Gegevens leerling. Gegevens aanvrager. Woonplaats. Ja Nee Weekendvervoer Ja Nee. Pagina 1/1

Transcriptie

1 Aanvraagformulier vergoeding kosten leerlingenvervoer schooljaar 2019 / 2020 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de toelichting aan het einde van dit formulier. Het is noodzakelijk om alle onderdelen van dit formulier in te vullen: Algemeen deel Formulier met vraag 1 t/m 7 en ondertekening Vragenlijst als info voor de vervoerder (ZOOV school) Verklaring 1 Verklaring 2 Wanneer verwezen wordt naar een volgende vraag, kunt u tussenliggende vragen overslaan. Er wordt vergoeding aangevraagd voor de kosten van: Het fietsen naar school (voor leerlingen (van de hoogste groepen) van het (speciaal) basisonderwijs) Gebruik van het openbaar vervoer (voor leerlingen van het (speciaal) basisonderwijs) Gebruik van eigen vervoer (auto) (wanneer er indicatie is voor (taxi)bus vervoer) Vervoer met een (taxi)busje, georganiseerd door de gemeente Een combinatie van vervoersvormen (bijv.: heen met (taxi)bus, terug met eigen vervoer, of OV/fiets) Gegevens leerling Achternaam leerling Voorna(a)m(en) Geboortedatum Verblijfadres Jongen Meisje Postcode Woonplaats Rolstoel (goedgekeurd volgens ISO norm ) Ja Nee Dagelijks vervoer Ja Nee Kinderzitje / stoelverhoger / rollator* (zelf beschikbaar stellen) * omcirkelen indien van toepassing Ja Nee Weekendvervoer Ja Nee Gegevens aanvrager Vader Moeder Anders Naam aanvrager Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer adres Pagina 1/1

2 Rekeningnummer bank Gegevens school Naam van de school Groep Adres / locatie Postcode Woonplaats Telefoonnummer Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar uw kind onderwijs volgt. Schoolsoort (zie toelichting) Schooltijden Uitzondering op de schooltijden (b.v. 1 x per 2 weken niet op vrijdagmiddag) Ingangsdatum vervoer 2 e adres (uitsluitend na overleg (ieder schooljaar) met de gemeente zie toelichting Einde algemeen deel Pagina 2/1

3 Vraag 1. Leerling ontving in het schooljaar 2018/2019 vergoeding voor het leerlingenvervoer, maar maakt hier in het schooljaar 2019/2020 geen gebruik meer van. (doorgaan naar ondertekening) Vraag 2. Ja, A. Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? Nee, omdat de leerling op 1 augustus 2019 jonger is dan 9 jaar de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet met de fiets naar school. (vul verklaring 1 in en verder naar vraag 3) andere reden: B. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met de fiets naar school? Ja (doorgaan naar vraag 6, 7, ondertekening) Nee, omdat de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet met het openbaar vervoer naar school. (vul verklaring 1 in) het onmogelijk is om begeleiding te organiseren (vul verklaring 2 in) Vraag 3. A. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja (doorgaan naar vraag 6, 7 en ondertekening) Nee, omdat: de leerling op 1 augustus 2019 jonger is dan 9 jaar de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet met de fiets naar school. (vul verklaring 1 in) andere reden: Pagina 3/1

4 B. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja (doorgaan naar vraag 6, 7, ondertekening) Nee, omdat de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet met het openbaar vervoer naar school. (vul verklaring 1 in) het onmogelijk is om begeleiding te organiseren (vul verklaring 2 in) Vraag 4. Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren Ja, Nee Wijze van vervoer Aanvrager is bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren Ja, Nee, omdat De leerling komt in aanmerking voor het door de gemeente georganiseerde vervoer per (taxi)busje, wanneer vervoer met fiets, openbaar vervoer of eigen vervoer niet mogelijk (of duurder) is. Vraag 5. Inkomensgegevens Alleen in te vullen indien de leerling een school voor basisonderwijs (b.v. Vrije School of Islamitisch onderwijs) bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen (op te vragen via Belastingdienst d.m.v. inkomensverklaring) van ouders / verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2017 Meer dan ,00. U dient een drempelbedrag te betalen van 535,00 Minder dan ,00. U dient een inkomensverklaring bij te voegen (van beide ouders). Deze formulieren zijn op te vragen bij de Belastingdienst Vraag 6. Inkomensgegevens Ter beoordeling van de aanvraag is bijgevoegd: vragenlijst, zodat uw kind op de voor haar/hem juiste wijze vervoerd wordt. verklaring 1 samen met medische toelichting verklaring 2 samen met toelichting Aantal pagina s Aantal pagina s inkomensverklaring(en), zie vraag 5 en toelichting anders, nl: Pagina 4/1

5 Vraag 7. Verklaring opvragen medische informatie en schooladvies Hierbij geef ik mijn toestemming om zo nodig medische informatie op te vragen bij de specialist / behandelend arts door een medisch of orthopedagogisch adviseur. Ja Nee Hierbij geef ik toestemming om advies op te vragen bij de school van mijn zoon / dochter Ja Nee Het gaat hierbij om relevante informatie die belangrijk is voor de beoordeling van de aangevraagde vergoeding. Ondertekening Door ondertekening van dit formulier geeft u de gemeente Oude IJsselstreek toestemming de noodzakelijke gegevens van de leerling aan de vervoerder te verstrekken, als ook aan andere deskundigen die de gemeente Oude IJsselstreek adviseren over het leerlingenvervoer. Ondergetekende verklaart de toelichting gelezen te hebben en dat de aanvraag en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum Plaats Handtekening Wanneer uw aanvraag onvolledig is ingevuld of de gevraagde stukken niet meegestuurd zijn, kunnen we deze niet in behandeling nemen. Een aanvraag wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. * indien u gebruikt maakt van DigiD is een handtekening niet nodig. Pagina 5/1

6 Vragenlijst bij aanvraagformulier leerlingenvervoer, info voor de vervoerder (ZOOV) Naam leerling Geboortedatum Leerling maakt gebruik van: Kinderzitje Stoelverhoger Handbewogen rolstoel Elektrische rolstoel groot / klein Ander hulpmiddel Tweede ophaal- of afzetadres (hiervoor is elk schooljaar toestemming nodig van de gemeente), adres vermelden op het aanvraagformulier: Vaste dag vermeld hier welke incidenteel, wordt minimaal 1 week van te voren doorgegeven Leerling heeft een medische indicatie (niet ouder dan 2 jaar en hierbij gevoegd) voor vervoer: Individueel Voor in de (taxi)bus Met een personenautox Waarmee moet rekening worden gehouden tijdens het vervoer van de leerling? Pagina 6/1

7 Verklaring 1 bij aanvraagformulier Naam leerling Geboortedatum Verklaring 1 Geef hieronder aan wat de aard van de handicap of aandoening van uw kind is en waarom uw kind niet met de fiets en /of het openbaar vervoer, ook niet met begeleiding, kan reizen. Het is noodzakelijk recente medische informatie (niet ouder dan 2 jaar) toe te voegen. Tenzij de gemeente beschikt over gegevens waaruit blijkt dat er sprake is van een handicap of aandoening waarbij geen verbetering / verandering te verwachten is. Het gaat daarbij om diagnose(s) en verklaring(en) van een specialist / behandelend arts (niet de huisarts) en / of orthopedagoog / psycholoog / psychiater. Pagina 7/1

8 Verklaring 2 bij aanvraagformulier Naam leerling Geboortedatum Verklaring 2 Geef aan waarom het voor u of mensen uit uw omgeving niet mogelijk is om uw kind te begeleiden. Als u om medische redenen zelf niet in staat bent uw kind te begeleiden is het noodzakelijk hierover een recente verklaring van een arts mee te sturen. Het is noodzakelijk recente medische informatie (niet ouder dan 2 jaar) toe te voegen. Tenzij de gemeente beschikt over gegevens waaruit blijkt dat er sprake is van een handicap of aandoening waarbij geen verbetering / verandering te verwachten is. Het gaat daarbij om diagnose(s) en verklaring(en) van een specialist / behandelend arts (niet de huisarts) en / of orthopedagoog / psycholoog / psychiater. Pagina 8/1

9 TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2019 / 2020 GEMEENTE OUDE IJSSELSTREEK Algemeen: Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Aanvragers komen in aanmerking voor een vergoeding op basis van de kosten van leerlingenvervoer indien de dichtstbijzijnde toegankelijke school op meer dan 6 km afstand van de woning ligt. Inleveren aanvraagformulier Formulieren die niet correct of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. Zij zullen naar de aanvrager worden teruggestuurd. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt dan wordt de aanvrager in zijn aanvraag niet ontvankelijk verklaard. Een aanvraag voor het nieuwe schooljaar dient (volledig ingevuld) te worden ingediend vóór 1 juni. Digitaal, waarbij u inlogt met uw DigiD. Houdt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken worden verlengd. U kunt dit aanvraagformulier gebruiken voor het aanvragen van vergoeding van de kosten van: fietsen naar school van basisschoolleerling, openbaar vervoer van basisschoolleerling, eigen vervoer (bij een indicatie van (taxi)bus vervoer) of het vervoer per (taxi)busje. Wanneer de leerling met de fiets, het openbaar vervoer (eventueel onder begeleiding) of met eigen vervoer naar school gaat, wordt de vergoeding aan de aanvrager overgemaakt. Indien van toepassing wordt de door u verschuldigde eigen bijdrage in rekening gebracht. Zo mogelijk wordt dit verrekend met de tegemoetkoming die de gemeente aan u verstrekt. Bij het vervoer per (taxi)busje wordt geen vergoeding betaald. De leerling wordt in dat geval in de gelegenheid gesteld gebruik te maken van het door de gemeente verzorgde en / of georganiseerde vervoer. In overleg met de gemeente is het mogelijk om gebruik te maken van een combinatie van vervoersvormen. Bijvoorbeeld: - een aantal (vaste) ritten per week met de auto of met de fiets - de heenrit met de (taxi)bus en terug met het OV / fiets / of auto Aanvragers dienen wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding binnen twee weken schriftelijk aan de gemeente (leerlingenvervoer) door te geven. Informatie Informatie over het leerlingenvervoer en vragen met betrekking tot het invullen van het aanvraagformulier kunt u op maandag-, dinsdag en donderdagochtend krijgen bij mevrouw Nardy Eskes, of mevrouw Monique Ketelaar, afdeling Beleid. Zij zijn bereikbaar via het algemene telefoonnummer van de gemeente Oude IJsselstreek (0315) of per n.eskes@oude-ijsselstreek.nl of m.ketelaar@oude-ijsselstreek.nl. Uitgebreide toelichting bij het formulier Gegevens leerling: Pagina 9/1

10 Het aanvraagformulier kan slechts voor 1 leerling gebruikt worden. De officiële naam van de leerling zoals deze bij de Burgerlijke Stand bekend is, moet hier ingevuld worden. Het adres van de woning waar de leerling verblijft en van waaruit de school wordt bezocht moet worden ingevuld. De noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde- en vakantievervoer worden vergoed indien de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Indien er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. Indien de leerling gebruik dient te maken van een hulpmiddel, kunt u dat hier aangeven. NB: rolstoel moet goedgekeurd zijn volgens ISO norm Gegevens aanvrager: Onder het begrip aanvrager wordt verstaan: de ouders, voogden of verzorgers van de leerling. Pleegouders kunnen als ouders in de zin van de Verordening worden aangemerkt. Zij kunnen, als zij voldoen aan de voorwaarden, een tegemoetkoming in de vervoerskosten krijgen. De gemeente kan ook pleegouders een eigen bijdrage in rekening brengen. NB: de vervoerder neemt contact op met de (pleeg)ouder(s) / verzorger(s) om afspraken te maken over het vervoer via het hier ingevulde telefoonnummer of adres. Gegevens school: Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar uw kind onderwijs volgt. Schoolsoort: Onder basisonderwijs wordt verstaan: het reguliere basisonderwijs van een bepaalde godsdienst of levensbeschouwelijke richting dan wel een openbare reguliere basisschool. Onder een SBO (speciale school voor basisonderwijs) wordt verstaan: een school voor leerlingen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden (voormalige LOM-scholen) een school voor moeilijk lerende kinderen (voormalige MLK-scholen) een school voor in hun ontwikkeling bedreigde kinderen (afdelingen voor IOBK) Vanuit de gemeente Oude IJsselstreek gelden de volgende SBO scholen als dichtstbijzijnde toegankelijke school: SBO SAM, alle locaties te Doetinchem Nieuw Hessen te Aalten St. Ludgerusschool te Lichtenvoorde. Scholen voor (voortgezet) speciaal onderwijs zijn: Er zijn vele soorten (voortgezet) speciaal onderwijs. Het gaat daarbij zowel om basisonderwijs als voortgezet onderwijs. Deze scholen vallen onder de wet op de expertise centra (WEC) en zijn verdeeld in vier clusters: Cluster 1: Cluster 2: scholen voor blinde en slechtziende kinderen scholen voor dove kinderen scholen voor slechthorende kinderen scholen voor kinderen met taal / spraak moeilijkheden Pagina 10/1

11 Cluster 3: scholen voor lichamelijk gehandicapte kinderen en / of een verstandelijke handicap scholen voor meervoudige gehandicapte kinderen scholen voor zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK) ` Cluster 4: scholen voor kinderen die langdurig ziek zijn met een lichamelijke handicap scholen voor kinderen met ernstige gedragsmoeilijkheden of psychiatrische problematiek scholen voor zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK) scholen voor kinderen die langdurig ziek zijn (LZK) anders dan met een lichamelijke handicap. Dichtstbijzijnde scholen vanuit de gemeente Oude IJsselstreek zijn o.a.: SG De Isselborgh en Kentalis te Doetinchem, SG Klein Borculo en De Korte Dreef te Borculo, Christoffelschool, De Ziep te Didam, Dr. P.C.M. Bosschool te Arnhem, SG Mariëndael te Arnhem of Doetinchem, Briant College te Arnhem of Oosterbeek, Hamalandschool, Het Bariet te Lichtenvoorde.. Schooltijden: Om het aangepaste vervoer van de leerling te kunnen verzorgen, is kennis van de schooltijden volgens de schoolgids noodzakelijk. U dient de tijden en dagen in te vullen waarop uw kind vervoer nodig heeft. Ingangsdatum: Noteer de gewenste datum van ingang van het vervoer. Meestal is dat de datum waarop het nieuwe schooljaar begint. 2 e adres: Wanneer de leerling niet altijd op het in vraag 1 vermelde adres moet worden opgehaald (of afgezet) kunt u een eventueel 2 e adres hier vermelden. Hierover moet altijd (ieder schooljaar) van te voren contact worden opgenomen met de gemeente. Ophalen en / of afzetten op een ander adres is uitsluitend mogelijk wanneer het betreffende adres op de route ligt. In geval van een routewijziging kan het dus voorkomen dat het 2 e adres juist wel (of niet meer) op de nieuwe route ligt. Vraag 1: Wanneer uw kind in het schooljaar 2019/2020 geen gebruik (meer) hoeft te maken van de vergoeding voor het leerlingenvervoer, kunt u dat hier aangeven. Vraag 2: Leerlingen in het voortgezet (speciaal) onderwijs komen niet in aanmerking voor vergoeding van de kosten van het fietsvervoer. Onder een fiets kan tevens worden verstaan een driewieler of tandem. Wanneer de leerling gebruik kan maken van vervoer per fiets kan de gemeente besluiten een fietsvergoeding toe te kennen op basis van kilometervergoeding. De afstand wordt bepaald door middel van de ANWB routeplanner (route per Pagina 11/1

12 fiets). Het tarief van een eventueel toe te kennen fietsvergoeding is gebaseerd op de Reisbeschikking Nederland en bedraagt 0,09 per door de leerling afgelegde kilometer. Voor leerlingen die een school voor basisonderwijs of speciaal basisonderwijs bezoeken kan een tegemoetkoming verstrekt worden ten behoeve van een begeleider als de leerling in het verkeer begeleiding nodig heeft. Voor de begeleider geldt dezelfde vergoeding als aan de leerling wordt toegekend. Om in aanmerking te komen voor fietsvergoeding, al dan niet met begeleiding voor leerlingen in het voortgezet (speciaal) onderwijs, dient u contact op te nemen met de gemeente. Indien het niet mogelijk is voor uw kind om zelfstandig naar school te fietsen en de begeleiding niet door u georganiseerd kan worden, dient u de verklaringen 1 en 2 in te vullen. Vraag 3: Leerlingen in het voortgezet (speciaal) onderwijs komen niet in aanmerking voor vergoeding van de kosten van het openbaar vervoer. Als een leerling in staat is te reizen met openbaar vervoer dan kan de aanvrager in aanmerking komen voor een tegemoetkoming in de kosten voor het openbaar vervoer. De kosten worden vergoed op basis van declaratie van de kosten van de meest efficiënte route (volgens reisinformatie). Een print van het persoonlijke OV chipkaart overzicht is hierbij (meestal) noodzakelijk. Indien de aanvrager kan aantonen dat de leerling niet in staat is zelfstandig te reizen met openbaar vervoer, geldt dat er ook een tegemoetkoming in de kosten van openbaar vervoer verkregen kan worden ten behoeve van een begeleider. Om in aanmerking te komen voor openbaar vervoer vergoeding, al dan niet met begeleiding voor leerlingen in het voortgezet (speciaal) onderwijs, dient u contact op te nemen met de gemeente. Kan uw kind geen gebruik maken van het openbaar vervoer en de begeleiding is door u niet te organiseren, dan dient u de verklaringen 1 en 2 in te vullen. Vraag 4: Wanneer de leerling in aanmerking zou komen voor aangepast vervoer, maar u brengt de leerling zelf met de auto, kunt u in aanmerking komen voor een kilometervergoeding. Als de leerling in aanmerking zou komen voor een tegemoetkoming in de kosten van het openbaar vervoer of de fiets, dan ontvangt u de vergoeding voor het openbaar vervoer of de fiets, ondanks dat u uw kind zelf met de auto vervoert. De afstand voor de kilometervergoeding wordt gemeten op basis van de ANWB routeplanner (kortste route per auto). Wanneer u aangeeft de leerling zelf te vervoeren, betekent dit echter niet dat deze vergoeding automatisch verstrekt wordt. In de overweging wordt ook meegenomen of er geen goedkopere wijze van vervoer mogelijk is. Tevens dient u aan te geven of u bereid bent leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren. Vraag 5: Inkomensgegevens Aanvragers van leerlingen die een school voor basisonderwijs (geen SBO of SO) bezoeken, dienen de inkomensgegevens aan de gemeente te overleggen. Dit in verband met het eventueel heffen van een drempelbedrag. Pagina 12/1

13 Tevens wordt aan ouders van leerlingen die een school voor basisonderwijs (geen SBO of SO) bezoeken, een van de draagkracht van de aanvragers afhankelijke bijdrage gevraagd indien de afstand woning - school meer bedraagt dan 20 km. Het gecorrigeerd verzamelinkomen staat vermeld op de inkomensverklaring die door de aanvragers is op te vragen bij de Belastingdienst. (Beide ouders dienen een inkomensverklaring op te sturen). Het telefoonnummer van de belastingdienst is Vraag 6: Bijlagen Om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen, dient u de gevraagde verklaringen en de vragenlijst bij de aanvraag te voegen. NB: de vragenlijst is noodzakelijk om ZOOV reisplanner volledig op de hoogte te brengen van de specifieke vervoersbehoefte van uw kind. Vraag 7: Verklaring opvragen medische informatie en schooladvies Het kan noodzakelijk zijn dat er verder onderzoek plaatsvindt naar de mogelijkheden van uw kind. Dit onderzoek wordt verricht door een extern adviseur (medisch of orthopedagogisch). U wordt door de gemeente geïnformeerd als er een onderzoek wordt aangevraagd. Indien er verdere informatie nodig is vanuit de school die de leerling bezoekt, kan aan de school om advies worden gevraagd. Ondertekening Als u wilt dat uw aanvraag voor het schooljaar tijdig wordt afgehandeld, dan dient de aanvraag volledig ingevuld te worden ingediend. (inclusief eventuele verklaringen). Door in te loggen met uw DigiD is ondertekening van het formulier niet nodig. Pagina 13/1