Orgaandonatie en prelevatie in de praktijk

Transcriptie

1 Orgaandonatie en prelevatie in de praktijk Dr. Robert Minnee Abdominal Transplant Surgery, University Hospitals Leuven Coassistenten onderwijs Heelkunde januari 2016 UZ Leuven

2 Inhoud Inleiding Teamwerk, tijdlijn prelevatie en transplantatie Prelevatie Levende donor Overleden donor

3 Grondlegger transplantatiechirurgie Alexis Carrel ( )

4 In het begin jaren 50 living related kidney Tx bij identieke tweelingen geen immunologische barriere gelijktijdige ingreep

5 Overzicht eerste succesvolle transplantaties 1954: First successful kidney transplant by Joseph Murray (Boston, U.S.A.) 1966: First successful pancreas transplant by Richard Lillehei and William Kelly (Minnesota, U.S.A.) 1967: First successful liver transplant by Thomas Starzl (Denver, U.S.A.) 1967: First successful heart transplant by Christiaan Barnard (Cape Town, South Africa) 1987: First successful whole lung transplant by Joel Cooper (St. Louis, U.S.A.) 1995: First successful laparoscopic live-donor nephrectomy by Lloyd Ratner and Louis Kavoussi (Baltimore, U.S.A.) 1998: First successful live-donor partial pancreas transplant by David Sutherland (Minnesota, U.S.A.) 2005: First successful partial face transplant (France)

6 Welke organen? LONGEN HART LEVER NIEREN PANCREAS DUNNE DARM

7 Maar ook weefsels o Huid o Bot o Hartklep o Pezen o Cornea o

8 Orgaantransplantaties in België UZ Antwerpen OLV Aalst UCL Brussel ULB Brussel VUB Brussel UZ Gent UZ Leuven CHU Luik

9 Waarom orgaantransplantatie? Orgaanfalen, een onomkeerbare situatie Beperkte levensverwachting (<12-24 maand tot zelfs enkele weken en dagen ) en/of slechte levenskwaliteit Geen andere medische/chirurgische behandeling nog mogelijk Doelstelling orgaantransplantatie Verlenging levens-duur (~ genezing) Verbeteren levens-kwaliteit reïntegratie in de maatschappij en tegelijk verminderen van medische kosten (bvb kunstnier)

10 Nier wachtlijst vs TX Eurotransplant

11 Versoepelde criteria, marginale donoren donorleeftijd oorzakelijke aandoening infecties tumoren intoxicaties additionele pathologie arteriële hypertensie hepatitis B of C infecties

12 Klinische casus (1) 82-jarige man Diabetes Mellitus Cardiale ingreep (mitralis klep) Patiënt onder anticoagulatie Arteriële Hypertensie Nierstenen Hersendood na val Is deze patiënt een orgaandonor?

13 10 dagen posttx de ontvanger stelt het goed

14 Klinische casus: 2 31-jarige man Hart-longtransplantatie 3 jaar geleden Bronchiolitis obliterans hersendood < asystolie (hypoxie tgv pneumonie) korte hypotensieve periode Orgaandonatie mogelijk?

15 Orgaandonatie Iedere hersendode of iedere patiënt waar stop therapie beslist werd = POTENTIELE DONOR Iedere potentiële donor = een potentiële MULTI-ORGAANDONOR & WEEFSELDONOR Iedere multi-orgaandonor wordt orgaanspecifiek gescreend

16 Inhoud Inleiding Teamwerk, tijdlijn prelevatie en transplantatie Prelevatie Levende donor Overleden donor

17

18 Overzicht aanmelden donor aan Tx centrum nakijken database (verzet) medische geschiktheid en gegevens (bloedgroep, virologie,medische voorgeschiedenis ) aanmelden donor bij Eurotransplant (ET) allocatie aan ontvanger door ET orgaanprelevatie transport organen transplantatie bij de ontvanger

19 Tijdsoverzicht MOD procedure Medico-legale aspecten Onderzoeken, management, allocatie Logistieke aspecten 0 6

20 Eurotransplant* België Luxemburg Nederland Duitsland Oostenrijk Slovenië Kroatië Hongarije * 135 miljoen inwoners

21 Hoe verloopt een donorprocedure? Donor aanmelding Medicolegale aspecten Screening Allocatie Prelevatie

22 Aanmelding potentiële donor Naam + voornaam + geboortedatum Medische informatie Doodsoorzaak? Medische voorgeschiedenis Huidige resultaten Hersendood? Stop therapie? Eerste evaluatie op basis van deze gegevens

23 Donor aanmelding Medicolegale aspecten Screening Allocatie Prelevatie

24 Consultatie Rijksregister Kan enkel gebeuren door een txcoördinator 3 mogelijkheden 1. niet geregistreerd 2. donor 3. verzet Contact parket Enkel bij gewelddadig of verdacht overlijden

25 Donor aanmelding Medicolegale aspecten Screening Allocatie Prelevatie

26 Donor aanmelding Medicolegale aspecten Screening Allocatie Prelevatie

27 Allocatie van de organen Donorinformatie Eurotransplant Toewijzing organen

28 Timing Afhankelijk van : Wensen van familie Wensen van donorcentrum Parket Beschikbaarheid lokale en externe Tx teams Allocatie van de organen

29 8 tot 12 uren Donor aanmelding Medicolegale aspecten Screening Allocatie Prelevatie

30 Tijdsdruk Het uitgenomen orgaan moet zeer snel snel genoeg getransplanteerd worden. Hart < 4 6 uur Long < 8-10 uur Darm < 7-12 uur Lever < 8 16 uur Nier < 24 uur

31 Chirurgie: verschillende etappes en tijdstippen Donor: prelevatie Bench of backtable Ontvanger: transplantatie

32 Inhoud Inleiding Teamwerk, tijdlijn prelevatie en transplantatie Prelevatie Levende donor Overleden donor

33 Welke donoren zijn er? Donor orgaan Levende donor Overleden donor Verwant Niet-verwant Hersendood kloppend hart Hartdood Hartstilstand

34 Levende donatie

35 Levende donoren Levende donatie van lever, nier, dundarm

36 Levende nierdonatie: lumbotomie

37 Levende nierdonatie: open nefrectomie

38 Mini-invasieve lumbotomie ( 10 cm)

39 Open nefrectomie Voor donor: safety first! extra-peritoneaal controle bij majeure bloeding optimale lengte vaten techniek idem R/L nier controle diurese nier

40 Laparoscopische of robotisch geassisteerde nefrectomie

41 Welke donoren zijn er? Donor orgaan Levende donor Overleden donor Verwant Niet-verwant Hersendood kloppend hart Hartdood Hartstilstand DBD

42 Prelevatie van abdominale organen Donation after Brain Death (DBD) Donation after cardiac Death (DCD)

43 Hersendood Dood wordt vastgesteld op basis van neurologische criteria (80 tot 85% van alle donoren) DBD Donoren

44 Wat is hersendood? Onomkeerbare uitval van alle functies van de hersenen inclusief de hersenstam. Onomkeerbare uitval van ademhaling

45 Hoe wordt de hersendood klinisch vastgesteld? door DRIE artsen : neuroloog neurochirurg anaesthesist / intensivist / urgentie-arts ONAFHANKELIJKE vaststelling In CONSENSUS geen van de drie artsen mag deel uitmaken van prelevatie- of transplantatieteam betrokken zijn bij de behandeling van de orgaanontvanger TIJDSTIP overlijden = tijdstip laatste ondertekening

46 Welke donoren zijn er? Donor orgaan Levende donor Overleden donor Verwant Niet-verwant Hersendood kloppend hart Hartdood Hartstilstand DCD

47 Cardiocirculatoire dood Dood wordt vastgesteld op basis van hartstilstand. DCD Donoren

48 DCD Donor Ongeveer 15-20% van de orgaandonoren Patiënten die verblijven op intensieve zorgen en waarbij er een zeer slechte prognose is Beslissing om de therapie te stoppen

49 Prelevatie

50 Voorbereiding Essentieel Belangrijk werk van de operatiezaalverpleegkundige

51

52

53 DBD procedure = Klassieke prelevatieprocedure. Doordat het hart klopt worden de organen geperfundeerd en is er tijd om alle organen anatomisch voor te bereiden En de canules op een veilige manier te plaatsen

54 3 belangrijke delen Warme prelevatie periode Koude prelevatie periode Koude flush Bench

55 Sterno-laparotomie (standaard)

56 Systematiek warme periode abdominale prelevatie Inspectie en palpatie van organen accidentele afwijkingen (bvb tumoren, ) Minimaal mobiliseren organen en essentiële structuren Anatomie => vrijleggen van de aorta en vena cava inferior (distaal en proximaal) om de canules voor preservatievloeistof te plaatsen

57 mobilisatie rechter colon extended Kocher maneuver Expositie van het retroperitoneum

58 Omklappen colon, duodenum & dunne darm expositie retroperiotoneum vena cava inferior (VCI) abdominale aorta identificeren linker vena renalis Omteugelen VCI en Aorta

59 Mobilisatie linker leverlob

60 Uitspoelen galblaas, common bile duct

61 mobiliseren oesofagus, openen pars flaccida, opzoeken subdiafragmatische aorta Afwijkende anatomie: linker art hepatica

62 Aberante arteriële anatomie bovenbuik accessoire/replaced li/re art hepatica

63 Expositie/ omteugelen subdiafragmatische aorta

64 Omteugelen en plaatsen spoelcatheters in VCI en aorta

65 3 belangrijke delen Warme prelevatie periode Koude prelevatie periode Koude flush Bench

66 overzicht circulatie perfusievloeistof van abdominale preservatie

67 Excisie lever en bloc met diafragma

68 Lever-pancreas prelevatie

69 En bloc prelevatie nieren

70 Multiviscerale en bloc prelevatie

71 3 belangrijke delen Warme prelevatie periode Koude prelevatie periode Koude flush Eerste Bench (Split, ontvet, perfusie)

72

73

74 Bewaren en transport 3 zakken Preservatievloeistof IJswater Steriele lege zak Isomo box + papieren ingevuld door chirurg/tx coördinator

75

76

77

78 Prelevatie van abdominale organen DCD donor

79 DCD donoren Patiënt overlijdt op operatietafel na stop ondersteunende therapie Het hart klopt niet meer, we wachten nog 5 min op een eventuele autoresuscitatie Klassieke incisie met onmiddellijke cannulatie Klassieke koude prelevatieperiode

80 Video Multi-orgaan prelevatie Door Professor W. Coosemans

81 Tweede bench na ontvangst van orgaan in receptorcentrum essentieel onderdeel van transplantatiechirurgie voorbereiding transplantatie van orgaan idealiter vooraleer ontvanger onder narcose opwarming vermijden koude omgeving crushed ice inspectie van volledige orgaan anatomie (kapsel, bloedvaten, galwegen, ureter ) eventuele beschadiging kwaliteit orgaan (biopsie) Kwaliteit presevatie (verpakking, volledig uitgespoeld orgaan ) chirurgie: verwijderen overtollige structuren (diafragma, vet, bijner, milt ) herstel of reconstructie bloedvaten

82

83 Identificeren anatomie, vrijmaken bloedvaten

84 Inspectie van het orgaan: onvolledig uitgespoeld sectie bovenpoolsarterie

85 Inspectie van het orgaan: onvolledig uitgespoeld

86 Inspectie van het orgaan: volledig uitgespoeld

87 Inspectie van het orgaan: grote kapselscheur

88 Dissectie van de aortapatch

89 Complexe reconstructie multipele nierarteries

90 Na verwijderen van perirenaal vet

91 Split Liver: 1 donorlever voor 2 ontvangers