Zorgprogramma GO diabetes BV

Transcriptie

1 Zorgprogramma GO diabetes BV mei 2014 Auteur: Marjolein Hugenholtz Daniel Tavenier en kwaliteitscie GO diabetes bv 1

2 Inhoudsopgave 1. Doelstelling van de GO Diabetes BV 3 2. GO Diabetes BV is hoofdcontractant 3 3. Registratie door de zorggroep partners 3 4. Afgesproken ketenzorg binnen de DBC 3 5. Overige samenwerkingprotocollen 4 6. Prestatie-indicatoren 4 7. Evaluatie 4 8. Diabeteszorg in de huisartsen praktijk 5 9. Randvoorwaarden Controles Verantwoordelijkheden en taakverdeling Verwijs terugverwijs en consultatie schema Educatie 9 Bijlagen zijn apart op de website GO diabetes BV te vinden 1 Verwijzing: Diëtetiek 2 Consultatie: Internist 3 Verwijzing: Fundusfoto TeleMc Zorgdomein 4 Consultatie: Kaderarts 5 Verwijzing: Oogarts 6 Verwijzing: Fysiotherapeut 7 Verwijzing: Podotherapeut 8 Insuline protocol totaal Insuline protocol verkort Beleid bij nierfunctie stoornissen 2

3 1 Doelstelling van de GO diabetes BV De zorggroep GO diabetes BV is op 1 april 2010 opgericht door de GHO-GO, de Gemeenschappelijke Huisartsen. Het doel van GO diabetes BV is het leveren van kwalitatief hoogwaardige diabeteszorg aan patiënten met diabetes mellitus type 2 in het werkgebied volgens de zorgstandaard van de NDF ( Voor deze zorg wordt gewerkt met protocollen die zijn gebaseerd op de richtlijnen van de beroepsverenigingen: met name de NHG diabetes type II standaard ( ) Er wordt gestreefd naar een efficiënte organisatievorm dichtbij en gericht op de individuele patiënt. De inhoud van de diabeteszorg wordt bepaald door een eerstelijns-keten zorgprogramma, waarbinnen eerste en tweedelijns hulpverleners volgens protocol specifieke taken uitvoeren. De kern van het ketenzorgprogramma is de zorg, die onder toezicht van de huisarts, wordt uitgevoerd door bij grote voorkeur praktijkondersteuners somatiek en in uitzonderingsgevallen door in diabetes zorg gespecialiseerde doktersassistenten. 2 GO diabetes BV is hoofdcontractant GO diabetes is hoofdcontractant voor de diabeteszorg van de patiënten uit de deelnemende huisartspraktijken met de regionale zorgverzekeraar ACHMEA. De zorggroep heeft ook afspraken gemaakt met de verre zorgverzekeraars (volgen) en alle ketenpartners: 1. De huisartsen uit de gehele Gooi- en Vechtstreek die deelnemen aan deze zorggroep. 2. De deelnemende diëtisten, oogartsen, internisten, de kaderhuisarts, KCHL van tergooi ziekenhuizen, zorgdomein, apothekers en de KIS leverancier CareSharing. 3 Registratie door de zorggroep partners Registratie van de contacten, onderzoeken en metingen wordt door elke deelnemer en ketenpartner vastgelegd in een uniform Keten Informatie Systeem (KIS) ( Dit maakt het mogelijk om op groepsniveau en op praktijkniveau uitkomstmaten te produceren en te vergelijken met de uitkomst van de gehele zorggroep. Deze metingen worden eenmaal per jaar verricht voor de gehele zorggroep en voorafgaand aan ieder praktijk bezoek per praktijk ihkv het kwaliteitssyteem. 4 Afgesproken ketenzorg binnen de DBC De diabeteszorg, die GO diabetes BV levert bestaat naast de huisartsenzorg volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 ( ) uit: dieet advisering door diëtisten, netvlies screening op DRP(diabetische retinopathie) mbv een fundusfoto (tweejaarlijks) consultatie door de internist (indien geïndiceerd) zo nodig consultatie en advies door de kaderhuisarts DM via het KIS (Daniel Tavenier / dtavenier@gmail.com). Hiertoe zijn afspraken gemaakt met: Diëtisten in de regio (Bijlage 1) Internisten Tergooiziekenhuizen (Bijlage 2) Zorgdomein TeleMC en Tergooi voor fundusfotografie (Bijlage 3) Kaderarts Daniel Tavenier (Bijlage 4) Oogartsen van Tergooiziekenhuizen (Bijlage 5) 3

4 5 Overige samenwerkingprotocollen De zorggroep adviseert de deelnemende huisartsen om zelf ook samenwerkingsafspraken te maken met fysiotherapeuten en podotherapeuten in de eigen regio. In het zorggroep protocol zijn concept samenwerkingsafspraken opgenomen met fysiotherapeuten (Bijlage 6) podotherapeuten (Bijlage 7) 6 Prestatie-indicatoren. De GO diabetes BV heeft besloten om een aantal ijkpunten af te spreken om de prestaties van het programma te toetsen. In de zorggroep worden hiervoor de volgende indicatoren gekozen: > 80% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 uit alle praktijken neemt deel aan het programma en worden door de praktijkondersteuner of in diabeteszorg gespecialiseerde doktersassistent gecontroleerd; < 10% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt voor hun diabetes in het ziekenhuis behandeld; > 90% van de patiënten is het HbA1c bepaald; > 90% van de patiënten is de bloeddruk gemeten; > 90% van de patiënten is de rookstatus bekend; > 90% van de patiënten is de BMI bekend; > 90% van de patiënten is de nierfunctie bekend; > 80% van de patiënten is een beweegadvies gegeven; > 90% van de diabetespatiënten is in het afgelopen jaar een LDL-cholesterol bepaald; > 90% van de diabetespatiënten heeft een fundusscreening gehad in de afgelopen 2 jaar; > 90% van de diabetespatiënten heeft in de afgelopen jaar voetonderzoek ondergaan cnfrm het protocol voor de hele set NHG indicatoren 7 Evaluatie Het programma en de zorg (middels jaarlijkse praktijk bezoeken) wordt jaarlijks geëvalueerd. Hierbij zullen de volgende drie aspecten aan de orde komen: De inhoud van het diabetesprogramma Problemen in de uitvoering De uitkomst van zorg op indicatoren van de praktijk Worden de afgesproken proces/prestatie-indicatoren gehaald Evaluatie van de ketenzorg Is aanpassing van protocol of werkwijze noodzakelijk op grond van nieuwe wetenschappelijke inzichten of ondervonden problemen? Op grond van de evaluatie kunnen afspraken worden aangepast. Indien streefdoelen niet zijn gehaald, wordt naar de oorzaak gezocht en een verbeterproces op gang gebracht. Hierbij zal ook gebruik gemaakt worden van feedback van benchmark gegevens aan de individuele hulpverleners. 4

5 8 Diabeteszorg in de huisartsenpraktijk Diabeteszorg in de huisartsenpraktijk vindt plaats conform de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Patiënten worden gecontroleerd door de praktijkondersteuner / praktijkverpleegkundige of gespecialiseerde doktersassistente en in ieder geval één keer per jaar door de eigen huisarts. Bij de controles besteden de huisarts en/of de praktijkondersteuner aandacht aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel, comorbiditeit en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. 9 Randvoorwaarden Om toe te kunnen treden tot deze zorggroep moet de huisarts het GO diabetes protocol in zijn geheel onderschrijven en kunnen uitvoeren. Alle huisartsen worden bij aanvang gevisiteerd in het kader van kwaliteitscontrole met daarop volgend jaarlijks evaluatie door een medisch manager of een praktijk consulent onder regie van de kwaliteitscommissie van de GO diabetes BV De huisarts wordt terzijde gestaan door een praktijkondersteuner of een in diabeteszorg gespecialiseerde doktersassistente. Instellen van patiënten met type 2 diabetes op insuline vergt vaardigheden die de behandelend huisarts (of één van de collega huisartsen in dezelfde praktijk) en praktijkondersteuner (POH-S) zich eigen moeten hebben gemaakt middels een insulinecursus zoals door de stichting Langerhans gegeven. In de deelnemende huisartspraktijken is de samenwerking tussen huisartsen, praktijkondersteuners en doktersassistenten van het diabetesteam geregeld. Er is structureel overleg over individuele diabetespatiënten en over de uitvoering van de diabeteszorg in de praktijk. Er is een sluitend afspraak- en oproepsysteem. Op praktijkniveau zijn afspraken gemaakt over: o de patientengroepen die door de huisarts gezien moeten worden, door de praktijkondersteuner gecontroleerd worden en (eventueel) bij de doktersassistente in controle zijn. o taakverdeling met betrekking tot de jaarcontrole. o de routing van glucosedagcurves of glucosewaarden die na (zelf)meting bij de doktersassistente binnenkomen. o hoe bevindingen worden geregistreerd. o medicatie voorschrijven en aanpassen door de praktijkondersteuner. o bevindingen bij controles die tot overleg met de huisarts moeten leiden. 10 Controles De controlefrequentie is elke drie maanden bij patiënten met klachten en/of met een niet optimale glycemische regulering. Tussentijdse controles op indicatie. Halfjaarlijks bij patiënten zonder klachten waarbij zowel glycemische regulering, als bloeddruk als lipidenspectrum goed of acceptabel zijn In het insulineprotocol (zie WEBSITE GO diabetes BV ) worden de kwartaal- en jaarcontroles van patiënten die insuline gebruiken afzonderlijk beschreven. Inhoud van de kwartaal (halfjaar) controles Vraag naar welbevinden. Bespreek de inpassing van de diabetes in het dagelijks leven. Vraag naar rookgedrag. Vraag naar voedingsproblemen en bewegen/sport. Meet de nuchtere glucose waarde bij patiënten die geen insuline gebruiken. Geef de patiënt informatie over ziektebeeld en leefregels, vraag terug hoe het lukt om zich hier aan te houden. Vraag naar medicijngebruik/ bijwerkingen. 5

6 Verwijs patiënt (zo nodig) naar de diëtiste, bij nieuw ontdekte DM2 of voorafgaand aan het instellen op insuline en een enkele maal een reeds bekende diabeet, die nooit eerder dieet advies heeft gehad. Meet de bloeddruk, streef bij alle patiënten de streefwaarde bloeddruk na. Weeg de patiënt, meet als dit nog niet bekend is de lengte en bepaal BMI. Bij patiënten met insulinegebruik: bespreek vragen of klachten mbt injectie en zelfcontrole. Patienten met insuline gebruik nemen hun glucose dagcurves mee. Bij patiënten met insulinegebruik: spuitplaatscontrole Verwerk uitslagen/ bevindingen in het KIS. Bij diabetes-gerelateerde klachten, verdenking op complicaties of afwijken van streefwaardes vindt door de POH-S of assistente overleg plaats met de huisarts. Maak een nieuwe afspraak. Inhoud van de jaarcontrole Eenmaal per jaar wordt de inhoud van de kwartaalcontrole aangevuld met de volgende onderdelen: Vragen naar verschijnselen van neuropathie (sensibiliteitsverlies of tintelingen) en tekenen van autonome neuropathie (maagontledigingsproblemen, diarree etc.). Daarnaast vragen naar kortademigheid, moeheid en hartkloppingen (i.v.m. mogelijk hartfalen). Bespreek de fundusfoto of de bevindingen van de oogarts. Vraag naar vaatklachten (claudicatio, seksuele stoornissen etc.) LAB-onderzoek (nuchtere glucose, HbA1c, kreatinine, kreatinineklaring, lipidenspectrum, bij diuretica- of RAS-remmergebruik -> kalium en tenslotte de albumine/kreatinine-ratio in urine.) Beoordeel en bespreek de uitslagen Stel de individuele streefwaarde vast voor de HbA1c en de bloeddruk. Controleer de spuitplaatsen (bij insuline gebruik) Controleer de technieken en materialen en handelingen zoals zelfcontrole en pen/spuit (bij insuline gebruik) Meet de buikomvang Meet de bloeddruk, streef de juiste waarde na Voer de voetcontrole uit conform de richtlijnen en geeft de bijbehorende educatie. zie instructie film Inspecteer de mond. Bij aan diabetes gerelateerde klachten, verdenking op complicaties of afwijken van streefwaardes verricht de huisarts zonodig nadere diagnostiek en bepaalt het te volgen beleid. Stel de controlefrequentie vast en maak een nieuwe afspraak. Huisarts en praktijkondersteuner kunnen onderling afspreken wie welke delen van de jaarcontrole uitvoert. Specifieke taken voor de huisarts zijn: Vragen naar verschijnselen van neuropathie (sensibiliteitsverlies of tintelingen) en tekenen van autonome neuropathie (maagontledigingsproblemen, diarree etc.). Vragen naar kortademigheid, moeheid en hartkloppingen (i.v.m. mogelijk hartfalen). Vragen naar vaatklachten (claudicatio, seksuele stoornissen etc.) Vragen naar klachten op seksueel gebied. Vragen naar depressieve klachten Beoordelen en bespreken van de labuitslagen Het vaststellen van de individuele streefwaarde voor de HbA1c en de bloeddruk. Beoordelen van het effect van comorbiditeit op de diabetes en vice versa 6

7 Verantwoordelijkheden en taakverdeling van huisarts en praktijkondersteuner De taken van huisarts en praktijkondersteuner mbt tot de individuele diabeteszorg zijn als volgt verdeeld: Huisarts: stelt de diagnose, stelt de individuele streefwaarden vast, bepaalt het medicamenteus beleid, past insulinedosering aan, delegeert en superviseert, doet periodieke controles, is eindverantwoordelijk. Praktijkondersteuner / in diabeteszorg gespecialiseerde assistente geeft educatie (leefstijladviezen, hypoen hyperglykemie), instructie zelfmeting bloedglucose (maken en documenteren vierpuntsdagcurven), gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is), past dosering orale antidiabetica en insulinedosering aan (protocol), doet periodieke controles. Specifieke situaties: Consultatie van een specialist of de kaderhuisarts door de praktijkondersteuner gebeurt alleen na overleg met de huisarts. Het overzetten van patiënten met orale medicatie op een één, twee of meer maal daags insuline schema wordt uitgevoerd door de huisarts of onder verantwoordelijkheid van de huisarts door de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige. Indien van deze laatste optie gebruik wordt gemaakt, moet de diabetesverpleegkundige door de huisarts zelf worden gecontracteerd (nadere informatie hierover is verkrijgbaar bij de directie van de GO diabetes BV). 11 Verwijsschema: I Verwijzen door huisarts naar internist Hiermee wordt bedoeld dat patiënten voor onderzoek, behandeling en controles van hun DM2 overgaan naar de internist als hoofdbehandelaar (bij voorkeur internist met affiniteit voor diabeteszorg). 1. Patiënten die vanwege onvoldoende regulatie moeten worden, of zijn, overgezet op een vier maal daags insuline schema tenzij de huisarts en POH hier zelf ervaring mee heeft. 2. Bij de volgende nierfunctiestoornissen (conform LTA Chronische Nierschade): 1. <65 jaar en klaring<45 2. >65 jaar en klaring<30 3. MACRO albuminurie 3. Diabetische voet/ ulcus. Altijd bij diabetisch voet/ulcus zsm contact opnemen met internist om patient op de SEH te zien en verder beleid in gang te zetten. Hierbij wordt de patient met spoed naar het voetenteam verwezen. Er is een voeten team in tergooi Hilversum (PODO-therapeut heeft de leiding / INT (op afroep) / CHI / revalidatie arts / (schoenmaker via de revalidatie arts) en DM verpleegk/wonddesk. wordt op indicatie erbij geroepen. In tergooi Blaricum is een voetenteam. Een plantair gelegen ulcus wordt meteen verwezen en een niet-plantair ulcus als het niet binnen twee weken is genezen. 4. Patiënten met een ernstige hyperglykemische ontregeling of coma 5. Vrouwen met DM2 die zwanger zijn of willen worden. 6. Vrouwen die zwanger zijn en zwangerschapsdiabetes ontwikkelen. 7. Patienten met een therapie resistente hypertensie (TRH = onvoldoende bloeddruk regulatie ondanks het gebruik van 3 antihypertensiva). 8. Patienten met een onvoldoende verlaagd LDL cholesterol ondanks optimaal statine gebruik. 7

8 II Tijdelijke overname van behandeling door de internist. 1. bij opname door AMI of ivm een grote vaatoperatie zal de internist in consult gevraagd worden door de andere specialist. Daarna zullen de internisten deze patienten kortdurend onder controle houden tot zij weer stabiel ingesteld zijn zowel tav hun DM2 als hun vaatlijden. Geldt ook voor patienten die opgenomen zijn voor grote vaat operaties. De huisarts dient deze periode de INT als hoofdbehandelaar aan te kruisen in het KIS. 2. wanneer patienten met een BMI>35 en op max orale antidiabetica onvoldoende zijn gereguleerd en huisarts en patient er voor kiezen om ingesteld te worden op een GLP-1 analoog zoals exenatide (Byetta) of liraglutide (Victoza). III Consultatie van internist door huisarts Hiermee wordt bedoeld dat de huisarts de internist consulteert vanwege een specifiek probleem. De internist geeft advies over of behandelt dat specifieke probleem. De huisarts blijft de hoofdbehandelaar. 1. Nieuw gediagnostiseerde patiënten met diabetes waarbij onduidelijk is of het om type 2 diabetes gaat.patiënten, die moeilijk in te stellen zijn, waarbij de volgende leeftijdsgebonden streefwaarden gehanteerd worden: jaar HbA1c< jaar HbA1c<58 en >70 jaar HbA1c<64 2. Bij de volgende nierfunctiestoornissen (conform LTA Chronische Nierschade): <65 jaar en klaring >65 jaar en klaring Ontregeling bij steroidengebruik 4. Persisterende, recidiverende hypoglycaemieen IV Terugverwijzing door internist naar huisarts Hiermee wordt bedoeld dat de internist patiënten voor de behandeling en controles van hun DM2 terugverwijst naar de huisarts. 1. In principe alle patiënten, die niet (meer) onder categorie I vallen of waarbij probleem onder I en II is opgelost mits ze inmiddels goed zijn ingesteld. nb het kan voor zowel patient als internist moeilijk zijn om een lange arts-patient relatie te beëindigen tgv andere werkafspraken transmuraal, er zal wel zsm naar gestreefd worden om niet noodzakelijke internistische routine controles tegen te gaan. 2. Bij vrouwen die bij de internist onder behandeling waren wegens zwangerschapsdiabetes worden door de huisarts na de zwangerschap met enige regelmaat de bloedsuikers gecontroleerd. 8

9 13 Educatie De diabeteseducatie heeft tot doel om diabetespatiënten kennis, inzicht en vaardigheden bij te brengen met betrekking tot het omgaan met hun aandoening. De patiënt heeft inzicht in het belang van De streefwaarden voor de glykemische parameters, lipiden en bloeddruk. Een gezonde leefstijl. Het (zelf) formuleren van haalbare doelen met betrekking tot gewicht, rookgedrag, lichaamsbeweging en medicatietrouw. Dagelijkse inspectie van de voeten en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden bij een matig of hoog risico op een ulcus. Regelmatige controles. Herkenning van de signalen van een hyper- en een hypoglykemie en hoe hierop te reageren. Adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en reizen. (Eventuele) controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde. Goede mondzorg De verschillende onderwerpen komen verspreid over meerdere consulten en herhaaldelijk aan bod. Ter ondersteuning van het consult wordt gebruikgemaakt van de informatie op : Ik heb een verhoogde kans op DM Ik heb DM Ik word behandeld voor DM Mijn bloedsuiker is te hoog Mijn bloedsuiker is te laag Ik wil gezond leven met DM Ik ben onder controle voor DM Ik wil voetproblemen bij DM voorkomen Ik wil meer weten over medicijnen bij DM Ik ga insuline gebruiken naast tabletten voor DM Ik wil mijn diabetes zelf thuis regelen Ik wil het glucose in mijn bloed zelf controleren Ik wil meer weten over oogcontrole bij DM 9

10 10