Indicaties Vitaliteitsecho

Transcriptie

1 Indicaties Vitaliteitsecho Handreiking

2 Colofon De Handreiking Indicaties vitaliteitsecho is een publicatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, december 2017 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNOV. U kunt deze uitgave ook inzien via Auteurs Elzemarie Witzier Contact KNOV Postbus GA Utrecht T +31 (0) E info@knov.nl 2

3 Inhoud Woord vooraf Inleiding Aanleiding Inleiding op handreiking indicaties echo verminderde vitaliteit Indicaties echo verminderde vitaliteit Indicaties Shared decision making Kwaliteitsvoorwaarden Literatuur Werkgroepleden Commentaar NVOG NHG

4 Woord vooraf De NZa heeft voor de specifieke diagnose echo verminderde vitaliteit, oftewel de vitaliteitsecho, per 2018 een declaratietitel vastgesteld en deze opgenomen in de beleidsregel Verloskunde 2018 en de bijbehorende tariefbeschikking. In de Handreiking Indicaties Vitaliteitsecho staan de medische indicaties welke gebruikt kunnen worden om een vitaliteitsecho te declareren in de verloskundige praktijk. 4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Aanleiding voor het opstellen van deze handreiking is het besluit van de NZa om een nieuwe declaratietitel te stellen voorde specifieke diagnose echo verminderde vitaliteit, ook wel de vitaliteitsecho genoemd.(1) De vitaliteitsecho is een echo om de locatie en vitaliteit van de zwangerschap vast te stellen. Op dit moment wordt een vroege echo door de verloskundige gratis aangeboden, door de cliënt betaald of gedeclareerd onder bijvoorbeeld echo bloedverlies. De zorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is dat er te veel declaraties worden aangevraagd en dat gaat voorbij aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid van zinnige en zuinige zorg en meer transparantie in het declaratieverkeer. Doel van deze handreiking is om verloskundigen een overzicht te geven van medische indicaties voor een vitaliteitsecho gebaseerd op vigerende nationale richtlijnen en standaarden alsmede op wetenschappelijke literatuur. De verkregen gegevens zijn in samenwerking met een werkgroep, bestaande uit praktiserende verloskundigen/echoscopisten tot stand gekomen. De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) heeft de informatie in deze handreiking met zo groot mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Mochten er nieuwe wetenschappelijke inzichten zijn dan kan de handreiking aangepast worden, derhalve is het een levend document. Hoewel deze handreiking alleen bestemd is voor eerstelijns verloskundige praktijken zijn NVOG en NHG gevraagd om inhoudelijk commentaar te geven. 1.2 Inleiding op handreiking indicaties echo verminderde vitaliteit De vitaliteitsecho is een echoscopisch onderzoek vóór de zwangerschapsduur van 8 weken en vier dagen. Een echo voor vitaliteit is verzekerde zorg als de verloskundige (of een andere zorgverlener) meent dat de individuele vrouw daar een indicatie voor heeft, met andere woorden wanneer de individuele vrouw daar redelijker wijze op is aangewezen.(2) Een individuele indicatie onderscheidt zich van de situatie waarin aan álle zwangere vrouwen rond de acht weken zwangerschap een echo wordt aangeboden. Wanneer buiten de individuele indicatie een echo wordt uitgevoerd waarvoor de zwangere vrouw geen medische indicatie heeft, dan valt de echo niet onder verzekerde zorg.(2) De echo verminderde vitaliteit, oftewel de vitaliteitsecho is een echo in het eerste trimester van de zwangerschap, vóór de amenorroeduur van 8 weken +4 dagen. Een echo bij minder leven voelen, valt gezien de termijn daarom niet als indicatie onder de vitaliteitsecho. Hoofdstuk 1 Inleiding 5

6 2 Indicaties echo verminderde vitaliteit 2.1 Indicaties Op basis van een literatuurstudie en in samenspraak met leden van de KNOV zijn onderstaande situaties naar voren gekomen als een indicatie waarin een individuele zwangere vrouw redelijkerwijs een indicatie heeft voor een (éénmalige) specifieke diagnose echo verminderde vitaliteit, de vitaliteitsecho. In het kader van de literatuurstudie is een screening van nationale vigerende standaarden en richtlijnen uitgevoerd en een search in PubMed waarbij één systematic review gebruikt is uit de Cochrane database.(3) Het uitgangspunt bij het lezen van de indicaties is een gezonde zwangerschap zonder complicaties, waarbij het kan zijn dat er een indicatie is waardoor een vitaliteitsecho gerechtvaardigd is. Ondanks het aanwezig zijn van een indicatie voor een vitaliteitsecho is het van belang het gesprek aan te gaan met de zwangere hierover; kan eventuele onzekerheid weggenomen worden in een gesprek dan is een echo mogelijk niet nodig. Een afweging samen met de cliënt om wel of niet een vitaliteitsecho te maken is in het belang van shared decision making en het bieden van zinnige en zuinige zorg in een tijd waarin de zorgkosten stijgen. De vitaliteitsecho heeft als doel het vaststellen van een al dan niet vitale zwangerschap: de zwangerschap bevindt zich in de uterus en er is hartactie zichtbaar. Bevindt de zwangerschap zich niet in de uterus maar elders dan is er sprake van een EUG met daar bij horend beleid. Is er sprake van hartactie dan neemt de kans op een spontane miskraam af naarmate het embryo groter is (5 mm: 7,2%, 6-10 mm: 3,3% en > 10 mm: 0,5% kans op een miskraam), hartactie kan worden gezien vanaf een AD 5+3 weken.(4) Wanneer een individuele vrouw met de volgende klachten zich meldt bij de verloskundig zorgverlener of een aandoening in de anamnese heeft, is er een (éénmalige) indicatie tot het maken van een vitaliteitsecho: Aandoening in de anamnese die verhoogde kans geeft op een spontane miskraam, onder andere, insuline afhankelijke Diabetes Mellitus, kanker in de anamnese die behandeld is met radiotherapie of chemotherapie e.a.(5) Dit om, naast de locatie van de zwangerschap, vast te stellen of er sprake is van hartactie bij het embryo. Vermoeden extra uteriene graviditeit (EUG) met eventueel de volgende symptomen: buikpijn heviger en/of anders dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie (evt met vaginaal bloedverlies)(6), schouderpijn, loze defecatie, snelle pols, shock:(4) Buikpijn en/of bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap kan duiden op een EUG. Een tubaire EUG wordt veroorzaakt door een vertraagde of belemmerde doorgang van de tuba, al dan niet door schade aan de tuba door een eerder doorgemaakt EUG, pelvic inflammatory disease (PID) of subfertiliteit, na tubachirurgie, bij een fertiliteitsbehandeling, actueel spiraalgebruik of na sterilisatie. Bij ongeveer 50% van de vrouwen met een EUG is geen risicofactor aanwijsbaar.(6) Aanwezigheid van 1 of meer risicofactoren voor een EUG in de huidige graviditeit:(6) Deze risicofactoren zijn: Eerder doorgemaakte EUG PID Subfertiliteit Fertiliteitsbehandeling i.a. (in geval de zwangerschap niet direct volgend is op de fertiliteitsbehandeling en er geen echo bij de gynaecoloog is geweest, dubbele bekostiging dient voorkomen te worden) Tubachirurgie i.a. Gecompliceerde buikoperatie i.a(7) 6 Hoofdstuk 2 Indicaties echo verminderde vitaliteit

7 Doorgemaakte Chlamydia trachomatis-infectie(8) Antenatale DES-expositie(8) Zwanger na laparoscopische/hysteroscopische sterilisatie(8) Na adnexitis(4) Bij een IUD in utero(4) Hoe groot het genoemde risico is bij bovenstaande risicofactoren is niet precies bekend. Miskraam in de anamnese en ongerustheid in de huidige graviditeit over het krijgen van een miskraam.(6) Vanaf een AD 5+3 weken kan hartactie gezien worden.(4) Molazwangerschap in de anamnese(6) en/of uitsluiten molazwangerschap: hyperemesis gravidarum vormt een klinische complicatie aan de zwangerschap(4), welke mogelijk wordt veroorzaak door een molazwangerschap. Een andere verklaring voor hyperemesis gravidarum is een kan een meerlingzwangerschap zijn. Tevens is de ernst van hyperemesis gravidarum dusdanig dat een vitaliteitsecho positief kan bijdragen aan het algemeen welbevinden van de zwangere vrouw. Bij een vastgestelde afwijking(en) dient overleg met een gynaecoloog plaats te vinden. Bovenstaande betekent eveneens dat er situaties zijn die niet voor vergoeding als vitaliteitsecho in aanmerking komen: Counseling prenatale screening: een vitaliteitsecho i,s gezien de termijn waarop de vitaliteitsecho plaatsvindt, niet bedoeld om de vitaliteit vast te stellen in het kader van de NIPT. Eigen wens van de zwangere om een echo te krijgen. Vaginaal bloedverlies is geen indicatie voor een vitaliteitsecho aangezien hier reeds een aparte declaratietitel voor bestaat. Mogelijke redenen voor vaginaal bloedverlies kunnen zijn miskraam, cervixaandoeningen, soa, obstipatie, contactbloeding e.c.i.(6) Reden tot indicatie vitaliteitsecho Algemene anamnese Aandoening in de anamnese die verhoogde kans geeft op een miskraam Buikpijn (evt met vaginaal bloedverlies) Kwaliteitsvoorwaarden Obstetrische anamnese Aanwezigheid 1 of meer risicofactoren voor een EUG in anamnese Miskraam in de anamnese en ongerustheid in de huidige graviditeit over het krijgen van een miskraam Meerling in de (familie)anamnese Molazwangerschap in de anamnese Hoofdstuk 2 Indicaties echo verminderde vitaliteit 7

8 Huidige graviditeit Hyperemesis gravidarum Tabel 1.1: Indicaties vitaliteitsecho 2.2 Shared decision making In hierboven omschreven situaties is er een indicatie tot het maken van een vitaliteitsecho. De aanwezigheid van een indicatie betekent echter geen verplichting tot het maken van een vitaliteitsecho. In de huidige tijd waarin de zorgkosten omhoog gaan dient een afweging gemaakt te worden of er sprake is van zinnige en zuinige zorg. Deze afweging wordt samen met de cliënt gemaakt en past in het principe van shared decision making waarin verloskundige en cliënt samen tot een beleid komen dat het beste bij de cliënt past. 2.3 Kwaliteitsvoorwaarden De volgende voorwaarden zijn van toepassing op het maken van een vitaliteitsecho: verloskundige/echoscopist. Diploma behaald aan een van de geaccrediteerde opleidingen tot Basis echografie in de verloskunde.(9) Verslaglegging van de echo dient te geschieden, denk hierbij aan het vastleggen van onder andere naam cliënt, naam echoscopist, bevindingen (hartactie etc), conclusie. Dit dient met name aandacht als er nog geen cliëntdossier is aangemaakt. 8 Hoofdstuk 2 Indicaties echo verminderde vitaliteit

9 3 Literatuur 1. Nieuwe tarieven voor verloskundige zorg Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit; 2017 [ (Geraadpleegd op 14 november 2017). 2. Rijneveld J. Circulaire vaststelling beleidsregel verloskunde Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit, Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(7):Cd van Vugt JMG, Stoutenbeek P, Emanuel MH, Wladimiroff JW. Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie Amsterdam: Reed Business Eduation, Cunningham FG, al. e. Williams Obstetrics 24e ed. ed. New York: McGraw-Hill companies, van Asselt KM, Bruinsma ACA, Engelsman N, Hammers-Cupido RJ, Landskröner I, Opstelten W, et al. NHG-Standaard Miskraam Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, NVOG-richtlijn Tubaire extra uteriene graviditeit (EUG) en zwangerschap met onbekende locatie (ZOL). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Heineman MJ. Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van de mens. 7e dr. ed. Amsterdam: Reed Business, Echoscopie opleidingen: Beroepsvereniging echoscopisten Nederland; [ (Geraadpleegd op 6 december 2017). Hoofdstuk 3 Literatuur 9

10 4 Werkgroepleden Deze handreiking is mede tot stand gekomen in samenwerking met de volgende KNOV-leden: Karika van Hemert, verloskundige, echoscopist Zaltbommel Winnie Ottenhof, verloskundige, echoscopist Volendam Erika Scheffer, verloskundige, echoscopist Den Haag Janita Simonse, verloskundige, echoscopist Rotterdam Wilma Smits, verloskundige, echoscopist Leidschendam Lianne Zondag, verloskundige, echoscopist Rivierenland, onderzoeker/docent 10 Hoofdstuk 4 Werkgroepleden

11 5 Commentaar NVOG en NHG zijn gevraagd commentaar te geven op onderhavige handreiking. 5.1 NVOG Namens de NVOG heeft de Werkgroep Kwaliteit commentaar geleverd. Naast enkele inhoudelijke aanbevelingen is de NVOG vooral van mening dat iedere zwangere recht heeft op een eenmalige vroege echo om de locatie en vitaliteit van de zwangerschap vast te kunnen stellen. 5.2 NHG De NHG is minder overtuigd van de noodzaak van een vitaliteitsecho naast een termijnecho in het eerste trimester. Het inhoudelijk commentaar is verwerkt in de definitieve versie van deze handreiking. Hoofdstuk 5 Commentaar 11