Bijlage 6. Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus type 2

Transcriptie

1 Bijlage 6. Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus type 2 Verwijzing, consultatie en samenwerking Status: concept of definitief Datum: 3 maart 2017 Eigenaar: Onze Huisartsen Arnhem contact persoon: njans@onzehuisartsen.nl Concept Beheerder Verantwoordelijke Evaluatie Extern Onze Huisartsen Arnhem in Ziekenhuis Rijnstate Arnhem: A. van Bon datum: Publicatiedatum; april 2017

2 Inleiding en Doelstelling Het doel van de Transmurale Werk Afspraak (RTA) diabetes mellitus type 2 (T2DM) is het uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot de diagnostiek, behandeling, consultatie, (terug)verwijzing en berichtgeving. Deze TWA beschrijft de medisch inhoudelijke en procedurele afspraken tussen huisartsen in de regio Arnhem en het Rijnstate Ziekenhuis (internisten, endocrinologen, vasculair geneeskundigen, nefrologen, oogartsen, neurologen en medewerkers van de voetenpoli). Het is van belang dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek krijgt. De eerste en tweede lijn hebben de gezamenlijke verantwoordelijkheid substitutie in de zorg mogelijk te maken. Deze TWA is een uitbreiding op het protocol verwijs en terugverwijsbeleid van december 2012 en vervangt deze. Deze TWA is gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) T2DM en Chronische Nierschade. Voor de samenwerkingsafspraken is uitgegaan van de Landelijke richtlijnen (KNMG-meldcode, LHV richtlijnen). Bijlagen Bijlage 1: Indicaties voor Verwijzen en/of consulteren Bijlage 2: Contact gegevens Publicatiedatum; april 2017

3 Kwaliteitsborging: De huisartsen die deelnemen aan het ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 (T2DM) zijn verenigd in Onze Huisartsen Arnhem. Voor de inclusie in het ketenzorgprogramma worden de criteria van Ineen (eerstelijnskoepel) toegepast en betreffen in principe alleen mensen met T2DM. In specifieke gevallen kan daarop (in overleg) een uitzondering worden gemaakt. De kwaliteit van de diabeteszorg in de regio wordt bewaakt door medewerkers van Onze Huisartsen, daarbij ondersteund door de internisten A. van Bon en M. Hovens van het Rijnstate Ziekenhuis. Jaarlijks worden rapportages verstrekt aan o.a. Ineen en omvatten o.a. een overzicht van relevante proces- en uitkomstindicatoren. Huisartsen (en praktijkondersteuners) verplichten zich om jaarlijks deel te nemen aan de benchmarkbesprekingen. De internisten verlenen medewerking aan inhoudelijke bijscholingen. Uitgangspunten en randvoorwaarden voor samenwerking Een dynamische samenwerking is van belang om optimaal gebruik te kunnen maken van elkaars deskundigheid. Voor een goede samenwerking moeten huisartsen en specialisten weten wat ze van elkaar kunnen verwachten. Daartoe hoort ook een heldere vraagstelling bij verwijzing of consultatie met de noodzakelijke patiëntgegevens en een heldere terugrapportage over de bevindingen en (behandel) adviezen. De huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten zonder complexe diabeteszorg, de internist is verantwoordelijk voor patiënten met complexe diabeteszorg. In de tweede lijn worden behandeld: mensen met diabetes type 1, zwangeren met diabetes en bij behandeling met een insuline pomp. Voor behandeling van T2DM in de 1e lijn is voldoende specifieke deskundigheid van huisarts, praktijkverpleegkundige, praktijkondersteuner en diëtist noodzakelijk, en goede afspraken over taakverdeling en samenwerking. Consultatie en (Terug)verwijzing: Bij de beslissing over consulteren en (terug)verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de C morbiditeit A Consultatie van de kaderhuisarts en/of praktijkconsulent: De huisarts en praktijkondersteuner kunnen te allen tijde via het keteninformatie-systeem consultatie vragen stellen aan de praktijkconsulent en/ of de kaderhuisarts. Zij zullen binnen vijf werkdagen de consultatievraag schriftelijk beantwoorden. Wanneer aanvullende informatie nodig is zullen zij (telefonisch) contact opnemen met de consultatievrager. Desgewenst kunnen consulent en kaderhuisarts overleg plegen met de internisten A. van Bon of M. Hovens. Bij consultatie blijft de huisarts hoofdbehandelaar van de patiënt. B Consultatie van of verwijzing naar internist en overige specialisten Algemeen: De internist is beschikbaar voor consultatie door een huisarts. Voor een uitvoerig en gedetailleerd overzicht van indicaties voor consultatie en/of verwijzing zie bijlage 1. Bij een spoedverwijzing vindt telefonisch vooroverleg plaats. Publicatiedatum; april 2017

4 1 Verwijzing bij problemen op gebied van glycemische instelling en overige cardiovasculaire risicofactoren: naar internist / vasculair geneeskundige / Divan: Regulier komt dit komt o.a. aan de orde bij (gedetailleerd overzicht van indicaties voor consultatie en/of verwijzing zie bijlage) 1 1. Gerichte kortdurende verwijzing voor instelling op GLP-1 receptor agonist 2. Hypoglycemie-unawareness 3. Moeilijk reguleerbare glycemische instelling, o.a. wanneer insulinepomp overwogen wordt 4. Hypertensie langer dan 3 maanden onder triple-therapie 5. Hypercholesterolemie (langer dan 1 jaar, bij intolerantie voor of maximale dosering van statine) 6. Zwangerschap of zwangerschapswens bij vrouwen met DM Spoedverwijzing naar de internist vindt plaats bij ernstige hypo- of hyperglycemische ontregeling. Procedure van verwijzen naar internist De patiënt kan binnen 14 dagen bij de internist terecht voor een niet spoedeisend probleem. De verwijzing naar de internist verloopt idealiter via Zorgdomein. De huisarts zorgt voor een heldere vraagstelling en aanlevering van relevante medische gegevens. De huisarts omschrijft duidelijk het doel van de verwijzing en of hij de patiënt weer terug wil, of dat hij de patiënt overdraagt voor verdere behandeling. De huisartsen geven in hun HIS aan dat de internist hoofdbehandelaar is als de patiënt tijdelijk of definitief en langer dan drie maanden door de internist wordt behandeld voor zijn diabetes. 2 Verwijzing bij voetproblemen: naar de chirurg (voetenpoli) Regulier komt dit o.a. aan de orde: 1. Langer dan 2 weken bestaand huiddefect zonder genezingstendens 2. Aanwijzingen voor kritische ischemie 3. Voetulcera met necrose Spoedverwijzing: Voor een patiënt met acute voetproblemen (ulcus en/of ontsteking en/of verdenking Charcot) zal de huisarts altijd telefonisch contact opnemen met de chirurg. Deze patiënten moeten na overleg met spoed worden gezien. De chirurg is in deze acute fase verantwoordelijk voor het voetprobleem, en schakelt zo nodig de internist in. Bij een niet goed ingestelde diabetes, neemt de internist het hoofdbehandelaarschap over (de internist informeert de huisarts hierover). Indien de acute fase voorbij is en de diabetes goed gereguleerd is, wordt de diabeteszorg weer aan de huisarts overgedragen. Indien de diabetes op moment van verwijzen, goed gereguleerd is, dan kan de huisarts (in overleg met de internist) hoofdbehandelaar blijven. Bij een stabiele optimale voetsituatie wordt de patiënt weer terugverwezen naar de huisarts. Bij chronische voetproblemen verwijst de huisarts naar de podotherapeut of eventueel revalidatiearts. De huisarts blijft hoofdbehandelaar diabetes. Publicatiedatum; april 2017

5 3 Consultatie of verwijzing bij chronische nierschade (zie ook bijlage 1) Regulier geschiedt consultatie van de nefroloog meestal via telenefrologie en is aan de orde bij: 1. Bij een klaring < 60 ml/min bij een leeftijd onder 65 jaar of een klaring van 3 45 ml/min bij een leeftijd boven de 65 jaar, zonder macro-albuminurie 2. Snelle onverklaarde achteruitgang van de klaring Verwijzing naar de DIVAN-poli is aan de orde bij: 1. Macro-albuminurie 2. Een klaring lager dan 30 bij een leeftijd boven 65 jaar, of een klaring onder 45 ml/min bij leeftijd onder 65 jaar 3. Vermoeden van onderliggende nierziekte (waarbij huisarts zo veel mogelijk al aanvullende diagnostiek al echo en urine-sediment in eigen beheer gedaan heeft). Bij een verwijzing naar de nefroloog blijft de huisarts hoofdbehandelaar diabetes. De huisarts geeft dit tevens aan in zijn verwijzing. Als de huisarts wil verwijzen i.v.m. een nierinsufficiëntie bij een slecht ingestelde diabetes, dan wordt er bij voorkeur naar de internist- endocrinoloog verwezen (de huisarts draagt dan het hoofdbehandelaarschap over). 4 Verwijzing bij diabetische neuropathie Patiënten met (pijnlijke) diabetische neuropathie en slecht ingestelde diabetes kunnen verwezen worden naar de internist-endocrinoloog. De huisarts draagt dan het hoofdbehandelaarschap over aan de internist. Bij een goed gereguleerde diabetes en pijnlijke neuropathie, verwijst de huisarts naar de pijnpoli en blijft zelf hoofdbehandelaar voor de diabetes. Een verwijzing naar de neuroloog is aangewezen als de huisarts twijfelt over de oorzaak van de neuropathie. Ook dan blijft de huisarts hoofdbehandelaar voor de diabetes zorg. 5 Verwijzing bij retinopathie In de correspondentie wordt het gebruik van afkortingen tot een minimum beperkt en wordt de aan- of afwezigheid van diabetische retinopathie vermeld, ook wanneer dit gecontroleerd is bij patiënten met andere oogafwijkingen dan retinopathie. Bij afwijkende bevindingen bij de fundusfotografie verwijst de huisarts naar de oogarts. Bij start of intensivering van insuline therapie bij mensen die reeds onder behandeling van een oogarts zijn i.v.m. diabetische retinopathie, consulteert de huisarts de oogarts. Huisartsen en oogartsen streven naar de juiste zorg op de juiste plek. Fundus screening vindt plaats in de 1 e lijn d.m.v. fundusfotografie. Wanneer een patiënt in verband met diabetische retinopathie onder behandeling van de oogarts is, stuurt de oogarts tenminste tweejaarlijks een brief aan de huisarts, mede i.v.m. de verplichte fundus-screening elke 24 maanden. Wanneer een patiënt met T2DM vanwege een andere reden dan diabetische retinopathie onder controle van de oogarts is, dan kan de oogarts de screening op retinopathie verrichten en vermeldt dat expliciet in de correspondentie (vanwege de registratie elke 24 maanden en het voorkomen van onnodig dubbel onderzoek). Publicatiedatum; april 2017

6 6 Procedure bij ziekenhuisopname Bij diabetes gerelateerde opnames zal de internist het hoofdbehandelaarschap overnemen en zo nodig vervolgt de internist de patiënt (tijdelijk) poliklinisch. De internist neemt het hoofdbehandelaarschap ook over als dat relevant is voor andere internistische ziekten waarvoor hij de patiënt behandelt, welke interfereren met de diabetes. Als er overname plaats vindt zal de huisarts hier zo spoedig mogelijk van in kennis worden gesteld. Patiënten gaan tijdelijk voor hun diabeteszorg over naar de internist (internist wordt in consult gevraagd) als de patiënt wordt opgenomen voor een ander specialisme (cardioloog, chirurg, neuroloog, mdl-arts). Na ontslag zal de internist de patiënt alleen terug zien op de poli als de behandeling door de internist meerwaarde heeft. In andere gevallen wordt na opname de zorg weer overgedragen aan de huisarts en krijgt deze daarover expliciet bericht. Het is de verantwoordelijkheid van het specialisme dat patiënt heeft opgenomen, duidelijk te corresponderen hierover naar de huisarts. Indien de internist het hoofdbehandelaarschap overneemt dan wordt dit aan de huisarts gecommuniceerd en gemotiveerd. Zodra de behandeling van de patiënt bij de internist is afgerond, zal dit met datum vermeld worden. De huisarts wordt hierover geïnformeerd zodat hij het hoofdbehandelaarschap weer kan overnemen. C Terugverwijzing van specialist naar huisarts Terugverwijzing naar de 1 e lijn is aangewezen wanneer de vraag van de huisarts beantwoord is, de gevraagde diagnostiek is afgerond, de individuele streefwaarden van de patiënt zo ver mogelijk zijn bereikt, de comorbiditeit optimaal is behandeld en de zwangerschap ten einde is gekomen, of wanneer beter niet-haalbaar is. Het uiteindelijk overdragen blijft altijd een individuele beslissing van de hoofdbehandelaar, waarbij communicatie en berichtgeving belangrijk is. De huisartsen geven in hun HIS aan dat de internist hoofdbehandelaar is als de patiënt tijdelijk, langer dan drie maanden, of definitief door de internist wordt behandeld voor zijn diabetes. Hierover moeten zij dan wel expliciet geïnformeerd zijn door de internist en moet er een duidelijke motivatie zijn vanuit de tweede lijn. Er volgt zo snel mogelijk een bericht van het ontslag of de beëindiging van de poliklinische behandeling aan de huisarts De rapportage aan de huisarts bevat de bevindingen en conclusies en aandachtspunten voor controle en beleid. Voor zwangeren expliciet het jaarlijkse controlebeleid bij de huisarts gedurende de eerste 5 jaar. Bij terugverwijzing na instelling op GLP-1 analoog de specifieke aandachtspunten hierbij voor gebruik van dit middel. (zie ook transmurale afspraak GLP-1 analogen) Publicatiedatum; april 2017

7 Bijlage 1: Behandeling & Diagnostiek: Verwijzen en/of consulteren en terugverwijzing De tabel geeft aan behandeling, diagnostiek en wanneer te consulteren en/of (terug) verwijzen. Bij de beslissing van consulteren of (terug)verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de comorbiditeit. Indicatie Huisarts* ** Vermelden bij Internist *** Diagnostiek Verdenking T1DM V BMI, glucosewaarde, en evt. Aanvullende diagnostiek reeds gestarte therapie en bij bevestiging diagnose overname behandeling. Terugverwijzing bij hoge uitzondering en slechts na telefonisch Aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2 (o.a. LADA en MODY) Glycemische Instelling Overweegt consultatie/ verwijzing bij 1. Hoge initiële glucosewaarden bij BMI<27 2. Leeftijd < 25 jaar 3. Vroegtijdig falen orale diabetesmedicatie 4. Familielid met DM < 25 jaar, DM in 3 opeenvolgende generaties en verdenking op een autosomaal dominant overervingspatroon BMI, familie anamnese, etniciteit Adviseert over (consequenties van) aanvullende diagnostiek. Neemt behandeling z.n. over, terugverwijzing bij stabiele glycemische instelling na telefonisch

8 Moeilijk te reguleren DM type 2 Insulinetherapie Acute hyperglycemische ontregeling 1. Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglykemieën). 2. Onvoldoende correctie postprandiale waarden 3. Niet bereiken streefwaarden Consulteert zo nodig of verwijst zo nodig: 1. Beroep (piloot/chauffeur) 2. Grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename 3. Recidiverende hypoglykemieën 4. Bij 1(of 2x) daags regime : indien onvoldoende effect of bij relatief jonge, actieve patiënten met een onregelmatig leven overweegt huisarts 1. Staakt bij dreigende dehydratie metformine en zn. Diuretica en RAS-remmers 2. Zorgt voor extra vochtinname 3. Bij insulinegebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline (2-4-6 regel) 4. Wanneer desondanks dehydratie optreedt of niet goed te corrigeren hyperglycemie, C 1.C 2.C 3.V 4. Medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/interacties beloop HbA1c en eventuele motivatieproblematiek Beloop van therapie, gewicht, HbA1c, overwegingen m.b.t. insuline, beschikbare dagcurves, dagboeken Specificatie waarom regulatie en vermeldt of en Informatie wanneer over patiënt diabetestherapie, kwaliteit van regulatie (recent HbA1c), de luxerende ziekte en bevindingen bij insturen Adviseert over in 1 e lijn haalbare behandelingen. Verstrekt ZN o.b.v. consultatie 1 e recept GLP-1 analoog. Adviseert overname behandeling bij noodzaak intensieve behandeling (pomp) en behandeling (orgaan) Adviseert over in 1 e lijn haalbare behandelingen. Adviseert overname behandeling bij noodzaak intensieve behandeling (pomp) Klinische observatie met zo nodig I.v.-vochttoediening Insulinetoediening Kaliumsuppletie Diagnostiek en Hypoglycemische ontregeling bij onvoldoende mogelijkheid tot thuiscontrole en supervisie 1. Koolhydraatrijke drank 2. Indien niet mogelijk dan eerst ml 50%- glucoseoplossing i.v. of 1 mg glucagon sc/im, gevolgd door koolhydraatrijke drank 3. Huisarts gaat na wat de oorzaak van de hypoglycemie is V Recent HbA1c, thuismedicatie met recente wijzigingen, luxerende omstandigheden en mogelijkheden voor opvang thuis Klinische observatie Parenterale glucosetoediening Diagnostiek uitlokkende factoren, evt. vervangen langwerkende door

9 Risicofactoren Persisterend LDL > 2,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (>20%) > 1 jaar. 1. Evalueert therapietrouw 2. Identificeert en behandelt bijdragende leefstijlfactoren 3. Intensiveert therapie 4. Overweegt familiaire hypercholesterolemie (FH) C actueel risicoprofiel, onbehandelde lipidenprofielen, de ervaring met eerdere Diagnostiek naar andere oorzaken Advies aanvullende medicatie, ofwel accepteren van een TC > 8 mmol/l TC/HDL ratio > 8 LDL > 5 mmol/l (na uitsluiten hypothyreoïdie, zwangerschap en Triglyceriden nuchter > 6 mmol/l 1. Sluit uit hypothyreoïdie, zwangerschap, alcoholisme, nefrotisch syndroom, leverziekten 2. Bepaalt kans score op FH: bij een score > 6 zelf aanvragen DNA-diagnostiek of verwijzing internist of voor genetisch onderzoek ) 1. Laat opnieuw nuchter triglyceridengehalte bepalen 2. Gaat oorzaken als onvoldoende ingestelde DM en overmatig alcoholgebruik na 3. Geeft leefstijladvies 4. Verwijst zo nodig naar een diëtist 5. Start simvastatine 40 mg V Vermeldt het onbehandelde lipidenprofiel en familieanamnese (zo mogelijk de stamboom) Vermeldt onbehandelde waarden en resultaat van therapeutische interventies Sluit secundaire oorzaken uit Diagnosticeert en behandelt primaire dyslipidemie Geeft advies over behandeling Verricht diagnostiek naar secundaire en familiaire oorzaken Adviseert over aanvullende medicatie op basis van het risico op Therapieresistente hypertensie (syst. RR > 140 mm Hg ondanks triple therapie bij mensen < 80 jaar en > 160 mm Hg bij mensen > 80 jaar) 1. Sluit pseudoresistentie uit 2. Identificeert leefstijlfactoren en vermindert bloeddruk verhogende stoffen of medicatie 3. Overweegt secundaire hypertensie (OSAS) 4. Bij aanhoudend resistente hypertensie (3 mnd.) verwijzing naar internist medicatieoverzicht, risicoprofiel en onbehandelde zowel als behandelde bloeddrukregistraties. Sluit onvoldoende zout- beperking (natriumexcretie >100 mmol/24u) en secundaire oorzaken (endocrien, renaal en OSAS) uit. Breidt medicatie uit en adviseert

10 Maligne hypertensie Bloeddruk boven 220/120 Vraag naar klachten Verwijzing na telefonisch overleg (Ernstige) obesitas met sterk tot extreem verhoogd gewicht gerelateerd gezondheidsrisico Complicaties Patiënten <65 jaar en egfr 45 tot 60 ml/min Patiënten > 65 jaar en egfr 30 tot 45 ml/min Patiënten > 65 jaar egfr < 30 ml/min De huisarts kan verwijzen voor beoordeling indicatie bariatrische chirurgie bij: 1) BMI 40 of 2) BMI én gangbare niet-chirurgische behandelingen niet het gewenste effect en/of grote insuline behoefte 1. Onderzoek urinesediment 2. Aanvullend laboratoriumonderzoek ( Hb, MCV, serum-albumine, kalium, calcium, fosfaat, vit D en PTH 1. Echografie urinewegen bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie 2. Algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen Patiënten < 65 jaar egfr < 45 ml/min Toename microalbuminurie Schrijft RAS-remmer voor (bij levensverwachting > 10 jaar) Consulteert internist bij optredende progressie V V C medicatieoverzicht, risicoprofiel en onbehandelde zowel als behandelde BMI, comorbiditeit en ingestelde behandelingen medicatieoverzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek) Idem aan bovenstaande kolom V Idem aan bovenstaande kolom C medicatie en historie urine, nierfunctie Korte klinische observatie, aanvullende diagnostiek, instelling op optimale medicatie, advies streefwaarden. Sluit secundaire obesitas uit Behandeling zoals zeer laag calorisch dieet, intensieve gecombineerde leefstijlinterventie, GLP1- therapie of bariatrische Overleg over: aanvullende diagnostiek, behandeling bij comorbiditeit, (hypertensie, intercurrente infecties, afwijkende labbevindingen o.a. vit D) Zie boven. Maatregelen ter voorkoming van verdere nierfunctieverslechteri Adviseert over aanvullende diagnostiek en

11 Macro-albuminurie Verwijst, na uitsluiting van oorzaken zoals ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties of een koortsende ziekte Diabetisch voetulcus 1. Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair, oppervlakkig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van PAV 2. Beperkte cellulitis, dan antibiotica 3. Als ulcus na 2 weken niet genezen is, dan Neuropathie Huisarts is alert op andere neuropathieën en zorgt voor preventieve maatregelen en voor adequate pijnstilling Retinopathie 1) Bij aanwezige diabetische retinopathie (DRN) consulteert huisarts de oogarts voor nadere diagnostiek z.n. en beleid 2) Bij behandeling door oogarts vanwege retinopathie vooroverleg alvorens insulinetherapie te intensiveren 3) Indicaties voor fundusfotografie: Bij (mogelijk) langdurige hoge glucosewaarden (HbA1c > 86 mmol/mol) alvorens in te stellen op insuline; bij start insulinetherapie in overige situaties fundusfotografie binnen 3 mnd. (indien langer dan 12 mnd. geleden) 4) Overweeg jaarlijkse fundusfotografie bij extra risicofactoren voor DRN (hypertensie, slechte glycemische instelling, negroïde of hindoestaanse medicatie, overzicht en historie urine en nierfunctie toegepaste medicatie, recent HbA1c, klachten en lokale behandeling medicatie, recent HbA1c en klachten medicatie, anamnese, bloeddruk, glycemische instelling, uitslag fundus fotografie Overweegt andere diagnose dan diabetische nefropathie Aanpassing medicatie Behandelt patiënt bij voorkeur in samenspraak met het voetenteam van het ziekenhuis Diagnostiek naar polyneuropathieën en behandeling Nadere diagnostiek en beleid; Wanneer alleen sprake is van diabetesscreening verwijst oogarts terug.

12 Zwangerschapswens of zwangerschap Zwangerschapswens of zwangerschap 1. Verwijst naar internist voor aanpassing medicatie (tijdig staken statines en antihypertensiva) 2. Verwijst bij zwangerschapsdiabetes, naar het multidisciplinaire behandelteam tweede lijn V Voorgeschiedenis en medicatieoverzicht 1. Preconceptioneel advies 2. Begeleiding zwangerschap in samenwerkingsver band gynaecoloog 3. Endocriene behandeling door multidisciplinair diabetesteam (ook bij uitblijven van insuline therapie) *wat doet de huisarts vóór verwijzing, **C=consultatie, V=verwijzen, ***wat doet de internist na verwijzing

13 Bijlage 2 Contactpersonen Onze Huisartsen: Nellie Jans, medisch adviseur diabetes en ouderen, en kaderhuisarts diabetes Karin Willemsen, verpleegkundig diabetes en CVRM consulent Clary te Velde, manager Ketenzorg Rijnstate Ziekenhuis Arnhem: via (huisartsenlijn Vasculair Centrum ) DIVAN-poli; Internisten / diabetologen / vasculair geneeskundigen / nefrologie Ariane van Bon Marcel Hovens Voetenpoli Huub Smeets, chirurg Maartje Mouchart, podotherapeut Ronald Toeter, wondverpleegkundige