Jaarverslag VC de Poort [Juli 2017]

Transcriptie

1 Jaarverslag 2016

2 2

3 Inhoud JAARVERSLAG INLEIDING... 5 VERWIJZENDE PRAKTIJKEN... 5 MEDEWERKERS... 6 REGIONAAL CENTRUM EN CENTRUM VOOR BEVOLKINGSONDERZOEK... 6 KWALITEITSJAARPLAN... 6 KLACHTENPROCEDURE... 7 LOCATIE EN INRICHTING... 7 LOCATIE... 7 APPARATUUR EN SOFTWARE... 7 WERKOMGEVING... 7 OPENINGSTIJDEN EN AFSPRAKEN MAKEN... 7 ECHO-ONDERZOEKEN EERSTELIJNS... 8 ECHOSCOPISTEN... 8 ECHOSCOPIE ONDERZOEKEN... 9 VERWIJZENDE PRAKTIJKEN PRENATALE SCREENING TOTALEN AANTALLEN ONDERZOEKEN ECHOSCOPISTES VERWIJZENDE PRAKTIJKEN COMBINATIETEST AANTALLEN VERHOOGDE KANS COMBINATIETEST / LEEFTIJD FMF AUDIT AANTAL EN KWALITEIT VAN NT METINGEN PER ECHOSCOPIST

4 20 WEKEN ECHO (SEO) ZWANGERSCHAPSRESULTATEN BIJ VERDENKING AFWIJKING ZWANGERSCHAPSRESULTATEN NA SEO NA VERDENKING AFWIJKING/MARKERS OPVALLENDE ZWANGERSCHAPSRESULTATEN NA SEO NA EERDER GECONSTATEERDE AFWIJKING ONGUNSTIGE ZWANGERSCHAPSRESULTATEN NA SEO ZONDER VERDENKING AFWIJKING/MARKERS CASUÏSTIEKBESPREKINGEN EN NASCHOLINGEN OVERIGE ACTIVITEITEN PRECONCEPTIE ANTICONCEPTIE WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK KLANTTEVREDENHEID SCHOLING JAAROVERZICHT 2016 JAARPLAN BESTUURLIJKE VORMGEVING FINANCIËN HUISVESTING PERSONEEL PR ICT KWALITEIT SCHOLINGCENTRUM OVERIGE PROJECTEN BIJLAGE 1: RESULTATEN NA VERWIJZING SEO VOOR ZO VER BEKEND BIJLAGE 2 KLACHTENPROCEDURE TEKST WEBSITE

5 Inleiding Verloskundig centrum De Poort is in 2006 door STBN opgericht in nauwe samenwerking met de verloskundigen uit de regio Leiden, Alphen aan de Rijn en de Bollenstreek. De aanleiding was de introductie van de prenatale screening binnen de verloskundige zorg in In 2013 is door de verloskundigen het contract met de STBN opgezegd. Per 1 januari 2016 is Verloskundige Coöperatie Leiden en omgeving enig aandeelhouder van Verloskundig Centrum De Poort B.V. De coöperatie wordt gevormd door 11 verloskundige praktijken die vertegenwoordigd zijn in VSV Leiden en VSV Leiderdorp. Met dit jaarverslag geven we u een zo goed mogelijk inzicht in de organisatie, de ontwikkeling en de prestaties van De Poort in Door samenwerking met verschillende partijen die betrokken zijn bij de geboortezorg houden we steeds beter rekening met de behoeften en wensen van de individuele zwangere en haar partner. Vanuit het samenwerkingsverband wordt bovendien een positieve bijdrage geleverd aan kwalitatief goede transmurale zorg. Verwijzende praktijken Naam praktijk / maatschap Katwijk Merenwijk Noordwijk Oegstgeest Liva De Kern Leiderdorp Plaats Katwijk Leiden e.o. Noordwijk, Noordwijkerhout Oegstgeest, Leiden Voorschoten, Leiden, Wassenaar, Rijnsburg Leiden e.o. Leiderdorp e.o. 5

6 Lammenschans Leiden e.o. LUMC Leiden e.o. Santé Sassenheim, Warmond e.o. Vermeulen* Lisse e.o. Vivre Alphen aan de Rijn e.o. Voorhout Voorhout e.o. *wegens lage verwijscijfers naar VC de Poort in tabellen onder overige verwijzers. Medewerkers Het team van De Poort bestond in 2016 uit 7 echoscopisten in loondienst (2,3 fte), 4 ZZP-ers (waarneming) 3 assistenten (1,7 fte). Het team wordt geleid door directeur /manager Marleen Bosch (0,56 fte). De interne kwaliteitsborging en toetsing worden verzorgd door José van Teylingen seniorechoscopist. Meer informatie: Regionaal Centrum en Centrum voor Bevolkingsonderzoek Voor uitvoering van de combinatietest en de 20 weken echo is De Poort een samenwerkingsovereenkomst aangegaan met de regionale WBO vergunninghouder, het Regionaal Centrum Prenatale Screening Noordelijk Zuid Holland (RCNZH). Het RCNZH bewaakt de kwaliteit van de screeningsonderzoeken op regionaal niveau en ondersteunt centra bij aanleveren van gegevens voor landelijke evaluatie. Uitgebreide informatie over de wet en regelgeving vindt u op de website van de RCNZH en op de website van het Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CvB) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM, Kwaliteitsjaarplan Jaarlijks wordt door de seniorechoscopiste van VC de Poort een kwaliteisjaarplan opgesteld, waar zowel zorginhoudelijk als budgettair wordt vastgesteld wat (individuele) behoeften zijn, teneinde maximale kwaliteit van prenatale screening in het centrum te garanderen. 1 1 Zie bijlage 2 kwaliteitsjaarplan De Poort 6

7 Klachtenprocedure Verloskundig Centrum De Poort is aangesloten bij de klachtenregeling van KNOV 2 Locatie en Inrichting Locatie De Poort is gevestigd op de Rijnsburgerweg 10 in Leiden. Het centrum beschikt over een ontvangstruimte, wachtkamer, toilet, 1 spreekkamer, 3 echokamers, een keuken- en een opslagruimte. Apparatuur en software In alle 3 de echokamers werd tot augustus 2016 gebruik gemaakt van een Aloka alpha 7. Deze apparaten zijn na 5 jaar intensief gebruik vervangen door Samsung WS80A Elite met nieuwe abdominale en vaginale probes en een fotoprinter. De echo-apparaten zijn aangesloten op een meekijkscherm en een computernetwerk met Astraia. Beelden worden opgeslagen in Astraia. Met betrekking tot hardware en software zijn onderhoudscontracten afgesloten. Werkomgeving In de echokamers zijn in hoogte verstelbare onderzoekstafels, stoelen en krukken beschikbaar. De echokamers zijn geblindeerd en beschikken over klimaatbeheersing. De uitslag wordt in een speciaal hiervoor ingerichte kamer met de zwangere en haar partner besproken. Voor nascholingen en overleg is een vergaderruimte beschikbaar. Openingstijden en afspraken maken De Poort is van maandag tot vrijdag geopend van 8:30 tot 17:00 uur. Het maken van afspraken kan telefonisch van 8:30-12:30 uur en via de website (digitale inschrijving). Tel: info@vcdepoort.nl Website: 2 Zie bijlage 2 7

8 Echo-onderzoeken eerstelijns Echoscopisten Carola van der Elly Door den Eefje Eva van der Hannek J. José van Zuiderw Kanar Trudy Wilk Stekelbos Hartog Verdonk Veen e Teijlingen ijk Elskamp 1 Termijn herh Termijn Totaal termijn SD SD groei SD placenta SD uitwendige versie SD bloedverlies SD ligging Totaal SD Opmerking zzp zzp zzp zzp per sept ook in Diac Loondienstverband

9 Echoscopie onderzoeken Aantallen Echoscopie Totaal 2015 Termijn herh Termijn 236 Termijn totaal SD groei e groei echo 0 SD placenta 68 SD uitwendige versie 0 SD bloedverlies 128 SD ligging 210 SD totaal Echo op verzoek 110 Negatieve doptone 13 Aantallen Totaal 2015 Termijn herh Termijn 193 Termijn totaal SD groei e groei echo 39 SD placenta 90 SD uitwendige versie 0 SD bloedverlies 121 SD ligging 228 SD totaal Echo op verzoek 1 Negatieve doptone 14 Het aantal herhalingen termijn is in 2015 verdubbeld t.o.v De reden hiervoor is te vinden in het feit dat in 2015 zwangeren vóór hun intake bij de verloskundige worden verwezen naar De Poort. De ideale termijn is halverwege het jaar verschoven van 8+4 weken naar 9+3 weken. Dit resulteerde in minder herhalingen in Echoscopie

10 Verwijzende praktijken Aantallen Kat wij k aan Zee Ker n LU MC. Poli klin iek La m me nsc ha ns 2015 Lei der dor p Liv a Me ren wij k No ord wij k(e rho ut) Oe gst San gee té st Ver me ule n Liss e Viv re Alp he n Irisstudie Vo orh out Totaal SD Totaal termijn ove rig e ver wij zer s Aantallen Kat wijk aan Zee Ker n LU MC. Poli klini ek Lam me nsc han s 2016 Leid erd orp Liva Mer en wijk Noo rdw ijk( erh out) Oeg stge est San té Ver me ule n Liss e Vivr e Alp hen Voo rho ut Totaal SD Totaal termijn ove rige ver wijz ers 10

11 Prenatale screening totalen Aantallen onderzoeken Aantallen 0 Combinatietest eenling Combinatietest volgend kind meerling Herhaling Combinatietest 3 Combinatietest totaal SEO SEO volgend kind meerling Prenatale Sreening Herhaling SEO 59 SEO totaal Aantallen 0 Combinatietest eenling Combinatietest volgend kind meerling Prenatale Sreening Herhaling Combinatietest 4 Combinatietest totaal SEO SEO volgend kind meerling 22 Herhaling SEO 55 SEO totaal Echoscopistes 11

12 Carola van der Wilk Elly Stekelbos Door den Hartog Eefje Verdonk Eva van der Veen Hannek e J. José van Zuiderw Teijlingen ijk Kanar Trudy Elskamp 2 NT kind NT kind herh NT Totaal NT SEO kind SEO kind herh SEO Totaal SEO Opmerking zzp zzp zzp zzp per sept 2015 ook in Diac werkzaam Loondienstverband

13 Verwijzende praktijken Aantallen Katwijk aan Zee Kern 230 LUMC. Polikliniek Lammens chans Leiderdor p Liva Merenwij k Noordwij Oegstgee k(erhout) st Vermeule Santé n Lisse Vivre Alphen Voorhout Totaal SEO Totaal NT overige verwijzers Aantallen Katwijk aan Zee 422 Kern LUMC. Polikliniek Lammens Leiderdor chans p Liva Merenwij k Noordwijk (erhout) Oegstgees t Vermeule Santé n Lisse Vivre Alphen Voorhout Totaal SEO Totaal NT overige verwijzers 13

14 Combinatietest Aantallen Aantallen NT's < 36 jaar 36 jaar Herhaling NT 3 1 NT meting bij tweede kind van gemelli NT meting bij eerste kind Aantallen NT's < 36 jaar 36 jaar Herhaling NT 3 1 NT meting bij tweede kind van gemelli NT meting bij eerste kind De gemiddelde leeftijd voor het krijgen van het eerste kind is 29,7 jaar; een stijging van 0,6 jaar sinds Het geboortecijfer is in 2016 iets gestegen t.o.v (het jaar van een historisch dieptepunt)

15 De verhouding van uptake voor de CT van zwangeren < 36 jaar en > 36 jaar is in De Poort in 2016 weer iets gestegen. Wijzigingen die hieraan ten grondslag kunnen liggen: Bij een verhoogde kans op Trisomie komen alle zwangeren gratis in aanmerking voor de NIPT. Mogelijk is hierdoor de uptake voor combinatietest in de groep < 36 jaar mogelijk hoger. Er is landelijk meer aandacht voor screening in het eerste trimester (standaard aanbieden NIPT in 2017 / discussie invoer 13 weken echo). 15

16 Verhoogde kans Aantallen NT Kans tris 21,18,13 1:200 Verhoogde kans totalen 2015 Kans tris 21 1:200 Kans tris 18 1:200 Kans op tris 13 1:200 Verhoogde kansen totaal Geen berekening Geen verhoogde kans 36 jaar totaal < 36 jaar totaal Verhoogde kans totalen 2016 Aantallen NT Kans tris 21,18,13 1:200 Kans tris 21 1:200 Kans tris 18 1:200 Kans op tris 13 1:200 Verhoogde kansen totaal Geen berekening Geen verhoogde kans 36 jaar totaal < 36 jaar totaal

17 Combinatietest / leeftijd Combinatietest uitkomst : leeftijd % 90% 80% 70% 60% Combinatietest uitkomst : leeftijd % 90% 80% 70% 60% 50% 40% % 40% % 30% 20% 20% 10% 10% 0% < 36 jaar 36 jaar totaal verhoogde kans geen verhoogde kans % < 36 jaar 36 jaar totaal verhoogde kans geen verhoogde kans

18 FMF audit In het software programma Astraia is het mogelijk om het aantal NT metingen, de uitkomst en de kwaliteit van de metingen als centrum en voor iedere echoscopiste afzonderlijk in te zien. Zo kan de senior echoscopist tussentijds beoordelen of de NT-metingen verricht in ons centrum voldoen aan de kwaliteitseisen opgesteld door de FMF. Om geaccrediteerd te blijven voor het doen van NT metingen en toegang te hebben tot de bijbehorende berekeningsmodule, moet elke echoscopist iedere jaar opnieuw zijn metingen laten beoordelen door de FMF. 18

19 Er zijn geen meldingen geweest van een casus waarbij een niet-verhoogde kans toch resulteerde in de geboorte van een kind met Trisomie. Aangezien VC de Poort m.b.t. de interpretatie van cijfers op dit moment afhankelijk is van de terugkoppeling postpartum van verwijzers, voert het te ver uitspraken te doen over de fout- negatieve uitslagen op basis van onze database

20 Op basis van de distributie van de maternale leeftijd 35 jaar en hoger is de verwachting 6,1 gevallen van Trisomie 21, en ongeveer het zelfde aantal van andere chromosomale afwijking. Binnen het centrum zijn meer gevallen van Trisomie 21 gedetecteerd (9 versus 6,1) en minder andere chromosomale afwijkingen (0 versus 6,1). 20

21 NT distributie t.o.v. de mediaan 21

22 Aantal en kwaliteit van NT metingen per echoscopist FMF statistiek 22

23 20 weken echo (SEO) 2015 Verhouding SEO gb -incompleet -afwijking 2016 Verhouding SEO gb - incompleet - afwijking 100% 95% 90% 85% % 95% 90% 85% % % % 75% geen bijzonderheden incompleet onderzoek verdenking afwijking geen bijzonderheden verdenking afwijking incompleet onderzoek 23

24 De laatste kolom Totaal geeft de te verwachten range binnen het centrum aan van incomplete onderzoeken (2,2%) en gevonden afwijkingen(4,8 %). Een bespreking van deze resultaten zal intern gevoerd worden o.l.v. de senior echoscopist. Carola van der Wilk Elly Stekelbos Door den Hartog Eefje Verdonk José van Teijlingen J. Zuiderwijk Kanar Eva van der Veen Hanneke Trudy Elskamp geen bijzonderheden 93,2% 97,6% 93,5% 95,3% 95,6% 94,4% 93,1% 80,0% 85,8% 91,0% 93,0% incompleet onderzoek 2,8% 0,0% 0,4% 2,9% 0,6% 1,4% 1,5% 13,3% 6,7% 2,1% 2,2% verdenking afwijking 4,0% 2,4% 6,1% 1,8% 3,8% 4,2% 5,4% 6,7% 7,6% 6,9% 4,8% Totaal Zwangerschapsresultaten bij verdenking afwijking 4 Peridos Alle verwijzers leveren hun gegevens aan bij de vergunninghouder (Peridos). Zo ook VC de Poort. Peridos is het digitale dossier waarin zorgverleners in het kader van de screening gegevens vastleggen om de kwaliteit en het primaire proces van de screening te verbeteren en optimaliseren. Het systeem voldoet aan strenge eisen die gesteld kunnen worden in het kader van privacy van medische gegevens. Verwijzers Ontbrekende uitslagen zijn medio 2017 (nadat alle a terme data van patiënten zijn verstreken) actief opgevraagd bij de verwijzende praktijken en ziekenhuis. Dit heeft geleid tot 76,6% follow up van 175 afwijkende bevindingen. Zwangerschapsresultaten na SEO na verdenking afwijking/markers 2 IUVD 9 TOP 123 Levend geboren; afwijkende bevinding al dan niet bevestigd 41 Resultaat onbekend 4 Zie bijlage 1 Resultaten na verwijzing SEO 24

25 Opvallende zwangerschapsresultaten na SEO na eerder geconstateerde afwijking CT 1:115, NIPT afw, karyo Tris 21 SEO & GUG 2 hartafwijking Tris 21 bekend, TOP 23 wkn CT 1:24, NIPT gb SEO anhydramnion Potter > TOP 23 wkn Ongunstige zwangerschapsresultaten na SEO zonder verdenking afwijking/markers Er zijn 3 cases teruggekoppeld van een afwijking die gedurende de SEO screening niet gezien is; Septumdefekt: Atrium-Ventrikel Oesophagusatresie en anusatresie Vergroot rechter atrium en vergrote ventrikels (hart). Hersenbloeding en echodense darmen. Deze cases zijn allemaal besproken met desbetreffende echoscopist door de seniorechoscopist, het Prenataal Centrum LUMC en/of de behandelaar. Het is niet noodzakelijk gevonden om een specifieke passende nascholing of handsontraining bij een collega te organiseren m.b.t. tot deze aandoeningen die bij de screening niet gevonden zijn. 25

26 Casuïstiekbesprekingen en nascholingen Naam datum Instantie Onderwerp Accreditatie Door van Maurik 22/3/2016 SPSAO NIPT symposium Door van Maurik RCNZH Regiobijeenkomst 2 Door van Maurik Echo Casuistiek besperking 1 Amsterdam Door van Maurik 15/6/2016 Echo Amsterdam Casuistiek besperking 1 Door van Maurik Echo Casuistiek besperking 1 Amsterdam Door van Maurik RCPS Regiobijeenkomst 2 Door van Maurik 15/9/2016 SCEM Ik zie iets bij u kindje 5 Door van Maurik Echo Kwaliteitsdag 5 Amsterdam Door van Maurik 16/2/2016 SCEM NIPT symposium 5 Door van Maurik 31/10/2016 RCNZH Regiobijeenkomst Hanneke DOKH Hands-on Het foetale hart bij de 20-weken echo Hanneke Poort Anticonceptie 3 Hanneke BEN symposium Hanneke RCNZH Regiobijeenkomst 2 Hanneke Foetale neuroimaging 6 Hanneke VUmc-DOKh Hands-on 'Het foetale hart bij de 20-weken echo 3 Hanneke RCNZH kwalitatieve beoordeling SEO en NT Jacqueline Zuiderwijk SCEM Foetale neuro imaging Jacqueline Zuiderwijk BEN 6 José van Teijlingen AMC NIPT symposium 26

27 José van Teijlingen SCEM Foetale neuro imaging José van Teijlingen BEN 6 Overige activiteiten Preconceptie In 2016 zijn er geen consulten voor preconceptie geweest. Anticonceptie In 2016 werden 65 spiraaltjes en 6 Implanonstaafjes geplaatst. Wetenschappelijk onderzoek De Poort heeft in 2016 niet meegewerkt aan wetenschappelijk onderzoek. Klanttevredenheid In 2016 heeft er een actieve klanttevredenheidsanalyse plaats gevonden. Direct na het bezoek werden 773 zwangeren bevraagd op 10 onderwerpen. Respons was 77%. De resultaten zijn besproken met de aandeelhouder LEO. Naar aanleiding van wachttijden zijn de onderzoekstijden met 10 minuten per onderzoek verruimt. Opmerkingen over de verouderde inrichting leidden tot een grondige makeover. Het digitale inschrijfformulier is dusdanig gewijzigd dat klanten een voorkeur van dagdeel kunnen aangeven. 27

28 alg echo 100% % % 73 90% 78 80% 80% 70% 70% 1 60% 60% 50% 40% % 40% % 30% 20% 10% 0% afspraak parkeren huisvesting ontvangst balie 0 anders 20% 10% 0% wachttijden ontvangst echo uitleg echo tijdsduur echo klantgericht echo onderz 1 anders Sinds jaren is er een klanttevredenheidenquête op de site, maar daar is nauwelijks reactie op gekomen. Klachten die De Poort in 2016 bereikten betroffen wederom niet de kwaliteit van de onderzoeken, een bepaalde echoscopist of andere verwijtbare factoren. Meermaals bleken de verwachtingen van zwangeren ten aanzien van de inhoud van het onderzoek niet overeen te komen met de werkelijkheid. Er wordt gewerkt aan een LEO brede klanttevredenheidsenquete waar De Poort een klein onderdeel van is. Scholing Stagiaires echoscopie Verloskundig Centrum De Poort kon in 2016 niet voldoen aan alle stageaanvragen. Er is daarom in samenwerking met LEO een protocol ontwikkeld, waarin Voorrang wordt verleend voor opleiding aan LEO leden en artsen in opleiding uit de regio, waarbij de stagiaires de mogelijkheid geboden wordt de geïnvesteerde stagetijd terug te werken in De Poort na diplomering, 28

29 Nieuwe voorwaarden en beloning is omschreven voor opleidende echoscopisten binnen De Poort (als senioractiviteit), Een vergoeding wordt gevraagd voor verloren onderzoekstijd en seniorbeloning. AIOS LUMC In 2016 zijn 3 AIOS vanuit het LUMC opgeleid voor de SEO. Zij hebben de verleende opleidingstijd teruggewerkt in De Poort. Scholingscentrum LEO/VSV Leiden en Leiderdorp In 2016 wordt in samenwerking met de LEO werkgroep scholing het facilitair bedrijf scholing binnen De Poort opgericht ( ). Accreditatie en evaluatie zijn vaste onderdelen van de scholingen. Alle aangeboden scholingen worden voor LEOleden door LEO gefinancierd. In 2016 werd het scholingsburo een CRKBO geregistreerde instelling. In 2016: V-MIS stoppen met roken Accreditatie Borstvoeding Badbevalling Acute training Verloskunde (VAST) Training plaatsen IUD Training counseling anticonceptie. 29

30 Jaaroverzicht 2016 jaarplan 2017 Bestuurlijke vormgeving Verloskundig Centrum de Poort besloten vennootschap / statuten Cooperatie LEO aandeelhouder klankbordgroep inputpraktijkleden directeur LEO goedkeuring financiën managementa ssistent communicatie LEO Directeur titulair bestuurder voorzitter opdrachtgever in projecten penningmeest er goedkeuring financiën secretaris HRM 2/4 bestuursleden De directeur van De Poort nam op uitnodiging deel aan bestuurs- en coöperatievergaderingen van LEO als toehoorder. Daarnaast zijn de volgende structurele overleggen geweest: Klankbordgroep: 2 maal per jaar bereidden praktijkhouders met medewerkers van De Poort het Strategisch Overleg voor. Strategisch overleg: 2 maal per jaar met praktijkhouders en medewerkers Poort. Meisjesoverleg: maandelijks DB LEO (directeur en voorzitter van LEO) met directeur Poort. 30

31 Financiën De jaarrekening met kenmerk is bij de Kamer van Koophandel gedeponeerd. De jaarrekening betreft: - KvK nummer: Statutaire naam: Verloskundig Centrum De Poort B.V. - Boekjaar: 2016 In 2016 is een financiële eenheid tussen LEO en De Poort gevormd. Het dividend is conform begroting uitgekeerd aan de aandeelhouder LEO. In 2017 wordt een lagere dividend uitkeer verwacht. Reden hiervoor is het wegvallen van de combinatietest a.g.v. het standaard aanbieden van de NIPT per april Huisvesting In 2016 heeft de inrichting van de praktijkruimten een makeover gekregen. Toenemende vraag naar scholing (AIOS uit LUMC), toenemend aantal onderzoeken (uit ziekenhuizen Leiden in de directe omgeving van De Poort), toenemende behoefte aan kantoorruimte (directeur en scholingscoördinator) en uitbreiding van werkzaamheden (anticonceptie en pretecho) noopten in 2016 tot meer ruimte. Aan het begin van de gang in Poortgebouw Zuid is deze bijgehuurd en voor diverse werkzaamheden ingericht. SonoSchool is een opleidingscentrum dat echoscopistes, stagiaires en AIOS Gynaecologie in Zuid-Holland Noord traint op het gebied van echografische prenatale screening. Daarnaast worden regelmatig of op verzoek handson-trainingen georganiseerd. Er wordt gewerkt op de Samsung WS80A, welke beschikt over de nieuwste tools en updates. SonoSchool is een uniek initiatief en opgericht door Verloskundig Centrum De Poort in samenwerking met Biomedic en Samsung. Echosopot is een pretechoburo dat buiten kantoortijden van deze nieuwe ruimte gebruik maakt van de faciliteiten. Personeel Er hebben zich geen personeelsmutaties voorgedaan, en naar verwachting zullen er in 2017 ook geen personeelsmutaties plaats vinden. 31

32 PR In 2016 werden de resultaten van de klanttevredenheid enquête LEO breed uitgerold in overleg met en in samenwerking met de LEO praktijken. Binnen De Poort wordt specifiek en gericht naar verbeterpunten gevraagd aansluitend op het onderzoek. Doelstelling in 2017 zal zijn het bereiken van minimaal hetzelfde rapportcijfer voor De Poort als voor de LEO praktijken. Hiertoe wordt een Plan van Aanpak opgesteld. ICT Medio 2016 heeft VC de Poort Office 365 geïmplementeerd. Kwaliteit Alle echoscopisten zijn geregistreerd bij de BEN (Beroepsvereniging voor Echoscopisten) en staan vermeld in het kwaliteitsregister. Voor 2017 wordt opnieuw een kwaliteitsjaarplan opgesteld. Net als in voorgaande jaren zullen casuïstiek besprekingen in multidiciplinair verband, uitgaande van ons derdelijns prenataal centrum worden bijgewoond en indien gewenst zal vanuit de Poort input worden verzorgd. 2 x per jaar is een verplichte interne nascholingsdag georganiseerd voor het hele team. De assistentes krijgen een nascholing op maat. Gestreefd zal worden om ook dit jaar weer over elkaars schouder mee te kijken met als doel elkaar tips en feedback te geven op het apparatuurgebruik en communicatie teneinde tunnelvisies te voorkomen. Vanaf 1 januari 2010 worden de beelden van een SEO conform de Landelijke richtlijnen (RIVM) opgeslagen en kunnen worden gebruikt voor een steekproefsgewijze beoordeling van de foto s door de echoscopisten onderling die deze op kwaliteit beoordelen en van feedback voorzien. Hierdoor wordt getracht de kwaliteit van de beeldopslag zo hoog mogelijk te houden. Dit geldt voor zowel het SEO als de NT-metingen. Met name voor nieuw in dienst komende echoscopisten zal de mogelijkheid bestaan deel te nemen aan een spreekuur met artikel 2-echo s in het derdelijns diagnostisch centrum. In overleg met het team zal gekeken worden op welk gebied er behoefte is aan bijscholing c.q. hands on training door een externe specialist of een (senior)echoscopist. Indien STBN nascholingen organiseert gegeven door collega s die naar speciale symposia zijn geweest, zal getracht worden hier in groten getale bij aanwezig te zijn. Ook dit jaar zal weer een applicatiedeskundige van de leverancier van de echoapparatuur worden uitgenodigd voor een training over het zo optimaal mogelijk gebruikten van de technische mogelijkheden van het echoapparaat. Gedurende het hele jaar worden ook dit jaar weer stagiaires begeleid. Er wordt gebruik gemaakt van de Handleiding Stagebegeleiding en elke stagiaire krijgt een stagebegeleider toegewezen. 32

33 Scholingcentrum Stagiaires echoscopie Ook in 2017 verwacht De Poort niet te kunnen voldoen aan alle stage aanvragen. Op basis van het ontwikkelde protocol in 2016 zal een groot deel van de externe aanvragers afvallen vanwege de gevraagde vergoeding. Stagiaires verloskunde In samenwerking met de opleidingen voor verloskundigen wordt gezocht naar een passende invulling voor een stage in De Poort. Mogelijke onderwerpen voor een minor die intern al genoemd zijn: Vergelijking van verhoogde risico s, verwijzingen en revisies met het eindrapport monitoring screeningsprogramma, Vergelijking gedetecteerde hartafwijkingen met landelijke cijfers, Advisering m.b.t. verbetering van kwaliteit en follow up in De Poort, Uitkomsten van groei echo s (versus Big Baby Trial), Uitkomsten na gevonden afwijking SUA (data beschikbaar), Kwaliteit van counseling in de regio, Consequenties van echo-voor-intake, Advies omgang met privacy klantgegevens op de werkvloer, Management en organisatie van het prenataal screeningscentrum. Scholingscentrum LEO/VSV Leiden en Leiderdorp Ook in 2017 worden in samenwerking met de LEO werkgroep door facilitair bedrijf De Poort scholingen georganiseerd: Hielprik en meer Hechting in de buik & nonverbale communicatie Lachgas implementatie i.s.m. GeboorteHuis Leiden SonoSchool minisymposium Acute training Verloskunde (VAST) 2 x Miskraam/IUVD & psychiatrie Workshop Epidemiologie en Episiotomie 33

34 Overige projecten In de visie uit 2007 spraken de verloskundigen de wens uit Verloskundig Centrum De Poort een plaats te laten zijn waar ook andere activiteiten dan prenatale screening uitgevoerd worden. Verloskundig Centrum De Poort is als ketenpartner in 2017 ook nauw betrokken in nieuwe trajecten. Van de directeur van De Poort wordt verwacht te fungeren als sparringspartner van de voorzitter van bestuur LEO Fennie Posthumus en de directeur. 34

35 Bijlage 1: Resultaten na verwijzing SEO voor zo ver bekend PID Screening Diagnose Resultaa t Geboortegew icht Zwangerschaps duur Opmerkingen (2) Materiaa l Karyogr am Onderzoe ker Congenitale afwijkingen CT & GUG 2 zie memo bij nieren verder onderzoek incompleet door ligging kind Afwijkende meting Leiden-line. Carola van der Wilk Carola van der Wilk PVUR Carola van der Wilk HC > p97.7 = indicatie GUO CT & GUG 2 Leiden line is groter dan 70 graden, dit is een rede voor verwijzing. Carola van der Wilk Carola van der Wilk 35

36 AC > p97,7 -> verwijsindicati e Mag u voor GUO 2 komen Carola van der Wilk Carola van der Wilk GUG 2 Levend Door den Hartog GUG 2 Levend Door den Hartog CT Levend Door den Hartog combinatie Door den Hartog test GUG 2 Levend Door den Hartog GUG 2 echodense Levend Door den darmen Hartog CT & GUG 2 Levend Door den Hartog GUG 2 Levend Door den Hartog CT Levend Door den Hartog GUG 2 Levend wk post partum co Door den van Hartog kindercardioloog 36

37 277 GUG Blake pouch cyste achter het cerebellum? Deze zou na 19 wk moeten verdwijnen vandaar reden tot GUO. Levend Door den Hartog GUG 2 Levend Door den Hartog GUG 2 Hydronefrose Levend Opgenomen Door den rechts en postpartum op Hartog gedilateerde highcare mocht wel ureter. volgende dag nh. Afsp 3 wk ppartum in AMC voor co. CT & GUG 2 2 vaten Levend Door den navelstreng Hartog CT & GUG 2 onbeken Door den d Hartog CT & GUG 2 Levend vruchtwa Door den ter Hartog GUG 2 Levend Door den Hartog Eefje Verdonk Levend Bleek een cervicaal Eefje myoom te hebben Verdonk van 7 cm. Overgenomen in de 37

38 2e lijn GUG 2 IUGR: mogelijk foetale afwijking SUA & verdenking TvGV CT & GUG 2 bij SEO geen goed 4 kamerbeeld te zien, hart lijkt vergroot, aanvoer vene ruim. vruchtwater aan de ruime kant tevens FL verkort op p 0 Afspraak gemaakt LUMC Levend groot hartok gehad ivm transpositie 3 weken herstel goede ontwikkeling Eefje Verdonk Eefje Verdonk Eefje Verdonk Elly Stekelbos Elly Stekelbos 38

39 2016 om 10 uur Graag jullie controle Vriendelijke groet Elly Stekelbos GUG 2 GUG 2 vermoeden afwijkende ligging hart Elly Stekelbos Eva van der Veen Eva van der Veen HC > p97,7 Hanneke linker nier Levend advies: echo nieren Hanneke afwezig? in eerste CT & GUG 2 plexus choriodeus cystes linker voorhoorn GUG 2 verdenking SUA levensmaand Levend Hanneke Levend ivm prematuriteit Hanneke Nier agenesie GUG 2 maagvulling dubieus verwijding ns bloedvat, nét binnen buikholte Levend geen afwijkende bevindingen na geb vastgesteld. Hanneke 39

40 169 CT & NIPT 68 & GUG indifferent geslacht + dubbelsystee m nier. Levend geen aangeboren afwijkingen vastgesteld, geen speciale behandeling nodig. Hanneke CT & GUG 2 Leiden Lijn 74 graden Levend Hanneke GUG 2 AC > P95 Levend Hanneke CT & NIPT FL <2,3p Levend pp opname ivm afw Hanneke & GUG 2 POLAR. na echo en GUG 2 CT & NIPT & GUG 2 GUG 2 interhemisferi che cyste verwijde pyela bij 32 wkn SUA / AC p97,6 obs geen afw. Levend geen bijzonderheden na de bevalling Levend geen aangeboren afwijkingen vastgesteld/geen speciale behandeling nodig Levend geen bijzonderheden na de geboorte Hanneke Hanneke Hanneke CT FL < P2,3 Hanneke SUA? Fe < 2,3 Levend 2775 Hanneke SUA SUA CT & GUG 2 echodense darmen Levend Hanneke 40

41 273 CT & GUG 2 SUA longkwab in transversaal vlak rechts dorsaal van hart geeft echodens beeld GUG 2 vermoeden amnionstreng CT & GUG 2 afwijking nieren Levend geen bijzonderheden na geboorte / opnieuw onderzoek naar longen na 1 jr Hanneke Levend Hanneke Levend Hanneke echoscopische geen cystes te zien in longen, na 1 jaar opnieuw beoordelen mbv CT scan. verder geen afwijkende bevindingen gevonden mesocardie ns afwijkend verloop huid wk craniaal niet goed te beoordelen CT & GUG 2 septum primum afwezig? CT & GUG 2 echodense darmen Levend geen bijzonderheden na de geboorte Levend geen aangeboren afwijkingen vastgesteld Hanneke Hanneke GUG 2 SUA Levend Hanneke 41

42 echodens hartfocus 279 CT echodense Levend Hanneke 08 darmen GUG 2 echodense darmen Levend Hanneke GUG 2 SUA Levend Hanneke GUG 2 4-kamerbeeld Hanneke onvoldoende te beoordelen maag/galblaas moeilijk te onderscheide n GUG 2 SUA, AC > P97,7, plexus chor cyste. GUG 2 vochtruimte in de buikholte GUG 2 CT echodense darmen echodense darmen Levend geen bijzonderheden na de geboorte. mw. wilde geen prenatale test. Levend PP geen uiterlijke bijzonderheden. / infectieverdenking Levend PROM AD inleiding ivm strak CTG, sc ivm foetale nood vruchtwa ter normaal Hanneke Hanneke Levend Hanneke Levend Hanneke SUA 42

43 GUG 2 HC < p2.3 / plexus choroideus cyste GUG 2 afwijkend 3vv hart? GUG 2 Fl < p 2,3 rest biometrie p5-p15 GUG 2 afwijkend 3vv hart GUG 2 afwijkend verloop wk sacraal in coronale beeld. GUG 2 Levend wkn opname ivm matige start, AS 7/8/9 en dysmaturiteit. mec aspiratie, sonde voeding, moest leren drinken. Levend geen bijzonderheden na de geboorte nagekeken door kinderarts ivm syndr.v. Rieger bij andere kind Levend kleiner dan verwacht door 2e lijn. Hanneke Hanneke Hanneke Levend Hanneke Levend glucose infuus ivm Hanneke gewicht. geen structurele afwijkingen. AC p98,7 Levend Hanneke SUA Levend Hanneke stand voeten niet goed kunnen beoordelen. Overige Pes equinovares beiderzijds 43

44 306 GUG 2 indifferent Levend Hanneke 28 geslacht GUG 2 CT opvallend TCD en Fe (niet optimaal te meten, vertikaal) laag in curve Schisis en ambigu genitaal. Combinatie PCC en matige pyelectasie Twee softmarkers. Verwijde pyela en echodens focus hart TOP vruchtwa ter normaal J. van Teijlingen, reg. nr. Levend J. van Teijlingen, reg. nr. Levend J. van Teijlingen, reg. nr. GUG 2 SUA Levend geen bijzonderheden na geboorte J. van Teijlingen, reg. nr. GUG 2 Halscyste Levend J. van Teijlingen, reg. nr. cheiloschisis SUA halscyste 44

45 214 GUG 2 AC >P99,9 Levend J. van 00 Teijlingen, reg. nr. 215 GUG 2 SUA Levend J. van 16 Teijlingen, reg. nr GUG 2 Beiderzijds verwijde pyela Levend J. van Teijlingen, reg. nr. CT J. van Teijlingen, reg. nr. AC > P97 Levend J. van Teijlingen, reg. nr. CT SUA J. van Teijlingen, reg. nr. SUA J. van Teijlingen, reg. nr. Rechts pyelum > 1 Levend J. van Teijlingen, SUA Cyste nier 45

46 cm GUG 2 Klein cerebellum CT & GUG 2 Pes equinovares rechts CT & GUG 2 Hyperechogen e darmen, hyperechogee n cerebellum, caput <P3. weinig vruchtwater. GUG 2 Caput <P5 In begin van de graviditeit in Aruba geweest reg. nr. Levend vruchtwa J. van ter Teijlingen, reg. nr. Levend 40.0 J. van Teijlingen, reg. nr. TOP Multipele afwijkingen. Levend geen bijzonderheden na de geboorte GUG 2 SUA Levend geen aangeboren afwijkingen post partum vlokkentest vanwege erfelijkheidsonderzo ek Huntington uitkomst was goed J. van Teijlingen, reg. nr. J. van Teijlingen, reg. nr. J. van Teijlingen, reg. nr. Klein cerebellum Klompvoet CMV infectie SUA 46

47 287 GUG GUG 2 CT SUA en matige pyelectasie eenzijdig. Vlgs LUMC ook echodense darmen. afwijkende biometrie Levend J. van Teijlingen, reg. nr. Levend glucoseprotocol en fototherapie wegens hyperbililirubinemie SUA Levend 40.0 Is in Polen bevallen. Verdere info ontbreekt Hernia diafragmatica CT & GUG 2 links longsequester of ccam J. van Teijlingen, reg. nr. J. van Teijlingen, reg. nr. Levend J. van Teijlingen, reg. nr. J. van Teijlingen, reg. nr. CT AC >P97 J. van Teijlingen, reg. nr. CT & GUG 2 Double bubble Levend vruchtwa ter J. van Teijlingen, reg. nr. SUA Hernia diafragmatica Duodenumatre sie 47

48 300 CT & GUG 2 afwijkend 17 beeld hersenen. Dd corpus callasum agenesie? Rechter nier lijkt dubbelsystee m te hebben 487 CT & GUG 2 FL: <P 2,3 en SUA CT & GUG 2 Dubbelsystee m rechts? CT & GUG 2 Amniotic shield (2x) CT Amniotic shield in fundo. J. van Teijlingen, reg. nr. J. van Teijlingen, reg. nr. Levend J. Zuiderwijk, reg. nr. Levend AB profylaxe J. Zuiderwijk, reg. nr. Levend 27.0 J. Zuiderwijk, reg. nr. Levend J. Zuiderwijk, reg. nr. GUG 2 SUA Levend Opname ivm dysmaturiteit. J. Zuiderwijk, reg. nr. dubbelsysteem 48

49 205 CT & NIPT 38 & GUG GUG 2 Er lijkt sprake van milde discrepantie tussen de 2 harthelften ten nadelen van links. Aorta oogt te smal. Rechts in de long echodense massa O 2 cm (CCAM?) TOP / trisomie 21 vruchtwa ter abnorm aal J. Zuiderwijk, reg. nr. Levend J. Zuiderwijk, reg. nr GUG 2 Milde pyelectasie. SUA en afwijkend 3VV Levend 40.0 GUO ivm re verlopende aortaboog en re ductus variatie op normale anatomie: geen consequentie's. GUG 2 Afw 3vv. Levend PP opgenomen op de NICU: Hartecho:gb J. Zuiderwijk, reg. nr. J. Zuiderwijk, reg. nr. 49

50 CT & GUG 2 Dubbelsystee m linker nier?? Levend Forse wijnvlek op been. Vermoeden op Klippel Trenaunay syndroom J. Zuiderwijk, reg. nr. GUG 2 Lipspleet Levend J. Zuiderwijk, reg. nr. CT SUA Levend J. Zuiderwijk, reg. nr. CT & GUG 2 Beide pyela normaal. ter hoogte van de linker bijnier een transsone structuur te zien 4 x 6 x 7 m GUG 2 PCC in de voorhoorn 7mm Levend Bij het vervolgonderzoek in de zwangerschap was er al geen cyste meer zichtbaar. J. Zuiderwijk, reg. nr. Levend Geen afwijkingen. J. Zuiderwijk, reg. nr. CT & GUG 2 SUA Levend J. Zuiderwijk, reg. nr. CT & NIPT Vochtrandje rond het hart. Levend Geen afwijkingen J. Zuiderwijk cheilo gnato palatoschisis tricuspedalis insufficientie SUA SUA 50

51 & SUA CT GUG 2 HC P 99, DBP P91, intercranieel geen aanwijzing voor afwijkingen. Dubbelsystee m linker nier. CT & GUG 2 DBP & HC > P97: i.o.m. de vk wordt mw verwezen voor GUO CT & NIPT & GUG 2 Pes equinovarus beiderzijds. Levend Dubbelsysteem van de linker nier: wordt vervolgd door de kindernefroloog.lu MC Levend Geen afwijkingen vruchtwa ter, reg. nr. J. Zuiderwijk, reg. nr. J. Zuiderwijk, reg. nr. normaal J. Zuiderwijk, reg. nr. Levend J. Zuiderwijk, reg. nr. CT & GUG 2 Klein VSD?? Levend Echo controle hart: uitslag nog niet bekend 20/02/17 GUG 2 Afwijkende biometrie. J. Zuiderwijk, reg. nr. Levend J. Zuiderwijk, reg. nr. dubbelsysteem Pes equinovares Overige 51

52 297 NIPT & Hypoplastisch TOP J. 08 GUG 2 rechter hart. Zuiderwijk, reg. nr GUG 2 Hydronefrose rechts, HC P99. vruchtwater ruim maar AFI binnen de marge van 25 cm. CT & GUG 2 Matige ventriculomag alie. GUG 2 Verwijzing ivm groeiachtersta nd/ afwijkingen bij het kind. Levend 41.0 vruchtwa ter Intrauter ine vruchtdo od 31.0 Bij echocontrole bij 31w2d IUVD. In het LUMC bevallen. GUG 2 Hydronefrose Levend Echo hydronefrose nier links post partum echo LUMc uitslag onbekend! GUG 2 GUG 2 J. Zuiderwijk, reg. nr. J. Zuiderwijk, reg. nr. J. Zuiderwijk, reg. nr. Kanar FL <P0.2 Kanar Echodense Kanar darmen! Leiden leine Levend Kanar 45,8 tricuspedalisat resie hydrocephalus cheiloschisis 52

53 170 CT & NIPT Leiden leine Levend Kanar 53 45,8 189 NIPT Levend materna normaal Kanar 26 al bloed 189 CT Levend materna normaal Kanar 26 al bloed 191 GUG 2 SUA Intrauter Kanar 83 ine vruchtdo od 196 Dilatatie Levend Kanar Rectum! GUG 2 tris18! TOP vruchtwa ter Kanar Kanar Kanar Levend Kanar Kanar GUG 2 Gedilateerde rectum! GUG 2 MCA! TOP 23.0 MCA passend bij potter sequence type 2! CT echodense darmen & HC >p97 Kanar GUG 2 AC p 98.4 Kanar >2 softmarkers! TOP Kanar 282 CT & GUG 2 SUA Levend Kanar 53

54 CT SUA Levend Kanar CT Dubbelsystee Kanar 54 m nier links 284 GUG 2 FL P 0.1 Levend opname medium Kanar 62 care vanwege hypoglycaemia. 284 GUG 2 HC>P97 Levend Kanar Amnionshield! Kanar GUG 2 FL P2 Levend Kanar Dilatatie Kanar rectum! CT & GUG 2 HC>P97! Levend 38.0 aangeboren afwijkingen: micropenis CT & GUG 2 Transonne ruimter onder rechter nier! GUG 2 CT GUG 2 Kanar SUA Kanar Levend Kanar Echodense darmen! Double bubble Vochtophopin g Nek/Huid. Levend uur blijven ivm. gewicht p5 en land gebroken vliezen! Levend trisomie 21, ASD,VSD Kanar Kanar Kanar 54

55 296 GUG 2 Echodense Levend 37.0 Kanar 44 darmen, HC & FL <P GUG 2 Dubbelsystee Levend Kanar m nier rechts GUG 2 HC >P97 Levend Bloed suiker ivm macrosomie. Kanar GUG 2 Transsone ruimte naast de blaas CT & GUG 2 SUA Levend 41.0 Bloedsuiker controle ivm macrosomie. GUG 2 SUA + 2VV Levend aangeboren afwijkingen : onder vaat verloop Kanar Kanar Kanar GUG 2 Dilatatie rectum! Levend Kanar GUG 2 Anencephalie TOP Zwangerschap Kanar afgebroken ivm anencephalie CT Schisis Levend 38.0 Trudy Elskamp echoreg. GUG 2 SUA echodens focus hart Levend gb Trudy Elskamp echoreg. enencephalie cheilognatosch isis 55

56 217 NIPT & 19 GUG GUG 2 verwijzing LUMC: herbeoordele n art. pulmonalis amnionstreng zichtbaar laag in vruchtzak, vlak boven ostium int. Levend gb Trudy Elskamp echoreg. postpartumgegeven s onbekend. Mw is verhuisd tijdens zwangerschap Trudy Elskamp echoreg. GUG 2 femur < p2,3 Levend geen skeletafwijking Trudy Elskamp echoreg. CT & NIPT & GUG 2 anhydramnio n geen blaasvulling, nieren niet te visualiseren TOP Pottersequentie Trudy Elskamp echoreg. Corvitium hypertrofisch hart, pulmonalis en 3-vesselview niet te visualiseren hydrothorax 56

57 275 CT & GUG 2 SUA Rechter uitstroombaa n moeizaam te visualiseren evenals 3- vesselview Levend SUA, verder gb Trudy Elskamp echoreg. GUG 2 SUA Levend 38.0 Trudy Elskamp echoreg. NIPT SUA Levend 38.0 Trudy Elskamp echoreg. CT SUA Levend 38.0 Trudy Elskamp echoreg. GUG 2 AC en HC > P98 GUG 2 lijkt klompvoetje rechts Levend gb Trudy Elskamp echoreg. Levend dwangstand voeten afwijkende rechterhand Trudy Elskamp echoreg. 57

58 Bijlage 2 Klachtenprocedure tekst website Bent u niet (helemaal) tevreden? Blijf er niet mee rondlopen! Vertel ons wat u dwarszit Het is belangrijk dat u vertrouwen kunt hebben in de kwaliteit van onze zorg en dat u zich prettig en veilig voelt in ons centrum. Daarom doen we er alles aan om goede zorg te verlenen en u en uw partner goed te begeleiden. Zit u toch met vragen? Met twijfels? Bent u ergens ontevreden over? Vertel het ons dan. Liefst zo snel mogelijk, maar óók als u er al een tijdje mee rondloopt. Dan praten we er samen over en proberen we er snel iets aan te doen. We maken graag een afspraak voor een gesprek Als u een klacht heeft kunt u dit aan de manager van ons centrum kenbaar maken. Hulp nodig bij het melden van uw klacht? Vindt u het prettig als iemand u helpt om de klacht in te dienen? Uw verwijzer (verloskundige) kan u daarbij ondersteunen. Vindt u het lastig om zelf het contact aan te gaan of komt u er samen niet uit? Neem dan contact op met de onafhankelijke klachtenfunctionaris van het Centraal Bureau Klachtenmanagement in de Zorg (CBKZ). De klachtenfunctionaris is deskundig en helpt u graag verder met ondersteuning en advies. Ook kan de klachtenfunctionaris zo nodig bemiddelen bij het vinden van een oplossing. De klachtenfunctionaris is van maandag tot en met vrijdag (van 9.00 tot uur en van tot uur) telefonisch te bereiken op het nummer U kunt ook een mail sturen naar klachtverloskunde@cbkz.nl. DIRECT EEN KLACHT INDIENEN Wilt u direct een klacht indienen? Dan kunt u dit het best doen via het online klachtenformulier. Eventueel kan dit ook per post. Stuur uw klacht naar: CBKZ, t.a.v. Klachtenfunctionaris KNOV, Antwoordnummer 570, 4200 WB Gorinchem.