Jaarverslag Zorg verbinden

Transcriptie

1 Jaarverslag 2017 Zorg verbinden

2 Samenvatting en voorwoord 3 Hoofdstuk 1 - Algemene zaken 1.1 Organisatie Stand van zaken van de praktijken Communicatie Samenwerking met de ketenpartners Portavita DOKh Externe contacten Het kwaliteitsbeleid Zelfmanagement Jaarthema Tevredenheidsonderzoek 10 Hoofdstuk 2 - Keten Diabetes Mellitus type Cijfers Diabetes Challenge Scholingen Samenwerkingen Kwaliteitscommissie DM 13 Hoofdstuk 3 - Keten Cardio Vasculair Risico Management 3.1 Cijfers Kwaliteitscommissie CVRM 15 Hoofdstuk 4 - Keten Astma en COPD 4.1 Cijfers Ontwikkelingen Kwaliteitscommissie Astma en COPD Samenwerkingen Scholing 20 Bijlagen Bijlage 1. Score van de procesindicatoren Diabetes Mellitus type 2 Bijlage 2. Score van de procesindicatoren Cardio Vasculair Risico Management Bijlage 3. Score van de procesindicatoren Astma en COPD

3 Voorwoord en samenvatting Samenvattend: de kwaliteit van de ketenzorg anno 2017 is hoogstaand tegen beheersbare en bestuurbare kosten. Door veranderingen in de vorm waarin de zorg geleverd wordt, in de organisatie van de zorgverleners als in de financiering moeten aanpassingen gaan plaatsvinden. In 2017 is hierover de discussie door Amstelland Zorg gestart. Met de stakeholders zal dit in 2018 verder vorm gegeven worden Het is 10 jaar geleden dat Amstelland Zorg in 2007 is gestart met het implementeren van de ketenzorg. Reeds enige jaren voeren wij de zorgprogramma s Diabetes Mellitus type 2, Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) en astma en COPD uit. In 2017 zijn geen nieuwe zorgketens gestart. In 2015 is een transitie afgerond waarna Amstelland Zorg als een werkmaatschappij in de nieuw opgerichte Huisartsencoöperatie Amstelland (HCA) is gepositioneerd. De HCA is de enige aandeelhouder. Het toezicht wordt gehouden door de Raad van Commissarissen. Voor 2017 zijn de tarieven ongewijzigd en gelijk aan het niveau van Ook voor 2018 is wederom een gelijk tarief afgesproken. Het onderhandelingstraject over de tarieven voor 2018 startte eerder dan in de voorgaande jaren en is met succes ruim voor het einde van het jaar afgerond. Binnen de organisatie is veel aandacht geweest voor de processen. Is iedere patiënt terecht geïncludeerd? Krijgt de patiënt de juiste zorg? De kwaliteitsmedewerkers hebben ook dit jaar veel energie en tijd besteed om de registratie nog beter op orde te krijgen. De stijging van het aantal geïncludeerde patiënten in de keten CVRM is met bijna 1900 fors. Sinds 2017 worden patiënten die geen programmatische zorg (GPZ) ontvangen separaat geregistreerd. Amstelland Zorg ontvangt geen vergoeding voor deze patiënten en de huisarts dus ook niet. In het laatste kwartaal van 2016 legde het bestuur van Amstelland Zorg een plan aan diverse prakijken voor om de ketenzorg Astma en COPD in de praktijken weer op orde te krijgen. Enkele praktijken hebben dit aanbod aangenomen en zijn in 2017 gestart met een verbeteringsslag. De bestuurder van Amstelland Zorg neemt zonder stemrecht deel aan de van het bestuur van de HCA. Dit heeft onder meer tot doel de onderlinge banden te versterken en verder uit te bouwen. Amstelland Zorg kan vanuit haar positie en ervaring bijdrage leveren bij ontwikkelingen die in de HCA plaatsvinden (zorginhoudelijk en als kwaliteitsinstituut). Ook in 2017 is naar de mening van het bestuur van Amstelland Zorg van deze mogelijkheid beperkt gebruik gemaakt. In 2017 zijn binnen Amstelland Zorg de gesprekken gestart over een beter omschreven taak van de kaderarts. In het jaarplan 2018 is opgenomen dat de organisatie binnen Amstelland Zorg zal worden aangepast met als doel de kaderarts steviger te positioneren In 2019 zal de financieringswijze van de organisatie en infrastructuur gelden voor de eerstelijns zorg fors wijzigen. Deze verandering zal leiden tot aanpassing van de financieringsstromen binnen Amstelland Zorg. En dat geldt voor meerdere partijen in het veld onder meer de GES sen. Het HCA bestuur en Amstelland Zorg is met de gezamenlijke GES-besturen in gesprek gegaan welke kansen en mogelijkheden dit geeft voor onze regio. Zorg en Zekerheid als preferente verzekeraar heeft over de gewenste richting haar visie (groeien naar een multidisciplinaire ondersteuningsorganisatie voor de 1 e lijn) gegeven.

4 De gesprekken over een toekomstige organisatie en op welke wijze dat te bereiken, zullen naar verwachting in voorjaar 2018 afgerond kunnen worden. In de afgelopen jaren is door de kwalitatief hoogstaand geïntegreerde ketenzorg de kwaliteit van zorg voor mensen met een chronische ziekte geoptimaliseerd met beheersbare en bestuurbare kosten. Het leveren van zorg in van elkaar gescheiden zorgprogramma s is niet voor alle patiënten de juiste zorg. Ook de effectiviteit van onderdelen van de ketenzorg is aan discussie onderhevig. Met name de oudere patiënt is gebaat bij een andere inrichting van de zorg voor zijn chronische aandoeningen. Voor het jaar 2017 heeft de Huisartsen Coöperatie Amstelland het jaarthema Ouderen benoemd. Amstelland Zorg heeft hier in 2017 eveneens specifieke aandacht aan besteed. Onder meer tijdens jaarlijkse symposium met als thema: Zorg voor ouderen. In 2017 heeft C.M. Ham aangegeven per 1 januari 2018 te willen terugtreden als bestuurder/directeur. A.P. Waller is door de Raad van Commissarissen per 1oktober 2017 aangesteld en zal per 1 januari 2018 alle verantwoordelijkheden van de heer Ham overnemen als bestuurder/directeur. De Raad van Commissarissen is in 2017 niet gewijzigd. In de komende hoofdstukken legt het bestuur verantwoording af over het gevolgde beleid met het jaarplan 2017 als leidraad. De bestuurder verklaart dat er geen belangenverstrengeling bestaat tussen de bestuurder en de besloten vennootschap

5 Hoofdstuk 1 Algemene zaken 1. Organisatie ALGEMENE ZAKEN 1.1 Organisatie ALGEMENE ZAKEN 1.1 Organisatie In 2017 heeft C.M. Ham aangegeven per 1 januari 2018 te willen terugtreden als bestuurder/directeur. A.P. Waller is door de Raad van Commissarissen per 1oktober 2017 aangesteld en zal per 1 januari 2018 alle verantwoordelijkheden van C.M. Ham overnemen als bestuurder/directeur. Het bureau van Amstelland Zorg b.v. heeft in 2017 bestaan uit: Drs. C.M Ham Bestuurder/directeur (8 uur) Drs. A.P. Waller Bestuurder/directeur (12 uur) per 1 oktober 2017 Ing. T. van Looijen Operationeel manager (36 uur) Mw. B. Raijmakers Kwaliteitsmanager CVRM/DM (32 uur) Mw. J. Kraaijenhagen Kwaliteitsmanager Astma en COPD (18 uur) Het toezicht op Amstelland Zorg wordt uitgevoerd door de Raad van Commissarissen. De Raad van Commissarissen is er om de organisatie te toetsen en de directie, gevraagd en ongevraagd, van advies te dienen over het beleid en is daartoe aangesteld door de Algemene Vergadering van Aandeelhouders. De Raad van Commissarissen wordt gevormd door: Prof. dr. W.A.B. Stalman, voorzitter Drs. I.R. Smidt, lid Drs. J.F. van Santen, lid. De Raad van Commissarissen heeft in keer vergaderd met het bestuur van Amstelland Zorg en 4 keer met het bestuur van de Huisartsencoöperatie Amstelland.

6 De Huisartsencoöperatie Amstelland (HCA) is enig aandeelhouder in Amstelland Zorg b.v. De preferente zorgverzekeraar is Zorg en Zekerheid. Alle praktijken (54) nemen deel aan de Diabetes Mellitus en CVRM ketens. De ketenzorg voor Diabetes Mellitus type 2 (DM-keten) is stabiel. Bij de ketenzorg CVRM is het aantal geïncludeerde patiënten aanzienlijk toegenomen. Aan de Astma en COPD ketens nemen 22 praktijken deel. De verdeling van de patiënten over de verschillende ketens is als volgt: Aantal patiënten Aantal patienten DM CVRM COPD Sinds 2017 worden patiënten die geen programmatische zorg (GPZ) ontvangen separaat geregistreerd. Amstelland Zorg ontvangt geen vergoeding voor deze patiënten en de huisarts dus ook niet. Aantal GPZ patiënten GPZ DM CVRM COPD

7 De kaderartsen zijn met de kwaliteitsmanagers en de kwaliteitscommissies verantwoordelijk voor de zorginhoudelijke zaken. In 2017 zijn binnen Amstelland Zorg de gesprekken gestart over een beter omschreven taak van de kaderarts. In het jaarplan 2018 is opgenomen dat de organisatie binnen Amstelland Zorg zal worden aangepast met als doel de kaderarts steviger te positioneren. Gedacht kan worden aan een structuur van bestuurder/directeur met een kwaliteitsoverleg waarin de betroken kaderartsen zitting hebben die de inhoudelijke verantwoordelijkheid van de afzonderlijke ketens hebben. Amstelland Zorg blijft in samenwerking met de HCA betrokken bij het tripartiet overleg met het Ziekenhuis Amstelland en Zorg en Zekerheid om substitutie van tweedelijnszorg naar de eerste lijn op gang te brengen. Deze activiteiten worden gecoördineerd door de directeur van de Huisartsencoöperatie. De directeur participeert als actieve toehoorder in de vergaderingen van het bestuur van de HCA. 1.2 Stand van zaken van de praktijken Dhr. J. Padding is per met pensioen gegaan, zijn collega mw. A. Noor zet de praktijk onder haar eigen naam voort. Sinds 5 december is mw. H. Hemels met dhr. J.G. Hoogland geassocieerd, de praktijk gaat verder onder de naam Huisartsenpraktijk Hoogland & Hemels. Ondanks de wisselingen is het aantal praktijken met 54 gelijk gebleven. Totaal zijn in alle praktijken 76 huisartsen werkzaam, versus 77 in Voor alle praktijken is individueel de jaarrapportage opgemaakt. Alle huisartsenpraktijken zijn persoonlijk door de kwaliteitsmanagers bezocht om de resultaten van 2016 te bespreken. Bij 20 praktijken is een verbeterplan gemaakt. Deze plannen zijn hoofdzakelijk gericht op de toepassing van GPZ. Gedurende het jaar is er periodiek contact met de diverse praktijken. 1.3 Communicatie De aandacht voor de website is in 2017 gering geweest, aangezien besloten was deze i.s.m. de HCA te wijzigen. De informatie voor de patiënten en de aangesloten organisaties zijn wel actueel gehouden. Ook is het extranet voorzien van de juiste informatie voor de praktijkondersteuners. Het jaar is gestart met het doel dat de HCA en Amstelland Zorg via een link op de website van de Huisartsenpost benaderd kon worden. Dit is helaas nog niet tot stand gekomen. In het jaarplan 2018 is opgenomen dat de website een opfrissing zal krijgen. 1.4 Samenwerking met de ketenpartners Hoewel Amstelland Zorg een organisatie is van de huisartsen in de regio Amstelland, benadrukt zij het multidisciplinaire karakter van de door haar georganiseerde zorg. Zowel in de dagelijkse zorgverlening als in nieuwe ontwikkelingen vindt afstemming en samenwerking plaats met andere disciplines op gelijkwaardige basis. De andere disciplines die hier nader benoemd worden, zijn de diëtisten en de optometristen.

8 Diëtisten Twee door hun achterban afgevaardigde diëtistes uit de regio overlegden met de kwaliteitsmanager over een aantal knelpunten waaronder Portavita, onderlinge communicatie, de website en scholing. Bianca Raijmakers heeft tips gegeven om het gebruik van Portavita te optimaliseren. Deze informatie is gedeeld met alle diëtisten. Op het symposium is er een workshop gehouden over de smaakverandering bij ouderen en de aanpassingsmogelijkheden met voeding. Bij de deelnemers was hiervoor veel belangstelling Tevens is de uitrol van het groepsconsult besproken met daarbij een praktische les in de supermarkt. De diëtisten hebben dit bij de POH s onder de aandacht gebracht, maar helaas zijn er geen aanmeldingen gekomen. In 2018 wordt dit herhaald. Mocht de belangstelling gering blijven, dan zal het initiatief niet herhaald worden. Optometristen Ten behoeve van de borging van de kwaliteit van het fundusonderzoek heeft Amstelland Zorg een kwaliteitscyclus opgesteld waaraan alle optometristen en graders (huisartsen met aantekening beoordeling fundusonderzoek), die als onderaannemer van Amstelland Zorg werken, deelnemen. In 2017 hebben de optometristen en graders de mogelijkheid gehad om foto s te verzamelen waar een afwijking op wordt gezien en welke interessant zijn om op de casuïstiek avond te bespreken. Gepland was om de casuïstiek avond in december te organiseren, maar om praktische redenen, is deze avond uitgesteld naar begin Het streven is om jaarlijks een casuïstiekavond voor de optometristen en graders te organiseren. 1.5 Portavita Portavita is ons keteninformatiesysteem, waaruit onder andere de jaarcijfers worden geëxtraheerd. De kwaliteitsmanagers zijn bij Portavita geweest om mee te denken over de nieuwe look van het digitaal logboek. Het digitaal logboek wordt aangepast qua vorm en Portavita heeft de behoeften van ons, als klant, goed meegenomen. Portavita organiseert twee keer per jaar een overleg voor gebruikers. Tijdens dit overleg laten zij nieuwe functies in het KIS zien en praten ons bij over nieuwe ontwikkelingen binnen Portavita. Daarnaast is er ruimte voor ons om aan te geven wat wij missen of wensen. Beide kwaliteitsmanagers hebben zitting in het gebruikersoverleg. 1.6 DOKh Een huisarts(praktijk) moet per 1 januari 2017 voldoen aan Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Een praktijk moet het volgende geregeld hebben: - Klachtenregeling - Beschikken over een onafhankelijke klachtenfunctionaris en - Aangesloten zijn bij een geschillenregeling. Amstelland Zorg heeft voor de bij de zorggroep aangesloten praktijken voor de ketenzorgactiviteiten een abonnement bij DOKh afgesloten in het kader van de Wkkgz. Het reeds bestaande collectieve scholingsabonnement voor huisartsen is ook in 2017 weer bij DOKh gecontinueerd.

9 1.7 Externe contacten Amstelland Zorg werkt structureel samen en heeft regelmatig overleg met de volgende organisaties: Huisartsencoöperatie Amstelland: de regionale coöperatie van de huisartsen in het werkgebied van Amstelland Zorg. Ziekenhuis Amstelland: het regionale ziekenhuis binnen het werkgebied van Amstelland Zorg. Medisch specialisten hebben zitting in de kwaliteitscommissies van de ketens. Zorg en Zekerheid: als regionaal preferente zorgverzekeraar InEen: de brancheorganisatie voor eerstelijns zorgorganisaties, waarin Huisartsenposten, ketenzorgorganisaties en geïntegreerde zorgcentra verenigd zijn. In april en november hebben de beide kwaliteitsmanagers de netwerkbijeenkomsten van InEen bezocht. Betrokken huisartsen zijn regelmatig aanwezig op ledenbijeenkomsten. Laboratoria: Het Medisch Diagnostisch Centrum Amstelland (MDCA) heeft binnen de regio Amstelland vele priklocaties en is dus klantgericht. Tevens kan de huisarts huisbezoeken aanvragen. In Abcoude en Baambrugge worden in alle huisartsenpraktijken fundusscreeningen gedaan. Saltro werkt vooral samen met de huisartsen in Abcoude en Baambrugge, met betrekking tot de labonderzoeken. 1.8 Het kwaliteitsbeleid Elk jaar wordt onze organisatie getoetst, door het invullen van de lijst met kritische kwaliteitskenmerken (KKK s). Ook dit jaar hebben wij de enquête ingevuld. De protocollen van de ketenzorg voldoen aan de vigerende standaarden. Vele praktijken zijn geaccrediteerd vanuit de NHG. Elk jaar worden de praktijken onderling vergeleken op de procesindicatoren. In 2017 hebben 5 praktijken een verbeterplan gemaakt en dit ook uitgevoerd. Dit heeft tot positieve resultaten geleid. 1.9 Zelfmanagement In 2017 zijn er vervolgstappen gezet met betrekking tot het zelfmanagement. We hebben diverse tools onderzocht en uiteindelijk gekozen voor het patiënten educatie programma 5minuteninfo, een educatietool waarmee de patiënt de mogelijkheid heeft om vanuit huis via internet op speelse wijze informatie over zijn chronische aandoening te ontvangen en zo om te leren gaan met zijn aandoening. Dit online programma voor alle ketenzorg patiënten, (met ook een mogelijkheid van print versies), is ingebouwd in het keteninformatiesysteem Portavita In 2018 zullen drie praktijkondersteuners een pilot gaan uitvoeren met 5minuteninfo. Bij een positieve evaluatie gaan we dit educatie programma in de hele keten uitrollen. Het jaarthema 2018 Leefstijl zal ook veel aandacht hebben voor zelfmanagement van de patiënt Jaarthema Het jaarthema Ouderen is leidend geweest bij de Amstelland dagen van het Ziekenhuis Amstelland, de Opvolgavond van de Stichting Langerhans en het Amstelland Symposium. De kaderartsen ouderenzorg zijn betrokken geweest om de programma s op elkaar af te stemmen.

10 Eind 2017 hebben we het jaarthema voor 2018 voorbereid. Het thema Leefstijl heeft raakvlakken met alle ketens. In samenspraak met de HCA is dit thema gekozen. Hieronder vallen aandacht voor voeding, beweging, alcoholbeperking, stoppen met roken en stressvermindering. Symposium 2017 Op donderdag 5 oktober vond het jaarlijkse symposium plaats met als thema: Zorg voor ouderen. De opkomst was groot, 45 huisartsen, 39 praktijkondersteuners, 5 diëtisten en 9 gasten (onder wie 2 medewerkers van Zorg en Zekerheid en 2 specialisten ouderenzorg uit het Amstelland Ziekenhuis). Het symposium was opgebouwd uit plenaire delen en keuze workshops. In het plenaire deel was het thema Wat is oud? Een heel informatief en interactief onderdeel dat door onze kaderhuisartsen ouderenzorg gepresenteerd werd. Vervolgens waren er twee workshop rondes, waarin keuze gemaakt kon worden tussen 6 verschillende workshops. De plenaire afsluiting met als onderwerp Mobiliteit bij ouderen werd met enthousiasme gepresenteerd door prof. dr. Mirjam Pijnappels. De deelnemers hebben het totale symposium met een 8 gewaardeerd. Dit symposium is geaccrediteerd door V&VN, NVvPO, ADAP en CvAH voor vier punten Tevredenheidsonderzoek In 2017 hebben oriëntatiegesprekken plaatsgevonden voor het klantentevredenheidsonderzoek met Qualiview. Naar aanleiding van deze gesprekken heeft Jessica Kraaijenhagen een plan geschreven. Zorg en Zekerheid gaf te kennen niet bereid te zijn de hoge kosten van dit klanttevredenheidsonderzoek te dragen, omdat op landelijk niveau al door de zorgverzekeraars veel geld gestoken is in dit soort onderzoeken. In het jaarplan 2018 is opgenomen het tevredenheidsonderzoek op een andere wijze vorm te geven.

11 Hoofdstuk 2 Keten diabetes mellitus type 2 Conform het beleid van de landelijke koepelorganisatie InEen zijn de cijfers gebaseerd op die patiënten die in de keten zijn geïncludeerd en van wie de huisarts minimaal 12 maanden de hoofdbehandelaar is. 2.1 Cijfers Het totaal aantal geïncludeerde patiënten in het ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus is in 2017 iets gestegen. Tabel 1 Aantal patiënten Diabetes Mellitus type 2 Patiënten in Portavita Aantal absoluut GPZ Aantal gedurende 12 maanden Op Op Op 1 januari 2017 is een overzicht gemaakt van de procesindicatoren over een periode van 12 maanden voorafgaand aan de peildatum. In grafiek 1 is per item de score in procenten getoond. In tabel 1 zijn de exacte cijfers vermeld. De mensen die geen programmatische zorg willen, hebben we wel in beeld. Zij ontvangen jaarlijks een uitnodiging voor het spreekuur. Helaas neemt dit aantal toe, ondanks de energie die de diverse praktijken in deze groep steken.

12 Grafiek 1 In grafiek 1 worden de processen tussen 2016 en 2017 vergeleken. Alle processen zijn gelijk of laten nauwelijks verschil in percentage zien. De funduscontrole is iets gestegen, niet omdat er meer controles gedaan zijn, maar omdat de rapportages van de oogarts beter geregistreerd zijn. Albumine in de urine ontbreekt opvallend vaak bij oudere mensen. Het vullen van een urinepotje of het inleveren daarvan blijkt niet altijd eenvoudig te zijn. 2.2 Diabetes Challenge In 2015 startte Amstelland Zorg met dit initiatief dat tot een succesvolle wandeltocht leidde. Sinds 2016 is de organisatie in handen van de atletiekvereniging Startbaan. Wekelijks zijn wandelcoaches beschikbaar om de 24 deelnemers, die daar behoefte aan hebben, te begeleiden. Dit jaar zijn er ook in andere plaatsen groepen gestart: Abcoude, Kudelstaart en Uithoorn (totaal ca. 45 deelnemers). Voordat de wandelgroepen startte, is er een uitgebreide informatieavond geweest. De effecten van regelmatig matig intensief bewegen werden besproken. Ook werden de resultaten van bloeddruk, HbA1c en gewicht laten zien van de wandelgroep uit Amstelveen. Deze parameters zijn positief beïnvloed en dat leidt tot motivatie. Aan de Nationale Diabetes Challenge op 30 september in Papendal hebben 48 wandelaars uit onze regio deelgenomen. Traditiegetrouw heeft de kwaliteitsmanager voor de derde keer meegewerkt aan de organisatie van de Regionale Wandel Challenge. Deze is op 4 november gehouden en hier hebben 149 mensen aan deelgenomen.

13 2.3 Scholingen In het kader van het jaarthema : Zorg voor ouderen, is op het gebied van diabetes aandacht besteed aan ontregelingen bij ouderen. Stichting Langerhans heeft 2 keer een in-company cursus bij ons gegeven. Hieraan hebben 20 huisartsen, 36 POH s, 2 diabetesverpleegkundigen, 1 doktersassistente en 1 diëtist deelgenomen. De conclusie was dat persoonsgerichte zorg hier essentieel is. Niet de getallen behandelen, maar vooral naar de hele patiënt kijken en zorgvuldig afwegingen maken. De scholing gaf ook wat praktische voorbeelden over acute ontregelingen en het contact met de HAP. Vaak blijken er prima protocollen te zijn, maar deze zijn niet altijd voor ouderen met ontregelingen geschikt. In totaal hebben 35 doktersassistenten aan een geaccrediteerde basiscursus diabetes theorie en praktijk deelgenomen. 2.4 Samenwerkingen Samenwerking met de Diabetes Vereniging Nederland In samenwerking met Diabetesvereniging Nederland (DVN) en dhr. J. Bol, bestuurslid DVN, is dit jaar voor de tweede keer het Diabetescafé georganiseerd. Zes bijeenkomsten gedurende het jaar met verschillende onderwerpen, zoals beweging, voeding, glucosemonitoring en voetverzorging.. De bedoeling van een diabetescafé is om mensen met diabetes zoveel mogelijk tools aan te reiken waarmee men zo goed mogelijk zijn eigen zorgplan kan maken en het zelf managen van zijn diabetes een maximale invulling kan geven. Nederlandse Diabetes Federatie Zes praktijken hebben meegedaan aan de pilot van een nieuw gespreksmodel tijdens de jaarcontrole. Dit model kan de patiënt en de arts helpen om bij de afstemming van de behandeling meer rekening te houden met de complexe context van iemands leven met diabetes. Zowel artsen als patiënten zijn zeer positief over dit gespreksmodel. 2.5 Kwaliteitscommissie Diabetes Mellitus De kwaliteitscommissie is in 2017 drie keer bijeen gekomen. De samenstelling is ongewijzigd: Dhr. P. Janssen, huisarts, kaderarts diabetes en voorzitter Dhr. C. Rustemeijer, internist Mw. M. de Lange, huisarts Mw. B. Raijmakers, kwaliteitsmanager en notulist. Tijdens het inhoudelijke deel voor het Amstelland symposium is uitgebreid aandacht gegevens aan diabetes bij de oudere patiënt. Door 2 leden van de kwaliteitscommissie is een scholing gevolgd over het toepassen van koolhydraatbeperking in de voeding. Dit kan positieve resultaten opleveren. In de kwaliteitscommissie is dit besproken en hier is het idee ontstaan om in 2018 een pilot te doen met 30 patiënten. Het projectplan is geschreven en goedgekeurd. Naar aanleiding van de scholing van Langerhans zijn de protocollen op de HAP gecheckt. De protocollen zijn inderdaad zeer algemeen en voor ouderen niet zomaar toe te passen. Dit blijft toch zorg op maat.

14 Hoofdstuk 3 Keten Cardio Vasculair Risico Management De keten CVRM is in alle praktijken in de regio geïmplementeerd. Het aantal geïncludeerde patiënten is in 2017 sterk gestegen met ruim 14%. 3.1 Cijfers Conform het beleid van de landelijke koepelorganisatie InEen zijn de cijfers gebaseerd op patiënten die in de keten zijn geïncludeerd en van wie de huisarts minimaal 12 maanden de hoofdbehandelaar is. De mensen die geen programmatische zorg willen, hebben we wel in beeld. Zij ontvangen jaarlijks een uitnodiging voor het spreekuur. Helaas neemt dit aantal toe. Tabel 2 Aantal patiënten CVRM Patiënten in Portavita Aantal absoluut GPZ Op Aantal gedurende 12 maanden Op Op 1 januari 2018 is een overzicht gemaakt van de procesindicatoren over een periode van 12 maanden voorafgaand aan de peildatum. In grafiek 2 is per item de score in procenten getoond. In bijlage 2 zijn de exacte cijfers vermeld.

15 Grafiek 2: Cijfers CVRM-keten in % Uit tabel 2 en grafiek 2 blijkt dat het aantal patiënten is toegenomen, maar ook het percentage jaarcontroles is verbeterd. Sinds 2016 werkt de OZIS koppeling in alle huisartsenpraktijken en dit draagt bij aan een betere registratie van egfr, LDL en Bloeddruk. Het aantal voedingsadviezen was vorig jaar erg hoog. Patiënten die vorig jaar naar de diëtist geweest zijn, zullen dit jaar zeer waarschijnlijk kunnen overslaan. De rookstatus bijhouden wordt gezien als verplicht vinken in het systeem, dit wekt bij een aantal medewerkers weestand op. De indicatoren voor LDL en MDRD zijn aangepast. Vanaf 2016 hebben beide bepalingen een houdbaarheid van 5 jaar, dus een bepaling telt mee indien deze binnen de laatste 5 jaar werd gemeten. In juli en oktober ontvangen de praktijken een overzicht van 4 indicatoren: Jaarcontrole, Bloeddruk, Rookstatus en NNGB (Nederlandse Norm Gezond Bewegen), om inzicht te geven in de activiteiten van de eerste zes resp. negen maanden. Deze feedback wordt door de medewerkers van de praktijken gewaardeerd. Drie FTO-groepen in de regio hebben de diabetes en CVRM-jaarcijfers in hun groep besproken. Deze bespreking werd gecombineerd met een presentatie over de streefwaarden van het LDLcholesterol van mevr. J. Tjin-A-Ton, kaderarts hart- en vaatziekten. 3.2 Kwaliteitscommissie CVRM De samenstelling is ongewijzigd. Deze bestaat uit: Mw. F. van Loenen Martinet, huisarts, kaderarts hart- en vaatziekten en voorzitter Mw. J. Tjin-a-Ton, huisarts, kaderarts hart- en vaatziekten Mw. S.S. Liem, cardioloog Ziekenhuis Amstelland Dhr. C. van de Kraats, neuroloog Ziekenhuis Amstelland Dhr. M. van Zeeland, vaatchirurg Ziekenhuis Amstelland Mw. B.R. Raijmakers, kwaliteitsmanager en notulist.

16 De kwaliteitscommissie heeft in 2017 twee keer vergaderd. De werkzaamheden van de deelnemers van de kwaliteitscommissie vond voor een belangrijk deel plaats in het kader van HCA in het CVA netwerk. Tevens zijn er knelpunten gesignaleerd op het gebied van gedeelde zorg tussen eerste en tweede lijn. Bianca zoekt momenteel uit, hoe dit opgelost kan worden De bij het CVA netwerk betrokken zorgverleners hebben in juli de eerste bijeenkomst gehad. Het doel was kennis te maken met elkaar. Elke discipline werd gevraagd om toe te lichten wat er aan zorg wordt geleverd en op welk vlak behoefte is aan samenwerking met andere zorgverleners. De disciplines kwamen uit de eerste- en tweede lijn. Amstelland Zorg heeft op haar website een netwerkkaart geplaatst, waarop alle disciplines die bij het CVA-netwerk zijn aangesloten staan genoemd. Er is een openbaar gedeelte voor patiënten en mantelzorgers, het besloten deel is bestemd voor hulpverleners. Controle beleid: In 2017 zijn er ruim 30 vragen gesteld aan de kwaliteitsmanager over het controlebeleid van iemand die de specialist als hoofdbehandelaar heeft. Voor de reguliere controles zoals bloeddruk meten en laboratorium aanvragen wordt de patiënt vaak naar de huisarts verwezen in het kader van patiëntvriendelijkheid. Daar is Amstelland Zorg het mee eens, echter het leidt wel tot verwarring in de wijze van declareren. In 2018 zal hier in samenspraak met de zorgverzekeraar en de medisch specialisten een duidelijk beleid over opgesteld moeten worden.

17 Hoofdstuk 4 Keten astma en COPD In 2017 is 1 grote praktijk gestart en zijn 3 praktijken gestaakt met de ketenzorg astma en COPD. Het totaal aantal praktijken in 2017 dat in de keten is opgenomen is 22. De reden voor het staken van deelname aan de ketenzorg is, omdat de huidige POH een andere werkplek heeft gevonden en haar functie moeilijk vervulbaar blijkt te zijn. Tot op heden is er geen vervanging gevonden. 4.1 Cijfers Tabel 3: Aantal patiënten astma en COPD ketenzorg Astma patiënten aantal COPD patiënten aantal Totaal aantal patiënten Ondanks het afgenomen aantal praktijken is het aantal patiënten gegroeid. De reden voor deze groei is onder andere te verklaren door deelname van een grote praktijk, die de patiënten voor astma en COPD al in kaart had voor aanvang van ketendeelname. De tweede reden is het continu door de kwaliteitsmanager blijven benadrukken van het belang van case finding tijdens visitatie gesprekken.

18 Grafiek 3: Cijfers astma en COPD % 80% 60% 40% 20% 0% Astma 100% COPD 80% 60% 40% 20% 0% 4.2 Ontwikkeling keten Deelname Om te voorkomen dat meer praktijken zouden staken met ketendeelname heeft de kwaliteitsmanager meerdere praktijken actief ondersteund in het opzetten en structureren van het spreekuur. Deze begeleiding bestond uit het wekelijks twee uur samen patiënten oproepen, zien en spirometrie uitvoeren. Daarnaast hebben de praktijkondersteuners de CASPIR basis cursus gevolgd. Na vier maanden konden de POH s het spreekuur zelfstandig uitvoeren en verder vormgeven. Deze vorm van ondersteuning is als positief ervaren door de praktijken. Mogelijk is deze uitgebreide ondersteuning een extra mogelijkheid om praktijken deel te laten nemen aan de keten

19 astma en COPD. Bij start van nieuwe deelnemers zal deze begeleidingsoptie actief worden aangeboden aan de praktijken. De kwaliteitsmanager heeft gesprekken gevoerd in een praktijk, die deelname overwoog aan de ketenzorg. Helaas heeft deze praktijk afgezien van deelname mede door het lage aantal patiënten dat voor ketenzorg in aanmerking komt, de grote investering in opleiding en aanschaf van apparatuur. Consultfunctie Via het KIS is er voor de POH en huisarts een mogelijkheid om patiëntgebonden vragen te stellen aan de kaderhuisarts. In september is deze functie aan gezet. Samen met drie praktijken is gestart met deze vraag mogelijkheid. De reden om gebruik te gaan maken van deze mogelijkheid komt voort uit meerdere richtingen. Het vragen via de is niet veilig en daarom niet wenselijk. De kaderarts kan via het KIS alle gegevens van de patiënt inzien om zodoende een beter beeld te vormen en het antwoord van de kaderarts staat direct weggeschreven in het dossier van de patiënt. De functie lijkt te worden gewaardeerd, maar om definitieve conclusies te trekken hebben we besloten de pilot te verlengen in Op basis van het huidig aantal vragen is het lastig conclusies trekken. Onderzoek ketendeelname De kwaliteitsmanager heeft een onderzoek uitgevoerd om te achterhalen wat de reden is van het lage aantal deelnemers (huisartsen praktijken) in de keten. Voor het onderzoek zijn verschillende partijen gehoord. Het management van Amstelland Zorg, een aantal niet deelnemende huisartsen en drie andere ketenzorg organisaties zijn op verschillende wijze bevraagd. De belangrijkste redenen voor het niet deelnemen, die gegeven worden, zijn: - Het feit dat er geen geschikte POH beschikbaar is. - Deelname aan de keten astma en COPD levert veel werk op voor de huisarts tegen een mindere vergoeding dan voor de ketens Diabetes en CVRM. Op basis van deze conclusies zijn de volgende mogelijke oplossingen geformuleerd: 1. De vliegende POH. Als de huisarts het nodig acht dat er een longfunctieonderzoek wordt afgenomen wordt dit uitgevoerd door de vliegende POH, indien geen POH in de praktijk aanwezig is die dit onderzoek kan afnemen. Begin 2018 zal in de eerste praktijk worden gestart met deze constructie. 2. Verlaging POH korting Als een huisarts meedoet met een keten wordt hij door de zorgverzekeraar gekort op de reguliere POH vergoeding. In 2018 zal aan de zorgverzekeraar een voorstel gedaan om de verschillende kortingen beter in balans te brengen met de hoeveelheid werkzaamheden. 4.3 Kwaliteitscommissie Astma en COPD De kwaliteitscommissie bestond in 2017 uit de volgende leden: Mw. G. Koster, longarts Ziekenhuis Amstelland Mw. E. Schoonbergen, POH Dhr. P. van Doorn, longfunctie-analist uit het Ziekenhuis Amstelland Mw. I. van der Weerdt, kaderarts Astma en COPD i.o. Mw. J. Kraaijenhagen, kwaliteitsmanager en notulist De kwaliteitscommissie is in 2017 vier keer bij elkaar geweest. De commissie heeft in 2017 haar focus gericht op het organiseren van scholing.

20 Gesproken is over samenwerking met het MDCA (Medisch Diagnostisch Centrum Amstelveen). Op dit moment is er geen praktijk in de keten, die gebruik maakt van het MDCA. Deze plannen zijn dus niet verder geconcretiseerd. Sinds dit jaar hebben twee longverpleegkundigen, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, zitting in de kwaliteitscommissie. Hun taken liggen vooral in de primaire zorg. Na een periode van meedraaien zal in 2018 de functie-invulling als lid van de commissie nader bezien worden. De longverpleegkundige van de GEZ SEZU in Uithoorn heeft zich terug getrokken uit de commissie, omdat zij zelf vond weinig toegevoegde waarde te hebben naast de al aanwezige POH uit Uithoorn. 4.4 Samenwerkingen Bunnik overleg De kwaliteitsmanagers van Amstelland Zorg spreken twee keer per jaar met de kwaliteitsmanagers van drie andere zorggroepen uit het land. Een voor Amstelland Zorg waardevolle vorm van netwerken, ervaring uitwisselen en kennis delen. Helaas is eind 2017 door twee van de drie partijen het overleg definitief van de agenda verdwenen door tijdsdruk bij deze managers. Bezien wordt op welke wijze dit nuttige overleg weer een nieuwe impuls kan krijgen. Ineen De overkoepelende organisatie InEen organiseert twee keer per jaar een kwaliteitsbijeenkomst/scholing. De kwaliteitsmanagers van Amstelland Zorg nemen deel aan deze bijeenkomsten. 4.5 Scholing CASPIR scholing In 2017 is voor het laatst de CASPIR basis cursus georganiseerd vanuit Amstelland Zorg. Het is een relatief dure en lange cursus waar te weinig instroom is van nieuwe deelnemers. Voor nieuwe deelnemers uit de regio hebben we een samenwerking met een scholingsorganisatie waar de deelnemers de cursus kunnen volgen. Na het volgen van de basiscursus kunnen de deelnemers voor het vervolg weer aanhaken bij de scholingen van Amstelland Zorg. De CASPIR module 6 is in 2017 drie keer georganiseerd. Deze scholingen worden iedere keer door ongeveer 20 deelnemers goed bezocht. Tijdens de scholing is een half uur tijd gereserveerd voor een diëtist, die een presentatie geeft over wat zij kunnen betekenen voor longpatiënten. Het registreren en behouden van de registratie voor de CASPIR is een lastig onderwerp. Amstelland Zorg ondersteunt de praktijken bij deze registratie. Longpunt In 2017 zijn drie bijeenkomsten van het Longpunt Amstelveen georganiseerd. Steeds werden deze bezocht door ongeveer 40 patiënten. Het doel van deze bijeenkomsten is om patiënten educatie te geven over hun ziekte en daarnaast is veel ruimte voor lotgenotencontact. De bijeenkomsten krijgen voortgang in Samen met twee vrijwilligers en de POH uit Uithoorn geven we invulling aan de Longpuntbijeenkomsten.

21 Bijlage 1 Score van de procesindicatoren Diabetes mellitus type t.o.v Procesindicatoren Resultaat Zorggroep 2016 Resultaat Zorggroep 2017 Jaarcontrole 91% 91% Voetcontrole 86% 86% Funduscontrole 77% 79% Consult diëtiste 12% 12% Bloeddruk bepaald 98% 97% Rookstatus 99% 92% HbA1c bepaald 94% 95% egfr bepaald 94% 94% Albumine in urine bepaald 84% 83% Bijlage 2 Score van de procesindicatoren Vasculair Risico Management 2017 t.o.v Procesindicatoren Resultaat Zorggroep 2016 Resultaat Zorggroep 2017 Jaarcontrole 81% 83% Consult diëtiste 31% 5% Bloeddruk bepaald 87% 88% Rookstatus 98% 87% egfr bepaald 99% 99% LDL bepaald 98% 98% Nationale Norm gezond Bewegen 79% 80%

22 Bijlage 3 Score van de procesindicatoren COPD en astma 2016 t.o.v COPD Zorggroep proces aantal % aantal % 1. prevalentie COPD in HIS 2. Aantal COPD patiënten meer dan 1 jaar behandeld in PV 3. patiënten die inhalatie medicatie gebruiken 4. aantal patiënten die inhalatiemedicatie gebruiken, waarbij de inhalatie techniek het afgelopen jaar is gecontroleerd. 5. patiënten waarbij spirometrie is gedaan in de afgelopen 3 jaar. 6. patiënten waarbij CCQ is afgenomen. 7. patiënten waarbij de mate van bewegen is gecontroleerd. 8. patiënten waarvan de rookstatus bekend is. 9. patiënten waarbij zich 1 exacerbatie heeft voorgedaan 10. patiënten waarbij zich in de afgelopen 12 mnd 2 of meer exacerbaties hebben voorgedaan % % % % % % % % % % % % 32 9% 4 1% 2 0.5% uitkomsten 11. patiënten die niet roken de afgelopen 12 mnd 12. patiënten die geen of weinig beperking hebben, CCQ < % % Patiënten die roken %

23 astma proces aantal % aantal % 1. prevalentie astma in HIS 2. aantal astma patiënten meer dan 1 jaar behandeld in PV % % 3. patiënten die inhalatie medicatie gebruiken 4. patiënten die inhalatiemedicatie gebruiken waarbij de techniek het afgelopen jaar is gecontroleerd. 5. patiënten bij wie ooit allergie onderzoek is gedaan 6. patiënten bij wie de afgelopen 3 jaar spirometrie is gedaan. 7. patiënten waarbij een ACQ is afgenomen in de afgelopen 12 mnd. 8. patiënten waarbij zich in de afgelopen 12 mnd 2 of meer exacerbaties hebben voorgedaan % % % X % % % % 7 1% 12 1% uitkomsten 9. aantal patiënten dat niet rookt Aantal patiënten dat rookt % 87 10% aantal patiënten in portavita met dubbeldiagnose. Aantal patiënten in portavita zonder diagnose. Patiënten minder dan 1 jaar in de keten. Patiënten langer dan 1 jaar in de keten en meer dan 12 mnd niet gezien % %