Medische vignetten. r.m.w.hofstra, r.b.van der luijt en c.j.m.lips

Transcriptie

1 13 Koeleman BP, Reitsma PH, Allaart CF, Bertina RM. Activated protein C resistance as an additional risk factor for thrombosis in protein C-deficient families. Blood 1994;84: Lensen RP, Rosendaal FR, Koster T, Allaart CF, Ronde H de, Vandenbroucke JP, et al. Apparent different thrombotic tendency in patients with factor V Leiden and protein C deficiency due to selection of patients. Blood 1996;88: Lensen R, Bertina RM, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. High factor VIII levels contribute to the thrombotic risk in families with factor V Leiden. Br J Haematol 2001;114: Bloemenkamp KWM, Helmerhorst FM, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP. Venous thrombosis, oral contraceptives and high factor VIII levels. Thromb Haemost 1999;82: Visser MC de, Rosendaal FR, Bertina RM. A reduced sensitivity for activated protein C in the absence of factor V Leiden increases the risk of venous thrombosis. Blood 1999;93: Kamphuisen PW, Lensen R, Houwing-Duistermaat JJ, Eikenboom JCJ, Harvey M, Bertina RM, et al. Heritability of elevated factor VIII antigen levels in factor V Leiden families with thrombophilia. Br J Haematol 2000;109: Schambeck CM, Hinney K, Haubitz I, Taleghani BM, Wahler D, Keller F. Familial clustering of high factor VIII levels in patients with venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: Mansvelt EPG, Laffan M, McVey JH, Tuddenham EGD. Analysis of the F8 gene in individuals with high plasma factor VIII:C levels and associated venous thrombosis. Thromb Haemost 1998;80: Ørstavik KH, Magnus P, Reisner H, Berg K, Graham JB, Nance W. Factor VIII and factor IX in a twin population. Evidence for a major effect of ABO locus on factor VIII level. Am J Hum Genet 1985;37: Vlot AJ, Mauser-Bunschoten EP, Zarkova AG, Haan E, Kruitwagen CLJJ, Sixma JJ, et al. The half-life of infused factor VIII is shorter in hemophiliac patients with blood group O than in those with blood group A. Thromb Haemost 2000;83: Folsom AR, Rosamond WD, Shahar E, Cooper LS, Aleksic N, Nieto FJ, et al. Prospective study of markers of hemostatic function with risk of ischemic stroke. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Circulation 1999;100: Kopitsky RG, Switzer ME, Williams RS, McKee PA. The basis for the increase in factor VIII procoagulant activity during exercise. Thromb Haemost 1983;49: Kaufmann JE, Oksche A, Wolheim CB, Gunther G, Rosenthal W, Vischer UM. Vasopressin-induced von Willebrand factor secretion from endothelial cells involve V2 receptors and camp. J Clin Invest 2000;106: Thompson SG, Duckert F, Haverkate F, Thomson JM. The measurement of haemostatic factors in 16 European laboratories: quality assessment for the Multicentre ECAT Angina Pectoris Study. Report from the European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities (ECAT). Thromb Haemost 1989;61: Aanvaard op 24 september 2001 Medische vignetten Van gen naar ziekte; van het RET-gen naar type 2A en 2B, sporadisch en familiair, ziekte van Hirschsprung en papillair r.m.w.hofstra, r.b.van der luijt en c.j.m.lips de ziekten Medullair. Ongeveer 75% van alle gevallen van betreft de sporadische, dat wil zeggen niet-erfelijke vorm. De resterende 25% is wel erfelijk. De meerderheid van de erfelijke e schildkliercarcinomen maakt deel uit van de kankersyndromen (MEN) type 2A en type 2B. Deze syndromen worden gekarakteriseerd door tumoren, goed- of kwaadaardig, in diverse klieren. MEN2A wordt gekarakteriseerd door het vóórkomen van bij vrijwel alle patiënten, feochromocytoom bij ongeveer de helft van de patiënten en hyperplasie of adenomen van de bijschildklieren bij ongeveer 10%. MEN2B kenmerkt zich eveneens door het optreden van en feochromocytoom, Rijksuniversiteit, Disciplinegroep Medische Genetica, Groningen. Dr.R.M.W.Hofstra, moleculair geneticus. Universitair Medisch Centrum, Postbus , 3508 GA Utrecht. Divisie Medische Genetica: dr.r.b.van der Luijt, moleculair geneticus. Divisie Interne Geneeskunde en Endocrinologie: prof.dr.c.j.m.lips, internist-endocrinoloog. Correspondentieadres: prof.dr.c.j.m.lips (c.j.m.lips@digd.azu.nl). Zie ook het artikel op bl maar hyperplasie of adenomen van de bijschildklieren komen zelden voor. Tevens zijn er ganglioneuromen in het maag-darmkanaal aanwezig, meestal al zichtbaar op de tong en op het wangslijmvlies. Vaak bestaat er een megacolon, waardoor hardnekkige obstipatie reeds op jonge leeftijd een ernstige klacht kan zijn. Uiterlijk kenmerkend voor MEN2B is de gelaatsuitdrukking, waarbij verdikking van de lippen en ptosis van de bovenste oogleden opvallen. MEN2B-patiënten kunnen een habitus hebben die gelijkenis vertoont met die van patiënten met het Marfan-syndroom, maar kunnen bovendien holvoeten, een versterkte kyfose en proximale spierzwakte van de extremiteiten hebben. In sommige families komt alleen familiair voor en is het ziektebeloop gunstig in vergelijking met dat bij MEN2A of MEN2B. In dergelijke families wordt bij een percentueel klein aantal patiënten met of MEN2A tevens de ziekte van Hirschsprung aangetroffen. 1 Elders in dit tijdschrift wordt nader ingegaan op de Ned Tijdschr Geneeskd november;145(46) 2217

2 klinische aspecten van erfelijk. 2 Ziekte van Hirschsprung. De ziekte van Hirschsprung is een aangeboren aandoening die gekenmerkt wordt door afwezigheid van ganglia in het distale gedeelte van het maag-darmkanaal, dat wil zeggen het colon, sigmoïd of rectum. Het gevolg is ernstige obstipatie, die al gedurende de eerste weken van het leven ontstaat en waarbij een megacolon met een vernauwing van het distale segment aanwezig is. Papillair. Dit is de meest voorkomende vorm van (75% van alle schildkliertumoren) en heeft van alle vormen de beste prognose. Papillair ontstaat in de epitheliale cellen van de schildklierfollikels, terwijl in de parafolliculaire C- cellen ontstaat. Personen die blootgesteld werden aan ioniserende straling (zoals bij de ramp in Tsjernobyl) hebben een verhoogde kans om papillair te krijgen. mrna inactiverend mutaties activerend eiwit exon ziekte van Hirschprung type 2A familiair type 2A of familiair, en ziekte van Hirschprung type 2B sporadisch chromosoom 10 RET-gen basenparen (20 exonen) codon NH 3 + COO signaalpeptide transmembraandomein cadherineachtig domein cysteïnerijk domein tyrosinekinasedomein celmembraan tyrosinekinasedomein 20 kiembaanmutaties somatische mutaties het gen Zowel MEN2A, MEN2B, familiair als de ziekte van Hirschsprung wordt veroorzaakt door kiembaanmutaties in het RET-protooncogen (figuur 1). Het RET-gen werd in 1985 geïdentificeerd en is gelegen op chromosoom 10, vlakbij het centromeer (10q11.2). Het gen is ongeveer basenfiguur 1. Overzicht van mutaties in het RET-proto-oncogen en de hiermee geassocieerde ziektebeelden. De structuur van het RET- messenger -RNA en het RET-eiwit is schematisch weergegeven. Per ziektebeeld zijn de verantwoordelijke mutaties en hun ligging ten opzichte van de exonen en de functionele domeinen weergegeven. De meest voorkomende RET-mutaties zijn in rood afgebeeld. Bij type 2 (MEN2A), familiair (FMTC), FMTC of MEN2A in combinatie met ziekte van Hirschsprung, MEN2B en sporadisch zijn specifieke codons van het cysteïnerijke domein of het tyrosinekinasedomein gemuteerd. Dit in tegenstelling tot de ziekte van Hirschsprung, waarbij de mutaties verspreid liggen over vrijwel het gehele RET-gen Ned Tijdschr Geneeskd november;145(46)

3 paren groot en bevat 20 exonen; het laatste exon kent drie verschillende (splice)vormen. Het RET-gen codeert voor een eiwit, RET (figuur 2), dat door de celmembraan heen steekt en fungeert als een receptor voor verschillende boodschappermoleculen (zogenaamde liganden ). Na binding van een ligand met een coreceptor vindt dimerisatie van twee RET-moleculen plaats, gevolgd door fosforylering van intracellulaire substraatmoleculen en daardoor een veranderde celactiviteit. De relatie tussen mutaties in het RET-gen en het MEN2A-syndroom werd in 1993 ontdekt. 45 Bij MEN2A worden (vrijwel) alle kiembaanmutaties gevonden in de RET-exonen 10 en 11 en deze resulteren op eiwitniveau in het vervangen van een cysteïneaminozuur door een ander aminozuur. Door een dergelijke mutatie van het RET-proto-oncogen vinden dimerisatie en activatie van het RET-eiwit plaats zonder dat hier een ligand voor nodig is (zie figuur 2). Van alle MEN2B-mutaties wordt 95% gevonden in exon 16 van het RET-gen, op eiwitniveau resulterend in de substitutie van een methionineaminozuur door een threonine. 6 Door deze mutatie vindt er zonder interactie met een ligand of dimerisatie een intensieve fosforylering van het intracellulaire tyrosinekinasegedeelte plaats. In de families met alleen familiair worden dezelfde mutaties gevonden als in MEN2A, maar ook mutaties in de exonen 13, 14 en 15. Al deze mutaties hebben een specifieke lokalisatie in het gen en resulteren in het (constant) activeren van het mutante RET-eiwit zonder dat hiervoor binding van een ligand is vereist (voor een recent overzicht zie Hansford en Mulligan) 3. In 40% van de gevallen van sporadisch worden somatische mutaties van het RET-gen gevonden. Bij ongeveer 30% van de gevallen van papillair wordt tumorspecifieke, somatische herrangschikking van het RET-gen aangetroffen, resulterend in de vorming van een zogenoemd chimaera-gen. Hierbij wordt het RET-gen als het ware gefuseerd met een ander gen, hetgeen leidt tot stimulatie van de fosforyleringsactiviteit. Bij de ziekte van Hirschsprung zijn, in tegenstelling tot bij MEN2A, MEN2B en familiair, de mutaties niet specifiek gelokaliseerd: ze worden gevonden in alle exonen van het RET-gen en kunnen verschillend van aard zijn: truncerende mutaties, missense -mutaties, deleties et cetera (zie figuur 1). De mutaties bij de ziekte van Hirschsprung zorgen voor een verminderde of afwezige functie van het mutante RET-eiwit. RET-mutaties worden aangetoond in ongeveer 40% van de families met de ziekte van Hirschsprung en in 10% van de sporadische gevallen. 7 In tegenstelling tot de MEN2-syndromen en het familiair is de ziekte van Hirschsprung genetisch heterogeen: behalve mutaties in het RET-gen kunnen hierbij ook mutaties in andere genen aangetoond worden. 8 Bij de ziekte van Hirschsprung is er waarschijnlijk tevens polygene overerving: 9 de ziekte coreceptor a Cys634Arg b RETeiwit ligand continu groeisignaal tumorvorming Met918Thr figuur 2. Model voor de werking van het normale (a) en het bij (MEN) type 2 gemuteerde RET-eiwitcomplex (b en c). In de afwezigheid van een ligand komt zowel het RET-eiwit (= tyrosinekinasereceptor) als de coreceptor in de niet-gedimeriseerde vorm voor. Er vindt geen activatie van het RET-eiwit en de tyrosinekinasesignaaltransductieroute plaats. Indien een ligand beschikbaar is, gaat deze een interactie aan met de coreceptor. Vervolgens gaat de coreceptor tevens een interactie aan met het RET-eiwit. Achtereenvolgens vinden dimerisatie en autofosforylatie van het RETeiwit plaats, waarna de tyrosinekinasesignaaltransductieroute geactiveerd wordt en er uiteindelijk (normale) celdeling optreedt. Specifieke mutaties kunnen leiden tot voortdurende autofosforylering en activatie van de tyrosinekinasesignaaltransductieroute. De verstoorde regulatie van de celdeling leidt uiteindelijk tot het ontstaan van tumoren in de schildklier en de bijnieren. De cellulaire processen die stroomafwaarts in het RET-traject liggen en uiteindelijk leiden tot celtransformatie en tumorvorming zijn overigens nog niet volledig opgehelderd. 3 Andere specifieke mutaties, zoals Met918Thr, gelegen in het intracellulaire tyrosinekinasedomein van het RET-eiwit, veroorzaken autofosforylering en activatie van de tyrosinekinasesignaaltransductieroute zonder dat dimerisatie van RET behoeft op te treden. De door deze mutatie (M) veranderde specificiteit van het tyrosinekinase leidt tot tumorvorming. kan het gevolg zijn van een combinatie van mutaties in verschillende genen (waaronder RET). het eiwit Zoals eerder vermeld, codeert het RET-gen voor een tyrosinekinasereceptor (zie figuur 2). Tyrosinekinasereceptoren zijn membraangebonden eiwitten die geactiveerd worden door binding van specifieke liganden. c signaal continu groeisignaal tumorvorming Ned Tijdschr Geneeskd november;145(46) 2219

4 Door de activatie van het tyrosinekinase treedt autofosforylatie van de receptor op, gevolgd door tyrosinefosforylering van andere (membraan)eiwitten. Het RET-receptoreiwit wordt geactiveerd doordat een eiwitcomplex wordt gevormd, bestaande uit het RET-eiwit, een oplosbaar ligand en een membraangebonden coreceptor. Er zijn inmiddels vier liganden en evenzoveel coreceptoren bekend die met RET in een multi-eiwitcomplex kunnen voorkomen. De liganden zijn leden van de glial cell-line-derived neurotrophic factor (GDNF)-familie van neurotrofe peptiden, te weten GDNF, neurturine, persefine en artemine. De coreceptoren behoren tot de GDNF-receptor-α(GFRα)- eiwitfamilie, bestaande uit GFRα-1 tot en met GFRα-4. Het RET-eiwit is de constante factor in de verschillende eiwitcomplexen. 3 Vorming van het multi-eiwitcomplex gaat gepaard met dimerisatie en autofosforylatie van het RET-eiwit, waarna de tyrosinekinasesignaaltransductieroute geactiveerd wordt, en uiteindelijk differentiatie, migratie of celdeling plaatsvindt. de cel Het RET-eiwit wordt gemaakt in specifieke cellen, alle behorende tot de zogenaamde neurale lijst. Uit bepaalde neurale-lijstcellen ontwikkelen zich onder meer de intramurale ganglia, het bijniermerg en de C-cellen van de schildklier. In deze cellen worden hoge concentraties van het RET-eiwit aangetroffen. Ook muizen waarin het Ret-gen (het muizenhomoloog van het humane RET) is uitgeschakeld, laten zien dat dit gen een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van de neurale lijst en specifiek in de migratie van ganglioncellen naar de nieren en het uiteinde van de dikke darm. Er is dus een duidelijke correlatie tussen het expressiepatroon van het RET-gen enerzijds en anderzijds de organen waar ontwikkelingsstoornissen (de ziekte van Hirschsprung) of tumorvorming (MEN2 en familiair ) optreden ten gevolge van RET-mutaties. de populatie In Nederland zijn ongeveer 40 families bekend met MEN2A of familiair, waarbij een kiembaanmutatie in het RET-gen is aangetoond. Voor MEN2B bedraagt dit aantal momenteel 10. Bij 25 patiënten met de ziekte van Hirschsprung zijn RET-kiembaanmutaties gevonden. De kans op een kind met de ziekte van Hirschsprung is ongeveer 1 op Ouderparen die eerder een kind met de ziekte van Hirschsprung kregen, hebben een herhalingskans op het krijgen van een kind met de ziekte van Hirschsprung die ligt tussen de 0,6 en 18%. Deze kans wordt geschat op grond van empirische gegevens, die afhankelijk blijken van het geslacht van het aangedane kind en de lengte van het aganglionaire darmsegment. 8 diagnostiek en therapie Aan gerelateerde ziektebeelden. Klinische verschijnselen van de MEN2-syndromen kunnen door middel van biochemisch onderzoek tabel 1. Aanbevolen periodiek klinisch onderzoek bij dragers van een RET-mutatie specifiek voor (MEN) type 2, afhankelijk van de specifieke DNA-mutatie in de familie vooraf en na totale jaarlijks de plasmacalcitoninespiegel thyreoïdectomie feochromocytoom codons:* 634, 918 vanaf 5e levensjaar jaarlijks de metane frineconcentratie in 24-uursurine 609, 768, 804, vanaf 10e levensjaar elke 2 jaar de (nor)- 891 metanefrineconcentratie in 24-uursurine hyperpararathyreoïdie codons:* 634 jaarlijks de serumconcentraties calcium, fluoride en fosfaat 609, 611, 618, vanaf 10e levensjaar elke 2 jaar de 620, 790, 791 serumconcentraties calcium, fluoride en fosfaat *De nummers hebben betrekking op het gemuteerde codon van het RET-gen; dit komt overeen met het gemuteerde aminozuur van het RET-eiwit. Bij mutaties in de codons 768, 804 en 891 komt zelden hyperparathyreoïdie voor en bij mutaties in de codons 883, 918 en 922 is hyperparathyreoïdie geen onderdeel van het ziektebeeld; onderzoek is alleen geïndiceerd bij klachten. tabel 2. Indicaties voor presymptomatische thyreoïdectomie bij (MEN) type 2 of familiair, afhankelijk van de specifieke DNA-mutatie in het RET-gen maligniteits- gemuteerd tijdstip graad* RET-codon 1 918, 883, 922 bij voorkeur vroeg in het 1e levensjaar 2 634, 611, 618, 620, 891 vóór het 6e levensjaar 3 609, 768, 790, 791, 804 na abnormale C-celstimulatietestuitslag (verhoogde plasmacalcitoninespiegel) *De maligniteitsgraad is gerelateerd aan de oncogene eigenschappen van de specifieke RET-mutatie. reeds in een vroeg stadium worden vastgesteld: C-celhyperplasie, het voorloperstadium van, kan aangetoond worden door middel van de bepaling van in bloed circulerend calcitonine (pentagastrine- of calciumstimulatietest), een eiwithormoon dat specifiek door de C-cellen wordt geproduceerd. Feochromocytoom kan worden gediagnosticeerd met de bepaling van catecholaminen in het bloed of de urine en in beeld worden gebracht met MRI. Problemen bij deze tests vormen de belasting voor de patiënt, alsmede fout-positieve en -negatieve uitslagen. Totale thyreoïdectomie is de belangrijkste behandeling bij MEN Ned Tijdschr Geneeskd november;145(46)

5 Dra(a)g(st)ers van een MEN2-specifieke RET-mutatie kunnen een keuze maken tussen periodieke (halfjaarlijkse) intensieve biochemische screening of profylactische thyreoïdectomie. De standaardbehandeling van feochromocytoom is adrenalectomie. Het beleid ten aanzien van periodiek klinisch onderzoek en operatieve therapie bij bewezen gendra(a)g(st)erschap is sterk afhankelijk van de specifieke mutatie in het RET-gen (tabel 1 en 2). De kans op het krijgen van bij dragers van RET-kiembaanmutaties bedraagt vrijwel 100%. 10 DNA-diagnostiek voor MEN2A, MEN2B en familiair wordt in Nederland verricht te Utrecht (Divisie Medische Genetica van het Universitair Medisch Centrum). Het mutatieonderzoek bij MEN2A en familiair bestaat uit een directe bepaling van de basenvolgorde ( sequencing ) van de RET-exonen 10, 11, 13, 14 en 15, terwijl bij MEN2B de exonen 13 tot en met 16 worden onderzocht. Bij al de nu onderzochte Nederlandse MEN2A-families is een mutatie in het RET-gen aangetoond, terwijl de recente uitbreiding van het RETonderzoek geleid heeft tot een verdere toename van het aantal families met mutatiepositieve MEN2B en familiair. Bij 30-40% van de patiënten met sporadisch kan een erfelijke aanleg worden uitgesloten door middel van het aantonen van een somatische (verworven) RET-mutatie in tumormateriaal (M918T of A883F: een mutatie waardoor het 918e aminozuur in het eiwit niet methionine is, maar threonine, of waardoor op de 883e plaats alanine is vervangen door fenylalanine). In tabel 3 zijn de criteria voor DNA-diagnostiek bij weergegeven. De ziekte van Hirschsprung. De klinische diagnose wordt bepaald met behulp van röntgenonderzoek, anorectale manometrie en pathologisch onderzoek van een zuigbiopt van het rectumslijmvlies. Diagnostiek voor de ziekte van Hirschsprung op DNA-niveau wordt in tabel 3. Personen met een indicatie voor DNA-onderzoek* naar (MEN) type 2 of familiair patiënten met klinisch aangetoond MEN2-syndroom, dat wil zeggen bilateraal of feochromocytoom patiënten met of feochromocytoom en een familielid met of feochromocytoom eerstegraadsfamilieleden van een drager van een MEN2-specifieke kiembaanmutatie in het RET-gen eerstegraadsfamilieleden van een patiënt met bilateraal patiënten met schijnbaar sporadisch en verhoogd risico voor MEN2, dat wil zeggen: jonger dan 35 jaar en/of met bilateraal en/of met en feochromocytoom *Mutatieanalyse van RET-gen. Groningen uitgevoerd. Deze bestaat uit het zoeken naar mutaties in alle exonen van het RET-gen. Naast de families met de ziekte van Hirschsprung zijn er ook families met MEN2A of familiair bekend waarin patiënten voorkomen die zowel de ziekte van Hirschsprung als hebben. Bij dergelijke families/patiënten worden specifieke RET-mutaties gevonden, alle gelegen in exon 10 (codon 609, 618 en 620). Wij denken dat deze specifieke mutaties beide ziektebeelden kunnen verklaren. Complicatie hierbij is dat er ook patiënten met de ziekte van Hirschsprung zijn met dergelijke mutaties die (nog) geen MEN2 hebben ontwikkeld of die geen familiehistorie van MEN2 hebben. De algemene gedachte is dat deze patiënten een met MEN2-patiënten vergelijkbaar risico hebben op het krijgen van MEN2-gerelateerde tumoren. 1 abstract From gene to disease: from the RET gene to multiple endocrine neoplasia types 2A and 2B, sporadic and familial medullary thyroid carcinoma, Hirschsprung disease and papillary thyroid carcinoma. The RET gene encodes a receptor tyrosine kinase involved in normal and neoplastic development of neural crest cell lineages. Activating RET mutations are present in patients with multiple endocrine neoplasia types 2A and 2B (MEN2A, 2B) and in familial medullary thyroid carcinoma (FMTC) patients, whereas inactivating RET mutations are found in patients with Hirschsprung (HSCR) disease. In particular for MEN2A and FMTC, the clinical management largely depends on the specific mutation found. literatuur 1 Sijmons RH, Hofstra RMW, Wijburg FA, Links TP, Zwierstra RP, Vermey A, et al. Oncological implications of RET gene mutations in Hirschsprung s disease. Gut 1998;43: Jansen M, Jansen-Schillhorn van Veen JM, Vroom ThM, Vroonhoven ThJMV van, Lips CJM. Een knobbeltje in de hals: 4 patiënten met een. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Hansford JR, Mulligan LM. Multiple endocrine neoplasia type 2 and RET: from neoplasia to neurogenesis. J Med Genet 2000;37: Mulligan LM, Kwok JB, Healey CS, Elsdon MJ, Eng C, Gardner E, et al. Germ-line mutations of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A. Nature 1993;363: Donis-Keller H, Dou S, Chi D, Carlson KM, Toshima K, Lairmore TC, et al. Mutations in the RET proto-oncogene are associated with MEN 2A and FMTC. Hum Mol Genet 1993;2: Hofstra RM, Landsvater RM, Ceccherini I, Stulp RP, Stelwagen T, Luo Y, et al. A mutation in the RET proto-oncogene associated with multiple endocrine neoplasia type 2B and sporadic medullary thyroid carcinoma. Nature 1994;367: Hofstra RMW, Wu Y, Stulp RP, Elfferich P, Osinga J, Maas SM, et al. RET and GDNF gene scanning in Hirschsprung patients using two dual denaturing gel systems. Hum Mutat 2000;15: Maas SM, Brooks AS, Hennekam RCM, Heydendael VMR, Wijburg FA, Hofstra RMW. Genen en genetica bij de ziekte van Hirschsprung. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Bolk S, Pelet A, Hofstra RMW, Angrist M, Salomon R, Croaker D, et al. A human model for multigenic inheritance. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97: Lips CJM, Landsvater RM, Höppener JWM, Geerdink RA, Blijham GH, Jansen-Schillhorn van Veen JM, et al. Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple endocrine neoplasia type 2A. N Engl J Med 1994;331: Aanvaard op 24 april 2001 Ned Tijdschr Geneeskd november;145(46) 2221