KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 115 Nummer

Transcriptie

1 KNGF-richtlijn Artrose heup-knie Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 115 Nummer

2 KNGF-richtlijn Artrose heup-knie E.M.H.M. Vogels H.J.M. Hendriks M.E. van Baar J. Dekker M. Hopman-Rock R.A.B. Oostendorp W.A.M.M. Hullegie H. Bloo W.K.H.A. Hilberdink M. Munneke J. Verhoef De richtlijn is samengevat op een kaart. Beide zijn te downloaden via V-06/2005

3 Vormgeving: Omslagontwerp: Eindredactie: Drukkerij De Gans, Amersfoort Total Identity, Amsterdam Tertius - Redactie en organisatie, Houten 2005 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het KNGF. Het KNGF heeft als doel om de voorwaarden te scheppen waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt, die toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking, met erkenning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut. Het KNGF behartigt voor ruim aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch gebied. V-06/2005

4 Praktijkrichtlijn E.M.H.M. Vogels I, H.J.M. Hendriks II, M.E. van Baar III, J. Dekker IV, M. Hopman-Rock V, R.A.B. Oostendorp VI, W.A.M.M. Hullegie VII, H. Bloo VIII, W.K.H.A. Hilberdink IX, M. Munneke X, J. Verhoef XI Inleiding Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeutisch proces voor het domein fysiotherapie bij patiënten met artrose (Engels: osteoarthritis) van de heup en/of de knie. De richtlijn is een samenvatting van de Verantwoording en Toelichting, waarin de in de richtlijn gemaakte keuzes worden uiteengezet. Zowel de richtlijn als de Verantwoording en Toelichting zijn als een zelfstandig stuk te lezen. De gebruikte afkortingen en enkele begrippen worden verklaard in de woordenlijst. Doelgroep De richtlijn is primair bedoeld voor fysiotherapeuten werkzaam in de eerste en tweede lijn, die patiënten met gezondheidsproblemen samenhangend met artrose van heup en/of knie behandelen. Deze patiënten kunnen ook gegeneraliseerde artrose hebben, dat wil zeggen klachten van artrose in drie of meer verschillende soorten gewrichten. De in de richtlijn beschreven therapeutische principes kunnen ook worden toegepast in groepsverband en met gebruikmaking van hydrotherapie. De richtlijn voorziet in principe niet in onderzoek en/of behandeling van patiënten met heup- en/ of knieartrose bij wie multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk is. Bij deze patiënten zal behandeling veelal plaatsvinden in een revalidatieteam en kan (kunnen) de behandelstrategie (en de verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn beschreven behandeling. Epidemiologische gegevens Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat. Het voorkomen van artrose neemt toe met de leeftijd. Artrose komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Op basis van huisartsregistraties is geschat dat in 1994 in Nederland personen artrose van de heup hadden en personen artrose van de knie. De verwachting voor de toekomst is dat de incidentie van artrose zal toenemen als gevolg van het stijgende percentage personen met ernstig overgewicht. In Nederland bestaan geen uniforme en algemeen geaccepteerde criteria voor het stellen van de diagnose artrose. In de praktijk van de huisarts wordt de diagnose artrose gesteld op grond van de klinische symptomen, de lokalisatie van de gewrichtsafwijkingen en de leeftijd van de patiënt. Soms wordt een röntgenfoto gemaakt. Prognostische factoren Artrose is een multifactorieel bepaalde aandoening waarvan de oorzaak vaak onbekend is. Een belangrijke prognostische factor voor het ontstaan van artrose van heup en/of knie is obesitas. Andere prognostische factoren zijn een trauma met gewrichtsbeschadiging of een operatie van heup of knie (bijvoorbeeld een meniscusoperatie), ontwikkelingsstoornissen (zoals dislocatie, ziekte van Perthes of epifysiolyse van het heupgewricht en varusof valgusstand van het kniegewricht) en de uitoefening van een zwaar beroep of zware sport, waarbij de patiënt veel moet knielen, hurken of zware lasten tillen (bijvoorbeeld agrarisch werk en professioneel ballet). Bij heupartrose hebben vrouwen vaak een slechtere prognose dan mannen. Een naar voren verplaatsing van de heupkop in het acetabulum en artrose met een atrofisch karakter (botafbraak) hebben bij heupartrose een slechtere prognose. Factoren van invloed op progressie van knieartrose zijn hoge leeftijd, obesitas en gegeneraliseerde artrose. De aanwezigheid van prognostische factoren, de ernst en progressie van de artrose, de aanwezigheid van klachten en psychosociale factoren voorspellen het toekomstige optreden van beperkingen in activiteiten. Ook zijn van invloed de aanwezigheid van comorbiditeit en het pijngedrag. Een inadequate wijze van omgaan met pijnklachten heeft een negatieve invloed op het klachtenbeeld, de ervaren kwaliteit van leven en het psychosociale functioneren. Preventie van trauma s en reductie van overgewicht hebben mogelijk een positieve invloed op het optreden en het beloop van artrose. Preventie van overbelasting van de gewrichten kan exacerbaties voorkomen. I Lisette Vogels, fysiotherapeut/algemeen sociaal wetenschapper, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. II Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. III Margriet van Baar, bewegingswetenschapper/epidemioloog, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam. IV Joost Dekker, hoofd onderzoeksafdeling, NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg); hoogleraar Paramedische Zorg, Vrije Universiteit Amsterdam, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek. V Marijke Hopman-Rock, epidemioloog/bioloog/psycholoog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden. VI Rob Oostendorp, fysiotherapeut/manueel therapeut, wetenschappelijk directeur Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; hoogleraar Paramedische Zorg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel. VII Wim Hullegie, fysiotherapeut, freelance docent Hogeschool Fysiotherapie Enschede / eerstelijns praktijk fysiotherapie, Enschede. VIII Hans Bloo, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, eerstelijns praktijk fysiotherapie, Veenendaal en Roessingh Research & Development, Enschede. IX Wim Hilberdink, fysiotherapeut, eerstelijns praktijk fysiotherapie, Groningen. X Marten Munneke, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum, Dienst Fysiotherapie en Ergotherapie, Leiden. XI John Verhoef, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum, dienst Fysiotherapie en Ergotherapie, Leiden. V-06/2005 1

5 KNGF-richtlijn Artrose heup-knie Tabel 1. Probleemgebeiden bij artrose van heup-knie. Probleemgebied 1. Stoornissen gerelateerd aan een actieve ontstekingsreactie 2. Pijn 3. Stoornissen gerelateerd aan bewegen (exclusief angst voor bewegen*) 4. Beperkingen in activiteiten 5. Participatieproblemen 6. Inadequaat pijngedrag Omschrijving Artritis-/synovitis beeld, met onder andere pijn, stoornissen gerelateerd aan bewegen, hydrops (knie) en verhoogde temperatuur (knie) Pijn niet gerelateerd aan actieve ontstekingsreactie Stoornissen in de beweeglijkheid van het gewricht; de musculaire/ actieve stabiliteit van het knie- of heupgewricht; de contractiekracht, coördinatie van spieren en/of de spierlengte Beperkingen in onder andere het hurken, knielen en bukken; lopen, traplopen; de zelfverzorging (onder andere wassen, kleden, toiletgebruik); en/of huishoudelijke activiteiten (onder andere afwassen, doen van de was, schoonmaken, koken) Problemen met deelname aan huishouden; beroep/werk, opleiding; sport, hobby, recreatie Patiënt ervaart de klachten als zeer bedreigend; patiënt heeft een lage controle over de klachten; omgeving heeft een belemmerende invloed, bijvoorbeeld rol partner * Angst voor bewegen is volgens de Internationale Classificatie van Stoornissen, beperkingen en Handicaps (ICIDH) een stoornis in bewegingsfuncties Gezondheidsproblemen Het belangrijkste kenmerk van artrose is de beschadiging en/of het verlies van gewrichtskraakbeen en reactieve botwoekeringen in het gewricht. Dit kan gepaard gaan met een ontstekingsreactie in het gewricht. De belangrijkste stoornissen bij artrose van heup en/of knie zijn pijn, ochtendstijfheid, crepitaties, verminderde beweeglijkheid, spierkracht en stabiliteit, deformatie van het gewricht en verminderde aerobe capaciteit. De pijnklachten staan bij de patiënt vaak op de voorgrond. De pijn kan ontstaan bij het starten van een beweging en treedt vooral op bij belasten. Bij langer lopen ontstaat pijn en deze vermindert tijdens rust. Bij artrose van de heup is de pijn meestal gelokaliseerd in de lies en aan de vooren laterale zijde van de heup. Echter, de pijn kan ook gelokaliseerd zijn in of uitstralen naar het bovenbeen en de knie. Bij artrose van de knie is de pijn gelokaliseerd in en rondom de knie (in het bijzonder aan de achterzijde). Ook kan de pijn gelokaliseerd zijn in het bovenbeen of de heup. De stoornissen kunnen leiden tot diverse beperkingen in activiteiten (lopen, traplopen, in- en uit de auto stappen, fietsen en schoenen aantrekken). Voor een aantal personen heeft artrose gevolgen voor de maatschappelijke participatie. Zij ervaren problemen bij het functioneren in hun gezin/leefomgeving, de uitoefening van hun beroep en deelname aan scholing. Dit geldt in het bijzonder voor personen die naast artrose van de heup en/of knie nog andere aandoeningen hebben die beperkingen in activiteiten en participatieproblemen geven. Beloop Bij personen met artrose van heup en/of knie is het perspectief wisselend. In het beginstadium treedt pijn intermitterend op. Enkele exacerbaties per jaar kunnen optreden, die vaak niet meer dan enkele weken duren. Bij progressie van artrose kunnen de pijnklachten toenemen, kunnen de beweeglijkheid van het heup- of kniegewricht en de spierkracht geleidelijk verminderen en kan de loopafstand geleidelijk afnemen. De pijnklachten kunnen ook geleidelijk verminderen, ondanks een steeds verder afnemende beweeglijkheid en een steeds toenemend functieverlies. Patiënten kunnen ook pijnvrij zijn en zonder klachten functioneren. Bij een kleine groep personen ontstaan ernstige beperkingen en participatieproblemen en kan de pijn continu en ook s nachts aanwezig zijn. Nachtelijke pijn is meestal een teken van een ontstekingsreactie en/of ernstige artrose. Het wisselende klachtenbeeld maakt dat bij een aantal patiënten onzekerheid bestaat over de mate van belasten in dagelijkse activiteiten, het beloop en de prognose. Wijze van omgaan met klachten Personen die afleiding zoeken bij pijn(klachten), streven naar zelfactiviteit en een actieve leefstijl, gaan op een adequate wijze om met de klachten. Personen daarentegen die als gevolg van de klachten weinig gaan bewegen, bepaalde activiteiten gaan vermijden en de strategie rusten hanteren ter vermindering van pijn, hanteren een inadequate wijze van omgaan met klachten. De wijze waarop iemand omgaat met zijn klachten is afhankelijk van de kenmerken van de patiënt zelf. Daarnaast speelt de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving een rol, waaronder de interactie tussen patiënt en fysiotherapeut. Kenmerken van de patiënt zelf Bij de kenmerken van de patiënt is een onderscheid te maken tussen enerzijds de betekenis die de persoon zelf toekent aan zijn klachten en anderzijds de controle die de patiënt hierover heeft. De betekenis die de persoon toekent aan hetgeen hij voelt en/of hoort bepaalt voor een groot deel de emotionele lading van de klachten. De betekenis kan variëren van niet-bedreigend tot erg bedreigend. Hoe meer de persoon zijn klachten bedreigend vindt, des te groter is de kans dat hij op een inadequate wijze met de 2 V-06/2005

6 Praktijkrichtlijn Tabel 2. Drie patiëntprofielen bij artrose van heup-knie. Patiëntprofiel A Patiëntprofiel B Patiëntprofiel C De actieve ontstekingsreactie van het gewricht staat op de voorgrond; de belangrijkste klachten zijn pijn en stoornissen gerelateerd aan bewegen van knie en/of heup. De patiënt heeft episodes met klachten van pijn, stoornissen gerelateerd aan bewegen en geleidelijk ook in activiteiten; in het algemeen zoekt de patiënt zelf oplossingen voor zijn klachten en is er een hoge mate van zelfcontrole, alleen tijdens een episode van (intensievere) klachten heeft hij extra begeleiding nodig. De patiënt heeft langdurige en/of chronische recidiverende klachten; de beperkingen en eventuele participatieproblemen staan centraal; de patiënt heeft vaak weinig tot geen zelfcontrole en zoekt zelf weinig oplossingen voor zijn problemen. klachten omgaat. Bij de controle gaat het om het gevoel van de patiënt dat hij controle heeft over de klachten. Een persoon heeft een hoge controle als hij weet wat er aan de hand is en zelf het gevoel heeft de klachten te kunnen beïnvloeden. Interactie tussen patiënt en omgeving De attitude van de fysiotherapeut ofwel de wijze waarop wordt omgegaan met de klachten van de patiënt zijn van invloed op het beloop van de klachten. Bijvoorbeeld het te veel aandacht geven aan pijnklachten tijdens de behandeling en het weinig stimuleren van zelfredzaamheid kunnen het beloop negatief beïnvloeden. Ook sociale factoren spelen een rol, zoals de reactie van de omgeving van de patiënt (bijvoorbeeld partner, werkgever). Gezondheidsprofielen In deze richtlijn worden zes probleemgebieden onderscheiden bij patiënten met klachten als gevolg van artrose van heup en/of knie: 1 stoornissen gerelateerd aan een actieve ontstekingsreactie; 2 pijn; 3 stoornissen gerelateerd aan bewegen; 4 beperkingen in activiteiten; 5 participatieproblemen en 6 inadequaat pijngedrag (zie tabel 1). Op basis van de probleemgebieden die bij de patiënt centraal staan en het beloop van de klachten worden in deze richtlijn drie patiëntprofielen onderscheiden (tabel 2). Ze geven ieder een globale beschrijving van de patiënt op het moment van onderzoek met specifieke accenten voor behandeling. I Diagnostisch proces Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. Uitgangspunt is de hulpvraag van de patiënt (inclusief de belangrijkste klachten). De fysiotherapeut onderzoekt welke probleemgebieden bij de patient op de voorgrond staan; in welk patiëntprofiel de patiënt past; wat de prognose is; of de oorzaak van de pijnklachten in de knie of heup inderdaad het gevolg is van de artrose of van eventueel andere pathologie (bijvoorbeeld bursitis); en wat de informatiebehoefte is van de patiënt. I.I Verwijzing en aanmelding De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiënten met gonartrose en/of coxartrose door huisarts of medisch specialist. Op de verwijzing staat naast de diagnose de reden voor verwijzing. Aanvullende verwijsgegevens zijn het medicijngebruik van de patiënt en de aanwezigheid van comorbiditeit. De fysiotherapeut werkt samen met deze disciplines. I.II Anamnese Door middel van de anamnese tracht de fysiotherapeut inzicht te krijgen in: De hulpvraag, de belangrijkste klachten en de verwachtingen (inclusief activiteit- en participatiegerichte doelen) van de patiënt. Het gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose: - Ernst en soort (stoornissen/beperkingen/participatieproblemen). - Aanvang klachten. - Episodische of langdurige en/of chronisch recidiverende klachten. - Prognostische factoren: oorzakelijke factoren en bevorderende en belemmerende factoren, zoals de betekenis die de patiënt geeft aan en de controle die de patiënt heeft over de klachten, motivatie, afstemming tussen (algemene en lokale) belasting en belastbaarheid en psychosociale factoren. - Eerdere diagnostiek, behandeling en resultaat hiervan. De status presens: - Stoornissen/beperkingen/participatieproblemen samenhangend met artrose: ernst en soort. - Huidige gezondheidstoestand in het algemeen [functies/activiteiten/participatie]. - Persoonlijke factoren. - Huidige behandeling: medicijngebruik/andere behandeling. - Informatiebehoefte van de patiënt. Voorbeelden van vragen gericht op de wijze van omgaan met klachten. In hoeverre was u tot nu toe in staat om de klachten het hoofd te bieden? Wat heeft u er zoal aan gedaan om de klachten te verminderen? In hoeverre kunt u de klachten voorspellen? In hoeverre kunt u de klachten voorkomen? Wat denkt u dat qua therapie het beste zal helpen en waarom? Wat zijn de dingen in uw dagelijks leven waarbij u nu gehinderd wordt en wat u verbeterd zou willen zien? Een onderdeel van de anamnese is het inventariseren van de ernst én de draaglijkheid van de pijnklachten. De werkgroep beveelt aan V-06/2005 3

7 KNGF-richtlijn Artrose heup-knie hiervoor gebruik te maken van de Visual Analogue Scale (VAS). Voor het inventariseren van de pijn en beperkingen in activiteiten is de aanbeveling gebruik te maken van de Algofunctional Index for Osteoartritis. De Algofunctional Index voor artrose van heup en/of knie meet pijn, maximale loopafstand en niveau van activiteiten in het dagelijks leven (tabel 3). De Totaalscore van de Algofunctional index geeft een indruk van de mate van beperkingen die de patiënt ondervindt in adl: > 14: extreem grote beperkingen; 11-13: zeer grote beperkingen; 8-10: grote beperkingen; 5-7: matige beperkingen; 1-4: geringe/kleine Aanbevolen meetinstrumenten: De Visual Analogue Scale (vas) ter inventarisatie van ernst én draaglijkheid van de pijnklachten. De Algofunctional index for Osteoartritis ter inventarisatie van pijn en beperkingen in activiteiten. beperkingen. De Algofunctional index en de VAS kunnen worden gebruikt als evaluatie-instrument voor het volgen van de patiënt in de tijd, door tijdens de intake, eventueel tussentijds en aan het einde van de behandelepisode de mate van pijn en de mate van beperkingen in adl te bepalen. Voor het inventariseren van de belangrijkste klachten kan gebruik worden gemaakt van de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten. I.III Onderzoek Het onderzoek bestaat uit inspectie, palpatie en functieonderzoek. De inspectie bestaat uit observatie van de patiënt, met aandacht voor rug, bekken, heupen, knieën en voeten. De fysiotherapeut onderzoekt bij de inspectie en palpatie of er een afwijking is in de stand van de gewrichten, of er aanwijzingen zijn voor een actieve ontstekingsreactie en beoordeelt de spiertonus van lumbale extensoren en adductoren van de heup (bij heupartrose). Bij het functieonderzoek beoordeelt de fysiotherapeut hoe de patiënt een aantal activiteiten daadwerkelijk uitvoert: staan, staan op één been, gaan, gaan zitten, uit stoel opstaan, traplopen, door de knieën buigen (bij knieartrose), iets oppakken van de grond en schoenen aantrekken (bij heupartrose). Hij onderzoekt welke stoornissen hieraan ten grondslag kunnen liggen: beoordelen van beweeglijkheid en stabiliteit van gewrichten en spiertonus, spierkracht en spierlengte van het aangedane been en het niet-aangedane been. De uitgebreidheid van het functieonderzoek hangt af van de ernst van het gezondheidsprobleem. Tijdens de beoordeling van de activiteiten kijkt de fysiotherapeut hoe de patiënt omgaat met zijn klachten, bijvoorbeeld of de patiënt angstig is om te bewegen. Het lichamelijk onderzoek is een momentopname en moet worden gezien in de context van het dagelijks functioneren. Bij een zeer wisselend verloop van artrose kan het zinvol zijn om meerdere meetmomenten in te bouwen (zie Evaluatie). Geadviseerd wordt om bij het lichamelijk onderzoek gebruik te maken van meetinstrumenten, bijvoorbeeld een handheld-dynamometer of goniometer. I.IV Analyse Op basis van de interpretatie van de gegevens verkregen uit de anamnese, aangevuld met medische verwijsgegevens en het lichamelijk onderzoek, wordt de indicatiestelling fysiotherapie geëxpliciteerd. Voor het analyseproces dienen de volgende vragen te worden beantwoord: Welk(e) probleemgebied(en) staat(n) bij de patiënt op de voorgrond: stoornissen samenhangend met actieve ontstekingsreactie, pijn, vermindering van functies gerelateerd aan bewegen (exclusief angst voor bewegen), beperkingen in activiteiten, participatieproblemen, inadequaat pijngedrag? In welk patiëntprofiel past de patiënt: A, B of C? Wat is de prognose (in de context van beloop in tijd, beloop klachten/functies, activiteiten, participatie en hierop van invloed zijnde bevorderende en belemmerende factoren)? Zijn de aanwezige probleemgebieden beïnvloedbaar door fysiotherapie? En in welke mate? Is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie? Conclusie: Is er een indicatie voor fysiotherapie? En kan worden behandeld volgens de richtlijn? Indien de fysiotherapeut de indicatie voor fysiotherapie niet kan bevestigen neemt hij contact op met de verwijzer voor overleg en adviseert, indien wenselijk, voor verwijzing naar een medisch specialist. I.V Behandelplan Na beantwoording van bovenstaande vragen wordt, in overleg met de patiënt, het behandelplan geformuleerd (zie stroomschema). Als de patiënt tevens onder behandeling is bij een andere discipline (bijvoorbeeld een ergotherapeut) vindt afstemming plaats met deze discipline. De behandeldoelen zijn tijdgebonden en gerelateerd aan het patiëntprofiel waarin de patiënt behoort en de centraal staande probleemgebieden. De belangrijkste verrichtingen zijn het informeren/adviseren en het sturen/oefenen van functies en activiteiten. De behoefte aan informatie, adviezen en coaching die tijdens het diagnostisch proces in kaart is gebracht, is uitgangspunt voor het voorlichtingsplan. Voorlichting kan worden ingedeeld in vier deelfuncties: informeren, instrueren, educatie en begeleiding. In de praktijk zullen deze vier functies door elkaar heen lopen. II Therapeutisch proces De centrale doelstelling van het fysiotherapeutisch behandelen is het verminderen van hinder samenhangend met artrose: het verminderen van (afhankelijkheid van) pijn en het verminderen van beperkingen en eventuele participatieproblemen. Ofwel het optimaliseren van activiteiten en participatie. Algemeen subdoel voor alle drie patiëntprofielen is het geven van inzicht in de aandoening en de behandeling. Ingegaan wordt op de aard en het beloop van de aandoening artrose, de therapie (doelstellingen, aard behandeling en de te verwachten behandelduur), de risicofactoren en de prognostische factoren. Aangrijpingspunten voor het fysiotherapeutische handelen zijn: de beperkingen (zoals lopen, bukken, gaan zitten) en indien aanwezig de participatieproblemen (zoals deelname aan huishouden en/of beroep); de hieraan ten grondslag liggende stoornissen (zoals afgenomen beweeglijkheid, spieratrofie en verminderd uithoudingsvermogen), alsmede een inadequate wijze van omgaan met klachten. Tijdens het therapeutisch proces evalueert de fysiotherapeut systematisch de doelstellingen (zie Evaluatie). 4 V-06/2005

8 Praktijkrichtlijn Tabel 3. Algofunctional index voor artrose van heup-knie Artrose heup Pijn of onbehagen - Tijdens nachtelijke bedrust: niet of niet-significant 0 alleen bij bewegen of in een bepaalde houding 1 in rust 2 - Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan: 1 minuut of minder 0 meer dan 1 maar minder dan 15 minuten 1 15 minuten of meer 2 - Na 30 minuten staan Met lopen: niet 0 alleen na het lopen van enige afstand 1 snel na starten lopen en toenemend na enige tijd lopen 2 na starten van lopen, niet toenemend 1 - Na lange tijd zitten (2 uur) 0-1 Artrose knie Pijn of onbehagen - Tijdens nachtelijke bedrust: niet of nauwelijks 0 alleen bij bewegen of in een bepaalde houding 1 in rust 2 - Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan: 1 minuut of minder 0 meer dan 1 maar minder dan 15 minuten 1 15 minuten of meer 2 - Na 30 minuten staan Met lopen: niet 0 alleen na het lopen van enige afstand 1 snel na starten lopen en toenemend na 2 enige tijd lopen na starten van lopen, niet toenemend 1 - Bij opstaan uit stoel, zonder hulp armen 0-1 Maximaal te lopen afstand (mag met pijn lopen) Onbeperkt 0 Meer dan 1 km, maar beperkt 1 Ongeveer 1 km (in ongeveer 15 min.) 2 Tussen m (in ongeveer 8-15 min.) 3 Tussen m 4 Tussen m 5 Minder dan 100 m 6 Loopt met één stok of kruk 1 Loopt met twee stokken of krukken 2 Maximaal te lopen afstand (mag met pijn lopen) Onbeperkt 0 Meer dan 1 km, maar beperkt 1 Ongeveer 1 km (in ongeveer 15 min.) 2 Tussen m (in ongeveer 8-15 min.) 3 Tussen m 4 Tussen m 5 Minder dan 100 m 6 Loopt met één stok of kruk 1 Loopt met twee stokken of krukken 2 Activiteiten in dagelijks leven* Sokken aantrekken door voorover te buigen 0-2 Een voorwerp oppakken van de vloer 0-2 Een normale trap op- en aflopen 0-2 In- en uit de auto kunnen stappen 0-2 Activiteiten in dagelijks leven* In staat om trap op te lopen 0-2 In staat om trap af te lopen 0-2 In staat om te hurken/buigen van knieën 0-2 In staat om te lopen op oneffen grond 0-2 Totaal Totaal * Zonder problemen: 0; met enige problemen: 0,5; met matige problemen: 1; met veel problemen: 1,5; niet in staat: 2. In het therapeutisch proces staan centraal: Het stimuleren van functies, activiteiten 1 en participatie. Het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten. De uitwerking van het therapeutisch proces geschiedt vervolgens conform de patiëntprofielen, met de daarbij centraal staande probleemgebieden. In elke fase dient de fysiotherapeut alert te zijn op de wijze van omgaan met klachten. Bij patiënten met inadequaat pijngedrag is een gedragsgeoriënteerde benadering een belangrijk aspect van de behandeling; voor uitwerking zie patiëntprofiel C. Bij personen die te veel activiteiten ondernemen is aandacht voor time-management, pauzes nemen en ontspanningsinstructie essentieel. Bij patiënten die op een inadequate wijze omgaan met hun klachten is een gedragsgeoriënteerde benadering een belangrijk aspect van de behandeling. II.I Patiëntprofiel A. Artrose van heup/knie met artritis/ synovitis In de behandeling ligt het accent op de eerste twee probleemgebieden: de stoornissen samenhangend met de actieve ontstekingsreactie en pijn. Een actieve ontstekingsreactie van het knie- of heupgewricht kenmerkt zich door nachtelijke pijn en het niet kunnen belasten (in stand/zijligging) van het gewricht. Specifieke kenmerken van een actieve ontstekingsreactie van de knie zijn zwelling en temperatuurverhoging van het kniegewricht. Bij aanvang van de therapie in de meest actieve fase is de therapie gericht op het leren omgaan met de actieve ontstekingsreactie (het V-06/2005 5

9 KNGF-richtlijn Artrose heup-knie voorkomen van overbelasting en het in evenwicht brengen van belasting en belastbaarheid van het gewricht) en het stimuleren van activiteiten in relatie tot belasting en belastbaarheid van het gewricht. Wanneer de ontstekingsreactie minder actief is zal de nadruk in de behandeling komen te liggen op het verminderen van pijn en indien wenselijk op het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten (zie patiëntprofiel C) Probleemgebied 1: stoornissen samenhangend met actieve ontstekingsreactie Subdoelen: Afname van stoornissen samenhangend met ontstekingsreactie en bevordering van het inzicht van de patiënt in de afstemming tussen belasting en belastbaarheid van het gewricht. Verrichtingen: Informeren/adviseren over de balans tussen belasting en belastbaarheid. Sturen/oefenen van functies en activiteiten met belasting binnen grenzen van de belastbaarheid van het gewricht (passief, geleid actief en actief bewegen). Eventueel het verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen, bijvoorbeeld kruk of stok (in de hand contralateraal van de aangedane knie en/of heup). Eventueel tens (alleen bij knie) ter pijnvermindering. Eventueel kortdurende koudetherapie (alleen bij knie) bij forse ontstekingsreactie ter pijnvermindering. Probleemgebied 2: pijn Subdoelen: Afname van de ernst van de pijn, vergroting van de draaglijkheid van de pijn, toename van de belastbaarheid van het gewricht en voorbereiden op het hervatten van activiteiten. Verrichtingen: Informeren/adviseren over de balans tussen belasting en belastbaarheid. Sturen/oefenen van functies en activiteiten met belasting binnen grenzen van de belastbaarheid van het gewricht (passief, geleid actief en actief bewegen). Eventueel het verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen. Eventueel tractie in de ruststand van het heup- of kniegewricht ter pijnvermindering. Alleen bij probleemgebied 1 (bij artrose knie) wordt TENS als eventuele behandelmogelijkheid geadviseerd. De overige vormen van elektrotherapie, ultrageluidtherapie, UKG en lasertherapie worden in de richtlijn verder niet geadviseerd, omdat uit onderzoek is gebleken dat deze geen meerwaarde lijken te hebben. 1 In de Voorlopige Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen- Fysiotherapie wordt gesproken van oefenen en sturen van functies en vaardigheden. Omdat in recente herzieningen van de ICIDH de term vaardigheden is vervangen door activiteiten wordt in deze richtlijn de term oefenen en sturen van functies en activiteiten gehanteerd. II.II Patiëntprofiel B. Artrose van heup/knie zonder artritis met episodische pijn/beperkingen Het accent ligt hier op het derde en vierde probleemgebied: stoornissen gerelateerd aan bewegen en beperkingen in activiteiten. Indien wenselijk wordt in de behandeling aandacht gegeven aan inadequaat pijngedrag (zie patiëntprofiel C). De fysiotherapeut begeleidt de patiënt in het hervinden van zijn zelfcontrole in adl, sport, hobby en/of werk. In de behandeling staat centraal het monitoren van de patiënt ofwel het volgen van de patiënt (over een bepaalde periode) in de tijd. De therapie is gericht op het stimuleren van functies en activiteiten en indien wenselijk op het bewerkstelligen van veranderingen in wijze van omgaan met klachten. Probleemgebied 3: stoornissen in bewegingsfuncties (exclusief angst voor bewegen) Subdoel: Afname van stoornissen gerelateerd aan bewegen (toename van spierkracht, beweeglijkheid [capsulogeen en myogeen], musculaire/actieve stabiliteit en verbetering van coördinatie). Verrichtingen: Informeren/adviseren met betrekking tot opbouw belastingbelastbaarheid en opbouw van belasting in de tijd. Het stimuleren van functies (o.a. spierkracht, mobiliteit van gewricht, stabiliteit) met opbouw in belasting in duur en intensiteit (het streven is optimale extensie te bereiken). Eventueel het manueel teweegbrengen van articulaire bewegingen in de richting van de verminderde bewegingsuitslag (eventueel onder tractie uitgevoerd) ter vergroting van de beweeglijkheid. Eventueel het verstrekken en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen en het signaleren van mogelijk wenselijke hulpmiddelen, bijvoorbeeld steun-/correctiezolen ter correctie van standsafwijkingen. Overleg vindt plaats met verwijzer met advies voor verwijzing naar een andere discipline (bijvoorbeeld podo- of ergotherapeut of revalidatiearts). Probleemgebied 4: beperkingen in activiteiten Subdoel: Toename van activiteiten (bijvoorbeeld hurken, knielen, lopen traplopen, wassen, kleden, toiletgebruik, schoonmaken, koken). Verrichtingen: Het informeren/adviseren met betrekking tot opbouw belastingbelastbaarheid en opbouw van belasting in de tijd. Stimuleren van activiteiten met opbouw in belasting (duur/ intensiteit). Eventueel het verstrekken en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen (zie Probleemgebied 3). II.III Patiëntprofiel C. Artrose van heup/knie zonder artritis met chronische pijn/beperkingen Het accent ligt hier op het vierde en vijfde probleemgebied: beperkingen in activiteiten (zie patiëntprofiel B) en participatieproblemen. Bij patiënten die de klachten bedreigend vinden en een lage controle hebben over de klachten zal de behandeling ook gericht zijn op het zesde probleemgebied inadequaat pijngedrag. Een belangrijk aspect van de behandeling is het vergroten van 6 V-06/2005

10 Praktijkrichtlijn zelfcontrole. De patiënt zal zelf probleemoplossende vaardigheden moeten leren en voelen hoe om te gaan met klachten samenhangend met artrose. Bij aanvang van de behandeling wordt gestart met een baselinemeting. De fysiotherapeut formuleert samen met de patiënt activiteit- en participatiegerichte doelen en bespreekt het plan van aanpak. Eventueel vindt overleg plaats met andere betrokken disciplines en met de werkgever. Probleemgebied 5: participatieproblemen Subdoel: Zo optimaal mogelijke deelname aan huishouden, beroep, werkzaamheden, opleiding, sport, hobby en recreatie. Verrichtingen: Informeren/adviseren met betrekking tot deelname aan huishouden, beroep enzovoort. Het verder gedoseerd uitbouwen van het oefenen van activiteiten ten aanzien van adl, sport, hobby, werk met opbouw van belasting (duur/intensiteit). Eventueel overleg met betrokken disciplines en werkgever. Eventueel het verstrekken en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen en het signaleren van mogelijk wenselijke corrigerende hulpmiddelen en aanpassingen in huis/werk (zie probleemgebied 3). Probleemgebied 6: inadequaat pijngedrag Subdoelen: Het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten: patiënt ervaart klachten als minder bedreigend; patiënt weet wat de klachten betekenen en heeft het gevoel de klachten te kunnen beïnvloeden. Verrichtingen: Informeren/adviseren gericht op: De patiënt leren de juiste betekenis toe te kennen aan en controle te hebben over de klachten. Het is hierbij belangrijk om juiste informatie te geven en ambiguïteit (dubbelzinnigheid) te voorkomen. Bij signalen dat de partner heel bezorgd is, is het zinvol de informatie die u aan de patiënt geeft ook aan de partner te geven. Bevordering van compliance ofwel therapietrouw: het leerproces is gebaseerd op het continueren en inbouwen van de tijdens de behandeling aangeleerde functies, activiteiten en bewegingsgedrag in het dagelijks leven. Voorbeelden van juiste informatie Op basis van de informatie kunt u meer dan u denkt en daar gaan wij samen aan werken ; uit onderzoek blijkt dat actief bewegen gunstig is ; de patiënt voorbereiden dat pijn in eerste instantie tijdens trainen ook kan toenemen of dat er een terugval kan optreden tijdens of na het stoppen van de therapie en dat dit niet hoeft te betekenen dat er iets ernstigs aan de hand is. Het beïnvloeden van omgeving van barrière naar facilitator, zoals rol van partner of werkgever. Bijvoorbeeld indien de partner alleen aandacht geeft aan pijngedrag en aan wat wegens de pijn niet kan, moet hij leren meer aandacht te schenken aan adequaat pijngedrag. II.IV Evaluatie Elke twee weken wordt het resultaat tussentijds geëvalueerd aan de hand van de gestelde doelen (in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen) en het activiteitenniveau van de patiënt. Evaluatie vindt plaats door middel van anamnese en observatie van bewegingen en metingen (bijvoorbeeld door middel van goniometer en handhelddynamometer). Indien nodig worden aan de hand van de bevindingen de behandeldoelen en de verrichtingen bijgesteld. Bij een tussentijdse toename van klachten door een actieve ontstekingsreactie onderzoekt de fysiotherapeut de ernst van de ontstekingsreactie en wordt de patiënt (eventueel) terugverwezen naar de verwijzer voor mogelijk aanvullende behandeling, zoals ontstekingsremmende medicatie. Bij patiënten met chronische klachten vindt een uitgebreidere tussentijdse evaluatie plaats met gebruikmaking van de Algofunctional Index en VAS-schaal na zes weken. De fysiotherapeut onderzoekt of er een verandering is opgetreden in het klachtenbeeld en of voortzetting zinvol is. Indien er geen verandering is opgetreden maakt de fysiotherapeut een inschatting of er in de komende periode een verandering is te verwachten. Eindevaluatie vindt plaats na minimaal zes weken. Hierbij kunnen de waarden van de VAS en van de Algofunctional Index worden vergeleken met de waarden bij aanvang van de behandeling. II.V Behandelduur en frequentie Om effecten en een gedragsverandering te kunnen bewerkstelligen is het advies om de patiënten minimaal zes weken te behandelen. Bij patiëntprofiel A is de behandelfrequentie afhankelijk van de hoeveelheid begeleiding die de patiënt nodig heeft. Bij patiëntprofiel B kan meestal worden volstaan met een beperkt aantal zittingen. Bij patiëntprofiel C is in het algemeen de behandelfrequentie laag en de behandelepisode relatief langer. Het stimuleren om te blijven bewegen is een belangrijk aspect van de behandeling bij patiënten met klachten samenhangend met artrose van heup en/of knie. Het advies is om tijdens de behandelepisode de frequentie van de contacten te spreiden over de tijd, met de mogelijkheid om als nazorg met patiënt een controle af te spreken. Dit vergroot de motivatie van de patiënt om vast te houden aan het bereikte gedrag c.q. de bereikte conditie. Het stimuleren van de patiënt om tijdens en na afloop van de therapie zelf actief te blijven is een belangrijk aspect van de behandeling. Stimuleren van activiteiten met opbouw in belasting (duur/ intensiteit), op vaste tijden, ongeacht de pijn (tijdcontigent) en met graduele opbouw ( graded activity ). Bij het uitvoeren van de oefeningen zorgt de fysiotherapeut voor een successituatie, het aanvangsniveau van de training ligt daarom onder het laagste niveau van de beginmeting. De patiënt wordt gestimuleerd tot zelfredzaamheid, het zelf initiatieven nemen en het zelf doen van bewegingen en activiteiten. II.VI Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging De verwijzer wordt (eventueel) tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van de behandelepisode geïnformeerd over de doelen van de behandeling, de behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie KNGF-richtlijn Informatieverstrekking huisarts). Voor verslaglegging zie de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging. Voor een goede afstemming van de communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut kan gebruik worden gemaakt van vijf V-06/2005 7

11 KNGF-richtlijn Artrose heup-knie handreikingen (Indicatiestelling, Consultatie, Verwijsbrief, Tussentijds contact en Verslaggeving). II.VII Nazorg De fysiotherapeut stimuleert de patiënt om na afloop van de therapie actief te blijven, bijvoorbeeld door regelmatig te gaan wandelen of fietsen. Op de lange termijn zijn bewegingsvormen die de patiënt leuk vindt en die in groepsverband plaatsvinden gemakkelijker vol te houden. De fysiotherapeut wijst de patiënt op plaatselijke bewegings- en zelfmanagementprogramma s die speciaal zijn ontwikkeld voor patiënten met artrose van heup-knie. Voorbeelden van dergelijke programma s zijn: Hup met de heup, Omgaan met artrose, Bewegen voor ouderen of activiteiten als Bewegen in water (liefst in extra verwarmd water). 8 V-06/2005

12 Postadres Postbus 248, 3800 AE Amersfoort KNGF-richtlijn Artrose heup-knie ISSN Uitgave Maart 2005, herdruk gewijzigd ten opzichte van versie 2001 Nummer V-06/2005