Hulp! Noodbel / roepen / waarschuw arts / gynaecoloog. Vrij? Zo nodig chinlift / jawtrust, mayo-tube

Transcriptie

1 Fluxus post partum Hulp! Noodbel / roepen / waarschuw arts / gynaecoloog Preventie hoog risico patiënt 1. Infuus, afname Hb / kruisbloed 2. Oxytocine 10EH im of iv (traag) 3. Vroeg afnavelen 4. Controlled cord traction 5. Uterus massage A B Ademweg Breathing Vrij? Zo nodig chinlift / jawtrust, mayo-tube Ademfreq? Saturatie? Dien 15L O 2 toe over nonrebreathing masker C Circulatie Pols? RR? Uterus massage continu 2 infusen en bloedafname Oxytocine + vullen Blaas legen (CAD) Weeg / meet bloedverlies Bloed bestellen (2 PC : 2 FFP) Trendelenburg / benen hoog Infuus 1 Infuus 2 Oxytocine 2e gift: 10 EH iv of im (traag) én 10 EH à 4 uur in kolf NaCl 0.9% (drukzak) Max. 2 liter (o.g.v. RR) Oorzaak Tone Trauma Tissue Trombine Cyclokapron (tranexaminezuur) 1 gram i.v. vanaf > 500mL Uterotonica Methergine 0.2eh im/iv Misoprostol 800mcg rectaal Continu uterusmassage Hechten Manuele placenta verwijdering D E Disability Exposure AVPU alert, voice, pain, unresponsive. Do not forget the glucose! Voorkom afkoeling + kind aan borst bij atonie + benen omhoog Indien u niet direct naar OK kan Naar OK binnen 30 min onafhankelijk van oorzaak Natasten + evt. intra-uteriene ballon plaatsen Chirurgische: B-lynch, ligatie vaten, hysterectomie Verricht bimanuele uterusmassage + aorta compressie Plaats een intra-uteriene ballon (vóór natasten) Plaats de non-pneumatic Anti-Shock Garment (NASG) Ongoing blood loss

2 Fluxus post partum (2) Uterotonica Stap 1 Oxytocine 10 EH i.m. óf langzaam i.v. (2x maximaal) + 10 EH à 4 uur in kolf, 60 druppels/min, 500cc NaCl 0.9% óf pomp stand 12.5 (2.5 IE/u), 49cc NaCl 0.9% Stap 2 Methergin 0.2 EH i.m. of i.v. NIET bij PIH, (pre-)eclampsie of HELLP NIET bij vastzittende placenta Stap 3 Misoprostol 800 mcg rectaal Onafhankelijk van oorzaak bloedverlies Bloedverlies > 500mL (sectio > 1000mL) Tranexaminezuur (Cyclokapron) 1 gram à 10 min [Kolf 100mL NaCl 0.9%, 200 druppels/min] Herhalen bij persisterend bloedverlies Maximaal tot 3 uur na geboorte kind NIET bij DVT / longembolie in VG Lab Bloedbeeld Hb, Ht, trombo, leuko Bloedgroep / rhesus / kruisbloed Stolling INR, APTT, PT, fibrinogeen Paars / roze buis Paars / roze buis Blauwe buis Belangrijkste telefoonnummers

3 Eclampsie HOT Hulp à roepen & laten bellen Oxygen à 15 L over non-rebreathing mask Tilt à Left lateral tilt Eclampsie box Laat patiënte niet alleen! A B C Ademweg Breathing Circulatie Vrij? Zo nodig chinlift of jawtrust, mayo-tube Ademfreq? Saturatie? Dien 15L O 2 toe over non-rebreathing masker Left lateral tilt / stabiele zijligging RR? Pols? Infuus + lab-afname, overweeg 2e infuus Stap 1 Stap 2 Magnesiumsulfaat i.v. Oplaaddosis: 5 gram in 30 min Onderhoudsdosis: 1 gram per uur Duur: uur Antihypertensiva Indien RR >160/110 z.o.z. Indien recidief insult onder MgSO 4 Bolus 2 gram in 10 min Antidotum i.v. Calciumgluconaat 10%, 10 ml in 5 min D Disability AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) Pupilreflexen? Asymmetrie? ICC neuroloog CAD plaatsen, urine eiwit (stick / EKR / 24 uurs) Vochtbalans bijhouden Foetale conditie: CTG / echo Partus / sectio z.s.m. nastreven (maternale indicatie) na stabiliseren Stabiliseren houdt in: 1. Goede MgSO 4 spiegel bereiken (oplaaddosis ingelopen) 2. Bloeddruk stabiliseren ( / ) 3. Trombocyten bekend (bij sectio > 80) 4. Letten op vochtbalans (max. 1.5L vocht per 24u) en diurese Tijdens partus of sectio MgSO 4 continueren

4 Eclampsie (2) Magnesiumsulfaat Oplaaddosis 5 gram in 30 min - Pomp: 5 gram (10mL) bij 40cc NaCl 0.9% = 5 gram in 50mL --> stand 100 (ml/u) - Kolf: 5 gram (10mL) bij 90mL NaCl 0.9% = 5 gram in 100mL --> druppels per minuut Onderhoudsdosis 1 gram per uur - Pomp: 10 gram (20mL) bij 30cc NaCl 0.9% = 10 gram in 50mL --> stand 5 (ml/u) - Kolf: 10 gram (20mL) bij 480mL NaCl 0.9% = 10 gram in 500mL --> druppels per minuut Contra-indicaties: AV-blok, ernstige nierfunctiestoornissen, let op bij verminderde urineproductie Antidotum klaarleggen: calciumgluconaat 10% i.v. (10mL in 5 minuten) Bij hoge uitzondering (indien onvoldoende effect MgSO 4 ) --> Diazepam (Valium) 10mg iv/rectaal Antihypertensiva Indien geen RR daling 20 minuten na MgSO 4 Start i.v. antihypertensiva bij RR > 160/110 1e keus: Hydralazine - Direct i.v. --> 5-10 mg elke 20 tot 40 minuten - Perfusor oplossing: 50mg/50mL = 1 mg/ml. Per ampul 20 mg (in 2 cc), dus 60 mg (in 6 cc) oplossen, hiervan 5 cc (50 mg) optrekken en toevoegen aan 45 cc NaCl 0.9%. Start 5 mg/u = stand 10 gedurende 30 minuten. Daarna afhankelijk van RR, terug op stand 2 tot stand 5 en à 30 min ophogen afh. van RR 2e keus: Labetalol (Trandate ) - Oplossing: 250 mg in 50 ml NaCl 0.9% (= 5 mg/ml) - Start 20 mg/u = stand 4 - Afhankelijk van RR --> ophogen elke 30 minuten (onderhoud: mg/u) 40 mg/u = stand 8 60 mg/u = stand mg/u = stand 16 etc. Maximale dagdosering is 1000mg Contra-indicaties: Sick-sinussyndroom, AV-blok, astma en COPD (relatief) 3e keus: Nifedipine (Adalat ) - Combinatie met MgSO 4 is toegestaan - Oraal 5-20 mg 3dd (max. 20mg 6dd) Lab Bloedbeeld Hb, Ht, trombo, leuko Bloedgroep / rhesus / kruisbloed Chemie creat, ureum, urinezuur, AST, ALT, LDH, bili, Na, K, glucose, albu Stolling INR, APTT, PT, (fibrinogeen) Paars / roze buis Paars / roze buis Groene buis Blauwe buis Belangrijke telefoonnummers

5 Maternale sepsis Hulp roepen! Arts / gynaecoloog / intensivist waarschuwen Golden hour SEOWS score A B Ademweg Breathing Vrij? Zo nodig chinlift of jaw thrust, mayo-tube Ademfreq? Saturatie? Ademgeruis? 15L O 2 (100%) over non-rebreathing masker C Circulatie Streefwaarden RR systole RR diastole Pols /min Temp C Ademfr /min Saturatie % UP > 0.5mL/kg/u D Disability Zwanger? à Left lateral tilt / stabiele zijligging RR? Pols? Infuzen, 2 groene of grijze (grote) naalden Bloed afnemen: - Lab (incl. lactaat, zie onder 1 ) - Bloedkweken - Bloedgas (veneus, arterieel) NaCl 0.9% / Ringer s 30 ml/kg in 30 min (drukzak) CAD, urimeter, urinekweek AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) Don t ever forget the glucose! (vingerprik) E Exposure Temperatuur meten ANTIBIOTICA < 1 uur na afname alle kweken Bloed, urine, fluor, sputum z.n. Cefotaxim 1000mg 4dd of Augmentin 1000/200mg 4dd + Eenmalig Gentamycine iv 5mg/kg of Amikacine 15 mg/kg Oplossen in 500mL NaCl 0.9%, niet sneller dan 30 minuten laten inlopen F Reassess Foetus /Fluor Belangrijke telefoonnummers Cortonen (evt. CTG). Fluorkweek. Echo abdomen / X-thorax (evt. CT-abd/thorax) Lab Bloedbeeld Hb, Ht, trombo, leuko Bloedgroep / rhesus / kruisbloed Chemie CRP, gluc, creat, ureum, AST, ALT, LDH, bili, Na, K, Ca, Mg, fosfaat, chloride Bloedgas + lactaat Direkt naar lab of op ijs Paars / roze buis Paars / roze buis Groene buis Grijze buis

6 SEOWS Suriname Early Obstetric Warning Score Ademfrequentie /minuut Temperatuur In C Hartfrequentie /minuut RR systole mm Hg RR diastole mm Hg Neuro - Urineproductie ml/u Saturatie % > 30 < > 39.0 < > 130 < > < > Alert Voice Pain < >50 < Unresponsive Score Acties verpleging / verloskundige Controles Acties arts 0 Geen 8 uur Geen 1 Collega op de hoogte 4 8 uur Geen 2-3 Arts op de hoogte brengen (<30 min) Oorzaak opheffen 1 uur Bespreek eventueel verdere acties Beoordeel patiënt indien oorzaak niet direkt op te heffen 3 op één punt of 4-5 Arts z.s.m. op de hoogte brengen (<15 min) Geef 15 L O2 over non-rebreathing mask Sluit saturatie meter aan Waaknaald Plaats CAD en houdt vochtbalans bij 30 min Beoordeel patiënt < 30 min Diagnostiek / oorzaak opheffen Overleg met gynaecoloog Anesthesist op de hoogte > 6 Arts z.s.m. op de hoogte brengen (<15 min) Geef 15 L O2 over non-rebreathing mask Sluit saturatie meter aan Waaknaald Plaats CAD en houdt vochtbalans bij 15 min Beoordeel patiënt < 15 min Diagnostiek / oorzaak opheffen Overleg met gynaecoloog Overleg met anesthesist Overweeg overplaatsing ICU

7 Abruptio placentae HOT Hulp! Hulp à roepen & laten bellen Roepen / waarschuw arts / gynaecoloog Oxygen à 15 L over non-rebreathing mask Tilt à Left lateral tilt Eerst stabiliseren maternale conditie, daarna pas foetale conditie beoordelen A Ademweg Vrij? Zo nodig chinlift / jawtrust, mayo-tube B Breathing Ademfreq? Saturatie? Dien z.n. 15L O 2 toe over non-rebreathing masker indien nog niet gedaan C Circulatie Left lateral tilt indien nog niet gedaan Pols? RR? 2 infusen en vullen met NaCl 0.9% Bloedafname VBB, stolling + fibrinogeen, kruisbloed Bloed bestellen 4 FFP : 4 PC (evt. trombo s) Overweeg Tranexaminezuur 1 gram à 10 min Laat arts & gynaecoloog bellen D E Disability Exposure Controleer bewustzijn AVPU (alert, voice, pain, unresponsive). Do not forget the glucose Warm toedekken, trendelenburg, temp, CAD in F Foetus AD > 27 weken à doptone / echo: cortonen? Indien spoedsectio Stel OK team + kinderarts op hoogte 2 infusen CAD in situ Dien zsm FFPs toe voor / tijdens sectio Luister naar cortonen (Doptone mee op OK) Reassess ABCDE > 100 bpm Spoed Sectio Indien geen VO Nee Ja Indien herstel Bevestig IUVD met echo < 100 bpm CTG (kort) Terminaal Expectatief Bloed toedienen!

8 Navelstrengprolaps Hulp! Noodbel / roepen Gynaecoloog / kinderarts Trendelenburg / all Fours STOP oxytocine Ja Cortonen? Nee VT: Ontsluiting? Voorliggend deel? IUVD? Bevestig met echo Geen VO Positieve cortonen VO Positieve cortonen Overweeg vacuum / forceps OK team bellen Kinderarts bellen Druk voorliggend deel continu op Tocolyse à Ventolin 2mg i.m. (indien niet beschikbaar: Adalat 10mg) Overweeg blaas retrograad te vullen - 500cc, klem erop, B op buik Spoedsectio - OK team bellen - Kinderarts bellen - Infuus - Lab: bloedbeeld & kruisbloed (roze & paarse buis) - Doptone mee naar OK - Algehele anesthesie, evt. spinaal (in zijligging) - Blaas legen indien gevuld!

9 Schouderdystocie Bij risicofactoren Dwarsbed, blaas leeg, caput aan begin van wee geboren laten worden, arts op de hoogte HELPERR H E Hulp! à Noodbel / roepen / kinderarts Episiotomie overwegen Dwarsbed - Duidelijke communicatie - Reanimatie tafel aan - Klok aan en tijdsverloop noteren Patiënte instrueren: stoppen met persen! Geen tractie aan caput. Geen fundus expressie. L Legs à McRoberts (knieën naar oksels) P Pressure à Suprapubisch (rugzijde kindje) E Enter à Inwendige rotatie manoevre R Rubin Woods Reversed Woods Remove à achterste arm afhalen Overweeg het gebruik van een sling R Roll à All-fours Knie-elleboog positie, achterste arm afhalen Herhaal alle manoevres (door collega) Overweeg Zavanelli / symfysiotomie

10 Stuitbevalling Ontsluitingsfase Waaknaald CTG bewaking Arts / gynaecoloog op de hoogte Voorkom iatrogeen breken van de vliezen Oxytocine infuus klaarleggen (vóór start van uitdrijving) Gunstige factoren Volkomen of onvolkomen stuit Amenorroeduur > 36 weken Geschat gewicht gram Normaal bekken Spontane baring Vlotte ontsluiting en indaling Ervaren verloskundige of arts Uitdrijvingsfase Partusset klaarleggen (incl. episiotomie schaar en forceps) Kinderarts op de hoogte en tijdig laten komen Oxytocine bijstimulatie alleen na overleg Blaas legen, dwarsbed / all fours, warme doeken Start actief persen pas bij zichtbare stuit Raak stuit niet aan tot laatste moment! Handgrepen rugligging Bracht Klassieke methode Lövset Intrapartum sectio indicatie Suboptimaal of abnormaal CTG Uitgezakte navelstreng Traag verloop ontsluiting (<1cm/u) Indaling /uitdrijvingsfase >1 uur Episiotomie bij insnijden stuit Fundusexpressie, zo nodig Handgrepen All-fours Fundusexpressie Hands-off Scapulapunten a vue Hamburger-greep Niet trekken Richting symfyse bij zichtbare haargrens Suprapubische impressie van helper Vorkgreep enkels Buik naar buik (achterste arm) Rug naar rug (voorste arm) Mauriceau Bij opgeslagen armpjes Flecteer caput Duimen op sacrum Draaien stuit links naar rechts Snoo Bij opgeslagen armpjes Voorkeur: hands off Inwendig met duimen draaien: Caput volgt niet Franks nudge Duw schouders naar symfyse moeder

11 Reanimatie zwangere Basic Life Support / Advanced Life Support Reageert niet Ademhaling niet aanwezig of gaspen BLS 30 : 2 [thoraxcompressies : beademingen] Laat een defibrillator / monitor halen Roep hulp Laat anesthesist halen Laat tijd bijhouden Wissel af met collega Geen onderbrekingen Zwanger? Sectio op maternale indicatie Schokbaar VF / VT 1 shock J BLS 30 : 2 2 minuten Left lateral lilt Perimortem sectio Start bij 4 min, kind uit bij 5 min Beoordeel hartritme ROSC Post reanimatiezorg ABCDE-methode Zorg voor oxygenatie + ventilatie ECG Behandel onderliggende oorzaken Reversibele oorzaken Laat gyn komen Laat KA komen Laat OK team komen Niet schokbaar PEA / asystolie Pols? BLS 30 : 2 2 minuten Adrenaline 1mg i.v. Hypoxie Hypovolemie Hypo- / hyperkaliemie Hypothermie Thrombo-embolie Tensie pneumothorax Tamponade van hart Toxines Adrenaline 1mg i.v. Na 3e shock Direkt Tijdens reanimatie IV toegang (of intra-ossaal) Overweeg intubatie (en capnografie) à geef dan ononderbroken thoraxcompressies Adrenaline 1 mg i.v. à 3-5 minuten Bij shockbaar ritme: Amiodaron 300 mg i.v. (na 3e shock) en 150 mg (na 5e shock) Denk aan 4 Hs en 4 Ts

12 Neonatal Life Support Droog pasgeborene af Dek toe Hulp! Start de klok / noteer de tijd Niet uitzuigen (alleen bij dik meconium) Evalueer hartfrequentie, ademhaling, kleur / tonus 30 sec Gaspen of apneu Laat de kinderarts bellen Vraag elk moment naar hulp! Luchtweg openen (neutrale positie) Geef 5 inflatiebeademingen ( los) Controleer thorax excursies Overweeg SpO 2 monitoring Indien geen thoraxexcursies Evalueer hartfrequentie, ademhaling, kleur / tonus Hartfrequentie < 100 bpm of Apneu / gaspen Luchtweg openen Handdoekje tussen schouderbladen, mayo tube Geef opnieuw 5 inflatiebeademingen Beademingen x / min 60 sec 30 sec 30 sec Evalueer hartfrequentie, ademhaling, kleur / tonus 30 sec Hartfrequentie < 60 bpm Hartfrequentie bpm of Apneu / gaspen Thoraxcompressies & beademingen (3:1) Geef extra O 2 Beademingen x / min 30 sec Evalueer iedere 30 seconden Zorg voor i.v. toegang Adrenaline mg/kg (naflushen met 2mL NaCl 0.9%) NaCl 0.9% 10 ml/kg in 5 min bij hypovolemie Glucose 4-6 mg/kg/min overwegen Preductale SpO 2 2 min 60% 3 min 70% 4 min 80% 5 min 85% 10 min 90%

13 Anafylaxie S Stop alle medicatie H Hulp (verpleging, arts, anesthesist) O Oxygen, 15L non-rebreathing mask T Tilt (left lateral) Symptomen < 2 uur ontstaan: Hypotensie (RRs <90) Gegeneraliseerde jeuk, urticaria, Angio-oedeem, kuchen, stridor Misselijkheid, braken, diarree Laat de tijd bijhouden A B Ademweg Breathing Vrij? Zo nodig chinlift, jawthrust, mayo-tube Ademfreq? Saturatie? Ademgeruis? Dien 15L O 2 toe over non-rebreathing masker <9/min en/of <94% à Intubatie / masker en ballon C Circulatie RR? Pols? 2 infusen en fluid challenge 500 ml NaCl 0.95% in 15 min Indien geen herstel < 5 min Laat reanimatieteam en anesthesist komen Medicatie Adrenaline 0.5 mg i.m. Clemastine (Tavegyl) 2 mg i.m. / i.v. Salbutamol 5 mg vernevelen (bij bronchospasmen) Dexamethason 8 mg i.v. Ruim vullen met NaCl 0.9% o.g.v. bloeddruk D Disability AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) Don t forget the glucose! E F Exposure Foetus /Fluor Temperatuur meten + warme dekens CTG, echo Overweeg IC-opname Observeer minimaal 4 uur (minimaal 12 uur bij hypotensie)

14 Anesthesie complicaties S Stop alle medicatie H Hulp (verpleging, arts, gyn, anesthesist) O Oxygen, 15L over non-rebreathing mask T Tilt (left lateral) Symptomen Tintelingen mond Bradycardie CTG Verwardheid Hypotensie Bradycardie Aritmieën Bewustzijnsverlies A B Ademweg Breathing Vrij? Zo nodig chinlift, jawthrust, mayo-tube Ademfreq? Saturatie? Ademgeruis? Dien 15L O 2 toe over non-rebreathing masker <9/min en/of <94% à Intubatie / masker en ballon C Circulatie RR? Pols? 2 infusen Ruim vullen met NaCL 0.9% Medicatie Ephedrine 10 mg i.v. bolus Atropine 0.5 mg i.v. bolus Naloxon 2 mg i.m. of i.v. Bij hypotensie Bij bradycardie Bij morfine intoxicatie D Disability AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) Don t forget the glucose! CAD in, controleer diurese E Exposure Temperatuur meten + warme dekens F Foetus /Fluor CTG, echo

15 CTG classificatie (FIGO) Basis hart frequentie Reactiviteit Deceleraties Normaal Suboptimaal bpm bpm bpm Korte periode bradycardie (<100 bpm < 3 min) Acceleraties 5-25 bpm 25 bpm (saltatoir) <5 bpm >40 min met afwezigheid acceleraties Vroege deceleraties Ongecompliceerde variabele deceleraties met een duur <60 sec en een slagenverlies <60 slagen Ongecompliceerde variabele deceleraties met een duur <60 sec en slagenverlies >60 slagen Combinatie van verschillende suboptimale kenmerken à abnormaal CTG Abnormaal bpm en minder variabiliteit 170 bpm Persisterende bradycardie (<100bpm >3 min) <5 bpm >60 min Sinusoïdaal patroon Gecompliceerde variabele deceleraties met een duur >60 sec Herhaalde late deceleraties Preterminaal Totaal verlies variabiliteit (<2 bpm) met of zonder deceleraties/bradycardie CTG classificatie Normaal Suboptimaal Abnormaal Preterminaal Beleid Expectatief, goede foetale conditie waarschijnlijk. Overleg met arts. Oorzaak voor suboptimaal CTG opheffen, wisselligging / O 2 toedienen. Overleg met arts én gynaecoloog. Oorzaak opheffen, wisselligging, O 2 toedienen, tocolyse overwegen. Overwegen termineren baring. Baring onmiddellijk termineren. Gynaecoloog in huis laten komen.

16 Landelijke Verloskunde Spoedkaarten OoC Fluxus post partum (2) Rood Eclampsie (2) Oranje Maternale sepsis Suriname Early Warning Score (SEOWS) Geel Geel Abruptio placentae Navelstrengprolaps Licht groen Licht groen Schouderdystocie Stuitbevalling Wit Wit Reanimatie neonaat (NLS) Reanimatie (zwangere) Wit Wit Anafylactische shock Anesthesie complicaties Blauw Blauw CTG Classificatie (FIGO) Wit