Zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen 2015

Transcriptie

1 Zorgprogramma DM2 OCE Nijmegen 2015 Nijmegen, februari 2015

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding DM2 ketenzorg DOELSTELLING DM2 ZORGPROGRAMMA DEFINITIE DM CO-MORBIDITEIT DOELGROEP AFBAKENING DOELGROEP INCIDENTIE, PREVALENTIE EN INCLUSIE Incidentie Prevalentie Inclusie Zelfmanagement INDIVIDUEEL ZORGPLAN Opbouw zorgprogramma DM MODULE 1: DE NIEUWE PATIËNT, HET JAAR VAN DETECTIE MODULE 2: DE CONTROLEPATIËNT MET ORALE ANTI-DIABETICA OF DIEET MODULE 3: INSTELLEN OP INSULINE MODULE 4: DE CONTROLEPATIËNT MET INSULINE Diagnostiek en behandeling DIAGNOSTIEK BEHANDELING Voedingsadvies Medicatie Module voetzorg Bewegingsadvies Module stoppen met roken Samenwerking in de keten ZORGCOÖRDINATIE Taakverdeling bij insuline therapie REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN (RTA) Uitgangspunten Randvoorwaarden Intercollegiale consultatie Verwijzing Spoedverwijzing Terugverwijs afspraken Werkafspraken bij terugverwijzing Organisatie RANDVOORWAARDEN Voorwaarden deelname Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals INFORMEREN EN TOESTEMMING PATIËNT OPROEPSYSTEEM... 30

3 7.4 REGISTRATIE EN TOPICUS KIS EVALUATIE ZORG PRAKTISCHE ZAKEN Contactpersonen zorgprogramma Programma Adviesgroep Taken en verantwoordelijkheden OCE Nijmegen Scholingsprogramma 2015/ Bijlagen BIJLAGE 1: INDIVIDUEEL ZORGPLAN BIJLAGE 2: VOEDINGSADVIES AAN PATIËNT MET DIABETES BIJLAGE 3: VOETZORGMODULE BIJLAGE 4: MODULE STOPPEN MET ROKEN: DE FAGERSTRÖM TEST BIJLAGE 5: MODULE STOPPEN MET ROKEN: INDICATOREN BIJLAGE 6: VOORBEELDBRIEF INFORMEREN PATIËNT BIJLAGE 7: REGISTRATIE EISEN BIJLAGE 8: NHG-INDICATOREN... 61

4 1. Inleiding Nederland telt naar schatting één miljoen mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2). De verwachting is dat dit aantal de komende jaren verder toeneemt. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van DM2. Samen met de POH-S en doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep mensen met DM2 in de eerste lijn om zo klachten en beperkingen zo veel mogelijk te voorkomen of te verminderen. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals, zoals diëtisten, podotherapeuten, pedicures, optometristen en specialisten vanuit de tweede lijn. OCE Nijmegen maakt contractuele afspraken voor de kwaliteitszorg DM2 in het zorgprogramma DM2. Hierbij wordt recht gedaan aan de inspanningen van alle ketenpartners. Binnen het zorgprogramma geldt de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 als uitgangspunt. Leeswijzer Hoofdstuk 2: Algemene informatie over het OCE zorgprogramma DM2, waaronder doelstelling, definitie en doelgroep. Hoofdstuk 3: Beschrijving van zelfmanagementondersteuning en het individueel zorgplan. Hoofdstuk 4: Beschrijving van de modules waaruit het zorgprogramma DM2 is opgebouwd. Hoofdstuk 5: Beschrijving van de diagnostiek en behandelingen in het Zorgprogramma DM2. Hoofdstuk 6: Informatie over de zorgcoördinatie, taakverdeling bij insulinetherapie en afspraken met 2 e lijn. Hoofdstuk 7: Informatie over de organisatie m.b.t. het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk en praktische informatie zoals de ondersteuning vanuit OCE Nijmegen. Bijlagen: onder andere het individueel zorgplan, werkafspraken, voorbeeldbrief informeren patiënt. 2. DM2 ketenzorg 2.1 Doelstelling DM2 zorgprogramma Een belangrijk uitgangspunt in het zorgprogramma DM2 is de eigen verantwoordelijkheid en de eigen inbreng van de patiënt. Het streven is om een gezonde leefstijl te behalen. Daarnaast wordt gestreefd naar een bloedglucosewaarde, een lipidengehalte en een HbA1c- gehalte dat acceptabel is voor de individuele patiënt. Door de zorgverlening te richten op een gezonde leefstijl en acceptabele meetwaarden, wordt er gewerkt aan de volgende doelen: voorkomen of verminderen van klachten en beperkingen; vergroten van mogelijkheden in persoonlijk en sociaal opzicht; verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. 4

5 OCE Nijmegen werkt op basis van de volgende uitgangspunten uit de visie op kwaliteit: De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten. Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren. Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen. Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie. Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie en verbetering van groot belang. 2.2 Definitie DM2 Diabetes mellitus type 2 (DM2) is een veelvoorkomende chronische stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld is. Bij DM2 ontstaat onvoldoende insulinesecretie door betaceldisfunktie en insulineresistentie in lever- spier en vetweefsel. Hierdoor wordt bij glucosebelasting de bloedglucosewaarde te hoog, waardoor er op termijn complicaties kunnen ontstaan. DM2 kan op den duur ernstige gevolgen hebben, zoals hart- en vaatziekten, blindheid en aantasting van de nieren en het zenuwstelsel. 2.3 Co-morbiditeit De prevalentie van co-morbiditeit bij DM2 patiënten is hoog. Bij de behandeling dient de zorgprofessional rekening te houden met de invloed van, en de invloed op, andere aandoeningen. Depressie. Het samen voorkomen van depressie en diabetes vermindert de kwaliteit van leven, verhoogt de kans op een slechte glykemische regulatie en verhoogt het risico op complicaties zoals hart- en vaatziekten, nierziekten, oogziekten en het risico op overlijden. Cognitieve stoornissen. Diabetes is geassocieerd met cognitieve disfunctie. Het is belangrijk hier alert op te zijn. Ook betrekkelijk geringe cognitieve stoornissen, zoals in het geheugen of de snelheid waarmee informatie wordt verwerkt, kunnen gevolgen hebben voor de behandeling. Seksuele disfunctie. Bij bijna de helft van de mannen met DM2 is er sprake van erectiele disfunctie. Bij vrouwelijke diabetespatiënten is naast een verminderde lubricatie, vooral een depressie gerelateerd aan het voorkomen van seksuele problematiek. Infecties. DM2 patiënten hebben een hoger risico op lagere luchtweginfecties, urineweginfecties, bacteriële huid- en slijmvliesinfecties en schimmelinfecties. Bij veelvoorkomende infecties zijn de risico s op recidieven nog hoger dan het al verhoogde effect op één ziekteperiode. Kanker. De prevalentie van kanker is hoger onder diabetespatiënten dan in de algemene bevolking. Het risico op het ontstaan van kanker bij diabetespatiënten wordt niet verminderd door verbetering van de glykemische controle. Schizofrenie. Onder schizofreniepatiënten komt meer DM2 voor dan in de algemene bevolking. 5

6 2.4 Doelgroep De doelgroep van dit zorgprogramma wordt gevormd door patiënten waarbij de diagnose DM2 is vastgesteld volgens de NHG-standaard: bij 2 nuchtere plasmaglucosewaarden 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen; bij een nuchtere plasmaglucosewaarde 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. 2.5 Afbakening doelgroep Dit zorgprogramma richt zich op DM2 patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts. De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma DM2: patiënten met hoofdbehandelaar DM2 in de tweede lijn; patiënten met diabetes mellitus type 1; 2.6 Incidentie, prevalentie en inclusie Het aantal mensen met diabetes mellitus type 1 en type 2 neemt de laatste decennia sterk toe. Deze stijging zal zich verder doorzetten. Naar verwachting zal het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes toenemen tot ruim 1,3 miljoen in 2025, 8% van de Nederlandse bevolking. Het gaat hierbij vooral om DM Incidentie Geslacht Incidentie 1 % bevolking (absoluut) ( ) Man ,2% Vrouw ,1% Totaal ,3% 0,3% % OCE Nijmegen 2 ( ) 1 Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari Bron: Topicus KIS rapportage Voor alle leeftijden is de incidentie van DM2 voor mannen hoger dan voor vrouwen. Bij zowel mannen als vrouwen neemt de incidentie toe tot de leeftijd van ongeveer 75 jaar. Op hogere leeftijd neemt de incidentie weer iets af Prevalentie Geslacht Prevalentie 1 % bevolking (absoluut) ( ) Man ,5% Vrouw ,5% Totaal ,0% 4,7% % OCE Nijmegen 2 ( ) 1 Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari Bron: Topicus KIS rapportage

7 In de leeftijdsgroep 40 tot 75 jaar komt diabetes meer voor bij mannen dan bij vrouwen. In de groep 75 jaar en ouder komt diabetes meer voor bij vrouwen. De prevalentie is het hoogst bij mannen en vrouwen tussen de 75 en 85 jaar. Sociaal economische status en afkomst DM2 heeft in Nederland een hogere prevalentie onder mensen met een lagere sociaaleconomische status. DM2 komt beduidend vaker voor bij mensen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst dan bij de autochtone bevolking. De prevalentie is het hoogst onder personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst, vooral in de hogere leeftijdsgroep. Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling van DM2 bij personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zou moeten verschillen van die bij de autochtone bevolking, maar interventies lijken bij deze groeperingen minder effectief te zijn Inclusie Een gemiddelde huisartspraktijk van 2300 patiënten zal circa 108 DM2-patiënten in het patiëntenbestand hebben. Voor de gemiddelde huisartsenpraktijk zijn er per jaar ca. 7 nieuwe DM2- patiënten op te sporen. 3. Zelfmanagement Ieder mens met een chronische aandoening doet aan zelfmanagement. Patiënten maken immers dagelijks bewust of onbewust keuzes om hun aandoening zo goed mogelijk in te passen in hun leven. Elke keuze kan echter een positieve of negatieve invloed hebben op het beloop van de ziekte, het optreden van complicaties en de kwaliteit van leven. Zelfmanagementondersteuning helpt patiënten bij het maken van de juiste keuzes door: het aanbieden van kennis; het aanleren van vaardigheden en; het versterken van het vertrouwen dat patiënten hebben om gedrag te veranderen (selfefficacy). Zelfmanagementondersteuning kan zich bijvoorbeeld richten op: het accepteren van de aandoening; het omgaan met hinder en beperkingen; of het bevorderen of handhaven van therapietrouw of gezonde leefstijl. OCE Nijmegen stimuleert het gebruik van zelfmanagementondersteuning onder alle ketenzorgpartners door het een essentieel onderdeel te laten zijn van alle OCE zorgprogramma s en door specifieke scholing aan te bieden. OCE Nijmegen heeft een individueel zorgplan ontwikkeld dat gebruikt kan worden door de zorgverlener en de patiënt (Bijlage 1). Binnen Topicus KIS wordt gewerkt aan een digitaal Individueel Zorgplan, dat ook voor patiënten toegankelijk wordt. De verwachting is dat dit eind 2014 gereed is. 7

8 3.1 Individueel zorgplan In het individueel zorgplan worden afspraken gemaakt met de patiënt over de doelen en de activiteiten die worden ingezet om de doelen te behalen. Een individueel zorgplan waarin deze streefdoelen zijn vastgelegd maakt de patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces en bevordert de communicatie tussen de patiënt en alle betrokken zorgprofessionals. De gezondheid van de patiënt en zijn behoeften vormen het uitgangspunt. Vervolgens kijkt de huisarts/poh samen met de patiënt naar de meetwaarden en wordt er een doel bepaald. De patiënt wordt gestimuleerd om zelf te bedenken hoe hij dit doel wil bereiken. Uiteindelijk evalueert de POH samen met de patiënt of het doel bereikt is. Wat wordt vastgelegd in het Individueel Zorgplan? persoonlijke doelen van de patiënt; acties om deze doelen te bereiken en wanneer; situaties die het moeilijk maken de doelen te bereiken en hoe hiermee om te gaan; ondersteuning en/of hulpmiddelen die de patiënt nodig heeft om de doelen te bereiken. Uit Aan de slag met het individueel zorgplan Diabetes handreiking voor zorgverleners van Diabetesvereniging Nederland en Vilans. In Bijlage 1 is een voorbeeld van het IZP opgenomen. 4. Opbouw zorgprogramma DM2 Nieuwe patiënten starten met het OCE Zorgprogramma DM2, nadat de diagnose DM2 is gesteld en nadat zij toestemming hebben gegeven. De zorgverlening binnen het zorgprogramma kan per kwartaal (1 jan, 1 apr, 1 juli, 1 okt) van start gaan. De zorgverlening is opgebouwd uit 4 patiënt specifieke modules: Module 1: De nieuwe patiënt, het eerste jaar na diagnose. Module 2: De controlepatiënt met orale anti-diabetica/ dieet (OAD of D). Module 3: Instellen op insuline. 8

9 Module 4: De controlepatiënt met insuline (INS). In onderstaande figuur wordt de route die de patiënt kan doorlopen in beeld gebracht. Verdenking DM2 Niet in het zorgprogramma DM2 Zorgprogramma DM2 Bepalen nuchtere bloedglucosewaarde Diagnose DM2 Toestemming patient Module 1: De nieuwe patiënt (blz 9) Module 2: De controlepatient met orale antidiabetica of dieet (blz 11) Module 3: Instellen op insuline (blz 13) Patiënt met gestoord nuchter glucose Start Zorgprogramma DM2 Module 4: De controlepatient met insuline (blz 15) 9

10 4.1 Module 1: De nieuwe patiënt, het jaar van detectie Nadat de diagnose is gesteld en toestemming is verkregen start de patiënt het eerstvolgende kwartaal met het zorgprogramma DM2. De zorgverlening in het eerste jaar is gericht op: inventariseren van de kenmerken van de patiënt; samen met de patiënt opstellen van een individueel zorgplan; evalueren van de streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement; controleren van de effectiviteit en het verloop van de behandeling; monitoren van de bloedwaarden, de voeten, het actuele cardiovasculair risicoprofiel en tekenen van complicaties; bespreken van andere factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving). De zorgverlening in het eerste jaar bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Bespreken Bespreken diagnose en uitleg over DM2. HA diagnose Voorlichting en opstellen Voorlichting over ziekte, invloed leefstijl, noodzaak periodiek onderzoek en mogelijke behandelingen. POH individueel zorgplan Bespreken persoonlijke situatie patiënt en andere aanwezige ziekten of andere factoren die van belang kunnen zijn. Persoonlijke doelen bespreken, hierbij advies geven en samen individueel zorgplan opstellen. Afspraken maken over behandelingen zoals medicatie en controles. Bij personen met diabetes mellitus type 2 dient zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen drie maanden na het stellen van de diagnose, de eerste screening plaats te vinden. (Bron: richtlijnen diabetische retinopathie, NVOG) Instellen op medicatie en dieetadvies Monitoren Medicatie bespreken en doorverwijzen naar diëtist voor dieetadvies. Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig. Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. Bespreken individueel zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en HA POH 10

11 bloeddruk. Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts. Verwijzing/ Indien nodig: HA/POH Consultatie/ Consulteren van/verwijzen naar internist. Interventie MDO met HA, POH en diëtist. Interventie starten, bijv. stoppen met roken (zie H 5.2.5) of bewegingsadvies. Fundusonderzoek Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen. Lab, Opt of Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): HA* jaarlijkse funduscontrole. Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden. Voetzorg In paragraaf een uitwerking van de voetzorg. Zie par * met aantekening oogheelkundige competentie Patiënten gaan over op periodieke controle (module 2) wanneer: Ze goed op de hoogte zijn van hun aandoening en geïnformeerd zijn over de invloed van leefstijl op diabetes; Persoonlijke streefwaarden zijn behaald; Persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd; Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd. 4.2 Module 2: De controlepatiënt met orale anti-diabetica of dieet Wanneer de doelstellingen uit Module 1 zijn behaald wordt de patiënt periodiek gecontroleerd. De patiënt is dan goed op de hoogte van de aandoening. Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Voor meer informatie, zie par Medicatie. De zorgverlening is gericht op: bespreken van het individueel zorgplan en de geformuleerde doelen; evalueren van de doelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement; monitoren van de bloedwaarden, de voeten, het actuele cardiovasculair risicoprofiel en tekenen van complicaties; controleren van de effectiviteit en het verloop van behandeling; bespreken van factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving). De zorgverlening in Module 2 bestaat uit de volgende onderdelen: 11

12 Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Jaarcontrole Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. HA Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bespreken evt. andere medicatie. Controleren bloedwaarden, bloeddruk en voeten. Evaluatie en bijstellen individueel zorgplan Monitoren Verwijzing/ Consultatie/ Interventie Fundusonderzoek Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. POH Bespreken individueel zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn. Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk (bloeddruk hoeft niet iedere controle bepaald te worden). Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt. Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig. POH De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel evaluatie en bijstellen individueel zorgplan. Indien nodig: HA/POH Consulteren van/verwijzen naar internist. MDO met HA, POH en diëtist. Interventie starten, bijv. stoppen met roken of beweegadvies. Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen. Lab, Opt of Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): HA* jaarlijkse funduscontrole. Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden. Voetzorg In paragraaf een uitwerking van de voetzorg. Zie par * met aantekening oogheelkundige competentie 12

13 4.3 Module 3: Instellen op insuline Wanneer met educatie en orale anti-diabetica de individuele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald, kan de huisarts insulinetherapie indiceren. De patiënt komt dan in Module 3.De zorgverlening is gericht op: educatie en instructie van de patiënt m.b.t. het insuline gebruik, het zelf toedienen en doseren; tot een juiste instelling van insuline komen; aanpassen van het dieet op de insulinetherapie; controleren van de bloedwaarden en zo nodig bijstellen insuline; aanpassen van het individueel zorgplan aan de insulinetherapie. Uiteindelijk doel is te komen tot een situatie waarin de patiënt zijn streefwaarden bereikt. De zorgverlening in module 3 bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Voorbereiding Indicatie stellen voor insulinegebruik. HA Voorlichting en instructie over insulinegebruik. POH Insuline voorschrijven. Instellen op insuline Overgang reguliere controle Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. POH Bespreken zelfmanagement m.b.t. insuline. Bespreken individueel zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn. Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk. Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt. De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel Instellen op POH insuline. Aanvullend hierop: Bespreken insulinegebruik. Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk, zo nodig ook dagcurves en HbA1C. Zo nodig telefonisch overleg met patiënt beoordeling curves. 13

14 Verwijzing/ Doorverwijzen diëtist: aanpassen dieet op insulinetherapie. HA/POH Consultatie/ Indien nodig: Interventie Ondersteuning door wijkverpleegkundige: injecteren insuline. Consulteren van/verwijzen naar internist. MDO met HA, POH en diëtist. Interventie starten (bijv. stoppen met roken of beweegadvies). Fundusonderzoek Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen. Lab, Opt of Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): HA* jaarlijkse funduscontrole. Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden. Voetzorg In paragraaf een uitwerking van de voetzorg. Zie par * met aantekening oogheelkundige competentie Patiënten gaan over op periodieke controle (module 4) wanneer: ze goed ingesteld zijn op insuline; ze goed op de hoogte zijn van de invloed van het insulinegebruik op hun aandoening en leefstijl; ze goed omgaan met het insulinegebruik; persoonlijke streefwaarden zijn behaald; persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd; Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd. 4.4 Module 4: De controlepatiënt met insuline Nadat de insulinetherapie is opgestart en de individuele streefwaarden zijn behaald, gaat de patiënt over naar periodieke controles. De zorgverlening in deze module is in principe gelijk aan de zorgverlening in module 2, namelijk: bespreken van het individueel zorgplan en de geformuleerde doelen; evalueren van de doelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement; controleren van de effectiviteit en het verloop van behandeling; monitoren van de bloedwaarden, de voeten, het actuele cardiovasculair risicoprofiel en tekenen van complicaties; bespreken van factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving). Aanvullende op de zorgverlening in module 2, wordt in module 4 het volgende gedaan: jaarlijks spuitplekken controleren. Indien er afwijkingen worden geconstateerd, na 3 maanden opnieuw controleren; tussentijdse beoordeling curves door POH (telefonisch); afhankelijk van de verhouding dagcurves t.o.v. HbA1c moet bij sommige patiënten HbA1c vaker bepaald worden. 14

15 De zorgverlening in module 4 bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Jaarcontrole Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. HA Bespreken insuline gebruik. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken evt. andere ziekten en medicatie. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Controleren bloedwaarden en voeten. Controleren spuitplekken. Evaluatie en bijstellen individueel zorgplan Monitoren Verwijzing/ Consultatie/ Interventie Fundusonderzoek Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. POH Bespreken individueel zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn. Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk. Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt. Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig. POH De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel evaluatie en bijstellen individueel zorgplan. Indien nodig: HA/POH Doorverwijzen diëtist: aanpassen dieet op insulinetherapie. Ondersteuning door wijkverpleegkundige: injecteren insuline. Consulteren van/verwijzen naar internist. MDO met HA, POH en diëtist. Interventie starten (bijv. stoppen met roken of beweegadvies). Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen. Lab, Opt of Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): HA* jaarlijkse funduscontrole. Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden. Voetzorg In paragraaf een uitwerking van de voetzorg. Zie par * met aantekening oogheelkundige competentie 15

16 5. Diagnostiek en behandeling 5.1 Diagnostiek In paragraaf 2.3 is al beschreven dat de diagnose DM2 wordt gesteld (volgens NHG-standaard): bij 2 nuchtere plasmaglucosewaarden 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen; bij een nuchtere plasmaglucosewaarde 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. Met de behandelingen en interventies in het zorgprogramma DM2 wordt gestreefd naar de volgende bloedwaarden: een nuchtere bloedglucosewaarde tussen 6 en 7 mmol/l; een HbA1c waarde <53 mmol/l, afhankelijk van de leeftijd (zie figuur hieronder, uit de NHG standaard Diabetes mellitus type 2); bloeddruk systolisch <140 mmhg, bij leeftijd> 80: <160 mmhg; LDL (indien geïndiceerd te behandelen) < 2,5 mmol/l de streefwaarden m.b.t. de nierfunctie worden beschreven in de LTA chronische nierschade. Streefwaarden HbA1C: Bron: NHG richtlijn Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek m.b.t. voetzorg In paragraaf staat informatie over de diagnostiek en behandelingen m.b.t. voetzorg. 5.2 Behandeling Gezien het verhoogde risico op hart- en vaatziekten en het risico op microvasculaire complicaties is de behandeling van DM2 multifactorieel. Het voorkomen van hyperglykemie is één van de doelen van de behandeling van DM2. Hiermee wordt het risico op microvasculaire complicaties (en waarschijnlijk ook op macrovasculaire complicaties) gereduceerd. Daarnaast richt de behandeling in het zorgprogramma DM2 zich ook op de aanpak van andere cardiovasculaire risicofactoren, zoals roken en beweging. 16

17 5.2.1 Voedingsadvies De POH en diëtist ondersteunen beiden de patiënten met betrekking tot het juist en tijdig informeren over voeding in relatie tot hun diabetes. In Bijlage 2 is het document Voedingsadvies door de POH en diëtist aan patiënten met diabetes opgenomen. In dit document zijn de werkafspraken tussen POH en diëtist opgenomen en de inhoud van het voedingsadvies POH en het voedingsadvies diëtist. In deze paragraaf vindt u een samenvatting van dit document. Aandachtspunten Gezonde voeding draagt bij aan de gezondheid en het welzijn van de patiënt met diabetes. Het doel van het voedingsadvies is: kennis en begrip vergroten bij de patiënt m.b.t. de rol van voeding bij de ziekte DM2; motiveren van de patiënt om zijn dieet aan te passen; opstellen en evalueren van persoonlijk dieetadvies. afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie en het inpassen van gezonde voeding in de individuele situatie van patiënt bij patiënten die insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming insuline, koolhydraatinname en koolhydraatverbranding (fysieke activiteit). Werkwijze Voedingsadvies POH Uitleg over o.a.: o oorzaken DM2 en relatie met gewicht; o lange termijn complicaties; o risicofactoren; o indien van toepassing: werking insuline; o werkwijze diëtist en belang van begeleiding door diëtist. Advies 5 a 10% gewichtsreductie (bij overgewicht) en beweegadvies. Bespreken: o motivatie t.a.v. leefstijladvies; o doelen behandeling. Opstellen en monitoren individueel zorgplan. Doorverwijzing diëtist. Vragen naar ervaringen met diëtist. Voedingsadvies diëtist Navragen kennis DM en zo nodig informatie herhalen. Uitleg over o.a.: o voeding in relatie tot DM2; o (voeding bij) hypo en hyper; o cholesterol i.r.t. voeding en DM2; o werking alcohol op bloedglucose; o indien van toepassing de relatie tussen insuline en voeding. Opstellen en evalueren persoonlijk dieetadvies. Begeleiding bij aanpassen van de leefstijl; Bespreken bijzondere omstandigheden (bijv feestje, ziek) en hoe hiermee om te gaan; Vragen naar ervaringen met POH. Verwijscriteria De huisarts of POH verwijst de patiënt naar een diëtist voor advies en begeleiding m.b.t. het dieet: na de diagnose; bij instellen op insuline; indien nodig ook op andere momenten. 17

18 5.2.2 Medicatie Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucose te bereiken, wordt gestart met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Start met metformine. Stap 2 Stap 3 Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe. Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen. Bron: NHG standaard Diabetes mellitus type 2 Metformine is het middel van eerste keus gevolgd door gliclazide. De derde stap is insulinetherapie. Behandeling met insuline is geïndiceerd als met educatie en een maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van combinatietherapie van metformine en een sulfonylureumderivaat de individuele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald Module voetzorg In Bijlage 3 is de zorgverlening ter preventie van diabetische voetulcera uitgewerkt. In deze paragraaf wordt een samenvatting gegeven. Doelstelling Versterken en stimuleren van zelfmanagement ten aanzien van voetzorg om voetulcera te voorkomen. Vroege onderkenning en behandeling van voetproblemen. Juiste voetzorg ter voorkoming van diabetische voetulcera. Werkwijze Ter preventie van een voetulcus zijn de volgende activiteiten van belang: algemene voorlichting over voetproblemen bij diabetes en voetverzorging; voetscreening door POH en huisarts op risicofactoren en controle. De vijf hoekstenen in de preventie van een voetulcus zijn: 1. jaarlijks (voet)onderzoek en herkenning van een verhoogd risico 1 ; 2. gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico; 3. schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet; 4. follow-up 2 en educatie afhankelijk van het risicoprofiel; 5. regelmatige voetzorg bij verhoogd risico 1 Bij alle diabetespatiënten moet minstens eenmaal per jaar de voeten onderzocht worden door een daartoe geschoolde zorgverlener. 2 Controlefrequenties van de Richtlijn diabetische voet (2006) volgens de gemodificeerde Simm s classificatie. 18

19 Gemodificeerde Simm s classificatie Bij alle diabetespatiënten moet één keer per jaar door de huisartsenpraktijk de Simm s classificatie worden bepaald. De Simm s classificatie is geen diagnostische classificatie, maar een risicostratificatie. Het zegt iets over het risico op het ontstaan van een voetulcus. In 2006 is de Richtlijn diabetische Voet de Simm s classificatie uitgebreid met een controle frequentie. Op basis hiervan wordt in deze zorgmodule gesproken over de gemodificeerde Simm s classificatie. Classificatie Risico profiel Controle frequentie Simm s 0 Geen verlies Protectieve Sensibiliteit (PS) of tekenen van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Geen zorgprofiel: 1 maal per 12 maanden Simm s 1 Verlies PS of tekenen van PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk Zorgprofiel 1: minimaal 1 maal per 12 maanden Verlies van PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op: o huiddefecten of infectie* of o drukplekken** Zorgprofiel 2: 1 maal per 6 maanden * Op huiddefecten of infectie: -PAV en loopafstand < 100meter -nefropathie en pre-terminale nierinsufficiëntie -gebruik van Prednison, Immunosuppressiva of chemotherapie. Simm s 2 ** Verhoogd risico op drukplekken: -Voetdeformiteiten (reuma, Hallux valgus, hamertenen, e.d.); -Limited Joint Mobility (prayers sign+). Verlies PS in combinatie met PAV zonder tekenen van verhoogde druk of voetdeformiteiten. Zorgprofiel 2: 1 maal per 3 maanden Tekenen van verhoogde druk*** in combinatie met: o verlies PS of PAV o verlies PS en PAV Gevolg: huid is extra kwetsbaar. Zorgprofiel 3: 1 maal per 3 maanden Dit vraagt om specialistische diagnostiek en 19

20 adequate podotherapeutische therapie. Simm s 3 *** Eelt, likdoorns, blaren, roodheid lokaal. Inactieve Charcotvoet. Een ulcus en/of teenamputatie doorgemaakt in het verleden. Actief ulcus (zonder tekenen van vaatlijden of infectie). Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014 Zorgprofiel 4: 1 maal per 1 à 3 maanden Op basis van het uitgevoerde voetonderzoek stelt de POH/huisarts het zorgprofiel vast. Het zorgprofiel wordt in het HIS genoteerd. Op basis van het zorgprofiel bepaalt de huisarts of doorverwijzing van een patiënt naar een podotherapeut en/of (medisch) pedicure nodig is. Verlies PS of PAV SIMM s 1 Zorgprofiel 1 Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten / infectie SIMM s 1 Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op drukplekken SIMM s 1 Zorgprofiel 2 Verlies PS i.c.m. PAV SIMM s 2 Verlies PS i.c.m. / tekenen verhoogde druk SIMM s 2 Zorgprofiel 3 Verlies PS en PAV i.c.m. / tekenen verhoogde druk SIMM s 2 Genezing ulcus of amputatie SIMM s 3 Zorgprofiel 4 SIMM s classificatie met bij behorende zorgprofielen Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014 Ten opzichte van voorgaande jaren is de vergoeding van zorg vanuit zorgprofiel 1 veranderd. Enkel op indicatie van huisarts kan een patiënt met Simm s 1 vanuit zorgprofiel 1 voor eenmalig jaarlijks gericht voetonderzoek doorverwezen worden naar een podotherapeut. De criteria voor zo n jaarlijks gericht voetonderzoek zijn: 20

21 Gerichte en specifieke informatie- en educatiebehoefte van de patiënt over diabetische voetzorg; Patiënt loopt op orthopedische schoenen (niet van toepassing op podotherapeutische zool); Twijfel bij de POH en/of huisarts over de Simm s classificatie. Bij de groep patiënten, waar geen twijfel over Simm s classificatie 1 is, kan de patiënt in overleg met POH en/of huisarts kiezen of het gebruik wil maken van de doorverwijzing naar de podotherapeut voor het jaarlijks gericht voetonderzoek. Toelichting op de zorgprofielen: Zorgprofiel Simm s Toelichting Geen 0 Voor patiënten met een Simm s classificatie 0 of een ulcus is geen zorgprofiel samengesteld. In het geval van een Simm s classificatie 0 vindt educatie volledig in de huisartsenpraktijk plaats. Zorgprofiel 1 1 Verlies van PS of PAV Zorgprofiel 2 Verhoogd risico Let op: vanaf 1 januari 2015 valt instrumentele behandeling voor patiënten met zorgprofiel 1 niet meer onder het zorgprogramma DM2 van OCE Nijmegen. Dit kan daarom niet meer bij OCE Nijmegen in rekening gebracht worden 1 Verlies van PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op: o huiddefecten of infectie* of o drukplekken** * Op huiddefecten of infectie: -PAV en loopafstand < 100meter -nefropathie en pre-terminale nierinsufficiëntie -gebruik van Prednison, Immunosuppressiva of chemotherapie. ** Verhoogd risico op drukplekken: -Voetdeformiteiten (reuma, Hallux valgus, hamertenen, e.d.); -Limited Joint Mobility (prayers sign+). Zorgprofiel 2 2 Verlies PS in combinatie met PAV zonder tekenen van verhoogde druk of voetdeformiteiten. Zorgprofiel 3 2 Tekenen van verhoogde druk*** in combinatie met: o verlies PS of PAV o verlies PS en PAV Gevolg: huid is extra kwetsbaar. Dit vraagt om specialistische diagnostiek en adequate podotherapeutische therapie. Druk verhoging *** Eelt, likdoorns, blaren, roodheid lokaal. 21

22 Zorgprofiel 4 3 Inactieve Charcotvoet. Een ulcus en/of teenamputatie doorgemaakt in het verleden. Actief ulcus (zonder tekenen van vaatlijden of infectie). Afhankelijk van het podotherapeutisch onderzoek wordt in overleg Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014 met huisarts en specialist bekeken of de behandeling van deze patiënten in de eerstelijn vervolgd kunnen worden. De behandeling van een actief ulcus dient plaats te vinden volgens de richtlijnen van de NHGstandaard diabetes mellitus type 2 en de Richtlijn diabetische voet. Verwijsafspraken Verwijzing gebeurt op basis van zorgprofielen: Verlies PS of tekenen van PAV, zonder verhoogd risico op huiddefecten/infectie of drukplekken Zorgprofiel 1 Eenmalig geïndiceerd gericht voetonderzoek Podotherapeut Simm s 1 Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten / infectie Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op drukplekken Zorgprofiel 2 1. Opstellen behandelplan Podotherapeut 2. Instrumentele behandeling Pedicure 1. Verlies PS i.c.m. PAV, 2. Geen verhoogde druk (eelt) Simm s 2 Teken verhoogde druk(eelt) i.c.m.: 1. Verlies PS of 2. PAV 3. Verlies PS en PAV Zorgprofiel 3 1. Opstellen behandelplan 2. Jaarcontrole (1 x per jaar) Podotherapeut 3. Instrumentele behandeling Pedicure* Podotherapeut* * verdeling behandeling i.o Simm s 3 1. Ulcus in het verleden 2. Doorgemaakte amputatie Zorgprofiel 4 1. Opstellen behandelplan 2. Jaarcontrole (2 x per jaar) 3. Instrumentele behandeling Podotherapeut Simm s classificatie met bij behorende zorgprofielen Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, Bewegingsadvies Regelmatig matig-intensief bewegen heeft een gunstig effect op de glykemische instelling en op (sterfte aan) hart- en vaatziekten, ook zonder gewichtsverlies. De huisarts /POH stimuleert de 22

23 patiënt voldoende (een half uur per dag en bij overgewicht een uur per dag) te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig. Aandachtspunten Alvorens een bewegingsprogramma te starten dat meer inhoudt dan wandelen, moet worden nagegaan of er geen (relatieve) contra-indicaties zijn voor bepaalde soorten inspanning, bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen of artrose van heup of knieën. Omdat tijdens elke inspanning de bloedglucose zal dalen, moet de patiënt altijd voorzorgsmaatregelen nemen voor opvang van hypoglykemische verschijnselen. Werkwijze Bewegingsadvies door huisarts/poh Uitleg over relatie bewegen en diabetes. Inventariseer de huidige lichamelijke activiteit en de motivatie om meer te gaan bewegen. Nagaan eventuele medische, psychische en praktische belemmeringen. Adviseer een lichamelijk actieve levensstijl die past bij de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van de patiënt Om adviezen over lichaamsbeweging op termijn op te volgen is langdurige begeleiding nodig Module stoppen met roken In de huisartsenpraktijk is belangrijke gezondheidswinst te behalen door rokers aan te sporen te stoppen met roken. In deze module wordt de zorgverlening voor stoppen met roken binnen de zorgprogramma s van OCE Nijmegen uitgewerkt. Doel de gezondheidsproblemen die roken met zich meebrengt te verminderen of te voorkomen; daarmee de levensduur te verlengen; en de kwaliteit van leven van de patiënt en diens omgeving te verbeteren. Doelgroep Patiënten in één van de zorgprogramma s die roken én gemotiveerd zijn om per direct te stoppen. Afbakening doelgroep: o Patiënten die overwegen om te stoppen maar niet gemotiveerd zijn, horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om uiteenlopende redenen voor zich uitschuiven. o Ongemotiveerde rokers horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die ondanks de steun en begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken. 23

24 Overzicht zorgverlening In het onderstaande schema wordt de route van de patiënt in de module weergegeven. Anamnese Stopwens Nee Regulier Zorgprogramma Ja Motivatie Overweger Opnieuw bespreken tijdens regulier vervolgconsult in zorgprogramma Gemotiveerd Intake Module Stoppen met roken Interventie In onderstaande tabel wordt een toelichting gegeven op de inhoud van de zorgverlening. Fase Consult Activiteiten Anamnese Regulier consult Vraag naar rookstatus: Rokers krijgen duidelijk stopadvies. zorgprogramma Vraag naar motivatie om te stoppen met roken. Intake Intakegesprek Mate van nicotine afhankelijkheid bepalen (suggestie: vragenlijst Fagerström, zie Bijlage 4). Motivational interviewing gebruiken voor inventarisatie motivatie en barrières. Maak samen een stopplan: o stopdatum; o sociale steun van anderen; o anticiperen op moeilijke momenten. Doelen bespreken en vastleggen. Ondersteuningswens bespreken. Hulpmiddelen bespreken. Plan vervolgafspraak. Interventie Vervolgafspraken Vragen naar veranderingen in gezondheid en gedrag. (gem. 3) Adviseren mbt terugval of vervangend gedrag. Telefonische Moeilijke momenten bespreken. consulten (gem. 3) Rookrituelen bespreken en veranderen. 24

25 Hulpmiddelen en medicatie Nicotine vervangende middelen: Nicotine vervangende middelen (NVM) zoals kauwgom, pleisters en sublinguale tabletten, en de medicamenten nortriptyline en bupropion, zijn ongeveer even effectief bij stoppen met roken. De NHG standaard Stoppen met Roken stelt dat, gezien de vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties NVM de eerste keus zijn. Medicamenten: Nortriptyline of bupropion worden in de NHG standaard beschouwd als gelijkwaardig. Deze medicamenten kunnen eventueel in combinatie met NVM gebruikt worden. De patiënt komt in aanmerking voor medicamenteuze ondersteuning: o als de patiënt meer dan 10 sigaretten per dag gebruikt; o als de patiënt daar expliciet om vraagt; o als eerdere stoppogingen met NVM zijn mislukt. Afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, de behoefte van de patiënt en eventuele contra-indicaties wordt één middel of een combinatie van middelen aangeboden. Voor uitgebreidere informatie verwijzen we naar de NHG Standaard stoppen met roken. Verwijzing Patiënten kunnen ook kiezen voor een groepsinterventie stoppen met roken. Hierover heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt met ZZG; Declareren De begeleiding stoppen met roken moet dit apart bij de OCE Nijmegen gedeclareerd worden via het declaratieformulier (en niet bij de zorgverzekeraar). De consulten moeten in het DM2-protocol in het HIS geregistreerd worden in Aard consult roken ; kort/lang consult. 6. Samenwerking in de keten Binnen het zorgprogramma DM2 wordt samengewerkt met diverse ketenpartners. In dit hoofdstuk vindt u de afspraken die met de diverse disciplines zijn gemaakt met betrekking tot bijvoorbeeld verwijzing en consultatie. 6.1 Zorgcoördinatie De zorgcoördinator is diegene die verantwoordelijk is voor het coördineren van de zorg voor de diabetes patiënt. De rol van zorgcoördinator kan dan worden vervuld door de huisarts of POH. In dat geval gebeurt de zorgcoördinatie altijd in overleg met de patiënt. Taken van de zorgcoördinator zijn o.a.: Het proces rondom het individueel zorgplan bewaken. Afstemmen welke zorg en begeleiding geleverd moet worden. Coördineren van de overdracht van zorg bij verwijzing naar de tweede lijn. 25

26 6.1.1 Taakverdeling bij insuline therapie Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Hierbij moet de continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgprofessionals gegarandeerd zijn. Zorgprofessional Taakbeschrijving Huisarts stelt indicatie; delegeert en superviseert; past insulinedosering aan; doet periodieke controles; is eindverantwoordelijk. POH geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie); geeft instructie zelfmeting, gebruik insulinepen en zelf-aanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is); past insulinedosering aan (protocol); doet periodieke controles. Diëtist Geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik. Internist (of kaderhuisarts) is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing; verwijst terug volgens gemaakte ketenafspraken. Voor de toepassing van intensieve insulinetherapie in combinatie met zelfregulatie dient een behandelteam aanwezig te zijn dat, naast de hierin geschoolde huisarts, bestaat uit een eveneens hierin geschoolde diabetesverpleegkundige of POH en een diëtist. Binnen dit team zijn een behandelprotocol, samenwerkingsafspraken en regelmatig overleg noodzakelijk (zie de LTA Diabetes mellitus type 2). 6.2 Regionale transmurale afspraken (RTA) Het streven van OCE, CWZ en Radboud UMC is te komen tot een dynamische samenwerkingsrelatie waarbij huisarts, internist/nefroloog, oogarts en voetenpoli optimaal gebruik maken van elkaars deskundigheid. Belangrijke voorwaarden hiervoor zijn: specialisten en huisarts weten wat zij van elkaar kunnen verwachten; heldere vraagstelling bij verwijzing of consultatie met daarbij de noodzakelijk patiëntgegevens; heldere terugrapportage over de bevindingen en (behandel)adviezen Uitgangspunten De verwijsafspraken zijn gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Diabetes mellitus type 2, de LTA Chronische nierschade en afgestemd op de regionale situatie. Uitgangspunten voor verwijsafspraken tussen de huisarts en de specialist zijn: de huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten zonder complexe diabeteszorg; de internist is eindverantwoordelijk voor patiënten met complexe diabeteszorg. 26

27 Bij de beslissing over consulteren en (terug) verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de co-morbiditeit. De volgende patiënten worden behandeld in de 2 e lijn: type 1 diabetes; zwangeren met diabetes; insuline pomp Randvoorwaarden Randvoorwaarden voor behandeling van diabetes type 2 in de 1 e lijn zijn: Er is voldoende specifieke deskundigheid van de huisarts, de praktijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner en de diëtist aanwezig. Alle betrokken zorgverleners hebben goede afspraken gemaakt over taakverdeling en samenwerking Intercollegiale consultatie Bij consultatie ligt de verantwoordelijkheid bij de huisarts. De consultatieafspraken worden in onderstaande tabel weergegeven. Consultatiecriteria Toelichting Moeilijk te reguleren DM2* Problemen bij gebruik (orale) bloedglucose verlagende middelen (co-morbiditeit, niet verdragen medicatie, hypoglycemieën). Onvoldoende correctie postprandiale waarden. Instellen op insulinepomp Wanneer insuline pomp wordt overwogen. Gestoorde egfr (LTA Chronische nierschade) Patiënten <65 jaar en egfr van 45 tot 60 ml/min/1.73 m2 Patiënten >65 jaar en egfr van 30 tot 45 ml/min/1.73 m2 Hyperlipidemie LDL>2,5 mmmol/ l: o langer dan 1 jaar o ondanks maximaal tolereerbare dosering statines. Intolerantie voor statines. *Consultatie overwegen als aan de genoemde criteria wordt voldaan Verwijzing Bij verwijzing ligt de eindverantwoordelijkheid bij de specialist. De verwijsafspraken worden in onderstaande tabel weergegeven. Verwijscriteria Toelichting Insulinetherapie 1 1 (of 2x) daags regime onvoldoende effect. Relatief jonge, actieve, onregelmatig levende patiënt. Beroep (piloot/chauffeur). Grote zorg over het spuiten en/of gewichtstoename. Recidiverende hypoglycemieën. Instellen op insulinepomp Instellen op insulinepomp. Hyperglycaemie 1 Streefwaarden worden niet bereikt. 27

28 Instelling op GLP1 receptor Falen maximale therapie oraal én BMI > 35. antagonist 2 Lipiden ratio 1 TC>8 mmol/l, TC/HDL-ratio>8, LDL>2,5 mmol/l Triglyceriden 1 nuchter > 6 mmol/l Uitsluiten secundaire oorzaken. Advies over behandeling Verwijzing. Diagnostiek secundaire en familiare oorzaken. Advies aanvullende medicatie op basis van risico pancreatitis. Gestoorde egfr Patiënten >65 jaar en egfr < 30 ml/min/1.73 m2. (LTA Chronische nierschade) Bij snelle, onverklaarbare achteruitgang van de klaring. Patiënten met macro-albuminurie. Patiënten met vermoeden van een onderliggende nierziekte. Hyperlipidemie LDL>2,5 mmmol/ l: o langer dan 1 jaar o ondanks maximaal tolereerbare dosering statines. Intolerantie voor statines. 1. Verwijzing overwegen als aan de genoemde criteria wordt voldaan. 2. Verwijzing voorschrijven medicatie Spoedverwijzing Criteria spoedverwijzing Toelichting Ernstige hyperglycaemie Glucose langdurig > 20 mmol. Dehydratie, sufheid en braken. Hyperglycemisch coma. Ernstige hypoglykemie Hypoglycemisch coma bij SU derivaten. Onvoldoende herstel na hypoglycemisch coma Terugverwijs afspraken Terugverwijzing naar de 1e lijn is aangewezen indien: de vraag van de huisarts is beantwoord; de gevraagde diagnostiek is afgerond; de individuele streefwaarden 3 van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt; de co-morbiditeit optimaal is behandeld; de zwangerschap is doorstaan. Waar nodig zijn deze criteria in de tabel hieronder verder gespecificeerd. Criteria terugverwijzing Toelichting Glycemische instelling Streefwaarde HbA1c bereikt Streefwaarden risicofactoren Hypoglycaemie Streefwaarden t.a.v. lipiden en RR zijn bereikt, voor zover mogelijk. Streefwaarden niet bereikt, en dit is ook niet haalbaar. RR is onder controle (max. 4 middelen). Hypoglycaemie unawareness is niet meer aanwezig.* 28

29 unawareness GLP1 antagonist Patiënt is ingesteld op GLP1 antagonist. Terugverwijzing alleen als huisarts aangeeft dat hij dit beheerst. * Patiënt weet wat te doen bij hypoglycaemie en voelt deze ook aankomen Werkafspraken bij terugverwijzing Algemene afspraak is dat de internist rapporteert aan de Huisarts en de patiënt informeert. Waar nodig wordt dit in de tabel hieronder verder gespecificeerd. Reden verwijzing 2 e lijn Algemeen Werkafspraken Rapportage naar HA: bevindingen en conclusies; aandachtspunten voor controle en beleid, volgens LTA. Patiënt informeren over: overdracht en verdere behandeling door HA; gemaakte afspraken over de behandeling met de HA; Zwangerschap Rapportage naar de huisarts over DM in de zwangerschap. Afspraak dat er bij DM in remissie jaarlijkse controle dient plaats te vinden door de huisarts. Patiënt informeren: na zwangerschap gedurende 5 jaar jaarlijks controle op DM door huisarts in verband met verhoogde kans op ontwikkelen DM. GLP1 antagonist Rapportage naar huisarts over aandachtspunten bij gebruik middel. 7. Organisatie 176 van de 178 huisartsenpraktijken in de OCE Nijmegen regio werkt met het zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen verwacht geen nieuwe deelnemende praktijken in Deelname aan het zorgprogramma heeft consequenties voor: De uitvoering, registratie en vergoeding van DM2-zorg en POH. De patiënt in het kader van de wet privacy: de patiënt moet geïnformeerd worden over en toestemming geven voor deelname aan het zorgprogramma. Uitvoering en organisatie van de DM2-zorg: In welke mate verschilt het OCE zorgprogramma met de bestaande DM2-protocollen en wat betekent dit voor de praktijk. 7.1 Randvoorwaarden Voorwaarden deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden: DM2 zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner. Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaard DM2. De registratie van DM2 zorg is conform de OCE registratie-eisen. 29

30 OCE Nijmegen heeft toestemming om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de DM2 zorg te monitoren. Aansluiting op de ELS (eerstelijns server). Bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen. Alleen verwijzing naar de ketenpartners waarmee OCE Nijmegen een overeenkomst heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma). Verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij OCE Nijmegen in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals OCE Nijmegen heeft in haar visie op kwaliteit de volgende kwaliteitseisen voor zorgprofessionals beschreven: Zorgprofessionals zijn zelf verantwoordelijk voor hun handelen, volgens de geldende professionele standaard. Zorgprofessionals (blijven) beschikken over actuele kennis en kunde. Zorgprofessionals voldoen aan de kwaliteitseisen van de zorgprogramma s. De zorgverlening is efficiënt en doelmatig en wordt verricht door de juiste zorgprofessional, op het juiste moment en op de juiste plek. In de dienstverleningsovereenkomsten zijn de kwaliteitseisen per doelgroep uitgewerkt. 7.2 Informeren en toestemming patiënt Voordat een patiënt kan deelnemen aan het DM2 zorgprogramma, moet hij geïnformeerd worden over de inhoud van het zorgprogramma. Daarnaast moet hij toestemming geven voor: deelname aan het zorgprogramma; digitale gegevensuitwisseling (Opt-in). In Bijlage 6 vindt u een voorbeeldbrief om DM2 patiënten te informeren over het zorgprogramma. Daarnaast kunt u bij OCE Nijmegen een patiëntenfolder opvragen. 7.3 Oproepsysteem Het gestructureerd oproepen van patiënten kan op verschillende manieren. Een praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan het oproepen van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum. Wie Wat Hoe Verzamelen op te roepen patiënten (laboratorium of assistente) Lab Assistente Controle op wijzigingen Overzicht sturen van de DM2-patiënten die in die maand jarig zijn en opgeroepen moeten worden voor controle. Overzicht maken van DM2-patiënten in die maand jarig. Assistente Overleden Verhuisd Fax / beveiligde 30

31 Bezwaar elektronische gegevens uitwisseling (opt-in)? Verwerken wijzigingen POH Afmelden zorgprogramma Topicus KIS Doorgeven laboratorium (zo nodig) Oproepen patiënten Assistente Alle op te roepen patiënten een uitnodiging sturen (indien geen lab oproepsysteem). Controle opgeroepen patiënten POH Controleren of patiënten op controle zijn verschenen. Alle niet verschenen patiënten worden gebeld. Bij geen gehoor nogmaals een oproep sturen. Acties registreren in het HIS onder de P van Plan. No-show registratie POH of Niet verschenen patiënten nabellen Assistente Plannen nieuwe afspraak Geen gehoor: brief sturen Geen respons na drie maanden: o Volgend jaar opnieuw oproepen o Registreer controlebeleid: geen programmatische zorg Topicus KIS Fax naar lab 7.4 Registratie en Topicus KIS Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om Topicus KIS te gebruiken en te ondersteunen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de verwijsmogelijkheid naar diëtisten. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsenpraktijk hierbij door: een goede instructie en ondersteuning voor een juist gebruik van het zorgportaal van Topicus; huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het Zorgportaal; contractafspraken met Topicus te onderhouden. Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Topicus goed te kunnen gebruiken, stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden aan huisartsen: DM2-zorg wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHG-bepalingenclusters voor DM2. Huisartsen houden zich aan de registratie-eisen, zoals beschreven in Bijlage 7. Op de werkplekken van de huisarts en de POH is een UZI-pas en UZI-pas-lezer aanwezig. Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Topicus voor de DM2-zorg. Huisartsen informeren hun DM2-patiënten over het zorgprogramma DM2. Daarnaast stelt OCE Nijmegen de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts: 31

32 Het HIS biedt de mogelijkheid om de gegevens rond de DM2-zorg vast te leggen in de NHGtabelcodes voor diagnostische bepalingen en labcodes (versie 11 of hoger) en NHGbepalingenclusters (versie 2 of hoger). Het HIS heeft een werkende OZIS-koppeling met het Regionale Schakel Punt: de EersteLijns Server (ELS) van Topicus. 7.5 Evaluatie Zorg Huisartsen registreren de DM2-zorg in het eigen HIS op basis van de NHG bepalingenclusters voor DM2. Om DM2 gegevens uit het HIS van de huisarts te extraheren, legt Topicus periodiek een koppeling met het HIS van deelnemende huisartsen. Zo wordt relevante informatie (zie Bijlage 8) over de DM2-zorg opgehaald uit dossiers van DM2-patiënten, te weten relevante gegevens uit: 1. Meetwaarden; 2. ICPC-codes; 3. ATC-codes. Om het extraheren van gegevens te kunnen beperken tot de gegevens van DM2-patiënten moeten de patiënten worden ingevoerd in het zorgportaal van Topicus. De huisarts levert OCE Nijmegen daarvoor een digitaal overzicht aan van alle DM2-patiënten binnen de praktijk. Op basis van deze informatie verzorgt OCE Nijmegen onder andere: Een jaarlijkse anonieme rapportage aan de zorgverzekeraar op basis van de NHG DM2 indicatoren. Driemaandelijkse spiegelinformatie voor huisartspraktijken. 7.6 Praktische zaken Contactpersonen zorgprogramma Contactpersoon Functie Aandachtsgebied Contactgegevens Jan van Herpen Kaderhuisarts Inhoudelijke vragen DM2 j.vanherpen@cihn.nl (i.o.) Janet Theloesen Programmacoördinator Inhoudelijke vragen, j.theloesen@cihn.nl ma, di, wo, do registratie Topicus, scholing Gerda Woltjer Programmamanager Financiële of organisatorische g.woltjer@cihn.nl ma, di, do, vr (ochtend) vragen Franceska Hubers ma, di, wo, vr Secretaresse Planning en praktische vragen f.hubers@cihn.nl Programma Adviesgroep De Programma Adviesgroep is verantwoordelijk voor de ontwikkeling én voor de daaropvolgende doorlopende kwaliteitsverbetering van het zorgprogramma. Naam Functie Jan van Herpen Kaderhuisarts i.o., voorzitter PAG 32

33 Evert Brongers Huisarts Guy Rutten Huisarts (gestopt per ), prof. of Diabetology, Julius Centrum, UMC Utrecht Marie-José Metz Huisarts, directeur Lindenholt Robbert ad Stegge Huisarts de Kroonsteen Malden Lianne Sluiter POH de Kroonsteen Malden Nora Aalbers POH Lindenholt Pleun ten Bosch Diëtiste René Ottens Podotherapeut Gerda Woltjer Programmamanager OCE Nijmegen Janet Theloesen Programmacoördinator OCE Nijmegen Taken en verantwoordelijkheden OCE Nijmegen OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling. De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn: Huisartsen houden zelf de regie over de chronische zorg. Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd. De zorg is transparant. De verantwoordelijkheden van OCE Nijmegen zijn: coördinatie van het zorgprogramma; ICT ondersteuning; kwaliteitsmanagement: o monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren. o terugkoppelen van resultaten;. o minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten teruggekoppeld en gespiegeld worden. o praktijkbezoek 1 maal per 2 jaar. o waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE Nijmegen en/of individuele praktijken). aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars; onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en aansluitovereenkomsten); stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners; organiseren van deskundigheidsbevordering; sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar; financieel beheer; controle uitvoering van gemaakte afspraken Scholingsprogramma 2015/2016 Het scholingsprogramma van het zorgprogramma DM2 vindt u op de website van OCE Nijmegen, onder het kopje Scholing. 33

34 8. Bijlagen Bijlage 1: Individueel zorgplan