Hieronder vindt u ons antwoord op de vragen die de NZa de LHV heeft gesteld in de brief van 13 februari 2012 (kenmerk 12D ).

Transcriptie

1 Nederlandse Zorgautoriteit T.a.v. de heer C. Besters Directie Zorgmarkten Cure Postbus GA UTRECHT Datum 14 maart Uw kenmerk 12D Ons kenmerk /KR/ /CS/RvdV Betreft Huisartsenzorg en integrale zorg LHV-bureau Utrecht Domus Medica Mercatorlaan 1200 Postbus LB Utrecht (030) Geachte heer Besters, Hieronder vindt u ons antwoord op de vragen die de NZa de LHV heeft gesteld in de brief van 13 februari 2012 (kenmerk 12D ). Wij werken momenteel samen met de wetenschappelijke beroepsorganisatie het NHG aan een nieuwe Toekomstvisie. De Toekomstvisie die wij reeds in 2002 gezamenlijk opstelden is nagenoeg gerealiseerd. Het is dus tijd voor het formuleren van een nieuwe stip aan de horizon. In de vorig jaar gepubliceerde position paper hebben wij aangegeven welke kant wij met de huisartsenzorg op willen. Dezee position paper is u waarschijnlijk bekend, maar voor het gemak sturen wij deze hierbij mee. Zo kunt u bij het samenstellen van uw uitvoeringstoets ook hieruit putten. Hieronder geven wij een integraal antwoord op de door u gestelde vragen. Wij hebben dit antwoord geformuleerd vanuit de toekomstige vraag naar noodzakelijke zorg en de wensen van patiënten. Wij zijn ervan overtuigd dat een goed georganiseerde huisartsenzorg met de juiste randvoorwaarden één van de meest belangrijke garanties is voor een goede en doelmatige zorg in de toekomst. En daarmee een oplossing biedt om het hoofd te kunnen bieden aan de stijgende zorgvraag in de wetenschap dat de beschikbare middelen hiervoor niet navenant zullen meegroeien. Wij danken u voor de gelegenheid onze mening te kunnen geven en zien uit naar de komende bijeenkomst over de uitvoeringstoets. Met vriendelijke groet, B. Stegeman, huisarts secretaris/penningmeester

2 Reactie LHV op vragen over d.d. 13 februari 2012 Inleiding De huisartsenzorg staat voor de uitdaging om ook in de toekomst de noodzakelijke zorg te kunnen bieden aan patiënten en te kunnen voldoen aan hun zorgvraag. De bevolking vergrijst en dat brengt een veranderende ziektelast met zich mee. Deze ziektelast bepaalt welke noden de patiënten hebben. De wensen van patiënten zijn al lange tijd nagenoeg gelijk, zoals uit veel enquêtes blijkt. Huisartsenzorg is generalistisch, persoonsgericht en continu. Het zijn de kernwaarden van de huisartsenzorg van nu en van de toekomst. Huisartsenzorg is gericht op de patiënt als geheel in zijn eigen omgeving en ziet de patiënt niet als een verzameling van ziekten. Daarmee is huisartsenzorg bij uitstek geschikt om aan de noden en behoeften van zowel de patiënt van nu als de patiënt van de toekomst te voldoen en zorg dicht bij huis te geven. Na het beschrijven van de belangrijkste noden en wensen van patiënten, geven wij de antwoorden die huisartsenzorg hierop heeft. Wij nemen de vrijheid om beide door u gestelde vragen gecombineerd te beantwoorden, waarbij wij telkens de huidige situatie zullen beschrijven om vervolgens onze visie op de toekomst te geven. In de brief van de minister aan de NZa van 28 november 2011 wordt gesproken over integrale zorg. Daaronder wordt verstaan de door meerdere zorgaanbieders integraal geleverde zorg. Knelpunt daarbij is dat die zorg veelal ziektespecifiek georiënteerd is. Wij verstaan onder integrale zorg het totaal van zorg voor de patiënt: al zijn aandoeningen en beperkingen. De zorg van meerdere aanbieders rond een ziekte duiden wij aan met (multidisciplinaire) ketenzorg. Zorgvraag: noden huisartsenzorg en integrale zorg in brief NZa Het zwaartepunt van de zorgvraag zal liggen bij de oudere patiënten. Uit een analyse die wij hebben verricht blijkt dat de veranderde samenstelling van de bevolking tot de volgende verandering in zorgvraag bij de huisarts leiden. Verhouding aantal contacten per leeftijd 1 tot 4 3% 5 tot 14 4% 15 tot 24 7% 1 tot 4 3% 5 tot 14 4% 15 tot 24 6% 65 tot 74 16% 75 plus 19% 45 tot 64 32% 25 tot 44 19% 75 plus 26% 65 tot 74 19% 45 tot 64 27% 25 tot 44 15% Links in de figuur is het aantal contacten met de huisarts en POH in 2010 weergegeven, rechts het aantal verwachte contactenn in Uit deze figuur blijkt duidelijk dat er een forse toename van de zorgvraag bij ouderen (>65 jaar) zal optreden. Hierbij moet in acht worden genomen dat 2/14

3 het aantal contacten in 2010 in totaal circa 95 miljoen was en in 2025 zal zijn opgelopen tot circa 109 miljoen. De grootste verandering in ziektelast vindt haar oorzaak in de veroudering van de bevolking. Dit gaat gepaard met een toename van het aantal chronisch zieken. Een belangrijke oorzaak voor het chronisch ziek worden ligt in het feit dat onze huidige welvaart heeft geleid tot een ongezond eetpatroon met overgewicht, hart- en vaatziekten en diabetes mellitus als gevolg. Verder heeft het nog steeds forse aantal rokers in ons land een grote invloed op het aantal mensen dat later in het leven COPD ontwikkelt. In onderstaande figuur worden de belangrijkste veranderingen in chronische aandoeningen weergegeven. Hierbij is het van belang te weten dat er in 2010 ongeveer 1,37 miljoen chronisch zieken boven de 65 jaar waren. Dat aantal zal in 2025 zijn gestegen tot 2 miljoen. De helft daarvan heeft meer dan één chronische ziekte. Dit betekent dat de zorg voor deze patiënten zowel kwantitatief groeit als kwalitatief in complexiteit toeneemt. Een andere belangrijke uitdaging voor de toekomst is om de verschillen in het aantal gezonde leeftijdsjaren en in de levensverwachting tussen lagere en hogere sociale klasse te verminderen. Het verschil in levensverwachting en gezonde levensjaren tussen de genoemdee sociale lagen is groot. Zorgvraag: wensen De wensen van patiënten voor de zorg zijn al jarenlang constant, zoals uit verschillende enquêtes blijkt. Zij willen zorg in hun eigen omgeving (buurt) die goed en snel toegankelijk is. Goede kwaliteit van zorg is daarbij van groot belang. Steeds duidelijker geven zij bovendien aan dat de zorg ook betaalbaar moet zijn. Ten slotte werd ook recent in een enquête ter gelegenheid van het 55-jarig bestaan van het NHG nog eens bevestigd dat patiënten, zeker bij ingrijpende en langer durende aandoeningen, door een vertrouwde hulpverlener willen worden geholpen. De persoon van de hulpverlener is daarbij van belang, waarbij deze bovenal deskundig, empatisch en vertrouwenwekkend moet zijn en een luisterend oor voor de patiënt moet hebben. Huisartsenzorg als antwoord op de noden en wensen van de patiënten De kern van huisartsenzorg Huisartsenzorg staat sinds het begin van haar ontwikkeling dichtbij mensen. Als eerste laagdrempelige aanspreekpunt voor alle mensen met al hun medische klachten, betreft het zorg op maat in de buurt van haar patiënten, op buggy- en rollatorafstand. Een belangrijk 3/14

4 uitgangspunt van de huisartsenzorg is te vinden in de kernwaarden van het vak, die recentelijk opnieuw zijn geformuleerd: Huisartsgeneeskunde is generalistische, persoonsgerichte en continue zorg. Deze kernwaarden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. De kwaliteit van de huisartsgeneeskunde kan alleen worden beschreven door dezee kernwaarden in hun onderlinge samenhang te beschouwen. Het handelen van de huisarts in de praktijk is gefundeerd op deze kernwaarden. De huisarts richt zich op alle klachten, problemen en vragen over gezondheid en ziekte van alle mensen. Dit generalistisch uitgangspunt is nauw verbonden met het persoonsgerichte karakter van en met continuïteit in de zorg. De huisarts past zijn medische kennis en vaardigheden toe en combineert deze met kennis van de levensloop en medische voorgeschiedeniss van de patiënt in diens leef- en werkomgeving en sociale context. Bovendien is de huisarts gedurende langere tijd de constante factor in de medische zorg voor de patiënt, in periodes van gezondheid en ziekte. (NHG, Kernwaarden 2011) Deze kernwaarden zijn de basis onder het huisartsgeneeskundig handelen, dat zich uitstrekt over een zeer breed medisch gebied: Tot huisartsgeneeskundige zorg behoort de diagnostiek en de behandeling van veelvoorkomende klachten en aandoeningen. 1 Als indicatie voor veelvoorkomend wordt een prevalentie van > 2/1000 ingeschreven patiënten gehanteerd. De huisarts heeft de kennis en vaardigheden om bij de 400 meest voorkomende aandoeningen en de 80 meest voorkomende klachten een diagnose te stellen, en om patiënten met veel voorkomende klachten en aandoeningen zelf te begeleiden en zo nodig te behandelen zonder te verwijzen naar andere zorgverleners. Hij baseert zijn handelen zoveel mogelijk op de principes van evidence based medicine. Waar evidence ontbreekt, is het handelen van de huisarts gebaseerd op professionele ervaring en inzicht. Hij kent de klachten en symptomen van weinig voorkomende aandoeningen, zodat hij ook deze tijdig kan herkennen. Van de veelvoorkomende en complexee gezondheidsproblemen kent hij de therapie, zeker voor zover deze beschreven zijn in de NHGafwachtend Standaarden. Hij beschikt over een uitgebreid behandelarsenaal variërend van beleid, evidence-based farmacotherapie, gesprekstechnieken tot (kleine) chirurgische interventies. (NHG, Kernwaarden 2011) Deze kernwaarden en de beschreven huisartsgeneeskundige zorg vormen het uitgangspunt om aan de noden en behoeften van de patiënten tegemoet te komen. Voordat wij de noden en wensen van de patiënten beschrijven geven wij eerst weer vanuit welke positie de huisartsenzorg hier aan tegemoet komt. Positionering van de huisarts in het stelsel Nu en Toekomst: De huisarts is voor patiënten veelal het eerste aanspreekpunt voor de gezondheidszorg en vormt de eerste en laagdrempelige toegang tot een steeds uitdijend veld van zorgaanbieders. Het aantal verschillende eerstelijnss aanbieders telt momenteel al meer dan 25; het aantal medisch specialismen meer dan 30. Een einde aan verder specialiseren lijkt bovendien nog niet in zicht. Vanuit haar manier van werkenen en haar deskundigheid (zie hierboven) is de huisartsenzorg bij uitstek in staat om samen met de patiënt zijn klachten te duiden en uit te stippelen of en zo ja welke verdere hulp nodig is. Ongeveer 95% van de haar aangeboden klachten lost de huisarts samen met de patiënt binnen de eigen huisartsvoorziening op. De overige 5 % verwijst de huisarts of pakt hij op met anderen. Altijd blijft hij betrokken bij de begeleiding van de eigen patiënten. Deze positie en de manier van werken van de huisarts maken hem bij uitstek geschikt voor zijn rol als poortwachter in de zorg. In moderne termen is wegwijzer mogelijk een betere term. De huisarts zorgt ervoor dat de patiënt als dat nodig is zonder omwegen de juiste weg naar de juiste hulpverlener vindt en daarmee worden de kosten beheerst. Ook als de patiënt is verwezen, 1 Basisaanbod huisartsgeneeskundige zorg. Utrecht: LHV, /14

5 blijft de huisarts een belangrijke vraagbaak bij het toenemend aantal, dat gespecialiseerde hulpverleners te bieden hebben. Samenwerken met anderen en goede afspraken over het overdragen van relevante medische gegevens zijn hierbij van groot belang. Om een dergelijke rol goed te kunnen vervullen is kennis van de persoon en de context van de patiënt van groot belang. Dezee kennis wordt groter naarmate huisarts en patiënt elkaar langer kennen en het vertrouwen tussen beide de tijd heeft gehad om te groeien. Continuïteit van de relatie tussen beiden is daarbij van groot belang. Het verankeren hiervan door de inschrijving op naam is daarbij een belangrijkee ondersteuning. Gekoppeld aan deze inschrijving op naam hoort het dossierbeheer van de patiënt (het bijhouden en interpreteren van het dossier) ook onlosmakelijk bij de taak van de huisarts. De huisarts moet zijn rol in alle onafhankelijkheid kunnen vervullen. Patiënten moeten hem daarop kunnen vertrouwen. Hij moet op medische gronden in vrijheid zijn patiënten kunnen adviseren. Hierbij niet gehinderd door orders van eventuele opdrachtgevers, zoals zorgverzekeraars. Antwoord huisartsenzorg op noodzakelijke zorg: inhoudelijk In deze paragraaf zal de inhoud van de huisartsenzorg worden besproken. Organisatie en samenwerking worden onder de kop zorg in de buurt besproken. Nu: Hierboven is reeds geschetst waar de grootste noden van de zorg in de toekomst liggen. Deze noden zijn het duidelijkst zichtbaar bij ouderen. Maar ook bij jongeren wordt de zorg complexer door toegenomen mogelijkheden en een ingewikkelder maatschappij, waarbij vooral de lager opgeleiden in toenemende mate in de knel komen. Reeds nu is het aantal chronisch zieken boven de 65 jaar zeer groot met ongeveer 1,4 miljoen burgers. In onderstaandee figuur wordt aangegeven hoe het ziekteprofiel van de patiënt van 75+ eruit ziet. Dat van 65 plussers is nagenoeg gelijk. Contacten 2010: 75+ Acuut AP, hartinfarct, CVA/TIA Fracturen/contusies Psychische crisis Pneumonieen, benauwdheid, neusbloeding 522 Chronisch Hoge bloeddruk, CVA/TIA, hartfalen Artrose, osteoporose Depressie, dementie COPD Diabetes mellitus (Chronische) nieuwvormingen Binnen 1 dag Infecties Pijnsyndromen huidproblemen COPD veregering Diabetes ontregeling Totaal aantal contacten 75+ : 2625 Overig Hart-vaatziekten Gewrichtsaandoengen Huidaandoeningen Luchtwegen Maag-darm Algemeen Psychisch Oor Urinewegen Nieuwvormingen Het aantal contacten van patiënten van 75 jaar en ouder met huisarts en POH in 2010 per standaardpraktijk. In het midden van de figuur wordt het aantal 75 plussers in een standaard huisartsenpraktijk aangegevenn (162). In de ring daaromheen (wit) de benodigdee mantelzorg en in de groene ring het aantal contacten dat deze 75 plussers hebben met de huisarts of POH (in 2010 een kleine 3.000, in 2025 bijna per praktijk). Het grijze deel geeft het aandeel van de 5/14

6 contacten met chronisch zieken weer, het rode partje het aantal acute contacten en het blauwe stuk het deel van de hulpvragen dat binnen een dag moet worden afgehandeld. Uit de figuur is het brede scalaa aan aandoeningen dat de 75 plusser treft af te lezen. Deze aandoeningen komen naast elkaar voor. Het is daarom van groot belang dat deze patiënten zorg voor al hun klachten in het geheel krijgen. Indien zij in aparte ketens voor hun geïsoleerde aandoeningen behandeld worden zal dat aantal alleen maar toenemen. De huisartsgeneeskundige aanpak vanuit de kernwaarden zal de beste integrale zorg garanderen en versnippering van zorg voorkomen. Meer ziektelast zal, naast een grotere behoefte aan cure, ook leiden tot een grote behoefte aan care. Een sterke as tussen huisartsenzorg en wijkverpleging is daarop het beste antwoord. Indien zij wijkgericht met korte lijnen werken, dan vormen zij zo een kernteam om de patiënt. De groei van het aantal chronisch zieken is nauw gerelateerd aan leefstijl eerder in het leven. Investeringen in preventie zijn daarmee reeds nu van groot belang en zeker ook in de toekomst. Sterke punten nu zijn de sterkee binding van patiënten aan de huisarts door de manier van werken, de versterking van de huisartsenzorg met POH (zowel voor de somatiek als voor de GGZ) en de sterke binding van de ketenzorg met de reguliere huisartsenzorg. Deze binding ligt vast in de inschrijving op naam en het hanteren van het inschrijftarief als een tarief voor integrale, voortdurend beschikbare zorg. Zeer sterk punt van de huisartss is dat hij door zijn generalistische kennis patiënten met al hun aandoeningen kan helpen. Dit betekent dat hij veel van de zorgvraag zelf kan afhandelen; eenduidig, veelal op één moment en op één en dezelfde plaats. Dit bespaart overlegtijd die tussen aparte aanbieders bij elke vorm van zorg zo nodig is. De huisarts wijst met zijn kennis van zowel eerste als tweedelijns hulpverleners de weg door de steeds ingewikkelder wordende zorg. Door gerichte zorg in te zetten, draagt de huisarts bij aan een doelmatig gebruik van de gezondheidszorg. Knelpunten zijn met name het gemis aan samenhang in de zorg. Het nieuwe stelsel heeft fors ingezet op het financieren van producten in de zorg. De productfinanciering is meer ziektegericht dan patiëntgericht. Hierdoor zijn ziektegerichte ketens opgericht die resultaten moeten boeken rond een specifieke ziekte in plaats van gerichtheid op de gezondheid van de patiënt als geheel. Dit geldt niet alleen voor de huisarts, maar ook voor zijn collegae in de eerste- en tweede lijn. Een tweede groot knelpunt is het ontbreken van middelen om het mogelijk te maken dat behandeling van de groeiendee groep chronisch zieken in toenemende mate in de eerste lijn plaatsvindt. Daarop zal het beschikbare budget moeten worden aangepast, bijvoorbeeld door de financieringsschotten tussen eerste en tweede lijn weg te nemen. Derde grote knelpunt is de toegenomen roep om resultaatsverantwoording met batterijen van indicatoren. Hierdoor neemt de administratieve belasting toe, hetgeen ten koste gaat van de tijd voor patiëntenzorg. Toekomst: De belangrijkste uitdagingen liggen in de toekomst: zorgen voor het grote aantal ouderen met chronische zieken; het reduceren van de gezondheidsverschillen tussen lager en hoger opgeleiden. De ziektelast van de oudere van de toekomst zal niet veel verschillen van die van nu. Het grote verschil zit wel in de aantallen. Ter illustratie van die verschillen laten wij onderstaande figuur zien. 6/14

7 Acuut AP, hartinfarct, CVA/TIA Fracturen/contusies Psychische crisis Pneumonieen, benauwdheid, neusbloeding Binnen 1 dag Infecties Pijnsyndromen huidproblemen COPD veregering Diabetes ontregeling Contacten 2025: Chronisch Hoge bloeddruk, CVA/TIA, hartfale Artrose, osteoporose Depressie, dementie COPD Diabetes mellitus (Chronische) nieuwvormingen Overig Hart-vaatziekten Gewrichtsaandoengen Huidaandoeningen Luchtwegen Maag-darm Algemeen Psychisch Oor Urinewegen Nieuwvormingen Het aantal contacten van patiënten van 75 jaar en ouder met huisarts en POH in 2025 per standaardpraktijk. De huisartsenzorg zal de steeds groeiende vraag naar de behandeling van gecompliceerde oudere patiënten opvangen vanuit de eigen kernwaarden, maar in nauwe samenwerking met andere disciplines. Zij zal dit doen met haar integrale aanpak van de patiënt in zijn eigen context. Het zal daarbij van toenemend belang zijn de eigen inbreng van patiënten te versterken. Dit vergt inzet van tijd en moderne technologie (zoals domotica, informatietechnologie en communicatie via internet). Huisartsen zetten erop in om hun patiënten met een beperkt aantal hulpverleners te helpen. In het standpunt Kernwaarden geven zij hieraan richting. Steeds duidelijker wordt dat het investeren in tijd en aandacht leidt tot betere uitkomsten en lagere kosten in de zorg. Van groot belang is het daarom om in de financiering juist te sturen op de beschikbaarheid van tijd voor patiënten. Dit kan prima gevat worden in een (gedeeltelijk) inschrijftarief. Betere uitkomsten van zorg kunnen daarin ook extra beloond worden (varibilisering). De mogelijkheden om praktijken te verkleinen (minder patiënten per huisarts) verdienen het hierbij te worden onderzocht. Ondersteuning van de huisarts door zijn praktijkmedewerkers zal met dezelfde generalistische aanpak moeten plaatsvinden. Opleidingen voor deze medewerkers moeten dan ook passen op deze manier van werken. Waar nodig moeten huisartsen worden ondersteund door meer gespecialiseerde zorgaanbieders. Deze zijn zowel te vinden binnen de eerste lijn als op afstand in de tweede lijn. In de onderstaande paragraaf Zorg in de buurt werken wij deze samenwerking verde uit. Een uitzondering maken wij hierop in deze paragraaf. De huisarts is ambitieus en rekent de zorg voor thuiswonende ouderen en voor ouderen in een verzorgingshuis tot zijn expertise. Bij een toenemende zorgzwaarte van ouderen is deze ambitie echter niet houdbaar zonder ondersteuning van artsen voor ouderenzorg die kunnen worden geconsulteerd. Binnen de huisartsenzorg blijft daarbij het generalisme onaangetast. Specialisatie in de huisartsenzorg wordt niet gezocht voor de patiëntenzorg, wel voor het ondersteunen van collegae bij de huisartsenzorg (NHG, Kernwaarden 2011). De tweede grote nood van de toekomst is de achterblijvende gezondheid en levensverwachting van de lagere sociaal economische status (SES). Veel ongezond gedrag, ongezonde leefomstandigheden, armoedee en (gebrek aan) werk zijn buurtgebonden. Huisartsen werken op 7/14

8 kleine schaal en zitten daarmee in het midden van hun praktijkpopulatie. Zij begeleiden deze gedurende langere tijd in het leven in de context van gezins- en andere samenlevingsverbanden. Zij zijn op de hoogte van de gezondheidstoestand van hun populatie en kunnenn hierin samen met welzijn (gemeente), publieke gezondheidszorg, de gemeenschap (scholen, clubs, etc.) en andere eerstelijners verbetering brengen. Hierbij is het van belang de taken van de diverse spelers in de buurt goed in kaart te brengen, zodat vele handen het werk goed kunnen verdelen en er optimaal gebruik kan worden gemaakt van veelal schaarse middelen. Huisartsen hebben hierbij zowel een preventieve als een signalerende functie. Het onderbrengen van de preventievee taak in het aanbod met bijbehorende (basis)tarief, zal deze functie belangrijk versterken en leiden tot gezondheidswinst op termijn en afname van vermijdbare chronische ziekten. Ook hierbij speelt tijd een belangrijke rol. Tijd is in de huisartsenzorg de sleutel tot betere en doelmatiger zorg. Het antwoord van de huisartsenzorg op de wensen van patiënten In dit hoofdstuk wordt het antwoord van de huisartsenzorg op de wensen van patiënten geformuleerd. Hierbij wordt ook de organisatie van de huisartsenzorg en de beoogde samenwerking met andere partners beschreven. Zorg in de buurt: huisartsen samen met hun eerstelijns partners Nu: De gemiddelde huisartsendichtheid in Nederland is 1 FTE op patiënten (Nivel 2010). Nederlanders wonen gemiddeld 2,7 kilometer van hun eigen huisarts en hebben gemiddeld binnen een kilometer sowieso de beschikking over een huisarts. Huisartsen werken niet alleen in hun praktijk, maar komen ook bij patiënten aan huis (zie figuur). De vraag naar de huisartsenzorg thuis zal blijven groeien door de eerder aangegeven epidemiologische ontwikkelingen. In onderstaande tabel wordt dit geïllustreerd. Toename aantal visites Aantal visites per normpraktijk en per leeftij jdscategorie in 2010 en Aantal visites per 2350 patiënten Leeftijd visite < 20 min visite < 20 min visite > 20 min visite > 20 min Bron: CBS en Nivel (LINH) Deze berekeningen zijn gebaseerd op het aantal contacten per 1000 patiënten in 2008 (LINH) doorgerekend met bevolkingsprognoses van CBS. Aanname hierbij is dat alle andere variabelen hetzelfde blijven. Huisartsen werken steeds meer samen vanuit één praktijk: 54 procent werkt in een groepspraktijk, 28 procent in een duopraktijk en ongeveer 18 procent in een solopraktijk. De overheid en zorgverzekeraars oefenen in toenemende mate druk uit op verschillende zorgaanbieders uit om meer fysiek bij elkaar te gaan zitten. Huisartsenzorg voor chronische aandoeningen wordt veelal georganiseerd in grotere verbanden van zorggroepen (ongeveer 100 8/14

9 in Nederland). Huisartsen werken hierin samen om hun zorg voor deze ziekten samen met andere ketenpartners te regelen. De zorggroepen regelen de contractering, nascholing en het kwaliteitsbeleid en zij declareren de tarieven bij de zorgverzekeraars. Patiëntenn blijven bij hun eigen huisarts onder behandeling. Avond-, nacht- en weekendzorg wordt op grotere schaal en verdere afstand van patiënten geleverd door Huisartsenposten (HAP s, ongeveer 130) die in toenemende mate samenwerken met Spoedeisende eerste hulp afdelingen van ziekenhuizen (SEH s). Sterke punten van de huidige situatie zijn de goede spreiding van huisartsenzorg. Patiënten hebben op korte afstand toegang tot deze huisartsenzorg. De zorg voor hun chronische ziekten wordt gegeven bij de eigen huisarts. Patiënten hebben keuze tussen huisartsen in de buurt. De ANW-zorg wordt op grotere schaal geleverd. Dit heeft als voordeel de doelmatigheid (minder personeel nodig voor een grotere populatie), maar heeft als nadeel de groter afstand tot de patiënten. Knelpunten zijn de toenemende vraag naar huisartsenzorg in de buurt. De vraag neemt toe op epidemiologische gronden (meer chronisch zieken), door de druk om meer substitutie te verwezenlijken (overheid en zorgverzekeraars) en door bezuinigingen in ander zorgaanbod (bijvoorbeeld GGZ). De vraag naar meer fysieke samenwerkingsverbanden is niet onderbouwd door het verkrijgen van betere kwaliteit van zorg. Onzekerheid over de financiering van de zorg houdt zorgaanbieders tegen nieuwe investeringen te doen. Samenklontering (schaalvergroting) van aanbieders zal de huisartsenzorg verder van de patiënt brengen. Menselijke maatvoering en persoonlijk contact en continuïteit in persoon blijven van groot belang voor de (oudere) patiënt. Samenwerking wordt gefrustreerd door beperkingen die de NMa oplegt. Voor de huisartsen blijft het moeilijk, zo niet onmogelijk om zich tegelijkertijd als partner/collega en als concurrent tot elkaar te verhouden. Dit geldt zowel voor de medisch inhoudelijke- en kwaliteitsaspecten als voor de organisatorische- en economische aspecten. De huisartsen laten zich primair leiden door kwaliteit en ondernemerschap. De vraag naar ANW-zorg is de laatste jaren steeds meer gestegen, de druk op de dienstdoende huisartsen neemt toe en het enthousiasme om deze zorg te bieden lijkt tanende. De vraag is gestegen met het uitbreiden van onze 24-uurseconomie en door substitutie uit de tweede lijn. De honorering voor het ANW-werk komt niet overeen met de toenemende zwaarte van het werk. De vraag is of het aantal huisartsen om deze diensten te verrichten ook toereikend zal zijn. Toekomst: Huisartsenzorg is buurtzorg, zij kijkt naar de patiënt in zijn geheel en in zijn eigen context en maakt daarvan deel uit. De ambitie van de huisartsenzorg van de toekomst is dan ook deze zorg op buggy- en rollatorafstand te blijven bieden. De eerder geschetste spreiding van huisartsenzorg zal daarbij behouden moeten blijven. Dit betekent dat er grenzen liggen aan de schaalvergroting. Huisartsenzorg zal georganiseerd worden op het niveau van de buurt en zal idealiter een schaal van rond de patiënten niet overtreffen. Om aan deze zorg te voldoen is uitbreiding van het aantal huisartsen een vereiste. 9/14

10 Benodigd aantal huisartsen Benodigd aantal huisartsen in 2010 en Aantal Aantal FTE Bron: Capaciteitsorgaan Huisartsen staan in het centrum van de eerste lijn en zijn in de buurt het eerstee aanspreekpunt voor patiënten. Zij verlenen vervolgens de gevraagde zorg zelfstandig en, indien nodig, in samenwerking met andere eerstelijns aanbieders. Hiertoe verstevigen en formaliseren huisartsen hun samenwerkingsverbandenn op inventieve manieren. Ze laten zich daarbij niet leiden door de beperkingen van locaties, maar gebruiken moderne communicatiemogelijkheden. Deze samenwerking moet leiden tot taakherschikking binnen de eerste lijn waarbij het motto is zo goed mogelijk gebruik maken van elkaars kernkwaliteiten en het voorkomen van dubbel werk. In het Pact van Garderen zijn hiervoor de intenties beschreven, die nader door de deelnemende partijen zullen worden uitgewerkt. Gezien krapte op de arbeidsmarkt zullen huisartsen in de toekomst hun werk zo efficiënt mogelijk moeten verdelen en dubbel werk moeten tegengaan. Beroepsbevolking ,0 60,0 Percentage 50,0 40,0 30,0 20,0 10, jaar jaar 65+ jaar 0, Jaartal Bron: CBS Krimp van de beroepsbevolking na /14

11 De ingezette spreiding van ziekenhuiszorg zal tweedelijns zorg verder op afstand brengen. Om een deel van deze zorg in de buurt aan te kunnen bieden zal in samenwerking met specialisten anderhalve lijns zorg in de buurt worden geboden, zo veel mogelijk in huisartsenvoorzieningen. De financiering dient hierop aangepast te worden door aan te sluiten op deze anderhalvelijnsvan de prestatie. prestaties en daarmee de locatie en de organisatorische vorm los te koppelen Ketenzorg zal in de toekomst in de buurt van de patiënt geboden worden in zijn eigen buurt door zijn vertrouwde hulpverleners volledig geïntegreerd in de normale huisartsenzorg. Daardoor behoud de zorg in de buurt voor de patiënt haar integrale karakter. De organisatie in de backhebben dan dat er office mag voor de keuzevrijheid van hulpverleners geen andere consequentie beperkingen gesteld kunnen worden aan aanbieders die onvoldoende kwaliteit bieden. De zorg wordt zo in lokale verbanden geleverd, al dan niet gefaciliteerd door ketenzorgorganisaties. Samenwerkende zorgaanbieders committeren zich aan multidisciplinaire richtlijnen. Het aantal ketens in de eerste lijn blijft beperkt, een aandoening moet voldoende voorkomen (prevalent zijn) in de eerste lijn om in de buurt met voldoende kwaliteit behandeld te kunnen worden. Om de ANW-zorg op afstand van de patiënt te ontlasten, zal getracht worden de openingsuren van de dagpraktijk meer te spreiden. De mogelijkheden en behoeften om vroeger in de ochtend of vroeg in de avond afspraken te maken of gebruik te kunnen maken van inloopspreekuren in de buurt zullen worden onderzocht. Daarbij zal worden gekeken welke flankerendee maatregelen getroffen moeten worden op het gebied van inzet van en veiligheid voor zorgaanbieders. Toegankelijkheid van zorg Patiënten willen snelle toegangg tot de zorg hebben, het liefst op momenten dat het hen schikt. In de bovenstaande paragraaf is de fysieke bereikbaarheid van de huidige huisartsenzorg beschreven alsook de ambitie voor de toekomst. In het onderstaande ligt de nadruk op de niet- fysieke bereikbaarheid van de huisartsenzorg. Nu: De spreiding van huisartsen kent nauwelijks problemen. Over de telefonische bereikbaarheid en de toegankelijkheid van de huisartsenzorg is de afgelopen jaren veel te doen geweest. De telefonische bereikbaarheid bij spoed was onder de maat en is na een forse inspanning van de beroepsgroep nu op het gewenste niveau: alle huisartspraktijken zijn voor spoed binnen 30 seconden bereikbaar. Het aantal contacten met de huisartspraktijk is de afgelopen jaren met gemiddeld 5 % toegenomen. Daarnaast groeit het aanbod van de huisartsenzorg ook jaarlijks met zorg die uit de tweede lijn komt en door eigenstandige uitbreiding vanwege het groeiende aantal richtlijnen voor huisartsgeneeskundige zorg (die steeds hogere eisen aan de huisarts stellen). Uitbreiding van de bemensing van de praktijken loopt daarmee niet in de pas. Nog steeds is er slechts ruimte voor één assistente per standaard praktijk. Deze assistente heeft naast haar administratieve taken en haar telefoontaken ook steedss meer medische taken gekregen. Dit terwijl de druk op de telefonische bereikbaarheid van de praktijk met de toename van het telefoonverkeer (iedereen heeft een mobiele telefoon) nog verder is gestegen. Huisartsen proberen hier op in te spelen door geavanceerde centrales in te zetten, herhaalreceptenlijnen in te stellen en ook internet als toegangsbron te gebruiken. Dit is niet afdoende. Met de toenemende druk op de praktijk dreigt ook de wachttijd voor een afspraak te groeien. Ondanks versterking met de POH in veel praktijken lijkt de vraag meer te stijgen dan het aanbod. Rechtstreekse toegankelijkheid naar andere hulpverleners heeft daar geen verandering ingebracht. Sterke punten: De sterke punten zijn de spreiding van de praktijken en de ondernemingszin van de huisartsen die fors investeren in moderne technieken om hun bereikbaarheid te vergroten. Knelpunten: Duidelijk is dat met de huidige ondersteuning van een assistente per praktijk niet kan worden voldaan aan de vraag naar toegankelijkheid van de praktijk. Het uitbreidende aanbod van 11/14

12 de huisartsenzorg (kwalitatief en kwantitatief) vergt meer personeel, dat momenteel moeilijk beschikbaar is. Toekomst: Snel toegankelijke zorg in de buurt zal in de toekomst een groot verlangen van patiënten blijven en nodig zijn. Huisartsen willen hier aan voldoen. Zij investeren reeds in moderne technieken. Verdere uitbreiding is hierbij van belang. De mogelijkheden van het gebruik van internet staan in de kinderschoenen, maar zullen worden ontwikkeld. De eerder besproken taakherschikking (maak gebruik van elkaars specifieke vaardigheden) is een ander wapen in de strijd tegen een te hoge druk op de huisartsenzorg. Inzet van de patiënt zelf om zijn aandoening te managen met begeleiding van de huisarts en ondersteuning van technische middelen, zal ook ruim worden onderzocht en waar mogelijk gebruikt. Deze mogelijkheden zullen echter niet voor elke groep patiënten uitkomst bieden. Experimenteren met langere openingstijden en inloopspreekuren zullen inzicht geven in het effect van dergelijke oplossingen. Uitbreiding van assistentetijd zal evenwel onontbeerlijk zijn. Kwaliteit van zorg Nu: Burgers willen hulp van deskundige huisartsen en ondersteunend personeel. De huisartsen in Nederland kennen een uitgebreid kwaliteitssysteem. Zij worden na de basisopleiding geneeskunde in drie jaar opgeleid tot huisarts. In deze opleiding worden zij halfjaarlijks getoetst op de voortgang die zij maken. Na de opleiding worden huisartsen ingeschreven in het BIG-register, waarmee hun opleiding transparant is. Gedurende de beroepsuitoefening worden zij elke vijf jaar geherregistreerd. Om hiervoor in aanmerking te komen moeten zij: Voldoende tijd het vak in de volle omvang uitoefenen; Minimaal 200 uren geaccrediteerde nascholing volgen; Voldoende uren ANW-diensten verrichten (minimaal 50 uur per jaar); Voor de uitgebreide eisen verwijzen wij naar de website van de HVRC. Huisartsen kennen een uitgebreid kwaliteitsbeleid. Zij stellen met de beroepsgroep standaarden op voor het huisartsgeneeskundig handelen. Hiervan zijn er inmiddels meer dan 100 beschikbaar. Zij organiseren accreditering van hun praktijkvoering en werken nauw met elkaar samen in toetsgroepen. Sinds enkele jaren worden in de beroepsgroep zogenaamde kaderhuisartsen opgeleid. Zij zijn deskundig in een aspect van de huisartsenzorg en ondersteunen hun collega s met nascholingen en organisatie van zorg. Door de steeds verdergaande automatisering zijn huisartsen in toenemende mate in staat hun eigen handelen te toetsen met spiegelinformatie uit hun eigen HIS of met spiegelinformatie die zij via verzekeraars krijgen. Naar buiten toe wordt er hard aan gewerkt om ook hun prestaties naar de patiënt duidelijker te maken. Voor het ondersteunende personeel bestaat een soortgelijk kwaliteitsbeleid, zij het minder ver ontwikkelt. Opleidingen worden steeds meer geüniformeerd en aan de snel veranderende eisen van de tijd aangepast. Sterke punten: Huisartsen kennen een transparant herregistratiesysteem, waarbij ervaring in werk en nascholing gegarandeerd zijn. Er is een uitgebreid kwaliteitssysteem dat door en voor huisartsen georganiseerd en gecontroleerd wordt. Eenheid is handelen wordt verkregen door een steeds uitgebreider richtlijnenaanbod. Knelpunten: In 2004 is een einde gemaakt aan de uitgebreide ondersteuningstructuur die huisartsen hadden voor het kwaliteitsbeleid. Het budget voor dit beleid is gereduceerd en moest vervolgens ook over meerderee eerstelijnsaanbieders worden verdeeld. Dit heeft tot een enorme verschraling van ondersteuning geleid. Er wordt hard aan gewerkt om dit gat te dichten, maar middelen hiervoor ontbreken. Zorggroepen en huisartsenposten trachten het gat te vullen met 12/14

13 ondersteuning en nascholing voor chronische en acute zorg. De benodigde spiegelinformatie voor interne en externe transparantie is nog moeilijk uit de HIS-en van de huisartsen te extraheren. Mogelijkheden om het presteren van de huisartsenzorg verder te expliciteren blijven daarmee onbenut. Toekomst: Huisartsen kennen een volwassen kwaliteitsniveau. De toekomst vraagt steedss meer transparantie over die kwaliteit. De grootste uitdaging voor de toekomst is om aan die roep gehoor te geven. Huisartsen zullen onderzoek entameren naar indicatoren van kwaliteit die een goed inzicht geven van de kern van de huisartsenzorg. Waar nu vooral naar de kwaliteit van behandeling van enkele chronische ziekten wordt gekeken zal juist de kwaliteit van het totaal huisartsgeneeskundig handelen moeten worden getoond. Hiervoor zullen huisartsen investeren in het nog structureler registreren van hun handelen. De komende jaren zetten zij hierop de variabiliseringsgelden in. Vervolgens zal de extractie van data uit de HIS-en en de interpretatie van die data verder moeten worden ontwikkeld om zo spiegelinformatie te generen. Daarmee wordt de huisarts in staat gesteld om zijn handelen voortdurend te verbeteren. Het kwaliteitsbeleid van de huisarts moet worden uitgebreid naar zijn ondersteunend personeel, met gelijke checks and balances. De ondersteunende beroepsgroepen zijn hiermee bezig. Huisartsen zullen dit uitgebreid moeten ondersteunen. Randvoorwaardelijk zal verderr moet worden getracht een zo efficiënt mogelijkee ondersteuningsorganisatie op te zetten die een zo gelijkmatige kwaliteit in het hele land kan garanderen. Hiervoor zullen fondsen moeten worden vrijgemaakt. Betaalbaarheid van zorg Burgers vinden het van belang dat de zorg betaalbaar blijft. Zij hebben beperkt inzicht in de kosten van de zorg. Zij hebben goed inzicht in de premie die zij betalen en in de eigen bijdragen dat zij moeten betalen. De laatste jaren worden zij steeds geconfronteerd met stijgende premies en meer en veelal stijgende eigen bijdrages. Dit is onder andere het gevolg van een verder inkrimpen van het verzekerde basispakket. Het betaalbaar blijven van de zorg wordt hiermee voor veel burgers een steeds grotere zorg. Hierboven is reeds het een ander geschreven over de betaalbaarheid van de huisartsenzorg, hieronder wordt hier in het kort verder op in gegaan. Nu sterke punten: Doelmatigheid is een essentieel kenmerk van huisartsenzorg (LHV, Concretisering Toekomstvisie 2012). Huisartsenzorg kost anno 2012 ongeveer 125 euro per inwoner. Dit is ongeveer 3,5% van de totale zorgkosten. De huisarts handelt hiermee 95 procent van de hem aangeboden zorgvraag af. De afgelopen 10 jaar is het aanbod van de huisartsenzorg enorm gegroeid. Veelvoorkomende chronische ziekten worden door de huisartsenzorg behandeld. Huisartsenzorg is doelmatig omdat hij snel gegeven kan worden, zij kent geen wachtlijsten, mensen kunnen snel terecht en zijn daardoor vaak ook weer snel inzetbaar. Omdat het aanbod breed is kan het ook verzorgd worden door een aanbieder, dat gaat versnippering van zorg tegen en bespaart enorm op overleg- en overdrachtstijd. Huisartsenzorg wordt dichtbij patiënten gegeven, daardoor hoeven zij niet te reizen hetgeen ook weer tijd en kosten bespaart. Hoe meer tijd de huisarts voor de patiënt heeft, hoe doelmatiger hij kan werken. De toenemende vraag naar zorg legt een druk op die tijd en kan kostenverhogend werken. Huisartsenzorg wordt veelal kleinschalig geleverd Hiermee wordt de overhead beperkt en wordt voorkomen dat er veel management- en bestuurslagen aanwezig zijn. De hang naar grootschaligheid vormt hiervoor een gevaar (zie onder). Het poortwachterschap van de huisarts is van groot belang om de kosten te beteugelen. Knelpunten: De recente trend naar grootschaliger organisatie van de huisartsenzorg zowel in de chronische zorg en de ANW-zorg heeft een licht prijsopdrijvend effect. De altijd zeer beperkte gebleven overheadkosten in de huisartsenzorg beginnen te stijgen. De afgelopen jaren wordt dit 13/14

14 steeds duidelijker. Grootschalige samenwerkingsverbanden ontwikkelen zich naar zorginstellingen met alle extra management- en bestuurskosten als gevolg. De vraag is of de voordelen (met name kwaliteit) opwegen tegen de stijgende kosten. Investeren in contacttijd met de patiënt blijkt doelmatigheid in de hand te werken en de kosten van voorschrijven, verwijzen en dergelijke te beperken. Hierop wordt echter onvoldoende gestuurd. Toekomst: Huisartsen zijn trots op hun doelmatigheid en zien het ook in de toekomst als taak de kosten van de zorg betaalbaar te houden zodat de zorg toegankelijk blijft voor alle burgers. Zij staan daarbij voor een goed toegankelijke zorg in de buurt die zij samen met andere eerstelijns partners willen realiseren. Het is daarbij van belang dubbel werk te vermijden en gebruik te maken van elkaars expertise. Het resultaat van samenwerken moet daarbij worden beloond, niet het samenwerken an sich. Om zorg in de buurt te houden zal de huisarts in de toekomst zijn kleinschaligheid moeten behouden. Waar nodig kan grootschalig worden samengewerkt, waarbij vermeden moet worden dat kosten van overhead de voordelen van grootschaligheid niet overschrijden. Doelmatigheid is gebaat bij kleine teams rond de patiënt. Kwaliteitsverbetering, informatisering en richtlijnontwikkeling zijn bij uitstek zaken waarbij grootschalige aanpak de buurtwinkels kunnen helpen. Poortwachterschap in zijn eerder beschreven moderne vorm is van groot belang om de patiënt de weg in de zorg te wijzen en ongebreidelde kostenstijgingen tegen te gaan. Huisartsen zullen hierin extra investeren om deze functie nog beter te vervullen. Tenslotte Huisartsen zijn trots op hun vak en willen graag een bijdrage leveren aan een toekomstbestendig zorgstelsel. Kwaliteit van zorg, toegankelijkheid en betaalbaarheid zijn daarbij ook voor de huisarts de leidende principes. Huisartsen leveren hun bijdrage vanuit de kernwaarden van het huisartsenvak: generalistische, persoonsgerichte en continue zorg. Graag lichten wij op 22 maart ons toekomstbeeld nader toe. 14/14