Kandidaat nier- of nierpancreastransplantatie

Transcriptie

1 administratieve gegevens 1 Administratieve gegevens adressogram receptor verwijzend centrum & arts telefoonnummers nationaliteit & taal NL FR ENG andere Transplantatatie gegevens transplantatie met overleden donor nier-/pancreastransplantatie andere transplantatie levende donatie Specifieer andere transplantatie adressogram donor levende donatie Kandidaat eerste transplantatie tweede transplantatie derde transplantatie vierde transplantatie verwant eerste Tx tweede Tx derde Tx niet verwant Reden Tx falen Reden Tx falen Reden Tx falen Renale diagnose Nierfunctievervangende therapie nog niet in dialyse nog functioneel Tx start dialyse hemodialyse Biopsie peritoneale dialyse

2 Laboratorium gegevens 2 Laboratorium gegevens HLA typering Typering A Locus B Locus DR Locus Glycemie orale glucose tolerantie test normaal IGT DM Antistoffen T-Cel As B-Cel As lipiden totale cholesterol HDL LDL Bloedgroep Rhesus Antistoffen triglyceriden allergieen transfusies zwangerschappen A: P: G: Serologie Hepatitis B cor As EBV IgG surface Ag IgM surface As EBAN HBV-DNA EBNA alfa-foetoproteine Hepatitis C CMV As IgG HCV-RNA IgM andere relevante testen HIV BK virus HSV /VZV andere andere andere

3 cardiovasculaire gegevens 3 Cardiovasculaire screening parameters cardiovasculaire geneesmiddelen Bloeddruk met therapie Gewicht antihypertensiva anti anginosa aantal Lengte acetylsalicylzuur BMI plaatjesaggregatieremmer Anamnese Nicotine gebruik n/dag sinds pakjaren actief inactief Acuut myocardinfarct 1 2 lokalisatie lokalisatie Cerebrovasculair insult 1 2 aard aard Amputaties 1 2 lokalisatie lokalisatie Andere vasculaire ingrepen 1 2 aard aard Angina Pectoris Stabiel Instabiel CABG 1 2 PTCA stent Drug-eluting stent

4 cardiovasculaire gegevens 4 Cardiovasculaire screening (vervolg) Claudicatio Intermittens links Loopafstand rustpijn trofische stoornissen rechts Loopafstand rustpijn trofische stoornissen Perifere pulsaties en vaatgeruis Rechts Pulsaties Vaatgeruis Links Pulsaties Vaatgeruis carotis femoralis poplitea tibialis posterior dorsalis pedis carotis femoralis poplitea tibialis posterior dorsalis pedis Rust ECG Cardiovasculaire onderzoeken RX Thorax RX Abdomen en Bekken - RX Lumbale WZ profiel (calcificaties)

5 cardiovasculaire gegevens 5 Cardiovasculaire onderzoeken (vervolg) Transthoracale / Transoesophagale echocardiografie Myocard perfusie cyclo-ergometrie Myocard perfusie myocardscintigrafie Stress Persantine Myocard perfusie dobutamine-stress echocardiografie Coronarografie Re-coronarografie

6 cardiovasculaire gegevens 6 Cardiovasculaire onderzoeken (vervolg) Klassieke angiografie OL Controle angiografie OL andere angiografie OL KST C02 CAT Looptest Duplex doppler OL Echo Duplex halsvaten

7 gastrointestinaal 7 Gastrointestinale screening Anamnese Abdominale ingrepen aard aard aard Oesofago-gastro-duodenoscopie Gastrointestinale onderzoeken H. Pylori neg. pos. Eradicatie nee ja Colo(no)scopie Virtuele coloscopie Colonoscopie echografie / CT abdomen RX Colon

8 genito-urinaire gegevens 8 Genito-urinaire screening Anamnese afmetingen nieren restdiurese Links Rechts ml/dag nefrectomie-ureterectomie Links indicatie Rechts indicatie Genito-urinaire onderzoeken Urodynamisch onderzoek echografie blaas RX cystografie

9 genito-urinaire gegevens 9 Genito-urinaire onderzoeken (vervolg) Mannelijke kandidaat transrectale echografie prostaat PSA Vrouwelijke kandidate RX mammografie gynaecologisch onderzoek PAP smeer Menopauzaal Pre Post

10 aanvullende screening 10 Aanvullende screening Musculoskeletale evaluatie Bone Mineral Density wervelzuil T-score Z- score labo PTH femurhals radius Alk.Fos. PTx osteoporose preventie produkt Calcium fosfor therapie produkt Pulmonaire evaluatie spirometrie Metabole evaluatie C-peptide nuchter insuline nuchter Vitale capaciteit ESW ESW/VC Hb A1 c Anti-GAD As DLCO anti-eilandjes As

11 aanvullende screening 11 Aanvullende screening (vervolg) Oftalmologisch onderzoek Stomatologisch onderzoek Psychologisch / psychiatrisch onderzoek Oncologisch advies Bijkomend onderzoek / advies specifieer onderzoek /advies Bijkomend onderzoek / advies specifieer onderzoek /advies

12 voorlopig advies 12 Voorlopige adviezen Voorlopig nefrologisch - internistisch advies Handtekening Voorlopig heelkundig advies Handtekening

13 voorlopig advies 13 Voorlopige adviezen (vervolg) kandidatuur in beraad bijkomend onderzoek 1 specifieer bijkomend onderzoek 2 specifieer kandidatuur in beraad voorbereidende ingreep 1 indicatie & timing voorbereidende ingreep 2 indicatie & timing

14 definitief advies 14 Definitieve adviezen Definitief nefrologisch - internistisch advies Handtekening Definitief heelkundig advies Handtekening opmerkingen Kandidatuur afhankelijk van resultaten follow-up onderzoeken tijdens actieve kandidatuur Myocard belastingstest coronarografie angiografie ander onderzoek specifieer specifieer peri-operatief beleid - aandachtspunten (incl. immuunsuppressie) geen peri-operatief beleid - cardioprotectie geen peri-operatief beleid - stollingsproblemen geen

15 Verdere onderzoeken 15 Onderzoeken tijdens actieve kandidatuur Myocard belastingstest indicatie frequentie Coronarografie indicatie frequentie angiografie OL indicatie frequentie ander onderzoek indicatie frequentie ander onderzoek indicatie frequentie

16 medicatie 16 Huidige medicatie Naam dosis Bijkomende opmerkingen

17 verklaring 17 Verklaring door de kandidaat receptor van een niertransplantaat Datum: Ondergetekende, Mevr. Mr. geeft hierbij aan Prof. Dr. Y. Vanrenterghem, handelend in naam van de afdeling nierziekten UZ Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven, de toestemming volgende gegevens door te geven aan Eurotransplant met als doel opname op de Eurotransplant wachtlijst mogelijk te maken: Naam + voornaam Geboorte Geslacht Adres Aantal en soort ontvangen bloedtransfusies Aantal doorgemaakte zwangerschappen Datum eerste dialyse Diagnose van de oorspronkelijke nierziekte Bloedgroep Weefseltyperingskenmerken Ondergetekende geeft eveneens de toestemming dat Eurotransplant deze gegevens, en de gegevens die na transplantatie zullen bekomen worden, gebruikt voor zover deze nodig zijn om het uitwisselen van organen te verbeteren. Handtekening: Naam:

18 inf. consent 18 Informed Consent INFORMED CONSENT Ondergetekende,.., aanvaardt dat alle gegevens uit mijn medisch dossier doorgegeven worden aan het allocatie-organisme (Eurotransplant) en verschillende nationale en internationale registraties. Deze gegevens kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijke studies/doeleinden en kunnen eventueel gepubliceerd worden, maar de gegevens blijven anoniem. Te., op. INFORMED CONSENT Je soussigné,., accepte que toutes les données relatives à mon dossier médical soient transférées à lʼorganisme dʼallocation dʼorgane (Eurotransplant) ainsi quʼaux différents registres nationaux et internationaux. Ces données pourront être utilisées à des fins scientifiques et publiées le cas échéant, mais toujours de façon anonyme. A., le.