoud van het beweeggedrag: Verankering van het programma de organisaties die zorg droegen voor de implementatie en uitvoering van het beweegprogramma, zoals bijvoorbeeld de gemeenten, sportverenigingen en of ouderenbonden. Het onderzoek vond plaats in de periode april 2000 tot januari 2003 en werd gefinancieerd door ZonMW in het kader van het programma Effectieve Implementatie. Resultaten Literatuurstudie Er werden 44 beschrijvende studies en 38 (gerandomiseerde) gecontroleerde studies gevonden. De gevonden factoren zijn als volgt ingedeeld: a) factoren gerelateerd aan de gebruiker (ouderen); b) factoren gerelateerd aan kenmerken van het beweegprogramma; en c) factoren gerelateerd aan de context of organisatie. In onderstaand kader worden de belangijkste resultaten samengevat (hypothesen). Voor een het percentage ouderen van de benaderde doelgroep dat deelneemt aan het programma. het percentage deelnemende ouderen dat gemiddeld aan de bijeenkomsten van het programma meedoet. het percentage ouderen dat ook na afloop van het programma blijft bewegen. het beweegprogramma is structureel ingebed in het beleid van een of meer organisaties uitgebreide beschrijving van de resultaten van de literatuurstudie wordt verwezen naar Wensing (Wensing e.a., 2000) en van der Bij (van der Bij e.a., 2002). Multicase studie Zes van de tien geïncludeerde beweegprogramma s (cases 1 t/m 6) onderzochten de effectiviteit van het beweegprogramma op de gezondheid van de ouderen. Twee van deze beweegprogramma s werden al sinds vele jaren met succes aangeboden aan ouderen, maar de effecten van het beweegprogramma op de gezondheid en het welzijn van ouderen werd voor het eerst onderzocht. Kenmerkend voor deze cases is dat twee of meer verschillende beweegprogramma s aan de ouderen werden aangeboden en veelal was er ook een groep ouderen die geen beweegprogramma maar een alternatief (bijvoorbeeld creatief of educatief) programma kreeg aangeboden. In onze studie waren we geïnteresseerd in alle door de cases geïmplementeerde beweegprogramma s. Eén project (case 7) betrof een onderzoek naar aspecten die een rol spelen bij de implementatie van een beweegprogramma voor ouderen met de Turkse nationaliteit. De overige drie projecten betroffen uitvoeringsprojecten (cases 8 t/m 10), waarbij het beweegprogramma aan ouderen werd aangeboden. In kader 3 is een korte omschrijving van de beweegprogramma s gegeven. Kader 1: Effectiviteit van implementatie, de uitkomstmaten 8 fysiotherapie & ouderenzorg

9 Factoren gerelateerd aan kenmerken van de gebruiker (de oudere) Leeftijd (jongere leeftijd) Geslacht (mannen) Etniciteit (allochtonen) Opleiding (hoger) Inkomen (hoger) Gezondheid en leefstijl (gezonder) Factoren gerelateerd aan kenmerken van het beweegprogramma het beweegprogramma thuis of in de nabije omgeving van de ouderen wordt uitgevoerd het beweegprogramma op het tijdstip naar keuze van de ouderen wordt uitgevoerd (flexibel) het beweegprogramma maximaal 3 x per week wordt aangeboden het beweegprogramma wordt aangeboden door gekwalificeerde docenten en of voorlichters het beweegprogramma gebruik maakt van strategieën die ouderen stimuleren te blijven bewegen het beweegprogramma in wetenschappelijk onderzoek effectief gebleken is wat betreft het (meer) bewegen en of een (betere) gezondheid van ouderen de deelnemers (ouderen) geen contributie hoeven te betalen Factoren gerelateerd aan kenmerken van de organisatie en context de keuze van de implementatiestrategieën gebaseerd is op (de kennis over potentiële) factoren die de implementatie van het beweegprogramma beïnvloeden een concreet implementatieplan is opgesteld en wordt uitgevoerd; stapsgewijze benadering het beweegprogramma in een homogene regio wordt geïmplementeerd en niet overlapt of concurreert met andere beweegprogramma s in de regio het beweegprogramma tijdens het proces kan worden bijgesteld aan de behoefte van de ouderen alle betrokken organisaties voordeel hebben bij het beweegprogramma Kader 2: factoren die de implementatie van beweegprogramma s voor ouderen mogelijk beïnvloeden (Wensing e.a. 2000; van der Bij e.a. 2002). Effectiviteit van implementatie Bereik Zes cases (cases 1, 3, 5, 8 t/m 10) konden een inschatting geven van het aantal ouderen dat maximaal bereikt kon worden (potentieel aantal deelnemers): dit varieerde van 1100 ouderen tot circa 4 miljoen ouderen. Het aantal ouderen dat naar inschatting benaderd was voor deelname varieerde ook enorm: 551 tot circa ouderen (cases 1 t/m 6; 8 t/m 10). Twee cases (cases 2, 6) hanteerden slechts één wervingsstrategie, namelijk een persoonlijke benadering via de huisarts (case 2) of een persoonlijke benadering van ouderen waarbij eerst een persoonlijk geadresseerde brief werd verstuurd en men vervolgens huis-aan-huis bij de ouderen een vragenlijst afnam waarna het advies gegeven werd deel te nemen aan een fitheidstest en het beweegprogramma (case 6). De overige cases hanteerden een combinatie van wervingsstrategieën, zoals multimedia (bijvoorbeeld folders en posters zowel in buurt- en gezondheidscentra of huis-aan-huis verspreid, advertenties in dag-, maanden verenigingsbladen, op internet of via TV en radio); persoonlijke benadering door ouderen, medewerkers of vrijwilligers van gezondheids- of buurtcentra; tentoonstellingen of informatiebijeenkomsten; gratis proeflessen of publieksdemonstratie; en tot slot het uitdelen van gimmicks (bijvoorbeeld t-shirts, pennen en rugzakken). Hoewel het percentage ouderen dat startte met het beweegprogramma per case varieerde van circa 1-68% leek de wervingsstrategie geen invakblad NVFG, juni

10 alle betrokken organisaties op relatief korte termijn positieve resultaten van het beweegprogramma zien alle betrokken organisaties de mogelijkheid hebben het beweegprogramma aan te passen aan de eigen situatie alle betrokken organisaties het beweegprogramma, zonder ingrijpende maatregelen/veranderingen, kunnen uitproberen in de betrokken organisaties voortrekkers van het beweegprogramma aanwezig zijn alle stakeholders betrokken zijn bij de ontwikkeling van het beweegprogramma in de betrokken organisaties diverse personen expertise hebben op zowel het terrein van bewegen als van ouderen in de betrokken organisatie(s) lokaal/regionaal een historie van zorgvernieuwing bestaat de betrokken organisaties belangstelling hebben voor (systematische) evaluatie en het uitvoeren van feitelijke metingen de betrokken organisatie(s) positieve verwachtingen hebben over de (onderlinge) samenwerking hebben er geen tegenstrijdige/concurrerendebelangen tussen de betrokken organisaties bestaan, zodat goede externe communicatie mogelijk is de betrokken organisaties de taken en verantwoordelijkheden ten aanzien van het beweegprogramma onderling duidelijk hebben afgebakend de inbreng (macht) van de betrokkenen volgens hen gelijkwaardig (eerlijk) is verdeeld tussen de betrokkenen de leidinggevenden en/of het bestuur van de organisaties die het beweegprogramma aanbieden de projectcoördinatoren/uitvoerders van het beweegprogramma zichtbaar ondersteunen het beweegprogramma ingebed wordt in een bestaande organisatie(structuur) de betrokken organisaties bereid zijn te investeren (menskracht, middelen) in het beweegprogramma Vervolg van kader 2: factoren die de implementatie van beweegprogramma s voor ouderen mogelijk beïnvloeden (Wensing e.a. 2000; van der Bij e.a. 2002). vloed te hebben op het aantal ouderen dat daadwerkelijk startte met het beweegprogramma. Slechts twee cases bereikten meer dan 10% van de benaderde doelgroep (cases 2, 8). Participatie De wijze waarop participatie werd gedefinieerd verschilde per case. Enkele cases (cases 1, 3, 5, 7, 9) gaven het percentage ouderen dat aan alle lessen/sessies van het beweegprogramma hadden deelgenomen. Dit percentage varieerde van circa %. De participatie werd ook uitgedrukt in het gemiddeld percentage van het aantal deelnemers dat de lessen had gevolgd: % (cases 1, 3 t/m 7, 9). In één case (case 8) werd aangegeven dat 30% van de deelnemers minimaal eenmaal per week deelnam aan het beweegprogramma, terwijl het beweegprogramma vijfmaal per week werd aangeboden. Behoud Niet alleen het gaan bewegen, maar vooral het blijven bewegen is een belangrijke uitkomstmaat om vast te stellen of het beweegprogramma succesvol is geweest in het bevorderen van het bewegen door ouderen. In zes cases (cases 3 t/m 7, 10) werden ouderen in de gelegenheid gesteld om na afloop van de officiele looptijd van het beweegprogramma te blijven bewegen in dezelfde beweeggroep. Ruim de helft van de deelnemende ouderen had de intentie om te blijven bewegen: variërend van % (cases 1, 3 t/m 7, 9, 10). Twee cases konden ten tijde van ons onderzoek ook informatie geven over het daadwerkelijk behoud van het beweeggedrag van ouderen. Bij case 3 nam 58% van de ouderen na zes maanden nog deel aan het beweegprogramma. De frequentie van het bewegen was wel afgenomen van tweemaal per week gedurende 45 minuten naar eenmaal per week minuten. Van case 8 is bekend dat circa 77% van de 55-plussers na zes maanden nog bewoog. Na circa twaalf maanden bewoog nog circa 63% van de 55-plussers. Verankering Een laatste maat om het succes van implementatie te kunnen vast- 10 fysiotherapie & ouderenzorg

11 Case 1: Kenmerken van het beweegprogramma: Ouderen in groep 1 bewegen 3x per week, 60 minuten, activiteiten (ADL) training. De gemiddelde intensiteit is circa 80% maximale capaciteit van 1 herhaling. Ouderen in groep 2 bewegen ook 3x per week, 60 minuten, maar spierkrachttraining.de gemiddelde intensiteit ligt op 74% van de maximale hartslag en kan als matig intensief worden omschreven. Het beweegprogramma wordt in beide groepen gedurende een periode van 12 weken aangeboden. Het zijn groepsprogramma s met circa 12 deelnemers per groep. De groepsprogramma s vinden plaats onder begeleiding van fysiotherapeut, sportdocent of Caesar therapeut. Per les zijn minimaal 2 begeleiders aanwezig. Kenmerken van de deelnmers: De beweegprogramma s zijn gericht op vrouwenvan 70 jaar of ouderen. De gemiddeldeleeftijd van de deelnemersis 75 jaar. Case 2: Kenmerken beweegprogramma: Ouderen in groep 1 voeren 1x per dag oefeningen uit tot streefniveau is bereikt, hierna worden de oefeningen 3x per week gedurende 11 à 12 minuten uitgevoerd. Tevens wandelen de ouderen minimaal 2x per week in stevig tempo gedurende minimaal 30 minuten. Ouderen in groep 2 wandelen minimaal 2x per week in stevig tempo gedurende minimaal 30 minuten. Het beweegprogrammawordt in beide groepengedurendeeen periode van 12 weken aangeboden.het zijn individueleprogramma s, waarbij de oefeningen in groep 1 door een fysiotherapeut worden aangeleerd. Kenmerken van de deelnemers: De beweegprogramma s zijn gericht op 45-plussers. De ouderen in groep 1 zijn gemiddeld 54 jaar. In groep 2 zijn de ouderen gemiddeld 59 jaar. De meerderheid van de deelnemers is vrouw (groep 1 88%; groep 2 74%). Case 3: Kenmerken van het beweegprogramma: Er worden drie verschillende beweegprogramma s aangeboden. Groep 1 beweegt 2x per week gedurende 45 minuten. De oefeningen zijn gericht op het verbeteren van de spierkracht (spierkrachttraining). Groep 2 beweegt 2x per week gedurende 45 minuten. De oefeningen zijn gericht op het verbeteren van dagelijkse activiteiten (ADL-training). Groep 3 beweegt 2x per week gedurende 45 minuten. 1x per week spierkrachttrainingen 1x per week ADL-training. De beweegprogramma s worden gedurende een periode van 24 weken aangeboden. Het zijn groepsprogramma s met circa 7 tot 12 deelnemers per groep. De trainingenvinden plaats onder begeleidingvan bewegingstherapeut,fysiotherapeutof studentencios. Per les zijn minimaal2 begeleiders aanwezig Kenmerken van de deelnemers: De beweegprogramma s zijn gericht op 65-plussers. De ouderen zijn gemiddeld 82 jaar. De meerderheidvan de deelnemersis vrouw (81%). Kader 3: Overzicht van de tien geïncludeerde Nederlandse beweegprogramma s voor ouderen. stellen is de verankering van het beweegprogramma in het beleid van de betrokken organisatie(s). Ten tijde van ons onderzoek was bekend dat vier van de tien beweegprogramma s (cases 4 t/m 6, 9) ook na afloop van de subsidie van ZonMw zouden worden voortgezet. Twee beweegprogramma s (cases 3, 7) zouden in ieder geval op basis van een tijdelijke financiering worden voortgezet. Drie cases (cases 1, 8, 10) hadden de intentie het beweegprogramma voort te zetten, maar daadwerkelijk voortzetting was afhankelijk van financiële middelen die hiervoor beschikbaar moesten komen. Alleen het beweegprogramma dat in case 2 werd aangeboden, zou niet worden voortgezet. vakblad NVFG, juni

12 Case 4: Kenmerken van het beweegprogramma: Er worden twee beweegprogramma s aangeboden. Groep 1 beweegt 1x per week gedurende 45 minuten. Tijdens de lessen worden gymnastiek oefeningen uitgevoerd. Groep 2 beweegt 2x per week gedurende 45 minuten. Tijden de lessen worden gymnastiek oefeningen uitgevoerd. De beweegprogramma s worden gedurende een periode van 10 weken aangeboden. Het zijn groepsprogramma s met circa 18 deelnemers per groep. De lessen worden gegeven door docenten die hiervoor zijn opgeleid. Kenmerken van de deelnemers: De beweegprogramma s zijn gericht op ouderen (leeftijd niet gespecificeerd). De ouderen zijn gemiddeld 72 jaar. De meerderheid van de deelnemers is vrouw (groep 1 70%; groep 2 55%). Case 6: Kenmerken van het beweegprogramma: Het beweegprogramma bestaat uit twee delen: het introductie en het vervolgprogramma. In het introductieprogrammabewegen ouderen 1x per week gedurende 60 minuten waarbij allerlei beweegactiviteitenaanbod komen. Na afronding van het introductieprogrammakunnen de ouderendoorstromenin het vervolgprogramma.ook tijdens het vervolgprogrammabewegen ouderen 1x per week gedurende 60 minuten bewegen waarbij wederom allerlei beweegactiviteiten aanbod komen. De gemiddelde intensiteit ligt op 74% van de maximale hartslag (matig intensief). Het introductie programma wordt gedurende een periode van 15 weken aangeboden. Het vervolgprogrammaduurt 30 weken. Het betreft een groepsprogramma met circa 27 deelnemers per groep en vindt plaats onder begeleiding van ALO/CIOS opgeleide docenten met aanvullende cursus. Kenmerken van de deelnemers: Het beweegprogrammais gericht op 55- tot 65 jarige. De gemiddelde leeftijd is 60 jaar. Er nemen meer vrouwen (55%) deel aan het programma dan mannen (45%). Case 7: Kenmerken van het beweegprogramma: Ouderen bewegen 1x per week gedurende 45 minuten. Er worden eenvoudige gymnastiek oefeningen uitgevoerd. De beweeglessenworden direct gevolgd of voorafgegaandoor voorlichtingover bewegen en dergelijke. De voorlichtingduurt circa 60 minuten. Het beweegprogrammawordt gedurende een periode van 8 weken aangeboden en vindt plaats onder leiding van een fysiotherapeut of hiervoor opgeleide docente. Een groep bestaat uit circa 15 deelnemers. Kenmerken van de deelnemers: Het beweegprogrammaricht zich op ouderen met de Turkse nationaliteitin de leeftijd van 45 jaar of ouderen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemer si 55 jaar. 22% van de deelnemers is vrouw. Vervolg kader 3: Overzicht van de tien geïncludeerde Nederlandse beweegprogramma s voor ouderen. Factoren die effectiviteit van implementatie beïnvloeden Op basis van de literatuurstudie werden 35 hypothesen geformuleerd (zie kader 2). In dit artikel wordt alleen ingegaan op de negen hypothesen die konden worden getoetst. De overige hypothesen konden niet worden getoetst, omdat de cases onvoldoende variatie vertoonden of informatie ontbrak om uitspraken te kunnen doen over de bijdrage van de factor aan het succes van implementatie. Er werd geen relatie gelegd tussen de negen factoren en de uitkomstmaat behoud, omdat ten tijde van ons onderzoek slechts in twee van de tien cases bekend was hoeveel ouderen daadwerkelijk na afloop van het beweegprogramma bleven bewegen. Om vast te kunnen stellen of een potentiële succesfactor aanwezig was, werden vooraf enkele afkappunten vastgesteld. Voor kenmerken van het beweegprogramma 12 fysiotherapie & ouderenzorg

13 Case 8: Kenmerken van het beweegprogramma: Het betreft een individueelbeweegprogrammadat 5x per week wordt aangeboden.iedere les duurt 15 minuten waarin eenvoudige beweegoefeningen moeten worden uitgevoerd. Tijdens de beweegoefeningen wordt ook voorlichting gegeven over bewegen en dergelijke. Het programmawordt gedurendehet hele jaar aangeboden.hoewel het een individueelbeweegprogramma is wordt er instructie gegeven door fysiotherapeut en sportdocent. Ouderen ( peers ) voeren de oefeningen uit en geven daarmee het voorbeeld. Kenmerken van de ouderen: Het programma richt zich niet alleen op ouderen, ook jongeren kunnen aan het beweegprogammadeelnemen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 66 jaar. De meerderheid van de deelnemers is vrouw (65%). Case 9: Kenmerken van het beweegprogamma: Ouderen bewegen 1x per week gedurende45 minuten. Er worden eenvoudigegymnastiekoefeningenuitgevoerd. De beweeglessen worden direct gevolgd door of voorafgegaan door voorlichting over bewegen en dergelijke. De voorlichting wordt gedurende 45 minuten gegeven. Het beweeg- en voorlichtingsprogammawordt gedurende 6 weken aangeboden aan een groep met circa 22 deelnemers. De beweeglessen vinden plaats onder begeleiding van een fysiotherapeut of hiervoor opgeleide docent. Kenmerken van de ouderen: Het beweegprogrammaricht zich op 50-plussers. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 72 jaar. De meerderheidvan de deelnemers is vrouw (82%). Case 10: Kenmerken van het beweegprogramma: De meerderheid (81%) van de groepen wandelt 1x per week gedurende 60 tot 90 minuten in een stevig tempo. Circa 15% van de groepen wandelt 2x per week gedurende 60 tot 90 minuten in een stevig tempo en circa 3% van de groepen wandelt 3x per week 60 tot 90 minuten in een stevig tempo. Het beweegprogrammawordt gedurende het hele jaar aangeboden aan de deelnemers. De groepen bestaan uit circa 20 deelnemers en worden begeleid door hiervoor getrainde docenten. Kenmerken van de ouderen: Het programma richt zich niet alleen op ouderen, ook jongeren kunnen aan het beweegprogammadeelnemen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 56 jaar (mediaan). De meerderheid van de deelnemers is vrouw (85%). Vervolg kader 3: Overzicht van de tien geïncludeerde Nederlandse beweegprogramma s voor ouderen. werd vastgesteld of de factor wel of niet aanwezig was. Voor kenmerken van de gebruiker was een factor aanwezig als minimaal 75% van de deelnemende ouderen aan het criterium voldeed. Voor de factor leeftijd is uitgegaan van de gemiddelde leeftijd van de deelnemers. Indien de ouderen gemiddeld 65 jaar en ouder waren was de potentiële succesfactor niet aanwezig. Als de ouderen gemiddeld jonger dan 65 jaar waren dan was de potentiële succesfactor wel aanwezig. Voor kenmerken van de context/organisatie gold dat een potentiële succesfactor aanwezig was als minimaal 75% van de betrokken organisaties een factor had benoemd of indien de projectcoördinator de aanwezigheid van de potentiële succesfactor bevestigde. De ouderen De beweegprogramma s richtten zich op mensen in de leeftijd tussen de 55 tot 95 jaar, waarbij 3 beweegprogramma s (cases 2, 7, 10) zich naast 55-plussers ook richtten op mensen jonger dan 55 jaar. De gemiddelde leeftijd van de ouderen verschilde sterk tussen de cases: 54 tot 82 jaar. In vijf cases (cases 1, 3, 4, 5, 9) lag de gemiddelde leeftijd boven de 70 jaar. vakblad NVFG, juni

14 De beweegprogramma s met relatief veel jonge deelnemers (jonger dan 65 jaar) bereikten 1-8% van de ouderen (cases 2, 6, 7, 10). De participatie varieerde in deze cases van 75-88%. Structurele voortzetting van het beweegprogramma werd in één van deze vier cases (case 6) gerealiseerd. Indien de factor niet aanwezig was, dat wil zeggen beweegprogramma s die zich richtten op een relatief oude populatie ouderen, varieerde het bereik van 0,5% tot 68% en de participatie van 53% tot 100% (cases 1, 3 t/m 5, 8, 9). Het lijkt erop dat de deelname van ouderen die 65 jaar of ouder zijn hoger is, dan van ouderen die jonger zijn dan 65 jaar. Het beweegprogramma Het effect van het beweegprogramma op de gezondheid en of het welzijn van de ouderen moest voor de meerderheid van de beweegprogramma s nog worden aangetoond (cases 2, 4 t/m 8). Wel hadden alle projectcoördinatoren het idee dat met het beweegprogramma positieve effecten zouden kunnen worden bereikt. De ouderen konden gratis deelnemen aan zeven van de tien beweegprogramma s (cases 1 t/m 5, 7, 8). In de cases waarbij het beweegprogramma gebaseerd was op wetenschappelijke onderbouwing ten aanzien van het effect van het beweegprogramma op de gezondheid, varieerde het percentage ouderen dat was bereikt van 1-20% en het percentage ouderen dat participeerde varieerde van 53-92% (cases 1, 3, 9, 10). Voor de cases waarbij deze potentiële succesfactor niet aanwezig was, zien we een bereik van 0,5-68% en een participatie van % (cases 2, 4 t/m 8). Eén van de vier cases (case 9) waarbij deze potentiële succesfactor aanwezig was, had het beweegprogramma ook verankerd in het beleid van de betrokken organisatie(s). Een duidelijke relatie tussen de mate waarin het beweegprogramma gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs waaruit blijkt dat het beweegprogramma bijdraagt aan een betere gezondheid en welzijn van de ouderen én het succes van implementatie werd niet gevonden. Ook voor het gratis kunnen deelnemen aan het beweegprogramma kon geen duidelijke relatie worden aangetoond met het succes van implementatie. Het bereik van de beweegprogramma s waarvoor de deelnemers geen contributie hoefden te betalen (cases 1 t/m 5, 7, 8), varieerde van 0,5-68% en de participatie van %. Twee beweegprogramma s waren verankerd in het beleid van één of meer organisaties (cases 4, 5). Daarentegen varieerde het bereik van 1-9% en de participatie van 75-90% voor die beweegprogramma s waar de deelnemers moesten betalen om deel te kunnen nemen (cases 6, 9, 10). De organisatie/context De projectcoördinatoren van cases 1, 3 en 6 gaven aan dat de ouderen merkbaar vooruit gingen. Het resultaat van het bewegen was voor de ouderen zelf, maar ook voor docenten zichtbaar. Twee projectcoördinatoren (cases 7, 8) gaven aan dat de resultaten van het beweegprogramma op verschillende momenten tijdens de projecttijd zichtbaar zouden zijn voor de betrokken organisaties en of de ouderen. Van cases 2, 5 en 9 waren de resultaten van deelname aan het beweegprogramma niet op de korte termijn zichtbaar. Volgens de projectcoördinatoren van vijf beweegprogramma s (cases 1, 7 t/m 10) waren de betrokken organisaties in de gelegenheid het beweegprogramma uit te testen. Voor vier beweegprogramma s (cases 2, 3, 5, 6) was het niet mogelijk om het beweegprogramma uit te proberen zonder ingrijpende veranderingen of maatregelen voor de betrokken organisaties. De resultaten van het vragenlijstonderzoek onder betrokken organisaties (64% analyse; 98 van de 154 organisaties/personen) laat zien dat de meerderheid van de respondenten ervaring had met de ontwikkeling en implementatie van innovaties. Met name organisaties betrokken bij de implementatie van beweegprogramma s (cases 4 t/m 6, 9 en 10) hadden deze ervaring. Bij de overige cases was deze ervaring bij minder dan 75% van de betrokken organisaties aanwezig. Met uitzondering van cases 5 en 10 werd in alle cases een effectevaluatie uitgevoerd. Driekwart of meer respondenten van drie beweegprogramma s (cases 1, 2, 4) wisten dat er een effectevaluatie werd uitgevoerd en zij ontvingen regelmatig informatie over de tussentijdse resultaten van de evaluatie. Bij de overige cases was een minder dan 75% van de respondenten op de hoogte dat een effectevaluatie werd uitgevoerd. Een kwart van de respondenten wist voorafgaand aan het project niet met welke organisaties ze 14 fysiotherapie & ouderenzorg

15 zouden gaan samenwerken. Desalniettemin vond de meerderheid van de respondenten de samenwerking zeer positief. De meerderheid van de respondenten had de indruk dat de diverse betrokken organisaties vergelijkbare doelen nastreefden en dat er duidelijke afspraken over taken waren gemaakt tussen de betrokken organisaties. Minder dan 75% van de respondenten van cases 2, 4 en 9 was van mening dat alle betrokken organisaties dezelfde doelen nastreefden. De meeste organisaties waren bereid om in het beweegprogramma te investeren, onder andere door het inzetten van menskracht en het beschikbaar stellen van tijd ten behoeve van activiteiten die moesten worden uitgevoerd om het beweegprogramma te ontwikkelen, te implementeren en uit te voeren. Minder dan 75% van de respondenten van cases 3, 5, 9 en 10 dacht dat de eigen organisaties hiertoe bereid was. Het blijkt dat ervaring met de implementatie van innovaties of beweegprogramma s een relatie heeft met de verankering van het beweegprogramma in het beleid van de desbetreffende organisaties. De participatie lijkt enigszins te worden beïnvloed door de bereidheid van de betrokken organisaties te investeren in het beweegprogramma (cases 4 t/m 6, 9, 10). Ook de cases waarin een evaluatie werd uitgevoerd, lijken een hogere participatie te hebben (cases 1, 2, 4). We konden geen relatie aantonen tussen het uitvoeren van een evaluatie met de verankering van het programma. Voor de overige factoren investering, doelen, zichtbaarheid en probeerbaarheid is de relatie met het succes van implementatie minder duidelijk. Discussie In dit artikel is een overzicht gegeven van factoren die de implementatie van beweegprogramma s voor ouderen kunnen belemmeren of bevorderen. Er is onderscheid gemaakt in factoren gerelateerd aan de ouderen, het beweegprogramma en de context of organisatie. De meerderheid van de beweegprogramma s bereikte, na een (intensieve) wervingscampagne, relatief weinig ouderen die wilden deelnemen aan het beweegprogramma. De participatie van ouderen aan de beweegprogramma s varieerde van %, maar leek over het algemeen hoog (mediaan 80%). Hoewel minimaal de helft van de ouderen de intentie had te blijven bewegen, is het onduidelijk of het beweegbedrag op de lange termijn wordt behouden. Ten tijde van het onderzoek was in slechts vier van de tien beweegprogramma s duidelijkheid over de continuering van de beweegprogramma s. De overige programma s zochten nog naar structurele financiering. Succesfactoren De literatuurstudie resulteerde in 35 potentiële succesfactoren. Uitein-...het is niet duidelijk of het beweeggedrag op de lange termijn wordt behouden... delijk kon van negen factoren de relatie met het succes van implementatie worden bestudeerd. De volgende vier factoren lijken van invloed te zijn op het succes van implementatie: a) investering in het beweegprogramma (bijvoorbeeld middels het inzetten van personeel, het beschikbaar stellen van materialen en of financiële steun); b) het uitvoeren van een effect- en procesevalautie; c) het kunnen uitproberen van het beweegprogramma, zonder allerlei maatregelen te moeten treffen of grote investering te moeten doen; d) ervaring van organisatie met ontwikkeling en implementatie van beweegprogramma s. De studie kon geen duidelijke relatie aantonen tussen het succes van implementatie én a) de wetenschappelijke onderbouwing van het beweegprogramma; b) geen eigen bijdrage van ouderen om te kunnen deelnemen aan het beweegprogramma; c) de mate waarin het beweegprogramma bijdraagt tot een betere gezondheid of welzijn van de ouderen; d) geen tegenstrijdige doelen tussen de betrokken organisaties; en tot slot e) de leeftijd van de ouderen lijkt nauwelijks van invloed op deelname aan het programma, zowel jonge ouderen als oude ouderen namen deel aan de beweegprogramma s. vakblad NVFG, juni

16 Zwakke en sterke punten van het onderzoek Het onderzoek beperkte zich tot beweegprogramma s die door ZonMw werden gesubsidieerd. De geringe variatie in beweegprogramma s ten aanzien van de potentiële succesfactoren kan hiermee mogelijk worden verklaard. Referenten hebben (onbewust) programma s geselecteerd die gunstig scoorden op de potentiële succesfactoren die door ons zijn bestudeerd. De gekozen onderzoeksmethodologie bestaande uit een combinatie van systematische literatuurstudie en een multicase studie, zorgde ervoor dat potentiële succesfactoren systematisch werden opgespoord en de relatie met succesvolle implementatie kon worden gelegd. Sterke kant van het onderzoek is dat de hypothesen niet achteraf, maar voorafgaand aan de toetsing waren geformuleerd. Het feit dat de onderzoeker volledig afhankelijk was van de gegevens die door de projectencoördinatoren in het kader van hun evaluatiestudie van het beweegprogramma werden verzameld én van de door de projectcoördinatoren verstrekte gegevens kan als beperking van de studie worden gezien. Implicaties voor de praktijk Het is belangrijk dat organisaties die beweegprogramma s willen ontwikkelen al in een vroeg stadium nadenken over de implementatie van beweegprogramma s. Op een aantal factoren scoorden alle projecten positief. Over het belang van deze factoren kunnen wij geen uitspraken doen, maar wij willen zeker niet impliceren dat deze factoren onbelangrijk zijn. Het betreft bijvoorbeeld het verrichten van een knelpuntenanalyse, het maken van een implementatieplan, het benoemen van een kartrekker, de beschikbaarheid van inhoudelijke expertise, het formuleren van duidelijke doelen, het zorgen voor voldoende draagvlak, et cetera. Op basis van onze studie kan worden geconcludeerd dat bij de ontwikkeling, maar ook in het verdere proces, bij voorkeur organisaties betrokken dienen te worden die ervaring hebben met de implementatie van innovaties. Eerdere ervaringen kunnen gebruikt worden bij de opzet, de uitvoering en implementatie van het beweegprogramma. Het verdient aanbeveling om de innovativiteit van organisaties (Damanpour, 1991) voor het aanbieden van beweegprogramma s te bevorderen. Verder lijkt het gunstig als de betrokken organisaties geïnteresseerd zijn in meten en evalueren. Het meten en evalueren biedt de betrokken organisaties de mogelijkheid om de innovatie en het proces van implementeren te verbeteren, zodat deze beter voldoende aan de verwachtingen van de gebruikers. Het kernpunt is waarschijnlijk dat leren en verbeteren centraal staan in de organisatie (Blumenthal en Kilo, 1998; Shortell e.a, 1998). Het verdient daarom aanbeveling om aan implementatietrajecten ook altijd een evaluatietraject te verbinden, ook al is dit niet noodzakelijkerwijs een wetenschappelijk onderzoek. Tot slot, is het belangrijk dat organisaties bereid zijn te investeren, ofwel middels het inzetten van personeel (menskracht) ofwel door financiële middelen ter beschikking te stellen. Indien de organisaties hiertoe bereid zijn, dan ontstaat er een bepaalde commitment en zal de implementatie van het beweegprogramma waarschijnlijk succesvol zijn. Er is nog weinig aandacht besteed aan de financiële en economische aspecten van implementatie, maar het zal duidelijk zijn dat deze van doorslaggevend belang kunnen zijn. Tot slot, regelmatig bewegen heeft een gunstig effect op de gezondheid, het vermindert het risico van overgewicht en hart- en vaatziekten. Het is belangrijk dat toekomstige ontwikkelingen zich niet alleen richten op de effecten van verschillende beweegprogramma s, maar dat ook aandacht is voor een succesvolle implementatie van deze beweegprogramma s. Literatuur Blumenthal D, Kilo CM. A report card on Continuous Quality Improvement. The Milbank Quarterly 1998; 76: Damanpour F. Organizational innovation: a meta-analysis of effects of determinants and moderators. Academy of Management Journal 1991; 34: Howze EH, Smith M, DiGilio DA. Factors affecting the adoption of exercise behavior among sedentary older adults. Health Eduction Research 1989; 4 (2): Jones M, Nies MA. The relationship of perceived benerfits of and barriers to reported exercise in older African American women. Public Health Nurse 1996; 13 (2): Kraak MJ. 10 jaar landelijke stichting MBVO en wat er aan voorafging. Jubileumboek Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Goed Bewegen. Tijd- 16 fysiotherapie & ouderenzorg

17 schrift voor gezondheidswetenschappen (TSG) 2000; 78(3): Laurant MGH, Harmsen M, Wensing M. Implementatie van beweegprogramma s voor ouderen. Belemmerende en bevorderende factoren voor succesvolle implementatie. Nijmegen: Afdeling Kwaliteit van zorg (WOK), UMC St Radboud Mechelen van W. Gezondheid in beweging. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen (TSG) 1996; 74(1): Mulder -Mertens H, Nieuwenburg H (red.).8 jaar Nederland in beweging! De nabeschouwing. Arnhem: SDU Grafisch Bedrijf bv Shortell SM, Bennett CL, Byck GR. Assessing the impact of Continuous Quality Improvement on clinical practice: what it will take to accelerate progress. The Milbank Quarterly 1998; 76: Stevens M, Bult P, de Greef MHG, Lemmink KAPM, Rispens P. Groningen Active Living Model (GALM): Stimulating Physical Activity in Sedentary Adults. Preventive Medicine 1999; 29: Van der Bij AK, Laurant MGH, Wensing M. Effectiveness of physical activity interventions for older adults: a review. American Journal of Preventive Medicine 2002; 22(2): Wensing M, van der Bij A, Laurant M. Implementatie van bewegingsprogramma s voor ouderen: verslag van een literatuurstudie Den Haag, ZorgOnderzoek Nederland. Vervolg van redactionele voorwoord op pagina 1 De tweede reactie die mogelijk is is het aantonen van de sterke kanten van ons vak die inmiddels niet meer aan te vechten zijn. Fysiotherapeuten zijn onder andere deskundig op het gebied van het bewegingsapparaat, op het gebied van bewegen dus en er is toenemend bewijs dat fysieke activiteit, juist ook bij ouderen die geen lichamelijk actief leven leiden, een opmerkelijke verbetering teweeg kan brengen in zowel de functionele als ook cognitieve conditie. Lopen heeft een zeer gunstig effect op het functioneren van de frontale lob; daar zit onze autonomie, onze onafhankelijkheid opgeslagen en daarop zullen heel veel ouderen in de toekomst een groot beroep moeten doen. Immers, met de toenemende vergrijzing zullen vele ouderen langer thuis moeten blijven, zelfstandig moeten blijven en de fysiotherapie in de geriatrie kan daarin een zeer waardevolle bijdrage leveren. Maar het lopen heeft alleen een gunstig effect op lichamelijk en cognitief functioneren als het voldoet aan een aantal voorwaarden en daar zijn juist de fysiotherapeuten in de geriatrie zo sterk in. Hoogste tijd om onze sterke kanten te profileren. Eric Scherder vakblad NVFG, juni

18 De fysiotherapeutische behandeling van patiënten met claudicatio intermittens conform de KNGF richtlijn? Tinus Jongert Inleiding In december 2003 is bij het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie de richtlijn voor de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met claudicatio intermittens verschenen (Jongert et al, 2003). De richtlijn is geschreven op initiatief van de Nederlandse Hartstichting (NHS) en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) om de kwaliteit van de behandeling van patiënten met claudicatio intermittens te optimaliseren. De richtlijn geeft aan wat, gezien de momenteel be- drs Tinus Jongert, is inspanningsfysioloog, TNO Preventie en Gezondheid, Bewegen en Gezondheid, Leiden. De KNGF richtlijn over claudicatio is geschreven door dr. Erik Hendriks, epidemioloog, fysiotherapeuten Bart Smit, Simon van der Voort, Jeanette van Hoek en Karin Klaasboer-Kogelman; Drs Bertus Robeer, arts. In 2003 zag de KNGF-richtlijn Claudicatio Intermittens het levenslicht, geschreven door Tinus Jongert c.s. Deze richtlijn onderbouwt, net zoals de andere richtlijnen, het fysiotherapeutisch handelen op wetenschappelijke manier. Het leidt tot meer harmonisatie van handelen. Dit biedt de verwijzers grotere herkenbaarheid (verschillende fysiotherapeuten kiezen voor vergelijkbare, effectievere maatregelen) en meer helderheid voor behandelaars in complexe materie. In dit artikel wordt de essentie van de richtlijn kort weergegeven. schikbare wetenschappelijke kennis, de beste behandeling is. Het geeft de fysiotherapeut steun bij het samenstellen van de behandeling, het zorgt voor een eenduidige aanpak en bovendien verbetert het de samenwerking tussen de verschillende disciplines, zoals huisartsen, vaatchirurgen en fysiotherapeuten. Aan de totstandkoming hebben vertegenwoordigers van de Vereniging voor Vaatpatienten, de NHS, het NPI, en diverse vakdisciplines meegewerkt (huisartsen, internisten, vaatchirurgen, inspanningsfysiologen, fysiotherapeuten). Om inzicht te krijgen in de wetenschappelijke onderbouwing van de behandeling is een literatuuronderzoek uitgevoerd in de internationale vakliteratuur over de periode van In de richtlijn is per onderdeel het wetenschappelijk bewijs kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Epidemiologische gegevens Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de prevalentie van peri- 18 fysiotherapie & ouderenzorg

19 fere arteriële vaatziekten 19,1% bedraagt. De prevalentie van claudicatio intermittens is aanzienlijk lager, 1,6% - 2,0 (ERGO-onderzoek, Rutgers 1998, Meijer et al. 2000). Deze gegevens hebben betrekking op de algemene bevolking. De incidentie van claudicatio intermittens stijgt met de leeftijd (tot 75 jaar). In Nederland bedraagt de incidentie van perifeer arterieel vaatlijden 2,8 nieuw ontdekte ziektegevallen per 1000 patiënten (in de huisartsenpraktijk) per jaar (mannen 2,7 vrouwen 3,0 ). Dit loopt op van 0,4 bij jarigen tot 10,6 bij 75-plussers (Oskam, 1994; Lamberts, 1994; In: CBO, 1997, Kaiser 1999). Prognostische factoren Claudicatio intermittens is een klacht van perifeer arterieel vaatlijden, veelal als gevolg van atherosclerose. Bij aanwezigheid van risicofactoren wordt atherosclerose eerder klinisch manifest en heeft deze een versneld beloop. De beinvloedbare risicofactoren (die de prognose kunnen beïnvloeden) zijn voor vaatziekten roken, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, lichamelijke inactiviteit en overgewicht. Niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn: geslacht en leeftijd. Meerdere risicofactoren versterken elkaars invloed. Beloop De levensverwachting van patienten met claudicatio intermittens is gemiddeld 10 jaar korter dan die van gezonde personen. De kans op overlijden is ongeveer 2-3 maal groter dan die van leeftijdsgenoten zonder symptomen van claudicatio intermittens (Mueller-Buehl et al.,1987). 75 % van de patiënten met claudicatio intermittens ervaren op den duur stabilisatie of verbetering van de klachten. Bij 25% van de bekende patiënten met claudicatio intermittens ontstaat binnen vijf jaar een ernstiger klachtenbeeld. Uiteindelijk ondergaat ca.2-5%van de patiënten een amputatie. Van de bekende risicofactoren blijken er enkele te zijn die met name van invloed zijn op de verergering van een perifere arteriële vaataandoening. Dit zijn de aanwezigheid van multipele afwijkingen, diabetes mellitus, roken, hypertensie en hyperlipidemie. Gezondheidsprobleem Symptomen bij claudicatio intermittens kunnen zijn pijn of een onaangenaam gevoel in de benen (kramp, branderig, beklemmend, moeheid), vaak éénzijdig. Deze klachten ontstaan na een bepaalde afstand lopen, bij snel lopen of bij lopen tegen een helling. De klachten verdwijnen na stilstaan. De klachten worden veroorzaakt doordat tijdens het lopen de arteriele bloedtoevoer naar de werkende spieren tekortschiet. De lokalisatie van de arteriële obstructie bepaalt in welke spieren de arteriële bloedtoevoer tekortschiet. De ernst van de klachten wordt veelal aangegeven met de schaal van Fontaine. Er zijn 4 stadia: I) er is wel atherosclerose aanwezig, maar de patiënt heeft geen klachten; II) bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens; III) pijn in rust; IV) ulcera aanwezig en (dreigende) necrose en gangreen....de vergroting van de (pijnvrije) loopafstand... Wijze van omgaan met de klachten Personen die een actieve leefstijl hebben en ondanks de klachten van claudicatio intermittens een actieve leefstijl hebben en door de pijn heen kunnen lopen gaan op een adequate wijze om met de klachten. Personen daarentegen die als gevolg van de klachten weinig gaan bewegen, en het lopen gaan vermijden of stoppen met lopen zodra de pijnklachten optreden hanteren een inadequate wijze van omgaan met klachten. Rust is (op de lange termijn) geen goede manier om de klachten te verminderen. Verwijzing Deze richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiënten met de medische diagnose claudicatio intermittens door huisarts of medisch specialist. Voor patiënten die door de vaatchirurg worden doorverwezen, na een chirurgische interventie, is er veelal sprake van de vakblad NVFG, juni

20 diagnose perifeer arterieel vaatlijden. Doordat de arteriële obstructie is opgeheven spreekt men dan niet meer van claudicatio intermittens. De behandeling van patiënten met claudicatio intermittens is zowel gericht op vermindering van klachten, de vergroting van de (pijnvrije) loopafstand als op de vermindering van risicofactoren voor atherosclerose. De verwijzer stelt vast of er sprake is van beïnvloedbaar risicogedrag. Graad 1: Graad 2: Graad 3: Graad 4: licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn op bescheiden niveau (aanwezig, maar minimaal) matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht van de patiënt kan worden afgeleid, bijvoorbeeld door conversatie. Intense pijn (bijna graad 4) waarvan de aandacht van de patiënt niet kan worden afgeleid. Martelende ondraaglijke pijn. Tabel 1. ACSM(4-punts) Pijnschaal voor claudicatio intermittens Aanvullende verwijsgegevens omvatten naast de persoonsgegevens (met o.a. dagelijkse werkzaamheden) eventuele informatie over eerdere en huidige behandeling (o.a. operatie, PTA ofwel dotteren ), het medicijngebruik van de patiënt, de bloeddruk, de aanwezigheid van co-morbiditeit, gegevens diagnostisch onderzoek (locatie/uitgebreidheid vaatproblematiek, enkel/arm index, loopafstanden/uitslagen loopband, uitslagen bloedonderzoek: perifere oxymetrie/ saturatie, Stadium Fontaine). Gegevens over het cardiale risiconiveau, de cardiale belastbaarheid en de contra-indicaties (voor het uitvoeren van de loopbandtest en/of looptraining) zijn voor de fysiotherapeut vereiste verwijsgegevens. Anamnese Ook geeft de richtlijn aan op welke wijze de fysiotherapeut de anamnese kan afnemen. Het vaststellen van de klachten van de patiënt en de beperkingen die deze klachten in het dagelijks leven opleveren staan hierbij centraal. Lichamelijk onderzoek De richtlijn beschrijft het lichamelijk onderzoek dat fysiotherapeuten uitvoeren om het behandeldoel vast te stellen. De fysiotherapeut zal hiervoor onder andere een looptest uitvoeren om de maximale loopafstand te meten. Elke patiënt met claudicatio intermittens weet dat...door de pijn" heen lopen..." het lopen van lange afstanden onmogelijk is. Door de vernauwing van slagaders wordt het aanbod van zuurstof naar de spieren beperkt; dit leidt tot ernstige pijnen (vaak in de kuiten). Hierdoor moeten patienten na enige tijd even stoppen. Na enige rust kan het lopen weer hervat worden. De fysiotherapeut meet hoever de patiënt kan lopen voordat de pijn optreedt en hoever de patiënt nog kan doorlopen voordat de pijn zo hevig wordt dat de patiënt moet stoppen. Veelal wordt gebruik gemaakt van een loopbandtest met oplopende intensiteit. Om de claudicatio klachten te provoceren wordt meestel gebruik gemaakt van testen op de loopband waarbij geleidelijk aan de hellingshoek wordt verhoogd. Geadviseerd wordt bijvoorbeeld gebruik te maken van een protocol waarbij de loopsnelheid wordt ingesteld op km/uur. De hellingshoek wordt progressief verhoogd, bijvoorbeeld elke 3 minuten met 3,5% of elke 2 minuten met 2% (Regensteiner; ACSM, 1997, Gardner et al, 1991). De loopbandtest biedt mogelijkheid voor meting van ECG, bloeddruk en subjectieve pijn. De subjectieve pijn wordt gescoord op een 4-puntsschaal (ACSM, 2000, zie tabel 1). Cachovan et al (1999) onderzochten de betrouwbaarheid van de loopbandtest bij de bepaling van de pijnvrije loopafstand en van de 20 fysiotherapie & ouderenzorg