Bewaken van kwaliteit van de echoscopie in de eerstelijns verloskunde. Een pilot binnen het UVC / UMCU*

Transcriptie

1 Bewaken van kwaliteit van de echoscopie in de eerstelijns verloskunde. Een pilot binnen het UVC / UMCU* E.F. Lorijn-Peeters, senior-echoscopist verloskunde UMCU, kwaliteitsfunctionaris SPSRU C.E.E. Scheele, bestuurslid BEN, verloskundige-echoscopist UMCU A.J.M. van Dam, verloskundige, teamleider UVC Dr. H.R. Iedema-Kuiper, hoofdverloskundige UVC en UMCU Dr. L.R. Pistorius, hoofd echoafdeling verloskunde UMCU Zie bijlage voor afkortingen Inleiding De laatste jaren is het aantal echo s in de zwangerschap in Nederland enorm toegenomen. De start van de prenatale screening in 2007, maar ook het vergoeden van de echo s in de eerste lijn is daar een duidelijke oorzaak van. De KNOV heeft een register voor verloskundigen met een echocertificaat, dat door de zorgverzekeraar geraadpleegd wordt voordat tot vergoeding van echo s, gedeclareerd door de eerste lijn, wordt overgegaan. Tot op heden stelt de KNOV geen eisen voor herregistratie voor dit register en is er geen landelijk gestandaardiseerde kwaliteitsbewaking voor het verrichten van echoscopie in de eerste lijn. Kwaliteit in de verloskunde staat na het eindadvies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte volledig in de aandacht: toon aan, dat wat je doet op de juiste manier gebeurt is de boodschap van de stuurgroep. Maar, hoe kan de kwaliteit voor de eerstelijns echo s worden gewaarborgd? Omschrijving van de pilot Om de zorg dichtbij de zwangere te brengen zijn de eerstelijns verloskundigen van het UVC eind 2011 naast echo s voor het bepalen van de termijn gestart met biometrie in het tweede en derde trimester van de graviditeit. Deze verloskundigen werken op buitenlocaties, zelfstandig, zonder mogelijkheid tot directe ruggespraak. Er wordt gebruik gemaakt van twee mobiele echoapparaten; kwalitatief geschikt voor de eerste lijn. Echobeelden worden opgeslagen op de harde schijf. Het UVC heeft ongeveer inschrijvingen van nieuwe cliënten per jaar, waarvan de helft op buitenlocaties. Aan het begin van de pilot is op basis van het aantal inschrijvingen door de teamleider van het UVC berekend dat de verloskundigen op de externe locaties naast minimaal 150 CRL-metingen ook ongeveer 150 echo s voor biometrie in tweede en derde trimester kunnen verrichten. Bij gebrek aan een landelijke richtlijn is het enige houvast het aantal van 150 dat gehanteerd wordt als eis voor het doen van NT-metingen, SEO s en GUO s. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat biometrie in het tweede en derde trimester alleen op indicatie verricht wordt en niet bij iedere zwangere cliënt. Eind 2012 werd er in een casus een grote discrepantie gesignaleerd tussen een biometrie verricht in de eerste lijn en een week later in de echokamer van het UMCU. Naast de al geplande evaluatie was deze casus voor ons een directe aanleiding om een onderzoek te starten naar de kwaliteit van de eerstelijns echo s binnen het UVC. De evaluatie na een jaar Het totaal aantal metingen in het jaar 2012 per echoscopist is bepaald. Om de kwaliteit van de metingen te kunnen beoordelen zijn criteria opgesteld (zie bijlage 1 en 2). Er worden vijf onderzoeken per verloskundige beoordeeld door twee personen op uitvoer en beeldvorming en per onderzoek kunnen tien punten behaald worden. De beoordelaars hebben onafhankelijk

2 van elkaar beoordeeld. Ter vergelijking zijn ook twee echoscopisten van het UMCU beoordeeld (G en H in de tabellen). In Tabel A en B staan de verrichte aantallen en de beoordelingsresultaten van de metingen met een advies. CRL A B C D E F G H Aantal metingen * 125* 252 Beoordelaar Beoordelaar Beoordeling goed goed goed krap voldoende krap voldoende goed goed goed Advies tips tips tips HandsOn HandsOn tips geen tips Tabel A HC / AC / FL A B C D E F G H Aantal metingen * 187* 267 Beoordelaar Beoordelaar Beoordeling voldoende onvoldoende krap voldoende n.t.b. n.t.b. n.t.b. voldoende goed Advies tips stoppen HandsOn stoppen stoppen training tips geen Tabel B *verloskundige is ook elders werkzaam en het aantal echoscopieën van deze verloskundigen is niet van heel Het proces rondom de evaluatie, bespreken van de resultaten De beelden zijn beoordeeld door twee echoscopisten met ervaring in het doen van groei echo s en echo-onderzoeken ten behoeve van de prenatale screening. Voor één van hen behoort het beoordelen van echobeelden en het adviseren van echoscopisten tot haar normale werkzaamheden. Zij heeft persoonlijk feedback gegeven aan de verloskundigen over de behaalde resultaten en individueel een advies geformuleerd over de echografische verrichtingen. Aan het advies is gehoor gegeven, ook als dat stoppen met het verrichten van echo s in het tweede en derde trimester betekende. Verloskundigen met voldoende punten en aantallen hebben ook adviezen gekregen en er zijn vervolgafspraken gemaakt. Vervolgens was er een plenaire terugkoppeling met anonieme score- en groepsevaluatie.

3 De wijze van beoordelen en beoordeeld worden is wederzijds als leerzaam en opbouwend ervaren. Tijdens de feedback is de behoefte uitgesproken aan regelmatig collegiaal overleg en scholing om up-to-date te blijven. Figuur 1 en 2: analyses volgens Kappa Analyses De statistische maat volgens Cohen s Kappa in figuur 1 en 2 toont de vergelijking tussen beoordelaar 1 en 2. Figuur 1 laat zien dat de twee beoordelaars het redelijk tot goed met elkaar eens zijn wat individuen aangaat en overeenstemming bereiken in de beoordeling. Figuur 2 toont dat dit voor specifieke items, bijvoorbeeld de doorsnede van het embryo, niet opgaat, wat aangeeft dat de criteria voor gebruik in de toekomst beter uitgewerkt moeten worden. Voorwaarden voor het verrichten van termijn- en groei echo s Naar aanleiding van de evaluatie zijn door de verloskundigen van het UVC de volgende voorwaarden geformuleerd voor het verrichten van echo s op de buitenlocaties: een minimum aantal verrichtingen van 150 per jaar per verloskundige en/of echoscopist, zowel voor CRL-meting als voor HC, AC en FL, met een absoluut minimum van 100; eenmaal per jaar beoordeling van de kwaliteit; opslag van echobeelden in een digitaal systeem; controle en onderhoud van de apparatuur; randvoorwaarden optimaliseren: verduistering, hoog-laag bank, geschikte stoel / kruk, meekijkscherm; twee keer per jaar een bijeenkomst voor scholing / bespreken van casuïstiek en uitwisseling van ervaringen met feedback. Conclusie Het behalen van een certificaat voor eerstelijns echoscopie is verplicht gesteld voor het verrichten van CRL-metingen en groei echo s. Er vindt zonder certificaat geen vergoeding plaats door de zorgverzekeraar. Uit deze evaluatie blijkt dat het behalen van een certificaat alleen, geen garantie is voor kwaliteit. Ook bij echoscopie is, net als bij alle medische handelingen, bewaking van de kwaliteit nodig om bekwaamheid te garanderen.

4 Hopelijk is deze pilot de aanzet tot kwaliteitsbewaking in de echoscopie in Nederland waarbij wel de volgende vragen beantwoord moeten worden: Zijn de resultaten van de pilot representatief voor het niveau van de eerstelijns echoscopie in Nederland of zijn elders andere ervaringen? Is er landelijk steun voor een systeem van toetsing / accreditatie / visiteren? Is het systeem van beoordelen, zoals in de pilot gehanteerd is, een praktisch format?

5 Literatuur Eindadvies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte, Utrecht Modelprotocol Datering van de zwangerschap versie 1.1 d.d Modelprotocol Foetale biometrie versie 1.0 d.d Kwaliteitsnorm Foetale echoscopie versie 2.0 d.d Echoregister Kwaliteitsprofiel verloskundige echoscopist maart 2011 Visiedocument Eerstelijns Verloskundige Zorg november Kwaliteitsregister Beroepsprofiel Tarieven, vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit Cohen s Kappa Afkortingen NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie KNOV Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen BEN Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland voor Obstetrie en Gynaecologie UVC Universitair Verloskundig Centrum (eerstelijns verloskunde) UMCU Universitair Medisch Centrum Utrecht SPSRU Stichting Prenatale Screening Regio Utrecht CRL Crown Rump Length HC Head Circumference AC Abdominal Circumference FL Femurlength NT-metingen Meting van de Nuchal Translucency SEO Structureel Echoscopisch Onderzoek GUO Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek n.t.b. niet te beoordelen

6 Bijlage 1 Gebruikte criteria en punten beoordeling CRL Doorsnede midsagittaal: 3 punten; niet midsagittaal, maar wel de langste doorsnede: 2 punten; geen langste doorsnede: 0 punten. Plaatsing van de callipers 2 x juist: 3 punten; 1 x juist / 1 onjuist: 1 punt; beiden onjuist: 0. Vergroting embryo vult 75% van het beeld: 2 punten; 50% beeldvulling: 1 punt; niet uitvergroot: 0. Beeldoptimalisatie gain functioneel: 1 punt; gain te hoog of te laag: 0 punten; focus ter hoogte embryo: 1 punt; focus niet ter hoogte van embryo: 0 punten.

7 Bijlage 2 Gebruikte criteria voor beoordeling biometrie 2 e 3 e trimester volgens de vlakken van Verburg* HC HC met middenlijn onderbroken door cavum septum pellucidum op ongeveer 1/3 van de voor-achterwaartse afstand, achterhoorn in beeld en meting om de buitenrand van de schedel: 3 punten; niet helemaal de juiste doorsnede, of niet correct gemeten: 1 punt; onjuiste doorsnede en slecht gemeten: 0 punten. AC AC op transversale doorsnede met wervel, maag op ongeveer de helft van het beeld (niet noodzakelijk) en vena umbilicalis op 1/3 vanaf de buikwand, met rib en correcte meting: 3 punten; juiste doorsnede, maar geen correcte meting: 1 punt; onjuiste doorsnede en slecht gemeten: 0 punten. FL femur a vue in kleine hoek met de transducer en de gehele diafyse gemeten met juiste calliperplaatsing: 3 punten; femur in licht schuine stand, maar correct gemeten: 2 punten; femur in onjuiste stand en niet correct gemeten: 0 punten. Vergroting vergroting van alle hierboven genoemde items tot het te beoordelen vlak 50% van het beeld of meer inneemt: 1 punt; niet uitvergroot: 0 punten.

8 Bijlage 3 Waardering van 5 casus en vervolgactie punten goed geen verdere actie punten voldoende tips en tricks punten krap voldoende HandsOn training en na half jaar herbeoordeling < 30 punten onvoldoende stoppen