Zorgprogramma Diabetes Synchroon 2015

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Zorgprogramma Diabetes Synchroon 2015"

Transcriptie

1 Zorgprogramma Diabetes Synchroon 2015 Versie mei

2 Zorgprogramma Diabetes Synchroon 2015 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Doel : 2.1 Zorginhoudelijk 2.2 Organisatorisch 3. Zorgproces 3.0 project optimalisatie zorgproces 3.1 Diagnose Diabetes Vroegtijdige opsporing Diagnose stelling Inclusie en exclusiecriteria 3.2 Beleid Behandeling van de patiënt met DMT Zorgmodules Module 1. Nieuwe T2DM Module 2 stabiele type 2 diabeet Module 3 niet goed ingestelde type 2 diabeet Module 4 Instellen op insuline Module 5 Type 2 diabeet met 1-2 daags insuline regiem Module 6 Extra consultatie Zelfmanagement 4. Ketenpartners 4.1 Dietiek 4.2 fundusscreening 4.3 Voetzorg 5. Samenwerkingsafspraken tweede lijn 5.1 RTA 5.2 Checklist 6. Deskundigheidsbevordering 2

3 Inleiding Het Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 is geïntroduceerd om de totale zorg, die de diabetes patiënt ontvangt, goed te regelen. In dit zorgprogramma wordt beschreven hoe de ketenzorg voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 (T2DM) bij Synchroon georganiseerd is, zowel procedureel als organisatorisch als zorginhoudelijk. Het document kan gezien worden als een handleiding voor alle medewerkers in de praktijk die met zorg aan diabetespatiënten in aanraking komen. Het zorgprogramma is gebaseerd op de zorgstandaard T2DM van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) en de standaarden van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) die betrekking hebben op T2DM. Uitgangspunt is dat er kwalitatief goede multidisciplinaire diabeteszorg geleverd wordt, waarbij de patiënt zelf een actieve rol speelt. Synchroon is volop bezig om de ketenzorg voor T2DM verder te ontwikkelen. Het voor u liggende zorgprogramma moet dan ook als een dynamisch document gezien worden, dat naar behoefte aangepast kan worden en waarvan verschillende versies zullen verschijnen. In 2015 zal er een nieuw bekostigingsmodel voor de huisartsenzorg van start gaan, bestaande uit drie segmenten: Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg Segment 2: Programmatische multidisciplinaire zorg Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing De zorggroep kan in aanmerking komen voor een extra resultaatbeloning voor de T2DM zorg als er wordt voldaan aan de volgende 3 afgesproken procesindicatoren: MDRD bepaald in de afgelopen 12 maanden: tenminste 90%; funduscontrole in de afgelopen 24 maanden: tenminste 80%; voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 maanden: tenminste 80%; Het streven van Synchroon is dat deze procesindicatoren behaald worden in Synchroon streeft ernaar om minimaal 85% van de type 2 diabetes patiënten in de eerste lijn te behandelen. 2 Doel 2.1 Zorginhoudelijk Het zo lang mogelijk uitstellen van microvasculaire, macrovasculaire en neurologische complicaties, met een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven voor de mens met diabetes mellitus type 2. Het leveren van toegankelijke integrale diabeteszorg in de regio. De huisartsen in Oss-Uden-Veghel leveren diabeteszorg conform de NDF en NHG standaard. Dit levert een aantoonbare verbetering van gezondheidsparameters op tegen een acceptabele prijs. Er is sprake van een patiëntgerichte aanpak: de patiënt staat centraal in de keten. Er wordt gewerkt met een individueel zorgplan en zelfmanagement wordt gestimuleerd. 3

4 2.2 Organisatorisch Uitgangspunt van de Zorggroep is dat de regie van chronische zorg bij de huisartsenpraktijk ligt en dat de geleverde zorg goed is van kwaliteit, transparant, doelmatig en toekomstbestendig. Goede diabeteszorg in de eerste lijn vereist een multidisciplinaire aanpak door een multidisciplinair team, waarbij de medische eindverantwoordelijkheid en de zorginhoudelijke regie berust bij de huisarts. De samenstelling van de eerstelijns kerngroep diabetes kan wisselen, echter Synchroon levert de zorg volgens de Zorgstandaard van de NDF en de medisch inhoudelijke zorg volgens de NHGstandaard. Rondom de patiënt zijn twee schillen te onderscheiden. In de eerste schil zijn de zogenaamde kerndisciplines vertegenwoordigd. huisarts: dit is de behandelend huisarts die de medische eindverantwoordelijkheid heeft en degene met de regiefunctie voor de diabeteszorg aan de patiënt; praktijkondersteuner (POH) of diabetesverpleegkundige; praktijkassistente diëtiste podotherapeut pedicure apotheker Bernhoven Diagnostisch Centrum (laboratorium en fundus) In de tweede schil bevinden zich de volgende disciplines: optometrist/oogarts internist-diabetoloog internist-nefroloog kaderartsen diabetes Synchroon De huisartspraktijk Om deel te kunnen nemen aan de 1 e lijn DBC diabetes van Synchroon zal de huisartspraktijk aan bepaalde eisen dienen te voldoen. Allereerst zal er voldoende gekwalificeerd personeel aanwezig dienen te zijn in de vorm van een POH-somatiek. Tevens dient er voldoende assistentie aanwezig te zijn voor administratieve doeleinden. Om gestructureerde zorg in de huisartsenpraktijk mogelijk te maken is het belangrijk dat er goede organisatie in de huisartsenpraktijk is. Hiervoor zijn de doktersassistente en de praktijkondersteuner verantwoordelijk. In de praktijk verzorgen zij: toegankelijke spreekuurtijden, toegankelijkheid in het gebouw, eventueel huisbezoek, maken van afspraken, oproepen van patiënten die wegblijven, bijhouden van de lijst van diabetes patiënten, bijhouden van mutaties in de lijst, bijhouden van mutaties ten behoeve van declareren, uitleg geven aan patiënt hoe de diabeteszorg geregeld is in de praktijk en daarbuiten, recepten maken en het versturen van mailingen bij veranderingen van de zorg. In de huisartspraktijk dient een praktijkprotocol diabeteszorg aanwezig te zijn waarin voor de lokale situatie staat beschreven hoe het zorgprogramma wordt uitgevoerd. Dit protocol moet een bewakingssysteem bevatten, dat nagaat of de patiënt verschijnt voor de periodieke controle. Bij niet verschijnen op controles wordt de patiënt actief benaderd voor het maken van een nieuwe afspraak. Alle noodzakelijke documenten (protocollen, werkafspraken) zijn aanwezig in de praktijk. 4

5 Bij deelname aan de diabetes DBC dient een lijst met patiënten opgesteld te worden die voor diabetes in de huisartspraktijk behandeld worden en binnen het zorgprogramma vallen (inclusie). Dit volgens de criteria zoals omschreven in het zorgprogramma. Deze lijst wordt via VIP Live voor Zorggroepen van Calculus doorgegeven aan Synchroon. Jaarlijks zal een huisartsenpraktijk die deelneemt aan het zorgprogramma diabetes gevisiteerd worden door de zorggroep Synchroon. Speciale aandachtspunten bij deze visitatie zijn registratie, organisatie en behaalde resultaten middels de voor diabeteszorg vastgestelde indicatoren. Andere onderwerpen waar de focus op kan liggen is het IZP, zelfmanagement, doelmatig voorschrijven en gebruik van diagnostiek. De onderwerpen kunnen jaarlijks wisselen. Registratie dient plaats te vinden in het KIS. Voor extractie van indicatoren stelt de huisarts het HIS open. Extractie zal plaats vinden door Synchroon met behulp van MIMS Expertisegroep UMC St Radboud te Nijmegen. Met behulp van de door de monitoring verkregen feedback worden jaarlijks verbeterpunten geformuleerd op zowel Synchroon- als praktijkniveau. De samenwerking in de keten: Diabeteszorg wordt veelal vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd. Voor complexe begeleiding is er de mogelijkheid van consultatie en eventueel verwijzing naar de tweede lijn; In de Regionale Transmurale Afspraken (RTA) zijn de verwijscriteria en afspraken terug te vinden. (Zie hoofdstuk 5 ) De samenwerkingspartners binnen Synchroon voelen zich gezamenlijk verantwoordelijk voor de eerstelijns diabeteszorg in de regio en maken duidelijke afspraken over de afstemming van zorg en monitoren de keten over de hele eerste lijn. Alle samenwerkingsafspraken met derden zijn vastgelegd in contracten. Middels het KIS communiceren de samenwerkingspartners over patiënten bij consultatie en verwijzing. Er is een samenwerkingsverband met Bernhoven Diagnostisch Centrum, dit diagnostisch centrum voldoet aan de kwaliteitseisen. BDC heeft op ruim 50 plaatsen in de regio Oss-Uden- Veghel prikposten ingericht en is ook bereid en in staat, indien nodig, bloedafname thuis te verzorgen. BDC heeft op verschillende plaatsen in de regio fundusposten. BDC is bereid en in staat om data naar de betrokken huisartsen te sturen. Dit laatste in verband met de gewenste transparantie en beoordeling van de kwaliteit van zorg in het kader van doelmatig gebruik van diagnostiek. Over de consultatie van internist, podotherapeut, oogarts bestaan afspraken, zodat zonder vertraging deze expertise kan worden verkregen Er zijn werkafspraken over verwijzing van zeer moeilijk behandelbare diabetespatiënten waarvoor speciale expertise nodig is. 5

6 3 Zorgproces 3.0 Project optimalisatie zorgproces Op verzoek van CZ werkt Synchroon samen met de maatschap interne geneeskunde van ziekenhuis Bernhoven mee aan het project Optimalisatie Diabetesproces. De doelstelling van het project is het optimaliseren van het diabetes zorgproces over de 1 e en 2 e lijn heen, om daarmee de kwaliteit van de zorg te verbeteren met verminderde of gelijkblijvende inzet van menskracht en middelen. Het project moet de volgende resultaten opleveren: - Uitgewerkt proces over de 1 e en 2 e lijn heen Patiëntenprofielen diabetes: op basis van mate van zelfmanagementvermogen en medische complexiteit het onderscheiden van patiënten profielen over de 1 e en 2 e lijn heen. De juiste patiënt op de juiste plaats. Vastgestelde criteria welke bepalen in welk patiëntenprofiel een patiënt wordt ingedeeld Zorgprofielen: welke stappen worden doorlopen van diagnostiek tot zorginzet en zelfmanagement: zelfmanagement, zorgbehoefte, medicatiebehoefte (vaststellen formularium) - Aanbeveling ten aanzien van kwaliteitsmeting: welke proces- en/of uitkomstindicatoren zijn bepalend voor de geleverde kwaliteit in een patiëntprofiel - Regionale vastgelegde afspraken over: Criteria van door- en terugverwijzen op een wijze waarmee de vrijblijvendheid eruit is, zowel tussen de 1 e en 2 e lijn als binnen de 2 e lijn Gegevensuitwisseling tussen 1 e en 2 e lijn en met ondersteunende disciplines zoals laboratoria, apotheek en diëtist. - Regionale visie ten aanzien van ICT-ondersteuning: Eisen waaraan ICT moet voldoen om ondersteunend te kunnen zijn aan het zorgproces, uitgewerkt in harde eisen en optionele eisen. - Inzicht in de voorwaarden en kritische succesfactoren voor implementatie en borging van het integrale proces. De doelstelling is dat de implementatie van de resultaten van dit project begin 2014 wordt afgerond. Kritische factor binnen het project is het ontbreken van een goede transmurale ICT infrastructuur. Synchroon is in de tweede helft van 2013 gestart met de implementatie van het KIS VitalHealth. Dit betekent dat in consultatie met patiënten dossier van specialisten in 2014 gerealiseerd zal worden. In het laatste kwartaal van 2014 wordt een begin gemaakt met daadwerkelijke substitutie van de 2 e naar de 1 e lijn en vice versa op basis van de vastgelegde criteria. 6

7 3.1 Diagnose Diabetes Vroegtijdige diagnose stelling Opsporing: De huisarts spoort actief op onder mensen met een verhoogd risicoprofiel door middel van een glucosebepaling. Aanbevolen wordt het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus zoals: Dorst Polyurie Jeuk Onverklaarbare vermoeidheid Recidiverende urineweginfecties Wisselende visusklachten Vermagering Pruritus vulvae, balanitis op oudere leeftijd Mono-neuropathie Neurogene pijnen Sensibiliteitsstoornissen Verder wordt geadviseerd om driejaarlijks het bloedglucosegehalte te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar en een van de volgende punten: Familie-anamnese (type 2 diabetes bij ouders, broers/zusters) Hypertensie Etnische belasting (Turks/Marokaans of Surinaams) Bij Hindoestaanse afkomst wordt de grens van 35 jaar gesteld Overgewicht (Quetelet index > 25) Zwangerschapsdiabetes in het verleden of vrouwen waarvan de kinderen een geboortegewicht hadden van meer dan 4000 gram Stel diagnose DM bij: Inclusiecriteria DBC DM zorggroep Synchroon 1. 2 nuchtere plasmaglucosewaarden 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen. 2. Nuchtere plasmaglucosewaarde 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie. 3. Andere vormen van diabetes, als in overleg terugverwezen vanuit de tweede lijn: denk hierbij aan type 1 diabetes, LADA, MODY en secundaire vormen van diabetes zoals pancreaslijden, cystic fibrose en het polycysteusovarium-syndroom. 7

8 Exclusie criteria DBC DM zorggroep Synchroon 1. Diabetes in remissie : > 5 jaar normale glucosewaardes (Hba1C < 42 en glu n < 6,1 ) zonder het gebruik van glucose verlagende medicatie en zonder microvasculaire complicaties. 2. Onder behandeling voor DM bij specialist 3. Patiënt ziet onvoldoende meerwaarde voor deelname aan het ketenzorgprogramma. 4. Persoonlijke omstandigheden kunnen er toe leiden dat deelname aan het ketenzorgprogramma niet langer opportuun is (bijv. een patiënt met een terminale aandoening met stabiele bloedglucosewaarden bij wie de routinematige diabeteszorg geen bijdrage levert aan kwaliteit van leven). 5. Langdurige stabilisering van de gezondheidssituatie van de patiënt met een afgenomen ziektelast kan reden zijn het zorgprogramma te beëindigen (bijv. een patiënt op hoge leeftijd met stabiele bloedglucosewaarden bij wie de programmatische diabeteszorg geen bijdrage levert aan diens kwaliteit van leven). Aanmelden bij Synchroon Wanneer bij een patiënt,die op naam staat ingeschreven in de praktijk, de diagnose Diabetes Mellitus type 2 gesteld is, valt de patiënt binnen de DBC T2DM. Belangrijk is dat dit in het dossier van de patiënt dit vastgelegd wordt met de ICPC T90.02 en dat vast gelegd wordt dat de huisarts hoofdbehandelaar is. Als de patiënt wordt doorverwezen voor behandeling naar de internist in de tweede lijn, overstapt naar een andere huisarts of komt te overlijden dan moet de patiënt uit de DBC T2DM van Synchroon gehaald worden 3.2 Beleid Behandeling van de patiënt met Diabetes Mellitus type 2 De patiënt met Diabetes Mellitus type 2 wordt behandeld volgens de NHG standaard Diabetes Mellitus type 2, uit het jaar 2013 en de NDF standaard. De behandeling dient geoptimaliseerd te worden door middel van: Vroegtijdige diagnosestelling Corrigeren van cardiovasculair risicoprofiel (= behandeling van hypertensie, dyslipidaemie, overgewicht en goede glucoseregeling) Bescherming nierfunctie Oogheelkundige controles Tijdige herkenning chronische complicaties De behandeling / controle wordt op individuele basis ingeregeld en is afhankelijk van de complexiteit van de ziekte en de mogelijkheden van de patiënt tot zelfmanagement. De controles worden voor het merendeel uitgevoerd door de POH. De huisarts ziet de patiënt over het algemeen 1x per jaar. 8

9 De huisarts is m.n. verantwoordelijk voor de medische begeleiding. Ondersteuning van de praktijkondersteuners en of andere zorgverleners bij zorgproblemen gebeurd waar nodig. De behandeling van de patiënt wordt vastgelegd in het individuele zorgplan. Hierin worden individuele behandeldoelen en streefwaarden opgenomen. De zorg voor de patiënt staat centraal. Dit betekent dat de patiënt ook actief onderdeel uitmaakt van de Zorggroep rondom diabetes Zorgmodules De zorginhoudelijke modules Synchroon kent in de Diabeteszorg 6 modules (zie figuur in bijlage): 1. Module nieuwe diabeet 2. Module stabiele type 2 diabeet 3. Module niet goed ingestelde type 2 diabeet 4. Module 4 instellen op diabetes 5. Module goed ingestelde Type 2 diabeet met 1-2 daags insuline regiem 6. Op indicatie extra consultatie Module 1 Nieuwe T2DM (1e jaar na stellen van de diagnose T2DM) Via laboratorium onderzoek wordt de diagnose gesteld (zie 3.1). Als er twijfel is over de diagnose (bv LADA) of als er sprake is van een type 1 diabeet, dan wordt verwezen naar de internist. Als door de huisarts de diagnose type 2 wordt vastgesteld dan wordt de module nieuwe diabetespatiënt geopend. Zie figuur in bijlage. Na de diagnose DMT2 worden de volgende risico inventarisatie uitgevoerd: Risico inventarisatie: Inventariseer cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA, PAV. Vraag naar hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen vóór het 65 e levensjaar, en naar roken, mate van lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten waaronder alcoholgebruik. Bepaal de BMI en de bloeddruk. Bepaal HbA 1c, nuchter lipidenspectrum, creatinine (ter schatting van de egfr), albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in de eerste ochtendurine. Verricht bij patiënten < 65 jaar met egfr ml/min/1,73m 2 of bij patiënten > 65 jaar met egfr ml/min/1,73m 2 een urinesediment en bepaal Hb, kalium, calcium, fosfaat, PTH, serumalbumine en albuminurie. Screen binnen 3 maanden na diagnose via digitale fundusfotografie op diabetische retinopathie. Verricht voetonderzoek: let op kleur, standsafwijkingen, drukplekken of eelt, ulcera en amputaties; verricht sensibiliteitsonderzoek met monofilament en palpeer de voetarteriën. 9

10 Richtlijnen beleid Educatie: geef informatie over DM type 2 en de situaties waarin maatregelen nodig zijn. Geef advies over en motiveer tot verbeteren Leefstijl: niet-roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m 2, gezonde voeding; verwijs naar een diëtist. Streefwaarden bloedglucose: nuchter 4,5 tot 8 mmol/l; 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l. HbA -streefwaarde: Bij mensen boven de 70 jaar met meer dan 10 jaar DM2 moet men een HbA1c van 64 hanteren als afkappunt voor uitbreiding van de behandeling. Bij mensen boven de 70 met DM2 korter dan 10 jaar en monotherapie metformine dan wel alleen dieet en beweging en die nog vitaal zijn, streeft men naar een HBa1c van <53. Bij mensen boven de 70 en DM2 <10 jaar en twee orale medicaties streeft men naar een HbA1c van <58 alvorens men een volgende stap zet. Bij mensen boven de 70 met DM2 <10 jaar en insuline behandeling streeft men naar een HbA1c van <64. Stappenplan bloedglucose verlagende therapie Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Toelichting Niet-medicamenteuze adviezen Start met 1 dd 500 mg en hoog na 1 week op naar 2 dd 500mg. max mg 3 dd Voeg gliclazide 1 dd 30mg toe, tot max. 1 dd 120mg Voeg NPH-insuline toe aan orale medicatie Start bij alle middelen met een lage dosering. Verhoog de dosering elke vier weken totdat een nuchtere glucosewaarde < 7 mmol/l bereikt is. Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is èn de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is. Stap bij contra-indicaties of bijwerkingen over op een ander middel. 10

11 Behandeling van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten Het cardiovasculaire risico zal behandeld worden volgens het zorgprogramma CVRM van Synchroon. Zo zal de indicatie voor een antihypertensivum en/of een statine ook worden vastgesteld volgens het zorgprogramma CVRM. In aanvulling daarop: geef type-2-diabetespatiënten met micro- of macroalbuminurie een ACE-remmer; geef bij hypertensie met micro- of macroalbuminurie een ACEremmer of ARB. Registratie In het KIS wordt het protocol voor nieuwe diabeet ingevuld. Declaratie volgt na aanmelding van de patiënt in Calculus Module 2 Stabiele type 2 diabeet (zie figuur in bijlage) Bij een langdurig (>1 jaar) op alle individuele streefwaardes goed ingestelde diabetes kunnen de consultfrequenties vaak worden verminderd naar 2 controles per jaar: 1 jaarcontrole en een tussentijdse controle. De huisarts ziet de patiënt 1x per jaar. Jaarcontrole: Uitgebreide anamnese: vraag naar welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadvies, medicatie. vraag naar: visusproblemen, cardiovasculaire klachten, (autonome) neuropathie en seksuele problemen; ga na of er aanwijzingen zijn voor een depressie of cognitieve stoornissen; bespreek de leefstijl; Signaleren c.q. aanvulling van lacunes en hiaten in educatie en zelfmanagement. Uitgebreid onderzoek: Bepaal lichaamsgewicht en de bloeddruk. Verricht voetonderzoek Labonderzoek: Doe Uitgebreid labonderzoek: nuchter glucose, HbA 1c, serumcreatinine, egfr en serumkalium, cholesterolspectrum, de microalbuminurie in de urine; Verwijzing voor: Fundus screening op diabetische retinopathie: 1x per twee jaar, op indicatie frequenter Dieetbehandeling op indicatie: alle diabetespatiënten krijgen educatie over gezonde voeding via de praktijkondersteuner. Waar nodig volgt bezoek aan een diëtist. Maken van nieuw behandelplan voor patiënt: Maken van nieuw Individueel zorgplan met behandeldoelen Tussentijdse controle vraag naar welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadvies, medicatie. Bepaal nuchter glucose. Bepaal lichaamsgewicht en de bloeddruk. Bespreken Individueel zorgplan: behaalde doelen, compliance behandeling coaching bij verandering van levensstijl Beleid als bij module 1. 11

12 Module 3 Niet goed ingestelde type 2 diabeet (zie figuur in bijlage) Bij een niet op alle individuele streefwaardes (HbA1C, Bloeddruk, cholesterol en gewicht) goed ingestelde diabetes worden er minimaal 4 controles per jaar verricht: 1 jaarcontrole en 3 tussentijdse controles. De huisarts ziet de patiënt 1x per jaar. Jaarcontrole en tussentijdse controle als bij module 2. Om de twee jaar wordt de patiënt verwezen voor een fundusscreening. Er vindt zo nodig een consult bij de diëtiste plaats. Beleid als bij module Module 4 Instellen op insuline In de instelfase op insuline zal er frequent contact zijn met de patiënt. Voorbereidingsfase Duur: 4-6 weken, ongeveer vier consulten van minuten. De fase waarin de patiënt toegerust wordt om te kunnen starten met insuline therapie en adequaat leert te handelen in alle omstandigheden Door de huisarts wordt een patiënt geïndiceerd voor insuline gebruik. De educatie, voorlichting en zelfcontrole wordt in een aantal consulten verzorgd aan de patiënt. Dit gebeurd door de POH en of de diabetesverpleegkundige De patiënt wordt gestimuleerd de diëtist te bezoeken voor het doorspreken van de gewenste dieetaanpassingen. Beslissing over te gaan op insuline Diabetes educatie: algemeen en zelfcontrole Diabetes educatie:, pen-/ spuitinstructie Verwijzing diëtiste Instelfase duur: 6-8 weken, ongeveer 4 consulten bij de POH van minuten, daarnaast ongeveer vier telefonische consulten. De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling, waarbij gestreefd wordt naar normoglykemie. In deze fase wordt getoetst of de patiënt inderdaad in staat is adequaat de genoten educatie toe te passen. De controle van het zelfmanagement, het bijstellen van de insuline en het bespreken van de laboratoriumuitslagen gebeurt in een aantal consulten in de huisartsenpraktijk, deze consulten worden zowel face to face als telefonisch uitgevoerd. In de periode waarop de instelling op insuline plaats vindt, wordt regelmatig een nuchtere glucose en een HbA1C gecontroleerd bij de patiënt. Ook patiënten die weer instabiel zijn ingesteld, komen terug uit module 5 weer in deze fase terecht. 12

13 Module 5 Type 2 diabeet met 1-2 daags insuline regiem (zie figuur in bijlage) Bij een diabetes patiënt ingesteld op insuline worden er minimaal 4 controles per jaar verricht: 1 jaarcontrole en 3 tussentijdse controles. De huisarts ziet de patiënt l 1x per jaar. De ervaring leert dat bij insulinepatiënten regelmatig tussentijdse contacten met leden van het kernteam noodzakelijk / gewenst zijn. Deze contacten kunnen soms ook telefonisch plaats vinden. Bij de jaarcontrole wordt uitgebreid labonderzoek verricht en een voetcontrole gedaan. Om de twee jaar wordt de patiënt verwezen voor een fundusscreening. Er vindt zo nodig een consult bij de diëtiste plaats. De Jaarcontrole zoals beschreven bij module 2 wordt uitgebreid met: Bepaal voorafgaande aan de controle bij patiënten die meermaal daags insuline gebruiken de 4-puntsglucosedagcurve en (elke 3-6 maanden) het HbA 1c. inspecteer bij insulinegebruikers de spuitplaatsen De tussentijdse controle zoals beschreven bij module 2 wordt uitgebreid met: Bepaal voorafgaande aan de controle bij patiënten die meermaal daags insuline gebruiken de 4-puntsglucosedagcurve en (elke 3-6 maanden) het HbA 1c. Beleid als bij module Module 6 Extra consultatie Op indicatie een extra consultatie Extra controle of consultatie van een expert (kaderarts diabetes, diabetoloog, nefroloog) is bij een beperkt aantal diabetespatiënten noodzakelijk. Te denken valt hierbij aan patiënten met moeilijk instelbare bloedspiegels, specifieke dieetproblemen, specifieke voetproblemen, retinopathie graad 1-2, specifieke problemen en bij co-morbiditeit. Via het KIS is een consultatie mogelijkheid van de kaderarts mogelijk. De kaderarts kan zo nodig de internist inschakelen Zelfmanagement Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven. Dankzij zelfmanagement kunnen patiënten hun chronische ziekte beter inpassen in hun leven. Zo blijven ze zo actief en gezond mogelijk. Het veronderstelt wel dat ze weten wat hun ziekte inhoudt, wat de consequenties zijn en waar ze de juiste zorg kunnen ontvangen. Essentieel hierbij is de patiënt de mogelijkheid te bieden om de regie te nemen in het eigen zorgproces en eigen doelen te laten stellen. Individueel zorgplan Er zijn verschillende instrumenten om de patiënt te ondersteunen bij zijn zelfmanagement. Een belangrijk instrument is het individueel zorgplan. In het individueel zorgplan worden samen met de patiënt de doelen vastgelegd, waar de patiënt een komende periode aan wil werken. Deze doelen hebben betrekking op de multidisciplinaire behandeling van de patiënt. Dus ook de afspraken die de patiënt maakt met andere zorgverleners, zoals de diëtiste en de podotherapeut worden hierin vastgelegd. Registratie van het individueel zorgplan/de afspraken gebeurt in het KIS. U kunt voor uw patiënten gebruik maken van het Individueel Zorgplan Diabetes, ontwikkeld door DVN, Vilans en NDF. 13

14 Naast het zorgplan is er een handreiking beschikbaar voor zorgverleners en zijn er vragenlijsten die inzicht geven in de gezondheid en behoeften van de patiënt. U kunt de documenten downloaden of bestellen via Andere zelfmanagementtools DIEP is een website ontwikkeld door de Universiteit van Maastricht voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 en biedt betrouwbare informatie over de ziekte en behandeling, volgens de NHG standaard, en helpt patiënten bij het maken van keuzes in het dagelijks leven. De site kan ook gebruikt worden als ondersteuning tijdens het consult. Motiverende gespreksvoering Een praktische en bewezen techniek om gedragsverandering te bewerkstelligen en gedeelde verantwoordelijkheid mogelijk te maken, is motiverende gespreksvoering. De reflexmatige reactie van de zorgverlener is aan de patiënt uit te leggen waarom het bijvoorbeeld beter is te stoppen met roken. Die aanpak motiveert echter niet om gedrag te veranderen. De zorgverlener moet zich daarom niet langer opstellen als degene die weet wat goed is voor de patiënt, maar samen op zoek gaan naar de voor- en nadelen, achtergronden van het gedrag en hoe dit te veranderen. 4 Afspraken met ketenpartners Diëtist Synchroon heeft met diëtisten uit de regio een overeenkomst gesloten. De diëtisten zijn verantwoordelijk voor de dieetadvisering aan T2DM patiënten. Indicaties: Voorlichting en educatie van gezonde voeding bij behandeling van diabetes type 2. Diagnosticeren en behandelen van stoornissen in het voedingspatroon bij diabetes type 2 patiënten. Coaching en begeleiding bij het behouden van een optimaal voedingspatroon bij diabetes type 2 patiënten. Verwijsafspraken: De huisarts verwijst alle nieuwe diabetes type 2 patiënten. De huisarts verwijst alle diabetes type 2 patiënten die overgaan op insuline. Diabetes type 2 patiënten krijgen jaarlijks waar nodig begeleiding bij de diëtist. Dit in overleg met de patiënt en op advies van diëtist en/of huisarts. Een recent overzicht van alle gecontracteerde ketenpartners kunt U op de website van Synchroon en in het KIS terug vinden. 4.2 Fundusscreening Fundusscreening Met Bernhoven Diagnostisch Centrum zijn ketenafspraken gemaakt over de fundusscreening, die bij elke diabetespatiënt conform de vigerende richtlijn tweejaarlijks dient plaats te vinden. Verwijsindicaties en termijnen huisarts - oogarts: Om het jaar, en op indicatie jaarlijks, wordt bij iedere DM2 patiënt door BDC een fundusfoto gemaakt. De oogarts kan aangeven dat van deze termijn afgeweken wordt bij een langdurige normale fundus zonder risicofactoren. Bij een afwijkende fundusfoto kan een patiënt binnen

15 weken een afspraak krijgen bij een van de oogartsen van de oogartsenmaatschappen Bernhoven. Hiervan wordt de patiënt of door de eigen huisarts of door BDC in kennis gesteld. Op diens verzoek kan de patiënt ook naar elders voor verder oogonderzoek verwezen worden. Hieronder vindt u meer specifieke verwijsafspraken: Meer dan 10 microneurysmata per oog en/of bloedinkjes: binnen enkele maanden. Pre-proliferatieve of ernstigere retinopathie, bij macula-oedeem of harde exsudaten binnen één papildiameter van de fovea en bij niet te corrigeren visusdaling of onverklaarbare bevindingen van de retina: binnen één maand. Vaatnieuwvormingen, preretinale of glasvochtbloedingen en bij rubeosis iridis: binnen één week. Plotseling visus verlies of bij tekenen van netvliesloslating: binnen één dag. Storende mediatroebelingen: zonder spoed 4.3 Voetzorg De voetzorg aan patiënten met diabetes mellitus ter preventie of ter behandeling van voetulcera, wordt (zorginhoudelijk) beschreven in de "zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2014". Zoals beschreven in de bovenstaande zorgmodule wordt bij alle diabetespatiënten jaarlijks de voeten gescreend en wordt de Simm s classificatie vastgesteld. Deze voetscreening wordt meestal door de praktijkondersteuner verricht. Aan de hand van de Simm s classificaties worden zorgprofielen vast gesteld. Simm s zorgprofiel 0 Geen voetafwijkingen - 1a Verlies protectieve sensibiliteit (PS) of PAV 1 1b Als 1a maar MET risico op huiddefect/infectie* of drukplekken** 2 2 Verlies PS en PAV 2 Verlies PS of PAV met verhoogde druk 3 Verlies PS en PAV met verhoogde druk 3 3 Genezen ulcus 4 Actief ulcus 4 Charcot voet 4 * Risico op huiddefect of infectie bij: PAV vanaf Fontaine 2b, nefropathie, immuun suppressie bv chemotherapie. prednisongebruik ** Risico op drukplekken bij voetdeformiteiten of limited joint mobility, zoals bv bij Reumatoide Arthritis. Een belangrijkste wijziging tov 2014 zit in zorgprofiel 1 voor Simm's 1. Aan de zorgprofielen 2, 3 en 4 is niets veranderd ten opzichte van 2014 Zorgprofiel 1 omvat alleen nog maar het jaarlijks gericht voetonderzoek. Deze prestatie omvat anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. Dit onderzoek kan door de podotherapeut worden uitgevoerd. Zodoende valt vanaf 2015 het grootste deel van de voetzorg voor diabeten met een Simm s 1 buiten de DBC Diabetes. Voor vergoeding van de voetzorg zijn patienten afhankelijk van hun aanvullende verzekering of eigen betaling. Alleen als een patiënt met een Simm s 1 onder Zorgprofiel 2 valt (Zie bovenstaande tabel) blijft de vergoeding onder het DBC Diabetes vallen. 15

16 Bij Simms 2 en 3 vindt altijd verwijzing plaats naar de podotherapeut. Patiënt blijft bij podotherapeut onder controle, er vindt jaarlijkse rapportage aan de huisarts plaats. Er vindt een voetonderzoek, risico-inventarisatie en voetbehandeling plaats. De verwijzing vindt plaats via het KIS. 5 Samenwerkingsafspraken tweede lijn De transmurale (verwijs)afspraken voor patiënten met Diabetes mellitus type 2 zijn in mei 2013, in samenspraak met de maatschap interne geneeskunde van ziekenhuis Bernhoven, geactualiseerd. Er zijn regionale afspraken gemaakt zie 5.1. Daarnaast is een checklist gemaakt, zie 5.2, die als hulpmiddel kan dienen om substitutie van de tweede naar de eerste lijn te bewerkstelligen. 5.1 Regionale Transmurale (verwijs)afspraken patiënten met Diabetes mellitus type 2 Consultatie of verwijzing: 1. Twijfel over diagnose 2. Problemen bij *glycemische instelling *behandeling risicofactoren 3. Zwangerschaps(wens) *behandeling complicaties Terugverwijzing: 1. Vraag van huisarts is beantwoord 2. Diagnostiek is afgerond 3. Bereiken van individuele streefwaarden 4. Comorbiditeit is optimaal behandeld Indicatie Wat doet huisarts Consultatie of Verwijzen 1 Diagnostiek: Bij aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2. Vermoeden diabetes mellitus type 1 => spoedverwijzing Glycemische instelling: Overweeg consultatie bij: 1. BMI < Start diabetes <25 jaar 3. Binnen 6 maanden falen orale bloedglucose verlagende medicatie NB snel instellen bij nieuwe diabeet verbeterd prognose op lange termijn! C/V **) 16

17 Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2 Overweeg consultatie kaderarts/internist bij: 1. Problemen bij verdragen orale bloedglucose verlagende middelen 2. Onvoldoende correctie postprandiale waardes samen met een te hoog Hba1c C Aanvang insulinetherapie 1. Verwijzing bij afwezigheid randvoorwaarden of onvoldoende deskundigheid 2. Bij BMI >35 overweeg GLP-1 of bariatrische chirurgie V **) Insulinetherapie Tot 2dd Insulinetherapie tot 4dd Overweeg verwijzing bij: 1. Beroep (piloot, chauffeur) 2. Grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename3. Recidiverende hypoglycemieën Overweeg verwijzing bij: 1. 2x-daags regime: indien onvoldoende effect 2. 1 (of 2x)-daags regime bij relatief jonge, actieve onregelmatig levende patiënt. Als een huisarts voldoende expertise heeft met het instellen van diabeet op een 4x daags regime, dan kan dat in eigen beheer van de huisarts worden uitgevoerd. V **) V ***) of ****) Insulinepomp Verwijzen indien indicatie voor insulinepomp V****) Dreigende dehydratie en hyperglykemie (bij koorts, braken of diarree) Spoedverwijzing bij: Dehydratie of ernstige hyperglycemie, waarbij sprake is van sufheid of coma, snelle en of diepe ademhaling. Ernstige hypoglycemie (bij gebruik langwerkende bloedsuikerverlagende medicatie) Dreigende dehydratie: 1. Staak metformine, RAAS-remmers en diuretica 2. Zorg voor extra vochtinname 3. Bij insuline gebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline (2-4-6-regel)4. nagaan en behandelen oorzaak van dehydratie Indien ondanks bovenstaande maatregelen dehydratie of niet te corrigeren hyperglycemie: verwijzen 1. Koolhydraatrijke drank 2. Indien niet mogelijk: ml 50% glucoseoplossing i.v. of 1 mg glucagon gevolgd door koolhydraatrijke drank 3. Nagaan wat oorzaak hypoglycemie is s.c./i.m., Indien in thuissituatie geen adequate controle op mogelijk recidief hypoglycemie => verwijzen V *) *) 17

18 Risicofactoren: Persisterend LDL> 2,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (>20%) langer dan 1 jaar - Totaal cholesterol > 8mmol/l - TC/HDL ratio > 8 - LDL > 5mmol/l Triglyceriden nuchter > 6 mmol/l Therapieresistente hypertensie: RR systolisch > 140 mmhg ondanks triple therapie > 6 mnd Indien pt > 80 jaar: RR systolisch > 160 mmhg ondanks triple therapie > 6 mnd (ernstige) Obesitas 1. Evalueren therapietrouw 2. Identificeer en behandel risicofactoren 3. Intensiveer therapie: Stap 1 simvastatine 40 mg tot max 80 mg Stap 2 atorvastatine 20 mg tot max 80 mg Stap 3 rosuvastatine 5 mg tot max 20 mg 4. Uitsluiten: Hypothyreoidie Familiaire hypercholesterolemie (FH) 3 5. Overweeg consultering internist bij LDL > 2,5 indien >1 jaar en risico op HVZ (> 20%) ondanks bovenstaande therapie. 1. Uitsluiten: alcoholisme, nefrotisch syndroom, leverziekten,hypothyreoïdie, ontregeling DM 2. Bepaal: Kansscore 3 op FH (indien > 6 genetisch onderzoek of verwijzen naar internist) 1.Opnieuw nuchter triglyceriden bepalen; 2.Ga alcoholgebruik en instelling diabetes na en stel zo nodig behandeling bij. 3.Identificeren en behandelen leefstijlfactoren 4.Zo nodig verwijzen naar diëtist; 5.Start simvastatine 40 mg Indien dit alles niet baat overweeg C/V 1. Sluit pseudoresistentie uit (therapie ontrouw of witte jassen hypertensie) 2. Identificeren en behandelen leefstijlfactoren 3.verminder potentiële bloeddrukverhogers (zoutintake, drop) en bloeddruk verhogende medicatie Medicatie: Stap 1 Thiazidediureticum Stap 2 ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) Stap 3 Calciumantagonist Stap 4 overweeg secundaire hypertensie Verwijs of consulteer internist bij: - Verdenking secundaire hypertensie >6mnd therapieresistente hypertensie Verwijzen voor beoordeling indicatie GLP1-analoog of bariatische chirurgie: 1. BMI >40; of 2. BMI >35 én gangbare niet chirurgische behandeling heeft niet gewenste effect C /V **) C/V **) C/V ***) V GLP1**) Chir***) 18

19 Complicaties: < 65 jaar en egfr ml/min; > 65 jaar en egfr ml/min < 65 jaar en egfr ml/min; egfr < onderzoek sediment 2. aanvullend lab (Hb, Kalium, calcium, fosfaat, serumalbumine, PTH en albuminurie) 3. echo urinewegen bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie. 4. algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, voorkomen dehydratie en medicatie aanpassen bv metformine). Idem aan bovenstaande kolom Verwijzing naar Diabetoloog C/teleconsultatie V ****) of ***) V ****) Toename microalbuminurie 1. RAS remmer voorschrijven (bij levensverw.>10jr ) bloeddruk (systolisch <130) 2. bij toenemende progressie of niet goed instelbare tensie consult internist C Macroalbuminurie Diabetisch voetulcus Plantair ulcus => altijd een verwijsindicatie Neuropathie Verwijs naar internist na uitsluiten ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties, koortsende ziekte. 1. Huisarts behandelt uisluitend een niet plantair gelegen oppervlakkig neuropatisch ulcus zonder tekenen van PAV. Behandeling iom voorkeurspodotherapeut. 2. Beperkte cellulitis zonder systemische tekenen: start met Antibiotica (augmentin, flucloxalline of clindamycine) 3. Indien ulcus na 2 weken niet genezen: verwijzen naar diabetische voetpoli ( ) bij ernstig beeld direct contact opnemen met dienstdoende internist bv ulcus met koorts. Insturen naar SEH. Huisarts is alert op: 1. andere neuropathieën: B12 deficiëntie, alcoholabusus, ernstig nierfunctiestoornissen 2. Autonome neuropathie (erectieklachten, mictieklachten, orthostase, maagontlediging) Huisarts zorgt voor: - preventieve maatregelen - adequate pijnstilling V ***) V ***) C/V neuroloog bij twijfel over diagnose **) 19

20 Retinopathie zwangerschap Zwangerschapswens/zwangerschap 1. Fundus controle 1x per 2 jaar en vaker op indicatie (bv bij start insuline, langdurig hoog Hba1c). 2.Bij niet proliferatieve retinopathie: intensiveer controles en streef naar optimaal HbA1c. 3. Bij proliferatieve retinopathie en niet optimaal HbA1c: verwijs naar internist. Daarnaast blijft de pt voor de oogcontroles obv de oogarts 1. Preconceptioneel consult internist i.v.m. aanpassing medicatie (tijdig staken statines, antihypertensiva). 2. Tijdens zwangerschap begeleiding door internistisch diabetesteam 3. Zwangerschapsdiabetes: minstens eenmalig consult 2 e lijn; indien dieetbehandeling alleen voldoende is kan obstetrische zorg in 1 e lijn V ***) C/V *) V ***) C/V **) *) Indien type 2 DM en stabiel na 3 mnd terugverwijzen **) Indien type 2 DM en stabiel na 6 mnd terugverwijzen ***) Indien type 2 DM en stabiel na 12 mnd terugverwijzen ****) blijft bij internist 1 V = Verwijzen: overname behandeling door medisch specialist C = Consultatie: eenmalig advies ( dit kan ook een consultatie via het KIS zijn) 2 Met behulp van MDRD formule 3 Kans op familiaire hypercholesterolemie, berekenen middels FH-scorelijst van Nederlandse Lipidenpoliklinieken. 20

21 FH-scorelijst van Nederlandse lipidenpoliklinieken, om te bepalen of bij een patiënt met mogelijk een verhoogd risico op FH,* DNA-diagnostiek naar FH geïndiceerd is: risicofactor onbehandelde LDL-cholesterolwaarde (in mmol/l) > 8,5 6,5-8,4 5,0-6,4 4,0-4,9 Familieanamnese eerstegraadsfamilielid met hartvaatziekte < 60 jaar eerstegraadsfamilielid met LDLcholesterolconcentratie > 5,0 mmol/l eerstegraadsfamilielid < 18 jaar met LDLcholesterolconcentratie > 3,5 mmol/l eerstegraadsfamilielid met peesxanthomen of arcus lipoides corneae < 45 jaar medische voorgeschiedenis coronaire hartziekte < 60 jaar beroerte of perifeer arterieel vaatlijden < 60 jaar lichamelijk onderzoek peesxanthomen arcus lipoides corneae < 45 jaar score Totaalscore Bij een totaalscore C 6 punten is FH waarschijnlijk en komt de patiënt in aanmerking voor DNAdiagnostiek. 5.2 Checklist 21

22 6 Deskundigheidsbevordering Synchroon biedt verplichte en facultatieve scholing aan gericht op T2DM. De scholing wordt samen met ketenpartners georganiseerd door de Zorggroep en richt zich zowel op de huisartsen, de POHers, de podotherapeuten, pedicures, diëtisten en andere ketenpartners. De scholingen worden administratief ondersteund en geaccrediteerd door de WDH. Jaarlijks is er overleg over het aantal en het programma van de nascholingen. Het curriculum bestaat uit inhoudelijke en organisatorische onderwerpen Daarnaast vindt er feedback op de kwaliteitsindicatoren plaats. De scholing is geaccrediteerd. Scholing is een onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de Zorggroep en daarmee van de aangesloten huisartsenpraktijken. De werkzaamheden van de POH en/of ketenpartners maken tevens onderdeel uit van dit kwaliteitsbeleid. De Zorggroep adviseert dan ook dringend dat ook de POH s en/of de ketenpartners de scholing volgen. 22

23 Bijlage Procesdiagram zorgpad DM eerste lijn 23

Transmurale afspraken m.b.t. patiënten met Diabetes mellitus type 2

Transmurale afspraken m.b.t. patiënten met Diabetes mellitus type 2 Transmurale afspraken m.b.t. patiënten met Diabetes mellitus type onsultatie of verwijzing:. Twijfel over diagnose. Problemen bij *glycemische instelling *behandeling risicofactoren *behandeling complicaties

Nadere informatie

Regionale Transmurale Afspraken - DM

Regionale Transmurale Afspraken - DM Diagnostiek Aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2 (o.a. LADA en MODY) Overweegt consultatie bij: 1. BMI < 27 kg/m2 2. Leeftijd < 25 jaar 3. Vroegtijdig falen orale medicatie 4. Diabetespakket

Nadere informatie

Vermelden bij consultatie of verwijzing Actie internist na verwijzing C/V

Vermelden bij consultatie of verwijzing Actie internist na verwijzing C/V Indicatie Diagnostiek Aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2 (o.a. LADA en MODY) Glycemische instelling Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2 Actie huisarts voor verwijzing Overweegt

Nadere informatie

Samenvatting Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2

Samenvatting Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Samenvatting Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Versie december 2016 Inhoud Inleiding... 2 1. Stroomschema... 3 2. Vroegdiagnostiek, identificatie en opsporing door middel van case- finding en screening...

Nadere informatie

Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes

Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes Diabetes Ketenzorg Transmurale werkgroep diabetes H. Kole huisarts en kaderarts Zorggroep Almere H. van Houten internist, Flevoziekenhuis M. van Renselaar diabetesverpleegkundige, Flevoziekenhuis I. Beers

Nadere informatie

Zorginkoopdocument 2012

Zorginkoopdocument 2012 Zorginkoopdocument 2012 2a Ketenzorg 0 Basisdocument (visie, uitgangspunten, Achmea Divisie Zorg en Gezondheid) 1 Basis Huisartsenzorg 2 Ketenzorg Inkoopvoorwaarden 3 Geïntegreerde Eerstelijnszorg Inkoopvoorwaarden

Nadere informatie

Regionale transmurale afspraak, regio Oss-Uden-Veghel Cardiovasculair risico management

Regionale transmurale afspraak, regio Oss-Uden-Veghel Cardiovasculair risico management Regionale transmurale afspraak, regio Oss-Uden-Veghel Cardiovasculair risico management Deze regionale transmurale afspraak (RTA) CVRM is tot stand gekomen na overleg tussen de maatschappen interne geneeskunde

Nadere informatie

Project optimalisatie zorgpad diabetes

Project optimalisatie zorgpad diabetes Aantal diabetespatiënten in NL In 2025 is het aantal diabetespatiënten in NL naar verwachting gegroeid tot meer dan 1,3 mln Project optimalisatie zorgpad diabetes 1400000 1200000 1000000 800000 740.000

Nadere informatie

Het is van belang uitleg aan de patiënt te geven waarbij een voetverzorgings- en schoenadvies niet mag ontbreken.

Het is van belang uitleg aan de patiënt te geven waarbij een voetverzorgings- en schoenadvies niet mag ontbreken. 5.2 Voetzorg De gebruikelijke voetscreening wordt verricht door de POH. De frequentie van voetonderzoek hangt af van de Simm's classificatie en het zorgprofiel. naar pedicure en podotherapeut vindt plaats

Nadere informatie

Algemeen Doorverwijzing Verwijzing naar internist en overige specialisten Contracten pedicures en podotherapeuten...

Algemeen Doorverwijzing Verwijzing naar internist en overige specialisten Contracten pedicures en podotherapeuten... 5.2 Voetzorg Algemeen... 1 Doorverwijzing... 4 Verwijzing naar internist en overige specialisten... 5 Contracten pedicures en podotherapeuten... 5 Algemeen De gebruikelijke voetscreening wordt verricht

Nadere informatie

Regionale Transmurale Afspraak Utrecht Diabetes Mellitus Type 2 (DM2)

Regionale Transmurale Afspraak Utrecht Diabetes Mellitus Type 2 (DM2) Regionale Transmurale Afspraak Utrecht Diabetes Mellitus Type 2 (DM2) Deelnemende Partijen De RTA wordt gedragen door: 1. Zorggroepen regio Utrecht die de samenwerkingsovereenkomst getekend hebben. 2.

Nadere informatie

Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus Zaanstreek

Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus Zaanstreek Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus Zaanstreek Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland & Diabetesteam Zaans Medisch Centrum (ZMC) April 2014 Transmurale werkafspraken Diabetes

Nadere informatie

SAMENVATTING RTA RTA RTA RTA DIABETES DIABET ES DIABETES DIA

SAMENVATTING RTA RTA RTA RTA DIABETES DIABET ES DIABETES DIA SAMENVATTING RTA RTA RTA RTA DIABETES DIABET ES DIABETES DIA DIABETES DIABET ES DIABETES DIA DIABETES DIABET ES DIABETES DIA DIABETES Werkafspraken algemeen Consultatie Consultatie: Het adviseren van

Nadere informatie

Diabetes mellitus 2. Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner

Diabetes mellitus 2. Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner 1 Diabetes mellitus 2 Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner 2 Inhoud Epidemiologie Diagnostiek en behandeling in de diabetesketenzorg in Nederland Wat doet de praktijkondersteuner binnen

Nadere informatie

RTA CVRM Regio Oss-Uden-Veghel ZH Bernhoven - ZorggroepSynchroon. Regionale Transmurale afspraak CVRM. Doel: Waarom?

RTA CVRM Regio Oss-Uden-Veghel ZH Bernhoven - ZorggroepSynchroon. Regionale Transmurale afspraak CVRM. Doel: Waarom? RTA CVRM Regio Oss-Uden-Veghel ZH Bernhoven - ZorggroepSynchroon B. Brenninkmeijer, internist M.Rubens, huisarts F. Assouiki, internist K.Tersmette, huisarts N. Haenen, cardioloog G.Pijnenburg, huisarts

Nadere informatie

Regionale Transmurale Afspraak ( RTA) Diabetes Mellitus type 2. Regionale Transmurale Afspraak ( RTA ) Diabetes Mellitus Type 2

Regionale Transmurale Afspraak ( RTA) Diabetes Mellitus type 2. Regionale Transmurale Afspraak ( RTA ) Diabetes Mellitus Type 2 Regionale ransmurale Afspraak ( RA) Diabetes Mellitus type 2 In gezamenlijk overleg tussen Maatschap Interne Geneeskunde JBZ, Apothekers-SW oncordant en de Zorggroepen BeRoEmD, Beter in Bommelerwaard en

Nadere informatie

Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA

Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA A. Doel en achtergrondinformatie Doel Patiënten met chronische nierschade in een vroege fase diagnosticeren en het juiste behandeltraject inzetten om

Nadere informatie

Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2

Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 1 Inleiding Dit document bevat een omschrijving van het Diabetes Mellitus type 2 (hierna

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET

Nadere informatie

3. Diagnostiek en risico-inventarisatie

3. Diagnostiek en risico-inventarisatie LEIDRAAD DIABETES_BINNENWERK-BSL_100 x 150 4-4 01-09-11 15:01 Pagina 1 3. Diagnostiek en risico-inventarisatie 3.1 Diagnostiek Indien een patiënt de klassieke symptomen van diabetes heeft, is de diagnose

Nadere informatie

DIABETES MELLITUS TYPE 2 APELDOORNSE STANDAARD

DIABETES MELLITUS TYPE 2 APELDOORNSE STANDAARD DIABETES MELLITUS TYPE 2 APELDOORNSE STANDAARD Revisie 2014 1a. Opsporing De huisarts bepaalt de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het gevolg kunnen

Nadere informatie

Veneus plasma Normaal Glucose nuchter (mmol/l) < 6.1 Glucose niet nuchter (mmol/l) < 7.8 Impaired fasting glucose Glucose nuchter (mmol/l) 6.1 en < 7.0 (IFG) én (gestoord nuchter glucose) Glucose niet

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM

Fries Wisselprotocol CVRM Fries Wisselprotocol CVRM Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding waaronder zoutbeperking (tot 5 gram/dag) o stoppen roken o voldoende lichamelijke activiteiten

Nadere informatie

Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie maart 2017

Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie maart 2017 Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie 1.9 1 maart 2017 Vervallen: Gewijzigd: Gewijzigd: Nieuw: albuminurie advies stoppen met roken, BMI < 25, RR > 140 en niet behandeld

Nadere informatie

Zorgproces HVZ. identificatie. Anamnese/ probleeminventarisatie. Gedeelde besluitvorming / Individueel Zorgplan. Follow up

Zorgproces HVZ. identificatie. Anamnese/ probleeminventarisatie. Gedeelde besluitvorming / Individueel Zorgplan. Follow up Zorgproces HVZ Het HVZ zorgproces bestaat uit 5 fasen: identificatie, anamnese/probleeminventarisatie, gedeelde besluitvorming/ individueel zorgplan, interventies en follow up. In de volgende hoofdstukken

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET

Nadere informatie

Bijlage 6. Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus type 2

Bijlage 6. Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus type 2 Bijlage 6. Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus type 2 Verwijzing, consultatie en samenwerking Status: concept of definitief Datum: 3 maart 2017 Eigenaar: Onze Huisartsen Arnhem contact persoon:

Nadere informatie

Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie oktober 2016

Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie oktober 2016 Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie 1.8 3 oktober 2016 Vervallen: Gewijzigd: Gewijzigd: Nieuw: albuminurie advies stoppen met roken, I < 25, RR > 140 en niet behandeld

Nadere informatie

Versie 2.0. Beste huisarts/ praktijkondersteuner, In dit document vindt u een overzicht van wat het benchmark traject inhoud.

Versie 2.0. Beste huisarts/ praktijkondersteuner, In dit document vindt u een overzicht van wat het benchmark traject inhoud. Beste huisarts/ praktijkondersteuner, In dit document vindt u een overzicht van wat het benchmark traject inhoud. Benchmark bijeenkomst: De benchmark is een twee uur durende bijeenkomst waarbij de aanwezige

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Workshop voor apothekers en huisartsen (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Diabetes Mellitus type 2 Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen l

Nadere informatie

Inleiding. Maatschap Jouster huisartsen 2. 1 Bron: Nederlandse Diabetes Federatie; Beleidsplan 2001-2006 2 NHG standaard, maart 2006

Inleiding. Maatschap Jouster huisartsen 2. 1 Bron: Nederlandse Diabetes Federatie; Beleidsplan 2001-2006 2 NHG standaard, maart 2006 INHOUDSOPGAVE Werkers in de diabeteszorg binnen de praktijk van de Jouster huisartsen en hun taken. 3 Kwaliteit 4 Uitvoering 5 Samenvatting 9 Bijlagen 10 Werkgroep PO Bernardien Roze, huisarts Enne Bouma,

Nadere informatie

Zorgprogramma GO diabetes BV

Zorgprogramma GO diabetes BV Zorgprogramma GO diabetes BV mei 2014 Auteur: Marjolein Hugenholtz Daniel Tavenier en kwaliteitscie GO diabetes bv 1 Inhoudsopgave 1. Doelstelling van de GO Diabetes BV 3 2. GO Diabetes BV is hoofdcontractant

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels

Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding

Nadere informatie

Fries wisselprotocol Diabetes Mellitus type 2 1. Organisatie van Diabeteszorg in Friesland Niveau 1: ongecompliceerde diabeteszorg

Fries wisselprotocol Diabetes Mellitus type 2 1. Organisatie van Diabeteszorg in Friesland Niveau 1: ongecompliceerde diabeteszorg Fries wisselprotocol Diabetes Mellitus type 2 Er wordt een overzicht gegeven van de eerder opgestelde documentatie m.b.t. organisatie van de diabeteszorg, een wisselprotocol en van de indicaties voor consultatie

Nadere informatie

Dit is een korte beschrijving van de insulinetherapie. Voor uitwerking en verdere informatie zie de bijlage met het volledige protocol.

Dit is een korte beschrijving van de insulinetherapie. Voor uitwerking en verdere informatie zie de bijlage met het volledige protocol. Insuline protocol Auteur: Kaderhuisarts diabetes Daniel Tavenier Datum: September 2014 Dit is een korte beschrijving van de insulinetherapie. Voor uitwerking en verdere informatie zie de bijlage met het

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma Diabetes Mellitus 2

Werken met het ketenprogramma Diabetes Mellitus 2 Werken met het ketenprogramma Diabetes Mellitus 2 Praktijkinformatie voor huisartsen, praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET DIABETES!... 3 2. KETENPARTNERS...

Nadere informatie

Chronische Nierschade

Chronische Nierschade Chronische Nierschade Uitingen nieraandoeningen: Verlies van eiwit via de urine, albuminurie Specifieke sedimentsafwijkingen Afname van de glomerulaire filtratiesnelheid Micro-albuminurie: In een willekeurige

Nadere informatie

Diabetes mellitus type 2: een nieuwe aanpak

Diabetes mellitus type 2: een nieuwe aanpak 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M01 van maart 2006 (tweede herziening). In de herziene versie van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 ((tweede herziening

Nadere informatie

CVRM in N.Kennemerland

CVRM in N.Kennemerland CVRM in N.Kennemerland Goof Zonneveld Jacco Rempe Huisartsenzorg Noord-Kennemerland Zorgprogramma CVRM Preventie Preventie van HVZ traditioneel altijd aandacht voor hypertensie, onvoldoende aandacht voor

Nadere informatie

Cardio Vasculair Risico Management 29 januari 2014

Cardio Vasculair Risico Management 29 januari 2014 Cardio Vasculair Risico Management 29 januari 2014 Opening en welkom Adriaan Timmers, huisarts, bestuurder STERK Presentatie ketenzorgprogramma CVRM en transmurale afspraken Huug van Duijn, kaderarts Hart-

Nadere informatie

Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts

Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkwijze risicoprofiel De huisarts verwijst de patiënt voor een inventarisatieconsult naar de POH (labformulier en evt. urineonderzoek bij antihypertensiva

Nadere informatie

NDF diabetes standaard

NDF diabetes standaard Deze presentatie behandelt.. DM voetzorg Samen sterker!! Een korte terugblik waar we vandaan komen Waar staan we nu En..waargaan we naar toe NDF diabetes standaard Pakketscan Diabetes CVZ 2008 Pakket a

Nadere informatie

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich.

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich. Bijlage 1: samenwerkingsafspraken diëtisten binnen DBC CVRM GHC Uitgangspunten Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart-

Nadere informatie

Diabetes. D1 Diabetes prevalentie 249,0 233,9. D2 Diabetespopulatie indicatoren 78,7 85,8. D3 Hoofdbehandelaar diabetes 58,2 49,6

Diabetes. D1 Diabetes prevalentie 249,0 233,9. D2 Diabetespopulatie indicatoren 78,7 85,8. D3 Hoofdbehandelaar diabetes 58,2 49,6 Diabetes uw praktijk alle praktijke n D1 Diabetes prevalentie 249,0 233,9 D2 Diabetespopulatie indicatoren 78,7 85,8 D3 Hoofdbehandelaar diabetes 58,2 49,6 D6 HbA1c bepaald 70,9 70,5 D36 HbA1c < 53 81,3

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM

Fries Wisselprotocol CVRM Fries Wisselprotocol CVRM Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding waaronder zoutbeperking (tot 5 gram/dag) o stoppen roken o voldoende lichamelijke activiteiten

Nadere informatie

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM CEL 2010 0049 Indicatorenset DM Deze indicatorenset Diabetes Melitus is vervaardigd in opdracht van ZN en wordt ingebracht bij Zichtbare Zorg als de door zorgverzekeraars gewenste indicatorenset. Zorgverzekeraars

Nadere informatie

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1)

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) Nederlandse Diabetes Federatie 033-4480845 info@diabetesfederatie.nl Stationsplein 139 3818 LE Amersfoort Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) De

Nadere informatie

Nieuwsbrief Ketenzorg Friesland BV oktober 2013

Nieuwsbrief Ketenzorg Friesland BV oktober 2013 Nieuwsbrief Ketenzorg Friesland BV oktober 2013 Indicatoren 2013 en kengetallen praktijk Op dit moment zijn wij bezig met de voorbereidingen voor het aanleveren van de indicatorenrapporten 2013. Van alle

Nadere informatie

Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie mei 2016

Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie mei 2016 Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg bij patiënten met DM type 2 Versie 1.7 30 mei 2016 Vervallen: Gewijzigd: Gewijzigd: Nieuw: advies stoppen met roken, BMI < 25, RR > 140 en niet behandeld egfr indicatoren

Nadere informatie

Zorginhoudelijke indicatoren over de kwaliteit van de diabeteszorg voor patiënten met diabetes type 2.

Zorginhoudelijke indicatoren over de kwaliteit van de diabeteszorg voor patiënten met diabetes type 2. Zorginhoudelijke indicatoren over de kwaliteit van de diabeteszorg voor patiënten met diabetes type 2. Nederlandse Diabetes Federatie 033-4480845 info@diabetesfederatie.nl Stationsplein 139 3818 LE Amersfoort

Nadere informatie

DIABETES MELLITUS TYPE 2 PROTOCOL CELLO

DIABETES MELLITUS TYPE 2 PROTOCOL CELLO DIABETES MELLITUS TYPE 2 PROTOCOL CELLO Leiden November 2010 Mw. M. van Mierlo, praktijkverpleegkundige Mw. C. Gieskes, diabetesverpleegkundige Inhoudsopgave Inleiding 1. Werktraject bij CELLO voor patiënten

Nadere informatie

Transmurale afspraken interne <-> huisartsen

Transmurale afspraken interne <-> huisartsen Transmurale afspraken interne huisartsen dr. D.R. Faber, internist-vasculair geneeskundige A. van Essen-Rubingh, huisarts 18-03-2014 Casus Hypertensie Vrouw, 44 jaar, belaste familie anamnese, was

Nadere informatie

Het roer moet om. ONTWIKKELINGEN IN DE DIABETESZORG IN DE REGIO donderdag 26 mei Wat gaan we doen vandaag? :30 of 19.

Het roer moet om. ONTWIKKELINGEN IN DE DIABETESZORG IN DE REGIO donderdag 26 mei Wat gaan we doen vandaag? :30 of 19. ONTWIKKELINGEN IN DE DIABETESZORG IN DE REGIO donderdag 26 mei 2016 Wat gaan we doen vandaag? 15:30 of 19.30 Inleiding,schouderklopjes.. 16.00-17.00 of 20.00-21.00 17.00-18.00 of 21.00-22.00 3 Workshops:

Nadere informatie

Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam

Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam Sanne van Wissen internist-vasculair geneeskundige Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Stellingen Stelling 1: Niet elke diabeet heeft

Nadere informatie

Uw huisarts uit de regio Berlicum, Rosmalen, Empel en Den Bosch

Uw huisarts uit de regio Berlicum, Rosmalen, Empel en Den Bosch Het aantal patiënten met chronische zorg zoals diabetes, COPD en andere chronische ziektebeelden neemt toe. Dit vraagt om een beter gestructureerde organisatie van de gezondheidszorg. Uw huisarts uit de

Nadere informatie

Uitwerking NHG-Standpunt. Zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2

Uitwerking NHG-Standpunt. Zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 Dit standpunt is vastgesteld in de Algemene Ledenvergadering van 12 mei 2005. Uitwerking NHG-Standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn voor de Zorg voor

Nadere informatie

Workshop chronische nierschade. Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra

Workshop chronische nierschade. Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra Workshop chronische nierschade Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra Mevr. Muis 73 jaar Voorgeschiedenis: diabetes mellitus type 2 hartfalen regelmatig urineweginfecties, 2x pyelonefritis aspecifieke

Nadere informatie

De voedingsrichtlijnen zijn gebaseerd op de wetenschappelijke onderbouwde NDF-richtlijnen, NHGstandaard,

De voedingsrichtlijnen zijn gebaseerd op de wetenschappelijke onderbouwde NDF-richtlijnen, NHGstandaard, Bijlage 1: Samenwerkingsafspraken diëtiek binnen DBC Diabetes GHC Het uitgangspunt is dat iedere diabetes patiënt recht heeft op optimale zorg door de juiste professionals. Een goede behandeling van diabetes

Nadere informatie

Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met een bekende Hart- of Vaatziekten

Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met een bekende Hart- of Vaatziekten Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met een bekende Hart- of Vaatziekten Versie 1.8 3 oktober 2016 Vervallen: advies stoppen met roken, bewegingsadvies en voedingsadvies, RR > 140 en niet behandeld

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. Altijd een statine bij hart- en. t Voorbeeld

Workshop voor apothekers en huisartsen. Altijd een statine bij hart- en. t Voorbeeld Workshop voor apothekers en huisartsen Altijd een statine bij hart- en vaatziekten en type-2-diabetes? t Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen en inleiding Presentatie ti

Nadere informatie

InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM

InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM De zorggroep heeft hard gewerkt om de Indicatoren sets van InEen en NHG gelijk te trekken. Na veel overleg met NHG en InEen is dit gelukt. Hieronder is een artikel te

Nadere informatie

Samen Scholing 17 mei 2011

Samen Scholing 17 mei 2011 Samen Scholing 17 mei 2011 Zorggroep GO DM bv > april 2010, nu 1 jaar oud Zorgprogramma aanpassingen 2011 Kwaliteitscie. uitgebreid met 2 POH-S KIS verder uitgebouwd met FF en mogelijkheid voor teleoogheelkunde

Nadere informatie

Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2

Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2 Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2 LTA Alja Sluiter, Hans van Wijland, Alexander Arntzenius, Alexander Bots, Lioe-Ting Dijkhorst-Oei, Ferdinand van der Does, Jan Palmen, Bert-Jan

Nadere informatie

Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met Hypertensie of Hypercholesterolemie (VVR)

Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met Hypertensie of Hypercholesterolemie (VVR) Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met Hypertensie of Hypercholesterolemie (VVR) Versie 1.2 1 maart 2017 Het NHG maakt Standaarden voor de huisarts. Voor het interne kwaliteitsbeleid van de

Nadere informatie

Bijsluiter gebruik DM2-indicatoren in de huisartsenpraktijk. Fenna Schouten Versie 4

Bijsluiter gebruik DM2-indicatoren in de huisartsenpraktijk. Fenna Schouten Versie 4 Bijsluiter gebruik DM2-indicatoren in de huisartsenpraktijk Fenna Schouten f.schouten@nhg.org 09-02-2017 Versie 4 Inhoud Overzicht indicatoren... 2 Populatiegegevens... 2 HbA1c... 2 Bloeddruk... 2 LDL

Nadere informatie

Checklists. Uitneembaar katern, handig om mee te nemen

Checklists. Uitneembaar katern, handig om mee te nemen Uitneembaar katern, handig om mee te nemen Hoofdstuk 2 Zorgverleners bij diabetes type 2 21 Checklists Dit uitneembare katern bevat checklists over controles die bij goede zorg horen; tips voor communicatie

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis DE DIABETESZORG IN HET REFAJA ZIEKENHUIS INLEIDING Diabetes mellitus is een veel voorkomende chronische ziekte die gekenmerkt wordt door een te hoge bloedglucosewaarde.

Nadere informatie

Diabetes mellitus type 2: feedback op het eigen handelen

Diabetes mellitus type 2: feedback op het eigen handelen 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M01 van maart 2006 (tweede herziening). Aan de hand van twee tot drie computeruitdraaien of registratiekaarten van patiënten die

Nadere informatie

Zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen 2015

Zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen 2015 Zorgprogramma DM2 OCE Nijmegen 2015 Nijmegen, februari 2015 Inhoudsopgave 1. Inleiding... 4 2. DM2 ketenzorg... 4 2.1 DOELSTELLING DM2 ZORGPROGRAMMA... 4 2.2 DEFINITIE DM2... 5 2.3 CO-MORBIDITEIT... 5

Nadere informatie

Wijziging Voetzorg binnen de diabetes keten in 2015

Wijziging Voetzorg binnen de diabetes keten in 2015 Wijziging Voetzorg binnen de diabetes keten in 2015 Zoals u weet, vinden er per 1 januari 2015 wijzigingen plaats in de voetzorg voor diabetici. Dit komt doordat het Zorginstituut Nederland (voorheen College

Nadere informatie

vernieuwing in de DM2 zorg Ida Spelt, huisarts Wassenaar

vernieuwing in de DM2 zorg Ida Spelt, huisarts Wassenaar Scoop op vernieuwing in de DM2 zorg Ida Spelt, huisarts Wassenaar Kwaliteitsfunctionaris Zorggroep Haaglanden Verandermodel 4 camerabewegingen uitzoomen huisartsen in zorggroepen voor zorg bij chronische

Nadere informatie

Nierschade. Kernboodschap. Nierfunctiestoornissen en albuminurie. Hart- en vaatziekten. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen!

Nierschade. Kernboodschap. Nierfunctiestoornissen en albuminurie. Hart- en vaatziekten. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen! Nierschade April 2013 Leonie Tromp huisarts te Tilburg Kaderarts Hart- en Vaatziekten Kernboodschap Nierfunctiestoornissen en albuminurie Hart- en vaatziekten Tijdige behandeling kan dit risico verminderen!

Nadere informatie

CVRM Ketenzorg: secundaire preventie Huisartsenpraktijk Maasoever

CVRM Ketenzorg: secundaire preventie Huisartsenpraktijk Maasoever CVRM Ketenzorg: secundaire preventie Huisartsenpraktijk Maasoever We hebben reeds een hypertensie protocol, bedoeld voor alle patiënten met hypertensie. Vanaf nu gaan we op de praktijk ook werken via het

Nadere informatie

De nieuwe NHG diabetes-standaard: de patiënt centraal. EADV-regiobijscholing najaar 2013: Diabetes Mellitus & Vrouwen

De nieuwe NHG diabetes-standaard: de patiënt centraal. EADV-regiobijscholing najaar 2013: Diabetes Mellitus & Vrouwen De nieuwe NHG diabetes-standaard: de patiënt centraal Epidemiologie RIVM rapport april 2013: 800.000 mensen diabetes (1 jan 2011) 87.000 nieuwe patiënten per jaar erbij 90% Type 2 25% niet gediagnosticeerd

Nadere informatie

tijdens de bijeenkomst een persoonlijkee rapportage, met hierin een overzicht van hun praktijk ten opzichte van het gemiddelde van de regio.

tijdens de bijeenkomst een persoonlijkee rapportage, met hierin een overzicht van hun praktijk ten opzichte van het gemiddelde van de regio. Beste huisarts/ praktijkondersteuner, r, In dit document vindt u een overzicht van wat het benchmark traject inhoud. Benchmark bijeenkomst: De benchmark is een twee uur durende bijeenkomst waarbij de aanwezige

Nadere informatie

Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Chronische zorg transmurale uitwerking Louis Lieverse Internist vasculair geneeskundige Stafarts

Nadere informatie

Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder?

Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder? Ketenzorg Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder? Bij u is de chronische ziekte Diabetes vastgesteld. Om zo goed mogelijk met uw ziekte om te gaan, bent u onder behandeling van

Nadere informatie

Bepalingenclusters CVRM

Bepalingenclusters CVRM Bepalingenclusters CVRM Onderstaande clusters zijn afkomstig uit de HIS-tabel Bepalingenclusters en zijn in verschillende HIS en ingebouwd. De clusters zijn opgebouwd uit bepalingen uit de HIS-tabel diagnostische

Nadere informatie

Chronische nierschade. Nierschade volgens de richtlijn? Chronische nierschade volgens de richtlijn?

Chronische nierschade. Nierschade volgens de richtlijn? Chronische nierschade volgens de richtlijn? Chronische nierschade Wanneer verwijzen en wanneer telenefrologie En natuurlijk: wat zelf doen. Michiel Bleeker, internist-nefroloog Bernhoven Ellen van Ommen, internist-nefroloog Bernhoven Wim de Grauw,

Nadere informatie

Informatie avonden CVRM ketenzorg in de regio GHO-GO. 16 en 23 januari 2017 Botterstraat Huizen

Informatie avonden CVRM ketenzorg in de regio GHO-GO. 16 en 23 januari 2017 Botterstraat Huizen Informatie avonden CVRM ketenzorg in de regio GHO-GO 16 en 23 januari 2017 Botterstraat Huizen AGENDA 1. Introductie op de ketenzorg CVRM in het Gooi. 15 2. De inclusie criteria en het selectie proces.

Nadere informatie

DiHAG-statement voetzorg. Inleiding

DiHAG-statement voetzorg. Inleiding DiHAG-statement voetzorg Secretariaat: p/a Nederlands Huisartsen Genootschap Mercatorlaan 1200 Postbus 3231 3502 GE Utrecht Tel. 030 2823500 Fax 030 2823501 E-mail: dihag@nhg.org www.dihag.nl KvK: 41261381

Nadere informatie

Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz

Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Wat is Nictiz? Welke eisen stelt geïntegreerde zorg aan ICT? Waar

Nadere informatie

27-6-2014. Disclosure. Programma. Lab-w aarden. Casus De heer J. Xxxxxxx. Langerhanssymposium. Drs. V.R. Rambharose, kaderhuisarts

27-6-2014. Disclosure. Programma. Lab-w aarden. Casus De heer J. Xxxxxxx. Langerhanssymposium. Drs. V.R. Rambharose, kaderhuisarts 1 Sociale problematiek en diabetes Een sombere werkloze man van 59 jaar, veel sociale problemen en ook nog eens diabetes Ontwikkeld door de HartVaatHAG Langerhanssymposium Juni 2014 Drs. V.R. Rambharose,

Nadere informatie

Screening Diabetische Retinopathie bij Diabetes mellitus type 2. Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 17 mei 2011

Screening Diabetische Retinopathie bij Diabetes mellitus type 2. Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 17 mei 2011 Screening Diabetische Retinopathie bij Diabetes mellitus type 2 Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 17 mei 2011 Diabetische retinopathie Microvasculaire pathologie van de retina. Teken van andere microvasculaire

Nadere informatie

Regionaal ketenzorg protocol COPD

Regionaal ketenzorg protocol COPD Bijlage 1. Regionaal Ketenzorgprotocol Titel Regionaal ketenzorg protocol Verwijzing naar formulier Verwijzing naar protocol Protocol case finding Kwaliteitsbeleid Zorggroep Privacyreglement Zorggroep

Nadere informatie

NHG-Standaard. Richtlijnen diagnostiek

NHG-Standaard. Richtlijnen diagnostiek Richtlijnen diagnostiek Opsporing In Nederland is in 2003 bij ongeveer 600.000 mensen diabetes mellitus vastgesteld, wat neerkomt op een prevalentie van 36 mannen/1000 en 39 vrouwen/1000.15 De incidentie

Nadere informatie

Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met een bekende Hart- of Vaatziekten Versie mei 2016

Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met een bekende Hart- of Vaatziekten Versie mei 2016 Indicatoren CV-risicomanagement bij patiënten met een bekende Hart- of Vaatziekten Versie 1.7 30 mei 2016 Vervallen: advies stoppen met roken, bewegingsadvies en voedingsadvies, RR > 140 en niet behandeld

Nadere informatie

Friesland Voorop: Inrichting van de diabeteszorg in Friesland

Friesland Voorop: Inrichting van de diabeteszorg in Friesland Friesland oorop: Inrichting van de diabeteszorg in Friesland Jan Woudstra, Loek de Heide en Froukje Ubels, november 2014 Inleiding In huidige document wordt een overzicht gegeven van de eerder opgestelde

Nadere informatie

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1)

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) Nederlandse Diabetes Federatie 033-4480845 info@diabetesfederatie.nl Stationsplein 139 3818 LE Amersfoort Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) De

Nadere informatie

FAQs voetzorg. Frequently Asked Questions ten aanzien van voetzorg binnen de eerstelijns ketenzorg DM2 Regio Maastricht-Heuvelland

FAQs voetzorg. Frequently Asked Questions ten aanzien van voetzorg binnen de eerstelijns ketenzorg DM2 Regio Maastricht-Heuvelland FAQs voetzorg Frequently Asked Questions ten aanzien van voetzorg binnen de eerstelijns ketenzorg DM2 Regio Maastricht-Heuvelland 1. Welke patiënten ontvangen vanaf 1 januari 2015 voetzorg binnen de ketenzorg

Nadere informatie

Voetzorg 2015 voor diabetes mellitus. Binnen ketenzorg (zorggroep) Buiten ketenzorg. Veel gestelde vragen.

Voetzorg 2015 voor diabetes mellitus. Binnen ketenzorg (zorggroep) Buiten ketenzorg. Veel gestelde vragen. Voetzorg 2015 voor diabetes mellitus Binnen ketenzorg (zorggroep) Buiten ketenzorg Veel gestelde vragen. 1 Start: Welk zorgprofiel (ZP) heeft de verzekerde? (Weet niet? Verwijs naar huisarts.) ZP 0 (geen

Nadere informatie

Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2

Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 Versie december 2016 Inhoud Inleiding en verantwoording... 2 1. Algemeen... 3 1.1 Definitie(s)... 3 1.2 Prevalentie en incidentie... 4 1.3 Doelstelling... 4 1.4 Doelgroep...

Nadere informatie

Indicatie Classificatie Zorgprofiel. Jaarlijks gericht voetonderzoek en voetverzorgingsadviezen 1/2/3/4. Overige indicaties Ziekenhuiszorg

Indicatie Classificatie Zorgprofiel. Jaarlijks gericht voetonderzoek en voetverzorgingsadviezen 1/2/3/4. Overige indicaties Ziekenhuiszorg Voor de behandeling van diverse voetklachten is pedicure zeer geschikt. Ook kan pedicure worden toegepast voor het onderhouden en mooi houden van de voeten. Denk hierbij aan het het knippen en lakken van

Nadere informatie

Diabetes bij kwetsbare ouderen Dr. ST Houweling, kaderhuisarts. Waar gaat het over? De bejaarde. De ene bejaarde is de andere bejaarde niet...

Diabetes bij kwetsbare ouderen Dr. ST Houweling, kaderhuisarts. Waar gaat het over? De bejaarde. De ene bejaarde is de andere bejaarde niet... Diabetes bij kwetsbare ouderen Dr. ST Houweling, kaderhuisarts Waar gaat het over? Kwetsbare bejaarden: zin van goede glucoseregeling, bloeddrukbehandeling lipiden en bijv. funduscontrole 3 De bejaarde

Nadere informatie

INVENTARISATIEFORMULIER IN- EN EXCLUSIE CVRM Versie w1.1 Jan. 2017

INVENTARISATIEFORMULIER IN- EN EXCLUSIE CVRM Versie w1.1 Jan. 2017 INVENTARISATIEFORMULIER IN- EN EXCLUSIE CVRM Versie w1.1 Jan. 2017 Opname in de keten is alleen mogelijk voor patiënten die aan de onderstaande criteria voldoen: patiënten waarvan opdrachtnemer de hoofdbehandelaar

Nadere informatie

Regionale Transmurale Afspraken (RTA) bij Diabetes Mellitus type 2 patiënten in Oost Twente

Regionale Transmurale Afspraken (RTA) bij Diabetes Mellitus type 2 patiënten in Oost Twente Regionale Transmurale Afspraken (RTA) bij Diabetes Mellitus type 2 patiënten in Oost Twente Versie februari 2015 Werkgroep LTA THOON, MST en ZGT Inhoudsopgave 1 Kernpunten van de RTA... 2 2 Consultatie

Nadere informatie

Ketenzorg Friesland. Zorgproducten 1e lijns Keten DBC Diabetes Mellitus type 2 Diëtist

Ketenzorg Friesland. Zorgproducten 1e lijns Keten DBC Diabetes Mellitus type 2 Diëtist Ketenzorg Friesland Zorgproducten 1e lijns Keten DBC Diabetes Mellitus type 2 Diëtist Ketenzorg Friesland BV 2016 ZORGPRODUCTEN 1 E LIJNS KETEN DBC DM2 DIËTIST DMD1-2016 DMD2-2016 DMD3-2016 DMD4-2016 DMD5-2016

Nadere informatie

Chronische Nierschade in Nederland

Chronische Nierschade in Nederland Chronische Nierschade in Nederland Stadium GFR (ml/min/1,73m 2 ) Albuminurie > 30 mg/24 hr Prevalentie VS (%) Prevalentie Nederland (%) 1 >90 Ja 3,3 1,3 2 60-89 Ja 3,0 3,8 3 30-59 Ja/nee 4,3 5,3 4 15-29

Nadere informatie

Dokter wat heb ik. Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011

Dokter wat heb ik. Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011 Dokter wat heb ik Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011 Pretoets Zijn de volgende stellingen juist of onjuist? 1. De risicotabel geeft een schatting van het 10-jaarsrisico

Nadere informatie

Zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen Nijmegen, mei Versie 2,

Zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen Nijmegen, mei Versie 2, Zorgprogramma DM2 OCE Nijmegen 2016 Nijmegen, mei 2016 Versie 2, Inhoudsopgave 1. Inleiding... 4 2. DM2 ketenzorg... 6 2.1 DEFINITIE DM2... 6 2.2 DOELSTELLING DM2 ZORGPROGRAMMA... 6 2.3 DOELGROEP EN INCLUSIECRITERIA...

Nadere informatie