Diagnostiek in de context

Transcriptie

1 Diagnostiek in de context Zwolle, LVG congres, Teunis van den Hazel Klinisch Psycholoog Psychotherapeut Trajectum Hanzeborg Hoeve Boschoord 1

2 Actualiteit: Verstandelijke Beperking in beeld 2

3 3

4 Jolanda Venema (1988) 4

5 Actualiteit: Verstandelijke beperking in de forensische literatuur, stand van zaken - Forensisch psycho-diagnostisch gereedschap (Giesbrecht, De Ruiter, Jelicic, 2008): geen woord - Stoornis en Delict (Blansjaar, Beukers en Kordelaar, 2008). Britta van Toorn Zwakbegaafdheid (!) - Expertisecentrum Forensische Psychiatrie: Projectgroep: Richtlijnen voor diagnostiek bij LVG - Multidisciplinaire GGZ-richtlijnen: Persoonlijkheidsstoornissen: geen woord over VB ADHD: een enkele paragraaf 5

6 Diagnostiek in de context t (overwegingen rond de titel)... van crimineel gedrag van grensoverschrijdend gedrag van probleemgedrag (10-60 % van de VB kent probleemgedrag, Emerson,1999) De cliënt als object van onderzoek? = medisch model Probleemgedrag ontstaat als resultaat van een ongunstige interactie tussen persoon, fysieke omgeving, sociale omgeving, en leergeschiedenis (Dosen, LKNG, 2008). = orthopedagogisch model = handelingsgerichte benadering in de diagnostiek 6

7 Hoe herken ik mensen met een lichte verstandelijke beperking?... = Vraag van Justitie aan de Borg = 2010: ± personen stromen jaarlijks in, in cellen in de Huizen van Bewaring. Hoe verstandelijke beperking eerder te detecteren, dan bij het vastlopen in de detentie? = Complex, want een LVB komt zelden alleen: verslaving psychiatrische stoornissen persoonlijkheidsproblematiek omgevingsellende (armoede, psychiatrie, grensoverschrijding) camouflage gedrag = Hoe LVB te onderscheiden: van de underachievers vanwege bijv. vroegtijdig schoolverlaten van culturele verschillen 7

8 Omvang Prevalentie van mensen met een verstandelijke beperking: - Schatting van overheidswege = 0.7% = Hoezo schatting? Zie normaal verdeling: - Inwoneraantal in NL = 16½ miljoen 2.3% = LVB of ernstiger beperkt 13.6% = 2¼ miljoen zwakbegaafd 8

9 Omvang 9

10 Omvang Detentie: - schatting mensen met LVB = 11.4% - 25% (2010, Raad Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming) PIJ-maatregel (plaatsing in inrichting jeugdigen): 29% - 44% (IQ 50-85) ISD: - 50% laag opleidingsnivo - 15% IQ (Goderie en Lünnemann, 2008) Ambulante DBBC: <2% (IQ 50-85) WODC, onderzoek naar aard en omvang van LVB in detentie in

11 LVB in detentie Overvraging > frustraties > probleemgedrag Structuur + prikkelselectie + no nonsense benadering > redelijk gedijen Isolatie, angst en depressie > 5 x vaker beheersingsmaatregelen >3 x vaker separaties ( No one knows, , Functie van detentie = bewaren, beschermen, afschrikken, recidive voorkomen = delictgedrag centraal = ontstaan van specialistische afdelingen = behandeling is gericht op individuele vaardigheden, voor zolang de detentie duurt 11

12 Verstandelijke handicap: Hoe te definiëren? 26 jaar, thuiswonend. De vrachtwagenchauffeur In psychotische toestand na verbreken relatie door vriendin > PAAZ > Riagg. Daar worden ADHD en een LVB (totaal IQ 68) vastgesteld. Na 2 jr. lagere school > MLK > praktijkschool Over het rijden in een 50 tonner vrachtwagen Vader (ook vrachtwagenchauffeur): hij rijdt beter dan ik Moeder: de theorie-examens had ik ook kunnen halen Reden voor aanmelding bij ambulante poli van Borg instelling: Impulsdoorbraken, explosieve woede, angsten Context: Na de mobiele telefoon en GPS zelfs een computer aan boord 12

13 Verstandelijke handicap: Hoe te definiëren? AAIDD (2006) (voorheen AAMR) American Association on Intellectual and Developmental Disabilities 13

14 AAIDD definitie (11e versie, 2010) Het functioneren (= de handicap) staat centraal (en niet de stoornis, de beperking, het defect, of het IQ als kwantitieve maat voor de beperking) = beperking wordt een dynamisch concept; in samenhang met... Aandacht ligt bij het spanningsveld tussen de mogelijkheden / competenties èn de beperkingen van de persoon vs. de verwachtingen en eisen vanuit de omgeving = accent op adaptieve vaardigheden Functioneren kan positief beïnvloed worden door passende ondersteuning = accent op de contextafhankelijkheid t id 14

15 5 velden van onderzoek 15

16 Verstandelijke beperkingen (IQ) Alleen op basis van IQ onmogelijk een uitspraak te doen of iemand verstandelijk beperkt is Hèt IQ bestaat t niet - zie de verschillende schalen en subschalen in Wais - GIT - Kait - Son Ondertussen doen we net alsof, zie DSM-IV: Zwakbegaafd = IQ 70 tot 85 Licht verstandelijk beperkt =IQ50-55 tot 70 Matig verstandelijk beperkt = IQ tot We doen ons best betrouwbaar te zijn; Totaal IQ = 71, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van

17 Verstandelijke beperkingen (IQ) vervolg (van Toorn en Bon, 2010) Gemiddeld Verschil in IQ Kleinste Verschil in IQ Range Wais III GIT tot +19 Wais III Kait tot +30 GIT2 - Kait tot

18 Adaptief gedrag Voor 18e jaar significante en duurzame beperkingen in - conceptuele vaardigheden snappen van taal, geld, rekenen, maatschappelijke verbanden - sociale vaardigheden -praktische vaardigheden d omgang met geld, telefoon, zelfredzaamheid 18

19 Participatie, i interactie, ti sociale rollen Gedragstekorten ~ maatschappelijke marge Maatschappelijke integratie vnl. via wonen verlopen - betekenis van werk? - integratie ti in vrije tijd? 19

20 Gezondheid (syndromen) Syndromen en gedragsfenotypen Bijv. Syndroom van Prader Willi Klinefelter syndroom 20

21 Context Context van de cliënt Wetten en regels ~ indicatiegrenzen ~ indicatieregels Praktische bezwaren - visies - beleid - interne keten, externe keten = de bereidheid samen te werken en risico s te lopen 21

22 Diagnostiek: Werk in uitvoering 22

23 Aanleiding en Vraagstelling Waarom nu? Wie stelt de vraag? Onderscheid: vraag van de cliënt? / ouder? / verwijzer? Forensisch kader? Ernst van de klachten en probleemgedrag beoordelen (crisis?) Motivatie? - ook als is er een justitieel kader) - welke methodieken zetten we in begeleiding g en behandeling in om motivatie te ontwikkelen) Grootste risicofactor; zorgverlener zelf: - formulieren - wachttijden - indicaties - eigen bijdragen 23

24 Informatiebronnen a. Levensgeschiedenis b. Psychodiagnostiek: testen en schalen c. Observaties van anderen d. Klinische indruk 24

25 Ad a. Levensgeschiedenis = onderzoek naar de dynamiek = onderzoek naar beloop; a. frequentie - incidenteel, episodisch of periodiek? b. ernst - reversibel, progressief c. snelheid van ontstaan - van enkele seconden (paniekaanvallen) tot jaren (psychotisch proces) = rol voor de huisarts = rol van de ouders = beoordeling van de invloed vanuit de context 25

26 Ad b. Psychodiagnostiek: testen en schalen Beoordelen van de geschiktheid (validiteit) van een instrument: Theoretische onderbouwing Vb. persoonlijkheidsvragenlijsten bij LVG-ers ~ vragen bij het concept persoonlijkheid en persoonlijkheidsontwikkeling bij LVG-ers Criteria t.a.v. de afname Vb. leesvaardigheid en taalbegrip, aandacht en volgehouden aandacht Normering (N-grootte, samenstelling, datering) 26

27 Ad C en D. Observaties, klinische indruk De cliënt als bron van kennis! 27

28 Risicotaxatie Systematisch nagaan welke risico en beschermende factoren risicovol gedrag in stand houden: Statische factoren Opvoedingsverleden, instituutsverleden, justitieel verleden, Dynamische factoren Erkennen van eigen hulpvraag, inzicht, houding, samenwerken met begeleiders, impulsiviteit, vijandigheid, cognities en coping, verslaving, stoornis naast beperking, mate van (zelf-)redzaamheid, sociaal netwerk (DROS, Hoeve Boschoord, 2008) + niet de andere kant op kijken en opnemen in begeleidingsplannen als risicoterreinen + vertalen in risicomanagement, nadenken over crisis op die momenten dat er geen crisis is (ijzer smeden als het koud is). 28

29 Diagnostiek = ten minste houdbaar tot? Dit rapport heeft een beperkte geldigheidsduur tott Deze beschrijving heeft eeuwigheidswaarde 29

30 Onmogelijke mensen? Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidsontwikkeling bij mensen met een licht verstandelijke beperking: 30

31 Casus de schroothandelaar 21 jr. Cannabis vanaf 14 jr. School afgebroken rond 15e jr. Moeder vertrok op zijn 11e, daarna nooit meer gezien. Werkt bij vader en oom op sloop- en ijzer handel Woont in caravan op de zaak Verwezen door reclassering Delicten rond vernieling, bedreiging en diefstal Forse schuld (telefoon, boete s, scooters), rijdt onverzekerd op scooters Welke gedragsproblemen zijn er niet? In het eerste onderzoek blijkt IQ rond 70 31

32 Persoonlijkheidsontwikkeling id ikk en persoonlijkheidsstoornis Algemeen: Wanneer en onder welke voorwaarden wordt een persoonlijkheid een persoonlijkheidsstoornis? id i Is er wel een scherpe grens tussen een gezonde (?) persoonlijkheid en een gestoorde persoonlijkheid? 32

33 Centraal: Duurzaam patroon van niet-aanpassen (in innerlijke ervaring en gedrag) aan de ander en aan de context Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008)» geen woord over zwakbegaafdheid of LVB Waar ontstaat een PS, waar leg je t accent?: - aanleg - omgeving en leerervaringen - vroegste sociale ontwikkeling (hechting) = het bio-psycho-sociaal verklaringsmodel 33

34 Hoe grens je persoonlijkheid af van begrippen als temperament, karakter» definitie van een PS is lang niet altijd helder» definitie wordt bepaald door theorie waar je van uitgaat In de diagnostiek op basis van gedragskenmerken, op basis van DSM - overlap met psychiatrisch stoornissen - overlap met verslavingsproblematiek - overlap met ontwikkelingsstoornissen als ADHD, PDD-Nos - overlap tussen de verschillende PS (wat is bijv verschil tussen antisociaal en borderline?) 34

35 Hèt handboek voor psychiatrische diagnostiek leidt tot verwarring: DSM exclusiecriterium voor een PS: Het duurzame patroon van innerlijke ervaring en gedrag is niet eerder toe te schrijven aan een uiting van, of de consequentie e van een andere e psychische sc stoornis s Inclusief LVB? 35

36 PS bij LVG: wat is de omvang van het probleem? Hospital / intramurale settings: 22% Reid et al (1987) 50-53% Flynn (2002) 20-92% Alexander et al (2003) 31% Nederland: d Borg studie (2006) Behandelcentra voor offenders met een verst. beperking 50-60% Bouras & Drummond (1992, 2003) Alexander et al (2002, 2006) Naik (2002) 36

37 Studies onderling moeilijk vergelijkbaar: - weinig informatie over de setting - onduidelijke cliëntvariabelen - vaagheden rond het concept PS - onduidelijk hoe de diagnose gesteld werd 37

38 LVG met PS: tussen wal en schip De persoonlijkheidsstoornis leidt tot te veel gedragsproblemen voor de LVG sector Het lage IQ leidt tot onbehandelbaarheid in de GGZ behandelvoorzieningen voor PS (Alexander, 2010) Problemen in de diagnostiek (Lindsay, 2009; Didden & Van den Hazel, 2009) 38

39 Onderscheid maken Tussen onvolgroeide, onrijpe, onvolkomen <> gestoorde persoonlijkheid 39

40 Verstandelijke beperking als voorbehoedsmiddel? DSM exclusie criterium: Kan je wel spreken van een PS bij een laag IQ? Een tekort aan IQ: = het voorbehoedmiddel dat immuun maakt voor het ontwikkelen van een PS? = een tekort aan IQ hangt onlosmakelijk samen met een tekort aan adaptieve vaardigheden 40

41 Wat zijn de gevolgen g op de persoonlijkheidsontwikkeling van: Het hebben van cognitieve beperkingen (een laag IQ): - rigiditeit - beperkt scala aan copingvaardigheden - zelfbeeld en zelfverwachting: verwachting van èn de ervaring van een gering effect van eigen inspanningen Learned helplessness Levenslange afhankelijkheid (gerichtheid op anderen om tot probleemoplossingen te komen), Gevolgen van langdurend verblijf in instellingen Motivatie: waarop pg gericht?, op basis van welke ervaringen ontstaan? 41

42 Outher directedness Een positieve verwachting over de aard van de beschikbaarheid van de ander. Zeer bepaald door de hechtingsgeschiedenis (Zigler, 1999) Ervaring anders te zijn, overal te kort te schieten, frustraties, ti stigmatisering, > gevoel van ontoereikendheid èn machteloosheid weghouden en compenseren > Ik kan alles, bemoei je niet met me, ik heb jou zeker niet nodig... = Narcistische affectafweer (meerderwaardigheid, afhouden van reflectie op het zelf) (van Toorn, in Stoornis en delict 2008) 42

43 (Livesley, 2003, 2009) Componenten in de diagnostiek naar persoonlijkheid Gedrag & toestandsbeelden (Incl. As-1- stoornissen) Emotie- en spanningsregulatiemechanismen i Aangeboren aanleg Ideeën en concepten (over zichzelf en anderen in de wereld) Omgevingsfactoren (vroeger en nu) Relaties Interactiepatronen en schema s 43

44 Aanbevelingen t.a.v. de diagnostiek van PS Het is onmogelijk een PS vast te stellen op basis van interviews, zelfrapportage of bevindingen in de testkamer Duurzame gedragsstoornissen en problemen in de sociale afstemming kunnen wijzen op een PS, zijn niet uniek voor een PS Vraag risicofactoren voor stoornissen in de persoonlijkheids- ontwikkeling systematisch uit (systematische dossiervorming!) Het is onmogelijk te spreken over een PS bij LVG voor het 21e, of zelfs het 23e jaar (DM-ID, 2007 en CD-LD, 2002) 44

45 Observeer duurzame gedrags- en sociale patronen, nooit los van context en leergeschiedenis. Wat is de norm in de beoordeling van gestoord gedrag - Niet: een maatschappelijke norm (gedrag dat afwijkt) (DSM - classificaties in pro-justitia rapportages gaan hier nogal eens van uit!) - Uitgaan van de mogelijkheden van de persoon zich af te stemmen op de persoon en situatie Onderscheid: - Diagnosticeren: problemen in de persoonlijkheidsontwikkeling in trekken, dimensies i in een individueel id patroon - Classificeren: PS in categorieën 45

46 a. Problemen concept PS b. Problemen in diagnostiek (als methode) c. Somber behandelperspectief als verwachting bij hulpverleners = Terughoudend blijven in diagnosticeren van PS bij mensen met een LVB / ontwikkelingsstoornis 46

47 nl 47

48 Dank voor uw aandacht! 48