Jaarverslag Regiozorg Midden Holland 2015

Transcriptie

1 Jaarverslag Regiozorg Midden Holland 2015 Regiozorg Midden Holland in beeld Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Aantal deelnemende huisartspraktijken 66 Totaal aantal patiënten deelnemende praktijken Aantal patiënten in zorgprogramma (3,7%) Zorgprogramma COPD Aantal deelnemende huisartspraktijken 57 Totaal aantal patiënten deelnemende praktijken Aantal patiënten in zorgprogramma (0,9%) Zorgprogramma CVRM (secundaire preventie) Aantal deelnemende huisartspraktijken 61 Totaal aantal patiënten deelnemende praktijken Aantal patiënten in zorgprogramma (2,3 %) Ketenpartners Diëtisten 32 Podotherapeuten 23 Pedicures 65 Medisch specialisten 5 Inleiding Binnen de regio Midden Holland heeft zorggroep Regiozorg Midden Holland (RZMH) in 2015 drie ketenzorgprogramma s voor mensen met een chronische aandoening uitgevoerd: Diabetes mellitus type 2 (DM2), COPD en CVRM (secundaire preventie van hart- en vaatziekten). Elk zorgprogramma bevindt zich in een andere fase van ontwikkeling en implementatie. Met het zorgprogramma CVRM is in 2015 door een groot aantal huisartspraktijken gestart. Dit bleek niet altijd eenvoudig. Zo was bijvoorbeeld niet altijd duidelijk of een patiënt nog voor controle bij de cardioloog kwam; daardoor was niet altijd helder of een patiënt kon deelnemen aan het zorgprogramma. Hierover ontstond langzamerhand steeds meer duidelijkheid; het zorgprogramma laat o.a. hierdoor zien dat het zijn waarde heeft. Het zorgprogramma DM2 is het programma dat het langst loopt binnen de regio. Opnieuw is er op onderdelen van de diabeteszorg sprake van verbetering. Nieuw in dit programma was het feit dat de podotherapeut een meer centrale rol binnen de voetzorg kreeg. Het zorgprogramma COPD heeft zich het afgelopen jaar goed doorontwikkeld. De zorgverlening vindt hier steeds meer op gestructureerde wijze plaats. Onderstaand volgt eerst een beschrijving van de manier waarop RZMH heeft gewerkt aan kwaliteitsaspecten die als generiek kunnen worden beschouwd voor de drie zorgprogramma s. Daarna wordt ingezoomd op kwaliteitsaspecten van de afzonderlijke zorgprogramma s. Vastgesteld 24 mei

2 Zorg voor kwaliteit Kwaliteitsteam Elk zorgprogramma heeft een eigen kwaliteitsteam, bestaande uit een kaderarts en een praktijkverpleegkundige met bijzondere expertise op het gebied van de betreffende aandoening. Zij houden het zorgprogramma up to date, monitoren de kwaliteit van geleverde zorg en sturen bij wanneer nodig. Daarnaast zijn zij aanspreekpunt bij vragen en advies over het zorgproces en zorginhoud. De kwaliteitsteams komen enkele keren per jaar in bredere samenstelling bijeen om mogelijkheden voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg te bespreken. Vertegenwoordigers van ketenpartners en van de betrokken medisch specialismen uit het Groene Hart Ziekenhuis nemen dan ook deel aan het kwaliteitsteam, evenals een vertegenwoordiger van de desbetreffende patiëntenorganisatie. Kwaliteitsbeleid Het kwaliteitsbeleid van RZMH, gestoeld op de Kritische Kwaliteits Kenmerken van InEen, is doorontwikkeld. Er is onder andere een handreiking ontwikkeld over het omgaan met no-show in de huisartspraktijk. In het kader van het kwaliteitsbeleid hebben alle huisartsenpraktijken monitorinformatie ontvangen over een aantal basisindicatoren. Voor de diabeteszorg is dit het percentage patiënten dat respectievelijk een MDRD-meting, een voetcontrole en/of een funduscontrole heeft gehad, het percentage met LDL-cholesterol waarde 2,5 (van de mensen bij wie de LDL-cholesterol waarde is bepaald), en daarnaast het percentage patiënten voor wie een individueel zorgplan (IZP) is opgesteld. Voor de COPD-zorg is dit het percentage patiënten waarbij respectievelijk de rookstatus, de BMI is bepaald en bij wie de CCQ (een vragenlijst over de ervaren gezondheid) is ingevuld. Ook bij COPD is het percentage patiënten dat een IZP heeft in de monitorinformatie opgenomen. Voor het zorgprogramma CVRM is de stand van zaken gegeven met betrekking tot het percentage geïncludeerde patiënten dat voor consult bij de huisarts of praktijkondersteuner is geweest en het aantal patiënten dat een IZP heeft. Aan bovengenoemde indicatoren, uitgezonderd het IZP, zijn kwaliteitsnormen gekoppeld. Praktijken die op basis van deze informatie achter bleven in hun prestaties zijn door het kwaliteitsteam benaderd om een verbeterplan op te stellen. De monitorinformatie is in 2015 twee keer uitgebracht. Zelfmanagement en individueel zorgplan Zelfmanagement is een belangrijk speerpunt van RZMH. Op de twee POH dagen die plaatsvonden (bijeenkomsten gericht op bevordering van de deskundigheid van praktijkondersteuners) is het thema aan bod gekomen. Daarnaast is voor praktijkondersteuners een vervolgtraining Motivational Interviewing georganiseerd. Ook huisartsen zijn uitgenodigd om een dergelijke training te volgen; deze is wegens onvoldoende aanmeldingen niet doorgegaan. Leefstijl: Stoppen met roken Ook in 2015 heeft RZMH de cursus Rook vrij?, ook jij! ingekocht voor patiënten die het prettiger vinden om in groepsverband begeleid te worden met stoppen met roken dan individueel door de praktijkondersteuner. De cursus is een aantal keer gedurende het jaar in Gouda gehouden. Incidenten en Calamiteiten De regeling betreft incidenten en calamiteiten die zich voordoen in de zorg die binnen de zorgprogramma s van RZMH door alle betrokken zorgverleners wordt geleverd of voortkomen uit het beleid dat door de zorggroep is uitgezet. In de diverse nieuwsbrieven is het melden van incidenten en calamiteiten onder de aandacht gebracht van zorgverleners. In 2015 is één melding gedaan van een incident. Dit incident is behandeld en geanalyseerd door een onderzoeksteam dat gevormd was uit leden van de commissie Incidenten en Calamiteiten. Vastgesteld 24 mei

3 Klachtenregeling In 2015 is één klacht ingediend bij de zorggroep. De zorggroep heeft deze klacht zelf afgehandeld. Op het moment dat een patiënt en zorggroep er samen niet uitkomen kan een patiënt terecht bij de klachtencommissie Eerstelijnszorg Rijnland & Midden Holland waarbij RZMH is aangesloten. Patiëntenpanel Naar aanleiding van de eerder gehouden patiëntenpanels is de informatie op de patiëntenwebsite uitgebreid en is gewerkt aan nieuwe informatiebrieven en -brochures voor patiënten. Deze producten zullen in 2016 in praktijk worden genomen. Scholing De volgende scholing vond plaats in Doelgroep huisartsen en praktijkondersteuners Scholing Langerhans, opvolgavond 2015 Insulinetherapie; met aandacht voor insulinebehandeling en de nier. CASPIR Module 6, een interactieve nascholing voor huisartsen en praktijkondersteuners die geschoold zijn in spirometrie. In samenwerking met een longarts, longfunctieanalist en kaderhuisarts. De module is twee keer uitgevoerd. Scholing Opzetten van een CVRM spreekuur Doelgroep praktijkondersteuners Verdiepingstraining Motivational Interviewing en Individueel Zorgplan (5 cursusgroepen, elk 1 dag scholing) Tijdens twee POH-dagen, scholing op het gebied van: - Diabetische retinopathie - De lever en Diabetes Mellitus type 2 - Stoppen met Roken - Zelfmanagement - Spirometrie - Atherosclerose in het algemeen, en de verschillende uitingen daarvan - CVRM: Symptomen en klachten die wijzen op andere hart- en vaatziekten - Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij COPD (programma tevens voor huisartsen) - Depressie bij chronisch zieken, rol POH GGZ (programma tevens voor huisartsen) Doelgroep pedicures en podotherapeuten Voor pedicures en podotherapeuten vonden twee informatieavonden plaats over de wijzigingen in de zorgmodule Voetzorg en de consequenties daarvan voor het zorgprogramma DM2. De podotherapeut wordt casemanager van de voetzorg, waarbij de pedicures de voetzorg uitvoeren op basis van het behandelplan dat de podotherapeut heeft opgesteld. Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Aantal huisartspraktijken stabiel In 2015 was het aantal huisartspraktijken dat aan het zorgprogramma DM2 deelnam gelijk aan het aantal in 2014, namelijk 66. Het aantal patiënten dat deelnam bedroeg Procesindicatoren Wat betreft de procesindicatoren is het algemene beeld dat er ten opzichte van eerdere jaren opnieuw verbetering heeft plaatsgevonden. Het percentage uitgevoerde funduscontroles is in 2015 toegenomen, nadat dit in 2014 iets achter bleef. Vastgesteld 24 mei

4 HbA1c bepaald Bloeddruk bepaald Lipidenprofiel bepaald Nierfunctie bepaald BMI berekend Rookstatus vastgelegd 2015* 2014* Voetonderzoek uitgevoerd Funduscontrole uitgevoerd** Grafiek 1: procesindicatoren De procesindicatoren laten zien in welke mate (uitgedrukt in %) de afgesproken zorg is geleverd * Meting betreft patiënten die gehele jaar deelnamen aan het zorgprogramma; dit in tegenstelling tot voorgaande jaren waarin alle patiënten die aan het zorgprogramma deelnamen zijn meegeteld ** Voor de funduscontroles is een meetperiode van 24 maanden gehanteerd Uitkomstindicatoren De uitkomstindicatoren systolische bloeddruk en BMI zijn zeer stabiel. Het percentage patiënten met een HbA1c 53 is afgenomen. Dit hangt samen met veranderingen in de NHG Standaard Diabetes Mellitus type 2, derde herziening. In deze standaard wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd en duur van de diabetes. Voor patiënten ouder dan 70 jaar, en ten minste10 jaar diabetes wordt een hogere streefwaarde voor HbA1c aangehouden. Het percentage is berekend over de gehele patiëntenpopulatie, geen rekening houdend met leeftijd. HbA1c 53 Syst 140 LDL-chol 2,5 BMI < * 2014* Grafiek 2: De uitkomstindicatoren geven aan bij hoeveel patiënten (uitgedrukt in %) de aangegeven streefwaarde is behaald * Meting betreft patiënten die gehele jaar deelnamen aan het zorgprogramma; dit in tegenstelling tot voorgaande jaren waarin alle patiënten die aan het zorgprogramma deelnamen zijn meegeteld Vastgesteld 24 mei

5 Spiegel-benchmarkavonden Er vonden in 2015 vijf spiegel-benchmarkavonden plaats voor de (bij de ROHMH) aangesloten huisartsencoöperaties, gericht op het zorgprogramma DM2. De bijeenkomsten zijn bedoeld voor huisartsen en praktijkondersteuners. Doel ervan is te leren van elkaar en het verbeteren van de kwaliteit. De kwaliteit van geleverde zorg door de huisartspraktijken is besproken, onder meer aan de hand van een uitgebreide set proces- en uitkomstindicatoren. PRISMA cursus zelfmanagement PRISMA is een cursus in groepsverband die zich richt op het bevorderen van zelfmanagement van diabetespatiënten; het ondersteunt patiënten bij het zelf reguleren van hun diabetes. De cursus wordt gegeven door een diëtist samen met een praktijkondersteuner; beiden zijn opgeleid als PRISMA trainer. In de cursus wordt nauw aangesloten bij de individuele doelen en mogelijkheden van de patiënt. In 2015 zijn er 12 PRISMA cursussen gegeven, een lichte stijging ten opzichte van Voetzorg Met betrekking tot de voetzorg is in 2015 gestart met het werken met zorgprofielen, dit naar aanleiding van nieuwe richtlijn (Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, versie 2014). De zorgprofielen zijn bepalend voor de uitvoering van de voetzorg. Er is in 2015 een verbeteringsslag in de voetzorg gemaakt, waarbij de podotherapeut een nieuwe rol kreeg. De podotherapeut doet voetonderzoek en stelt op basis daarvan een behandelplan op. De podotherapeut verwijst de patiënt voor verdere behandeling naar de pedicure. In het behandelplan is ook opgenomen wanneer de podotherapeut de patiënt weer voor controle en/of behandeling wil terugzien. Zorgprogramma COPD Lichte daling aantal praktijken Het aantal praktijken dat zich bezighield met het zorgprogramma COPD daalde in 2015 in lichte mate en kwam daarmee op 57. Er namen 1848 patiënten deel aan het zorgprogramma. Vernieuwde NHG standaard COPD In 2015 verscheen de herziene NHG standaard COPD. Deze bevat enkele belangrijke wijzigingen die zijn verwerkt in het behandelprotocol. In oktober werden in totaal circa 80 huisartsen en praktijkondersteuners bijgeschoold over de belangrijkste veranderingen en de gevolgen hiervan voor het zorgprogramma. Procesindicatoren Ervaringen bij andere zorggroepen leren dat het enkele jaren duurt voordat de populatie patiënten met COPD goed in beeld is. In 2015 waren de meeste huisartspraktijken twee jaar bezig met het zorgprogramma en dat is duidelijk terug te zien in de cijfers; deze laten groei op bijna alle indicatoren zien. Vastgesteld 24 mei

6 Rookgedrag vastgelegd CCQ/MRC vastgesteld BMI berekend Bewegen gecontroleerd Spirometrie uitgevoerd Grafiek 3: procesindicatoren De procesindicatoren laten zien in welke mate (uitgedrukt in %) de afgesproken zorg is geleverd Zorgprogramma CVRM (secundaire preventie) Aantal huisartspraktijken In 2015 zijn verspreid over het jaar 46 huisartspraktijken gestart met het zorgprogramma CVRM (secundaire preventie). Daarmee kwam het aantal huisartspraktijken dat deelnam aan het zorgprogramma eind 2015 op 61, met in totaal 4810 patiënten met hart- en vaatziekten. Voorbereiding en monitoring zorgprogramma Voor deelname zijn alle praktijken via een visitatie op papier beoordeeld. Alle deelnemende huisartspraktijken zijn voor de start geschoold tijdens de geaccrediteerde nascholing Opzetten van een CVRM spreekuur. De voortgang van het zorgprogramma is door het kwaliteitsteam in alle praktijken gevolgd. Deelnemende praktijken kregen indien nodig feedback op maat betreffende het aantal geïncludeerde patiënten en het percentage van patiënten dat daadwerkelijk een consult had gehad. De eerste monitor informatie van het CVRM zorgprogramma over 2015 is samengesteld; deze is verstuurd naar de huisartspraktijken. Samenwerking met de tweede lijn en diëtisten Het kwaliteitsteam is twee keer bijeen gekomen. Op deze vergaderingen zijn de verwijs- en terugverwijsafspraken met medisch specialisten (cardioloog, internist van het Groene Hart Ziekenhuis) geëvalueerd. Er is geconcludeerd dat de overdracht door cardiologen van patiënten met een doorgemaakt hartinfarct nog niet optimaal verloopt. Er zijn afspraken gemaakt om dit te verbeteren. Er is overleg gestart met het transmuraal netwerk CVA om afstemming en samenwerking met de CVA verpleegkundigen te verbeteren. In 2015 is nog weinig gebruik gemaakt van de mogelijkheid om patiënten te verwijzen naar een diëtist. Het kwaliteitsteam stimuleert het gebruik van deze verwijsmogelijkheid. Procesindicatoren Voor patiënten met hart- en vaatziekte is het van belang het volledige risicoprofiel vast te leggen. Dit risicoprofiel bestaat uit de volgende onderdelen: Bloeddruk Glucose Beweging bepaald LDL bepaald BMI bepaald Rookstatus bepaald Voedingspatroon besproken Alcoholgebruik bepaald Vastgesteld 24 mei

7 Op basis van het risicoprofiel wordt een behandelplan opgesteld. Met behulp van het individueel zorgplan kan in overleg met de patiënt afgesproken worden welke risicofactor(en) verbetering behoeven en hoe dat wordt bereikt. Van het totaal aantal patiënten in het zorgprogramma is in 43% van de gevallen een volledig risicoprofiel opgesteld. Uitkomstindicatoren Van het totaal aantal patiënten waarbij het LDL is gemeten, was de waarde in 57% van de gevallen lager of gelijk aan 2,5 mmol/l. Van het totaal aantal patiënten waarbij de bloeddruk is gemeten was de waarde in 58% van de gevallen lager of gelijk aan 140 mmhg. In 2015 is wat betreft deze uitkomsten nog geen rekening gehouden met aangepaste streefwaarden voor ouderen. Conclusie In 2015 is het zorgprogramma CVRM met een aanzienlijk aantal patiënten voortgezet, maar zijn nog niet alle patiënten middels het risicoprofiel goed in beeld gebracht. De bloeddruk- en LDL-streefwaarden worden in meer dan de helft van de gevallen behaald. Prioriteiten 2016 Voor 2016 heeft RZMH de volgende prioriteiten gesteld. Voor alle zorgprogramma s Bevorderen van zelfmanagement, waaronder van het gebruik van het individueel zorgplan Invoeren van een nieuwe manier van spiegelinformatiebijeenkomsten voor huisartspraktijken Bevorderen van de participatie van patiëntvertegenwoordigers binnen de zorgprogramma s Invoeren van no show beleid Doorvoeren van de consequenties van de wet Kwaliteit, klachten en geschillen Doorvoeren van de consequenties van de wet Datalek Voor het zorgprogramma DM2 Stimuleren van het gebruik van lipidenverlagende medicatie conform NHG Standaard Doorontwikkelen van voetzorg, in het bijzonder van het casemanagerschap van de podotherapeut Oriënteren op de optie van meekijkconsult Onderzoeken van mogelijkheden voor samenwerking met het zorgprogramma CVRM, o.a. op het gebied van patiëntinformatie bijeenkomsten Voor het zorgprogramma COPD Implementeren van het Beweegadvies door de fysiotherapeut. Patiënten met COPD die behoefte hebben aan ondersteuning op het gebied van lichamelijke inspanning en sport kunnen hiervoor worden verwezen naar een hierin gespecialiseerde fysiotherapeut Uitvoeren CASPIR cursus Module 6. Bespreken van casuïstiek, inclusief spirometrie-onderzoek Voor het zorgprogramma CVRM Optimaliseren van de samenwerking (verwijzing, terugverwijzing en e-consultatie) met ketenpartners; in concreto met medisch specialisten en diëtist Actief ondersteunen van huisartspraktijken bij de uitvoering van het zorgprogramma (verbeteren van het oproepen, behandelen en vervolgen van patiënten) Vastgesteld 24 mei

8 Financiële resultaten 2015 De financiële resultaten over zijn als volgt. Bedrijfsopbrengsten Opbrengst ketenzorgprogramma s: Kosten Zorgkosten (83,7%) (83,4%) Kosten kwaliteit, organisatie en ICT * (16,3%) * (16,6%) *Exclusief gelden voor de brede rol van de zorggroep binnen de regio. Balans per 31 december 2015 (na resultaatbestemming) ACTIVA PASSIVA 31 december december december december 2014 Vaste activa Eigen vermogen Materiële vaste activa Kortlopende schulden Vlottende activa Vorderingen Liquide middelen Vastgesteld 24 mei

9 Bestuurder Mevrouw M. van Vliet Kwaliteitsteam Diabetes Mellitus type 2 Mevrouw B. Ruting (kaderhuisarts Diabetes) Mevrouw A.P.M. Hendrikse (diabetesverpleegkundige) COPD De heer R.A. Kerseboom (kaderhuisarts Astma/COPD) Mevrouw C. Muit (praktijkverpleegkundige) CVRM (secundaire preventie) Mevrouw T. Scheltens (kaderhuisarts hart- en vaatziekten) Mevrouw C. Muit (praktijkverpleegkundige) Beleid en ondersteuning Mevrouw B. Koopmans, beleidsmedewerker Mevrouw A. Nijenhuis, ondersteuner beleid en kwaliteit Mevrouw A. van Dam, financieel administratief medewerker Mevrouw P. Ohr, secretaresse Raad van Commissarissen De heer H.M.N.M. Groothuis (1945); voorzitter Toegetreden tot de Raad van Commissarissen per 1 januari 2013 Gepensioneerd arts, voorheen huisarts De heer R. Snoeker (1958) Toegetreden tot de Raad van Commissarissen per 1 september 2014 Hoofdfunctie: directeur ICU2 Advice & Support BV, sinds 2001 Nevenfuncties: - Director Program Internal Control Accountancy, Erasmus School of Accounting & Assurance, Rotterdam, sinds Program manager Executive Program Tax Control voor bestuurders, Erasmus School of Accounting & Assurance, Rotterdam, sinds Lid Raad van Commissarissen Coöperatieve Rabobank Gouwestreek U.A., Gouda, sinds 2015 Mevrouw P.A.W. van Hessen (1959) Toegetreden tot de Raad van Commissarissen per 1 september 2014 Hoofdfunctie in 2015: Raad van Bestuur Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra (SAG), Amsterdam, sinds januari 2015 Nevenfuncties: - Voorzitter Raad van Toezicht Stichting STBN, ondernemend in geboortezorg, Utrecht, sinds Lid Raad van Toezicht Kenniscentrum Ketenzorg Chronische Ziekten, Zwolle, sinds 2011 Vastgesteld 24 mei