Project optimalisatie zorgpad diabetes

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Project optimalisatie zorgpad diabetes"

Lander Lenaerts
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Aantal diabetespatiënten in NL In 2025 is het aantal diabetespatiënten in NL naar verwachting gegroeid tot meer dan 1,3 mln Project optimalisatie zorgpad diabetes 1400000 1200000 1000000 800000 740.

1 Aantal diabetespatiënten in NL In 2025 is het aantal diabetespatiënten in NL naar verwachting gegroeid tot meer dan 1,3 mln Project optimalisatie zorgpad diabetes % Een samenwerking tussen Bernhoven, Synchroon en CZ Type 2 Type Jaar Van de personen met diabetes heeft ongeveer 90% type 2 diabetes. Bron: Chronische Ziekten Model, RIVM 1

2 In deze regio leidt dit in 2025 tot een aantal van diabetespatiënten Samenwerkende partijen concluderen dat de huidige diabeteszorg niet toekomstbestendig is Nederland Oss/Uden/Veghel Relatief Inwoneraantallen ,62% Inwoneraantallen ,59% we willen toe naar zorg op maat suboptimale gegevensuitwisseling Aantal diabetespatiënten in ,59% Het gebied Oss-Uden-Veghel bestrijkt de gemeenten Bernheze, Boekel, Landerd, Maasdonk, Oss, Schijndel, Sint-Oedenrode, Uden, Veghel. ad hoc vaststelling zorgzwaarte versnipperd aanbod zelfmanagement (terug)verwijzing niet op vaste momenten geëvalueerd cultuuromslag nodig: wat wil de patiënt zelf? 4 2

200 270.700 1,62% Inwoneraantallen 2025 17.488.400 278.100 1,59% we willen toe naar zorg op maat suboptimale gegevensuitwisseling Aantal diabetespatiënten in 2025 1.320.000 20.

3 Het project zorgpadoptimalisatie diabetes over de 1e en 2e lijn heen was geboren! Op weg naar een toekomstbestendige diabeteszorg Doelstelling van het project Een optimaal zorgproces voor diabetespatiënten over de 1 e en 2 e lijn heen, met daarbij in ieder geval aandacht voor inzet ehealth op gebied van zelfmanagement en informatie-uitwisseling en aandacht voor kwaliteitsmeting en gegevensuitwisseling tussen de 1 e en 2 e lijn. 5 3

diabetespatiënten over de 1 e en 2 e lijn heen, met daarbij in ieder geval aandacht voor inzet ehealth op

4 Zorgpaden 4

5 Verwijsafspraken Zelfmanagement Indicatie Wat doet huisarts Consultatie of Verwijzen 1 Diagnostiek: Overweeg consultatie bij: C/V Bij aanwijzingen voor ander type - BMI < 27; **) diabetes dan type 2. - Start diabetes op leeftijd<25 jaar Vermoeden diabetes mellitus type - Binnen 6 maanden falen orale bloedglucose 1 => spoedverwijzing verlagende medicatie Glycemische instelling: Moeilijk te reguleren diabetes Overweeg consultatie bij: C mellitus type 2 -problemen bij verdragen orale bloedglucose verlagende middelen -onvoldoende correctie postprandiale waardes samengaand met een te hoog HBA1c Aanvang insulinetherapie Verwijzing bij afwezigheid randvoorwaarden of V onvoldoende deskundigheid **) Insulinetherapie Overweeg verwijzing bij: V Tot 2dd -Beroep (piloot, chauffeur) **) -Grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename -Recidiverende hypoglycemieëen Insulinetherapie tot 4dd Overweeg verwijzing bij: V -2x-daags regime: indien onvoldoende effect ***) of ****) - 1 (of 2x) daags regime bij relatief jonge, actieve onregelmatig levende patiënt. Als een huisarts voldoende expertise heeft met het instellen van diabeet op een 4x daags regime, dan kan dat in eigen beheer van de huisarts worden uitgevoerd. Zelfmanagement Diabeteszorg Ziekenhuis Bernhoven Uitgangspunten uit de nationale visie zelfmanagement 2010 Omdat alleen de patiënt kan bepalen wat kwaliteit van leven voor hem betekent dient de patiënt voor zo ver mogelijk en relevant motivatie, kennis, inzicht en vaardigheden aangereikt te krijgen zodat hijzelf het leven met diabetes kan managen. De professional draagt geleidelijk aan taken en verantwoordelijkheden over en blijft altijd coachend op de achtergrond aanwezig. Er ontstaat een samenwerkingsrelatie en patiënt en professional maken steeds samen de balans op in een open en pro-actieve communicatie. 5

reguleren diabetes Overweeg consultatie bij: C mellitus type 2 -problemen bij verdragen orale bloedglucose verlagende middelen -onvoldoende correctie postprandiale waardes samengaand met een te hoog

1e lijn 2e lijn Kortdurende Diabetes Zorgpaden Nieuwe diabetespatiënt type 2 duur: 1 jaar Instellen op insuline (type 2 diabeet, 1-2x daags insuline) duur: 3 maanden Kortdurende Diabetes Zorgpaden

6 1e lijn 2e lijn Kortdurende Diabetes Zorgpaden Nieuwe diabetespatiënt type 2 duur: 1 jaar Instellen op insuline (type 2 diabeet, 1-2x daags insuline) duur: 3 maanden Kortdurende Diabetes Zorgpaden Zwangerschapsdiabetes/ Zwangere diabeet duur: >9 maanden Opname acute ontregeling duur: 6-8 weken Tijdelijke overname zorg 1e lijnsdiabeet na opname medebehandeling duur: 3-6 maanden Tijdelijke overname zorg 1e lijnsdiabeet voor behandeladvies duur: 4-6 maanden Obese diabeet duur: 6-12 maanden Diabetische voetulcus poli duur: 3-8 maanden Overname patiënt kinderarts (Type 1 multipele injectie) duur: 1 jaar Ïnstellen insuline: multipele injectie (Type 1/2 multipele injectie) duur: 6-8 weken Ïnstellen insulinepomp (Type 1/2 diabeet) duur: 3 maanden Compliance 2e lijn duur: 6 weken Instellen sensor duur:? Verwijscriteria cf. RTA Chronische Diabetes Zorgpaden Controleregime licht leefstijl & orale medicatie 3 (stabiele type 2 diabeet >1 jr op alle ind. streefwaarden) Controleregime middel: leefstijl & orale medicatie (niet goed ingestelde, niet stabiele type 2 diabeet) Controleregime zwaar: insuline (type 2 diabeet, 1-2x daags insuline) Chronische Diabetes Zorgpaden Controleregime licht: multipele injectie (stabiele type 1/2 diabeet >1 jr op alle ind. streefwaarden) Controleregime middel: multipele injectie Controleregime middel: insulinepomp (stabiele type 1/2 diabeet >1 jr op alle ind. streefwaarden) Controleregime zwaar: insulinepomp Controleregime middel: multimorbiditeit (stabiele type 1/2 diabeet >1 jr op alle ind. streefwaarden) Controleregime middel: multimorbiditeit diabetesregulatie Controleregime middelzwaar: multimorbiditeit diabetesregulatie én tensieregulatie Controleregime zwaar: multimorbiditeit diabetesregulatie én nierinsufficiëntie Terugverwijscriteria cf. RTA Een aantal documenten zijn opgeleverd om de doelstelling te bereiken en te faciliteren Visie op zelfmanagement Continuering diabeteszorg vanuit 2e iljn MAAR. Complicaties Zorgpaden Diabetes Regionale Transmurale Afspraken diabetes Regionale visie op zelfmanagement 6

overname zorg 1e lijnsdiabeet voor behandeladvies duur: 4-6 maanden Obese diabeet duur: 6-12 maanden Diabetische voetulcus poli duur: 3-8 maanden Overname patiënt kinderarts (Type 1 multipele

7 EPD Bernhoven Ondersteunt zorgpaden niet. Wisselt niet uit met Kis 7

8 Wat is mogelijk? Implementatie is in gang gezet zodat het zorgpad per 1 januari 2014 live kan gaan Zelfmanagement ondersteunen Zorgafspraken eerste lijn implementeren door check bij jaarcontrole Waar moet aan gewerkt? EPD in tweede lijn dat zorgpaden ondersteunt Uitwisseling met KIS Bijscholing Oplevering zorgpad in KIS Oplevering Diabetesformulier Bernhoven Kennisdeling zorgpad Mogelijkheden passende financieringsstructuur Vanaf : Nieuwe patiënten includeren in zorgpad Bestaande patiënten in juiste zorgpad plaatsen bij jaarcontrole Start brede uitrol KIS Zorgpad Live 8

check bij jaarcontrole 20-06-2013 15-07-2013 01-08-2013 01-09-2013 01-01-2014 Waar moet aan gewerkt?

9 Succesvol implementeren doen we samen! De projectgroep is beschikbaar voor het beantwoorden van vragen Hester van Doorninck & Dan Hoevenaars Bernard Brenninkmeijer & Annemiek Coremans Jantien Nagtegaal 9

Vergelijkbare documenten

Transmurale afspraken m.b.t. patiënten met Diabetes mellitus type 2

Transmurale afspraken m.b.t. patiënten met Diabetes mellitus type onsultatie of verwijzing:. Twijfel over diagnose. Problemen bij *glycemische instelling *behandeling risicofactoren *behandeling complicaties