KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie nummer3/jaargang111

Transcriptie

1 Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie nummer3/jaargang111 KNGF-richtlijn Artrose heup-knie Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

2 KNGF-richtlijn Artrose heup-knie E.M.H.M. Vogels I, H.J.M. Hendriks II, M.E. van Baar III, J. Dekker IV, M. Hopman-Rock V, R.A.B. Oostendorp VI, W.A.M.M. Hullegie VII, H. Bloo VIII, W.K.H.A. Hilberdink IX, M. Munneke X, J. Verhoef XI Inleiding Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeutisch proces voor het domein fysiotherapie bij patiënten met artrose (Engels: osteoarthritis) van de heup en/of de knie. De richtlijn is een samenvatting van de Verantwoording en Toelichting, waarin de in de richtlijn gemaakte keuzes worden uiteengezet. Zowel de richtlijn als de Verantwoording en Toelichting zijn als een zelfstandig stuk te lezen. De gebruikte afkortingen en enkele begrippen worden verklaard in de woordenlijst. Doelgroep De richtlijn is primair bedoeld voor fysiotherapeuten werkzaam in de eerste en tweede lijn, die patiënten met gezondheidsproblemen samenhangend met artrose van heup en/of knie behandelen. Deze patiënten kunnen ook gegeneraliseerde artrose hebben, dat wil zeggen klachten van artrose in drie of meer verschillende soorten gewrichten. De in de richtlijn beschreven therapeutische principes kunnen ook worden toegepast in groepsverband en met gebruikmaking van hydrotherapie. De richtlijn voorziet in principe niet in onderzoek en/of behandeling van patiënten met heup- en/of knieartrose waarbij multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk is. Bij deze patiënten zal behandeling veelal plaatsvinden in een revalidatieteam en kan de behandelstrategie (en de verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn beschreven behandeling. Epidemiologische gegevens Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat. Het voorkomen van artrose neemt toe met de leeftijd. Artrose komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Op basis van huisartsregistraties is geschat dat in 1994 in Nederland personen artrose van de heup hadden en personen artrose van de knie. De verwachting voor de toekomst is dat de incidentie van artrose zal toenemen als gevolg van het stijgende percentage personen met ernstig overgewicht. In Nederland bestaan geen uniforme en algemeen geaccepteerde criteria voor het stellen van de diagnose artrose. In de praktijk van de huisarts wordt de diagnose artrose gesteld op grond van de klinische symptomen, de lokalisatie van de gewrichtsafwijkingen en de leeftijd van de patiënt. Soms wordt een röntgenfoto gemaakt. Prognostische factoren Artrose is een multifactorieel bepaalde aandoening waarvan de oorzaak vaak onbekend is. Een belangrijke prognostische factor voor het ontstaan van artrose van heup en/of knie is obesitas. Andere prognostische I Lisette Vogels, fysiotherapeut/algemeen sociaal wetenschapper, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. II Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. III Margriet van Baar, bewegingswetenschapper/epidemioloog, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam. IV Joost Dekker, hoofd onderzoeksafdeling, NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg); hoogleraar Paramedische Zorg, Vrije Universiteit Amsterdam, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek. V Marijke Hopman-Rock, epidemioloog/bioloog/psycholoog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden. VI Rob Oostendorp, fysiotherapeut/manueel therapeut, wetenschappelijk directeur Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; hoogleraar Paramedische Zorg, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen; hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel. VII Wim Hullegie, fysiotherapeut, freelance docent Hogeschool Fysiotherapie Enschede/ eerstelijns praktijk fysiotherapie, Enschede. VIII Hans Bloo, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, eerstelijns praktijk fysiotherapie, Veenendaal en Roessingh Research & Development, Enschede. IX Wim Hilberdink, fysiotherapeut, eerstelijns praktijk fysiotherapie, Groningen. X Marten Munneke, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum, Dienst Fysiotherapie en Ergotherapie, Leiden. XI John Verhoef, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum, dienst Fysiotherapie en Ergotherapie, Leiden. 1

3 factoren zijn een trauma met gewrichtsbeschadiging of een operatie van heup of knie (bijvoorbeeld een meniscusoperatie), ontwikkelingsstoornissen (zoals dislocatie, ziekte van Perthes of epifysiolyse van het heupgewricht en varus- of valgusstand van het kniegewricht) en de uitoefening van een zwaar beroep of zware sport, waarbij de patiënt veel moet knielen, hurken of zware lasten tillen (bijvoorbeeld agrarisch werk en professioneel ballet). Bij heupartrose hebben vrouwen vaak een slechtere prognose dan mannen. Een naar voren verplaatsing van de heupkop in het acetabulum en artrose met een atrofisch karakter (botafbraak) hebben bij heupartrose een slechtere prognose. Factoren van invloed op progressie van knieartrose zijn hoge leeftijd, obesitas en gegeneraliseerde artrose. De aanwezigheid van prognostische factoren, de ernst en progressie van de artrose, de aanwezigheid van klachten en psychosociale factoren voorspellen het toekomstige optreden van beperkingen in activiteiten. Ook zijn van invloed de aanwezigheid van co-morbiditeit en het pijngedrag. Een inadequate wijze van omgaan met pijnklachten heeft een negatieve invloed op het klachtenbeeld, de ervaren kwaliteit van leven en het psychosociale functioneren. Preventie van trauma s en reductie van overgewicht hebben mogelijk een positieve invloed op het optreden en het beloop van artrose. Preventie van overbelasting van de gewrichten kan exacerbaties voorkomen. Gezondheidsproblemen Het belangrijkste kenmerk van artrose is de beschadiging en/of het verlies van gewrichtskraakbeen en reactieve botwoekeringen in het gewricht. Dit kan gepaard gaan met een ontstekingsreactie in het gewricht. De belangrijkste stoornissen bij artrose van heup en/of knie zijn pijn, ochtendstijfheid, crepitaties, verminderde beweeglijkheid, spierkracht en stabiliteit, deformatie van het gewricht en verminderde aërobe capaciteit. De pijnklachten staan bij de patiënt vaak op de voorgrond. De pijn kan ontstaan bij het starten van een beweging en treedt vooral op bij belasten. Bij langer lopen ontstaat pijn en deze vermindert tijdens rust. Bij artrose van de heup is de pijn meestal gelokaliseerd in de lies en aan de voor- en laterale zijde van de heup. Echter de pijn kan ook gelokaliseerd zijn in of uitstralen naar het bovenbeen en de knie. Bij artrose van de knie is de pijn gelokaliseerd in en rondom de knie (in het bijzonder aan de achterzijde). Ook kan de pijn gelokaliseerd zijn in het bovenbeen of de heup. De stoornissen kunnen leiden tot diverse beperkingen in activiteiten (lopen, traplopen, in- en uit de auto stappen, fietsen en schoenen aantrekken). Voor een aantal personen heeft artrose gevolgen voor de maatschappelijke participatie. Zij ervaren problemen bij het functioneren in hun gezin/leefomgeving, de uitoefening van hun beroep en deelname aan scholing. Dit geldt in het bijzonder voor personen die naast artrose van de heup en/of knie nog andere aandoeningen hebben die beperkingen in activiteiten en participatieproblemen geven. Beloop Bij personen met artrose van heup en/of knie is het perspectief wisselend. In het beginstadium treedt pijn intermitterend op. Enkele exacerbaties per jaar kunnen optreden, die vaak niet meer dan enkele weken duren. Bij progressie van artrose kunnen de pijnklachten toenemen, kunnen de beweeglijkheid van het heup- of kniegewricht en de spierkracht geleidelijk verminderen en kan de loopafstand geleidelijk afnemen. De pijnklachten kunnen ook geleidelijk verminderen, ondanks een steeds verder afnemende beweeglijkheid en een steeds toenemend functieverlies. Patiënten kunnen ook pijnvrij zijn en zonder klachten functioneren. Bij een kleine groep personen ontstaan ernstige beperkingen en participatieproblemen en kan de pijn continu en ook s nachts aanwezig zijn. Nachtelijke pijn is meestal een teken van een ontstekingsreactie en/of ernstige artrose. Het wisselende klachtenbeeld maakt dat bij een aantal patiënten onzekerheid bestaat over de mate van belasten in dagelijkse activiteiten, het beloop en de prognose. Wijze van omgaan met klachten Personen die afleiding zoeken bij pijn(klachten), streven naar zelfactiviteit en een actieve leefstijl, gaan op een adequate wijze om met de klachten. Personen daarentegen die als gevolg van de klachten weinig gaan bewegen, bepaalde activiteiten gaan vermijden en de strategie rusten hanteren ter vermindering van pijn, hanteren een inadequate wijze van omgaan met klachten. De wijze waarop iemand omgaat met zijn 2

4 klachten is afhankelijk van de kenmerken van de patiënt zelf. Daarnaast speelt de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving een rol, waaronder de interactie tussen patiënt en fysiotherapeut. Kenmerken van de patiënt zelf Bij de kenmerken van de patiënt is een onderscheid te maken tussen enerzijds de betekenis die de persoon zelf toekent aan zijn klachten en anderzijds de controle die de patiënt hierover heeft. De betekenis die de persoon toekent aan hetgeen hij voelt en/of hoort bepaalt voor een groot deel de emotionele lading van de klachten. De betekenis kan variëren van nietbedreigend tot erg bedreigend. Hoe meer de persoon zijn klachten bedreigend vindt des te groter is de kans dat hij op een inadequate wijze met de klachten omgaat. Bij de controle gaat het om het gevoel van de patiënt dat hij controle heeft over de klachten. Een persoon heeft een hoge controle als hij weet wat er aan de hand is en zelf het gevoel heeft de klachten te kunnen beïnvloeden. Interactie tussen patiënt en omgeving De attitude van de fysiotherapeut ofwel de wijze waarop wordt omgegaan met de klachten van de patiënt zijn van invloed op het beloop van de klachten. Bijvoorbeeld het te veel aandacht geven aan pijnklachten tijdens de behandeling en het weinig stimuleren van zelfredzaamheid kunnen het beloop negatief beïnvloeden. Ook sociale factoren spelen een rol, Tabel 1. Probleemgebieden bij artrose van heup-knie Probleemgebied Omschrijving 1. Stoornissen gerelateerd aan een actieve Artritis-/synovitis beeld, met onder andere pijn, ontstekingsreactie stoornissen gerelateerd aan bewegen, hydrops (knie) en verhoogde temperatuur (knie) 2. Pijn Pijn niet gerelateerd aan actieve ontstekingsreactie 3. Stoornissen gerelateerd aan bewegen Stoornissen in de beweeglijkheid van het gewricht; (exclusief angst voor bewegen*) de musculaire/ actieve stabiliteit van het knie- of heupgewricht; de contractiekracht, coördinatie van spieren en/of de spierlengte 4. Beperkingen in activiteiten Beperkingen in onder andere het hurken, knielen en bukken; lopen, traplopen; de zelfverzorging (onder andere wassen, kleden, toiletgebruik); en/of huishoudelijke activiteiten (onder andere afwassen, doen van de was, schoonmaken, koken) 5. Participatieproblemen Problemen met deelname aan huishouden; be roep/werk, opleiding; sport, hobby, recreatie 6. Inadequaat pijngedrag Patiënt ervaart de klachten als zeer bedreigend; patiënt heeft een lage controle over de klachten; omgeving heeft een belemmerende invloed, bijvoorbeeld rol partner *Angst voor bewegen is volgens de Internationale Classificatie van Stoornissen, beperkingen en Handicaps (ICIDH) een stoornis in bewegingsfuncties 3

5 Tabel 2. Drie patiëntprofielen bij artrose van heup-knie Patiëntprofiel A De actieve ontstekingsreactie van het gewricht staat op de voorgrond; de belangrijkste klachten zijn pijn en stoornissen gerelateerd aan bewegen van knie en/of heup. Patiëntprofiel B De patiënt heeft episodes met klachten van pijn, stoornissen gerelateerd aan bewegen en geleidelijk ook in activiteiten; in het algemeen zoekt de patiënt zelf oplossingen voor zijn klachten en is er een hoge mate van zelfcontrole, alleen tijdens een episode van (intensievere) klachten heeft hij extra begeleiding nodig. Patiëntprofiel C De patiënt heeft langdurige en/of chronische recidiverende klachten; de beperkingen en eventuele participatieproblemen staan centraal; de patiënt heeft vaak weinig tot geen zelfcontrole en zoekt zelf weinig oplossingen voor zijn problemen. zoals de reactie van de omgeving van de patiënt (bijvoorbeeld partner, werkgever). Gezondheidsprofielen In deze richtlijn worden zes probleemgebieden onderscheiden bij patiënten met klachten als gevolg van artrose van heup en/of knie: 1 stoornissen gerelateerd aan een actieve ontstekingsreactie; 2 pijn; 3 stoornissen gerelateerd aan bewegen; 4 beperkingen in activiteiten; 5 participatieproblemen en 6 inadequaat pijngedrag (zie tabel 1). Op basis van de probleemgebieden die bij de patiënt centraal staan en het beloop van de klachten worden in deze richtlijn drie patiëntprofielen onderscheiden (tabel 2). Ze geven ieder een globale beschrijving van de patiënt op het moment van onderzoek met specifieke accenten voor behandeling. Diagnostisch proces Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. Uitgangspunt is de hulpvraag van de patiënt (inclusief de belangrijkste klachten). De fysiotherapeut onderzoekt welke probleemgebieden bij de patiënt op de voorgrond staan; in welk patiëntprofiel de patiënt past; wat de prognose is; of de oorzaak van de pijnklachten in de knie of heup inderdaad het gevolg is van de artrose of van eventueel andere pathologie (bijvoorbeeld bursitis); en wat de informatiebehoefte is van de patiënt. Verwijzing en aanmelding De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiënten met gonartrose en/of coxartrose door huisarts of medisch specialist. Op de verwijzing staat naast de diagnose de reden voor verwijzing. Aanvullende verwijsgegevens zijn het medicijngebruik van de patiënt en de aanwezigheid van co-morbiditeit. De fysiotherapeut werkt samen met deze disciplines. Anamnese Door middel van de anamnese tracht de fysiotherapeut inzicht te krijgen in: De hulpvraag, de belangrijkste klachten en de verwachtingen (inclusief activiteit- en participatiegerichte doelen) van de patiënt. Het gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose: - Ernst en soort [stoornissen/beperkingen/participatieproblemen]. - Aanvang klachten. - Episodische of langdurige en/of chronisch recidiverende klachten. - Prognostische factoren: oorzakelijke factoren en bevorderende en belemmerende factoren, zoals de betekenis die de patiënt geeft aan en de controle die de patiënt heeft over de klachten, motivatie, afstemming tussen (algemene en lokale) belasting en belastbaarheid en psychosociale factoren. - Eerdere diagnostiek, behandeling en resultaat hiervan. De status presens: - Stoornissen/beperkingen/participatieproblemen 4

6 samenhangend met artrose: ernst en soort. - Huidige gezondheidstoestand in het algemeen [functies/activiteiten/participatie]. - Persoonlijke factoren. - Huidige behandeling: medicijngebruik/andere behandeling. - Informatiebehoefte van de patiënt. Voorbeelden van vragen gericht op de wijze van omgaan met klachten. In hoeverre was u tot nu toe in staat om de klachten het hoofd te bieden? Wat heeft u er zoal aan gedaan om de klachten te verminderen? In hoeverre kunt u de klachten voorspellen? In hoeverre kunt u de klachten voorkomen? Wat denkt u dat qua therapie het beste zal helpen en waarom? Wat zijn de dingen in uw dagelijks leven waarbij u nu gehinderd wordt en wat u verbeterd zou willen zien? Een onderdeel van de anamnese is het inventariseren van de ernst én de draaglijkheid van de pijnklachten. De werkgroep beveelt aan hiervoor gebruik te maken van de Visual Analogue Scale (VAS). Voor het inventariseren van de pijn en beperkingen in activiteiten is de aanbeveling gebruik te maken van de Algofunctional Index for Osteoartritis. De Algofunctional Index voor artrose van heup en/of knie meet pijn, maximale loopafstand en niveau van activiteiten in het dagelijks leven (tabel 3). De Totaalscore van de Algofunctional index geeft een indruk van de mate van beperkingen die de patiënt ondervindt in ADL: >14: extreem grote beperkingen; 11-13: zeer grote beperkingen; 8-10: grote beperkingen; 5-7: matige beperkingen; 1-4: geringe/kleine beperkingen. Aanbevolen meetinstrumenten: De Visual Analogue Scale (vas) ter inventarisatie van ernst én draaglijkheid van de pijnklachten. De Algofunctional index for Osteoartritis ter inventarisatie van pijn en beperkingen in activiteiten. De Algofunctional index en de VAS kunnen worden gebruikt als evaluatie-instrument voor het volgen van de patiënt in de tijd, door tijdens de intake, eventueel tussentijds en aan het einde van de behandelepisode de mate van pijn en de mate van beperkingen in ADL te bepalen. Voor het inventariseren van de belangrijkste klachten kan gebruik worden gemaakt van de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten. Onderzoek Het onderzoek bestaat uit inspectie, palpatie en functieonderzoek. De inspectie bestaat uit observatie van de patiënt, met aandacht voor rug, bekken, heupen, knieën en voeten. De fysiotherapeut onderzoekt bij de inspectie en palpatie of er een afwijking is in de stand van de gewrichten, of er aanwijzingen zijn voor een actieve ontstekingsreactie en beoordeelt de spiertonus van lumbale extensoren en adductoren heup (bij heupartrose). Bij het functieonderzoek beoordeelt de fysiotherapeut hoe de patiënt een aantal activiteiten daadwerkelijk uitvoert: staan, staan op één been, gaan, gaan zitten, uit stoel opstaan, traplopen, door de knieën buigen (bij knieartrose), iets oppakken van de grond en schoenen aantrekken (bij heupartrose). Hij onderzoekt welke stoornissen hieraan ten grondslag kunnen liggen: beoordelen van beweeglijkheid en stabiliteit van gewrichten en spiertonus, spierkracht en spierlengte van het aangedane been en het niet-aangedane been. De uitgebreidheid van het functieonderzoek hangt af van de ernst van het gezondheidsprobleem. Tijdens de beoordeling van de activiteiten kijkt de fysiotherapeut hoe de patiënt omgaat met zijn klachten, bijvoorbeeld of de patiënt angstig is om te bewegen. Het lichamelijk onderzoek is een momentopname en moet worden gezien in context van het dagelijkse functioneren. Bij een zeer wisselend verloop van artrose kan het zinvol zijn om meerdere meetmomenten in te bouwen (zie Evaluatie). Geadviseerd wordt om bij het lichamelijk onderzoek gebruik te maken van meetinstrumenten, bijvoorbeeld een handheld-dynamometer of goniometer. Analyse Op basis van de interpretatie van de gegevens verkregen uit de anamnese, aangevuld met medische verwijsgegevens en het lichamelijk onderzoek, wordt de indicatiestelling fysiotherapie geëxpliciteerd. Voor het analyseproces dienen de volgende vragen te worden beantwoord: Welk(e) probleemgebied(en) staat(n) bij de patiënt op de voorgrond: stoornissen samenhangend met actieve ontstekingsreactie, pijn, vermindering van 5

7 Tabel 3. Algofunctional index voor artrose van heup-knie Artrose heup Artrose knie Pijn of onbehagen - Tijdens nachtelijke bedrust: niet of niet-significant 0 alleen bij bewegen of in een bepaalde houding 1 in rust 2 - Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan: 1 minuut of minder 0 meer dan 1 maar minder dan 15 minuten 1 15 minuten of meer 2 - Na 30 minuten staan Met lopen: niet 0 alleen na het lopen van enige afstand 1 snel na starten lopen en toenemend na enige tijd lopen 2 na starten van lopen, niet toenemend 1 - Na lange tijd zitten (2 uur) 0-1 Pijn of onbehagen - Tijdens nachtelijke bedrust: niet of nauwelijks 0 alleen bij bewegen of in een bepaalde houding 1 in rust 2 - Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan: 1 minuut of minder 0 meer dan 1 maar minder dan 15 minuten 1 15 minuten of meer 2 - Na 30 minuten staan Met lopen: niet 0 alleen na het lopen van enige afstand 1 snel na starten lopen en toenemend na 2 enige tijd lopen na starten van lopen, niet toenemend 1 - Bij opstaan uit stoel, zonder hulp armen 0-1 Maximaal te lopen afstand (mag met pijn lopen) Onbeperkt 0 Meer dan 1 km, maar beperkt 1 Ongeveer 1 km (in ongeveer 15 min.) 2 Tussen m (in ongeveer 8-15 min.) 3 Tussen m 4 Tussen m 5 Minder dan 100 m 6 Loopt met één stok of kruk 1 Loopt met twee stokken of krukken 2 Maximaal te lopen afstand (mag met pijn lopen) Onbeperkt 0 Meer dan 1 km, maar beperkt 1 Ongeveer 1 km (in ongeveer 15 min.) 2 Tussen m (in ongeveer 8-15 min.) 3 Tussen m 4 Tussen m 5 Minder dan 100 m 6 Loopt met één stok of kruk 1 Loopt met twee stokken of krukken 2 Activiteiten in dagelijks leven* Sokken aantrekken door voorover te buigen 0-2 Een voorwerp oppakken van de vloer 0-2 Een normale trap op- en aflopen 0-2 In- en uit de auto kunnen stappen 0-2 Activiteiten in dagelijks leven* In staat om trap op te lopen 0-2 In staat om trap af te lopen 0-2 In staat om te hurken/buigen van knieën 0-2 In staat om te lopen op oneffen grond 0-2 Totaal... Totaal... * Zonder problemen: 0; met enige problemen: 0,5; met matige problemen: 1; met veel problemen: 1,5; niet in staat: 2. functies gerelateerd aan bewegen (exclusief angst voor bewegen), beperkingen in activiteiten, participatieproblemen, inadequaat pijngedrag? In welk patiëntprofiel past de patiënt: A, B of C? Wat is de prognose (in context van beloop in tijd, beloop klachten/functies, activiteiten, participatie en hierop van invloed zijnde bevorderende en belemmerende factoren)? 6

8 Zijn de aanwezige probleemgebieden beïnvloedbaar door fysiotherapie? En in welke mate? Is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie? Conclusie: Is er een indicatie voor fysiotherapie? En kan worden behandeld volgens de richtlijn? Indien de fysiotherapeut de indicatie voor fysiotherapie niet kan bevestigen neemt hij contact op met de verwijzer voor overleg en adviseert, indien wenselijk, voor verwijzing naar een medisch specialist. Aangrijpingspunten voor het fysiotherapeutische handelen zijn: de beperkingen (zoals lopen, bukken, gaan zitten) en indien aanwezig de participatieproblemen (zoals deelname aan huishouden en/of beroep); de hieraan ten grondslag liggende stoornissen (zoals afgenomen beweeglijkheid, spieratrofie en verminderd uithoudingsvermogen), alsmede een inadequate wijze van omgaan met klachten. Tijdens het therapeutisch proces evalueert de fysiotherapeut systematisch de doelstellingen (zie Evaluatie). Behandelplan Na beantwoording van bovenstaande vragen wordt, in overleg met de patiënt, het behandelplan geformuleerd (zie stroomschema). Als de patiënt tevens onder behandeling is bij een andere discipline (bijvoorbeeld een ergotherapeut) vindt afstemming plaats met deze discipline. De behandeldoelen zijn tijdgebonden en gerelateerd aan het patiëntprofiel waarin de patiënt behoort en de centraal staande probleemgebieden. De belangrijkste verrichtingen zijn het informeren/adviseren en het sturen/oefenen van functies en activiteiten. De behoefte aan informatie, adviezen en coaching die tijdens het diagnostisch proces in kaart is gebracht, is uitgangspunt voor het voorlichtingsplan. Voorlichting kan worden ingedeeld in vier deelfuncties: informeren, instrueren, educatie en begeleiding. In de praktijk zullen deze vier functies door elkaar heen lopen. Therapeutisch proces De centrale doelstelling van het fysiotherapeutisch behandelen is het verminderen van hinder samenhangend met artrose: het verminderen van (afhankelijkheid van) pijn en het verminderen van beperkingen en eventuele participatieproblemen. Ofwel het optimaliseren van activiteiten en participatie. Algemeen subdoel voor alle drie patiëntprofielen is het geven van inzicht in de aandoening en de behandeling. Ingegaan wordt op de aard en het beloop van de aandoening artrose, de therapie (doelstellingen, aard behandeling en de te verwachten behandelduur), de risicofactoren en de prognostische factoren. 1 In de Voorlopige Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen- Fysiotherapie wordt gesproken van oefenen en sturen van functies en vaardigheden. Omdat in recente herzieningen van de ICIDH de term vaardigheden is vervangen door activiteiten wordt in deze richtlijn de term oefenen en sturen van functies en activiteiten gehanteerd. In het therapeutisch proces staan centraal: Het stimuleren van functies, activiteiten 1 en participatie. Het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten. De uitwerking van het therapeutisch proces geschiedt vervolgens conform de patiëntprofielen, met de daarbij centraal staande probleemgebieden. In elke fase dient de fysiotherapeut alert te zijn op de wijze van omgaan met klachten. Bij patiënten met inadequaat pijngedrag is een gedragsgeoriënteerde benadering een belangrijk aspect van de behandeling; voor uitwerking zie patiëntprofiel C. Bij personen die te veel activiteiten ondernemen is aandacht voor time-management, pauzes nemen en ontspanningsinstructie essentieel. Bij patiënten die op een inadequate wijze omgaan met hun klachten is een gedragsgeoriënteerde benadering een belangrijk aspect van de behandeling. Patiëntprofiel A. Artrose van heup/knie met artritis/synovitis In de behandeling ligt het accent op de eerste twee probleemgebieden: de stoornissen samenhangend met de actieve ontstekingsreactie en pijn. Een actieve ontstekingsreactie van het knie- of heupgewricht kenmerkt zich door nachtelijke pijn en het niet kunnen belasten (in stand/zijligging) van het gewricht. Specifieke kenmerken van een actieve ontstekingsreactie van de knie zijn zwelling en temperatuurverhoging van het kniegewricht. Bij aanvang van de therapie in de meest actieve fase is de therapie gericht op het leren omgaan met de actieve ontstekingsreactie (het voorkomen van overbelasting en het in evenwicht brengen van belasting en belastbaarheid van 7

9 het gewricht) en het stimuleren van activiteiten in relatie tot belasting en belastbaarheid van het gewricht. Wanneer de ontstekingsreactie minder actief is zal de nadruk in de behandeling komen te liggen op het verminderen van pijn en indien wenselijk op het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten (zie patiëntprofiel C) Probleemgebied 1: stoornissen samenhangend met actieve ontstekingsreactie Subdoelen: Afname van stoornissen samenhangend met ontstekingsreactie en bevordering van het inzicht van de patiënt in de afstemming tussen belasting en belastbaarheid van het gewricht. Verrichtingen: Informeren/adviseren over de balans tussen belasting en belastbaarheid. Sturen/oefenen van functies en activiteiten met belasting binnen grenzen van de belastbaarheid van het gewricht (passief, geleid actief en actief bewegen). Eventueel het verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen, bijvoorbeeld kruk of stok (in de hand contralateraal van de aangedane knie en/of heup). Eventueel TENS (alleen bij knie) ter pijnvermindering. Eventueel kortdurende koudetherapie (alleen bij knie) bij forse ontstekingsreactie ter pijnvermindering. Probleemgebied 2: pijn Subdoelen: Afname van de ernst van de pijn, vergroting van de draaglijkheid van de pijn, toename van de belastbaarheid van het gewricht en voorbereiden op het hervatten van activiteiten. Verrichtingen: Informeren/adviseren over de balans tussen belasting en belastbaarheid. Sturen/oefenen van functies en activiteiten met belasting binnen grenzen van de belastbaarheid van het gewricht (passief, geleid actief en actief bewegen). Eventueel het verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen. Eventueel tractie in de ruststand van het heup- of kniegewricht ter pijnvermindering. Alleen bij probleemgebied 1 (bij artrose knie) wordt TENS als eventuele behandelmogelijkheid geadviseerd. De overige vormen van elektrotherapie, ultrageluidtherapie, ukg en lasertherapie worden in de richtlijn verder niet geadviseerd omdat uit onderzoek is gebleken dat deze geen meerwaarde lijken te hebben. Patiëntprofiel B. Artrose van heup/knie zonder artritis met episodische pijn/beperkingen Het accent ligt hier op het derde en vierde probleemgebied: stoornissen gerelateerd aan bewegen en beperkingen in activiteiten. Indien wenselijk wordt in de behandeling aandacht gegeven aan inadequaat pijngedrag (zie patiëntprofiel C). De fysiotherapeut begeleidt de patiënt in het hervinden van zijn zelfcontrole in ADL, sport, hobby en/of werk. In de behandeling staat centraal het monitoren van de patiënt ofwel het volgen van de patiënt (over een bepaalde periode) in de tijd. De therapie is gericht op het stimuleren van functies en activiteiten en indien wenselijk op het bewerkstelligen van veranderingen in wijze van omgaan met klachten. Probleemgebied 3: stoornissen in bewegingsfuncties (exclusief angst voor bewegen) Subdoel: Afname van stoornissen gerelateerd aan bewegen (toename van spierkracht, beweeglijkheid [capsulogeen en myogeen], musculaire/actieve stabiliteit en verbetering van coördinatie). Verrichtingen: Informeren/adviseren met betrekking tot opbouw belasting-belastbaarheid en opbouw van belasting in de tijd. Het stimuleren van functies (o.a. spierkracht, mobiliteit van gewricht, stabiliteit) met opbouw in belasting in duur en intensiteit (het streven is optimale extensie te bereiken). Eventueel het manueel teweegbrengen van articulaire bewegingen in de richting van de verminderde bewegingsuitslag (eventueel onder tractie uitgevoerd) ter vergroting van de beweeglijkheid. Eventueel het verstrekken en geven van instruc- 8

10 ties over hulpmiddelen voor lopen en het signaleren van mogelijk wenselijke hulpmiddelen, bijvoorbeeld steun-/correctiezolen ter correctie van standsafwijkingen. Overleg vindt plaats met verwijzer met advies voor verwijzing naar een andere discipline (bijvoorbeeld podo- of ergotherapeut of revalidatiearts). Probleemgebied 4: beperkingen in activiteiten Subdoel: Toename van activiteiten (bijvoorbeeld hurken, knielen, lopen traplopen, wassen, kleden, toiletgebruik, schoonmaken, koken). Verrichtingen: Informeren/adviseren met betrekking tot deelname aan huishouden, beroep enzovoort. Het verder gedoseerd uitbouwen van het oefenen van activiteiten ten aanzien van ADL, sport, hobby, werk met opbouw van belasting (duur/intensiteit). Eventueel overleg met betrokken disciplines en werkgever. Eventueel het verstrekken en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen en het signaleren van mogelijk wenselijke corrigerende hulpmiddelen en aanpassingen in huis/werk (zie probleemgebied 3). Verrichtingen: Het informeren/adviseren met betrekking tot opbouw belasting-belastbaarheid en opbouw van belasting in de tijd. Stimuleren van activiteiten met opbouw in belasting (duur/intensiteit). Eventueel het verstrekken en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen (zie Probleemgebied 3). Patiëntprofiel C. Artrose van heup/knie zonder artritis met chronische pijn/beperkingen Het accent ligt hier op het vierde en vijfde probleemgebied: beperkingen in activiteiten (zie patiëntprofiel B) en participatieproblemen. Bij patiënten die de klachten bedreigend vinden en een lage controle hebben over de klachten zal de behandeling ook gericht zijn op het zesde probleemgebied inadequaat pijngedrag. Een belangrijk aspect van de behandeling is het vergroten van zelfcontrole. De patiënt zal zelf probleemoplossende vaardigheden moeten leren en voelen hoe om te gaan met klachten samenhangend met artrose. Bij aanvang van de behandeling wordt gestart met een baseline meting. De fysiotherapeut formuleert samen met de patiënt activiteit- en participatiegerichte doelen en bespreekt het plan van aanpak. Eventueel vindt overleg plaats met andere betrokken disciplines en met werkgever. Probleemgebied 5: participatieproblemen Subdoel: Zo optimaal mogelijke deelname aan huishouden, beroep, werkzaamheden, opleiding, sport, hobby en recreatie. Probleemgebied 6: inadequaat pijngedrag Subdoelen: Het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten: patiënt ervaart klachten als minder bedreigend; patiënt weet wat de klachten betekenen en heeft het gevoel de klachten te kunnen beïnvloeden. Verrichtingen: Informeren/adviseren gericht op: De patiënt leren de juiste betekenis toe te kennen aan en controle te hebben over de klachten. Het is hierbij belangrijk om juiste informatie te geven en ambiguïteit (dubbelzinnigheid) te voorkomen. Bij signalen dat de partner heel bezorgd is, is het zinvol de informatie die u aan de patiënt geeft ook aan de partner te geven. Bevordering van compliance ofwel therapietrouw: het leerproces is gebaseerd op het continueren en inbouwen van de tijdens de behandeling aangeleerde functies, activiteiten en bewegingsgedrag in het dagelijks leven. Voorbeelden van juiste informatie Op basis van de informatie kunt u meer dan u denkt en daar gaan wij samen aan werken ; uit onderzoek blijkt dat actief bewegen gunstig is ; de patiënt voorbereiden dat pijn in eerste instantie tijdens trainen ook kan toenemen of dat er een terugval kan optreden tijdens of na het stoppen van de therapie en dat dit niet hoeft te betekenen dat er iets ernstigs aan de hand is. Stimuleren van activiteiten met opbouw in belasting (duur/intensiteit), op vaste tijden, ongeacht 9

11 de pijn (tijd-contigent) en met graduele opbouw ( graded activity ). Bij het uitvoeren van de oefeningen zorgt de fysiotherapeut voor een successituatie, het aanvangsniveau van de training ligt daarom onder het laagste niveau van de beginmeting. De patiënt wordt gestimuleerd tot zelfredzaamheid, het zelf initiatieven nemen en het zelf doen van bewegingen en activiteiten. Het beïnvloeden van omgeving van barrière naar facilitator, zoals rol van partner of werkgever. Bijvoorbeeld indien de partner alleen aandacht geeft aan pijngedrag en aan wat wegens de pijn niet kan, moet hij leren meer aandacht te schenken aan adequaat pijngedrag. Evaluatie Elke twee weken wordt het resultaat tussentijds geëvalueerd aan de hand van de gestelde doelen (in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen) en het activiteitenniveau van de patiënt. Evaluatie vindt plaats door middel van anamnese en observatie van bewegingen en metingen (bijvoorbeeld door middel van goniometer en handhelddynamometer). Indien nodig worden aan de hand van de bevindingen de behandeldoelen en de verrichtingen bijgesteld. Bij een tussentijdse toename van klachten door een actieve ontstekingsreactie onderzoekt de fysiotherapeut de ernst van de ontstekingsreactie en wordt de patiënt (eventueel) terugverwezen naar de verwijzer voor mogelijk aanvullende behandeling, zoals ontstekingsremmende medicatie. Bij patiënten met chronische klachten vindt een uitgebreidere tussentijdse evaluatie plaats met gebruikmaking van de Algofunctional Index en VAS-schaal na zes weken. De fysiotherapeut onderzoekt of er een verandering is opgetreden in het klachtenbeeld en of voortzetting zinvol is. Indien er geen verandering is opgetreden maakt de fysiotherapeut een inschatting of er in de komende periode een verandering is te verwachten. Eindevaluatie vindt plaats na minimaal zes weken. Hierbij kunnen de waarden van de VAS en van de Algofunctional Index worden vergeleken met de waarden bij aanvang van de behandeling. Behandelduur en frequentie Om effecten en een gedragsverandering te kunnen bewerkstelligen is het advies om de patiënten minimaal zes weken te behandelen. Bij patiëntprofiel A is de behandelfrequentie afhankelijk van de hoeveelheid begeleiding die de patiënt nodig heeft. Bij patiëntprofiel B kan meestal worden volstaan met een beperkt aantal zittingen. Bij patiëntprofiel C is in het algemeen de behandelfrequentie laag en de behandelepisode relatief langer. Het stimuleren om te blijven bewegen is een belangrijk aspect van de behandeling bij patiënten met klachten samenhangend met artrose van heup en/of knie. Het advies is om tijdens de behandelepisode de frequentie van de contacten te spreiden over de tijd, met de mogelijkheid om als nazorg met patiënt een controle af te spreken. Dit vergroot de motivatie van de patiënt om vast te houden aan het bereikte gedrag c.q. de bereikte conditie. Het stimuleren van de patiënt om tijdens en na afloop van de therapie zelf actief te blijven is een belangrijk aspect van de behandeling. Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging De verwijzer wordt (eventueel) tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van de behandelepisode geïnformeerd over de doelen van de behandeling, de behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie KNGF-richtlijn Informatieverstrekking huisarts). Voor verslaglegging zie de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging. Voor een goede afstemming van de communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut kan gebruik worden gemaakt van vijf handreikingen (Indicatiestelling, Consultatie, Verwijsbrief, Tussentijds contact en Verslaggeving). Nazorg De fysiotherapeut stimuleert de patiënt om na afloop van de therapie actief te blijven, bijvoorbeeld door regelmatig te gaan wandelen of fietsen. Op de lange termijn zijn bewegingsvormen die de patiënt leuk vindt en die in groepsverband plaatsvinden gemakkelijker vol te houden. De fysiotherapeut wijst de patiënt op plaatselijke bewegings- en zelfmanagementprogramma s die speciaal zijn ontwikkeld voor patiënten met artrose van heup-knie. Voorbeelden van dergelijke programma s zijn: Hup met de heup, Omgaan met artrose, Bewegen voor ouderen of activiteiten als Bewegen in water (liefst in extra verwarmd water). 10

12 Gebruikte afkortingen en verklarende woordenlijst ADL COPD ICIDH KNGF OA TENS VAS Activiteiten van het dagelijks leven. Chronische obstructieve longaandoeningen. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Osteoartritis. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. Visual Analogue Scale. Activiteit Elk onderdeel van het menselijk handelen 5. Belastbaarheid De mate waarin een persoon kan worden belast. Belasting De eisen die aan een persoon gesteld worden en die een persoon aan zichzelf stelt in lichamelijk, geestelijk en sociaal opzicht (= last/belastbaarheid). Beperking Moeite die een individu heeft met het uitvoeren van een activiteit 5. Co-morbiditeit Aanwezigheid van andere aandoeningen die de gezondheidstoestand van de patiënt nadelig kunnen beïnvloeden. Coping De cognitieve en gedragsmatige inspanningen die het individu levert met het doel interne of externe eisen, gecreëerd door een stressor, te beheersen, te reduceren en te tolereren 50. Externe factoren Externe invloed op het functioneren 5. Functie Fysiologische of mentale eigenschap van het menselijk organisme 5. Goniometer Instrument voor het meten van hoeken. Handheld-dynamometer Instrument voor het meten van spierkracht. Locus of control De plaats waaraan het subject de controle over gebeurtenissen toekent 55. Niet-pluis gevoel Refereert naar op de een of andere manier vertrouw ik dit niet (intuïtie) en het inschatten van de kans op ziekte : gaat het om een potentieel gevaarlijke aandoening of zal het allemaal wel loslopen? Ervaringskennis speelt hierbij een belangrijke rol 134. Participatie Deelname van een individu aan het maatschappelijk leven 5. Participatieprobleem Probleem dat een individu heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven 5. Patiëntprofiel Het geheel aan prognostische kenmerken van de patiënt, dat het gezondheidsprobleem en het beloop hiervan identificeert. Persoonlijke factoren Interne invloed op het functioneren 5. Stoornis Afwijking in functies of in structuur van het menselijk organisme 5. Structuur Anatomische eigenschap van onderdelen van het menselijk organisme zoals positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit. Tot de onderdelen van het menselijk lichaam worden gerekend lichaamsdelen, orgaanstelsels, organen en delen van organen 5. 11

13 Verantwoording en toelichting Inleiding In deze Verantwoording en Toelichting worden de bij de richtlijn gemaakte keuzes uiteengezet. De KNGFrichtlijn beschrijft het fysiotherapeutisch handelen bij artrose van heup en/of knie en is zoveel mogelijk evidence-based opgesteld. Voor de onderbouwing is literatuur verzameld via de geautomatiseerde literatuurbestanden van MedLine, Cochrane en DocOnline van het Documentatiecentrum van het Nederlands Paramedisch Instituut (beide ). Er is gezocht met de volgende trefwoorden (in het Nederlands en in het Engels) artrose, richtlijnen (klinische), randomized clinical trials (RCT s), meta-analyse en fysiotherapie. Daarnaast is literatuur verzameld via deskundigen en literatuurverwijzingen in artikelen. De aanbevelingen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op conclusies uit de literatuur. Indien dit niet mogelijk was zijn beslissingen genomen op basis van consensus tussen werkgroepleden. Deze zijn becommentarieerd door externe deskundigen. In de NHG-Standaard Niet-Traumatische Knieproblemen bij Volwassenen 1 wordt bewegingstherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut geadviseerd indien de door de huisarts gegeven voorlichting en advies ten aanzien van regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging en medicatie onvoldoende resultaat hebben. In de KNGF-richtlijn staan oefentherapie en het geven van voorlichting en advies eveneens centraal. De fysiotherapeut behandelt, begeleidt en coacht de patiënt en bevordert adequaat pijnen bewegingsgedrag, waarbij de interventie is afgestemd op de centraal staande probleemgebieden en het patiëntprofiel waarin de patiënt past. De KNGF-richtlijn sluit aan bij Engelse en Amerikaanse richtlijnen: Guidelines for the diagnosis, investigation and management of osteoathritis of the hip and knee 2 en de Guidelines for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. 3,4 Ze benadrukken de volgende elementen in het totale zorgverleningsproces: oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut, voorlichting, patiënteducatie (inclusief zelfmanagementprogramma s), dieetadvies ten aanzien van gewichtsvermindering bij obesitas en advisering ten aanzien van hulpmiddelen. Stoornissen, beperkingen en participatieproblemen De fysiotherapeut beschrijft het gezondheidsprobleem samenhangend met artrose van heup en/of knie in termen van (stoornissen in) functies/structuur, (beperkingen in) activiteit en participatie (problemen). Deze begrippen zijn ontleend aan de Internationale Classificatie van het menselijk functioneren (ICIDH-2 Beta-2 voorstel, 1999). 5 Een voorbeeld van een functiestoornis is een verminderde mobiliteit van het gewricht. De door huisartsen gebruikte term dysfunctioneren heeft een bredere betekenis en is meer gericht op het niveau van beperkingen en participatieproblemen. Afbakening gezondheidsprobleem Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeutisch proces op het domein fysiotherapie bij patiënten met artrose (Engels: osteoarthritis) van de heup en/of de knie. Knie- en heupartrose zijn in deze richtlijn samengenomen, omdat het knie- en heupgewricht beide gewichtdragende gewrichten zijn, ze onderdeel uitmaken van dezelfde bewegingsketen en omdat het diagnostisch en therapeutisch proces op activiteiten- en participatieniveau veel overeenkomsten vertonen. Artrose van het enkelgewricht is niet opgenomen in deze richtlijn, hiervoor wordt verwezen naar de KNGF-richtlijn Chronisch enkelletsel. De richtlijn geeft geen informatie over de fysiotherapeutische pre- en postoperatieve zorg bij artroscopische interventies, osteotomieën en gewrichtsvervangende operaties. Doelgroep Deze richtlijn is primair bedoeld voor fysiotherapeuten werkzaam in de eerste en tweede lijn, die patiënten met gezondheidsproblemen samenhangend met artrose van heup en/of knie behandelen. Deze patiënten kunnen ook gegeneraliseerde artrose hebben, dat wil zeggen klachten van artrose in drie of meer verschillende soorten gewrichten. De in de richtlijn beschreven therapeutische principes kunnen ook worden toegepast in groepsverband en met gebruikmaking van hydrotherapie. In principe voorziet de richtlijn niet in onderzoek en/of behandeling van pa- 12

14 tiënten met heup- en/of knieartrose bij wie intensieve multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk is. Bij deze patiënten zal behandeling veelal plaatsvinden in een revalidatieteam en kan de behandelstrategie (en de verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn voorgestelde behandeling. Om patiënten met artrose van heup en/of knie adequaat te kunnen behandelen is het noodzakelijk dat de fysiotherapeut bepaalde specifieke kennis en vaardigheden bezit (deze zijn verkregen via opleiding, werkervaring met deze patiënten of via bij- en nascholing). Verwacht wordt dat de fysiotherapeut kennis heeft van het natuurlijk beloop van artrose (met de daarbij behorende pathofysiologische processen), principes van belasting en belastbaarheid, de invloed van gedragsfactoren op pijnbeleving en -gedrag, gedragsgeoriënteerde principes in relatie tot het bewegend functioneren en het methodisch voorlichten van de patiënt. Een professionele manier van voorlichten veronderstelt kennis en inzicht met betrekking tot voorlichtingsmateriaal en de wijze waarop voorlichting vorm en inhoud kan krijgen. Daarnaast dient de fysiotherapeut op de hoogte te zijn van relevante klinisch-wetenschappelijke literatuur. Epidemiologische gegevens Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat. 6 Het voorkomen van artrose neemt toe met de leeftijd. 6 Artrose komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. 7 Op basis van huisartsregistraties is geschat dat in 1994 in Nederland personen artrose van de heup hadden en personen artrose van de knie. 8 Een beperking van de cijfers uit de huisartsregistraties voor de schatting van de prevalentie in de algemene bevolking is dat deze alleen patiënten bevatten die de huisarts hebben bezocht. In 1994 kregen naar schatting personen artrose van de heup en personen artrose van de knie. 8 De verwachting voor de toekomst is dat de incidentie van artrose zal toenemen als gevolg van het stijgende percentage personen met ernstig overgewicht. 9 In de Nederlandse huisartsenpraktijk werd in 1990 de diagnose artrose van de heup bij en bij artrose van de knie bij per 1000 ingeschreven personen gesteld. 10 Uit een onderzoek in Rotterdam bleek dat 70% van de personen die met actuele pijnklachten in de heup en/of knie bij de huisarts zijn geweest, een diagnose heeft als artrose of artritis ; 65% van de patiënten met de diagnose artrose of artritis bezocht een fysiotherapeut en circa 25% gebruikte regelmatig pijnstillers. 11 Fysiotherapeuten in de eerstelijn hebben in het BEEFproject bij patiënten verwijsindicaties geregistreerd (periode ). Per patiënt werden maximaal vier verwijsindicaties geregistreerd. Hiervan blijkt 2% van de patiënten verwezen te zijn met de verwijsindicatie artrose heup of knie (1,3% [n=333] artrosis deformans knie ; 0,6% [n=154] artrosis deformans heup ). 12 Diagnose artrose Er zijn classificatiecriteria van de American College of Rheumatology (ACR) en van de World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) voor het stellen van de diagnose artrose van de knie en/of heup In Nederland worden de ACR-criteria niet gebruikt in de huisartsenpraktijk, wel voor wetenschappelijk onderzoek. 7 Ook de WONCA-criteria worden weinig gebruikt in de huisartsenpraktijk. In de huisartsenpraktijk wordt de diagnose artrose vooral gesteld op grond van de klinische symptomen, de lokalisatie van de gewrichtsafwijkingen in combinatie met de leeftijd. 17 In de KNGF-richtlijn wordt hiervan uitgegaan. De NHG- Standaard Niet-Traumatische Knieproblemen bij Volwassenen 1 geeft aan dat een duidelijk verband tussen klachten en röntgenologische afwijkingen ontbreekt. Patiënten met röntgenologische afwijkingen die wijzen op artrose hoeven geen klachten te hebben, terwijl patiënten zonder afwijkingen wel klachten kunnen hebben. Het beleid van de huisarts wordt vooral bepaald door de klachten van de patiënt. De uitslag van de röntgenfoto heeft hierop geen invloed. Prognostische factoren Ontstaan van artrose In de beschrijving van de prognostische factoren is gebruik gemaakt van cohortstudies. In twee prospectieve cohortstudies 18,19 is aangetoond dat obesitas een belangrijke prognostische factor is voor de ontwikkeling van artrose. In een retrospectieve cohortstudie 20 beschrijft Felson dat de samenhang tussen obesitas en heupartrose minder sterk is dan bij knieartrose. Vingård 21 concludeert in een overzichtsstudie dat beroepen met zware fysieke belasting, zoals knie- 13

15 len, hurken en zwaar tillen sterk zijn geassocieerd met knieartrose en waarschijnlijk medeoorzaken zijn van de ontwikkeling van artrose. Een case-control studie 22 laat een samenhang zien tussen heupartrose en agrarisch werk (odds ratio = 3,8). 23 Andere mogelijke prognostische factoren voor de ontwikkeling van heup- en knieartrose zijn congenitale of ontwikkelingsaandoeningen van de heup (congenitale dislocatie, ziekte van Perthes en femorale epifysiolyse) of knie (varus- of valgusstand) en een eerder trauma van het heup- 24 of kniegewricht 19. Recente publicaties van retrospectieve cohortstudies laten zien dat sporten met intensieve belasting van de heup- en kniegewrichten mogelijk een licht tot matige prognostische factoren zijn voor de ontwikkeling van artrose van de heup en/of knie Progressie van artrose In een overzichtsartikel beschrijft Hochberg de volgende prognostische factoren. 27 Bij heupartrose lijken vrouwen vaak een slechtere prognose te hebben dan mannen. Een naar voren verplaatsing van de heupkop in het acetabulum en artrose met een atrofisch karakter (botafbraak) hebben bij heupartrose een slechtere prognose ten aanzien van progressie van radiologische artrose. 28 Een hoge leeftijd, obesitas en gegeneraliseerde artrose vergroten de kans op aanwezigheid van artrose. 29 Het is niet duidelijk of gewichtsvermindering bij patiënten met artrose leidt tot verbetering van de ziekte. 30 Personen met knieartrose én co-morbiditeit, met name hart- en longziekten, lijken een groter risico te hebben op beperkingen in activiteiten dan personen met alleen knieartrose. 31 Dit komt overeen met bevindingen uit een prospectief onderzoek 32 waaruit blijkt dat personen met artrose van heup en/of knie én andere mobiliteitsbeperkende aandoeningen meestal meer pijn hebben, meer invloed van gewrichtssymptomen op het dagelijks leven kennen en meer psychosociale problemen hebben die kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven. Ook lijken bij patiënten met knieartrose de mate van hulpeloosheid, het opleidingsniveau van de patiënt en de Body Mass Index belangrijke invloedsfactoren te zijn op de ervaren hevigheid van pijn. 33 Er zijn aanwijzingen dat verantwoorde en voor de patiënt zinvolle bewegingsactiviteiten en adequaat pijngedrag een gunstig effect hebben op enerzijds de klachten van de patiënt 34 en anderzijds op de kwaliteit van de gewrichtsfunctie. Catastroferen 35 en somatiseren 36 worden geassocieerd met een slechtere prognose. Preventie Preventie van trauma s en reductie van overgewicht zouden mogelijk van invloed kunnen zijn op het optreden en beloop van artrose. 8,37 De kans op artrose wordt groter bij chronische lokale overbelasting, zoals bij professioneel ballet en zwaar werk. Verondersteld wordt dat preventie van overbelasting van de gewrichten exacerbaties kan voorkomen. 37 Gezondheidsproblemen Het belangrijkste kenmerk van artrose is de beschadiging en het verlies van gewrichtskraakbeen. 38 Deze beschadiging hoeft niet gelijkmatig verdeeld te zijn over het gewrichtsoppervlak. Het verlies aan kraakbeen kan gepaard gaan met aanwezigheid van kraakbeenfragmenten in de gewrichtsholte, veranderingen in omgevend botweefsel leidend tot vorming van botwoekeringen (osteofyten) en in wisselende mate een ontstekingsreactie in het gewrichtslijmvlies. Losse fragmenten kunnen een mechanische inklemming geven, zwelling van het gewrichtskapsel kan optreden en osteofyten kunnen lokaal druk uitoefenen. Samenhangend met de pathologische veranderingen ontstaan pijnklachten die in de beginfase intermitterend optreden. De pijn is met name een startpijn die vermindert als de patiënt langer beweegt en eventueel weer verergert bij (te) lang of ongelukkig belast (kasseien/bos) bewegen. In een later stadium kan de pijn ook continu en s nachts aanwezig zijn. 38,39 De pijn verergert bij belasten en bewegen en neemt af bij rust. Mogelijke oorzaken van pijn zijn de afbraakproducten die kunnen leiden tot een ontstekingsreactie met vorming van prostaglandinen 38 en pijn kan ontstaan door stimulatie van de nocisensorische zenuwvezels. Bij de patiënt staan de pijnklachten vaak op de voorgrond. Bij artrose van de heup is de pijn meestal gelokaliseerd in de lies en aan de voor- en laterale zijde van de heup. Echter de pijn kan ook gelokaliseerd zijn in of uitstralen naar het laterale deel van het bovenbeen en de knie. Bij artrose van de knie is de pijn gelokaliseerd in en rondom de knie, met name de achterzijde. Ook kan de pijn gelokaliseerd zijn in het bovenbeen of de heup. 40 Specifieke verschijnselen bij artrose van de knie zijn lokale drukpijn op osteofyten en gewrichtsspleet en crepitaties bij bewegen. 14

16 Spieratrofie, verminderde spierkracht, een verminderde bewegingsuitslag, standsafwijkingen en instabiliteit van het gewricht kunnen optreden met abnormale belasting van de gewrichtsbanden. 38,41 Stijfheid is ook een veel voorkomend en belangrijk nevenverschijnsel. Uiteindelijk kan de patiënt belemmerd worden in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, zoals lopen, aankleden, wassen en gebruikmaken van het toilet. 42 Minder spierkracht gaat gepaard met meer pijn en meer beperkingen in activiteiten in het dagelijks leven. 43,44 Een verminderde bewegingsuitslag van gewrichten gaat gepaard met meer beperkingen in activiteiten. 44 Copinggedrag en psychologische factoren zoals depressie, angst, negatieve affectie en avoidance kunnen bijdragen aan de pijnperceptie, stoornissen in bewegingsfuncties en beperkingen in activiteiten. 43,45-47 Werkverzuim en arbeidsongeschiktheid kunnen het gevolg zijn van artrose. 48 De stoornissen en beperkingen kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven. 49 Personen die naast artrose van de heup of knie nog andere aandoeningen hebben die van invloed zijn op het dagelijkse functioneren zijn extra kwetsbaar omdat zij meestal meer pijn hebben, meer invloed van gewrichtssymptomen op het dagelijkse leven ervaren en meer psychosociale problemen hebben die kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven. 49 Sociale steun zoeken als manier om met problemen om te gaan blijkt een belangrijker voorspeller van de kwaliteit van leven dan de chroniciteit van de pijn of fysieke beperkingen. Dat wil zeggen dat personen die moeilijk praten over hun gezondheid en die geen andere personen om hulp durven vragen de relatief laagste kwaliteit van leven hebben. 49 Beloop Er is weinig systematisch onderzoek gedaan naar het beloop van artrose. Wel blijkt dat de klachten vaak een wisselend beloop hebben en kunnen worden uitgelokt door overbelasting of ongewone belasting van het gewricht. 8 Enkele (uitgelokte) exacerbaties per jaar kunnen optreden, die vaak niet meer dan enkele weken duren. Bij progressie van artrose kunnen de pijnklachten toenemen, de mobiliteit van het heupof kniegewricht en de spierkracht kunnen geleidelijk verminderen en er kunnen geleidelijk beperkingen ontstaan. Maar de pijnklachten kunnen ook geleidelijk afnemen, ondanks toenemende stoornissen in bewegingsfuncties en beperkingen. 8 Patiënten kunnen ook pijnvrij zijn en zonder klachten functioneren. Bij een kleine groep personen ontstaan ernstige beperkingen en participatieproblemen en kan de pijn continu en ook s nachts aanwezig zijn. Aanhoudende nachtelijke pijn en pijn in rust zijn meestal tekenen van ernstige artrose en kunnen een indicatie vormen voor operatie. 27 Het wisselende klachtenbeeld maakt dat bij een aantal patiënten onzekerheid bestaat over de mate van belasten in dagelijkse activiteiten, het beloop en de prognose. Wijze van omgaan met klachten Personen kunnen op een positieve en op een negatieve manier omgaan met klachten. Omgaan met pijn speelt een mediërende rol in de relatie tussen chroniciteit van de pijn en het optreden van beperkingen in activiteiten. 34 Er wordt gesproken van actieve en passieve coping. Coping kan gedefinieerd worden als de cognitieve en gedragsmatige inspanningen die het individu levert met het doel interne of externe eisen, gecreëerd door een stressor, te beheersen, te reduceren en te tolereren. 50 Actieve coping houdt in het proberen te functioneren ondanks de pijn, bijvoorbeeld door het zoeken van afleiding, door zelfactiviteit en een actieve leefstijl. Passieve coping refereert aan het zich afhankelijk opstellen van anderen om de pijn onder controle te houden (of het beperken van activiteiten). 51 Als gevolg van de klachten gaan personen weinig bewegen, bepaalde activiteiten vermijden en de strategie rusten hanteren om bijvoorbeeld pijn te verminderen. Een fysiek actieve leefstijl heeft gunstige effecten, terwijl rusten als manier om met pijn om te gaan negatieve effecten heeft. 37,47,52,53 De wijze waarop iemand omgaat met zijn klachten is afhankelijk van (A) de kenmerken van de patiënt zelf én (B) de interactie tussen patiënt en fysiotherapeut. Daarnaast speelt (C) de interactie met de omgeving een rol. A. Kenmerken van de patiënt Bij de kenmerken van de patiënt kan een onderscheid worden gemaakt tussen enerzijds de betekenis die de persoon zelf toekent aan zijn klachten en anderzijds de controle die de patiënt hierover heeft. Men spreekt ook van inadequate pijncognities. 54 De term cognitie staat voor de subjectieve beleving en interpretatie van prikkels. Er wordt onderscheid gemaakt tussen attri- 15

17 buties en verwachtingen. Attributies hebben betrekking op de interpretatie van gebeurtenissen en het zoeken naar mogelijke oorzaken ter verklaring van de huidige situatie. Indien de betekenis die wordt toegekend aan de prikkel of situatie niet in overeenstemming is met de objectiveerbare werkelijkheid wordt gesproken van een denkfout. Een veelvoorkomende denkfout is catastroferen waarbij de pijn en de situatie waarin de pijn zich voordoet worden beschouwd als een ernstige bedreiging, een catastrofe. Verwachtingen kunnen betrekking hebben op de anticipatie van pijn, maar ook op de mate waarin controle kan worden uitgeoefend op pijn. Locus of control wordt gedefinieerd als de plaats waaraan het subject de controle over gebeurtenissen toekent. 55 De patiënt kan zijn eigen gedrag beleven als voornamelijk intern gecontroleerd ( internal locus of control : iemand heeft controle over zijn eigen gezondheid) of door anderen of door de omstandigheden gecontroleerd ( external locus of control : iemand geeft de controle over zijn gezondheid aan anderen bijvoorbeeld de fysiotherapeut). 56 Een interne locus of control gaat vaak samen met actieve coping en hierdoor met het beter kunnen omgaan met de pijn. 51 Zowel attributies als verwachtingen kunnen bepalend zijn voor het motorisch gedrag. Wanneer de patiënt op basis van eerdere ervaringen verwacht dat een bepaalde activiteit veel pijn zal opleveren en dat daarop geen controle kan worden uitgeoefend, zal de kans groot zijn dat deze situatie wordt vermeden (vermijdingsgedrag). 54 Het catastroferend denken kan tot gevolg hebben dat bij de patiënt bewegingsangst ontstaat. Dit is de angst dat bewegen (opnieuw) pijn of een letsel teweeg zal brengen. Deze angst heeft niet zozeer met pijnintensiteit te maken maar vooral met catastroferend denken. Dit is beschreven in het hypothetisch cognitief-gedragsmatig model van Vlaeyen et al. 54 met betrekking tot chronische pijn. In dit model wordt ervan uitgegaan dat wanneer pijnervaringen optreden bij een individu dat geneigd is tot catastroferen, de kans op bewegingsangst en vermijdingsgedrag sterkt toeneemt. Bewegingsangst kan leiden tot in toenemende mate vermijden van beweging. B. Interactie tussen patiënt en fysiotherapeut De attitude van de fysiotherapeut ofwel de wijze waarop wordt omgegaan met de klachten van de patiënt zijn van invloed op het beloop van de klachten. Bijvoorbeeld het te veel aandacht geven aan pijnklachten tijdens de behandeling en het weinig stimuleren van zelfredzaamheid kunnen het beloop negatief beïnvloeden. C. Rol van de omgeving Sociale steun helpt iemand met het omgaan met tegenslagen en met het aanpassen aan veranderingen. De belangrijkste bron van sociale steun is een partner. Personen met rugpijn die sociale steun ontvangen herstellen sneller en pakken sneller de draad van het leven weer op. Aan de andere kant kan sociale steun ook juist bijdragen aan het in stand houden van klachten. Bijvoorbeeld wanneer de partner de patiënt alles uit handen neemt en hierdoor denkfouten bij de patiënt in stand houdt. 57 Patiëntprofielen Er zijn zes probleemgebieden te onderscheiden bij patiënten met klachten als gevolg van artrose van heup en/of knie: 1. stoornissen gerelateerd aan een actieve ontstekingsreactie; 2. pijn; 3. stoornissen gerelateerd aan bewegen; 4. beperkingen in activiteiten; 5. participatieproblemen en 6. inadequaat pijngedrag. Op basis van de probleemgebieden die centraal staan bij de patiënt en het beloop van de klachten kan de fysiotherapeut de patiënt indelen in een bepaald patiëntprofiel. Er zijn drie patiëntprofielen geformuleerd. Ze geven ieder een beschrijving van de patiënt op het moment van onderzoek met specifieke accenten voor behandeling. Bij patiëntprofiel A staat de actieve ontstekingsreactie van het gewricht op de voorgrond. De belangrijkste klachten zijn pijn en stoornissen gerelateerd aan bewegen van knie en/of heup. Een actieve ontstekingsreactie van het knie- of heupgewricht kenmerkt zich door nachtelijke pijn en het niet kunnen belasten (in stand/zijligging) van het gewricht. Specifieke kenmerken van een actieve ontstekingsreactie van de knie zijn ook zwelling en temperatuurverhoging van het kniegewricht. De patiënt passend in patiëntprofiel B heeft episodes met klachten van pijn en stoornissen gerelateerd aan bewegen, geleidelijk ontstaan er beperkingen in activiteiten. Met een episode van klachten wordt bedoeld dat de patiënt in een bepaalde periode dusdanige klachten heeft gehad dat hij in contact is (geweest) met (para)medische zorg. In het algemeen zoekt hij 16

18 zelf oplossingen voor problemen en is er een hoge mate van zelfcontrole, alleen tijdens een episode van (intensievere) klachten heeft deze patiënt extra begeleiding nodig. De patiënt passend in patiëntprofiel C heeft langdurige en/of chronische recidiverende klachten. Dat wil zeggen dat de patiënt meer dan 12 weken klachten heeft. De beperkingen en eventuele participatieproblemen staan centraal. De patiënt heeft vaak weinig tot geen zelfcontrole en zoekt zelf weinig oplossingen voor zijn problemen. Diagnostisch proces Bij het methodisch fysiotherapeutisch handelen wordt uitgegaan van het proces van probleemoplossing. 58 In dit handelen is een aantal fasen te onderscheiden, te beginnen met de verwijzing door de huisarts (of medisch specialist) en de hulpvraag van de patiënt. De volgende fase is de anamnese gevolgd door het onderzoek, de analyse en de formulering van de fysiotherapeutische diagnose. De fysiotherapeut bepaalt of fysiotherapeutische behandeling zinvol lijkt. Indien hij deze vraag bevestigend beantwoordt, wordt een behandelplan opgesteld. Evaluatie vindt plaats tussentijds en na beëindiging van de behandeling. De laatste fase is het afsluiten van de behandeling en de rapportage aan de verwijzer Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. Uitgangspunt is de hulpvraag van de patiënt (inclusief de belangrijkste klachten). De fysiotherapeut onderzoekt welke probleemgebieden bij de patiënt op de voorgrond staan, in welk profiel de patiënt past, of de oorzaak van de pijnklachten in de knie en/of heup inderdaad samenhangt met artrose of met eventuele andere pathologie (bijvoorbeeld bursitis) en wat de informatiebehoefte is van de patiënt. Verwijzing en aanmelding De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiënten met gonartrose en/of coxartrose door huisarts of medisch specialist. Op de verwijzing staat naast de diagnose de reden voor verwijzing. Aanvullende verwijsgegevens zijn het medicijngebruik van de patiënt en de aanwezigheid van co-morbiditeit. Er wordt in verwijzende en terugverwijzende zin met deze disciplines samengewerkt. Anamnese In tabel 4 wordt de anamnese bij een patiënt met artrose van heup en/of knie verder uitgewerkt. In de richtlijn wordt geadviseerd om bij de anamnese gebruik te maken van de volgende meetinstrumenten: de VAS en de Algofunctional Index. De Algofunctional Index en de VAS kunnen worden gebruikt als referentiewaarden voor het volgen van de patiënt in de tijd, omdat hiermee tijdens de intake, eventueel tussentijds en aan het einde van de behandelepisode de mate van pijn en de mate van beperkingen in ADL kunnen worden bepaald en geëvalueerd. Voor het inventariseren van de belangrijkste klachten kan gebruik worden gemaakt van de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten. 62 Met dit meetinstrument kan de functionele status van de individuele patiënt worden bepaald. De patiënt selecteert de voor hem drie tot vijf belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. De vragenlijst is onder andere gebruikt bij reumapatiënten. Er zijn nog geen gegevens bekend over de betrouwbaarheid. De responsiviteit van deze vragenlijst bij rugpatiënten is goed. VAS (Visual Analogue Scale) Patiënten maken een inschatting van hun pijn gedurende de afgelopen week op een visueel-analoge schaal, met een schaal van mm. De VAS wordt meestal gebruikt voor het meten van de intensiteit van pijn, maar kan ook worden gebruikt voor andere dimensies van pijn, zoals het emotionele gevolg van pijn ( pain affect 63 ) en de draaglijkheid van de pijn. 64,65 De VAS is een valide, betrouwbaar en responsief instrument voor het meten van pijn in de dagelijkse praktijk en is in korte tijd af te nemen. 66,67 De VAS is gemakkelijk te construeren en te scoren en wordt door de meeste personen uit diverse culturele groepen gemakkelijk begrepen. De VAS is bruikbaar voor frequent en herhaaldelijk gebruik en het afnemen van de test vereist geen specifieke training. Een nadeel is dat de patiënt het vermogen moet hebben om de lijn te zien als een representatie van een abstract begrip, zoals pijn Algofunctional Index De Algofunctional Index is speciaal ontwikkeld en gevalideerd voor patiënten met artrose van de knie en heup. De Algofunctional Index meet pijn, maximale 17

19 Tabel 4. Uitwerking anamnese Inventarisatie hulpvraag/klachten Wat zijn de belangrijkste klachten in ADL in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen? Inventarisatie gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose Wat is het beloop in ernst en soort (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen)? Heeft de patiënt in het verleden al eerder knie- en/of heupklachten gehad? Wanneer zijn de klachten begonnen, wat is het beloop in de tijd qua klachten en functioneren? Zijn de klachten episodisch, langdurig recidiverend of chronisch (langer dan drie maanden) aanwezig? Prognostische factoren: Oorzakelijke factoren: - Hoe zijn de klachten ontstaan? - Is er sprake van een aangeboren afwijking in relatie tot knie of heup? - Zijn erfelijke factoren (genetische afwijkingen) van invloed op het ontstaan van artrose? - Heeft er in het verleden een trauma plaatsgevonden met als gevolg een gewrichtsbeschadiging van knie of heup? Zo ja, hoelang geleden en hoe was het herstel? - Is er sprake van overgewicht? - Beoefent de patiënt een beroep/sport waarbij zware belasting van heup/knie plaatsvindt? - Heeft er in het verleden een andere gewrichtsaandoening plaatsgevonden in de knie of heup (bijvoorbeeld trauma met meniscusbeschadiging, meniscusoperatie of Reumatoïde Artritis) waardoor gewrichtsbeschadiging of snellere progressie is opgetreden? Bevorderende en belemmerende factoren: - Wat doet de patiënt zelf aan de klachten? - Heeft de patiënt het idee dat dit ook effect heeft? - Gaat u rusten bij pijn? Heeft de patiënt een actieve leefstijl? - In welke mate is de patiënt bezorgd dat bewegen schadelijk is? Is hij bang om te bewegen? Is hij bang om te vallen? - Is de patiënt gemotiveerd om te bewegen? - Is er sprake van co-morbiditeit? - Heeft de omgeving (bijvoorbeeld partner, werk) een remmende of stimulerende invloed op het klachtenbeeld? Diagnostiek, behandeling en resultaat hiervan: - Heeft er diagnostiek plaatsgevonden? Zo ja wat was het resultaat hiervan? - Welke maatregelen heeft de patiënt zelf genomen (rust/bewegen, warmte/koude) en hielp dat? - Heeft de patiënt al eerder een behandeling gehad? Welke en wat was het resultaat? Inventarisatie en status praesens Stoornissen, beperkingen, participatieproblemen samenhangend met artrose: ernst, soort, enzovoort: - Is er momenteel sprake van pijn bij belasting: wat is de lokalisatie en de duur van de pijn? Is er ook sprake van pijn in rust en/of nachtelijke pijn? - Is er zwelling van de knie (lokaal/diffuus; links/rechts vergelijking)? - Is de knie warm? - Heeft de patiënt last van ochtendstijfheid en startpijn? - Zijn de bewegingen van de knie en/of heup verminderd en in welke richting? - Zijn er omstandigheden waarbij de klachten verergeren of verminderen (rust, staan, bewegen, opstaan uit stoel, traplopen, sporten)? - In welke mate kan de patiënt de knie en/of heup belasten tijdens ADL, werk en sport? - Welke belemmeringen ondervindt de patiënt in het dagelijkse leven? En hoe ervaart de patiënt dat? - Heeft de patiënt last van meerdere gewrichten? Huidige gezondheidstoestand in het algemeen (functies/activiteiten/participatie) Huidige behandeling: medicijngebruik/nevenbehandeling: - Gebruikt de patiënt ontstekingremmende geneesmiddelen of pijnstillers (bijvoorbeeld NSAID, paracetamol)? Zo ja, over welke tijdsperiode? - Heeft de patiënt injectie(s) gehad in het gewricht (bijvoorbeeld met corticosteroïden)? Zo ja, wanneer en hoe vaak? - Is de patiënt onder behandeling bij een medisch specialist? - Is de patiënt onder behandeling bij een ergotherapeut, podotherapeut, diëtist of andere discipline? Wat is de informatiebehoefte van de patiënt? Wat verwacht de patiënt van de therapie? Welke activiteitgerichte doelen wil de patiënt bereiken? 18

20 Tabel 5. Uitwerking onderzoek Inspectie Waar wordt de pijn aangegeven? Waar bevindt zich de zwelling? Is er momenteel sprake van lichte, matige of forse zwelling? Diffuus of lokaal? Zijn er vormveranderingen? Is er een standsverandering van het knie- en/of heupgewricht, bekken of wervelkolom? Zijn er standsafwijkingen van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen (bijvoorbeeld genu varum/valgum). Zijn er standsafwijkingen van de voet? Zijn er standsafwijkingen van het onder-/bovenbeen in vergelijking met de niet-aangedane zijde? Is er omvangsverschil ten opzichte van het andere been? Palpatie Is er sprake van zwelling? Is er sprake van temperatuurverhoging van het gewricht? Is er een synoviale verdikking? Is palpatie pijnlijk? Beoordeling van spiertonus lumbale extensoren, adductoren heup (bij heupartrose). Functieonderzoek Boordeling van het staan, staan op één been en lopen enzovoort. In welke mate kan de patiënt de knie/heup belasten. Actief bewegingsonderzoek, waarbij wordt gevraagd naar de mogelijkheid van: flexie/ extensie en rotaties knie; flexie/extensie, ab-/adductie en exo-/endorotatie heup. Passief bewegingsonderzoek met beoordeling van totale bewegingstraject ( Range of Motion ), eindgevoel en pijnprovocatie. Beoordeling van de spierkracht (onder andere m. quadriceps femoris, mm. glutei), spiertonus, stabiliteit, spierlengten van aangedane en niet-aangedane been. Beoordeling van evenwichtsreacties in vergelijking met de niet-aangedane zijde en tijdens het lopen. Beoordeling van gebruik van hulpmiddelen. loopafstand en niveau van activiteiten in het dagelijkse leven. De invultijd is circa 3-4 minuten. Het is een hulpmiddel voor het volgen van de patiënt in de tijd in combinatie met de (door de patiënt zelf) globaal ervaren verbeteringen. Het is een valide meetinstrument en de reproduceerbaarheid en responsiviteit zijn bevredigend De totaalscore van de Algofunctional Index geeft een indruk van de mate van beperkingen die de patiënt ondervindt in ADL: >14: extreem grote beperkingen; 11-13: zeer grote beperkingen; 8-10: grote beperkingen; 5-7: matige beperkingen; 1-4: geringe/kleine beperkingen. Een totaalscore van >11-12 kan indicatief zijn voor een operatie, wat reden kan zijn voor overleg met verwijzer. Onderzoek Het onderzoek bestaat uit de inspectie, de palpatie en het functieonderzoek. De inspectie is een observatie van de patiënt, met aandacht voor rug, bekken, heupen, knieën en voeten. Het onderzoek is een momentopname en moet worden gezien in context van het dagelijkse functioneren. Bij een zeer wisselend verloop van artrose kan het zinvol zijn om meerdere meetmomenten in te bouwen (zie Evaluatie). In tabel 5 wordt het onderzoek bij patiënten met artrose van heup en/of knie verder uitgewerkt. Indien er op basis van het onderzoek een aantal symptomen zijn die niet verklarend zijn voor artrose ( niet-pluis ), bijvoorbeeld bij persisterende hevige pijn, dient overleg plaats te vinden met de huisarts. Diagnostiek volgens Cyriax Een capsulair patroon van het gewricht geeft een indicatie voor artritis of artrose. In de richtlijn wordt 19