Zorgprogramma Diabetes Synchroon 2015

Transcriptie

1 Zorgprogramma Diabetes Synchroon 2015 Versie mei

2 Zorgprogramma Diabetes Synchroon 2015 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Doel : 2.1 Zorginhoudelijk 2.2 Organisatorisch 3. Zorgproces 3.0 project optimalisatie zorgproces 3.1 Diagnose Diabetes Vroegtijdige opsporing Diagnose stelling Inclusie en exclusiecriteria 3.2 Beleid Behandeling van de patiënt met DMT Zorgmodules Module 1. Nieuwe T2DM Module 2 stabiele type 2 diabeet Module 3 niet goed ingestelde type 2 diabeet Module 4 Instellen op insuline Module 5 Type 2 diabeet met 1-2 daags insuline regiem Module 6 Extra consultatie Zelfmanagement 4. Ketenpartners 4.1 Dietiek 4.2 fundusscreening 4.3 Voetzorg 5. Samenwerkingsafspraken tweede lijn 5.1 RTA 5.2 Checklist 6. Deskundigheidsbevordering 2

3 Inleiding Het Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 is geïntroduceerd om de totale zorg, die de diabetes patiënt ontvangt, goed te regelen. In dit zorgprogramma wordt beschreven hoe de ketenzorg voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 (T2DM) bij Synchroon georganiseerd is, zowel procedureel als organisatorisch als zorginhoudelijk. Het document kan gezien worden als een handleiding voor alle medewerkers in de praktijk die met zorg aan diabetespatiënten in aanraking komen. Het zorgprogramma is gebaseerd op de zorgstandaard T2DM van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) en de standaarden van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) die betrekking hebben op T2DM. Uitgangspunt is dat er kwalitatief goede multidisciplinaire diabeteszorg geleverd wordt, waarbij de patiënt zelf een actieve rol speelt. Synchroon is volop bezig om de ketenzorg voor T2DM verder te ontwikkelen. Het voor u liggende zorgprogramma moet dan ook als een dynamisch document gezien worden, dat naar behoefte aangepast kan worden en waarvan verschillende versies zullen verschijnen. In 2015 zal er een nieuw bekostigingsmodel voor de huisartsenzorg van start gaan, bestaande uit drie segmenten: Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg Segment 2: Programmatische multidisciplinaire zorg Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing De zorggroep kan in aanmerking komen voor een extra resultaatbeloning voor de T2DM zorg als er wordt voldaan aan de volgende 3 afgesproken procesindicatoren: MDRD bepaald in de afgelopen 12 maanden: tenminste 90%; funduscontrole in de afgelopen 24 maanden: tenminste 80%; voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 maanden: tenminste 80%; Het streven van Synchroon is dat deze procesindicatoren behaald worden in Synchroon streeft ernaar om minimaal 85% van de type 2 diabetes patiënten in de eerste lijn te behandelen. 2 Doel 2.1 Zorginhoudelijk Het zo lang mogelijk uitstellen van microvasculaire, macrovasculaire en neurologische complicaties, met een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven voor de mens met diabetes mellitus type 2. Het leveren van toegankelijke integrale diabeteszorg in de regio. De huisartsen in Oss-Uden-Veghel leveren diabeteszorg conform de NDF en NHG standaard. Dit levert een aantoonbare verbetering van gezondheidsparameters op tegen een acceptabele prijs. Er is sprake van een patiëntgerichte aanpak: de patiënt staat centraal in de keten. Er wordt gewerkt met een individueel zorgplan en zelfmanagement wordt gestimuleerd. 3

4 2.2 Organisatorisch Uitgangspunt van de Zorggroep is dat de regie van chronische zorg bij de huisartsenpraktijk ligt en dat de geleverde zorg goed is van kwaliteit, transparant, doelmatig en toekomstbestendig. Goede diabeteszorg in de eerste lijn vereist een multidisciplinaire aanpak door een multidisciplinair team, waarbij de medische eindverantwoordelijkheid en de zorginhoudelijke regie berust bij de huisarts. De samenstelling van de eerstelijns kerngroep diabetes kan wisselen, echter Synchroon levert de zorg volgens de Zorgstandaard van de NDF en de medisch inhoudelijke zorg volgens de NHGstandaard. Rondom de patiënt zijn twee schillen te onderscheiden. In de eerste schil zijn de zogenaamde kerndisciplines vertegenwoordigd. huisarts: dit is de behandelend huisarts die de medische eindverantwoordelijkheid heeft en degene met de regiefunctie voor de diabeteszorg aan de patiënt; praktijkondersteuner (POH) of diabetesverpleegkundige; praktijkassistente diëtiste podotherapeut pedicure apotheker Bernhoven Diagnostisch Centrum (laboratorium en fundus) In de tweede schil bevinden zich de volgende disciplines: optometrist/oogarts internist-diabetoloog internist-nefroloog kaderartsen diabetes Synchroon De huisartspraktijk Om deel te kunnen nemen aan de 1 e lijn DBC diabetes van Synchroon zal de huisartspraktijk aan bepaalde eisen dienen te voldoen. Allereerst zal er voldoende gekwalificeerd personeel aanwezig dienen te zijn in de vorm van een POH-somatiek. Tevens dient er voldoende assistentie aanwezig te zijn voor administratieve doeleinden. Om gestructureerde zorg in de huisartsenpraktijk mogelijk te maken is het belangrijk dat er goede organisatie in de huisartsenpraktijk is. Hiervoor zijn de doktersassistente en de praktijkondersteuner verantwoordelijk. In de praktijk verzorgen zij: toegankelijke spreekuurtijden, toegankelijkheid in het gebouw, eventueel huisbezoek, maken van afspraken, oproepen van patiënten die wegblijven, bijhouden van de lijst van diabetes patiënten, bijhouden van mutaties in de lijst, bijhouden van mutaties ten behoeve van declareren, uitleg geven aan patiënt hoe de diabeteszorg geregeld is in de praktijk en daarbuiten, recepten maken en het versturen van mailingen bij veranderingen van de zorg. In de huisartspraktijk dient een praktijkprotocol diabeteszorg aanwezig te zijn waarin voor de lokale situatie staat beschreven hoe het zorgprogramma wordt uitgevoerd. Dit protocol moet een bewakingssysteem bevatten, dat nagaat of de patiënt verschijnt voor de periodieke controle. Bij niet verschijnen op controles wordt de patiënt actief benaderd voor het maken van een nieuwe afspraak. Alle noodzakelijke documenten (protocollen, werkafspraken) zijn aanwezig in de praktijk. 4

5 Bij deelname aan de diabetes DBC dient een lijst met patiënten opgesteld te worden die voor diabetes in de huisartspraktijk behandeld worden en binnen het zorgprogramma vallen (inclusie). Dit volgens de criteria zoals omschreven in het zorgprogramma. Deze lijst wordt via VIP Live voor Zorggroepen van Calculus doorgegeven aan Synchroon. Jaarlijks zal een huisartsenpraktijk die deelneemt aan het zorgprogramma diabetes gevisiteerd worden door de zorggroep Synchroon. Speciale aandachtspunten bij deze visitatie zijn registratie, organisatie en behaalde resultaten middels de voor diabeteszorg vastgestelde indicatoren. Andere onderwerpen waar de focus op kan liggen is het IZP, zelfmanagement, doelmatig voorschrijven en gebruik van diagnostiek. De onderwerpen kunnen jaarlijks wisselen. Registratie dient plaats te vinden in het KIS. Voor extractie van indicatoren stelt de huisarts het HIS open. Extractie zal plaats vinden door Synchroon met behulp van MIMS Expertisegroep UMC St Radboud te Nijmegen. Met behulp van de door de monitoring verkregen feedback worden jaarlijks verbeterpunten geformuleerd op zowel Synchroon- als praktijkniveau. De samenwerking in de keten: Diabeteszorg wordt veelal vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd. Voor complexe begeleiding is er de mogelijkheid van consultatie en eventueel verwijzing naar de tweede lijn; In de Regionale Transmurale Afspraken (RTA) zijn de verwijscriteria en afspraken terug te vinden. (Zie hoofdstuk 5 ) De samenwerkingspartners binnen Synchroon voelen zich gezamenlijk verantwoordelijk voor de eerstelijns diabeteszorg in de regio en maken duidelijke afspraken over de afstemming van zorg en monitoren de keten over de hele eerste lijn. Alle samenwerkingsafspraken met derden zijn vastgelegd in contracten. Middels het KIS communiceren de samenwerkingspartners over patiënten bij consultatie en verwijzing. Er is een samenwerkingsverband met Bernhoven Diagnostisch Centrum, dit diagnostisch centrum voldoet aan de kwaliteitseisen. BDC heeft op ruim 50 plaatsen in de regio Oss-Uden- Veghel prikposten ingericht en is ook bereid en in staat, indien nodig, bloedafname thuis te verzorgen. BDC heeft op verschillende plaatsen in de regio fundusposten. BDC is bereid en in staat om data naar de betrokken huisartsen te sturen. Dit laatste in verband met de gewenste transparantie en beoordeling van de kwaliteit van zorg in het kader van doelmatig gebruik van diagnostiek. Over de consultatie van internist, podotherapeut, oogarts bestaan afspraken, zodat zonder vertraging deze expertise kan worden verkregen Er zijn werkafspraken over verwijzing van zeer moeilijk behandelbare diabetespatiënten waarvoor speciale expertise nodig is. 5

6 3 Zorgproces 3.0 Project optimalisatie zorgproces Op verzoek van CZ werkt Synchroon samen met de maatschap interne geneeskunde van ziekenhuis Bernhoven mee aan het project Optimalisatie Diabetesproces. De doelstelling van het project is het optimaliseren van het diabetes zorgproces over de 1 e en 2 e lijn heen, om daarmee de kwaliteit van de zorg te verbeteren met verminderde of gelijkblijvende inzet van menskracht en middelen. Het project moet de volgende resultaten opleveren: - Uitgewerkt proces over de 1 e en 2 e lijn heen Patiëntenprofielen diabetes: op basis van mate van zelfmanagementvermogen en medische complexiteit het onderscheiden van patiënten profielen over de 1 e en 2 e lijn heen. De juiste patiënt op de juiste plaats. Vastgestelde criteria welke bepalen in welk patiëntenprofiel een patiënt wordt ingedeeld Zorgprofielen: welke stappen worden doorlopen van diagnostiek tot zorginzet en zelfmanagement: zelfmanagement, zorgbehoefte, medicatiebehoefte (vaststellen formularium) - Aanbeveling ten aanzien van kwaliteitsmeting: welke proces- en/of uitkomstindicatoren zijn bepalend voor de geleverde kwaliteit in een patiëntprofiel - Regionale vastgelegde afspraken over: Criteria van door- en terugverwijzen op een wijze waarmee de vrijblijvendheid eruit is, zowel tussen de 1 e en 2 e lijn als binnen de 2 e lijn Gegevensuitwisseling tussen 1 e en 2 e lijn en met ondersteunende disciplines zoals laboratoria, apotheek en diëtist. - Regionale visie ten aanzien van ICT-ondersteuning: Eisen waaraan ICT moet voldoen om ondersteunend te kunnen zijn aan het zorgproces, uitgewerkt in harde eisen en optionele eisen. - Inzicht in de voorwaarden en kritische succesfactoren voor implementatie en borging van het integrale proces. De doelstelling is dat de implementatie van de resultaten van dit project begin 2014 wordt afgerond. Kritische factor binnen het project is het ontbreken van een goede transmurale ICT infrastructuur. Synchroon is in de tweede helft van 2013 gestart met de implementatie van het KIS VitalHealth. Dit betekent dat in consultatie met patiënten dossier van specialisten in 2014 gerealiseerd zal worden. In het laatste kwartaal van 2014 wordt een begin gemaakt met daadwerkelijke substitutie van de 2 e naar de 1 e lijn en vice versa op basis van de vastgelegde criteria. 6

7 3.1 Diagnose Diabetes Vroegtijdige diagnose stelling Opsporing: De huisarts spoort actief op onder mensen met een verhoogd risicoprofiel door middel van een glucosebepaling. Aanbevolen wordt het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus zoals: Dorst Polyurie Jeuk Onverklaarbare vermoeidheid Recidiverende urineweginfecties Wisselende visusklachten Vermagering Pruritus vulvae, balanitis op oudere leeftijd Mono-neuropathie Neurogene pijnen Sensibiliteitsstoornissen Verder wordt geadviseerd om driejaarlijks het bloedglucosegehalte te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar en een van de volgende punten: Familie-anamnese (type 2 diabetes bij ouders, broers/zusters) Hypertensie Etnische belasting (Turks/Marokaans of Surinaams) Bij Hindoestaanse afkomst wordt de grens van 35 jaar gesteld Overgewicht (Quetelet index > 25) Zwangerschapsdiabetes in het verleden of vrouwen waarvan de kinderen een geboortegewicht hadden van meer dan 4000 gram Stel diagnose DM bij: Inclusiecriteria DBC DM zorggroep Synchroon 1. 2 nuchtere plasmaglucosewaarden 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen. 2. Nuchtere plasmaglucosewaarde 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie. 3. Andere vormen van diabetes, als in overleg terugverwezen vanuit de tweede lijn: denk hierbij aan type 1 diabetes, LADA, MODY en secundaire vormen van diabetes zoals pancreaslijden, cystic fibrose en het polycysteusovarium-syndroom. 7

8 Exclusie criteria DBC DM zorggroep Synchroon 1. Diabetes in remissie : > 5 jaar normale glucosewaardes (Hba1C < 42 en glu n < 6,1 ) zonder het gebruik van glucose verlagende medicatie en zonder microvasculaire complicaties. 2. Onder behandeling voor DM bij specialist 3. Patiënt ziet onvoldoende meerwaarde voor deelname aan het ketenzorgprogramma. 4. Persoonlijke omstandigheden kunnen er toe leiden dat deelname aan het ketenzorgprogramma niet langer opportuun is (bijv. een patiënt met een terminale aandoening met stabiele bloedglucosewaarden bij wie de routinematige diabeteszorg geen bijdrage levert aan kwaliteit van leven). 5. Langdurige stabilisering van de gezondheidssituatie van de patiënt met een afgenomen ziektelast kan reden zijn het zorgprogramma te beëindigen (bijv. een patiënt op hoge leeftijd met stabiele bloedglucosewaarden bij wie de programmatische diabeteszorg geen bijdrage levert aan diens kwaliteit van leven). Aanmelden bij Synchroon Wanneer bij een patiënt,die op naam staat ingeschreven in de praktijk, de diagnose Diabetes Mellitus type 2 gesteld is, valt de patiënt binnen de DBC T2DM. Belangrijk is dat dit in het dossier van de patiënt dit vastgelegd wordt met de ICPC T90.02 en dat vast gelegd wordt dat de huisarts hoofdbehandelaar is. Als de patiënt wordt doorverwezen voor behandeling naar de internist in de tweede lijn, overstapt naar een andere huisarts of komt te overlijden dan moet de patiënt uit de DBC T2DM van Synchroon gehaald worden 3.2 Beleid Behandeling van de patiënt met Diabetes Mellitus type 2 De patiënt met Diabetes Mellitus type 2 wordt behandeld volgens de NHG standaard Diabetes Mellitus type 2, uit het jaar 2013 en de NDF standaard. De behandeling dient geoptimaliseerd te worden door middel van: Vroegtijdige diagnosestelling Corrigeren van cardiovasculair risicoprofiel (= behandeling van hypertensie, dyslipidaemie, overgewicht en goede glucoseregeling) Bescherming nierfunctie Oogheelkundige controles Tijdige herkenning chronische complicaties De behandeling / controle wordt op individuele basis ingeregeld en is afhankelijk van de complexiteit van de ziekte en de mogelijkheden van de patiënt tot zelfmanagement. De controles worden voor het merendeel uitgevoerd door de POH. De huisarts ziet de patiënt over het algemeen 1x per jaar. 8

9 De huisarts is m.n. verantwoordelijk voor de medische begeleiding. Ondersteuning van de praktijkondersteuners en of andere zorgverleners bij zorgproblemen gebeurd waar nodig. De behandeling van de patiënt wordt vastgelegd in het individuele zorgplan. Hierin worden individuele behandeldoelen en streefwaarden opgenomen. De zorg voor de patiënt staat centraal. Dit betekent dat de patiënt ook actief onderdeel uitmaakt van de Zorggroep rondom diabetes Zorgmodules De zorginhoudelijke modules Synchroon kent in de Diabeteszorg 6 modules (zie figuur in bijlage): 1. Module nieuwe diabeet 2. Module stabiele type 2 diabeet 3. Module niet goed ingestelde type 2 diabeet 4. Module 4 instellen op diabetes 5. Module goed ingestelde Type 2 diabeet met 1-2 daags insuline regiem 6. Op indicatie extra consultatie Module 1 Nieuwe T2DM (1e jaar na stellen van de diagnose T2DM) Via laboratorium onderzoek wordt de diagnose gesteld (zie 3.1). Als er twijfel is over de diagnose (bv LADA) of als er sprake is van een type 1 diabeet, dan wordt verwezen naar de internist. Als door de huisarts de diagnose type 2 wordt vastgesteld dan wordt de module nieuwe diabetespatiënt geopend. Zie figuur in bijlage. Na de diagnose DMT2 worden de volgende risico inventarisatie uitgevoerd: Risico inventarisatie: Inventariseer cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA, PAV. Vraag naar hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen vóór het 65 e levensjaar, en naar roken, mate van lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten waaronder alcoholgebruik. Bepaal de BMI en de bloeddruk. Bepaal HbA 1c, nuchter lipidenspectrum, creatinine (ter schatting van de egfr), albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in de eerste ochtendurine. Verricht bij patiënten < 65 jaar met egfr ml/min/1,73m 2 of bij patiënten > 65 jaar met egfr ml/min/1,73m 2 een urinesediment en bepaal Hb, kalium, calcium, fosfaat, PTH, serumalbumine en albuminurie. Screen binnen 3 maanden na diagnose via digitale fundusfotografie op diabetische retinopathie. Verricht voetonderzoek: let op kleur, standsafwijkingen, drukplekken of eelt, ulcera en amputaties; verricht sensibiliteitsonderzoek met monofilament en palpeer de voetarteriën. 9

10 Richtlijnen beleid Educatie: geef informatie over DM type 2 en de situaties waarin maatregelen nodig zijn. Geef advies over en motiveer tot verbeteren Leefstijl: niet-roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m 2, gezonde voeding; verwijs naar een diëtist. Streefwaarden bloedglucose: nuchter 4,5 tot 8 mmol/l; 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l. HbA -streefwaarde: Bij mensen boven de 70 jaar met meer dan 10 jaar DM2 moet men een HbA1c van 64 hanteren als afkappunt voor uitbreiding van de behandeling. Bij mensen boven de 70 met DM2 korter dan 10 jaar en monotherapie metformine dan wel alleen dieet en beweging en die nog vitaal zijn, streeft men naar een HBa1c van <53. Bij mensen boven de 70 en DM2 <10 jaar en twee orale medicaties streeft men naar een HbA1c van <58 alvorens men een volgende stap zet. Bij mensen boven de 70 met DM2 <10 jaar en insuline behandeling streeft men naar een HbA1c van <64. Stappenplan bloedglucose verlagende therapie Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Toelichting Niet-medicamenteuze adviezen Start met 1 dd 500 mg en hoog na 1 week op naar 2 dd 500mg. max mg 3 dd Voeg gliclazide 1 dd 30mg toe, tot max. 1 dd 120mg Voeg NPH-insuline toe aan orale medicatie Start bij alle middelen met een lage dosering. Verhoog de dosering elke vier weken totdat een nuchtere glucosewaarde < 7 mmol/l bereikt is. Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is èn de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is. Stap bij contra-indicaties of bijwerkingen over op een ander middel. 10

11 Behandeling van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten Het cardiovasculaire risico zal behandeld worden volgens het zorgprogramma CVRM van Synchroon. Zo zal de indicatie voor een antihypertensivum en/of een statine ook worden vastgesteld volgens het zorgprogramma CVRM. In aanvulling daarop: geef type-2-diabetespatiënten met micro- of macroalbuminurie een ACE-remmer; geef bij hypertensie met micro- of macroalbuminurie een ACEremmer of ARB. Registratie In het KIS wordt het protocol voor nieuwe diabeet ingevuld. Declaratie volgt na aanmelding van de patiënt in Calculus Module 2 Stabiele type 2 diabeet (zie figuur in bijlage) Bij een langdurig (>1 jaar) op alle individuele streefwaardes goed ingestelde diabetes kunnen de consultfrequenties vaak worden verminderd naar 2 controles per jaar: 1 jaarcontrole en een tussentijdse controle. De huisarts ziet de patiënt 1x per jaar. Jaarcontrole: Uitgebreide anamnese: vraag naar welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadvies, medicatie. vraag naar: visusproblemen, cardiovasculaire klachten, (autonome) neuropathie en seksuele problemen; ga na of er aanwijzingen zijn voor een depressie of cognitieve stoornissen; bespreek de leefstijl; Signaleren c.q. aanvulling van lacunes en hiaten in educatie en zelfmanagement. Uitgebreid onderzoek: Bepaal lichaamsgewicht en de bloeddruk. Verricht voetonderzoek Labonderzoek: Doe Uitgebreid labonderzoek: nuchter glucose, HbA 1c, serumcreatinine, egfr en serumkalium, cholesterolspectrum, de microalbuminurie in de urine; Verwijzing voor: Fundus screening op diabetische retinopathie: 1x per twee jaar, op indicatie frequenter Dieetbehandeling op indicatie: alle diabetespatiënten krijgen educatie over gezonde voeding via de praktijkondersteuner. Waar nodig volgt bezoek aan een diëtist. Maken van nieuw behandelplan voor patiënt: Maken van nieuw Individueel zorgplan met behandeldoelen Tussentijdse controle vraag naar welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadvies, medicatie. Bepaal nuchter glucose. Bepaal lichaamsgewicht en de bloeddruk. Bespreken Individueel zorgplan: behaalde doelen, compliance behandeling coaching bij verandering van levensstijl Beleid als bij module 1. 11

12 Module 3 Niet goed ingestelde type 2 diabeet (zie figuur in bijlage) Bij een niet op alle individuele streefwaardes (HbA1C, Bloeddruk, cholesterol en gewicht) goed ingestelde diabetes worden er minimaal 4 controles per jaar verricht: 1 jaarcontrole en 3 tussentijdse controles. De huisarts ziet de patiënt 1x per jaar. Jaarcontrole en tussentijdse controle als bij module 2. Om de twee jaar wordt de patiënt verwezen voor een fundusscreening. Er vindt zo nodig een consult bij de diëtiste plaats. Beleid als bij module Module 4 Instellen op insuline In de instelfase op insuline zal er frequent contact zijn met de patiënt. Voorbereidingsfase Duur: 4-6 weken, ongeveer vier consulten van minuten. De fase waarin de patiënt toegerust wordt om te kunnen starten met insuline therapie en adequaat leert te handelen in alle omstandigheden Door de huisarts wordt een patiënt geïndiceerd voor insuline gebruik. De educatie, voorlichting en zelfcontrole wordt in een aantal consulten verzorgd aan de patiënt. Dit gebeurd door de POH en of de diabetesverpleegkundige De patiënt wordt gestimuleerd de diëtist te bezoeken voor het doorspreken van de gewenste dieetaanpassingen. Beslissing over te gaan op insuline Diabetes educatie: algemeen en zelfcontrole Diabetes educatie:, pen-/ spuitinstructie Verwijzing diëtiste Instelfase duur: 6-8 weken, ongeveer 4 consulten bij de POH van minuten, daarnaast ongeveer vier telefonische consulten. De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling, waarbij gestreefd wordt naar normoglykemie. In deze fase wordt getoetst of de patiënt inderdaad in staat is adequaat de genoten educatie toe te passen. De controle van het zelfmanagement, het bijstellen van de insuline en het bespreken van de laboratoriumuitslagen gebeurt in een aantal consulten in de huisartsenpraktijk, deze consulten worden zowel face to face als telefonisch uitgevoerd. In de periode waarop de instelling op insuline plaats vindt, wordt regelmatig een nuchtere glucose en een HbA1C gecontroleerd bij de patiënt. Ook patiënten die weer instabiel zijn ingesteld, komen terug uit module 5 weer in deze fase terecht. 12

13 Module 5 Type 2 diabeet met 1-2 daags insuline regiem (zie figuur in bijlage) Bij een diabetes patiënt ingesteld op insuline worden er minimaal 4 controles per jaar verricht: 1 jaarcontrole en 3 tussentijdse controles. De huisarts ziet de patiënt l 1x per jaar. De ervaring leert dat bij insulinepatiënten regelmatig tussentijdse contacten met leden van het kernteam noodzakelijk / gewenst zijn. Deze contacten kunnen soms ook telefonisch plaats vinden. Bij de jaarcontrole wordt uitgebreid labonderzoek verricht en een voetcontrole gedaan. Om de twee jaar wordt de patiënt verwezen voor een fundusscreening. Er vindt zo nodig een consult bij de diëtiste plaats. De Jaarcontrole zoals beschreven bij module 2 wordt uitgebreid met: Bepaal voorafgaande aan de controle bij patiënten die meermaal daags insuline gebruiken de 4-puntsglucosedagcurve en (elke 3-6 maanden) het HbA 1c. inspecteer bij insulinegebruikers de spuitplaatsen De tussentijdse controle zoals beschreven bij module 2 wordt uitgebreid met: Bepaal voorafgaande aan de controle bij patiënten die meermaal daags insuline gebruiken de 4-puntsglucosedagcurve en (elke 3-6 maanden) het HbA 1c. Beleid als bij module Module 6 Extra consultatie Op indicatie een extra consultatie Extra controle of consultatie van een expert (kaderarts diabetes, diabetoloog, nefroloog) is bij een beperkt aantal diabetespatiënten noodzakelijk. Te denken valt hierbij aan patiënten met moeilijk instelbare bloedspiegels, specifieke dieetproblemen, specifieke voetproblemen, retinopathie graad 1-2, specifieke problemen en bij co-morbiditeit. Via het KIS is een consultatie mogelijkheid van de kaderarts mogelijk. De kaderarts kan zo nodig de internist inschakelen Zelfmanagement Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven. Dankzij zelfmanagement kunnen patiënten hun chronische ziekte beter inpassen in hun leven. Zo blijven ze zo actief en gezond mogelijk. Het veronderstelt wel dat ze weten wat hun ziekte inhoudt, wat de consequenties zijn en waar ze de juiste zorg kunnen ontvangen. Essentieel hierbij is de patiënt de mogelijkheid te bieden om de regie te nemen in het eigen zorgproces en eigen doelen te laten stellen. Individueel zorgplan Er zijn verschillende instrumenten om de patiënt te ondersteunen bij zijn zelfmanagement. Een belangrijk instrument is het individueel zorgplan. In het individueel zorgplan worden samen met de patiënt de doelen vastgelegd, waar de patiënt een komende periode aan wil werken. Deze doelen hebben betrekking op de multidisciplinaire behandeling van de patiënt. Dus ook de afspraken die de patiënt maakt met andere zorgverleners, zoals de diëtiste en de podotherapeut worden hierin vastgelegd. Registratie van het individueel zorgplan/de afspraken gebeurt in het KIS. U kunt voor uw patiënten gebruik maken van het Individueel Zorgplan Diabetes, ontwikkeld door DVN, Vilans en NDF. 13

14 Naast het zorgplan is er een handreiking beschikbaar voor zorgverleners en zijn er vragenlijsten die inzicht geven in de gezondheid en behoeften van de patiënt. U kunt de documenten downloaden of bestellen via Andere zelfmanagementtools DIEP is een website ontwikkeld door de Universiteit van Maastricht voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 en biedt betrouwbare informatie over de ziekte en behandeling, volgens de NHG standaard, en helpt patiënten bij het maken van keuzes in het dagelijks leven. De site kan ook gebruikt worden als ondersteuning tijdens het consult. Motiverende gespreksvoering Een praktische en bewezen techniek om gedragsverandering te bewerkstelligen en gedeelde verantwoordelijkheid mogelijk te maken, is motiverende gespreksvoering. De reflexmatige reactie van de zorgverlener is aan de patiënt uit te leggen waarom het bijvoorbeeld beter is te stoppen met roken. Die aanpak motiveert echter niet om gedrag te veranderen. De zorgverlener moet zich daarom niet langer opstellen als degene die weet wat goed is voor de patiënt, maar samen op zoek gaan naar de voor- en nadelen, achtergronden van het gedrag en hoe dit te veranderen. 4 Afspraken met ketenpartners Diëtist Synchroon heeft met diëtisten uit de regio een overeenkomst gesloten. De diëtisten zijn verantwoordelijk voor de dieetadvisering aan T2DM patiënten. Indicaties: Voorlichting en educatie van gezonde voeding bij behandeling van diabetes type 2. Diagnosticeren en behandelen van stoornissen in het voedingspatroon bij diabetes type 2 patiënten. Coaching en begeleiding bij het behouden van een optimaal voedingspatroon bij diabetes type 2 patiënten. Verwijsafspraken: De huisarts verwijst alle nieuwe diabetes type 2 patiënten. De huisarts verwijst alle diabetes type 2 patiënten die overgaan op insuline. Diabetes type 2 patiënten krijgen jaarlijks waar nodig begeleiding bij de diëtist. Dit in overleg met de patiënt en op advies van diëtist en/of huisarts. Een recent overzicht van alle gecontracteerde ketenpartners kunt U op de website van Synchroon en in het KIS terug vinden. 4.2 Fundusscreening Fundusscreening Met Bernhoven Diagnostisch Centrum zijn ketenafspraken gemaakt over de fundusscreening, die bij elke diabetespatiënt conform de vigerende richtlijn tweejaarlijks dient plaats te vinden. Verwijsindicaties en termijnen huisarts - oogarts: Om het jaar, en op indicatie jaarlijks, wordt bij iedere DM2 patiënt door BDC een fundusfoto gemaakt. De oogarts kan aangeven dat van deze termijn afgeweken wordt bij een langdurige normale fundus zonder risicofactoren. Bij een afwijkende fundusfoto kan een patiënt binnen

15 weken een afspraak krijgen bij een van de oogartsen van de oogartsenmaatschappen Bernhoven. Hiervan wordt de patiënt of door de eigen huisarts of door BDC in kennis gesteld. Op diens verzoek kan de patiënt ook naar elders voor verder oogonderzoek verwezen worden. Hieronder vindt u meer specifieke verwijsafspraken: Meer dan 10 microneurysmata per oog en/of bloedinkjes: binnen enkele maanden. Pre-proliferatieve of ernstigere retinopathie, bij macula-oedeem of harde exsudaten binnen één papildiameter van de fovea en bij niet te corrigeren visusdaling of onverklaarbare bevindingen van de retina: binnen één maand. Vaatnieuwvormingen, preretinale of glasvochtbloedingen en bij rubeosis iridis: binnen één week. Plotseling visus verlies of bij tekenen van netvliesloslating: binnen één dag. Storende mediatroebelingen: zonder spoed 4.3 Voetzorg De voetzorg aan patiënten met diabetes mellitus ter preventie of ter behandeling van voetulcera, wordt (zorginhoudelijk) beschreven in de "zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2014". Zoals beschreven in de bovenstaande zorgmodule wordt bij alle diabetespatiënten jaarlijks de voeten gescreend en wordt de Simm s classificatie vastgesteld. Deze voetscreening wordt meestal door de praktijkondersteuner verricht. Aan de hand van de Simm s classificaties worden zorgprofielen vast gesteld. Simm s zorgprofiel 0 Geen voetafwijkingen - 1a Verlies protectieve sensibiliteit (PS) of PAV 1 1b Als 1a maar MET risico op huiddefect/infectie* of drukplekken** 2 2 Verlies PS en PAV 2 Verlies PS of PAV met verhoogde druk 3 Verlies PS en PAV met verhoogde druk 3 3 Genezen ulcus 4 Actief ulcus 4 Charcot voet 4 * Risico op huiddefect of infectie bij: PAV vanaf Fontaine 2b, nefropathie, immuun suppressie bv chemotherapie. prednisongebruik ** Risico op drukplekken bij voetdeformiteiten of limited joint mobility, zoals bv bij Reumatoide Arthritis. Een belangrijkste wijziging tov 2014 zit in zorgprofiel 1 voor Simm's 1. Aan de zorgprofielen 2, 3 en 4 is niets veranderd ten opzichte van 2014 Zorgprofiel 1 omvat alleen nog maar het jaarlijks gericht voetonderzoek. Deze prestatie omvat anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. Dit onderzoek kan door de podotherapeut worden uitgevoerd. Zodoende valt vanaf 2015 het grootste deel van de voetzorg voor diabeten met een Simm s 1 buiten de DBC Diabetes. Voor vergoeding van de voetzorg zijn patienten afhankelijk van hun aanvullende verzekering of eigen betaling. Alleen als een patiënt met een Simm s 1 onder Zorgprofiel 2 valt (Zie bovenstaande tabel) blijft de vergoeding onder het DBC Diabetes vallen. 15

16 Bij Simms 2 en 3 vindt altijd verwijzing plaats naar de podotherapeut. Patiënt blijft bij podotherapeut onder controle, er vindt jaarlijkse rapportage aan de huisarts plaats. Er vindt een voetonderzoek, risico-inventarisatie en voetbehandeling plaats. De verwijzing vindt plaats via het KIS. 5 Samenwerkingsafspraken tweede lijn De transmurale (verwijs)afspraken voor patiënten met Diabetes mellitus type 2 zijn in mei 2013, in samenspraak met de maatschap interne geneeskunde van ziekenhuis Bernhoven, geactualiseerd. Er zijn regionale afspraken gemaakt zie 5.1. Daarnaast is een checklist gemaakt, zie 5.2, die als hulpmiddel kan dienen om substitutie van de tweede naar de eerste lijn te bewerkstelligen. 5.1 Regionale Transmurale (verwijs)afspraken patiënten met Diabetes mellitus type 2 Consultatie of verwijzing: 1. Twijfel over diagnose 2. Problemen bij *glycemische instelling *behandeling risicofactoren 3. Zwangerschaps(wens) *behandeling complicaties Terugverwijzing: 1. Vraag van huisarts is beantwoord 2. Diagnostiek is afgerond 3. Bereiken van individuele streefwaarden 4. Comorbiditeit is optimaal behandeld Indicatie Wat doet huisarts Consultatie of Verwijzen 1 Diagnostiek: Bij aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2. Vermoeden diabetes mellitus type 1 => spoedverwijzing Glycemische instelling: Overweeg consultatie bij: 1. BMI < Start diabetes <25 jaar 3. Binnen 6 maanden falen orale bloedglucose verlagende medicatie NB snel instellen bij nieuwe diabeet verbeterd prognose op lange termijn! C/V **) 16

17 Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2 Overweeg consultatie kaderarts/internist bij: 1. Problemen bij verdragen orale bloedglucose verlagende middelen 2. Onvoldoende correctie postprandiale waardes samen met een te hoog Hba1c C Aanvang insulinetherapie 1. Verwijzing bij afwezigheid randvoorwaarden of onvoldoende deskundigheid 2. Bij BMI >35 overweeg GLP-1 of bariatrische chirurgie V **) Insulinetherapie Tot 2dd Insulinetherapie tot 4dd Overweeg verwijzing bij: 1. Beroep (piloot, chauffeur) 2. Grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename3. Recidiverende hypoglycemieën Overweeg verwijzing bij: 1. 2x-daags regime: indien onvoldoende effect 2. 1 (of 2x)-daags regime bij relatief jonge, actieve onregelmatig levende patiënt. Als een huisarts voldoende expertise heeft met het instellen van diabeet op een 4x daags regime, dan kan dat in eigen beheer van de huisarts worden uitgevoerd. V **) V ***) of ****) Insulinepomp Verwijzen indien indicatie voor insulinepomp V****) Dreigende dehydratie en hyperglykemie (bij koorts, braken of diarree) Spoedverwijzing bij: Dehydratie of ernstige hyperglycemie, waarbij sprake is van sufheid of coma, snelle en of diepe ademhaling. Ernstige hypoglycemie (bij gebruik langwerkende bloedsuikerverlagende medicatie) Dreigende dehydratie: 1. Staak metformine, RAAS-remmers en diuretica 2. Zorg voor extra vochtinname 3. Bij insuline gebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline (2-4-6-regel)4. nagaan en behandelen oorzaak van dehydratie Indien ondanks bovenstaande maatregelen dehydratie of niet te corrigeren hyperglycemie: verwijzen 1. Koolhydraatrijke drank 2. Indien niet mogelijk: ml 50% glucoseoplossing i.v. of 1 mg glucagon gevolgd door koolhydraatrijke drank 3. Nagaan wat oorzaak hypoglycemie is s.c./i.m., Indien in thuissituatie geen adequate controle op mogelijk recidief hypoglycemie => verwijzen V *) *) 17

18 Risicofactoren: Persisterend LDL> 2,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (>20%) langer dan 1 jaar - Totaal cholesterol > 8mmol/l - TC/HDL ratio > 8 - LDL > 5mmol/l Triglyceriden nuchter > 6 mmol/l Therapieresistente hypertensie: RR systolisch > 140 mmhg ondanks triple therapie > 6 mnd Indien pt > 80 jaar: RR systolisch > 160 mmhg ondanks triple therapie > 6 mnd (ernstige) Obesitas 1. Evalueren therapietrouw 2. Identificeer en behandel risicofactoren 3. Intensiveer therapie: Stap 1 simvastatine 40 mg tot max 80 mg Stap 2 atorvastatine 20 mg tot max 80 mg Stap 3 rosuvastatine 5 mg tot max 20 mg 4. Uitsluiten: Hypothyreoidie Familiaire hypercholesterolemie (FH) 3 5. Overweeg consultering internist bij LDL > 2,5 indien >1 jaar en risico op HVZ (> 20%) ondanks bovenstaande therapie. 1. Uitsluiten: alcoholisme, nefrotisch syndroom, leverziekten,hypothyreoïdie, ontregeling DM 2. Bepaal: Kansscore 3 op FH (indien > 6 genetisch onderzoek of verwijzen naar internist) 1.Opnieuw nuchter triglyceriden bepalen; 2.Ga alcoholgebruik en instelling diabetes na en stel zo nodig behandeling bij. 3.Identificeren en behandelen leefstijlfactoren 4.Zo nodig verwijzen naar diëtist; 5.Start simvastatine 40 mg Indien dit alles niet baat overweeg C/V 1. Sluit pseudoresistentie uit (therapie ontrouw of witte jassen hypertensie) 2. Identificeren en behandelen leefstijlfactoren 3.verminder potentiële bloeddrukverhogers (zoutintake, drop) en bloeddruk verhogende medicatie Medicatie: Stap 1 Thiazidediureticum Stap 2 ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) Stap 3 Calciumantagonist Stap 4 overweeg secundaire hypertensie Verwijs of consulteer internist bij: - Verdenking secundaire hypertensie >6mnd therapieresistente hypertensie Verwijzen voor beoordeling indicatie GLP1-analoog of bariatische chirurgie: 1. BMI >40; of 2. BMI >35 én gangbare niet chirurgische behandeling heeft niet gewenste effect C /V **) C/V **) C/V ***) V GLP1**) Chir***) 18

19 Complicaties: < 65 jaar en egfr ml/min; > 65 jaar en egfr ml/min < 65 jaar en egfr ml/min; egfr < onderzoek sediment 2. aanvullend lab (Hb, Kalium, calcium, fosfaat, serumalbumine, PTH en albuminurie) 3. echo urinewegen bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie. 4. algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, voorkomen dehydratie en medicatie aanpassen bv metformine). Idem aan bovenstaande kolom Verwijzing naar Diabetoloog C/teleconsultatie V ****) of ***) V ****) Toename microalbuminurie 1. RAS remmer voorschrijven (bij levensverw.>10jr ) bloeddruk (systolisch <130) 2. bij toenemende progressie of niet goed instelbare tensie consult internist C Macroalbuminurie Diabetisch voetulcus Plantair ulcus => altijd een verwijsindicatie Neuropathie Verwijs naar internist na uitsluiten ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties, koortsende ziekte. 1. Huisarts behandelt uisluitend een niet plantair gelegen oppervlakkig neuropatisch ulcus zonder tekenen van PAV. Behandeling iom voorkeurspodotherapeut. 2. Beperkte cellulitis zonder systemische tekenen: start met Antibiotica (augmentin, flucloxalline of clindamycine) 3. Indien ulcus na 2 weken niet genezen: verwijzen naar diabetische voetpoli ( ) bij ernstig beeld direct contact opnemen met dienstdoende internist bv ulcus met koorts. Insturen naar SEH. Huisarts is alert op: 1. andere neuropathieën: B12 deficiëntie, alcoholabusus, ernstig nierfunctiestoornissen 2. Autonome neuropathie (erectieklachten, mictieklachten, orthostase, maagontlediging) Huisarts zorgt voor: - preventieve maatregelen - adequate pijnstilling V ***) V ***) C/V neuroloog bij twijfel over diagnose **) 19

20 Retinopathie zwangerschap Zwangerschapswens/zwangerschap 1. Fundus controle 1x per 2 jaar en vaker op indicatie (bv bij start insuline, langdurig hoog Hba1c). 2.Bij niet proliferatieve retinopathie: intensiveer controles en streef naar optimaal HbA1c. 3. Bij proliferatieve retinopathie en niet optimaal HbA1c: verwijs naar internist. Daarnaast blijft de pt voor de oogcontroles obv de oogarts 1. Preconceptioneel consult internist i.v.m. aanpassing medicatie (tijdig staken statines, antihypertensiva). 2. Tijdens zwangerschap begeleiding door internistisch diabetesteam 3. Zwangerschapsdiabetes: minstens eenmalig consult 2 e lijn; indien dieetbehandeling alleen voldoende is kan obstetrische zorg in 1 e lijn V ***) C/V *) V ***) C/V **) *) Indien type 2 DM en stabiel na 3 mnd terugverwijzen **) Indien type 2 DM en stabiel na 6 mnd terugverwijzen ***) Indien type 2 DM en stabiel na 12 mnd terugverwijzen ****) blijft bij internist 1 V = Verwijzen: overname behandeling door medisch specialist C = Consultatie: eenmalig advies ( dit kan ook een consultatie via het KIS zijn) 2 Met behulp van MDRD formule 3 Kans op familiaire hypercholesterolemie, berekenen middels FH-scorelijst van Nederlandse Lipidenpoliklinieken. 20

21 FH-scorelijst van Nederlandse lipidenpoliklinieken, om te bepalen of bij een patiënt met mogelijk een verhoogd risico op FH,* DNA-diagnostiek naar FH geïndiceerd is: risicofactor onbehandelde LDL-cholesterolwaarde (in mmol/l) > 8,5 6,5-8,4 5,0-6,4 4,0-4,9 Familieanamnese eerstegraadsfamilielid met hartvaatziekte < 60 jaar eerstegraadsfamilielid met LDLcholesterolconcentratie > 5,0 mmol/l eerstegraadsfamilielid < 18 jaar met LDLcholesterolconcentratie > 3,5 mmol/l eerstegraadsfamilielid met peesxanthomen of arcus lipoides corneae < 45 jaar medische voorgeschiedenis coronaire hartziekte < 60 jaar beroerte of perifeer arterieel vaatlijden < 60 jaar lichamelijk onderzoek peesxanthomen arcus lipoides corneae < 45 jaar score Totaalscore Bij een totaalscore C 6 punten is FH waarschijnlijk en komt de patiënt in aanmerking voor DNAdiagnostiek. 5.2 Checklist 21

22 6 Deskundigheidsbevordering Synchroon biedt verplichte en facultatieve scholing aan gericht op T2DM. De scholing wordt samen met ketenpartners georganiseerd door de Zorggroep en richt zich zowel op de huisartsen, de POHers, de podotherapeuten, pedicures, diëtisten en andere ketenpartners. De scholingen worden administratief ondersteund en geaccrediteerd door de WDH. Jaarlijks is er overleg over het aantal en het programma van de nascholingen. Het curriculum bestaat uit inhoudelijke en organisatorische onderwerpen Daarnaast vindt er feedback op de kwaliteitsindicatoren plaats. De scholing is geaccrediteerd. Scholing is een onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de Zorggroep en daarmee van de aangesloten huisartsenpraktijken. De werkzaamheden van de POH en/of ketenpartners maken tevens onderdeel uit van dit kwaliteitsbeleid. De Zorggroep adviseert dan ook dringend dat ook de POH s en/of de ketenpartners de scholing volgen. 22

23 Bijlage Procesdiagram zorgpad DM eerste lijn 23