TWEEDE HERZIENING CONSENSUS MELANOOM VAN DE HUID maart 1997

Transcriptie

1 TWEEDE HERZIENING CONSENSUS MELANOOM VAN DE HUID maart 1997 ORGANISATIE: - Nederlandse Melanoom Werkgroep - Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing - Vereniging van Integrale Kankercentra IN SAMENWERKING MET: - Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie - Nederlandsche Internisten Vereeniging - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde - Nederlandse Vereniging voor Oncologie - Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie - Nederlandse Vereniging voor Pathologie - Nederlandse Vereniging voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie - Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie - Nederlands Oogheelkundig Gezelschap - Vereniging voor Epidemiologie

2 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Postbus LB UTRECHT Tel.: Fax : Vereniging van Integrale Kankercentra Postbus DA UTRECHT Tel.: Fax : Nederlandse Melanoom Werkgroep Secretariaat: Dr. B.B.R. Kroon, afdeling Chirurgie Nederlands Kanker Instituut (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis) Plesmanlaan CX AMSTERDAM Tel.: Fax : CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Tweede Herziening Consensus Melanoom van de Huid Organisatie: Nederlandse Melanoom Werkgroep, Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Utrecht en de Vereniging van Integrale Kankercentra. Georganiseerd in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Nederlandsche Internisten Vereeniging, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Vereniging voor Epidemiologie. ISBN X CIP Trefw.: melanoom van de huid. Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

3 INHOUDSOPGAVE

4

5 NEDERLANDSE MELANOOM WERKGROEP ERELID - Prof. dr. Ph. Rümke, voorheen internist, Nederlands Kanker Instituut (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis), Amsterdam. BESTUUR - Prof. dr. D.J. Ruiter, voorzitter, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Nijmegen. - Dr. B.B.R. Kroon, secretaris, chirurg, Nederlands Kanker Instituut (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis), Amsterdam. - Dr. W. Bergman, dermatoloog, Academisch Ziekenhuis, Leiden. - Dr. J.W.W. Coebergh, epidemioloog, Erasmus Universiteit, Rotterdam, Integraal Kankercentrum Zuid, Integraal Kankercentrum West. REDACTIECOMMISSIE - Dr. W. Bergman, dermatoloog, Academisch Ziekenhuis, Leiden. - Dr. J.W.W. Coebergh, epidemioloog, Erasmus Universiteit, Rotterdam, Integraal Kankercentrum Zuid, Integraal Kankercentrum West. - Dr. A.M.M. Eggermont, chirurg, Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam. - Dr. J.J.E. van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad, Utrecht. - Dr. S.H. Goey, internist, Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam. - Prof. dr. D. Gonzalez Gonzalez, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. - Dr. G. Groenewegen, internist, Academisch Ziekenhuis, Utrecht. - Dr. F.R. de Gruijl, dermatoloog, Academisch Ziekenhuis, Utrecht. - Drs. N.G. van Hasselt, radiotherapeut, Radiotherapeutisch Instituut Limburg, Heerlen. - Drs. S.P. Israëls, internist, Nederlands Kanker Instituut (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis), Amsterdam. - Prof. dr. J.E.E. Keunen, oogarts, Academisch Ziekenhuis, Leiden. - Dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Westeinde Ziekenhuis, Den Haag. - Dr. B.B.R. Kroon, chirurg, Nederlands Kanker Instituut (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis), Amsterdam. - Prof. dr. W.J. Mooi, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Rotterdam. - Dr. O.E. Nieweg, chirurg, Nederlands Kanker Instituut (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis), Amsterdam. - Dr. S. Osanto, internist, Academisch Ziekenhuis, Leiden. - Dr. C.J.A. Punt, internist, Academisch Ziekenhuis, Nijmegen. - Dr. E.M. Rankin, internist, Nederlands Kanker Instituut (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis), Amsterdam. - Dr. H.J. van der Rhee, dermatoloog, Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag. - Prof. dr. D.J. Ruiter, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Nijmegen. - Prof. dr. E. Scheffer, patholoog, Academisch Ziekenhuis VU, Amsterdam. - Prof. dr. H. Schraffordt Koops, chirurg, Academisch Ziekenhuis, Groningen. - Prof. dr. W.A. van Vloten, dermatoloog, Academisch Ziekenhuis, Utrecht. - Dr. P.C. van Voorst Vader, dermatoloog, Academisch Ziekenhuis, Groningen. - Prof. dr. K. Welvaart, chirurg, Academisch Ziekenhuis, Leiden. - Drs. P.E.J. de Wit, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Nijmegen. OVERIGE CONTRIBUANTEN - Dr. S.C. Henzen-Logmans, patholoog, Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam. - Dr. K.W. Marck, plastisch chirurg, Medisch Centrum, Leeuwarden. - Prof. dr. A. Vermey, chirurg, Academisch Ziekenhuis, Groningen.

6 EPIDEMIOLOGIE 1. Alertheid op gedrag, dat het risico op melanoom verhoogt, is geboden bij de Nederlandse bevolking, gezien: a. de toegenomen incidentie van huidmelanoom; b. het aannemelijke verband tussen melanoom en overmatige blootstelling aan ultraviolette straling, met name op de kinderleeftijd; c. de toegenomen blootstelling van de bevolking aan ultraviolette straling. Jaarlijks is 0,3% van alle sterfgevallen in Nederland het gevolg van een melanoom; tussen het 20ste en 50ste jaar is dit 2% voor vrouwen en ruim 1% voor mannen. Van de totale incidentie van kanker maakt het melanoom bijna 3% uit en van de kankersterfte ongeveer 1%. Van alle nieuwe patiënten met huidkanker heeft slechts 10% een melanoom; van alle aan huidkanker overledenen in Nederland, bijna 500 per jaar, is 80% het gevolg van een (uitgezaaid) melanoom. Het ziet er naar uit dat in de nabije toekomst één van de 4 tot 5 patiënten met een melanoom aan de ziekte zal overlijden. In een onderzoek naar de incidentie en de dikte van het melanoom in Nederland in bleken dikke melanomen beduidend vaker te worden ontdekt bij ouderen, vooral mannen. Op grond van demografische en epidemiologische gegevens kan berekend worden dat het aantal nieuwe patiënten in de jaren '80 vermoedelijk met ongeveer 50% is toegenomen, hetgeen de ongerustheid bij de betrokken artsen verklaart. De incidentie van dikke melanomen veranderde echter weinig, daar vooral meer dunne melanomen werden ontdekt. Uit de gegevens van de landelijke kankerregistratie over de periode bleek overigens geen verdere toename meer van de voor leeftijdsopbouw gestandaardiseerde incidentie van het melanoom. De hoogte van de incidentie blijkt binnen Europa sterk te variëren, ten dele overeenkomend met de aanwezigheid van mensen met een licht en rossig huid- en haartype en zongedrag (strand- en zonvakanties). Ook binnen Nederland bleek er variatie in de sterfte aan melanoom: gedurende de periode was deze beduidend hoger aan de kust in het westen dan in het binnenland. Het staat min of meer vast dat ultraviolette straling huidkanker waaronder melanoom veroorzaakt, waarbij het de vraag is welke andere factoren ook in het geding zijn. Hoe

7 Epidemiologie hoger de incidentie hoe hoger het vermoedelijke aandeel van overwegend door zonlicht veroorzaakte melanomen, hetgeen voor Europa zou neerkomen op ongeveer 80%. Het gaat hierbij vooral om de intensiteit van de blootstelling, met name verbrandingen, als ook om de leeftijd waarop deze plaatsvonden, met name onder het 20ste jaar. Na correctie voor huidoppervlakte blijken, ten opzichte van door haren of kleren bedekte plaatsen, de risico's voor het ontwikkelen van een melanoom eveneens veel hoger op plaatsen die regelmatig aan zonlicht zijn blootgesteld, zoals de neus, wang, oogleden, oren (alleen bij mannen) en onderbenen (bij vrouwen). Het relatieve risico op een melanoom van intensief aan zonlicht blootgestelde personen (met verbrandingen op jonge leeftijd) is ongeveer 2 tot 3 ten opzichte van niet of minder blootgestelden. In - veelal kleine - subgroepen van personen met een bleke huid en/of rossige haarkleur en/of met een 'positieve' familie-anamnese ten aanzien van melanoom en/of met meerdere dysplastische naevi kan dit oplopen tot 100. Overigens is het absolute 'lifetime' risico (in de controlegroep van gemiddeld blootgestelden) zeer laag, minder dan 1 op de 1000, zodat tienmaal dit risico nog altijd gepaard gaat met een laag absoluut risico, bijvoorbeeld van minder dan 2% (ter vergelijking: het risico op longkanker bij stevige doorrokers die jong begonnen loopt op tot 50%). Adviezen betreffende beperkte blootstelling aan zonlicht dienen bij voorkeur verstrekt te worden aan mensen met een positieve familie-anamnese, mensen met meerdere dysplastische naevi, jongeren en mensen met een zongevoelige huid (die overigens de zon veelal reeds schuwen). Deze adviezen kunnen echter een ruimere strekking krijgen dan alleen huidkankerpreventie: de nadelige effecten van overdadige blootstelling aan zonlicht betreffen ook versnelde veroudering van de huid, gestoorde functie van het afweerapparaat en cataractvorming. 2. Grotere alertheid is geboden op de aanwezigheid van melanomen, met name bij ouderen, door huisartsen, diverse keurende artsen en specialisten op grond van: - de toegenomen frequentie van verdachte huidlaesies, vooral bij personen met een bleke huid en/of rossige haarkleur; - de gunstiger overlevingskansen in geval van tijdige herkenning. Wat betreft de oorzakelijke factoren kan onderscheid worden gemaakt tussen exogene factoren die beïnvloedbaar zijn en endogene indicatoren waarmee rekening gehouden

8 Epidemiologie kan worden bij de schatting van het risico. De eerste behelzen vooral excessieve blootstellingen aan ultraviolette straling uit zonlicht en zonnebanken en de tweede gastheer(vrouw)-kenmerken, zoals de aanwezigheid van 3 of meer dysplastische (atypische) naevi, het vóórkomen van melanomen bij familieleden en, ten dele hiermee samenhangend, een blanke of sproeterige huid en blonde/rossige haarkleur. De hoogste risico's treden op in geval de blootstellingen zich voordoen bij 'gevoelige' personen, vooral op jongere leeftijd. Ter bestrijding van met vroegdiagnostiek gepaard gaande inherente onzekerheden omtrent het al of niet kwaadaardig zijn van een verdachte huidlaesie is samenwerking tussen huisarts en specialist gewenst en in verband hiermee bijscholing in de herkenning van 'verdachte' moedervlekken voor artsen en eventueel verpleegkundigen. Het publiek 'moet' vooral reageren op een veranderende moedervlek. 3. Periodieke screening van de totale bevolking op melanoom is niet zinvol vanwege de lage frequentie en de overwegend gunstige stadiumverdeling, vooral bij jongeren. Bij mensen met een sterk verhoogd risico kan hiervan, op hun verzoek, een inschatting worden gemaakt, vergezeld van een controle-advies. Omdat de prognose van patiënten met een melanoom dunner dan 1,5 mm doorgaans gunstig is en de huid zich gemakkelijk leent voor inspectie, liggen inspanningen voor tijdige ontdekking voor de hand. Het nut van periodieke screening van de totale bevolking (bijvoorbeeld ouder dan 30 jaar) is echter niet aangetoond, hetgeen begrijpelijk is. Het nagaan van een effect van screening op de sterfte aan melanoom in een gerandomiseerde studie zou, indien al mogelijk, een studieperiode van wel 10 tot 15 jaar vragen met een gerede kans op 'verdunning' van een eventueel gunstig effect door verhoogde 'awareness' door de onvermijdelijke publiciteit. In Nederland zou de met grootschalige screening te behalen winst bovendien waarschijnlijk gering zijn, omdat de incidentie relatief laag is en er naar verhouding nu al veel dunne melanomen ontdekt worden. Bovendien zal bij ouderen - met relatief meer dikke melanomen - de opkomst laag zijn en zowel de winst in levensjaren als de impact op de totale sterfte gering. Al met al zouden de uitgaven per gewonnen levensjaar onevenredig hoog worden. Er zit daarom niet veel anders op dan mensen met een sterk verhoogd risico te identificeren en extra aandacht aan hen te schenken. Dit gebeurt reeds in principe bij personen met

9 Epidemiologie een dysplastisch naevus syndroom. 4. In het belang van een goed onderbouwd volksgezondheidsbeleid dienen de regionale kankerregistraties periodiek te rapporteren over het verloop van de leeftijdsspecifieke incidentie van huidmelanoom naar lokalisatie en Breslow-dikte. Beleid inzake de wenselijkheid van extra aandacht voor tijdige vaststelling van huidmelanomen, bijvoorbeeld door middel van screening, dient niet zozeer gebaseerd te zijn op een of ander Amerikaans of Australisch voorbeeld of op incidentele verontrusting. Voor de te boeken 'winst' in Nederland zijn namelijk lokale gegevens, zoals de hoogte van de incidentie, de leeftijdsverdeling en de huidige verdeling met betrekking tot de Breslow-dikte en eventuele veranderingen hierin, bepalend. Weergave van incidentie naar lokalisatie en Breslow-dikte is in Nederland sinds enkele jaren mogelijk als gevolg van de kankerregistraties, waarbij verschillen blijken te bestaan voor mannen en vrouwen en specifieke lokalisaties. Het ligt voor de hand om de ontwikkelingen met betrekking tot de Breslow-dikte de komende jaren te blijven volgen, waarbij de uitkomsten ook kunnen worden teruggekoppeld naar huisartsen en andere artsen die een rol spelen bij tijdige ontdekking. De Nederlandse Melanoom Werkgroep kan hierbij een initiërende en coördinerende rol vervullen door van tijd tot tijd een uniform verzoek tot weergave van de Breslow-dikte te doen uitgaan naar de regionale kankerregistraties. Literatuur Armstrong BK, Kricker A. How much melanoma is caused by sun exposure? Melanoma Res 1993; 3: Centraal Bureau voor de Statistiek. Atlas van de kankersterfte in Nederland, Den Haag: Staatsuitgeverij, 1992: Coebergh JWW. Cutaneous melanoma. In: Cancer incidence and survival in the southeast of the Netherlands, : a report from the Eindhoven Cancer Registry. IKZ; 1995: Mackie RM, McHenry P, Hole D. Accelerated detection with prospective surveillance for cutaneous malignant melanoma in high-risk groups. Lancet 1993; 341: Marks R. Skin cancer control in Australia: the balance between primary prevention and early detection. Arch Dermatol 1995; 131:

10 Epidemiologie Tersmette S, Coebergh JWW, Casparie-van Velzen IA, Ruiter D, Rhee HJ van der, Welvaart K. Incidence and thickness of malignant cutaneous melanoma in the Netherlands. Eur J Cancer Prevention 1996; 5: ANAMNESE EN ONDERZOEK 5. Na histopathologische bevestiging van de diagnose melanoom van de huid is er geen indicatie voor screeningsonderzoek naar metastasen op afstand. Bij verdenking op een melanoom is het aangewezen ook het (de) regionale klierstation(s) te palperen en te letten op in-transit metastasen. Uitgebreid lichamelijk onderzoek en oriënterend laboratorium- en röntgenologisch onderzoek zijn in het algemeen niet geïndiceerd. Screeningsonderzoek naar metastasen op afstand is niet nodig. Literatuur Weiss M, Loprinzi CL, Czeagan ET, Dalton RJ, Novotny P, O'Fallon JR. Utility of follow-up tests for recurrent disease in patients with malignant melanoma. JAMA 1995; 274: Van elke laesie waarbij op klinische gronden tenminste enige verdenking bestaat op de diagnose melanoom, dient histologisch onderzoek verricht te worden. Voor de prognose van het melanoom is vroege ontdekking van groot belang. In het algemeen geldt hoe dunner de tumor des te beter de prognose van de patiënt. De eerste manifestatie van het melanoom is in de meeste gevallen een verandering in een preexistente naevus. Er zijn echter vele gepigmenteerde huidlaesies die op een melanoom kunnen lijken. De klinische beoordeling van een huidlaesie kan zijn onverdacht of verdacht voor een melanoom. Op grond van bevindingen komt men tot een zekere mate van verdenking. Een bruikbare indeling is de volgende: Minimaal verdacht: er wordt een andere waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld, doch melanoom is niet volledig uitgesloten. Hier is histologisch onderzoek nodig. Verdacht: de diagnose melanoom behoort tot de reële mogelijkheden of er zijn klinisch uitgesproken aanwijzingen voor een melanoom. Histologisch onderzoek is hier essentieel en een diagnostische excisie met een marge van 2 mm is aangewezen.

11 Anamnese en onderzoek De mate van verdenking op een melanoom ('index of suspicion') zal mede het beleid bepalen. Hierbij dient een aantal anamnestische en klinische gegevens in beschouwing genomen te worden. Bij een zorgvuldige anamnese en gedegen onderzoek kan men in de meeste gevallen tot een redelijk betrouwbaar oordeel komen. Literatuur Braun Falco O, Stolz W, Bilek P, Merkle T, Landthaler M. Das Dermatoskop. Hautartzt 1990; 41: Evans RD, Kopf AW, Lew RA, Rigel DS, Friedman RJ, Rivers JK. Risk factors for the development of malignant melanoma - Review of case-control studies. J. Dermatol Surg Oncol 1988; 14: MacKie RM, Freudenberger T, Aitchison TC. Personal risk factor chart for cutaneous melanoma. Lancet 1989; ii: Rampen FHJ, Rümke Ph, Hart AAM. Patient's and doctors' delay in the diagnosis and treatment of cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 1989; 15: Rhodes AR, Weinstock MA, Fitzpatrick TB, Mihm MC, Sober AJ. Risk factors for cutaneous melanoma. A practical method of recognizing predisposed individuals. JAMA 1987; 258, 21: Suurmond D, Bergman W. Melanoom of geen melanoom? Enkele praktische richtlijnen voor de klinische differentiële diangostiek voor gepigmenteerde huidtumoren. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: Swerdlow AJ, Green A. Melanocytic naevi and melanoma: an epidemiological perspective. Br J Dermatol 1987;

12 DIAGNOSTISCHE EN DEFINITIEVE EXCISIE 7. Een juiste richting van de diagnostische excisie beperkt de noodzaak van huidtransplantatie na de definitieve excisie. Bij de diagnostische benadering van een huidlaesie waarbij men denkt aan een melanoom dient een excisiebiopsie verricht te worden. Histopathologisch onderzoek is noodzakelijk. Punctie voor cytologisch onderzoek, stans- en incisiebiopsieën komen in principe niet in aanmerking. Voor het nemen van een excisiebiopsie zijn een aantal argumenten aan te voeren. In de eerste plaats is het belangrijk dat de patholoog de gehele afwijking kan beoordelen om tot een diagnose te komen. Verder kan door een incomplete primaire ingreep de beoordeling van een aantal prognose-bepalende factoren, waaronder de Breslow-dikte, minder betrouwbaar plaatsvinden. Bovendien kan snijden door de tumor contaminatie van het omliggende weefsel veroorzaken. Ter wille van cosmetiek of functie kan men bij grote afwijkingen besluiten wel een incisie-biopsie te verrichten. Het preparaat wordt steeds gemerkt. Zorgvuldige hemostase is van belang. Het heeft de voorkeur de wond met kleine steekjes te hechten hetgeen voordelen kan hebben bij de eventueel te volgen re-excisie. Eventueel wordt de wond open gelaten tot de definitieve diagnose bekend is. Bij de diagnostische ingreep zijn de volgende factoren van belang: - anesthesie: lokale infiltratie-anesthesie ruim rondom de afwijking, bijvoorbeeld 'field block' anesthesie. Regionale anesthesie is ook een goede keuze. - richting van de excisie: er dient steeds rekening te worden gehouden met het kunnen sluiten van een eventuele latere re-excisiewond. De ellipsvormige excisiebiopsie wordt verricht in de richting van het regionale klierstation. Voor tumoren op de extremiteiten is het dus wenselijk de incisie in de lengterichting van de extremiteit te laten verlopen. Op lokalisaties in de nabijheid van klierstations dient men te denken aan de mogelijkheid van een re-excisie met 'en bloc' klierdissectie. - marge van de omgevende huid: bij excisie van een voor melanoom verdachte laesie is de tumorvrije marge teruggebracht van 5 mm tot 2 mm. Deze geringe marge blijkt in de praktijk goed te voldoen en sluit aan bij de trend in het buitenland. Het direct verrichten van een therapeutische excisie met ruime marge wordt om twee redenen afgeraden. In de eerste plaats wordt de klinische diagnose melanoom slechts in ongeveer de helft van de gevallen bevestigd door microsco-

13 Diagnostische en definitieve excisie pisch onderzoek. Veel afwijkingen die geen melanoom zijn zouden dus onnodig ruim worden verwijderd. In de tweede plaats wordt de marge van de therapeutische excisie bepaald door de Breslow-dikte, en deze is klinisch niet betrouwbaar te schatten. - diepte van de excisie: de diagnostische excisie geschiedt tot in de subcutis, waarbij de onderliggende (spier)fascie of andere structuren niet onnodig à vue komen. - ondermijnen: het ondermijnen van de wondranden na een diagnostische excisie is meestal niet nodig en dient zoveel mogelijk vermeden te worden. Mocht namelijk de excisie onverhoopt niet radicaal blijken te zijn en zijn de wondranden ondermijnd, dan is een extra ruime re-excisie noodzakelijk. - lentigo maligna (morbus Dubreuilh) en lentigo maligna melanoom: de diagnostische ingreep bij verdenking op een lentigo maligna kan bestaan uit een incisie- of stansbiopsie of een primaire krappe excisie. Bij verdenking op een lentigo maligna melanoom zijn er verschillende mogelijkheden om tot de diagnose te komen, zoals een incisie- of stansbiopsie uit de vlakke pre-invasieve (lentigineuze) component, een excisiebiopsie van de nodus (invasieve component) of een primaire excisie van de gehele laesie. Factoren als lokalisatie, omvang van het proces, mate van verdenking, leeftijd en gezondheidstoestand van de patiënt spelen een rol bij de keuze van het beleid. - primair melanoom met verdenking op metastasen: ook bij verdenking op kliermetastasering is de diagnostische benadering van de suspecte huidlaesie in wezen hetzelfde: een excisie met een marge van 2 mm. In het geval van verdenking op satellieten of in-transit metastasen kan men een biopsie nemen van één van deze laesies ter verificatie van de diagnose. Bij verdenking van metastasen op afstand kiest men bij voorkeur de eenvoudigste wijze om de diagnose te stellen. Er wordt een individueel beleid gevoerd, waarbij bijvoorbeeld ook een incisiebiopsie uit de huidlaesie of een cytologische punctie uit een lymfklier tot de mogelijkheden behoort. - aanvraagformulier pathologie: bij het inzenden van materiaal voor histopathologisch onderzoek dienen de volgende gegevens op het aanvraagformulier vermeld te worden: - lokalisatie van de laesie; - klinische diagnose; - summiere beschrijving van de laesie; - aard van de ingreep;

14 Diagnostische en definitieve excisie - (schematische) tekening met plaats van markering; - vraagstelling. 8. Een excisiemarge van meer dan 2 cm bij een melanoom met een Breslowdikte tot 4 mm is obsoleet. De definitieve behandeling van het melanoom van de huid wijkt af van die van andere huidmaligniteiten (basaalcelcarcinoom; plaveiselcelcarcinoom). De reden hiervoor is dat bij melanoom satellieten kunnen voorkomen die klinisch niet altijd waarneembaar zijn. Omdat deze satellieten zich in de onmiddellijke nabijheid van de primaire tumor bevinden dient na de diagnostische excisie een re-excisie te worden uitgevoerd met als doel eventueel aanwezige satellieten te verwijderen. De kans op (micro-)satellieten is groter naarmate de Breslow-dikte toeneemt. De traditionele 5 cm excisiemarge rondom het primaire melanoom, zoals vanaf de vorige eeuw werd aangeraden voor alle melanomen, is verlaten. In de literatuur treft men uiteenlopende adviezen aan. Omtrent de te hanteren excisiemarge verschaffen twee recente studies de gegevens waarop de hier aanbevolen richtlijnen zijn gebaseerd. In een studie onder auspiciën van het WHO Melanoma Programme werden patiënten met een melanoom van maximaal 2 mm dikte gerandomiseerd tussen twee behandelingsmogelijkheden: excisie met een marge van 1 cm of met een marge van minimaal 3 cm. De conclusies luidden dat het ziektevrije interval en de overleving in beide groepen niet significant verschillen. Lokale recidivering werd iets vaker gezien in de groep die een krappe excisie onderging. In een tweede studie werden patiënten met een melanoom van 1 tot 4 mm dikte volgens Breslow gerandomiseerd tussen excisie met een marge van 2 cm of met een marge van 4 cm. Er waren geen verschillen tussen beide groepen in overleving, optreden van lokale recidieven en in-transitmetastasen. Op grond van deze beide studies worden de onderstaande marges geadviseerd: - Breslow-dikte t/m 2 mm: 1 cm - Breslow-dikte 2 t/m 4 mm: 2 cm Voor melanomen dikker dan 4 mm Breslow zijn geen resultaten van gerandomiseerde studies voor handen. Bij deze dikke melanomen is er veelal tevens sprake van hematogene disseminatie en wordt de prognose veel meer daardoor bepaald dan door de kans op een lokaal recidief. Om onnodige mutilatie te voorkomen lijkt een marge van

15 Diagnostische en definitieve excisie tenminste 2 cm adequaat voor deze patinten. Voor melanomen gelokaliseerd op vingers of tenen is bijna altijd amputatie nodig, waarbij ook een marge van 1 tot 2 cm wordt aanbevolen. Bij subunguale melanomen kan de amputatie meestal partieel zijn. Literatuur Balch CM, Urist MM, Karakousis CP et al. Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 1993; 218: Nieweg OE, Kroon BBR. Nieuwe ontwikkelingen in de lokale en regionale behandeling van het melanoom. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 1995; 5: Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J et al. Narrow excision (1 cm margin): A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Results of an international randomized trial. Arch Surg 1991; 126:

16 KLINISCH-PATHOLOGISCH ONDERZOEK 9. Het in-situ melanoom dient als een aparte entiteit te worden geregistreerd. Een in-situ melanoom wordt niet als melanoom beschouwd, aangezien er geen sprake is van invasieve groei en er dus geen kans op metastasering bestaat. Wel dient ook van deze vorm registratie plaats te vinden en wel als aparte entiteit. Voor in-situ melanomen wordt excisie met een marge van 5 mm omgevende huid geadviseerd. 10. In de conclusie van het pathologisch verslag van een primair melanoom van de huid dienen behalve het type melanoom en de dikte volgens Breslow ook het invasieniveau volgens Clark, eventueel aanwezige ulceratie, regressie, microsatellieten en de radicaliteit te worden vermeld. In de conclusie, die integraal wordt opgenomen in het PALGA-bestand, worden vermeld: - de aard van de excisie en de plaats (bij voorbeeld: huidexcisiepreparaat rug); - de term 'melanoom' en het histologische type (superficieel spreidend; nodulair, lentigo maligna, acrolentigineus, ongeklasseerd melanoom); - de dikte volgens Breslow (mm) en het invasieniveau volgens Clark (II, III, IV, V); - de aan- of afwezigheid van ulceratie en microsatellieten; - de eventuele aanwezigheid van een inflammatoire reactie en pre-existente (evt. dysplastische) naevuscomponent; - een uitspraak over de radicaliteit. 11. Histopathologische medebeoordeling van melanocytaire huidafwijkingen door terzake deskundigen is niet alleen zinvol bij twijfel over de diagnose maar ook in verband met de kwaliteitsborging. Indien enigerlei twijfel bestaat over de diagnose dient dit te worden toegelicht. De aard van de diagnostische problematiek kan drieledig zijn: - Het betreft weliswaar een melanocytaire afwijking, maar het is niet zeker of deze goedaardig, pre-maligne, in-situ maligne of maligne is. In deze gevallen wordt aangeraden om het geval voor te leggen aan het pathologenpanel van de

17 Klinisch-pathologisch onderzoek Nederlandse Melanoom Werkgroep. - Het betreft weliswaar een maligne huidtumor, maar deze is amelanotisch en kan niet met zekerheid worden onderscheiden van een weinig gedifferentieerd carcinoom, sarcoom of lymfoom. In deze gevallen wordt aangeraden om aanvullend immunohistologisch en eventueel electronenmicroscopisch onderzoek te verrichten. - Het betreft weliswaar een melanoom, maar een uitspraak over de classificatie (histologische type) en/of de microstadiëring (Breslow, Clark) kan slechts onder voorbehoud worden gedaan. Meestal betreft het hier partiële biopten of recidieven na voorafgaande maltraitering (excochleatie, elektrocoagulatie, etc.). Ook bij aanwezigheid van regressie of van een pre-existente naevus kan het microstadiëren moeilijk zijn. In dergelijke gevallen worden twee microstadia aangegeven wanneer het regressiegebied of de naevus duidelijk dieper reiken dan het melanoomweefsel. Zoals aangegeven in de handboeken wordt tumoruitbreiding via adnexa niet bij de microstadiëring betrokken. Bij twijfel tussen microstadium niveau III en IV volgens Clark moet worden bedacht dat pas van niveau IV wordt gesproken indien er een duidelijke ingroei van de reticulaire dermis bestaat. Literatuur Breslow A. Thickness, cross-sectional area and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172: Broecker E-B, Suter L, Brüggen J, et al. Phenotypic dynamics of neoplastic progression in human malignant melanoma. Int J Cancer 1985; 36: Clark WH, From L, Bernardino EA, Mihm MC. The histogenesis and biological behaviour of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res 1969; 29: Cochran AJ, Wen DR, Morton DL. Occult melanoma cells in the lymphnodes of patients with pathological stage I malignant melanoma: an immunohistochemical study using antibodies to S100 protein and the melanoma-directed monoclonal antibody NKI/C3. Am J Surg Pathol 1988; 12: Day CL, Harrist TJ, Gorstein F, et al. Malignant melanoma. Prognostic significance of microscopic satellites in the reticular dermis and subcutaneous fat. Ann Surg 1981; 194: Elder DE, Murphy GF. Melanocytic tumors of the skin. Atlas of tumor pathology. Third series. Fascicle 2, McGovern VJ, Mihm MC Jr, Bailly C, et al. The classification of malignant melanoma and its histologic reporting. Cancer 1973; 32:

18 Klinisch-pathologisch onderzoek Mooi WJ, Krausz T. Biopsy pathology of melanocytic disorders. Biopsy pathology series 17, Ruiter DJ, Bröcker E-B. Immunohistochemistry in the evaluation of melanocytic tumors. Semin Diagn Pathol 1993; 10:

19 ELECTIEVE (PROFYLACTISCHE) LYMFKLIERDISSECTIE 12. Het nut van electieve lymfklierdissectie is niet duidelijk aangetoond. Deze ingreep dient daarom te worden ontraden, mede gezien de ernst van de ermee gepaard gaande morbiditeit. Bij patiënten met een primair melanoom met een dikte volgens Breslow # 1,5 mm worden klinisch onverdachte regionale lymfkliergebieden in het algemeen in-situ gelaten. De kans dat in deze gevallen occulte metastasen in de klieren aanwezig zijn, is namelijk zo gering dat het eventuele voordeel van een electieve (profylactische) dissectie niet opweegt tegen de nadelen, met name de morbiditeit, van deze ingreep. Hoewel bij patiënten met melanomen > 4 mm dik de kans op metastasering in de klieren het grootst is, heeft waarschijnlijk ook bij deze groep electieve dissectie geen invloed op de overleving, daar bij hen de veelvuldig voorkomende hematogene metastasering de prognose bepaalt. Over het beleid aangaande electieve klierdissectie bij patiënten met melanomen met een dikte tussen 1,5 en 4 mm, bij wie afhankelijk van de dikte tot in ongeveer 40% van de gevallen metastasen in de klieren worden aangetroffen, heeft lange tijd geen overeenstemming bestaan. Recent is echter gebleken dat in een grote retrospectieve Australische studie, waarvan de uitkomsten het beleid van electieve dissectie bij deze groep ondersteunden, er sprake is geweest van bias. Ook in prospectief gerandomiseerde studies werd tot op heden geen duidelijk voordeel van electieve dissectie waargenomen. Tegenwoordig wordt dan ook door de meeste auteurs bij alle patiënten met melanoom een afwachtende houding gepropageerd. 13. 'Sentinel node' (schildwachtklier- of eerste echelonklier-) biopsie is een veelbelovende methode om occulte metastasering in de regionale lymfklieren aan te tonen. Het nut ervan moet echter nog in onderzoeksverband worden bewezen. Het is tot op heden niet goed mogelijk gebleken door middel van beeldvormende technieken occulte lymfkliermetastasering pre-operatief vast te stellen. Hoewel met echografie (met geleide dunne-naaldpunctie voor cytologisch onderzoek) een enkel positief resultaat is vermeld, zijn de resultaten van andere methoden, zoals bijvoorbeeld onderzoek met radioactief gemerkte monoclonale antilichamen, tot nu teleurstellend.

20 Electieve (profylactische) lymfklierdissectie Gegevens van CT-scanning en van onderzoek door middel van MRI zijn tot op heden (nog) niet bekend. Een veelbelovende ontwikkeling is echter de recent geïntroduceerde methode, waarbij de zogenaamde 'sentinel node' (schildwachtklier of eerste echelonklier) opgespoord en gebiopteerd wordt. Dit is de eerste klier in een regionaal lymfkliergebied waar naar een tumorproces draineert. Nadat het regionale klierstation door middel van lymfoscintigrafie is gevisualiseerd en een radiofarmacon en een blauwe kleurstof rond - de wond van de diagnostische excisie van - het primaire melanoom zijn geïnjecteerd, kan de 'sentinel node' tijdens de daaropvolgende operatieve exploratie aan de hand van blauwe verkleuring en radioactiviteit worden opgespoord en worden verwijderd. In geoefende handen blijkt het mogelijk te zijn deze klier in nagenoeg 100% van de gevallen te lokaliseren. Bij melanomen dikker dan 1 mm wordt in ongeveer 20% van de gevallen in de verwijderde klier tumorweefsel aangetroffen. Alleen dan volgt (therapeutische) dissectie van het betreffende lymfklierstation. In de tot nu toe gerapporteerde series zijn slechts in ongeveer 1% van de gevallen in de andere lymfklieren metastasen aangetroffen, indien dat in de 'sentinel node' niet het geval was. Er lijkt dus een belangrijke voorspellende waarde te kunnen worden toegekend aan de afwezigheid van tumorcellen in deze strategisch gelegen lymfklier. Voordat deze nu nog experimentele methode als standaard kan worden toegepast zal beoordeling ervan, wat betreft eventueel overlevingsvoordeel en bijwerkingen, moeten plaatsvinden in de vorm van een prospectief gerandomiseerd onderzoek. Inmiddels is een dergelijk onderzoek van start gegaan onder leiding van de uitvinder van de methodiek (D.L. Morton, Santa Monica, Californië, VS). Wanneer overwogen wordt om een patiënt voor 'sentinel node' biopsie aan te bieden, moet dit bij voorkeur gebeuren na de diagnostische excisie. Na de therapeutische re-excisie kan er namelijk sprake zijn van een te grote wond, waardoor de selectiviteit van de lymfklier, waar naar drainage plaatsvindt, in gevaar kan komen. Literatuur Balch CM, Soong S-J, Bartolucci AA, et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg 1996; 224: Coates AS, Ingvar CI, Petersen-Schaefer K, et al. Elective lymph node dissection in patients with primary melanoma of the trunk and limbs treated at the Sydney Melanoma Unit from 1960 to J Am Coll Surg 1995; 180:

21 Electieve (profylactische) lymfklierdissectie Kapteijn BAE. Biopsy of the sentinel node in melanoma, penile carcinoma and breast carcinoma. The case for lymphatic mapping. PhD Thesis, University of Amsterdam, Meijer S, Pijpers HJ, Veen H van der, Paul MA, Hattum AH van, Hoekstra OS. Schildwachtklieronderzoek om melanoompatiënten te selecteren voor regionale lymfklierdissectie. Ned Tijdschr Geneesk 1994; 138: Morton DL, Wen-Dee R, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, et al. Delayed regional lymph node dissection in stage I melanoma of the skin of the lower extremities. Cancer 1982; 49:

22 THERAPEUTISCHE LYMFKLIERDISSECTIE 14. Indien er sprake is van regionale lymfkliermetastasering dient een therapeutische lymfklierdissectie te worden uitgevoerd, waarbij het regionale kliergebied in toto moet worden verwijderd. Het uitsluitend verrichten van een klierextirpatie is onjuist. Verwijdering van het gehele aangetaste regionale lymfkliergebied is noodzakelijk, omdat frequent in meer dan één klier metastasering aanwezig is. Dit beleid is ook van toepassing in die gevallen, waarbij de lokalisatie van het primaire melanoom onbekend is, of waarbij het primaire melanoom in regressie is gegaan. Het alleen verwijderen van solitaire klieren is ook onjuist vanwege het gevaar van contaminatie van de omringende weefsels. Bij het melanoom is namelijk kapseldoorgroei een bekend fenomeen. Ook komt het nogal eens voor dat metastasen losliggen in het vet tussen de klieren. Wat de techniek van therapeutische lymfklierdissectie betreft dient een halsklierdissectie te bestaan uit de verwijdering van de submentale en submandibulaire klieren (niveau I), de hoog-, midden- en laag-jugulaire klieren (niveau II-IV) en de klieren in de achterste halsdriehoek (niveau V). Bij uitgebreide lymfkliermetastasen wordt een radicale halsklierdissectie uitgevoerd. Anders kan worden volstaan met een gemodificeerd radicale procedure. Bij deze laatste ingreep worden de musculus sternocleidomastoïdeus en/of de vena jugularis interna en/of de nervus accessorius gespaard. Indien de lymfklieren in en rondom de glandula parotidea tot het drainagegebied van de primaire tumor behoren (gelaat, voorste gedeelte behaarde hoofd, oorschelp), moet 'en bloc' met de dissectie een subtotale parotidectomie worden verricht (met sparen van de nervus facialis). Bij melanomen die gelokaliseerd zijn op het achterhoofd en in de nek worden de retro-auriculaire en suboccipitale klieren verwijderd, tezamen met de klieren van niveau II, III, IV en V (posterolaterale halsklierdissectie). In de oksel wordt therapeutisch steeds een complete klierdissectie verricht. Bijna steeds zal hierbij de nervus thoracalis longus kunnen worden gespaard, vaak ook de thoracodorsale vaatzenuwstreng. Bij uitgebreide kliermetastasering in de axilla is het een goede optie de musculus pectoralis minor met het preparaat mee te verwijderen. Bij verdachte klieren in de lies worden zowel de femoro-inguinale klieren als de klieren langs de arteria en vena iliaca externa (tot aan de afsplitsing van de arteria iliaca interna) verwijderd, tezamen met de klieren langs de arteria, vena en nervus obturatorius. Aan

23 Therapeutische lymfklierdissectie het einde van de femoro-inguinale klierdissectie wordt de musculus sartorius losgemaakt van zijn aanhechting aan de spina iliaca anterior superior, waarna deze spier naar mediaal verplaatst wordt en gefixeerd wordt aan het ligament van Poupart, teneinde de grote vaten in de lies te bedekken. Door sommigen wordt in de lies gekozen voor twee incisies voor respectievelijk de oppervlakkige en diepe dissectie, omdat dit de kans op ongestoorde wondgenezing zou vergroten. De radicaliteit zou door deze benadering niet worden bedreigd. In de lies wordt routinematig een reep huid boven de verdachte liesklier(en) mee verwijderd. Behalve oncologisch voordeel zijn hierdoor ook minder stoornissen in de wondgenezing te verwachten. In de hals en in de oksels vindt excisie van de overliggende huid in de regel niet plaats, tenzij er verdenking bestaat op tumordoorgroei in de huid. Wanneer bij de 'sentinel node' procedure micrometastasering is aangetoond, valt te overwegen de therapeutische dissectie minder uitgebreid te verrichten. In de hals kan men zich in deze gevallen meestal beperken tot een gemodificeerd radicale procedure. Ook valt hier selectieve dissectie met het in-situ laten van een of meer lymfkliergroepen te overwegen. In de oksel kan de musculus pectoralis minor in-situ blijven en kunnen de nervus thoracalis longus en de thoracodorsale vaatzenwstreng worden gespaard. In de lies worden bij een positieve 'sentinel node' biopsie in eerste instantie alleen de femoroinguinale klieren verwijderd tot aan het ligament van Poupart. Indien tijdens deze operatie metastasering in de 'hoogste' klier van dit kliergebied (klier van Cloquet) wordt aangetoond, moet de dissectie worden uitgebreid naar proximaal, waarbij dan tevens de klieren langs de arteria en vena iliaca externa tot aan de afsplitsing van de arteria iliaca interna en de klieren langs de arteria, vena en nervus obturatorius worden verwijderd. Literatuur Jonk A, Kroon BBR, Rümke Ph, Esch EP van der, Hart AAM. Results of radical dissection of the groin in patients with stage II melanoma and histologically proved metastases of the iliac or obturator lymph nodes, or both. Surg Gynecol Obstet 1988; 167: Jonk A, Kroon BBR, Rümke Ph, Mooi WJ, Hart AAM, Dongen JA van. Lymph node metastasis from melanoma with an unknown primary site. Br J Surg 1990; 77: Karakousis CP. Ilio-inguinal lymph node dissection. Am J Surg 1981; 141: Karakousis CP, Goumas W, Rao U, Driscoll DL. Axillary node dissection in malignant melanoma. Am J Surg 1991; 162: Plukker JTh, Vermey A, Roodenburg JLN, Oldhoff J. Posterolateral neck dissection: technique

24 Therapeutische lymfklierdissectie and results. Br J Surg 1993; 80: Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessons RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: Shah JP, Kraus DH, Dubner S, Sarkar S. Patterns of regional lymph node metastases form cutaneus melanomas of the head and neck. Am J Surg 1991; 162:

25 REGIONALE GEISOLEERDE PERFUSIE 15. Adjuvante regionale geïsoleerde perfusie bij patiënten met een primair melanoom aan een extremiteit heeft tot nu toe geen voordeel opgeleverd. In Nederland worden in drie klinieken (Academisch Ziekenhuis Groningen, Nederlands Kanker Instituut (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis), Amsterdam en Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam) regionale perfusies uitgevoerd. De indicatie voor perfusie is in alle drie de klinieken hetzelfde. Bij de perfusie wordt de bloedcirculatie van een arm of been geïsoleerd en aangesloten op een extracorporaal circuit (hart-longmachine) met oxygenatie en temperatuurregulatie. Vervolgens wordt de extremiteit gedurende 90 minuten doorspoeld met geneesmiddelen. Door de isolatie kunnen deze geneesmiddelen zeer hoog gedoseerd worden omdat vitale organen niet worden getroffen. Controle van de isolatie vindt plaats door middel van een in het extracorporaal circuit ingespoten isotoop. Eventuele lekkage naar de systemische circulatie wordt boven het hart gemeten. Tot 1994 werden in Nederland, in het kader van een in 1984 begonnen EORTC-WHO trial, adjuvante perfusies uitgevoerd bij patiënten met een primair melanoom van de extremiteit met een Breslow tumordikte van 1,5 mm en meer. De randomisatie ging tussen ruime lokale excisie alleen en ruime lokale excisie met regionale perfusie. In 10 jaar werden ruim 900 patiënten in deze trial ingebracht. Momenteel worden, in afwachting van de resultaten, geen adjuvante perfusies meer verricht. 16. Bij inoperabele in-transit metastasen aan een extremiteit is regionale geïsoleerde perfusie de eerste keus. Als indicatie voor een regionale geïsoleerde perfusie geldt uitgebreide tumorgroei in een extremiteit, zoals satellitosis en in-transit metastasen. Amputatie van een extremiteit kan in deze situaties vrijwel altijd worden voorkomen. Aanvankelijk werd bij perfusie het cytostaticum Melfalan gebruikt. Met dit middel werd bij ongeveer 50% van de patiënten een complete remissie verkregen, die bij iets meer dan de helft langer dan 3 jaar aanhield. Bij circa 25% van de patiënten werd een partiële remissie bereikt, terwijl bij de overige 25% van de patiënten een tijdelijke stabilisatie van het tumorproces werd gezien. Sinds ongeveer 3 jaar is aan Melfalan het cytokine Tumor Necrosis Factor-α (TNF)

26 Regionale geïsoleerde perfusie toegevoegd en is de perfusieduur verlengd van 60 naar 90 minuten. Het aantal complete remissies is hierdoor toegenomen. In een gezamenlijke studie van de drie Nederlandse klinieken en een buitenlands instituut werden recent de eerste resultaten vermeld, waarbij bleek dat een compleet remissiepercentage van ongeveer 80% was behaald. Of dit fraaie resultaat op den duur ook gepaard zal gaan met een lagere lokale recidiefkans zal moeten worden afgewacht. Daartoe is in 1996 een prospectieve gerandomiseerde studie van start gegaan, waarbij de combinatie TNF en Melfalan wordt vergeleken met Melfalan alleen. Intussen is bekend dat de loco-regionale toxiciteit niet toeneemt door de toevoeging van TNF. De systemische toxiciteit is wel ernstiger dan bij een perfusie met Melfalan alleen, met name wanneer lekkage naar de rest van het lichaam is opgetreden. Alle patiënten tonen de combinatie koorts en rillingen, die optreden binnen 4 uur na de behandeling. Hypotensie is met extra toediening van infusievloeistof goed op te vangen. Een enkele patiënt vertoont long-, lever- en/of niertoxiciteit. Alle patiënten verblijven daarom op een intensieve behandelingsafdeling gedurende één of meer dagen. Literatuur Baas PC, Schraffordt Koops H, Hoekstra HJ, Oosterhuis JW, Weele LTh van der, Oldhoff J. Isolated regional perfusion in the treatment of local recurrence, satellitosis and in transitmetastases of melanomas of the extremities. Reg Cancer Treat 1988; 1: Klaase JM. Regional isolated perfusion for melanoma of the extremities. PhD thesis, University of Amsterdam, Kroon BBR. Regional isolation perfusion in melanoma of the limbs; accomplishments, unsolved problems, future. Eur J Surg Oncol 1988; Liénard D, Delmotte JJ, Renard N, Ewalenko P, Lejeune FJ. High dose rtnf-alpha in combination with IFN-gamma and melphalan in isolation perfusion of the limbs for melanoma and sarcoma. J Clin Oncol 1992; 10: Liénard D, Eggermont AMM, Schraffordt Koops H et al. Isolated perfusion of the limb with high dose TNF-alpha, IFN-gamma and melphalan for melanoma Stage III: results of a multicentre pilot study. Melanoma Res 1994; 4: Schraffordt Koops H, Oldhoff J, Oosterhuis JW, Beekhuis J. Isolated regional perfusion in malignant melanomas of the extremities. World J Surg 1987; 11:

27 Regionale geïsoleerde perfusie Schraffordt Koops H. Kroon BBR, Lejeune FJ. Management of local recurrences, satellites and in transit-metastases of the limbs with isolation perfusion. In: Lejeune FJ, Chaudhuri PK, DasGupta T, eds. Malignant melanoma: medical and surgical management. McGraw Hill, New York 1984; Vrouenraets BC, Nieweg OE, Kroon BBR. Thirty-five years of isolated limb pefusion for melanoma: indications and results. Br J Surg 1996; 83:

28 CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN HEMATOGENE METASTASEN 17. Bij een aantal patiënten met hematogene metastasen komt metastasectomie in aanmerking, waarmee vaak snelle en goede palliatie verkregen kan worden. Voorafgaande aan de beslissing om tot metastasectomie over te gaan, moet een zorgvuldige afweging plaatsvinden van de 'risk/benefit ratio', waarbij de patiënt actief betrokken dient te worden. Bij patiënten met een solitaire hematogene metastase is de indicatie tot chirurgische therapie sterker, dit te meer daar systemische therapievormen tot op heden weinig effectief blijken te zijn. Uiteraard zal vaak geïndividualiseerd moeten worden. Een goede indicatie voor metastasectomie vormen in het algemeen (sub-)cutane metastasen (waarbij het zelfs zinnig kan zijn de metastasectomie frequent te herhalen) en extra-regionale lymfkliermetastasen. Metastasectomie heeft tevens een plaats bij melanoomuitzaaiingen in de tractus digestivus, die met klachten (anemie, obstructie) gepaard gaan. Wanneer zich hierbij acute situaties voordoen, zoals ileus (invaginatie), perforatie of ernstige bloeding, is metastasectomie zelfs geïndiceerd. Ook bij één of enkele dicht bij elkaar gelegen hersenmetastase(n) is chirurgische verwijdering, al dan niet gevolgd door radiotherapie, soms een goede optie. Hoewel de resultaten van longmetastasectomie vaak tegenvallen kan resectie van een solitaire longmetastase worden overwogen. Voor het stellen van deze indicatie is de lengte van het tumorvrije interval mogelijk van belang, terwijl eventueel ook een observatieperiode ingelast kan worden om de groeisnelheid van het tumorproces vast te stellen. Metastasectomie heeft geen plaats bij uitzaaiingen van melanoom in de lever daar deze nagenoeg steeds multipel zijn en altijd gepaard gaan met een zeer korte overlevingsduur. Literatuur Coit DG. Role of surgery for metastatic malignant melanoma: a review. Semin Surg Oncol 1993; 9: Gorenstein LA, Putnam JB, Natarajan G, Balch CA, Roth JA. Improved survival after resection of pulmonary metastases from malignant melanoma. Ann Thorac Surg 1991; 52: Klaase JM, Kroon BBR. Surgery for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Br J Surg 1990; 77: 60-1.

29 Chirurgische behandeling van hematogene metastasen Oredsson S, Ingvar C, Strömblad LG, Jönsson PE. Palliative surgery for brain metastases of malignant melanoma. Eur J Surg Oncol 1990; 16: Urist MM. The role of surgery in the management of advanced melanoma. In: Rümke Ph, ed. Therapy of advanced melanoma, Pigment cell, vol. 10, Basel: Karger, 1990: 1-13.

30 RADIOTHERAPIE 18. De rol van radiotherapie bij de behandeling van het melanoom is weliswaar bescheiden, maar aanwezig. Alhoewel bij het melanoom van de huid de voorkeur uitgaat naar een chirurgische behandeling, is er een beperkt aantal gevallen waarbij er een indicatie bestaat voor radiotherapie. Hierbij is nodig onderscheid te maken tussen behandelingen met curatieve opzet, behandelingen die in wezen palliatief zijn en postoperatieve bestraling. Curatieve radiotherapeutische behandeling komt in aanmerking bij patiënten met: - een primair melanoom of een lokaal recidief bij wie (curatieve) resectie niet mogelijk of niet wenselijk wordt geacht of indien de patiënt een chirurgische ingreep weigert; - positieve regionale lymfklieren, indien het lymfklierstation niet resectabel lijkt of indien de klierdissectie geweigerd wordt. Indien de kliermetastasen na radiotherapie duidelijk in regressie zijn gegaan, kan een chirurgische ingreep in tweede instantie overwogen worden; - satellieten en in-transit metastasen, indien er slechts één of enkele metastasen zijn en indien geen andere therapie mogelijk of wenselijk is (chirurgie, perfusie). De volgende schema's worden geadviseerd: 9 x 5 Gy, 2 fracties per week; 5 of 6 x 6 Gy, 1-2 fracties per week. Palliatieve behandeling kan geïndiceerd zijn bij pijngevende metastasen, inoperabele recidieven in de huid of lymfklierstations, diepe kliermetastasen in de buik, hersenmetastasen etc. Het volgende bestralingsschema wordt geadviseerd: 3 x 8 Gy, dagen 0, 7, 21. Bij hersenmetastasen wordt aangeraden: 10 x 3 Gy, 5 fracties per week; 6 x 4 Gy, 4 fracties per week; 7 X 4 Gy, 2 fracties per week. Indien er sprake is van een al dan niet geopereerde solitaire hersenmetastase kan een boost dosis overwogen worden. Het voorkeursschema wordt dan: 10 x 3 Gy op de gehele schedelinhoud en een boost van 5 x 3 Gy op het tumorgebied.