Algemeen Bestuur GGD Noord- en Oost- Gelderland

Transcriptie

1 AGENDA Algemeen Bestuur GGD Noord- en Oost- Gelderland Datum: 30 november 2017 Tijd: uur (na de Vergadering van Gemeenten Veilig Thuis NOG) Plaats: GGD-kantoor (vergaderruimte Engelenburg) Rijksstraatweg 65, 7231 AC Warnsveld FORMEEL DEEL 1. Opening en vaststelling agenda 2. Voorzitterschap en samenstelling DB - adviesnota - bijlage: brief DB 3. Verslag vergadering d.d. 6 juli concept-verslag en samenvatting (eerder toegezonden bij d.d. 11 juli 2017) 4. Ingekomen stukken en mededelingen - lijst - bijlage: kamerbrief Stimuleringsprogramma Publieke Gezondheid 5. Vervolg bestuursopdracht Sluitende aanpak personen met verward gedrag - adviesnota - bijlagen: rapport / concept-opdracht 6. Vormen Bestemmingreserve volwassen- en ouderenmonitor - adviesnota 7. 2 e Bestuursrapportage 2017 en 3 e begrotingswijziging adviesnota - bijlagen: rapportage / begrotingswijziging 1

2 8. Bekostiging publieke gezondheidszorg statushouders adviesnota - bijlagen: handreiking JGZ / notitie inzet GGD / overzicht bijdragen gemeenten 9. 1 e Begrotingswijziging adviesnota - bijlage: begrotingswijziging 10. Normenkader adviesnota - bijlage: normenkader 11. Update verordeningen GGD NOG a. Financiële verordening - adviesnota - bijlagen: concept-verordening en toelichting b. Controleverordening - adviesnota - bijlagen: concept-verordening en toelichting c. Archiefverordening - adviesnota - bijlagen: concept-verordening en toelichting d. Verordening bezwaarschriften personeelszaken - adviesnota - bijlage: concept-verordening 12. Gevolgen nieuwe opzet toezicht kinderopvang - informatienota 13. Rondvraag en sluiting PORTEFEUILLEHOUDERSOVERLEG VOLKSGEZONDHEID NOORD- EN OOST-GELDERLAND 1. Opening en verslag vergadering d.d. 6 juli concept-verslag (eerder toegezonden bij d.d. 11 juli 2017) 2. Paneldialoog verbetering beleids- en begrotingscyclus - De GGD werkt aan een verbetertraject beleid- en budgetcyclus (B&B-cyclus, zie bijlage met de projectdefinitie). Onderdeel hiervan zijn paneldialogen met gemeenteraadsleden, wethouders en ambtenaren om inzicht te krijgen in de behoefte aan informatie en sturingsmogelijkheden. Dit portefeuillehoudersoverleg gebruiken wij graag om met u als wethouders publieke gezondheid en AB-leden in gesprek te gaan. - Aanleiding is het geluid vanuit gemeenten dat de producten van de B&B-cyclus van de GGD omvangrijk zijn en te weinig inzicht geven. Binnen de GGDorganisatie wordt de beleid- en budgetcyclus als arbeidsintensief ervaren. 3. Rondvraag en sluiting

3 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 2 Portefeuillehouder: mw. I. Saris (wnd.) Onderwerp: Voorzitterschap en samenstelling DB Voorstel: 1. kennis te nemen van de aanwijzing van mevrouw I. Saris als waarnemend voorzitter; 2. het aantal te vervullen plaatsen in het dagelijks bestuur te bepalen op vijf; 3. de heer G. van den Berg aan te wijzen als voorzitter; 4. mevrouw I. Saris aan te wijzen als plaatsvervangend voorzitter; 5. zo mogelijk op onze aanbeveling een vijfde DB-lid aan te wijzen; 6. de mededeling over de taakverdeling en vervanging binnen het DB af te wachten. Inleiding De heer A. Kleijer is per 1 oktober 2017 vertrokken als wethouder van Putten en daarmee ook als voorzitter van GGD NOG. Zoals afgesproken in uw vergadering van 6 juli 2017 hebben wij in onze vergadering van 6 september 2017 het voorzitterschap besproken. Wij hebben u over de uitkomst geïnformeerd in onze brief van 13 september 2017 (zie bijlage). Daarna heeft de heer P. Blokhuis het wethouderschap van Apeldoorn neergelegd. Hij is staatssecretaris van Volksgezondheid geworden. Hiermee is er ook een nieuwe vacature voor DB-lid en plaatsvervangend voorzitter. Beoogd effect Invulling van de vacatures voor voorzitter en plaatsvervangend voorzitter, duidelijkheid over de bezetting van het DB. 3

4 Argumenten 1.1. Het was wenselijk om een waarnemend voorzitter aan te wijzen, in afwachting van de aanwijzingen van een nieuwe voorzitter en plaatsvervangend voorzitter. Formeel heeft GGD NOG nu geen voorzitter en geen plaatsvervangend voorzitter. Het is bestuurlijk niet correct om naar buiten toe de beoogd voorzitter als zodanig te laten optreden. Uw bestuur moet immers nog beslissen. Er is geen duidelijke regelgeving voor dit soort gevallen. Daarom hebben wij aangesloten bij artikel 77, eerste lid, van de Gemeentewet over waarneming van de burgemeester bij diens verhindering of ontstentenis) i. Dit komt erop neer dat het DB een waarnemend voorzitter aanwijst, en wel het langstzittende DB-lid, te weten mevrouw Saris Wij verwachten dat wij de DB-taken de komende maanden goed kunnen vervullen met vijf leden. Over enkele maanden vinden gemeenteraadsverkiezingen plaats en eindigt deze bestuursperiode. Wij stellen u voor om niet twee nieuwe DB-leden te benoemen, maar één. Het aantal DB-leden wordt hiermee voor de resterende bestuurstermijn teruggebracht van zes naar vijf (zie artikel 8 Gemeenschappelijke regeling GGD NOG) Wij steunen de kandidatuur van de heer Van den Berg voor het voorzitterschap, mede vanwege het belang van continuïteit in het bestuur. De voorzitter wordt door het algemeen bestuur uit zijn midden aangewezen. Het dagelijks bestuur stelt daartoe een aanbeveling op (art. 11, tweede lid GR GGD NOG). De heer Van den Berg (wethouder van Nunspeet en lid van het DB) heeft zich bereid verklaard het voorzitterschap op zich te nemen. Verder hebben wij geen reacties van leden van het Algemeen Bestuur ontvangen. Wij steunen kandidatuur van de heer Van den Berg. Een belangrijke reden hiervoor is het belang van continuïteit in het bestuur. Dit geldt voor de resterende maanden van deze bestuursperiode en mogelijk ook de volgende bestuursperiode Wij bevelen aan om mevrouw Saris als plaatsvervangend voorzitter aan te wijzen, mede vanwege het belang van continuïteit in het bestuur.. Het algemeen bestuur wijst de plaatsvervangend voorzitter aan uit de leden van het DB. Het DB stelt daartoe een aanbeveling op (art. 11, tweede lid, GR GGD NOG). Mevrouw Saris is bereid het plaatsvervangend voorzitterschap op zich te nemen. Wij bevelen u aan om, in het verlengde van het waarnemerschap, mevrouw Saris aan te wijzen als plaatsvervangend voorzitter Het DB bestaat uit ten minste vijf leden, zodat het AB een nieuw DB-lid moet benoemen. De leden van het dagelijks bestuur worden door en uit het algemeen bestuur aangewezen (art. 14, eerste lid, Wet gemeenschappelijke regelingen). Het AB bepaalt het aantal leden van DB, dat tussen de vijf en acht leden ligt. (art. 14 GR GGD NOG). Na het vertrek van de heer Kleijer hebben wij aangegeven dat wij de resterende maanden van deze bestuursperiode verder willen met een bezetting van vijf leden. Na het vertrek van de heer Blokhuis zijn er vier DB-leden en moet er dus één DB-lid bijkomen Wij bepalen de onderlinge taakververdeling en vervanging in het DB, wanneer de nieuwe samenstelling bekend is. Het DB bepaalt de onderlinge taakververdeling en werkwijze (art. 9 GR GGD NOG). In beginsel willen wij deze voor de resterende maanden van deze bestuursperiode zoveel 2 4

5 mogelijk ongewijzigd laten. Wanneer het DB weer volledig bezet is, zullen wij de portefeuilleverdeling en plaatsvervanging bepalen. Kanttekeningen 1.1. In afwachting van een formeel besluit werken wij feitelijk al volgens de nieuwe taakverdeling. Uw bestuur beslist in deze vergadering op onze aanbeveling voor het voorzitterschap. Hierop anticiperend hebben wij al feitelijk gewerkt volgens de nieuwe taakverdeling, met de heer Van den Berg als (beoogd) voorzitter Over het voorzitterschap in de bestuursperiode beslist het dan zittende algemeen bestuur. Continuïteit in het bestuur lijkt ons goed voor het bestuur en de organisatie van de GGD. Het besluit over het voorzitterschap na de vorming van een nieuw AB volgend jaar is uiteraard een zaak van het nieuwe Algemeen Bestuur Zo mogelijk komen wij in afstemming van de AB-leden in Midden-IJssel/Oost-Veluwe nog met een aanbeveling voor een vijfde DB-lid. Op 9 november 2017 heeft de raad van Apeldoorn de heer B.G. Bloem (ChristenUnie) tot wethouder benoemd. De portefeuilleverdeling binnen het college van Apeldoorn in de nieuwe samenstelling is echter nog niet bekend. Wanneer er meer duidelijkheid is, stemmen wij met de AB-leden in de regio Midden-IJssel/Oost-Veluwe een mogelijke aanbeveling af Er zijn bestuurlijke afspraken over de samenstelling van het DB. Bij GGD NOG is het gebruikelijk dat de AB-leden uit de drie regio s Noord-Veluwe, Midden- IJssel/Oost-Veluwe en Achterhoek een aanbeveling doen voor een DB-lid uit de eigen regio. Het AB neemt in de praktijk de drie aanbevelingen over. Daarnaast wijst het AB als geheel een voorzitter en desgewenst meer DB-leden aan. Ook benoemt het AB de portefeuillehouder GHOR van het DB Veiligheidsregio NOG tot DB-lid van de GGD (geregeld in GR GGD NOG). Financiën n.v.t. Vervolg - Communicatie - Warnsveld, 10 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter 3 5

6 Bijlagen: 1. brief DB 13 september 2017 i Artikel 77 Gemeentewet 1. Bij verhindering of ontstentenis van de burgemeester wordt zijn ambt waargenomen door een door het college aan te wijzen wethouder. Het voorzitterschap van de raad wordt in dat geval waargenomen door het langstzittende lid van de raad. Indien meer leden van de raad even lang zitting hebben, vindt de waarneming plaats door het oudste lid in jaren van hen. De raad kan een ander lid van de raad met de waarneming belasten. 4 6

7 Aan: de leden van het Algemeen Bestuur van GGD Noord- en Oost-Gelderland - per verzonden - Kenmerk: ThN/17-dir 037 Datum: 13 september 2017 Behandeld door: T. Nijland t.nijland@ggdnog.nl Telefoonnummer: Onderwerp: voorzitterschap GGD NOG Geachte leden van het Algemeen Bestuur, In uw vergadering van 30 november 2017 zullen wij uw bestuur aanbevelen om de heer G. van den Berg aan te wijzen als voorzitter van GGD Noord- en Oost-Gelderland. In deze brief lichten wij dit voornemen toe. Afspraak in AB 7 juli 2017 Met het vertrek van de heer A. Kleijer als wethouder van Putten komt er ook een vacature voor het voorzitterschap van GGD NOG. Uw bestuur heeft op 7 juli 2017 gesproken over het voorzitterschap in de resterende maanden van deze bestuursperiode. Afgesproken is dat kandidaten zich kunnen melden en dat wij op 6 september 2017 het voorzitterschap bespreken. Voorstel aan AB De heer Van den Berg (wethouder van Nunspeet en lid van het DB) heeft zich bereid verklaard het voorzitterschap op zich te nemen. Wij steunen zijn kandidatuur. Een belangrijke reden hiervoor is het belang van continuïteit in het bestuur. Dit geldt voor de resterende maanden van deze bestuursperiode en mogelijk ook de volgende bestuursperiode. Deze continuïteit lijkt ons goed voor het bestuur en de organisatie van de GGD. Uiteraard is het besluit over het voorzitterschap na de vorming van een nieuw AB volgend jaar een zaak van het dan zittende bestuur. Verder stellen wij u voor niet een nieuw DB-lid te benoemen, maar om het aantal DB-leden voor de resterende bestuurstermijn terug te brengen van 6 naar 5. Wij verwachten dat wij de DB-taken de komende maanden goed kunnen vervullen met 5 leden. De onderlinge taakververdeling blijft ook ongewijzigd, afgezien van het voorzitterschap. In de bijlage onderaan deze brief geven wij een overzicht. Uw bestuur besluit over ons voorstel over het voorzitterschap in de eerstkomende ABvergadering op 30 november In afwachting van een formeel besluit werken wij feitelijk al volgens de nieuwe taakverdeling, met de heer Van den Berg als (beoogd) voorzitter. Postbus 3, 7200 AA Zutphen ggd@ggdnog.nl GGD Noord- en Oost-Gelderland is partner in het Centrum voor Jeugd en Gezin 7

8 Afscheid van A. Kleijer In onze vergadering van 6 september 2017 hebben wij afscheid genomen van de heer Kleijer als voorzitter. Wij hebben hem ervaren als een betrokken, enthousiaste voorzitter, die het team aan het werk laat en voor wie samenwerking voorop staat. Hij stond voor het belang van publieke gezondheid en GGD en, ook op landelijk niveau. Wij bedanken hem daarvoor. Informatie Als u vragen heeft, kunt terecht bij de plaatsvervangend voorzitter, P. Blokhuis, of ambtelijk bij de directeur of directiesecretaris. Met vriendelijke groet, het Dagelijks Bestuur van GGD Noord- en Oost-Gelderland, D.W. ten Brinke directeur publieke gezondheid P. Blokhuis plv. voorzitter Overzicht portefeuilleverdeling DB GGDNOG DB-lid portefeuille plaatsvervanger 1. G. van den Berg voorzitter (incl. Bestuursadviescommissie Publieke Gezondheid - VNG / GGD GHOR Nederland en stuurgroep Agora) jeugdgezondheidszorg P. Blokhuis 2. P. Blokhuis plaatsvervangend voorzitter vernieuwing publieke gezondheidszorg (Academische Werkplaats Agora, aansluiting publieke gezondheid en sociaal domein P&O (incl. voorzitterschap Georganiseerd Overleg) mw. I. Saris 3. mw. A. Vermeulen geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio (GHOR) 4. D. van Norel financiën G. van den Berg 5. mw. I. Saris algemene gezondheidszorg en kennis & expertise D. van Norel 2 8

9 Samenvatting (concept)verslag vergadering Algemeen Bestuur Datum: 6 juli 2017 Locatie: GGD-kantoor, Warnsveld Volgende vergadering: 30 november Opening en verslag vergaderingen d.d. 13 april 2017 A. Kleijer (Putten) deelt mee dat hij per 1 oktober 2017 vertrekt als wethouder en daarmee als GGD-voorzitter. Het AB besluit dat kandidaten voor het voorzitterschap zich kunnen melden bij het DB, bij voorkeur voor 6 september Het DB legt in de AB-vergadering van 30 november 2017 een voorstel met een aanbeveling voor. Het Algemeen Bestuur (AB) heeft het verslag ongewijzigd vastgesteld. 2. Ingekomen stukken en mededelingen Een infographic 2016 van JouwGGD.nl, de jongerenwebsite van GGD en/jgzorganisaties in Nederland. GGD NOG is hierbij ook aangesloten en draagt eraan bij (chatpool JGZ-verpleegkundigen). Zie ook het online-jaarverslag. De samenwerkingsafspraken tussen de Veiligheidsregio NOG en de GGD zijn vernieuwd. De aanleiding hiervoor is de eenhoofdige invulling van de functie van directeur publieke gezondheid. De DPG geeft leiding aan de GGD en aan de GHOR (onderdeel van de VNOG). Het publieksverslag 2016 van GGD NOG staat online. In september vindt de distributie van jodiumtabletten aan de doelgroepen plaats, als preventieve maatregel voor kernongevallen. Behalve Harderwijk, Ermelo en Putten valt de regio Noord- en Oost-Gelderland in de tweede ring rondom de kerncentrale Emsland (Duitsland). De GGD informeert de colleges na de zomervakantie. Landelijk daalt de vaccinatiegraad licht, zoals onlangs in de publiciteit was. In Noord- en Oost-Gelderland zien we het landelijk beeld terug. maar het beschermingsniveau blijft over het algemeen voldoende. In de komende GGDnieuwsbrief komt meer informatie. 3. Reglement van orde algemeen bestuur Het huidige Reglement van orde uit 2005 was aan een update toe. Het AB heeft een nieuw reglement van orde vastgesteld. De hoofdlijnen veranderen niet. 4. Jaarstukken 2016 Het AB besluit heeft het Jaarverslag en de Jaarrekening 2016 vastgesteld. Het accountantsverslag 2016 is besproken met een AB-vertegenwoordiging. Het saldo uit de normale bedrijfsvoering is positief, maar na een verplichte reservering voor vakantiegelden is het saldo negatief. Het 1 9

10 tekort wordt gedekt uit de Bestemmingsreserve ontwikkelkosten GGD. Het resterende saldo uit deze reserve ( ) gaat terug naar de gemeenten. Verder wordt het aandeel jeugdgezondheidszorg van de gemeente Apeldoorn in de Bedrijfsreserve GGD uitbetaald ( ). 5. 1e Bestuursrapportage 2017 In de 1 e Bestuursrapportage 2017 krijgt het AB tussentijds informatie over de prognose van de begroting op basis van de eerste vier maanden. In grote lijnen ligt de GGD op schema. Het AB heeft de actuele cijfers vastgelegd bij de 2e wijziging van de begroting In de rapportage heeft het DB een taakstelling opgenomen van ruim bij het programma Publieke Gezondheid Vluchtelingen. De GGD werkt aan maatregelen om dit tekort aan het eind van het jaar te hebben teruggedrongen. 6. Programmabegroting 2018 Het AB heeft kennisgenomen van de zienswijzen van de gemeenten op de concept-programmabegroting en het commentaar van het DB hierop. Het AB heeft de Programmabegroting 2018 (ongewijzigd) vastgesteld. De vastgestelde begroting staat op de website van de GGD. 7. Aanbesteding accountscontrole Het AB heeft besloten om Stolwijk en Kelderman aan te wijzen als controlerend accountant voor de periode Tussenstand Bestuursopdracht mensen met verward gedrag in regio NOG Het Dagelijks Bestuur GGD en het Districtsveiligheidsoverleg van de politie (DVO) hebben directeur publieke gezondheid, D.W. ten Brinke, een bestuursopdracht gegeven voor de aanpak van mensen met verward gedrag. Hij brengt de bovenregionale aspecten en een sluitende aanpak voor de 22 gemeenten in de regio NOG in beeld. Bestuurlijke opdrachtgevers zijn de heer Van Dijk (burgemeester Oude IJsselstreek) en DB-portefeuillehouders mevrouw Saris (Winterswijk). Mevrouw Saris heeft toegelicht dat beide opdrachtgevers in de rapportage nadrukkelijk een advies aan de gemeenten over verbeteringen willen opnemen. U kunt de agenda en stukken voor de vergaderingen van het Algemeen Bestuur van GGD Noord- en Oost-Gelderland vinden op de website van de GGD ( onder de tab gemeenten en dan Direct naar Vergaderingen algemeen bestuur ). 2 10

11 Verslag vergadering Algemeen Bestuur Datum: 6 juli 2017 om uur, Locatie: GGD-kantoor, Warnsveld Volgende vergadering: 30 november 2017 om uur Aanwezig: leden H.J. Rijks (Aalten), P. Blokhuis (Apeldoorn), mw. M.H.H. van Haaren (Berkelland), A. Peppelman (Bronckhorst), J. Pierik-van der Snel (Brummen), C.J. Telder (Doetinchem), D. van Norel (Epe), A.L. Klappe (Ermelo), G.J. van Noort (Harderwijk), M. Hospers (Hattem), H.J. Berkhoff (Heerde), mw. T. van der Linden (Lochem), mw. I.T.J.M. Wolsing (Montferland), G. van den Berg (Nunspeet), mw. E.G. Vos-van de Weg (Oldebroek), L.G. Kuster (Oude IJsselstreek), A. Kleijer (Putten, voorzitter), W. Vrijhoef (Voorst), mw. I.G. Saris (Winterswijk), mw. P.C.M. Withagen (Zutphen) namens GGD Noord- en Oost-Gelderland: D.W. ten Brinke (directeur publieke gezondheid / algemeen directeur), A.B. Verweij (manager Bedrijfsbureau / controller), T. Nijland (directiesecretaris) publieke tribune: mw. I. Coenen, mw. J. Lezwijn, mw. I. Bos (GGD NOG) Afwezig: Verzendlijst: S.W. Krooneman (Elburg), J. Hoenderboom (Oost Gelre), mw. A. Vermeulen (DB GGD / Veiligheidsregio Noord- en Oost-Gelderland); leden AB, gemeenteraden (via colleges B&W), ambtenaren publieke gezondheid, management / beleidsadviseurs GGD 1. Opening en verslag vergadering d.d. 13 april 2017 De heer Kleijer opent de vergadering. Hij deelt mee dat dit zijn laatste AB-vergadering is, omdat hij per 1 oktober gaat werken bij Zorggroep Noordwest Veluwe. Het is aan het AB te bepalen wie de nieuwe voorzitter wordt. De heer Kleijer kan zich voorstellen dat wordt gekozen voor praktische oplossing door de vice-voorzitter, de heer Blokhuis, te benoemen voor de resterende maanden van deze bestuursperiode. De heer Blokhuis stelt voor de koninklijke weg te bewandelen en kandidaten de mogelijkheid te geven om zich te melden. Op 6 september bespreekt het DB een voorstel voor het voorzitterschap. Hiermee wordt ingestemd. Namen AB feliciteert de heer Blokhuis de heer Kleijer met zijn nieuwe baan. Het AB besluit dat kandidaten voor het voorzitterschap zich kunnen melden bij het DB, bij voorkeur voor 6 september Het DB legt in de AB-vergadering van 30 november 2017 een voorstel met een aanbeveling voor. Het AB stelt het verslag ongewijzigd vast. 1 11

12 2. Ingekomen stukken en mededelingen a. Toegezonden is een infographic 2016 van JouwGGD.nl, de jongerenwebsite van GGD en/jgz-organisaties in Nederland. GGD NOG is hierbij ook aangesloten en draagt eraan bij (chatpool JGZ-verpleegkundigen). b. De samenwerkingsafspraken tussen de Veiligheidsregio NOG en de GGD zijn vernieuwd. De aanleiding hiervoor is de eenhoofdige invulling van de functie van directeur publieke gezondheid. De DPG geeft leiding aan de GGD en aan de GHOR (onderdeel van de VNOG). c. Het publieksverslag 2016 van GGD NOG staat online. d. De heer Ten Brinke deelt mee dat in september de distributie van jodiumtabletten aan de doelgroepen plaatsvindt, als preventieve maatregel voor kernongevallen. Behalve Harderwijk, Ermelo en Putten valt de regio Noord- en Oost-Gelderland in de tweede ring rondom de kerncentrale Emsland (Duitsland). De heer Ten Brinke informeert de colleges na de zomervakantie, voordat de distributie start. De kernvraag is hoe je tot een goede communicatie met de burgers komt. Het gaat om een risico dat feitelijk klein is, maar wel grote impact kan hebben. e. De heer Ten Brinke wijst op de licht dalende vaccinatiegraad, die onlangs in de publiciteit was. In Noord- en Oost-Gelderland zien we het landelijk beeld terug. maar het beschermingsniveau blijft over het algemeen voldoende. De GGD monitort dit voor alle gemeenten. In de komende GGD-nieuwsbrief komt meer informatie. Het AB neemt de mededelingen voor kennisgeving aan: 3. Reglement van orde algemeen bestuur De heer Kleijer geeft aan dat het Reglement van orde iets is dat wel nodig is, maar in de praktijk weinig wordt gebruikt. Niettemin is het goed het reglement na 12 jaar weer tegen het licht te houden. Het AB besluit: 1. het Reglement van orde algemeen bestuur GGD Noord- en Oost-Gelderland vast te stellen; 2. De Informatieverordening gemeenteraden GGD Gelre-IJssel, vastgesteld 17 juni 2005, in te trekken. 4. Jaarstukken 2016 De heer Van Norel zegt dat het AB de Jaarrekening 2016 al eerder heeft besproken. Hij licht toe het saldo uit de normale bedrijfsvoering positief is, maar door de eenmalige verplichting voor vakantiegeld wordt het totale resultaat licht negatief. Daarnaast is het voorstel het restant van de Bestemmingsreserve ontwikkelkosten GGD aan de gemeenten uit te keren. 2 12

13 Aanvullend op het voorstel verzoekt hij het AB om formeel te besluiten tot het uitbetalen van het aandeel jeugdgezondheidszorg van de gemeente Apeldoorn in de Bedrijfsreserve GGD. Dit is afgesproken bij de overdracht van jeugdgezondheidszorg. Mevrouw Wolsing is opgevallen dat de accountant zijn eerdere opmerkingen over de aanbestedingen heeft herhaald. De heer Verweij licht toe dat het gaat om portokosten en inhuur van artsen gaat. Inmiddels is voor beide dossiers een oplossing gevonden. Hij verwacht nu verder geen problemen rond aanbestedingen bij de GGD. Het AB besluit: 1. het Jaarverslag en de Jaarrekening 2016 vast te stellen, inclusief de begrotingsafwijkingen in de Programmarekening het saldo uit de normale bedrijfsvoering te bepalen op positief, en het saldo na verrekening van de verplichte reservering van ad afgerond negatief, te dekken uit de Bestemmingsreserve ontwikkelkosten GGD 3. het resterende saldo uit de Bestemmingsreserve ontwikkelkosten GGD ad uit te keren aan de gemeenten 4. kennis te nemen van het accountantsverslag 2016 en de uitkomsten van de bespreking hiervan met de vertegenwoordiging van AB-leden. 5. tot uitbetaling van uit de Algemene Bedrijfsreserve aan gemeente Apeldoorn, zoals vastgelegd in de Overdrachtsovereenkomst (AB-besluit van 26 september 2016). 5. 1e Bestuursrapportage 2017 De heer Ten Brinke geeft een toelichting op de financiën van de publieke gezondheidzorg voor vluchtelingen. De GGD heeft daar nu een tekort staan. Twee variabelen spelen daarbij een rol: de daling van het aantal vluchtelingen en de tussentijdse verlaging door het COA van het tarief jeugdgezondheidszorg voor asielzoekerskinderen. De GGD heeft nu te maken met de gevolgen van de keuze in 2016 om prioriteit te geven aan het tijdig en voldoende kunnen leveren van zorg. Het DB heeft een taakstelling opgelegd. De GGD is druk aan het werk met maatregelen om het tekort terug te dringen. Het AB besluit: 1. kennis te nemen van 1e Bestuursrapportage 2. de 2e wijziging van de begroting 2017 vast te stellen. 6. Programmabegroting 2018 De heer Van Norel wijst op het verkeerde jaartal in het concept-besluit: dit moet 2018 zijn. Hij verwacht dat het voorstel inhoudelijk helder is na de behandeling van de Uitgangspuntennota en de reacties van de gemeenten. De heer Hospers maakt zich zorgen over de gezondheidsinformatie over de jeugd van 12 tot 18 jaar in Hattem, die grotendeels in Zwolle naar school gaat. Dit is van bepleit voor preventie-activiteiten. Hij bepleit een betere afstemming met de GGD IJsselland hierover. 3 13

14 Mevrouw Bos licht toe dat voor een deel de cijfers inderdaad moeilijk vergelijkbaar zijn. Voor een ander deel is dit wel het geval. De heer Kleijer zegt toe dat de GGD zich inspant voor goede gegevens en hierover contact met de gemeente Hattem zoekt. De heer Telder geeft zijn goedkeuring aan de Programmabegroting onder het voorbehoud dat de raad van Doetinchem hiermee s avonds formeel instemt. Het voorstel aan de raad is om geen zienswijze in te dienen. Het AB besluit: 1. kennis te nemen van de zienswijzen van de gemeenten en het commentaar van het DB hierop 2. de Programmabegroting 2018 vast te stellen 3. de raden en colleges hierover te informeren. 7. Aanbesteding accountscontrole De heer Kleijer zegt in een korte toelichting dat na een selectieprocedure met een delegatie van het AB een keuze is gemaakt. Het AB besluit Stolwijk en Kelderman aan te wijzen als controlerend accountant voor de periode Tussenstand Bestuursopdracht mensen met verward gedrag in regio NOG Mevrouw Saris licht toe dat in februari een bestuursopdracht is gegeven aan de heer Ten Brinke vanuit het Districtsveiligheidsoverleg (DVO) en de GGD. Bestuurlijke opdrachtgevers zijn de heer Van Dijk (burgemeester Oude IJsselstreek) en mevrouw Saris. Zij hebben eind mei een tussenrapportage van de heer Ten Brinke besproken. De heer Van Dijk en mevrouw Saris vonden dat de rapportage nog te weinig stelling nam en te weinig richting gaf voor de gemeenten. Zij willen nadrukkelijk een advies over verbeteringen aan de gemeenten. In september/oktober bespreekt het DVO de rapportage. Het AB GGD komt in november weer bij elkaar, maar desgewenst kan er een extra vergadering komen. Mevrouw Saris geeft aan dat de GGD vragen vanuit de gemeenten heeft gehad over de opdracht. Er zijn prima netwerken opgezet, maar die lossen niet alles op, zoals een meldpunt dat 7x24 uur bereikbaar is. Ook het landelijke Schakelteam heeft deze week weer adviezen naar buiten gebracht. Mevrouw Saris wil graag een richtinggevend advies op basis waarvan de gemeenten kunnen bepalen wat ze lokaal en regionaal doen. Belangrijk is lokale doorzettingsmacht te realiseren. De heer Telders verzoekt om in de rapportage ook het recente wetsvoorstel voor verplichte GGZ mee te nemen en van tevoren de implicaties te bekijken. De heer Ten Brinke ziet de mogelijkheid van een time out-procedure als een goede zaak, maar wijst erop dat de wet nog moet worden aangenomen. Hij neemt graag de suggestie over om de mogelijkheid al vast mee te nemen in de rapportage. De heer Blokhuis zegt dat het in de oorspronkelijke opdracht vooral ging om een inventarisatie en niet een advies. Dit zou weerstand kunnen oproepen. 4 14

15 Mevrouw Saris geeft aan dat de heer Van Dijk en zij beiden met de vraag zaten wat er na de rapportage zou gebeuren. Zij gaan ervan uit dat gemeenten ook handvatten nodig hebben om tot een betere aanpak te komen. Mevrouw Saris beseft dat er een spanningsveld is. De insteek van de heer Van Dijk en mevrouw Saris is om de rapportage in september op de tweedaagse van de burgemeesters te bespreken. De heer Blokhuis wil graag met de wethouders zorg net als vorig jaar in Putten - aansluiten bij de tweedaagse. De heer Ten Brinke brengt dit voorstel over. Er is nog debat of dit onderdeel op de agenda van de tweedaagse komt. De heer Kleijer concludeert dat het AB instemt met het voorstel van mevrouw Saris om de rapportage op de tweedaagse te bespreken en dan te bekijken wat de gemeenten willen met het advies. De heer Ten Brinke zegt dat de rapportage op 15 september in concept bij opdrachtgevers moet zijn. De rapportage kan dus in de tweede helft van september worden besproken. Hij zorgt ervoor dat de rapportage tijdig wordt rondgestuurd als deze in september wordt besproken. Het AB besluit: 1. kennis te nemen van de Tussenstand Bestuursopdracht mensen met verward gedrag in regio NOG 2. te ondersteunen dat de burgemeesters en de wethouders zorg de rapportage in september op de tweedaagse van de burgemeesters bespreken. 9. Rondvraag en sluiting De heer Kleijer sluit de vergadering. Actiepuntenlijst Nr. Onderwerp Wie Gereed /01 voorstel voorzitterschap in AB brengen DB 30 nov /02 contact met Hattem over gezondheidsinformatie jeugd van Hattem en afstemming met GGD IJsselland GGD 5 15

16 /03 Bestuursopdracht mensen met verward gedrag in regio NOG: in rapportage implicaties wetsvoorstel verplichte GGZ mee te nemen rapportage voor mogelijke bespreking in 2 e helft september 2017 tijdig rondsturen streven naar bespreking rapportage door burgemeesters en wethouders zorg op tweedaagse burgemeesters DB/GGD sept Aldus vastgesteld in de openbare vergadering van het Algemeen Bestuur van de GGD Noord- en Oost-Gelderland op 30 november 2017,.... de directiesecretaris, de voorzitter. 6 16

17 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 4 Onderwerp: Ingekomen stukken en mededelingen a. De AB-vergaderingen in 2018 hebben wij gepland op de volgende donderdagen om uur: 15 februari, 12 april, 5 juli en 22 november. Net als in 2017 komt vóór de AB-vergaderingen de Vergadering van Gemeenten van Veilig Thuis Noord- en Oost-Gelderland bijeen (behalve op 15 februari). De data zijn g d aan de bestuurssecretariaten. Ook hebben wij de colleges van B&W en de raden geïnformeerd. Dit voorjaar zullen wij de colleges van B& verzoeken om na gemeenteraadsverkiezingen en de vorming van nieuwe colleges een lid van het Algemeen Bestuur aan te wijzen en een plaatsvervanger. Voorstel: voor kennisgeving aannemen. b. Wethouder Hans van Daalen (wethouder Barneveld en lid taskforce kindermishandeling en seksueel misbruik) verzorgt een presentatie over de aanpak van kindermishandeling op 15 februari 2018 om uur. De heer Van Daalen heeft dit eerder verzocht via de heer A. Kleijer (inmiddels oudvoorzitter GGD). De presentatie is geregeld door de gemeente Putten en afgestemd met de gemeente Apeldoorn (die de Vergadering van Gemeenten Veilig Thuis NOG organiseert). Andere onderwerpen voor het portefeuillehoudersoverleg van 15 februari 2017 zijn een presentatie van de GGD over seksuele gezondheid en een terugblik met uw bestuur op de bestuursperiode Op de AB-agenda staan tot nu toe: Bekostiging publieke gezondheidszorg statushouders 2018 (2 e begrotingswijziging 2018) en de Uitgangspuntennota Voorstel: instemmen met de presentatie over de aanpak van kindermishandeling op 15 februari c. GGD Noord- en Oost-Gelderland houdt een contactonderzoek naar tuberculose bij inwoners uit de wijk Berkenoord 2 in Vaassen. Aanleiding hiervoor is een aantal gevallen van besmettelijke tuberculose (open tbc). De media hebben hieraan veel aandacht besteed. De GGD heeft met de gemeente Epe regelmatig overlegd over de aanpak en de communicatie. 17

18 Voorstel: voor kennisgeving aan te nemen. d. Vanaf 13 april 2017 is er in Noord- en Oost-Gelderland één directeur publieke gezondheid, die leiding geeft aan de GGD NOG en aan de GHOR, onderdeel van de Veiligheidsregio NOG. Wij hebben ons uitgesproken voor een transparante toerekening van de kosten van de DPG-functie. Ambtelijk hebben GGD en VNOG overeenstemming bereikt om 1/5 van de kosten van de DPG-functie ten laste van de GHOR-begroting te brengen. De GHOR vergoedde al de DPG-piketvergoeding aan de GGD. De aanvullende vergoeding voor de DPG bedraagt ,-. Deze kosten passen binnen het budget bij de Veiligheidsregio voor de aansturing van de GHOR. Voorstel: voor kennisgeving aan te nemen. e. Eerder hebben wij u geïnformeerd over de distributie van jodiumtabletten. Hiertoe is besloten, omdat het rijk het belangrijk vindt dat Nederland is voorbereid op een kernongeval. De predistributie heeft plaatsgevonden in de maand oktober. Daarnaast wordt de nooddistributie voorbereid voor het geval er echt een kernongeval is of dreigt. Hiervoor zijn de veiligheidsregio s in de kilometerzones van kernreactoren verantwoordelijk. Voorstel: voor kennisgeving aan te nemen. f. De bewindslieden van VWS hebben de Tweede Kamer geïnformeerd over de afronding van het Stimuleringsprogramma Publieke Gezondheid (zie bijlage). Het stimuleringsprogramma heeft geleerd dat de uitvoering van taken momenteel op orde is. Daarnaast is een toekomstbestendig stelsel van publieke gezondheid gebaat bij bestuurlijk partnerschap tussen rijk en gemeenten. Voorstel: voor kennisgeving aan te nemen. g. De Commissie Medische Arrestantenzorg en Forensisch Medische Opsporing (commissie-hoes) heeft op 9 oktober 2017 haar rapport uitgebracht. De commissie adviseert het forensisch medisch onderzoek robuuster los van medische arrestantenzorg te organiseren (brief en rapport). De commissie vindt dat lijkschouw en medisch forensisch onderzoek meer verbonden moeten worden. De Commissie concludeert dat grootschalig aanbesteden van de forensische geneeskunde bij de politie, zoals eerder is geprobeerd, niet nodig is. De minister komt met een reactie nadat de Taskforce lijkschouw (commissie- Adema) haar advies heeft uitgebracht. Nu verzorgt GGD NOG de taken medische arrestantenzorg, forensisch medisch onderzoek en de lijkschouw in samenhang. Hierin moet mogelijk verandering komen. Voorstel: voor kennisgeving aan te nemen Bijlagen: kamerbrief Stimuleringsprogramma Publieke Gezondheid 2 18

19 > Retouradres Postbus EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein VX Den Haag Datum 12 september 2017 Betreft Stimuleringsprogramma Publieke Gezondheid geborgd Kenmerk PG Uw brief - Bijlage(n) 3 Geachte voorzitter, In 2014 zijn wij, samen met de VNG, de GGD en en het RIVM, met het Stimuleringsprogramma Betrouwbare Publieke Gezondheid gestart. Het stimuleringsprogramma is inmiddels afgerond. Met deze Kamerbrief willen wij u informeren over de behaalde resultaten en de manier waarop wij de publieke gezondheid ook in de toekomst willen borgen. Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief. De doelen van het stimuleringsprogramma waren: 1. Het vergroten van het inzicht op de inzet en effectiviteit van de publieke gezondheid (ten behoeve van sturing door gemeenten en Rijk). 2. Het verstevigen van het fundament van de GGD en, zodat we erop kunnen vertrouwen dat ze op hun taak berekend zijn. 3. Het versterken van de relatie van de publieke gezondheid met het sociaal domein. In de looptijd van het Stimuleringsprogramma Publieke Gezondheid is met de vier betrokken partijen (VWS, VNG, RIVM en GGD GHOR Nederland) onderzocht of de uitvoering van de taken uit de Wet Publieke Gezondheid (Wpg) op orde en goed geborgd is. Ook zijn, of worden op korte termijn, waar nodig instrumenten ontwikkeld om inzicht te krijgen in de effectiviteit van het stelsel publieke gezondheid. Bestuurlijk partnerschap Het stimuleringsprogramma heeft enerzijds geleerd dat de uitvoering van taken momenteel op orde is. Daarover wordt u verderop in deze brief geïnformeerd. Een toekomstbestendig stelsel van publieke gezondheid is daarnaast ook gebaat bij bestuurlijk partnerschap tussen rijk en gemeenten. Ik heb daarom met de VNG afgesproken dat er een jaarlijks bestuurlijk overleg Publieke Gezondheid komt. Dit bestuurlijk overleg is bedoeld om de gezamenlijke verantwoordelijkheid van bestuurders van Rijk en gemeenten vorm te geven en gezamenlijk prioriteiten te stellen in de te nemen acties. Dit kunnen acties op landelijk dan wel lokaal (of zelfs regionaal) niveau zijn. Pagina 1 van 5 19

20 De bedoeling van het bestuurlijk overleg is dat: het stelsel van de publieke gezondheid functioneert en het belang van een goede gezondheid van elke burger dient; partijen op basis van een gezamenlijke analyse bespreken welke actiepunten er zijn en hun eigen verantwoordelijkheid nemen in de uitvoering ervan. Voor een inhoudelijk goed bestuurlijk overleg is het noodzakelijk dat zowel landelijke als lokale informatie beschikbaar is. Hierbij wordt gebruik gemaakt van bestaande instrumenten en structuren (onder andere monitor Sociaal Domein, de monitors van de GGD en waar-staat-je-gemeente.nl, indicatorenset publieke gezondheid, de staat van Volksgezondheid en Zorg, Volkgezondheid Toekomst Verkenningen). Lokale partijen (gemeenten en hun GGD) zijn samen met KING (Kwaliteitsinstituut Nederlandse Gemeenten) en het RIVM hierin aan zet. Op deze manier wordt inzicht verkregen in de inzet en effectiviteit van de publieke gezondheid (landelijk en lokaal). Kenmerk PG 1. Inzicht in de inzet en effectiviteit van de publieke gezondheid Een van de doelstellingen van het Stimuleringsprogramma is het verkrijgen van meer inzicht in de inzet en effectiviteit van de beleidsinzet op de publieke gezondheid. Dit is voor het Rijk van belang om zijn rol als stelselverantwoordelijke goed te kunnen invullen. Gemeenten hebben behoefte aan informatie om hun beleid vorm te geven. Een goede afstemming tussen landelijke en lokale informatievoorziening is hiervoor van belang. Zoals eerder gemeld hebben we verschillende onderzoeken laten uitvoeren om te komen tot meer inzicht. Indicatorenset Het RIVM heeft een set indicatoren ontwikkeld om inzicht te geven in het functioneren van het stelsel voor de publieke gezondheidszorg. In overleg met professionals uit de wetenschap, het beleid en de praktijk zijn voor deze set 45 indicatoren op 10 thema s gedefinieerd. De indicatoren zijn divers van aard en geven een beeld van Nederland als geheel. Voorbeelden van onderwerpen zijn het percentage kinderen dat deelgenomen heeft aan het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), het percentage GGD en dat een crisisplan heeft opgesteld, het percentage jongeren dat rookt, het percentage scholen met een Gezonde School Vignet, en het percentage jongeren in de vierde klas van het Voortgezet Onderwijs dat contact heeft met de jeugdgezondheidszorg. Het RIVM levert een eerste uitwerking van deze indicatorenset ten behoeve van het eerder genoemde bestuurlijk overleg publieke gezondheid. Inzicht in uitvoering GGD taken en gemeentelijke inzet Voor het verkrijgen van inzicht in de GGD taken en de gemeentelijke inzet op publieke gezondheid hebben we drie onderzoeken laten uitvoeren naar: - de taken van de GGD en voor zover deze samenhangen met de uitvoering van de Wet Publieke Gezondheid, uitgevoerd door de IGZ; - de taken die de GGD en uitvoeren en de middelen die daarop worden ingezet, uitgevoerd door bureau AEF; - inzet van gemeenten op gezondheidsbevordering, sociaaleconomische gezondheidsverschillen en preventieve ouderengezondheidszorg, uitgevoerd door Cebeon/ Regioplan. Pagina 2 van 5 20

21 Over het onderzoek door de IGZ bent u eerder geïnformeerd (Tweede Kamer, , , nr.182). De onderzoeksrapporten van AEF en Cebeon/Regioplan vindt u als bijlage bij deze brief. Uit de onderzoeken is gebleken dat alle GGD en de taken uit de Wet Publieke Gezondheid en de taken die onder de vier pijlers vallen goed kunnen uitvoeren. Ook zijn zij goed ingericht op veranderende omstandigheden en innovatie. Alle GGD en voeren de taken uit de Wet Publieke Gezondheid waar nodig uniform uit. De onderzoeken van de IGZ en van AEF geven aan dat er sprake is van diversiteit in structuur tussen de GGD en. Waar nodig worden taken landelijk uniform uitgevoerd en waar het kan wordt lokaal maatwerk geleverd. De gemeenten en GGD en hebben daarvoor beleidsruimte en gebruiken die ook. Het onderzoek naar het landelijk beeld van de activiteiten van de gemeenten op het terrein van preventief gezondheidsbeleid laat zien dat de gemeenten werk maken van hun wettelijke taken en lokale gezondheidsnota s hebben opgesteld waarin de landelijke speerpunten duidelijk zijn weerspiegeld. Ook hanteren veel gemeenten een brede benadering van preventief gezondheidsbeleid en wordt dit steeds beter verbonden met het sociaal domein. Bij de uitvoering worden uiteenlopende soorten organisaties betrokken. Kenmerk PG Wij zijn tevreden met de uitkomsten van de onderzoeken naar de inzet van de GGD en en de gemeenten. Wij vertouwen erop dat lokale partijen de kwaliteit van de publieke gezondheid hoog houden en zich continu blijven inzetten. Het periodiek bestuurlijk overleg Publieke Gezondheid zal de samenwerking tussen de gemeenten en het rijk, samen met de GGD en en het RIVM borgen. 2. Fundament van de GGD en: diversiteit werkt De tweede doelstelling van het Stimuleringsprogramma is het verstevigen van het fundament van de GGD en. In de brief Betrouwbare publieke gezondheid: Gezamenlijke verantwoordelijkheid van gemeenten en Rijk (Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 132) wordt onderscheid gemaakt tussen de meer medisch georiënteerde taken en maatschappelijk georiënteerde taken. Bij de aan de Wet Publieke Gezondheid gerelateerde taken van de GGD gaat het om de meer medisch georiënteerde taken (bv. infectieziektebestrijding), waarbij in hoge mate volgens professionele protocollen wordt gewerkt en een uniforme uitvoering van cruciaal belang is voor de kwaliteit en effectiviteit van de maatregelen. Om de kwaliteit van de GGD en te borgen zijn verschillende activiteiten ondernomen. GGD GHOR Nederland werkt aan een kwaliteits- en transparantietraject waarbinnen de GGD en gezamenlijk een aantal aanvullende instrumenten ontwikkelen. Deze geven tezamen inzicht aan Directeuren Publieke Gezondheid en hun besturen in wat GGD en GHOR doen, en nodigen daarmee uit tot reflectie en waar wenselijk bijsturing. De instrumenten leveren openbare informatie. Er zullen in dit kader ontwikkeld worden: een Governance code Publieke Gezondheid en een openbare benchmark. In de Governance Code gaat het om principes en standaarden voor goed bestuur. Iedere Directeur Publieke Gezondheid bindt zich vanuit zijn/haar verantwoordelijkheid voor GGD en GHOR aan deze Governancecode en draagt bij aan de uitvoering van en het gesprek over de genoemde principes. De benchmark zal informatie bevatten over bedrijfsvoeringsaspecten alsmede indicatoren die betrekking hebben op de maatschappelijke opgave van GGD en zoals het verwerven en inzichtelijk maken Pagina 3 van 5 21

22 van de gezondheidssituatie van de bevolking en de opvolging van meldingen van infectieziekten. Er wordt daarbij onder andere aangesloten op de door het RIVM verzamelde indicatoren. De benchmark zal ook input leveren voor het bestuurlijk overleg van gemeenten en VWS. Het kwaliteits- en transparantietraject van de GGD en zal eind 2017 ontwikkeld en eind 2018 operationeel zijn bij alle GGD en. Voor gemeentebestuurders is de GGD het portaal om te raadplegen inzake de gezondheid van de eigen inwoners. Daarom worden onderzoekers en beleidsadviseurs bij de GGD en geschoold om de adviesrol richting - maar ook samen met - hun gemeenten te versterken. Ook is er hierbij aandacht voor het monitoren en signaleren van ontwikkelingen. Daarnaast wordt geïnvesteerd in (nieuwe) instrumenten. Zo heeft het RIVM een samenwerkingsverband geïnitieerd tussen academische werkplaatsen publieke gezondheid, jeugd en sociaal domein. Kenmerk PG 3. Versterkte relatie met het sociaal domein De derde doelstelling van het Stimuleringsprogramma is het versterken van de relatie met het sociaal domein. Eerder in deze brief is al aangegeven dat veel gemeenten een brede benadering van preventief gezondheidsbeleid hanteren en dat dit steeds meer een integraal onderdeel van het sociaal domein wordt waarbij uiteenlopende soorten organisaties bij de uitvoering worden betrokken. Rijk en gemeenten staan gezamenlijk voor deze maatschappelijke opgave. Er is door VWS en VNG binnen het project Integrale aanpak van preventie in de wijk opdracht gegeven om een toolbox voor gemeenten te laten ontwikkelen met instrumenten die gemeenten lokaal kunnen toepassen. In dit project ontwikkelt het RIVM ten behoeve van gemeenten 8-10 wijktypologieën met per type wijk opvallende kenmerken, kansen en problemen. Hierbij wordt uitgegaan van een brede integrale benadering van preventie. Ook worden instrumenten voor gemeenten gemaakt hoe ze vanuit een typologie kunnen komen tot een profiel voor een specifieke wijk en om op basis van de wijkprofielen toe te leiden naar interventies. Hierbij wordt gebruik gemaakt van wat al (elders) ontwikkeld is en worden bestaande producten waar mogelijk gebundeld. Dit project is in 2016 gestart en de resultaten (wijkprofielen) zijn eind 2017 beschikbaar. Uiteraard zal publieke gezondheid als onderdeel van het sociaal domein ook worden geagendeerd bij het nieuwe Bestuurlijk Overleg Publieke Gezondheid. Publieke gezondheid maakt ook nadrukkelijk een onderdeel uit van het brede BZK programma Sociaal Domein. Binnenkort zal ik in dat kader samen met de gemeente Amsterdam een project starten waarin wij de publieke gezondheid en daarbinnen met name de sociaaleconomische gezondheidsverschillen willen aanpakken. Tot slot Het Stimuleringsprogramma heeft laten zien dat het stelsel van de publieke gezondheid, zowel op landelijk als op lokaal niveau op orde is. Het is van belang dat wij deze kwaliteit ook in de toekomst hoog houden. Een toekomstbestendig stelsel van publieke gezondheid is daarnaast ook gebaat bij bestuurlijk partnerschap tussen rijk en gemeenten. Daartoe organiseren wij begin 2018 een eerste bestuurlijk overleg publieke gezondheid waarin wij samen met gemeenten een eerste analyse maken van de VTV 2018 en een aanzet geven voor een Pagina 4 van 5 22

23 gezamenlijke nota gezondheidsbeleid. Over de uitkomsten van dit bestuurlijk overleg zal uw kamer worden geïnformeerd. Hoogachtend, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kenmerk PG mw. drs. E.I. Schippers drs. M.J. van Rijn Pagina 5 van 5 23

24 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 5 Portefeuillehouder: mw. I. Saris Onderwerp: Vervolg bestuursopdracht Sluitende aanpak personen met verward gedrag Voorstel: 1. De rapportage Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag voor kennis aan te nemen; 2. Het projectvoorstel Samen aan de slag voor personen met verward gedrag in Noord- en Oost-Gelderland goed te keuren; 3. De GGD per direct te laten starten met de uitvoering van de vier projecten; 4. De kosten voor de uitvoering van de vier projecten te laten dekken vanuit een aan te vragen ZonMw-subsidie. Inleiding De bestuursopdracht Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag is besproken tijdens de recente bestuurlijke tweedaagse. In de bijeenkomst van burgemeesters en wethouders is gevraagd om een concreet vervolg op het toegelichte rapport en de uitgebrachte adviezen. De volgende vier thema s zijn benoemd: 1. Informatie-uitwisseling en samenwerking in de keten 2. Varianten om de 24/7 bereikbaarheid en beschikbaarheid te organiseren op regio NOG niveau 3. Varianten voor de beschikbaarheid van passend vervoer 4. Behoefte en beschikbaarheid van crisisplekken in beeld De uitwerking van deze vier thema s in een projectvoorstel is in overleg met beide portefeuillehouders/ opdrachtgevers, de heer Van Dijk en mevrouw Saris, tot stand gekomen. In de vergadering van het Algemeen Bestuur van de Veiligheidsregio NOG is op 26 oktober de vervolgopdracht besproken en hebben de burgemeesters ingestemd met het hierboven geformuleerde voorstel. 24

25 Beoogd effect De gemeenten ondersteunen in het vormgeven en uitvoeren van beleid voor personen met verward gedrag wat betreft de vier bovenstaande thema s op het niveau van de regio Noorden Oost-Gelderland. Argumenten 2.1 De vier projecten zijn aanvullend op de lokale en regionale initiatieven. In de rapportage Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag is per bouwsteen van het landelijke schakelteam geïnventariseerd wat er lokaal en regionaal al wordt opgepakt en waar nog aanvullende actie nodig is voor een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag. De vier thema s zijn aanvullend op de initiatieven die al worden opgepakt. 2.2 Bij de aanpak voor project twee en drie wordt aangesloten op regionale en bovenregionale initiatieven. Bij het vormgeven van de projectaanpakken wordt aangesloten op regionale initiatieven in regio s in Oost Nederland. Hiermee maken we gebruik van inzichten die al worden verkregen in andere projecten. Deze inzichten worden vertaald en op maat gemaakt voor de regio Noord- en Oost-Gelderland. 3.1 Gemeenten moeten per 1 oktober 2018 hun sluitende aanpak klaar hebben. De GGD moet de resultaten van de projecten zo snel mogelijk aanleveren, zodat de gemeenten de resultaten kunnen integreren in hun sluitende aanpak. 4.1 ZonMw heeft subsidiemogelijkheden voor projecten voor de sluitende aanpak De GGD zet zich in om subsidie te verkrijgen via ZonMw. Om het plan van aanpak te kunnen uitvoeren is dekking van de kosten voor de vier projecten noodzakelijk. Kanttekeningen 4.1 Na 16 januari 2018 krijgt de GGD uitsluitsel over de subsidie-aanvraag. De GGD dient bij de eerstvolgende subsidieronde een aanvraag in bij ZonMw. Uiteraard wordt daarna pas duidelijk of de subsidie al dan niet wordt toegekend. Bij de 3 e begrotingswijziging 2017 is een voorstel opgenomen om uit het saldo van 2017 een bestemmingsreserve van maximaal te vormen, zodat we het project al in 2017 kunnen starten. Financiën Voor de uitvoering van de projecten verwachten wij de volgende kosten: aan extra ureninzet vanuit de GGD aan inzet van externe adviseurs en Evaluatiebureau Publieke Gezondheid. De totale kosten voor de vier projecten zijn

26 Warnsveld, 1 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter Bijlagen: 1. Rapportage Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag 2. Projectvoorstel Samen aan de slag in Noord- en Oost-Gelderland voor personen met verward gedrag 3 26

27 Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag Rapportage onderzoek bestuursopdracht Noord- en Oost-Gelderland In opdracht van besturen Veiligheidsregio en GGD Noord- en Oost-Gelderland Opdrachtnemer: Dick ten Brinke Auteurs: Mijke Dellemann en Ineke Slagter 21 september

28 Inhoudsopgave 1. Bestuursopdracht mensen met verward gedrag in regio NOG Inleiding Probleemstelling Conclusies en adviezen 3 2. Sluitende aanpak voor personen met verward gedrag 5 3. Werkwijze onderzoek 6 4. Resultaten Huidige en gewenste situatie preventie en levensstructuur Huidige en gewenste situatie vroegtijdige signalering Huidige en gewenste situatie melding van of over een persoon met verward gedrag Huidige en gewenste situatie beoordeling en risicotaxatie (waaronder 24/7 beschikbaarheidsvoorziening) Huidige en gewenste situatie toeleiding naar begeleiding, ondersteuning of passende zorg Huidige en gewenste situatie passend vervoer: hoe onnodige politie-inzet op E33 meldingen te voorkomen dan wel te beperken Huidige en gewenste situatie passende ondersteuning, zorg en straf voor personen met verward gedrag: hoe functioneert het (regio-)netwerk Welke landelijke support, inclusief projectfinanciering, aansluit op de NOGvraagstukken Conclusies, aanbevelingen en adviezen Aandachtspunten binnen het dossier Conclusies Aanbevelingen en adviezen Bijlagen 28 Bijlage 1: Gesprekspartners 28 Bijlage 2: Literatuurlijst 29 Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 2 28

29 1. Bestuursopdracht mensen met verward gedrag in regio NOG 1.1 Inleiding Deze rapportage heeft als doel meer inzicht te geven in de stand van de aanpak van personen met verward gedrag in de regio Noord en Oost Gelderland. De GGD Noord- en Oost-Gelderland (NOG) voert een inventarisatie uit in opdracht van het bestuur van het District Veiligheidsoverleg en het algemeen bestuur van de GGD NOG. De besturen zien het als hun opdracht om naast de lokale gemeentelijke inspanningen te zorgen voor een sluitende samenhang en samenwerking tussen de gemeenten en tussen de lokale en regionale zorgpartijen. De gemeenten moeten 1 oktober 2018 een plan van aanpak rond hebben met hun sluitende aanpak voor mensen met verward gedrag. In deze rapportage wordt eerst ingegaan op wat we verstaan onder personen met verward gedrag, vervolgens wordt de insteek en werkwijze van het inventariserende onderzoek weergegeven. Daarna wordt, voor zover mogelijk op basis van het inventariserende onderzoek, via de bouwstenen voor een sluitende aanpak antwoord gegeven op de onderzoeksvragen uit de bestuursopdracht. Tot slot worden aandachtspunten binnen het dossier, conclusies, aanbevelingen adviezen geformuleerd. 1.2 Probleemstelling De besturen van het district veiligheidsoverleg en de GGD hebben de Directeur Publieke Gezondheid gevraagd een inventarisatie te maken op basis van de volgende punten: Hoe het huidige (regio-)netwerk voor de opvang en behandeling van mensen met verward gedrag functioneert Hoe onnodige politie-inzet op E33 meldingen voorkomen dan wel beperkt kunnen worden Hoe de (regio-)samenhang geregeld is en de 24-uurs functie is vormgegeven Waar versterking nodig is van de (regio-)samenhang en de 24-uurs functie Wat de gewenste situatie is voor regionale samenwerking in de ogen van professionals en bestuurders Welke verbetertrajecten zijn opgestart Hoe initiatieven van verbetertrajecten kunnen worden verbonden Welke landelijke support, inclusief projectfinanciering, aansluit op de NOG-vraagstukken Om antwoord te geven op de punten in de probleemstelling is deze omgezet naar vragen rondom bouwstenen 2 t/m 8 voor een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag van het Landelijk aanjaagteam onder leiding van Onno Hoes. Bouwsteen 1 (inbreng van mensen met verward gedrag en omgeving) en bouwsteen 9 (informatievoorziening) zijn niet uitgewerkt, omdat de probleemstelling zich daar niet op richt. Daarmee wordt het belang van deze bouwstenen niet onderschat, want ze zijn voorwaardenscheppend voor een sluitende aanpak van personen met verward gedrag. Bij elke bouwsteen wordt de gewenste situatie van (regionale) samenwerking en opgestarte verbetertrajecten beschreven. In de adviezen gaan we in op het verbinden van de verbetertrajecten. 1.3 Conclusies en adviezen Conclusies De sluitende aanpak voor personen met verward gedrag staat op de agenda van alle gemeenten. De interpretatie wat de doelgroep personen met verward gedrag omvat is verschillend. Het dossier wordt als complex ervaren, er is doorgaans geen sprake van een integrale aanpak of er is onduidelijkheid wie de regie voert op onderdelen van deze aanpak. Meer ketensamenwerking op regionaal niveau is gewenst om oplossingen te creëren. De gemeenten hebben de afgelopen jaren geïnvesteerd in lokale samenwerking en in het opbouwen van sociale wijkteams. Preventie en vroegsignalering bieden kansen om het ontstaan van Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 3 29

30 problematiek in de toekomst te beperken en zorgen voor ontlasting van de veiligheid- en zorgketen. Hierbij wordt uitgegaan van een inclusieve samenleving waarin ook (tijdelijk) verwarde mensen een plek hebben. Op lokaal niveau is 7x24 uur bereikbaarheid voor burgers en professionals niet geregeld en de meeste gemeenten willen dit vraagstuk graag in samenhang met de oplossing van bouwsteen 5 oppakken: beoordeling en risicotaxatie bij een melding. De acute meldingen komen in de meldkamer binnen, die 7x24 bereikbaar is. Daar wordt op dit moment gewerkt aan de ontwikkeling van een triagemethode waarbij de juiste deskundigheid direct wordt ingezet. Terugkoppeling en overdracht naar het lokale veld wordt als een knelpunt ervaren. Onderlinge verwachtingen tussen de verschillende werelden van GGZ, veiligheid en welzijn zijn niet altijd realistisch en goed op elkaar afgestemd. Een integrale domein-overstijgende ketensamenwerking is onmisbaar voor het op- en afschalen van de sluitende aanpak. Passend vervoer is niet geregeld en de politie komt nog steeds te veel in actie op basis van meldingen van verward gedrag, terwijl er andere mogelijkheden zijn om een persoon met verward gedrag passend te vervoeren. Het SiRM rapport en pilots in andere regio bieden aanknopingspunten. Op dit moment loopt er geen initiatief om passend vervoer te verbeteren in Noord- en Oost-Gelderland. Op veel fronten zijn initiatieven om passende ondersteuning, zorg en straf te bieden aan de doelgroep. Er zijn echter nog altijd mensen die op een plek verblijven waar ze niet thuishoren, zoals een nachtje in een cel, omdat er geen adequate behandel- en zorgsetting is of geen geschikte woning voor zelfstandig, beschut of bescherm wonen. Inzicht in het tekort aan crisisplaatsen en geschikte woningen in Noord- en Oost-Gelderland ontbreekt. Er zijn veel verbetertrajecten in de NOG-regio, regio Oost en landelijk waar we van kunnen leren en waarmee verbonden kan worden. Advies is om hier optimaal gebruik van te maken en de bouwstenen in samenhang op te pakken om te komen tot een sluitende aanpak voor heel Noord- en Oost- Gelderland. Adviezen Op grond van de aandachtspunten in het dossier, de conclusies en aanbevelingen worden de volgende adviezen meegegeven: 1. Versterk de ketensamenwerking op lokaal en subregionaal niveau door de werelden van GGZ, veiligheid, (bemoei)zorg, woningbouwcorporaties, politie, welzijn en ervaringsdeskundigen met elkaar te verbinden. 2. Breng samenwerkingsinitiatieven tussen woningbouwcorporaties en welzijnsorganisaties op regioniveau van Noord- en Oost-Gelderland (NOG-regioniveau) bij elkaar. 3. Verbind de initiatieven voor een 24/7 meldpunt in Noord- en Oost-Gelderland met elkaar en zorg voor aansluiting op de lokale situatie. Betrek daarin triage, beoordeling, risicotaxatie, beschikbaarheid van een lokale professional en expert voor consultatie en terugkoppeling naar het lokale veld. Koppel dit initiatief aan het vraagstuk van passend vervoer. 4. Pak het vraagstuk van passend vervoer op NOG-niveau op en neem als gemeenten hierin een rol. 5. Laat onderzoeken hoeveel en wat voor type crisisplekken en welke soort woningen er voor de doelgroep ontbreken in de NOG-regio. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 4 30

31 2. Sluitende aanpak voor personen met verward gedrag In september 2015 is het landelijke Aanjaagteam personen met verward gedrag geïnstalleerd. Zij hebben negen bouwstenen geformuleerd op basis waarvan gemeentes tot een sluitende aanpak van personen met verward gedrag moeten komen. Tijdens de bestuurlijke bijeenkomst van VNOG en GGD NOG op 22 september 2016 zijn de bouwstenen aan de besturen gepresenteerd. Het aanjaagteam hanteert de volgende definitie van verwardheid: het gaat om mensen die grip op hun leven (dreigen te) verliezen, waardoor het risico aanwezig is dat zij zichzelf of anderen schade berokken. Dit verlies kan eenmalig of chronisch zijn. Deze brede definitie omvat een grote groep mensen met zeer uiteenlopende problemen. Er kan sprake zijn van psychiatrie maar er kan ook sprake zijn van een verstandelijke beperking, dementie, verslavingsproblematiek, schulden, dakloosheid, verlies van dierbaren, gebrek aan participatie, onverzekerdheid en illegaliteit. De maatschappelijke context van een persoon dat verward gedrag vertoond is meestal van grote invloed. Er speelt dan een opstapeling van problemen op het gebied van bijvoorbeeld huisvesting, werk, financiën en sociale contacten. Over de definitie van personen met verward gedrag is geen eenduidige mening. Uitspraak van een ambtenaar als het echt over verward gaat, dan ben je de weg kwijt in je brein. De mooiste definitie van psychose is een orkest zonder dirigent en deze past goed bij echte verwardheid. Ook wordt gewaarschuwd dat het gewoon over mensen gaat. Andere uitspraak Het gaat vaak om maar 5% van de doelgroep. 80% zie je helemaal niet, die zijn vooral zelf slachtoffer van het feit dat ze verward zijn. Nog een reactie Personen met verward gedrag zijn zeer uiteenlopend: van licht dementerend tot ernstige psychiatrische problematiek. Wij maken ons het meeste zorgen over de ernstige doelgroep. Een andere geïnterviewde heeft weer een ander beeld: Het gaat om de personen met verward gedrag die veel overlast en onveiligheid veroorzaken, zonder dat het misschien gelijk justitieel wordt is. Het is eigenlijk de groep die er een beetje tussenin valt. Het gaat niet om verwarde mensen die al in zorg zijn. In de Noord Veluwe wordt de driedeling ontregeld in de war ernstig verward gebruikt. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 5 31

32 3. Werkwijze onderzoek De bestuursopdracht van februari 2017 vormt het kader voor deze opdracht. Deze rapportage is tot stand gekomen op basis van gesprekken met bestuurders van GGZ instellingen, de meldkamer, de ambulancedienst en de regionale politie. Daarnaast is gesproken met ambtenaren van regio s en gemeenten die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van een sluitende aanpak van personen met verward gedrag. In bijlage 1 is een overzicht opgenomen van de geïnterviewde personen. De rapportage Bemoeizorg Noord Veluwe: de volgende stap onderzoek naar en advies over bemoeizorg die aansluit bij de lokale werkwijzen in Noord Veluwe is in overleg met de opdracht gevende ambtenaren gebruikt voor dit onderzoek. Voor de opdracht hebben focusgroepgesprekken plaatsgevonden in de zes gemeenten met vertegenwoordigers van verschillende organisaties en een ervaringsdeskundige. De inzichten uit deze rapportage zijn bruikbaar voor de bestuursopdracht. Tot slot is er deskresearch gedaan naar relevante rapporten en publicaties over het thema. De insteek is om op basis van dit onderzoek de huidige stand van zaken binnen de regio Noord- en Oost- Gelderland weer te geven en aanbevelingen te doen voor verbetering. De schrijvers van deze rapportage pretenderen niet een volledig beeld te schetsen van alle initiatieven die op lokaal en subregionaal worden opgepakt. Tijdens de interviews is duidelijk geworden dat hier wel behoefte aan is. Dit vergt nader onderzoek of kennisuitwisseling. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 6 32

33 4. Resultaten In de onderstaande paragrafen wordt per bouwsteen van de sluitende aanpak voor personen met verward gedrag de huidige stand van zaken in de regio Noord- en Oost-Gelderland weergegeven. Vervolgens worden geïnventariseerde suggesties en ideeën voor de gewenste situatie gemeld. Per bouwsteen worden telkens de uitgangspunten (minimale vereisten) van het landelijke Aanjaagteam in een kader vermeld. Wanneer er lopende verbetertrajecten in de regio Noord- en Oost-Gelderland of binnen de verdiepingsregio Oost Nederland zijn, worden deze toegelicht bij de betreffende bouwsteen. Afgesloten wordt met een paragraaf waarin wordt stilgestaan bij de landelijke support, inclusief projectfinanciering, die aansluit bij de NOG-vraagstukken. Inleidend op de resultaten Waar in de rapportage wordt gesproken over sociaal wijkteam, kan daarvoor in de plaats ook gebiedsteam, voormekaarteam of een andere term worden gelezen. Gemeenten hebben voor verschillende benamingen gekozen om hun gebiedsgerichte teams bekend te maken bij hun inwoners. Ook de werkwijze en organisatievorm van de sociale wijkteams verschilt per gemeente. Onder GGZ verstaan we zowel psychiatrische- als verslavingszorg. De aanpak van personen met verward gedrag wordt door verschillende initiatieven opgepakt in de regio s en gemeenten: Uit het landelijk schakelteam personen met verward gedrag zijn een aantal verdiepingsregio s voortgekomen. Eén daarvan is de regio Oost (gelijk aan de politieregio Oost). In deze regio is een projectleider aangesteld. In de Achterhoek is een projectgroep ingesteld vanuit het managementoverleg sociaal domein van de 8 Achterhoekse gemeenten om per 1 oktober 2018 tot een sluitende aanpak van personen met verward gedrag te komen. De opdracht is vastgesteld in het portefeuillehoudersoverleg.. De gemeenten Harderwijk, Ermelo en Putten (HEP-gemeenten) en de gemeenten Nunspeet, Oldebroek en Elburg (NEO-gemeenten) werken samen aan een aanpak. De NEO-gemeenten weken aan een plan op basis van de 9 bouwstenen. Onderling is tussen deze twee groepen samenwerking. In de regio Midden IJssel/Oost Veluwe werken gemeentes in verschillende samenstelling samen aan verschillende projecten gelieerd aan een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag: Werkprogramma van de EPA (voor de groep mensen met ernstige psychische aandoeningen) Taskforce, de transformatieagenda Beschermd wonen/maatschappelijke opvang en een inventarisatie voor 24/7bereikbaarheid. Zutphen en Lochem hebben voor onderdelen ook te maken met centrumgemeente Deventer en Hattem met Zwolle. Deze gemeenten proberen zoveel mogelijk aan te haken bij de regio Oost Veluwe, maar wel in afstemming met hun centrumgemeente. De expertgroep op het gebied van personen met verward gedrag van de Veiligheidsstrategie Oost Nederland is bezig met een aanpak. De onderzoekers hebben zich hierin nog niet verdiept. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 7 33

34 4.1 Huidige en gewenste situatie preventie en levensstructuur Inleidend Essentieel voor het herstel en het voorkomen van afglijden is aandacht voor het op orde brengen van het gewone leven nodig. Sociale contacten, zinvol (vrijwilligers)werk of dagbesteding, een passende en betaalbare woning, financieel de zaken op orde, een goede structuur met weinig stress zijn enkele van de basis voorwaarden. Het Aanjaagteam hanteert de volgende uitgangspunten voor Preventie en levensstructuur (bouwsteen 2): De leefwereld van de persoon met verward gedrag en zijn directe omgeving staat centraal. Er is aansluiting bij de eigen kracht van mensen en (h)erkenning van het feit dat de directe omgeving een belangrijke factor is. De omgeving ziet vaak als eerste dat het niet goed gaat en/of vangt hen op. Er is aandacht voor de directe omgeving en/of de andere gezinsleden. Aan hun hulp zitten ook grenzen, soms financieel, soms mentaal of fysiek. Op basis van gezamenlijke informatie hebben gemeente en ketenpartners zicht op de personen om wie het gaat. De gemeente neemt de regie en brengt relevante partners bijeen om te zorgen voor een integrale, persoonsgericht aanpak met aandacht voor een stabiele levensstructuur. De aanpak kenmerkt zich door continuïteit. Als een zorg- of straftraject is afgesloten, is warme overdracht naar de wijk of naar passende ondersteuning nodig, zodat de persoon in het zicht blijft en de benodigde vervolgondersteuning ontvangt. De vervolgondersteuning kent geen einddatum. Sommige mensen hebben hun leven lang zorg en ondersteuning nodig. Huidige situatie Bij terugkeer van psychiatrische patiënten in hun eigen woonsituatie ontbreekt vaak informatie bij de hulpverleners en wijkagent. GGZ informeert niet vanwege privacy. De politie geeft aan dat ze geen medische gegevens willen weten, maar alleen de noodzakelijke informatie zoals wanneer iemand terugkomt en onder welke voorwaarden. Veel is te regelen wanneer met de betrokken persoon wordt overlegd. Dit allemaal in belang van betrokkene. In de Achterhoek loopt men aan tegen herkenbare problemen, namelijk overdracht vanuit GGZ, Veiligheidskamer en Veilig Thuis naar de lokale teams en gegevensuitwisseling naar ketenpartners en familie. Vanuit GGNet wordt in samenwerking met Buurtplan Doetinchem de module terug naar de wijk uitgewerkt. In Oude IJsselstreek is men bezig om samen met de woningbouwstichting een noodfonds op te richten, zodat de rekening kan worden betaald bij onverwachte kosten (bv. woningvervuiling). In Doetinchem is een regeling om als iemand bv. op een uitkering wacht maar al een woning kan krijgen, de huur voor te kunnen schieten. Aan de andere kant worden problemen ervaren met mensen die uitbehandeld zijn en naar huis worden gestuurd. Signaal van geïnterviewden: In hoeverre is iemand echt uitbehandeld wanneer hij met een briefje naar huis wordt gestuurd: veel succes ermee! Hij popt weer op, op het moment dat er zich een crisis voordoet. Of noodzakelijk medicijngebruik wordt gestaakt. Door een aantal geïnterviewde wordt genoemd dat ook jongvolwassen kwetsbaar zijn: Vooral als ouders ook kwetsbaar zijn. Kinderen krijgen een eigen zorgverzekering, de school stopt, ze moeten studeren of een vak leren. Ze willen misschien apart wonen. Kortom heel veel dingen komen tegelijk en dat is toch wel heel erg kwetsbaar. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 8 34

35 Budgetproblemen zijn vaak het begin van de ellende. Hier snel bij begeleiden kan escalaties voorkomen. Een geïnterviewde filosofeert over de grens: De gedachte iedereen terug naar de wijk is een mooie en vanzelfsprekend gun je het iemand om zich zowel maatschappelijk als persoonlijk als medisch volledig weer te kunnen herstellen. Dat vergt wel wat: medicatietrouw, goed samenspel sociaal wijkteam en FACT. Hoe ga je om met terugval en hoe leuk vinden de buren het? Ik heb altijd wel een gevoel dat er een grens is, ook aan wat je als samenleving aan kunt, want wij krijgen veel signalen terug uit de wijken. Gewenste situatie in Noord en Oost Gelderland In de regio s wordt gepleit om meer nadruk op de voorkant te leggen. Een meer inclusieve maatschappij waarin ook verwarde mensen als mens worden gezien. In het advies van de Commissie Toekomst beschermd wonen onder voorzitterschap van Erik Dannenberg wordt als uitgangspunt geïntegreerd, inclusief wonen gebruikt. Hierbij maken cliënten als burgers deel uit van het maatschappelijke verkeer (inclusion). In de uitwerking die gemeenten geven aan hun beleid voor Beschermd wonen wordt de visie van inclusie als basis meegenomen. Woningbouwcorporaties zoeken naar mogelijkheden om vanuit hun verantwoordelijkheid, waar mogelijk preventief, samen te werken en passende ondersteuning te bieden op wijkniveau. Zodat wanneer een bewoner ontregelt, samen met betrokkene wordt samengewerkt aan herstel op het niveau van sociale wijkteams. In de verschillende regio s zijn samenwerkingsvormen tussen woningbouwcorporaties, maatschappelijk werk, zorg, politie en wijkteams. Deze zijn vaak gericht op het samen optrekken bij huurachterstand, maar ook gericht op overlast (woonoverlastteam). Sociale wijkteams en overlastteams willen eerder ingrijpen om escalatie te voorkomen en het aanbieden van stevige bemoeizorg waar nodig. Aan de andere kant zoeken naar een vorm van samenwerking tussen zorg en welzijn, zodat bijvoorbeeld FACT-teams en sociale wijkteams elkaar altijd kunnen vinden. In de Oost Veluwe is men op zoek naar een onderzoeksmethode. Privacy problemen spelen hier ook een rol. Een aanvulling is GGZ in de wijk te brengen. Een dementievriendelijke samenleving, waarin de kennis over het omgaan met dementie in het dagelijks leven wordt vergroot. Waarin de buurt en mantelzorgers begrip en aandacht hebben voor iemand met dementie. Lopende verbetertrajecten De Plu, het steunpunt voor vrijwilligers en mantelzorgers in de gemeente Heerde kan dankzij een subsidie van ZonMw bij vrijwilligersorganisaties een gratis trainer inzetten of deskundige mee laten draaien. De oorzaken van het verwarde gedrag waar vrijwilligers mee te maken krijgen zijn heel divers. Zij geven tips hoe vrijwilligers om moeten omgaan met personen met verward gedrag. De Achterhoek laat zich inspireren door AVE uit Leeuwarden: de Aanpak ter Voorkoming van Escalatie. Deze sluit aan bij de regulier 3D aanpak van gemeenten en geeft helderheid over regie en verantwoordelijkheden. Doel is hulpverlening tijdig op te schalen en stagnatie in de samenwerking te doorbreken en zo oplopende problemen te voorkomen of zo snel mogelijk beheersbaar te maken. Een initiatief in Apeldoorn voor de regio Oost Veluwe is de herstelacademie voor specifiek de EPA-doelgroep. Een herstelacademie met logeervoorziening, met ervaringsdeskundigen, inclusief een lichte vorm van een respijtvoorzining. Er wordt onderzocht of deze voorziening een rol kan spelen om mensen vroeg in een omgeving te ontvangen waar hun vraagstuk herkend wordt, zonder dat er ruim moet worden opgeschaald naar professionals. De gemeente kan dit financieren vanuit de WMO. In Harderwijk komt een dergelijk idee ook naar voren. In elke regio een eigen B&B, gerund door ervaringsdeskundigen. Waar mensen soms Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 9 35

36 even een aantal dagen uit hun omgeving kunnen zijn, waar gewoon aandacht voor hen is. Wanneer we daarin investeren (aan de voorkant) dan levert dat op de langere termijn veel meer op. Epe, Heerde en Hattem zijn samen met woningbouwcorporatie Triade bezig met het uitwerken van omklapwoningen. Een lichtere vorm van Beschermd Wonen, zodat mensen als ze dan uitstromen in de lichtere woning waar ze dan naar toe gaan, kunnen blijven. Centrale uitgang is een initiatief van de zes Noord Veluwse gemeenten met de woningbouwcorporatie. 3% van de woningtoewijzingen zijn voor uitstroom vanuit Beschermd Wonen en de Maatschappelijke Opvang en crisisgevallen. De aanmeldingen komen op een centraal punt binnen en door een toetsingscommissie beoordeeld. Per gemeente zijn er in de Noord Veluwe twee woningen (Harderwijk vier) voor maatwerkwonen. Bedoeld voor mensen die niet goed in staat zijn om in de wijk te wonen, maar wel zelfstandig willen/kunnen wonen. 4.2 Huidige en gewenste situatie vroegtijdige signalering Inleidend De groep personen met verward gedrag is divers van aard en kan op meerdere leefgebieden problemen ervaren. Dit betekent ook dat verschillende mensen verschillende signalen kunnen opvangen. Het plaatje is pas compleet als de signalen bij elkaar komen. Signalen van de persoon zelf, van zijn directe omgeving zoals familie en/of uit de buurt en van professionals. Samengevoegd kunnen problemen vroegtijdig (h)erkend worden en kan er direct doorgepakt worden. Het Aanjaagteam hanteert de volgende uitgangspunten voor Vroegtijdige signalering (bouwsteen 3): Een fijnmazig netwerk in de wijk, dat adequaat toegerust is met de benodigde expertise op het gebied van verwardheid. Elke wijk heeft geregeld dat er snel beschikking is over een professional met expertise op het terrein van verwardheid. Bijvoorbeeld door nauwe samenwerking met de GGZ Praktijk Ondersteuning van de Huisartsen of een Sociaal Psychiatrische Verpleegkundige. Het netwerk in de wijk is 24 uur per dag bereikbaar. Het netwerk signaleert zelf, ontvangt signalen, brengt deze samen, voert risicoanalyses uit, handelt en schaalt wanneer nodig op om de benodigde ondersteuning of zorg te regelen. Helder is wie eigenaar is en het geheel coördineert. Het netwerk is niet alleen beschikbaar voor mensen met verward gedrag, maar ook voor hun directe omgeving en anderen uit de wijk. Er is terugkoppeling naar de melder dat het signaal serieus genomen is, zonder dat er ingegaan wordt op wat er precies is gedaan. Huidige situatie Er zijn personen die verward gedrag vertonen, maar geen overlast geven. Deze groep mensen vraagt vaak niet zelf om hulp, maar regelmatig spelen wel veel complexe problemen. Op dit moment is er niet voor alle gemeenten een meldpunt waar naasten of buren een signaal kunnen afgeven. In de Noord Veluwe is het Meldpunt Maatschappelijke Zorg, waar ook burgers hun zorgen melden. Door de samenwerking met de sociale wijkteams van de zes gemeenten is er een snelle lijn naar deze teams. In de gemeente Zutphen is politiek gesproken over de behoefte aan een meldpunt waar burgers met vragen over omwonenden heen kunnen, meldingen doen en terugkoppeling van krijgen. Vanuit privacyoverwegingen kan je niet zomaar alles delen. Gedachten hierover zijn nog pril. De meeste sociale wijkteams werken vraaggestuurd en zijn uitsluitend tijdens kantooruren beschikbaar. Als mensen niet om hulp vragen, of in eerste instantie hulp afhouden, wordt er te weinig proactief opgetreden. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 10 36

37 De sociale wijkteams hebben zich afgelopen jaren ontwikkeld. Waar ze in eerste instantie de neiging hadden om alles zelf te doen, is er steeds meer inzicht in eigen deskundigheid en de noodzaak om specialistische hulp erbij te halen. Er werd soms te lang doorgesukkeld. Men bleef een beetje aanmodderen totdat het echt helemaal uit de hand was gelopen. Er werd niet snel genoeg iemand bij geroepen die de signalen herkent, snapt wat er speelt en weet hoe te handelen. Hierdoor werd er vaak pas opgeschaald naar de tweede lijn (GGZ, verslavingszorg, Veilig Thuis etc.) als de situatie al geëscaleerd was. Het wijkteam is een toevoeging, namelijk een echte binding met de wijk en ook zichtbaar in de wijk. Veel situaties zijn bij het wijkteam bekend. In de Achterhoek zijn de sociale teams getraind door GGNet om psychische problemen beter te herkennen. Ze hebben een belangrijke signalerende rol. De samenwerking tussen FACT-team en sociaal wijkteam loopt niet altijd goed. Reden is onder andere de moeizame samenwerking tussen regionaal georganiseerde aanbieders versus het lokale veld en het bestaan van wachtlijsten voor behandeling en ondersteuning door het FACT team.. De werelden van zorg en welzijn zijn nog te veel gescheiden. Het netwerk rondom dementen is meestal op wijk- of gemeenteniveau geregeld en op momenten dat deze personen door bv. een delier verward gedrag vertonen is de lijn naar wijkverpleging, huisarts, spoedeisende hulp en crisisplaatsing in een verpleeghuis redelijk op orde. Gemeenten ervaren weinig problemen in het sluitende netwerk rondom dementerende mensen met verward gedrag. Hulpverleners horen wel vaker dat dementerende ouderen meerdere keren van straat worden geplukt. Wijkagenten hebben tijdens alle uren van de dag en nacht te maken met terugkomende situaties van mensen met verward gedrag in de thuissituatie. De politie is altijd bereikbaar en komt altijd. Er is dan behoefte aan advies of specialistische expertise ter plekke. De crisisdienst van de GGZ is alleen beschikbaar voor mensen met een psychiatrisch ziektebeeld. Bij casussen waar dit niet het geval is staat de politie er buiten kantooruren vaak alleen voor. Meerdere gemeenten geven aan dat woningbouwcorporaties een toename ervaren van mensen met een vlekje in hun woningbestand. Corporaties delen hun zorgen hierover bijvoorbeeld met het college (Zutphen). Op veel plekken zijn samenwerkingstrajecten ingezet bij huurschulden. De groep met complexe problematiek, waarvan iedereen weet dat het een moeilijke groep is, wordt veel rondgepompt. Iedereen weet dat het voor deze groep moeilijk is om prettig en plezierig thuis (beschermd) te wonen, want het gaat te vaak weer mis en is er toch weer een terugval. In Hattem werkt men met een ketenregisseur voor 0 tot 100. Gewenste situatie in Noord en Oost Gelderland In de focusgroep gesprekken in de gemeenten van de Noord Veluwe geven (wijk)agenten aan dat ze in de thuissituatie van personen met verward gedrag een expert willen kunnen consulteren, die advies geeft of ter plekke de situatie kan beoordelen, zonder dat er al een diagnose van betrokkene bekend is. Zonder een bureaucratisch proces en de noodzaak van een aanwezige diagnose bij betrokkene. Een keer wordt de wens uitgesproken dat er een meldcode komt voor personen met verward gedrag, zodat er vroeg wordt gesignaleerd. Rotterdam heeft een verwijsindex voor ouderen: een sluitende aanpak 0 tot 100. Aandachtspunt is het op tijd inschakelen van experts door de wijkteams en daarmee casussen niet te lang vasthouden. Bij escalaties van personen met verward gedrag zijn altijd verschillende partijen betrokken. Ook Veilig Thuis heeft veel te maken met gezinnen waar binnen een of meerdere gezinsleden verward gedrag vertonen/psychiatrische problemen hebben. Ze adviseren om expertise aan de voorkant in te zetten en daar de taken goed te verdelen. Die moeten als netwerk samenwerken en daar is procesregie/-coördinatie nodig. Uitdaging in de wijk is om voor zelfstandig wonende mensen en beschermd wonen binnen de wijk eenvoudig en snel op en af te schalen qua Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 11 37

38 hulpverlening en daarmee een terugval te voorkomen. Erop afgaan en aandacht voor de mens in zijn directe leefomgeving als uitgangspunt nemen. Lopende verbetertrajecten Per 1 maart 2017 is er een nieuwe subsidieregeling voor onverzekerde zorg. Deze regeling wordt gefinancierd vanuit VWS en is ingesteld voor een periode van 5 jaar. Doel van de regeling is mensen die in Nederland wel verzekeringsplichtig zijn, maar om een of andere reden niet verzekerd zijn, toch de noodzakelijke zorg te kunnen bieden. Om gebruik te maken van deze regeling moet de patiënt ermee akkoord gaan dat, via de GGD NOG, een melding wordt gedaan bij de gemeente waarin de zorg wordt verleend. Vervolgens moet de gemeente in actie komen om de persoon eventuele vervolgzorg aan te bieden en weer verzekerd te krijgen. De verwachting is dat er overlap bestaat tussen de doelgroep onverzekerden en de groep personen met verward gedrag. Een melding van onverzekerde zorg kan een ingang bieden om de omstandigheden van een kwetsbare persoon te verbeteren en een eventuele escalatie voor te zijn. Op basis van het focusgroeponderzoek in de Noord Veluwe is de wens het bemoeizorgteam door te ontwikkelen naar een team complexe situaties Noord Veluwe, dat drie rollen heeft. Informatie en advies; samen optrekken met lokale professionals en overnemen als de casuïstiek lokaal te complex is en/of betrokkene een zorgwekkende zorgmijder is. 4.3 Huidige en gewenste situatie melding van of over een persoon met verward gedrag Inleidend De meeste acute meldingen zoals overlast, gevaar voor zichzelf of anderen, strafbare feiten, komen binnen bij de meldkamer. Hieronder vallen ook meldingen van verward gedrag, zowel door omstanders als door verwarde personen zelf. Het Aanjaagteam hanteert de volgende minimale vereisten voor de bouwsteen Melding (bouwsteen 4): In de meldkamer is (multidisciplinair) personeel aanwezig dat toegerust is met kennis van verwardheid Er is een screeningshulpmiddel beschikbaar voor centralisten. Hiermee kunnen risico s voor de persoon en omgeving goed ingeschat worden en kan er bepaald worden wie welke actie in moet zetten (zorgprofessionals en/of politie). Huidige situatie De meldkamer van politie, brandweer en ambulance bevindt zich op in Apeldoorn. Deze meldkamer is werkzaam voor zowel de regio Noord en Oost Gelderland, als voor de regio IJsselland. Er wordt toegewerkt naar één meldkamer voor de politieregio Oost. De meldkamer hanteert in principe één uniforme werkwijze voor de gehele regio. Op dit moment is er geen triagemethode toegespitst op de meldingen van verward gedrag. Indien mensen geregeld in verwarde toestand opbellen vindt er multidisciplinair overleg plaats met de huisarts(enpost) en de crisisdienst hoe de meldkamer hier het beste opvolging aan kan geven. De meldkamer vindt het van belang dat er eerst een huisarts de situatie beoordeeld voordat de crisisdienst wordt ingeschakeld, omdat er bij veel mensen die ernstig verward zijn een lichamelijk probleem achter zit (bv. CVA of een hypo). Een melding doorzetten naar het lokale veld is, gezien waarop de meldkamer nu is georganiseerd, niet haalbaar. De meldkamer krijgt bij personen met verward gedrag vaker een omstander dan de persoon zelf aan de telefoon. Als een burger belt moet er eerst getrieerd worden. Wanneer een professional belt is de Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 12 38

39 triage in principe achter de rug en is er duidelijk wat er moet gebeuren. De meldkamer is tevreden over de samenwerking met de crisisdienst en de politie rondom melding en vervoer van personen met verward gedrag. Er wordt nader ingegaan op het convenant dat hier aan ten grondslag ligt in paragraaf 4.4. Gewenste situatie De meldkamer wil een triagemethode toegespitst op verward gedrag die door de juiste deskundige wordt uitgevoerd, zodat zij adequaat kunnen reageren op een dergelijke melding. Daarnaast willen ze graag een betere verbinding met de huisart. Wat we willen is dat als we 112 beantwoorden, de huisarts bij wijze van spreken naast ons zit terwijl we de triage doen. Overdracht veel directer maken. Indien er een losstaand meldpunt komt voor personen met verward gedrag moeten er uniforme samenwerkingsafspraken worden opgesteld met de meldkamer. Omdat de meldkamer gaat werken op het niveau van de politieregio Oost is het wenselijk dat een dergelijk meldpunt niet op een te kleine schaal (gemeentelijk niveau) opereert. Daarnaast wordt het belang benadrukt van de patiënt (somatisch dan wel psychisch) direct naar de juiste zorg toe te leiden: Wij willen iedere zorgvrager aan de juiste zorgverlener koppelen. De eerste zorgverlener die hij ziet moet de juiste zijn, wij willen dat doorsturen niet, dat kost tijd en dat kost informatie en dat zijn twee factoren die je bij patiënten in ieder geval niet kan permitteren. Lopende verbetertrajecten Ambulancezorg Nederland (AZN) heeft het adviesbureau SiRM opdracht gegeven om een triagemethode te ontwikkelen voor personen met verward gedrag. Deze methode kan dan worden ingepast in de huidige werkwijze van de meldkamers. Naar verwachting is de methode begin 2018 gereed. De meldkamer in Apeldoorn start in oktober met een pilot in Zwolle in samenwerking met een huisartsenpost, de GGZ instelling Dimence en een thuiszorgorganisatie. Ze willen gaan samenwerken in een zorgcoördinatiecentrum voor zowel somatische als psychische klachten. Het idee is dat de partners door deze samenwerking sneller kunnen schakelen en minder informatie verloren gaat in doorverwijzingen. De Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden (VGGM) is het door ZonMw gefinancierde project gestart Telefonische Meldkamer Triage Gelderland-Midden aangaande Personen met Verward Gedrag. Deelnemers zijn politie, ambulancezorg en VGGM. Een goede (telefonische) triage is een belangrijk fundament voor een sluitende aanpak en een noodzakelijke voorwaarde om te komen tot passend vervoer en passende zorg. 4.4 Huidige en gewenste situatie beoordeling en risicotaxatie (waaronder 24/7 beschikbaarheidsvoorziening) Inleidend Bij beoordeling en risicotaxatie gaat het om eenduidige, multidisciplinaire beoordeling en risicotaxatie van mensen die verward gedrag vertonen. Ongeacht de vindplaats (o.a. politie, huisarts of spoedeisende hulp). Dit is 24/7 beschikbaar. Doel is dat mensen met verward gedrag 24/7 beoordeeld en opgevangen kunnen worden. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 13 39

40 Het Aanjaagteam hanteert de volgende minimale vereisten voor de bouwsteen Beoordeling en risicotaxatie (bouwsteen 5): Eenduidige beoordeling en taxatie van risico s (voor de persoon en de omgeving) en aan de hand daarvan bepalen of een strafrechtelijke aanpak, zorg of een combinatie nodig is. Een 24/7 beschikbaarheidsvoorziening voor beoordeling en een verzoek om beoordeling kan op één centrale plaats in de regio aangevraagd worden. In het proces van beoordeling, risicotaxatie en indicatiestelling zitten zo min mogelijk schakels en overdrachtsmomenten. De beoordeling vindt plaats met een multidisciplinaire blik, dus aandacht voor verwardheid in brede zin en voor somatiek. De beoordeling in een acute situatie gebeurt snel. Binnen de gezamenlijk afgesproken regionale normen, met heldere afspraken over wat acuut inhoud. De beoordeling gebeurt in een passende omgeving: een speciale opvangvoorziening of thuis bij de persoon. Als er geen sprake is van een strafbaar feit of overlast, gebeurt beoordeling niet in een politiecel. In de Bestuursopdracht zijn de volgende vragen gesteld: - Hoe de (regio)samenhang geregeld is en de 24-uurs functie is vormgegeven - Waar versterking nodig is van de (regio)samenhang en de 24-uurs functie Deze vragen worden beantwoord in de onderstaande weergave van de huidige en gewenste situatie. Huidige situatie Op dit moment zijn in onze regio de Meldkamer, politie, Veilig Thuis, GGZ crisisdienst en forensische artsen 7x24 bereikbaar en beschikbaar. Gemeenten zijn 7x24 uur bereikbaar voor crisis en veiligheid. Soms wordt in acute situaties een beroep gedaan op de ambtenaar openbare orde en veiligheid om in zo n situatie lokaal zorg te regelen voor een inwoner. In de politie regio Oost-Nederland is in een convenant (2014) afspraken gemaakt tussen Politie, GGZinstellingen Oost Nederland, Regionale Ambulance zorg en Openbaar Ministerie Oost-Nederland over vervoer, onderlinge bereikbaarheid en beschikbaarheid en informatie-uitwisseling. Veilig Thuis en de GGD zijn geen convenantpartner. In het geval van een crisissituatie (wanneer duidelijk sprake is van een psychiatrisch ziektebeeld) is de samenwerking goed. Er zijn in de regio verschillende beoordelingskamers (Apeldoorn, Ermelo en Doetinchem) waar de politie verwarde personen naar toe kan brengen en waar de persoon door de crisisdienst wordt beoordeeld. Taal- en cultuurverschillen spelen een rol in de snelheid van de beoordeling en risicotaxatie. Indien er sprake is van een psychiatrische diagnose wordt de persoon ofwel direct opgenomen (indien sprake is van gevaar voor zichzelf of anderen) of wordt vervolgbehandeling aangeboden binnen de GGZ. Er zijn nog wel een aantal knelpunten. De politie is bij een beoordeling in de beoordelingskamers nog altijd veel tijd kwijt. Allereerst moeten ze wachten tot de crisisdienst aanwezig is en vervolgens moeten ze, indien er sprake is van agressief gedrag, blijven om de veiligheid te waarborgen. Verder worden verwarde personen nog altijd door een politieauto vervoerd van de plaats van melding naar de beoordelingskamer. Hier wordt nader op ingegaan in paragraaf 4.6. De politie wil graag dat er op basis van een melding van verward gedrag, niet alleen de politie, maar ook iemand met verstand van psychische problemen kan worden opgeroepen. GGZ instellingen willen hier een rol in spelen, maar financiering voor een dergelijk initiatief ontbreekt. Daarnaast zijn er geen eenduidige afspraken over hoe om te gaan met personen die wel verward gedrag vertonen maar waar (na beoordeling) geen sprake is van psychiatrie. Als er vanuit het oogpunt van de GGZ geen reden is voor opname, en de persoon heeft ook geen strafbaar feit gepleegd, is er geen grondslag om de persoon vast te houden en wordt de persoon doorgaans weer (door de politie) naar huis gebracht. Soms is vooraf al duidelijk dat het niet gaat om psychiatrische problemen maar is Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 14 40

41 er sprake van verslaving, een delier, dementie of ander sociaal afwijkend gedrag. In dat geval volgt geen beoordeling door de crisisdienst omdat er geen sprake is van psychiatrie. De politie roept in dergelijke gevallen soms de hulp in van de dienst doende forensisch arts. Zij kunnen indien nodig medicatie voorschrijven of advies geven. Forensische (GGD) artsen kunnen echter ook geen vervolgzorg realiseren. Er zijn in de regio geen opvangplaatsen beschikbaar voor mensen zonder diagnose waardoor mensen soms noodgedwongen een nachtje in een politiecel verblijven. Er zijn in de regio geen opvangplaatsen beschikbaar voor mensen zonder diagnose. In andere regio s wordt geëxperimenteerd met time-out voorzieningen waar mensen die verward gedrag vertonen een nachtje kunnen verblijven. De overdracht vanuit zowel de politie als de GGZ naar het lokale veld is niet geborgd. Omdat iedere gemeente zijn sociale team op haar eigen manier georganiseerd heeft, is het lastig voor regionaal georganiseerde diensten om terug te koppelen aan het lokale veld (zeker buiten kantooruren). Daarnaast is het in het kader van de privacywetgeving niet eenvoudig om gegevens te delen met zo veel verschillende partners. De 24-uurs bereikbaarheid en beschikbaarheid is niet op gemeentelijk of subregionaal niveau georganiseerd. Gewenste situatie De 24-uurs bereikbaarheid is voldoende dekkend voor echte crisis cliënten. Wanneer er echter in plaats van psychiatrie sprake is van maatschappelijke zorg, kan er buiten kantooruren nauwelijks iets voor iemand gedaan worden. De geïnterviewden vinden dit een onderwerp om op regio Noord en Oost Gelderlandniveau op te pakken. Voorwaarde hierbij is goede verbinding met het lokale veld en ook inzicht voor de sociale wijkteams hoe te handelen bij een crisis. Nader onderzoek is nodig hoe deze 24-uurs functie het beste kan worden uitgebreid. Het gaat om zowel bereikbaarheid als beschikbaarheid. De gemeenten denken verschillend over welke personen gebruik kunnen maken van een meldpunt. De meerderheid gaat uit van de brede doelgroep van burgers/buren en professionals. Argument van een geïnterviewde: Iemand die net is uitgestroomd uit Beschermd Wonen en die heeft s nachts een terugval. Dan moet ie toch kunnen bellen zodat er hulp komt? Zeker als nog meer mensen zelfstandig thuis blijven wonen. Uitspraken uit de interviews: Je kunt niet beïnvloeden welk telefoonnummer mensen gaan bellen. Je kunt proberen te sturen met een publiciteitscampagne, maar als er iets echt aan de hand is, dan belt iemand 112. Hoe beter je het meldpunt kan koppelen aan wat toch al op piket staat toch al dienst heeft -, hoe makkelijker je het georganiseerd krijgt. Bij de 24-uurs bereikbaarheid is het belangrijk om helder te hebben voor welke doelgroep deze is bedoeld. Reactie: Achter de telefoon moeten gespecialiseerde mensen zitten voor de brede doelgroep, zoals verwarde ouderen en psychiatrische patiënten. Het moet breed zijn, zodat niet iedere groep weer een apart meldpunt heeft. Als je een breder bereik hebt en een grote(re) regio, kun je het efficiënter inrichten. Gewaarschuwd wordt voor stigmatisering van de doelgroep (in plaats van maatschappelijke inclusie), door het maken van een extra meldpunt. Een idee van een geïnterviewde: Een vangnetconstructie met een aantal ambulant begeleiders die oproepbaar zijn. Wanneer er een crisisbeoordeling is en iemand hoeft eigenlijk niet te blijven, dan gaat deze persoon naar huis met de toezegging dat er dagelijks s ochtends en s middags een ambulant begeleider langs komt. Dat kan ook worden verteld aan de bezorgde buur en mantelzorger. Wie dat moet financieren is nog een punt van onderzoek. Realiseer de overbrugging naar het lokale veld. Lichte meldingen en signalen wil je tijdens de openingstijden van de lokale netwerken binnen krijgen. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 15 41

42 Lopende verbetertrajecten GGNet voert met subsidie van ZonMw het project Samenwerken in het Veiligheidshuis: triage en toeleiding bij personen met verward gedrag uit. Door wekelijks alle E33-melding meteen te toetsen, hoopt men de meer complexe casussen waarvoor samenwerking nodig is tussen bijvoorbeeld GGZ, politie, OM en reclassering eerder in beeld te krijgen bij het Veiligheidshuis. Er wordt geïnventariseerd of de persoon al bekend is en hoe het beste opvolging aan de melding gegeven kan worden. In de regio Oost-Veluwe wordt onderzoek gedaan naar een 24/7 bereikbaar advies- en meldpunt voor verward gedrag. Dit project sluit aan bij het advies van het landelijke schakelteam om toe te werken naar een landelijk meldpunt voor verward gedrag. Het project is 1 mei 2017 van start gegaan en wordt gefinancierd vanuit subsidie van ZonMw. Allereerst wordt geïnventariseerd wie binnen de regio Oost-Veluwe al 24/7 bereikbaar is. Vervolgens wordt een plan van aanpak en een begroting opgesteld om tot een regionaal meldpunt te komen. Men wil graag samenwerken op grotere schaal dan Oost Veluwe, omdat het een kostbare voorziening is. In Deventer loopt het project Street Triage Deventer. Een team van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige van Dimence en een politieagent reageert als eerste op meldingen van overlast door mensen met verward gedrag die bij de politiemeldkamer binnenkomen. Nadat ze met de Street-triagewagen arriveren, beoordelen zij ter plekke de problemen. Doel is om met een snelle triage te voorkomen dat mensen op verkeerde plekken in het systeem terecht komen of lang moeten wachten op adequate vervolgzorg. Met deze snelle triage worden andere hulpverleners en bezorgde burgers ontlast. 4.5 Huidige en gewenste situatie toeleiding naar begeleiding, ondersteuning of passende zorg Inleidend Toeleiding naar zorg, begeleiding of ondersteuning, gebeurt vanuit een passende, persoonsgerichte aanpak. In geval van strafbare feiten is nadrukkelijk aandacht voor een goede combinatie van straf en/of zorgtraject. Een juiste afstemming tussen en uitwisseling van informatie uit het strafrechtelijk en zorgkader is essentieel. Het Aanjaagteam hanteert de volgende minimale vereisten voor de bouwsteen Toeleiding (bouwsteen 6): De toeleiding naar begeleiding, ondersteuning of zorg sluit aan bij de persoon en zo mogelijk wordt ook de directe omgeving hierbij betrokken. Er zijn geen bureaucratische barrières om voor hulp in aanmerking te komen. Bijvoorbeeld door het vereenvoudigen van formulieren of procedures of hulp daarbij. Bewindvoerders en gemachtigden worden benoemd als de persoon zelf niet in staat is formulieren in te vullen. (Financiële) drempels voor het accepteren van ondersteuning en zorg worden zo veel mogelijk verlaagd, denk bijvoorbeeld aan collectieve verzekering en voorzieningen voor het betalen van de eigen bijdrage of het eigen risico. Zorgprofessionals zitten structureel aan tafel in de Veiligheidshuizen en bij ZSM-tafels (Zorgvuldig, Snel en op Maat). Er is gedeeld inzicht in de beschikbare zorg- en ondersteuningsvoorzieningen (sociale kaart) en de actuele beschikbaarheid op lokaal en regionaal niveau. Huidige situatie Een ambtenaar constateert: We hebben het meeste last van mensen die zorg mijden, die niet de hulpvraag stellen of niet erkennen dat ze verslaafd of ziek zijn. Soms zijn het mensen die wel bij de Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 16 42

43 hulpverlening bekend zijn en die voor overlast zorgen, maar het zijn heel vaak mensen die al jaren niet meer bekend zijn. Te veel van deze personen komen bij justitie, terwijl ze er gewoon niet horen. Daar had al veel eerder iets anders op gezet moeten worden. Dan kun je iemand straffen, maar wat schiet je ermee op? Om zorgwekkende zorgmijders in zorg te krijgen zijn er in de hele regio bemoeizorgteams actief. In de Noord Veluwe wordt dit team gecoördineerd door de GGD NOG, in Hattem door GGD IJsselland en in de rest van de regio zijn bemoeizorgteams van GGnet actief. Verwarde personen die in een justitieel kader terecht komen worden besproken binnen de veiligheidskamers. Hier zitten politie, reclassering, OM en gemeente aan tafel. Het is ons niet bekend of GGZ in alle kamers binnen onze regio een vaste gesprekspartner is. In de Achterhoek wordt er in ieder geval geïnvesteerd in deze samenwerking in de hieronder beschreven projecten. Er zijn geen goede afspraken over mensen die terugkomen in de wijk en de afstand tussen de wereld van GGZ en de wijk (welzijn) is best groot. De verbinding tussen veiligheid en zorg versterkt binnen gemeentes. Gewenste situatie Een ambtenaar verwoord mooi wat er aan het veranderen is: Vroeger bekeek je alles vanuit veiligheid, maar er is zo n overlap tussen zorg en veiligheid dat je het niet meer los van elkaar kan zien. Je moet gewoon samenwerken. Meer eenduidige opstelling van bemoeizorgteams, die bij voorkeur in alle gemeenten actief zijn. Naast de GGZ teams een maatschappelijke zorg aanpak. Een soepele toeleiding naar GGZ (en weer terug naar het lokale veld) door meer begrip te krijgen voor de verschillende werelden van de GGZ, veiligheid en de lokaal werkende welzijnsorganisaties en politie. Lopende verbetertrajecten In het door ZonMw gefinancierde project Samenwerken in het Veiligheidshuis: proactieve inzet van voorwaardelijke machtiging bij crises, escalaties en recidieven te voorkomen wil GGNet de mogelijkheid van de zogenaamde Voorwaardelijke machtiging vroeger gaan inzetten. Hiermee wordt geanticipeerd om nieuwe wetgeving. De BOPZ wordt vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg, die het straks mogelijk maakt om ook verplichte zorg buiten een instelling op te leggen. In de Achterhoek trekt GGNet het ZonMw-project Samenwerken in het Veiligheidshuis: een herstelgerichte aanpak voor personen met verward gedrag. Het doel van dit project is de ontwikkeling en invoering van een gezamenlijke herstelgerichte aanpak om mensen met verward gedrag veilig en methodisch zo snel mogelijk vanuit het Veiligheidshuis (weer) naar de reguliere zorg te leiden. Een verbetertraject in het kader van het Nationaal programma ouderenzorg raakt aan de sluitende aanpak waarover we in deze rapportage spreken. In de regio Apeldoorn is met subsidie van ZonMw het project Transmurale Zorgbrug gestart. Een samenwerking van Apeldoornse thuiszorgorganisaties, Proscoop (voorheen Caransscoop) en Gelre ziekenhuizen Apeldoorn. Het project is gericht op kwetsbare ouderen tijdens en na ziekenhuisopname met als doel een verlaging van het aantal (ongeplande) heropnames. In de gemeente Vught is een pilot gedaan met wijk GGD'ers. Deze werken op het snijvlak van veiligheid en zorg. Veel mensen met verward gedrag zijn er niet op uit om overlast te veroorzaken maar lopen vast in hun zoektocht naar hulp. De wijk GGD'er kan ze daarbij actief helpen, heeft een breed netwerk en legt gemakkelijk verbinding met (zorg)ketenpartners. Door in een vroeg stadium samen te bekijken welke hulp nodig is kan escalatie worden voorkomen. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 17 43

44 De landelijke uitrol van de Vughtse werkwijze is in september 2017 in dertien proefgemeenten gestart. Omdat elke gemeente anders is wordt er vanuit verschillende invalshoeken gekeken hoe de gemeenten aan de slag kunnen met de inzet van de wijk-ggd er. Wat moet de verbindende schakel tussen de domeinen veiligheid en zorg zijn. Gemeenten zijn hierin zelf initiatiefnemer en trekker. Het CCV (Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid) ondersteunt en begeleidt daarbij op maat. 4.6 Huidige en gewenste situatie passend vervoer: hoe onnodige politieinzet op E33 meldingen voorkomen dan wel beperken Inleidend Op diverse momenten is er vervoer nodig van een persoon met verward gedrag: Vervoer vanaf de locatie waar de problematiek is gesignaleerd naar de politie(cel), beoordelingslocatie of zorgaanbieder Van de politie(cel) naar de beoordelingslocatie of zorgaanbieder Van de politie(cel), beoordelingslocatie of zorgaanbieder naar huis. Het Aanjaagteam hanteert de volgende uitgangspunten voor Passend vervoer (bouwsteen 7): Passend vervoer betekent altijd gedifferentieerd, vaak prikkelarm, vervoer, passend bij de problematiek van de betreffende persoon. Voor acuut verwarde personen die geen strafbaar feit hebben gepleegd, is vervoer door politie niet geschikt. Het is onnodig stigmatiserend, heeft geen juridische basis en is niet in het belang van de persoon De minimale vereisten zijn: o Zo min mogelijk vervoersmomenten. o Voor verwarde mensen, die geen strafbare feiten hebben gepleegd, vindt geen vervoer door de politie plaats. Er is alternatief vervoer beschikbaar. Huidige situatie De politie geeft aan dat zij steeds vaker in actie moeten komen op basis van meldingen van verward gedrag, de zogenaamde E33 melding. De politie vindt dat verwarde personen, die geen strafbaar feit hebben gepleegd, niet in een politieauto of cel thuishoren. Zij zouden graag zien dat de GGZ crisisdienst op basis van dergelijke meldingen in actie komt. Het aantal psychiatrische patiënten is echter al jaren stabiel en veroorzaakt maar een klein deel van de meldingen. Een groot deel van de meldingen wordt veroorzaakt door een groep die herhaaldelijk verward gedrag vertoont (en dus ook meerdere meldingen oplevert) maar geen psychiatrische diagnose heeft. Hierdoor kan de GGZ ook niets voor deze mensen betekenen, zij kunnen immers alleen zorg leveren op basis van een diagnose-behandelcombinatie. Voor een groot deel van de meldingen van verward gedrag bestaat dus geen adequate opvolging. Omdat er geen sprake is van een strafbaar feit of een psychiatrische diagnose worden deze personen na een melding vaak weer terug naar huis gestuurd zonder dat een vervolgtraject (zorg dan wel begeleiding) wordt ingezet. In het eerder genoemde convenant tussen o.a. politie en GGZ-organisaties zijn procedureafspraken opgenomen over vervoer per politieauto of ambulance van personen met verward gedrag. In Apeldoorn is een werkgroep tweemaal bij elkaar geweest over het vervoer van verwarde personen. De werkgroep heeft het onderwerp geparkeerd en geconcludeerd dat vervoer in combinatie met beoordelen opgepakt moet worden. Landelijk is het Voorlopig model passend vervoer van personen met verward gedrag (maart 2017) door bureau SiRM ontwikkeld. Het model beschrijft de meest passende vervoersoplossingen voor de brede groep van personen met verward gedrag voor de middellange termijn. Het model heeft een Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 18 44

45 voorlopige status. Eind 2017/begin 2018 wordt het model aangescherpt aan de hand van de ervaringen uit een aantal pilots in de praktijk. Hoge aantallen E33 meldingen worden opgepikt door de pers. Bij analyse wordt duidelijk dat het vaak gaat over een klein aantal personen dat met regelmaat wordt gemeld. E33 is een incidentcode en geen persoonscode. Gewenste situatie in Noord en Oost Gelderland Het aantal E33 meldingen kan worden verminderd door enerzijds in te zetten op preventie, en anderzijds door de opvolging op een melding te verbeteren. Goed regelen van passend vervoer is een voorwaardenscheppend om de sluitende aanpak voor elkaar te krijgen. Bij preventie van E33 meldingen kan men denken aan proactief handelen op basis van signalen van escalatie zoals huurachterstand, woningontruiming, afsluiten van water of elektriciteit. Dit vraagt om samenwerking van verschillende lokale partners. Daarnaast kan het instellen van een (landelijk) meldpunt voor zorgen over verward gedrag bijdragen aan vroegsignalering. Het is wel essentieel dat op basis van een dergelijke melding dan ook echt actie wordt ondernomen door de juiste partners. Het aantal (dubbele) E33 meldingen zal afnemen als na een (eerste) melding, door een goede beoordeling en risicotaxatie, direct de juiste vervolg zorg of begeleiding wordt georganiseerd. Als de persoon geen psychiatrische diagnose heeft moet de melding doorgezet kunnen worden aan een sociaal team, bemoeizorgteam of vangnet. Ook wanneer er wel sprake is van psychiatrie en de behandeling loopt af zou een melding moeten worden gedaan bij het lokale veld, zodat eventueel ondersteuning kan worden aangeboden. Het gaat om een soepel proces en gericht over kunnen dragen. De politie kan niet meer uren bezig zijn met een persoon met verward gedrag die zorg nodig heeft en waardoor een auto van de weg is, terwijl er maar een paar rondrijden. Wanneer we uitgaan van passend vervoer, dan heeft een persoon met verward gedrag die wel vervoer nodig heeft, baat bij vervoer met psychiatrische hulpverlening. Vervoer dat eveneens passend is voor psychogeriatrische problematiek, licht verstandelijke beperking en/of verslavingsproblematiek. Humaan vervoer met psychiatrische faciliteiten en vaardigheden. Aanbieders van dit vervoer zijn bijvoorbeeld zelfstandige aanbieders en de regionale ambulancevoorziening, mits de ambulancezorg voldoet aan de hiervoor genoemde uitgangspunten. Het onderwerp vervoer is iets wat niet lokaal, maar volgens meerdere geïnterviewden op een zo groot mogelijke regioschaal geregeld moet worden. Lopende verbetertrajecten Stuurkracht: project rond vervoer voor mensen met verward gedrag in de Verdiepingsregio Oost is een initiatief van Zorgbelang Gelderland, de GGZVervoersdienst, MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid en de Verdiepingsregio Oost samen werken met andere ketenpartners. Doel is inzicht te geven in de succes- en faalfactoren van de inzet van de GGZVervoersdienst. In de regio s Midden en Zuid Gelderland is recent een ZonMw-aanvraag ingediend om twee pilots te doen rondom passend vervoer. Een pilot met aanpassing van besteld vervoer door de ambulance en een experiment om begeleid vervoer door de vervoersdienst van de Pompekliniek uit te breiden. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 19 45

46 4.7 Huidige en gewenste situatie passende ondersteuning, zorg en straf voor personen met verward gedrag: hoe functioneert het (regio-)netwerk Inleidend Passende ondersteuning, zorg en straf voor personen met verward gedrag is maatwerk voor de unieke persoon die ondersteuning of zorg nodig heeft, waarbij ook rekening gehouden wordt met de achtergrond van mensen, zoals etniciteit. Hiervoor is nodig dat: Er een kwalitatief goed, kwantitatief voldoende en flexibele infrastructuur van passende ondersteuning en zorg is. Ambulante zorg en ondersteuning goed geregeld is om te waarborgen dat mensen in hun eigen omgeving een gezond, veilig en sociaal leven kunnen leiden. In de directe omgeving laagdrempelige voorzieningen aanwezig zijn om er even tijdelijk tussenuit te kunnen en laagdrempelige voorzieningen voor nachtopvang. Er voldoende voorzieningen voor (crisis) zorg in instellingen, vormen van beschermd of begeleid wonen en voldoende passende en betaalbare woningen voor zelfstandig wonen zijn. Er aandacht is voor de in-, door- en uitstroom in de gehele keten. De persoon met verward gedrag passende zorg aangeboden krijgt, aansluitend bij zijn persoonlijke situatie. Het Aanjaagteam hanteert de volgende minimale vereisten voor passende ondersteuning, zorg en straf (bouwsteen 8): Aan de hand van informatie van de gemeente, verzekeraars, GGZ, politie, etc. is er een gezamenlijk beeld van de benodigde en passende zorg- en ondersteuningsinfrastructuur binnen de regio. Op basis daarvan wordt zorg en ondersteuning geregeld/ingekocht. In het geval van acute problematiek, is er een gedeelde norm over wat acuut is en is de toegang tot crisisopvang goed geregeld. Crisisopvang is aanwezig in de regio en kan rechtstreeks plaatsvinden. De crisisopvang beperkt zich niet tot een gedwongen opname, in bewaringstelling of een rechtelijke machtiging. De opvang voor lichamelijke crisis (spoedeisende hulp), geestelijke crisis (bijv. GGZ) en verslavingszorg liggen dicht bij elkaar of zijn anderszins inhoudelijk aan elkaar verbonden. Als er sprake is van een strafrechtelijk traject (al dan niet met detentie) en het nodig is, wordt er ook een zorgtraject gestart. Huidige situatie Forensisch arts van de GGD geeft een aantal schrijnende situaties weer over verwarde mensen die in de cel terecht komen. Zijn onbeantwoorde vraag daarbij is De verwarde mens, waar is het vangnet?. De politie herkend de situaties en meldt dat deze helaas niet uniek zijn voor Noord en Oost Gelderland. Er zijn afgelopen jaren goede stappen gezet om insluiting van patiënten in een politiecel te voorkomen, maar de politie ziet nog te vaak dat mensen die daar echt niet thuishoren in een politiecel, in plaats van een adequate zorgsetting worden opgevangen. Arrestantenverzorgers beschikken niet over de deskundigheid die nodig is om mensen met soms ernstige, acute psychiatrische en verslavingsproblemen op een goede en veilige manier te verzorgen. De politie wil en kan zijn mensen hier niet voor opleiden. Via het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) kan men een overplaatsing naar een Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) regelen, maar in ons uitgestrekte werkgebied is dat vaak een stroperige weg. Hoe kunnen we organiseren dat in deze casuïstieken vlotter kan worden overgeplaatst naar een adequate setting? Het is nog lastiger als er geen aanleiding is om iemand strafrechtelijk langer vast te houden, maar er wel een zeker veiligheidsrisico kleeft aan behandeling of beoordeling in het kader van de Wet BOPZ. De reguliere GGZ is in de regel niet al te snel genegen om deze mensen in een eigen wachtkamer, zonder allerlei extra veiligheidsvoorzieningen te ontvangen. De politie komt dan voor het dilemma te staan: ofwel feitelijk zonder enige grond iemand langer ingesloten houden in een setting waar eigenlijk geen goede zorg geboden kan worden ofwel iemand de straat op sturen, wat soms ook weer veiligheidsrisico s oplevert voor de patiënt en de omgeving. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 20 46

47 Ook ambtenaren constateren dat er te weinig crisisplekken zijn in de regio (forensisch, gezinsopvang, jeugd). Daarbij is de muur van privacy nog een keer heel hoog, waardoor het soms moeilijk is om in gesprek te komen over een casus. Er wordt ook een hand in eigen boezem gestoken. Ambtelijk is iedereen druk geweest met de transities in het sociaal domein en is minder geïnvesteerd in de relatie met de GGZ-organisaties. Gemeenten en regio s constateren dat verwardheid in de opvang toeneemt. Deze toename is niet één op één terug te voeren op extramuralisering. Schotten in financiering (Zorgverzekeringswet, WMO, zorgkantoren, etc.) zorgen voor systemisch denken en beperkingen in samenwerking en mogelijkheden om snelle interventies uit te voeren. Zoals een ambtenaar aangeeft: We zijn altijd weer in discussie wie er verantwoordelijk is, dus wie er moet betalen! Er zijn ook nog losse eindjes, omdat nog niet precies in beeld is welke zorg en begeleiding nodig is. Onder andere na het stoppen van justitiële trajecten. De regio Oost heeft voor Beschermd Wonen een functie voor de Randstad, waar de wachttijden enorm zijn. Dit versterkt de beschikbaarheid van woningen in de regio. Het aanbod beschermd wonen in de regio Noord-Veluwe is niet heel breed. Er worden bijvoorbeeld voorzieningen gemist voor mensen die een combi hebben van GGZ/LVB of dubbeldiagnose en LVB. De beschikbaarheid van goedkope woningen is in een aantal gemeenten laag en soms een groot knelpunt. Deze goedkope woningen zijn allemaal passend om toe te wijzen. De woningbouwcorporatie mag alleen toewijzen in het goedkoopste huursegment als iemand een uitkering heeft. De doorstroming van deze woningen is laag. In de grote steden is dat meer aan de orde. Gebrek aan deze woningen is er voor uitstroom beschermd wonen en voor statushouders. Dit kan ook nog clustering van problemen in de wijken met zich meebrengen. Signaal van een geïnterviewde: Mensen die eigenlijk klaar zijn met hun behandeling en weer normaal kunnen wonen met een lichtere vorm van begeleiding, blijven op die plekken zitten omdat ze niets anders vinden. En daardoor kunnen geen nieuwe mensen instromen., Gewenste situatie Vanuit het veld ontvangen we verschillende signalen dat er onvoldoende crisisplaatsen beschikbaar zijn. Het gaat hierbij niet uitsluitend over crisisplekken voor psychiatrie maar ook meer flexibel inzetbare plekken voor bijvoorbeeld een gezin waarbij dakloosheid dreigt of tijdelijke opvang van een verslaafde. Het creëren van een aantal extra flexibel inzetbare crisisplekken, bv. time-outplekken, kan het onnodige gebruik van de politiecel als tijdelijke opvangplek terugdringen. Het vergt nader onderzoek hoeveel extra crisisplaatsen er nodig zijn en wat dit voor soort crisisplaatsen moeten zijn. Dit onderzoek zou wellicht kunnen plaatsvinden op basis van de database van het Zilveren Kruis. Verbeterkansen liggen er op nog een aantal fronten: Psychiatrie en welzijn dichter bij elkaar brengen. Dit vraagt een cultuurverandering aan beide kanten. Begrip voor elkaars beroepenveld zorgt voor duidelijker afspraken over het delen van informatie en een verdere vermaatschappelijking van de psychiatrie. Binnen de psychiatrie en verslavingszorg is een verschil tussen (intramurale) behandeling enerzijds en anderzijds bemoeizorg en ambulant begeleiders. Geïntegreerde aanpak voor kinderen en gezinnen i.p.v. focus van CJG op kind en sociaal wijkteam op het slachtoffer. Toegroeien naar een gemeenschappelijke doelstelling. Voldoende beschikbaarheid van betaalbare woningen. Gemeenten zien ook kansen wanneer de gemeente betaald. Dan is er intensiever contact en worden afspraken gemaakt. Er is meer gesprek over verwachtingen. In 2019 gaan de gemeenten in de Oost Veluwe gezamenlijk zorg inkopen voor jeugd, WMO, Maatschappelijke Opvang en Beschermd Wonen. Een ambtenaar meldt: Voor de aanbieders hebben we het ingewikkeld gemaakt door al die Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 21 47

48 verschillende regio s van gemeenten. Voor de WMO weer anders dan voor jeugd. Die aanbieders zijn heel groot, maar wij als gemeentes doen er ook aan mee. Lopende verbetertrajecten In Gelderland Zuid loopt het project Sluitende aanpak burgers met een psychische kwetsbaarheid, met cofinanciering van de 17 gemeenten. Het kent twee programmalijnen: Aandachtig Aansluiten en Spoedig Dichtbij. De laatste is interessant voor Noord- en Oost- Gelderland, omdat deze zich richt op het realiseren van een sluitende aanpak in acute situaties. In Arnhem zijn gemeente, politie en ziekenhuis Rijnstate, samen met ervaringsdeskundigen en ketenpartners een project gestart om de opvang van verwarde mensen onder invloed van middelen te verbeteren. Doel is dat deze verwarde mensen niet meer op een politiebureau worden opgevangen als dit niet strafrechtelijk moet. In het project worden afspraken gemaakt voer de juridische context; 24/7 aanmelding en beoordeling van verwarde mensen; inhoud van de vervolgzorg en ondersteuning en financiering van deze eerste opvang, medische zorg en maatschappelijke ondersteuning. 4.8 Welke landelijke support, inclusief projectfinanciering, aansluit op de NOG-vraagstukken Bij ZonMw kan financiering worden aangevraagd voor uiteenlopende projecten rondom de aanpak van personen met verward gedrag. Er kan een aanvraag worden ingediend voor een pilotproject (max euro voor 2 jaar). Dit project moet zich richten op een sluitende aanpak voor alle bouwstenen. Een stimuleringssubsidie (max euro voor 1 jaar) kan worden aangevraagd voor kortdurende programma s die zich richten op één of een paar bouwstenen. Zo kan er financiering worden aangevraagd voor pilots rondom vervoer, voor het opstellen van een plan van aanpak voor een sluitende aanpak of voor een interventie gefocust op herstel. Er is een aantal projecten waarbij een zorgverzekeraar (een deel van) een project financiert. Voor zaken die ingewikkeld liggen kan een expertteam van het Schakelteam ingeschakeld worden om mee te denken over oplossingsrichtingen. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 22 48

49 5. Aandachtspunten en conclusies Aanbevelingen en adviezen 5.1 Aandachtspunten binnen het dossier In alle gemeenten binnen Noord- en Oost-Gelderland staat de aanpak van personen met verward gedrag op de agenda en wordt gewerkt aan een plan van aanpak. De wijze waarop dit wordt opgepakt is verschillend, regio specifiek en sluit aan op andere ontwikkelingen die raken aan dit onderwerp. De regio Noord- en Oost-Gelderland is een complex gebied: uitgestrekt en met verschillende regio s. De aanpak van personen met verward gedrag is een complex dossier met veel verschillende lokale, regionale en landelijke partners en verschillende belangen. Vaak zijn meerdere organisaties betrokken bij een casus, maar is er geen sprake van een integrale aanpak of is het onduidelijk wie de regie voert. Er is enerzijds behoefte aan duidelijke afspraken en ketensamenwerking binnen het lokale veld. Anderzijds is er behoefte aan duidelijkere afspraken met regionale GGZ instellingen. Dit maakt afstemming en het maken van afspraken ingewikkeld. Met elkaar willen we een sluitende aanpak realiseren en ook de kosten onder controle houden. Dit geldt voor zowel de gemeente als zorgverzekeraar en zorgkantoor. Dit vraagt een samenspel waarin het doel centraal staat (de klant met verward gedrag) en niet de insteek waar komen de (financiële) voordelen terecht. Voor professionals (en burgers) is het niet eenvoudig om te weten waar een melding het beste weggezet kan worden. Het is niet wenselijk dat iedere gemeente een eigen meldpunt met een eigen werkwijze organiseert. Er is behoefte aan regionale samenwerking om de complexiteit af te doen nemen. Een aantal gemeenten kiest er bewust voor om regionale initiatieven af te wachten en op onderdelen geen eigen aanpak te ontwikkelen. Een belangrijk aandachtspunt binnen dit dossier zijn de financiële schotten tussen de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg enerzijds en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning anderzijds. Bij personen die verward gedrag vertonen is vaak behoefte aan een combinatie van (geestelijke) gezondheidszorg en maatschappelijke ondersteuning. Scheiding van de financierinstromen, zorgt soms voor moeizame samenwerking en kennisuitwisseling tussen beide werelden. Ten tweede willen we opmerken dat de politieke aandacht voor personen met verward gedrag en dan met name vanuit het veiligheidsdomein, stigmatisering in de hand kan werken. Verward gedrag wordt vaak gelijk gesteld aan psychiatrie en bovendien vaak genoemd in combinatie met overlast of gevaarlijk gedrag. Dit terwijl slechts een klein deel van de personen die verward gedrag vertonen psychiatrische klachten heeft en een nog kleiner aandeel gevaarlijk is. Het gaat vaak om een burger die af en toe een steuntje in de rug nodig heeft. Verder zien we dat acceptatie van afwijkend gedrag in de buurt verminderd. Steeds meer mensen die voorheen in een instelling woonden, wonen tegenwoordig zelfstandig in de wijk. Vervreemding, vereenzaming, woonoverlast maar ook vervuiling liggen op de loer. Wanneer er sprake is van terugkerende problematiek, zonder dat er zichtbaar wordt ingegrepen door instanties, kan de spanning in de wijk toenemen. Oplopende spanning en onbegrip werken weer nieuwe escalaties in de hand. De politieke aandacht voor het dossier kan leiden tot ongewenste druk op bestaande samenwerkingsrelaties en het schuiven met verantwoordelijkheden. Dit terwijl samenwerking tussen betrokken ketenpartners, kennis uitwisselen en samen oplossingen creëren juist van groot belang is. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 23 49

50 5.2 Conclusies In de uitkomsten van het onderzoek is een aantal conclusies te onderscheiden die hieronder zijn opgenomen. Huidige en gewenste situatie preventie, levensstructuur en vroegtijdige signalering Gemeenten hebben de afgelopen jaren geïnvesteerd in de lokale samenwerking met verschillende partners in sociale wijkteams. Deze teams maken een ontwikkeling door en zoeken steeds meer naar het benutten van de deskundigheid van specialisten, en dus ook meer regionale partners. In de samenwerking met de verschillende partners worden ook problemen ervaren. Bij terugkeer in de wijk wordt vaak de warme overdracht van relevante informatie gemist, wat verder herstel belemmerd en het risico op terugval vergroot. De regio s bepleiten om nadruk te leggen op de voorkant. Uit te gaan van een meer inclusieve maatschappij waarin ook (tijdelijk) verwarde mensen als mens worden gezien en ervaringsdeskundigen een rol hebben in de aanpak. Woningbouwcorporaties zoeken naar mogelijkheden om vanuit hun verantwoordelijkheid samen te werken en passende ondersteuning te bieden op wijkniveau. In de gemeenten zijn verschillende initiatieven waarop de corporaties, waar mogelijk preventief, samenwerken met welzijn, zorg en politie bij (dreigende) ontregeling van een huurder. De netwerken in de wijk/gemeente zijn niet 7x24 uur bereikbaar voor burgers en professionals. (wijk)agenten zijn wel tijdens alle uren van de dag en nacht bereikbaar en komen bij mensen in de thuissituatie. In geval van een melding van verward gedrag is er niet altijd inzet van de GGZ crisisdienst nodig, maar de politie heeft vaak wel behoefte aan advies van een zorgprofessional. Hoe dit op te pakken is voor de meeste gemeenten nog een vraag die ze graag in samenhang met de oplossing van bouwsteen 5 (beoordeling en risicotaxatie, waaronder 24/7 beschikbaarheidsvoorziening) opgepakt zien worden op NOG-niveau. Huidige en gewenste situatie melding De meeste acute meldingen zoals overlast, gevaar voor zichzelf of anderen en strafbare feiten komen binnen bij de meldkamer die zich bevindt in Apeldoorn. Deze meldkamer verwerkt meldingen voor Noord- en Oost-Gelderland en IJsselland. Het ontbreekt de meldkamer nog aan een triagemethode toegespitst op verward gedrag. Een goede triage is een belangrijk fundament voor een sluitende aanpak van personen met verward gedrag te komen en een noodzakelijke voorwaarde om toe te leiden naar passend vervoer en passende zorg. Er wordt op dit moment een triagemethode ontwikkeld. Deze zal naar verwachting begin 2018 gereed zijn. Goede toeleiding vraagt ook om doorzetting naar het lokale veld. Dit is op dit moment niet geborgd door de grote schaal waarop de meldkamer opereert. Gemeenten doen er goed aan om op NOG-niveau in gesprek te gaan met de meldkamer om betere aansluiting met het lokale veld te faciliteren. Huidige en gewenste situatie beoordeling en risicotaxatie (waaronder 24/7 beschikbaarheidsvoorziening) De meldkamer, politie, Veilig Thuis, GGZ crisisdienst en forensische artsen zijn 24/7 bereikbaar en beschikbaar. Een melding komt meestal bij de meldkamer binnen en de GGZ-crisisdienst is 24/7 bereikbaar en beschikbaar voor beoordeling en taxatie van risico s bij een vermoeden van psychiatrie. Afspraken tussen de ambulancedienst, meldkamer, politie, openbaar ministerie en GGZ zijn vastgelegd in een convenant uit Knelpunt is de tijd die de politie kwijt is aan meldingen van verward gedrag. De politie wil graag dat er ook direct iemand met verstand van psychische problemen kan worden opgeroepen. Capaciteit en financiering vanuit de GGZ voor deze taak ontbreekt. Een ander gesignaleerd probleem zijn de personen met verward gedrag waarbij geen sprake van psychiatrie is en ook geen strafbaar feit. Er zijn in de regio geen opvangplaatsen beschikbaar voor mensen zonder diagnose. Derde punt is de al eerder geconstateerde borging van de terugkoppeling Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 24 50

51 en overdracht naar het lokale veld. Terugkoppeling aan het lokale veld is ingewikkeld. Privacywetgeving en het vinden van de juiste partners zijn knelpunten hierin. Dit betreft een onderwerp om op NOG-niveau op te pakken, gebruikmakend van de resultaten en/of verbreden van lopende verbetertrajecten. Huidige en gewenste situatie toeleiding naar begeleiding, ondersteuning of passende zorg Bij de toeleiding komen de verschillende werelden van GGZ, veiligheid en de lokaal werkende welzijnsorganisaties en politie bij elkaar. Er is veel overlap in cliënten tussen zorg en welzijn. Deze vereist nauwe samenwerking en coördinatie en wederzijds begrip van elkaars visie en spelregels. Dit is nu nog niet altijd het geval. Investering in betere samenwerking op grond van realistische onderlinge verwachtingen is gewenst. Huidige en gewenste situatie passend vervoer: hoe onnodige politie-inzet op E33 meldingen voorkomen dan wel beperken De politie komt nog steeds te veel in actie op basis van meldingen van verward gedrag (E 33 meldingen). Een groot deel van de meldingen wordt veroorzaakt door een groep die herhaaldelijk verward gedrag vertoont, maar geen psychiatrische diagnose heeft. GGZ behandelt alleen op basis van een diagnose. Veel meldingen zullen dus niet resulteren in behandeling of opname door de GGZ.. Een (vervolg)traject op wijk of lokaal niveau is dan essentieel. De melding moet doorgezet kunnen worden naar een sociaal of bemoeizorgteam, zodat passende ondersteuning kan worden geboden en de kans op een nieuwe melding afneemt. Wanneer we uitgaan van passend vervoer, dan heeft een persoon met verward gedrag die vervoer nodig heeft, baat bij vervoer met psychiatrische hulpverlening. Vervoer dat eveneens passend is voor psychogeriatrische problematiek, licht verstandelijke beperking en/of verslavingsproblematiek. Aanbieders van dit vervoer zijn bijvoorbeeld zelfstandige aanbieders en de regionale ambulancevoorziening. In de politieregio Oost zijn samenwerkingsafspraken gemaakt over vervoer in het eerder genoemde convenant uit Dit convenant kan als uitgangspunt worden genomen om de afspraken te actualiseren. Huidige en gewenste situatie passende ondersteuning, zorg en straf: hoe functioneert het (regio-)netwerk Mensen die niet thuishoren in een politiecel blijven soms toch ingesloten omdat er geen plaats is in een adequate behandel- en zorgsetting. De reguliere GGZ wil geen mensen in hun wachtkamer waaraan een zeker veiligheidsrisico kleeft. We hebben ook meerdere keren terug gehoord dat er te weinig (flexibel inzetbare) crisisplekken beschikbaar zijn in de regio. De medewerkers van de gemeenten constateren dat ze afgelopen tijd erg druk zijn geweest met de transities in het sociaal domein en minder hebben geïnvesteerd in de relatie met GGZ-organisaties. Schotten in financiering zorgen voor systeemdenken en beperkingen in samenwerking en vlot inzetten van interventies. Dit terwijl iedereen de intentie heeft om de klant centraal te zetten. Verder is de beschikbaarheid van betaalbare woningen voor zelfstandig, beschut en beschermd wonen te beperkt. In dit onderzoek is niet nader onderzocht hoeveel crisisplaatsen er binnen de regio ontbreken. Dit inzicht is nodig om een sluitende aanpak te realiseren. Welke landelijke support, inclusief projectfinanciering, aansluit op de NOG-vraagstukken Bij ZonMw kan financiering worden aangevraagd voor verschillende pilot- en stimuleringsprojecten rondom de aanpak van personen met verward gedrag. Er zijn ook voorbeelden van projecten waarbij een zorgverzekeraar (een deel van) een project financiert. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 25 51

52 5.3 Aanbevelingen en adviezen Aanbevelingen Blijf investeren aan de voorkant, in preventie en vroegsignalering, om de kansen op het ontstaan van (meer) problematiek en persoonlijk leed in de toekomst te beperken. Zet daarbij ervaringsdeskundigheid in en stem preventie, levensstructuur en vroegtijdige signalering vooral op lokaal en subregionaal niveau af. Pak de bouwstenen in samenhang op, zodat er een sluitende aanpak ontstaat. Verbind lopende trajecten uit verschillende regio s ook buiten Noord- en Oost-Gelderland - met elkaar en leer van de opbrengsten daarvan. Hiermee wordt een belangrijke stap vooruit gezet. Adviezen Focus vervolgens op een deel van het probleem en pak dit dan ook volledig op: voorbereiden, ontwerpen, implementeren en borgen. Maak de keuze om een aantal onderwerpen op te pakken op regioniveau Noord- en Oost- Gelderland en maak hierover duidelijke afspraken met alle betrokken partijen. Sluit aan bij al bestaande afspraken en structuren. Actualiseer, verbreed of verdiep deze. 1. Versterk de ketensamenwerking op lokaal en subregionaal niveau door de werelden van GGZ, veiligheid, (bemoei)zorg, woningbouwcorporaties, politie, welzijn en ervaringsdeskundigen met elkaar te verbinden Neem het initiatief om een NOG-verbetertraject te starten om op lokaal of subregionaal niveau elkaars werelden te leren kennen en van elkaar te leren. Doel is de ketensamenwerking te versterken. Betrek hierbij de GGZ-organisaties, veiligheidskamers, bemoeizorgteams, woonconsulenten woningbouwcorporaties, (wijk)agenten, medewerkers van sociale wijkteams en ervaringsdeskundigen. Vanuit begrip voor elkaars visie, beleid, financieringsstromen en overwegingen bij o.a. het delen van informatie ontstaat de ruimte om met elkaar te zoeken naar een werkwijze waarbij meer geïnvesteerd wordt in de voorkant en bv. afspraken worden gemaakt over regie op het proces. Een integrale domein-overstijgende ketensamenwerking is onmisbaar voor het op- en afschalen in de sluitende aanpak. 2. Breng samenwerkingsinitiatieven tussen woningbouwcorporaties en welzijnsorganisaties op regioniveau van Noord- en Oost-Gelderland (NOG-regioniveau) bij elkaar Breng de verschillende samenwerkingsinitiatieven tussen woningbouwcorporaties en welzijnsorganisatie rondom incidenten en schulden van huurders met (dreiging van) verward gedrag in Noord- en Oost-Gelderland bij elkaar. Gemeenten zien het belang van samenwerking met de woningbouwcorporaties en andersom vragen de corporaties om meer afspraken te maken over begeleiding, toewijzingen en vooral samenwerking. 3. Verbind de initiatieven voor een 24/7 meldpunt in Noord- en Oost-Gelderland met elkaar en zorg voor aansluiting op de lokale situatie. Betrek daarin triage, beoordeling, risicotaxatie, beschikbaarheid van een lokale professional en expert voor consultatie en terugkoppeling naar het lokale veld. Koppel dit initiatief aan het vraagstuk van passend vervoer. Verbind de initiatieven voor een 24/7 meldpunt in Noord- en Oost-Gelderland met elkaar, omdat de gemeenten vragen om een oplossing op regionaal niveau die aansluit op de lokale situatie. Betrek hierbij ook de expertise van de Meldkamer. Neem daarin de volgende onderdelen mee: Implementatie van een triagemethode die is toegespitst op personen met verward gedrag door de juiste deskundige(n), waarbij de patiënt direct naar de juiste zorg wordt geleid Beoordeling en risicotaxatie door GGZ-crisisdienst bij vermoeden van psychiatrie, zowel in de thuissituatie als in een beoordelingskamer Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 26 52

53 Beschikbaarheid van een expert voor consultatie en advies op het moment dat er geen psychiatrie aan de orde is Beschikbaarheid van een lokale professional 24/7 Terugkoppeling en overdracht naar het lokale veld, zodat daar de situatie verder opgepakt kan worden wanneer iemand terug gaat naar zijn eigen netwerk/woning. 4. Pak het vraagstuk van passend vervoer op NOG-niveau op en neem als gemeenten hierin een rol. Gebruik als uitgangspunt de SiRM rapportage die hierover is opgesteld en sluit aan bij de verschillende mogelijkheden van beoordelen en risicotaxatie. Ga uit van normaliseren waar mogelijk, zodat steeds vervoer door bijvoorbeeld een naaste in beeld blijft. Leg een relatie met het bestaande convenant tussen politie, meldkamer, GGZ, openbaar ministerie en ambulancediensten op regio Oost niveau. Wees bereid om over financieringsschotten heen te kijken. 5. Laat onderzoeken hoeveel en wat voor type crisisplekken en welke soort woningen er voor de doelgroep ontbreken in de NOG-regio Op grond van dit inzicht kunnen gezamenlijk nieuwe voorzieningen worden gerealiseerd en ingekocht en afspraken gemaakt met de woningbouwcorporaties. Benut als gemeente de mogelijkheid om bij de inkoop heldere afspraken te maken, o.a. over de manier van uitstromen naar het lokale veld. Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 27 53

54 6. Bijlagen Bijlage 1: Gesprekspartners Gesprekspartners Otwin van Dijk Jeroen Traas Bas van Wel Aart Schoenmaker* Lisenka Schmitz Gonnie Jansen Gert Gerritsen Bert van Putten Kathi van de Belt Jacqueline Gerritsen Marieke Reinderink Gerdien van Bruchem Dorina Wering Bert Kissing Anja van Veldhuizen Carla van Amerongen Anita Bonenkamp Ashis Brahma Aagje Hutten Karin Freriks Kees Lemke Anne-Marie Schram Erik de Leeuw Nicole Veuger Herman van Haarlem Frans-Jan Derks Joris van t Hoff Martine Polman Jannie Jonker* Azime Gulhan Ilse Saris Renee Smit Instantie/organisatie burgemeester Oude IJsselstreek Dimence Dimence Directeur VNOG gemeente Apeldoorn gemeente Doetinchem gemeente Elburg gemeente Harderwijk gemeente Hattem gemeente Lochem gemeente Lochem gemeente Nunspeet gemeente Oldebroek gemeente Oude IJsselstreek gemeente Zutphen gemeente Zutphen GGD NOG GGD NOG GGD NOG GGNet GGNet GGZ centraal Meldkamer Projectleider aanpak personen verward gedrag NEO gemeentes Politie Politie Politie proces coördinator politieregio Oost/trekker vanuit schakelteam proces coördinator politieregio Oost/trekker vanuit schakelteam Veilig Thuis Wethouder Winterswijk Witte Kruis Telefonisch geïnterviewd Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 28 54

55 Bijlage 2: Literatuurlijst - Bemoeizorg Noord Veluwe: de volgende stap onderzoek naar en advies over bemoeizorg die aansluit bij de lokale werkwijzen in Noord Veluwe Relevante rapporten die op landelijk niveau zijn verschenen over de aanpak van personen met verward gedrag: Nadere uitleg van de bouwstenen vanuit het schakelteam: Brief van het landelijke schakelteam aan de informateur: Advies van het schakelteam over landelijk meldpunt: Inventarisatie eerste opvang en beoordeling personen verward gedrag: Voorlopig model voor passend vervoer door SiRM: Handreiking van de VNG over onverzekerdenzorg: Nadere uitwerking van de bouwstenen voor participatie en herstel: Rapport van de WRR over participatie en redzaamheid: Rapport over de werking van sociale wijkteams bij kwetsbare gezinnen: Advies van de Commissie Toekomst Beschermd wonen Van beschermd wonen naar een beschermd thuis Advies van het landelijk schakelteam Gezamenlijk organiseren van lokale doorzettingsmacht Overzicht van lopende projecten die financiering hebben gekregen vanuit ZonMw in Oost Nederland: Mogelijkheden om subsidie aan te vragen bij ZonMw: Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag- GGD Noord- en Oost-Gelderland 29 55

56 Samen aan de slag voor een sluitende aanpak personen met verward gedrag in Noord- en Oost-Gelderland Projectvoorstel aan de hand van 4 thema s Voor: besturen Veiligheidsregio en GGD Noord- en Oost-Gelderland Van: Otwin van Dijk en Ilse Saris, opdrachtgevers namens de twee besturen Auteurs: Dick ten Brinke, Mijke Dellemann en Ineke Slagter 23 oktober

57 Inleiding Naar aanleiding van de presentatie van het rapport Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag op de bestuurstweedaagse op 21 september, waar zowel burgermeesters als wethouders aanwezig waren, is de GGD Noord- en Oost-Gelderland (NOG) de opdracht gegeven vier thema s op te pakken. De thema s worden in de volgende projecten opgepakt: 1. Informatie-uitwisseling en samenwerking in de keten 2. Varianten om de 24/7 bereikbaarheid en beschikbaarheid te organiseren op regio NOG niveau 3. Varianten voor de beschikbaarheid van passend vervoer 4. Behoefte en beschikbaarheid van crisisplekken in beeld Projecten 2 en 3 hebben als doel de gemeenten varianten te presenteren, waaruit ze een keuze kunnen maken die ze lokaal dan wel regionaal kunnen implementeren. Deze vier projecten worden in aanvulling op en in samenwerking met de vele bestaande lokale en regionale initiatieven binnen de NOG regio uitgewerkt. Projectstructuur Voordat wordt ingegaan op de uitwerking van de vier bovenstaande projecten wordt eerst de overkoepelende projectstructuur toegelicht. De samenhang met lokale en regionale initiatieven wordt geborgd door de samenstelling van de programmagroep. Via de samenstelling van de projectgroepen per thema wordt de afstemming op de lokale en regionale ontwikkelingen georganiseerd. Opdrachtgevers Burgemeesters regio NOG Wethouders zorg regio NOG Burgemeester gemeente Oude IJsselstreek Otwin van Dijk Stuurgroep Wethouder zorg gemeente Winterswijk Ilse Saris Programmaleider GGD NOG Directeur publieke gezondheid Dick ten Brinke Verdiepingsregio Oost Beleidsadviseur regio Noord-Veluwe Programmagroep Beleidsadviseur regio Oost- Veluwe/Midden-IJssel Programmaleider GGD NOG Beleidsadviseur regio Achterhoek Projectgroepen per opdracht Project 1 Project 2 Project 3 Project 4 Nog samen te stellen projectgroep Nog samen te stellen projectgroep Nog samen te stellen projectgroep Nog samen te stellen projectgroep Projectleider Projectleider Projectleider Projectleider Projectvoorstel Samen aan de slag voor een sluitende aanpak personen met verward gedrag GGD Noord- en Oost-Gelderland 2 57

58 Project 1: Informatie-uitwisseling en samenwerking in de keten Aanleiding Dit project richt zich op de bouwsteen informatiedeling. Informatiedeling is cruciaal in de keten van vroegsignalering, melding, beoordeling en risicotaxatie, toeleiding en passende ondersteuning en zorg. Zowel gemeenten als ketenpartners zien het nut in van informatiedeling maar zijn tegelijkertijd zoekende. Er bestaat een spanningsveld tussen respect voor de privacy van het individu en het medische beroepsgeheim enerzijds en continuïteit van zorg en het vermijden van eventuele risico s voor de samenleving anderzijds. Informatiedeling is noodzakelijk om tot sluitende ketensamenwerking te komen. Als het vraagstuk van informatie uitwisseling niet wordt opgelost, is de hele sluitende aanpak op drijfzand gebaseerd. Beoogd resultaat De morele kennis over de omgang met privacy dilemma s bij de aanpak van personen met verward gedrag neemt toe Er is een methode geïntroduceerd waardoor dergelijke dilemma s zorgvuldig en methodisch kunnen worden opgelost, terwijl recht wordt gedaan aan de eigenheid van de ketenpartners Wederzijds respect en het inzicht in de eigenheid van het werk onder de ketenpartners neemt toe Casuïstiekbesprekingen met morele dilemma s kunnen worden gefaciliteerd door een opgeleid expertteam in de drie regio s Een handreiking Privacy en personen met verward gedrag, die medewerkers in de keten inzicht biedt in: kerndilemma s rond privacy en verwarde personen, morele beginselen en gevaren, voorbeeld van casuïstiek en aanwijzingen hoe hiermee om te gaan. Voorlopig plan van aanpak Dit project wordt ondersteund door een extern bureau (Governance & Integrity Nederland) Per subregio wordt een expertteam samengesteld van betrokken ketenpartners. Deze expertteams worden eerst gezamenlijk getraind in de methode morele oordeelvorming. De expertteams komen 6 maanden lang, 1 keer per maand bijeen en bespreken casuïstiek in het licht van de methode morele oordeelsvorming Op basis van de bijeenkomsten van de expertteams wordt een handreiking opgesteld en een brede conferentie georganiseerd. Tijdspad Samenstellen expertteams per regio november/december 2017 Gezamenlijke startconferentie december bijeenkomsten per expertteam januari t/m juni 2018 Opstellen handreiking juni/juli 2018 Ketenbrede slotconferentie juni/juli 2018 Kosten Extra ureninzet van GGD voor coördinatie en projectleiding en kosten voor een externe partij gespecialiseerd in het begeleiden en opleiden van professionals in het voeren van een moreel debat. Projectvoorstel Samen aan de slag voor een sluitende aanpak personen met verward gedrag GGD Noord- en Oost-Gelderland 3 58

59 Project 2: Varianten om de 24/7 bereikbaarheid en beschikbaarheid te organiseren op regio NOG niveau Aanleiding Dit project richt zich op de verbinding tussen de bouwstenen melding, beoordeling, risicotaxatie en toeleiding. Om een sluitende keten te realiseren is het van belang dat zowel burgers als professionals melding kunnen maken van verward gedrag, zowel in acute- als in niet-acute situaties. Na beoordeling van een melding (triage) moet passende vervolgstappen kunnen worden aangeboden. Beoogd resultaat Presenteren van verschillende varianten hoe een meld- en adviespunt voor mensen met verward gedrag kan worden geïmplementeerd. Hierbij wordt ingegaan op zowel de acute- als de niet acute keten. Verbinden en leren van de al bestaande initiatieven binnen en grenzend aan onze regio. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een verdere uitbouw van het initiatief in de Oost Veluwe of een samenwerkingsverband tussen de meldkamer, huisartsenposten en GGZ-instellingen. Voorlopig plan van aanpak Samenwerken met bestaande initiatieven binnen en grenzend aan onze regio. In de regio Oost- Veluwe wordt gewerkt aan een plan van aanpak voor een 24/7 advies- en meldpunt voor personen met een psychische kwetsbaarheid. In Zwolle wordt een pilot gedraaid vanuit de Meldkamer in samenwerking met een huisartsenpost, de thuiszorg en Dimence. In Gelderland-Midden wordt gestart met een Ketenbreed meld- en adviespunt verwarde personen regio Gelderland-Midden. In Gelderland-Zuid wordt gewerkt aan een Multidisciplinaire Beoordelingskamer. Deze projecten geven ons input over varianten om een 24/7 meldpunt te realiseren. Daarnaast stimuleren wij het verbinden ofwel verbreden van bestaande initiatieven. Ketenpartners in de projectgroep uit zowel de acute- als de niet-acute keten met elkaar in gesprek laten gaan over de gewenste oplossing binnen onze regio. De Meldkamer Oost-Nederland, GGZ organisaties en Huisartsenposten worden nadrukkelijk betrokken, naast in een tweede schil de Politie regio Oost Nederland, gemeenten en spoedeisende hulp van de ziekenhuizen. Verschillende scenario s presenteren in een brede conferentie (mogelijk samen met project 3) Op basis van de input van bestaande initiatieven, input uit de projectgroep en input vanuit de conferentie concrete voorstellen doen om 24/7 bereikbaarheid te organiseren in de NOG regio. Tijdspad Samenstellen projectgroep november/december 2017 Varianten uitwerken met projectgroep Verwerken van input gelieerde projecten Ketenbrede conferentie in april/mei 2018 Verwerken van input uit projectgroep en conferentie mei/juni 2018 Voorstellen presenteren aan beide besturen juni 2018 Kosten Extra ureninzet van GGD voor coördinatie en projectleiding. Projectvoorstel Samen aan de slag voor een sluitende aanpak personen met verward gedrag GGD Noord- en Oost-Gelderland 4 59

60 Project 3: Varianten voor de beschikbaarheid van passend vervoer Aanleiding Dit project richt zich op de verbinding tussen de bouwstenen beoordelen, passend vervoer en toeleiding. In de politieregio Oost-Nederland wordt samengewerkt in de acute keten op basis van een convenant. Op basis van dit convenant moet de politie toch nog vaak worden ingezet als het gaat om vervoer. Er zijn in de NOG regio geen initiatieven om passend vervoer voor personen met verward gedrag te realiseren. Beoogd resultaat Een gefundeerd advies over de implementatie van passend vervoer voor personen met verward gedrag op basis van het door SIRM opgestelde model voor vervoer van personen met verward gedrag voor en na het moment van beoordeling. De oplossingsrichting kan bijvoorbeeld een model zijn waarin op basis van triage verschillende type vervoersdiensten worden ingezet, zoals een (zorg)taxi, begeleid vervoer, GGZ-vervoer of een reguliere ambulance. Voorlopig plan van aanpak Input verzamelen vanuit initiatieven in Gelderland-Zuid, Gelderland-Midden en Zorgbelang Gelderland. Ketenpartners in de projectgroep met elkaar in gesprek laten gaan over de gewenste oplossingen in de regio. Betrokken partners zijn o.a. Regionale Ambulancevoorziening Noord- en Oost-Gelderland, GGZ organisaties en Acute Zorgregio Oost. Mogelijke oplossingen presenteren in een brede conferentie (mogelijk samen met project 2) Op basis van de input van bestaande initiatieven, input uit de projectgroep en input vanuit de conferentie concrete voorstellen voor passend vervoer opstellen. Tijdspad Samenstellen projectgroep november/december 2017 Varianten uitwerken met de projectgroep Input verzamelen vanuit andere initiatieven januari/februari 2018 Ketenbrede conferentie in april/mei 2018 Verwerken van input uit projectgroep en conferentie mei/juni 2018 Presenteren van voorstellen aan beide besturen juni 2018 Kosten Extra ureninzet van GGD voor coördinatie en projectleiding. Projectvoorstel Samen aan de slag voor een sluitende aanpak personen met verward gedrag GGD Noord- en Oost-Gelderland 5 60

61 Project 4: Behoefte en beschikbaarheid van crisisplekken in beeld Aanleiding Tijdens de brede inventarisatie die wij hebben uitgevoerd over de aanpak van personen met verward gedrag, kregen wij van meerdere gesprekspartners signalen dat er onvoldoende (flexibel inzetbare) crisisplekken beschikbaar zijn binnen onze regio. Binnen dit project willen we de behoefte aan crisisplekken in beeld brengen en nader onderzoeken of er te weinig plekken beschikbaar zijn. Het kan immers ook zo zijn dat er wel voldoende plekken zijn, maar dat ze om wat voor reden dan ook niet voldoende worden gebruikt of onvoldoende aansluiten op de behoefte. Beoogd resultaat Inzicht in de hoeveelheid en type crisisplekken binnen de NOG regio Inzicht in de behoefte van verschillende ketenpartners aan crisisplekken in de NOG regio Inzicht in de informatievoorziening over beschikbaarheid van crisisplekken in de NOG regio Concrete voorstellen om de discrepantie tussen behoefte en beschikbaarheid (boven)regionaal op te lossen. Voorlopig plan van aanpak Tijdspad Het Evaluatiebureau publieke gezondheid inzetten om dit onderzoek uit te laten voeren Het Evaluatiebureau inzetten in de ondersteuning bij een subsidieaanvraag Een brede inventarisatie en onderzoek doen door ketenpartners uit de acute- en niet-acute keten uit de hele regio te betrekken Samenstellen van de projectgroep november 2017 Intake met het Evaluatiebureau november/december 2017 Start onderzoek begin 2018 Onderzoek gereed in april, presentatie aan beide besturen in juni 2018 Kosten Extra ureninzet van GGD voor coördinatie en projectleiding. Extra ureninzet vanuit het Evaluatiebureau publieke gezondheid voor het uitvoeren van het onderzoek. Projectfinanciering Voor de uitvoering van de projecten verwachten wij de volgende kosten: aan extra ureninzet vanuit de GGD aan inzet van externe adviseurs en Evaluatiebureau publieke gezondheid. De totale kosten voor de vier projecten zijn De GGD vraagt hiervoor subsidie aan bij ZonMw. De eerstvolgende subsidieaanvraag moet voor 16 januari 2018 ingediend zijn. Uiteraard wordt daarna pas duidelijk of de subsidie al dan niet wordt toegekend. We willen echter met uw instemming direct aan de slag. Voorstel is dat de GGD het risico van mislopen ZonMwsubsidie dekt uit het te verwachten resultaat GGD NOG Projectvoorstel Samen aan de slag voor een sluitende aanpak personen met verward gedrag GGD Noord- en Oost-Gelderland 6 61

62 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 6 Portefeuillehouder: D. van Norel Onderwerp: Vormen Bestemmingreserve volwassen- en ouderenmonitor Voorstel: 1. een bestemmingsreserve te vormen voor gecombineerde gezondheidsmonitor onder volwassenen en ouderen vast te stellen. Inleiding De GGD neemt de gecombineerde gezondheidsmonitor onder volwassen en ouderen eens in de vier jaar af. Wij willen voorkomen dat in het jaar van afname van de monitor een tekort ontstaat. Daarom hebben wij op 17 maart 2016 besloten om vanaf 2017 jaarlijks ¼ deel van de kosten op te nemen in de begroting. Wij stellen u voor dit bedrag jaarlijks te reserveren. Tot nu toe was dit nog niet formeel en feitelijk geregeld. Beoogd effect Gelijkmatig verdeelde kosten over de jaren, zodat de GGD een sluitende begroting houdt. Argumenten 1.1. Vormen van een bestemmingsreserve is de enige optie. Met de accountant zijn de mogelijkheden om de kosten te spreiden over de jaren besproken. De enige oplossing is het vormen van een bestemmingsreserve, waar jaarlijks een bedrag aan wordt toegevoegd. Kanttekeningen 1.1. Het saldo van de GGD moet toereikend zijn voor de toevoeging aan de bestemmingsreserve. Alleen als het saldo vóór bestemming hoger is dan het te toe te voegen bedrag, kan een bedrag aan de bestemmingsreserve worden toegevoegd. 62

63 Financiën De verwachte kosten van de monitor zijn Vanaf 2017 voegen we jaarlijks ¼ hiervan, , toe aan de bestemmingsreserve. Dit gaat ten laste van het saldo. In de begroting 2017 is rekening gehouden met deze kosten. Vervolg De GGD zorgt voor de verantwoording van de bestemmingsreserve en toevoegingen in de rapportages. Communicatie n.v.t. Warnsveld, 1 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter Bijlagen: geen 2 63

64 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 7 Portefeuillehouder: D. van Norel Onderwerp: 2e Bestuursrapportage 2017 en 3 e begrotingswijziging 2017 Voorstel: 1. kennis te nemen van de 2e Bestuursrapportage 2017; 2. uit het saldo 2017 een bestemmingsreserve te vormen van maximaal voor de uitvoering van het project Samen aan de slag voor personen met verward gedrag in Noord- en Oost-Gelderland ; 3. de 3e begrotingswijziging 2017 vast te stellen. Inleiding Twee maal per jaar informeren wij uw bestuur tussentijds in de bestuursrapportages over de prognose ten opzichte van de begroting. De bestuursrapportage is gebaseerd op de managementrapportage, waarin de directeur van de GGD verantwoording aflegt aan ons bestuur. De geactualiseerde cijfers worden verwerkt in een begrotingswijziging. Deze treft u bij dit voorstel AB aan. Beoogd effect Inzicht in de realisatie van beleid en activiteiten, en actualisatie van de ramingen. Argumenten 1.1. de rapportage geeft een beeld van de voortgang van beleid en activiteiten Deze rapportage bestaat uit de volgende onderdelen: een stoplichtenoverzicht van de beleidsprioriteiten uit de Programmabegroting 2017, met toelichting op afwijkingen en met vermelding van bijzonderheden en actualiteiten. rapportage van ontwikkelingen in de bedrijfsvoering financiële rapportage 64

65 Het stoplichtenoverzicht geeft aan dat de GGD op koers ligt. Enkele beleidsprioriteiten staan op oranje (bijsturing nodig). De GGD ligt op schema bij het realiseren van de gemaakte contractafspraken en gestelde productievolumes de rapportage geeft een financiële prognose voor 2017 op basis van de realisatie van de uitgaven en inkomsten Deze rapportage is gebaseerd op de realisatiecijfers tot en met 31 augustus We lichten financiële afwijkingen toe en geven een prognose voor het jaar De 2e Bestuursrapportage laat een positief saldo van zien ten opzichte van zowel de begroting als de 1e rapportage. Het jaar is echter nog niet voorbij. Afwijkingen in de bedrijfsvoering kunnen dit resultaat nog beïnvloeden 2.1. de uitvoering van het project Samen aan de slag voor personen met verward gedrag in Noord- en Oost-Gelderland kan starten, als u besluit hiervoor te bestemmen uit het verwachte saldo van ZonMw heeft subsidiemogelijkheden voor projecten voor de sluitende aanpak. De GGD dient in de eerstvolgende ronde een aanvraag in bij ZonMw. Na 16 januari 2018 krijgt de GGD uitsluitsel hierover. Op de Bestuurstweedaagse hebben de burgemeesters en wethouders erop aangedrongen snel te starten met het vervolgproject. De bestemming uit het saldo 2017 maakt dit mogelijk De bestemmingsreserve heeft een maximale looptijd van één jaar. Bij een bestemmingsreserve moet de maximale looptijd worden aangegeven. Hiervoor sluiten we aan bij de looptijd van het betreffende project, die maximaal een jaar is de geactualiseerde ramingen van de inkomsten en uitgaven zijn verwerkt in de 3e begrotingswijzing 2017 De geactualiseerde cijfers in de 2e rapportage 2017 leiden tot een aantal verschuivingen tussen de programma s. De bijgevoegde begrotingswijziging bevat een overzicht over de verdeling na de uitwerking van deze rapportage. Kanttekeningen 1.1. Naast de risico s uit de normale bedrijfsvoering en eventuele calamiteiten zien we geen andere risico s. In de 1 e Bestuursrapportage hebben wij een risico gemeld op het budget voor de (reguliere) jeugdgezondheid voor statushouders. De organisatie heeft afdoende maatregelen genomen om grote budget-afwijkingen op dit programma in 2017 te voorkomen Het saldo van de GGD moet toereikend zijn voor de vorming van de bestemmingsreserve. Alleen als het saldo voor bestemming van de GGD hoger is dan het toe te voegen bedrag, kan de bestemmingsreserve worden gevormd. Financiën De prognose is een positief saldo van ten opzichte van zowel de begroting als de 1e rapportage. 2 65

66 Vervolg De GGD hanteert de geactualiseerde cijfers van de begroting 2017 als het financieel kader voor de resterende maanden dit jaar. Communicatie De ambtenaren publieke gezondheid en financiën GGD bespreken de Bestuursrapportage in hun voorbereidend overleg op 20 resp. 22 november De raden van de gemeenten worden geïnformeerd via het AB-verslag en de samenvatting daarvan. Warnsveld, 1 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter Bijlagen: 1. 2e Bestuursrapportage e begrotingswijziging

67 2 e Bestuursrapportage 2017 Warnsveld, september-oktober

68 Inhoudsopgave 2 e Bestuursrapportage Inleiding Voortgang beleidsprioriteiten Programma jeugdgezondheidszorg Programma Algemene gezondheidszorg Programma Kennis en expertise Programma Maatschappelijke zorg Publieke Gezondheid Vluchtelingen Bestuursondersteuning Bedrijfsvoering Bedrijfsvoering Organisatie algemeen Kwaliteit Risico analyse Financiële verantwoording GGD

69 1. Inleiding Bestuurs- en managementrapportages In bestuursrapportages informeert het Dagelijks Bestuur het Algemeen Bestuur over de realisatie van de begroting in de eerste vier en de eerste acht maanden van het lopende begrotingsjaar 1. De bestuursrapportage is gebaseerd op de periodieke managementrapportage, waarin de algemeen directeur verantwoording aflegt aan het Dagelijks Bestuur 2. Opzet rapportage De bestuursrapportage bestaat uit de volgende onderdelen: een stoplichtenoverzicht van de beleidsprioriteiten uit de Programmabegroting Daarbij melden we bij de programma s - los van de beleidsprioriteiten uit de Programmabegroting - bijzonderheden en actualiteiten. rapportage van ontwikkelingen in de bedrijfsvoering (in de Bestuursrapportage voor AB de paragraaf 3.2 Personele ontwikkeling niet opnemen). financiële rapportage. Deze rapportage is gebaseerd op de realisatiecijfers tot en met 31 augustus We geven een prognose voor het jaar 2017 en de financiële afwijkingen ten opzichte van de 1e marap Daarnaast wordt het verloop van de bedrijfsvoering over de afgelopen periode toegelicht. 1 art. 7 Financiële verordening 2 art 17 Organisatiebesluit GGD Noord- en Oost-Gelderland

70 2. Voortgang beleidsprioriteiten Het volgende overzicht geeft de voortgang van de inhoudelijke beleidsprioriteiten uit de Programmabegroting Het gaat om de volgende inhoudelijke programma s: Jeugdgezondheidszorg Algemene gezondheidszorg Kennis- en Expertise Maatschappelijke Zorg Publieke gezondheid vluchtelingen. Daarnaast gaan we in op de beleidsprioriteiten bij de bestuursondersteuning en bedrijfsvoering. In dit overzicht duiden we de beleidsprioriteiten en bijbehorende indicatoren kort aan. In de programmabegroting staat een uitgebreidere omschrijving. De indicator bij elke beleidsprioriteit geeft zo duidelijk mogelijk aan wanneer de doelstelling is bereikt. Aan de hand van deze indicatoren geven wij met de kleuren van de stoplichten aan in hoeverre de uitvoering van de beleidsprioriteit op koers ligt: groen: prioriteit wordt of is binnen de gestelde kaders van tijd, geld en kwaliteit gerealiseerd. oranje: er is een risico dat de prioriteit niet binnen de gestelde kaders van tijd, geld en kwaliteit wordt gerealiseerd. Hierop is bijsturing nodig. rood: de prioriteit wordt of is niet binnen de gestelde kaders van tijd, geld en kwaliteit gerealiseerd. Bij een 'rood' of 'oranje' stoplicht bevat de rapportage een toelichting op de oorzaak van de afwijking en de wijze waarop wij willen bijsturen. 2.1 Programma jeugdgezondheidszorg Prioriteit Indicator Bijzonderheden/bijsturing 1. Positionering van de jeugdgezondheidszorg 2. Vormgeving jeugdgezondheidszorg de 22 gemeenten hebben alle een keuze gemaakt de GGD heeft van alle gemeenten in beeld wat de lokale/regionale behoefte is voor de uitvoering van de jeugdgezondheidzorg De gemeenten hebben de dialoog JGZ in 2016 afgerond. In opdracht van de gemeenten wordt de samenwerking met de thuiszorgorganisatie en CJG s geïntensiveerd. Bijvoorbeeld door gezamenlijke jaarplannen, pilot voor de knip JGZ 0-4 jarigen / 4-18 jarigen, gezamenlijk jeugddossier Voort gang 4 70

71 Prioriteit Indicator Bijzonderheden/bijsturing 3. Doorontwikkeling aanbod jeugdgezondheidszorg 4. Overheveling rijksvaccinatieprogramma 5. Contractafspraken en productievolumes de 22 gemeenten zijn betrokken bij de doorontwikkeling van de transformatie JGZ de GGD heeft met de betrokken gemeenten afspraken over de uitvoering en financiering van het rijksvaccinatieprogramma prestatiecijfers Productenbegroting 2017 behalen (-/+ 90%). Afwijkingen vroegtijdig melden en onderbouwen. Het rijk heeft de invoering uitgesteld naar Voort gang Verder: De herziening van de visie van de GGD op de jeugdgezondheidszorg is klaar. Er zijn veel presentaties gegeven, intern en extern. De reacties zijn hoofdzakelijk positief. Het onderzoek naar de vormgeving van het (voormalige) extra contactmoment adolescenten heeft geleid tot een andere opzet van jeugdgezond adolescenten. Dit is met gemeenten besproken. Aan de start van het nieuwe schooljaar hebben de JGZ-teams een aantal veranderingen meegekregen. Zij krijgen meer keuzevrijheid bij het inzetten van de verschillende disciplines. De teams starten met een jaarplanning. Kaders zijn duidelijk en geven voldoende ruimte om keuzes te maken vanuit professionele autonomie. Dit hangt samen met de ontwikkeling binnen de GGD naar zelforganiserende teams. 2.2 Programma Algemene gezondheidszorg Prioriteit Indicator Bijzonderheden/bijsturing Voort gang 1. Structureel vormgeving (nieuwe) taken Wmo Verbinding sociale veiligheid en publieke gezondheid 3. Omgevingswet en advisering over gezondheid 4. Toekomstbestendige en proactieve infectieziektebestrijding 5. Contractafspraken en productievolumes de GGD heeft met de betrokken gemeenten meerjarige afspraken gemaakt GGD en GHOR (VNOG) hebben hun afspraken over verbinding en samenwerking vernieuwd de GGD heeft haar aanbod voor advisering over het aspect gezondheid geformuleerd en hierover met alle 22 gemeenten contact gelegd de GGD stelt een plan van aanpak op en voert dit uit prestatiecijfers Productenbegroting 2017 behalen (-/+ 90%). Afwijkingen vroegtijdig melden en onderbouwen. Vooralsnog hebben wij afspraken voor 1 jaar met alle gemeenten voor Wmotoezicht. VNOG en GGD hebben nieuwe afspraken gemaakte voor de bestuurlijke en ambtelijke samenwerking nu er één directeur publieke gezondheid is. De GGD werkt aan een meerjarenoverzicht voor de formatie van artsen, verpleegkundigen en overig personeel. 5 71

72 Verder: Landelijk en ook regionaal is er veel aandacht voor AntiBioticaResistentie (ABR). GGD NOG maakt deel uit van zowel het Zorgnetwerk Gelderland als het zorgnetwerk Zwolle/Euregio. De regio Noord- en Oost-Gelderland is verdeeld over de centra voor seksueel geweld in Twente, Zwolle, Nijmegen en Utrecht. De GGD overlegt over de afstemming met GGD-activiteiten met de centrumgemeenten en GGD Twente. De landelijke commissie Hoes heeft met vertraging begin oktober een advies uitgebracht over medische arrestantenzorg en forensisch medisch onderzoek. Meer duidelijkheid over de GGD-taak voor forensische geneeskunde komt er echter pas na een advies van de ingestelde Taskforce Lijkschouw en Gerechtelijke sectie. 2.3 Programma Kennis en expertise Prioriteit Indicator Bijzonderheden/bijsturing Voort gang 1. Uitbereiding wijkanalyses en aanvullend (evaluatie)onderzoek 2. Versterken inbreng vanuit de publieke gezondheid 3. Borgen preventieprogramma voor Gezond Gewicht 4. Preventief programma ouderengezondheidszorg 5. Contractafspraken en productievolumes ten minste 15 gemeenten hebben de GGD opdracht gegeven voor een wijkanalyse en/of aanvullend (evaluatie) onderzoek, of de intentie hiertoe uitgesproken alle 22 gemeenten hebben een actueel beleidsdocument waarin Gezondheid als beleidsthema is geformuleerd met de gemeenten in ten minste 2 regio s zijn afspraken gemaakt over borging van de preventieprogramma s gezond gewicht in ten minste 4 gemeenten is een preventief programma voor ouderengezondheidszorg gestart prestatiecijfers Productenbegroting 2017 behalen (-/+ 90%). Afwijkingen vroegtijdig melden en onderbouwen. Er is veel vraag naar onderzoek, met name evaluatieonderzoek, minder gebiedsanalyses. Vooral van gemeenten die al eerdere ervaringen hebben met het Evaluatiebureau De GGD is, vooral via de beleidsadviseurs, in alle regio s betrokken bij de nota gezondheidsbeleid. Afspraken zijn gemaakt, in een aantal regio s wordt nog besproken hoe verder te gaan. De GGD is zowel op lokaal niveau als op regionaal niveau betrokken bij het preventief ouderenbeleid. Verder: De GGD is dit najaar gestart met de Kindermonitor. Ouders ontvangen via de 0-4 jarigenzorg (Yunio, Icare, CJG Apeldoorn en Vérian) en/of de basisschool (4-12 jarigen) een uitnodiging om mee te doen aan het onderzoek. De eerste respons valt tegen, zodat de GGD samen met de gemeenten actie onderneemt om de respons te verhogen. De GGD verzorgt presentaties van de ouderen/volwassenen-monitor 2016 in de gemeenten. De GGD werkt, na positieve reacties van gemeenten, aan de opzet van een inwonerpanel vanuit de gezondheidsmonitoren. De Gezonde Schooladviseurs krijgen steeds meer positie in het schoolgezondheidsbeleid. In het onderzoek naar jeugdgezondheidszorg dat de GGD in het speciaal onderwijs heeft gehouden, wordt geadviseerd om de Gezonde Schooladviseurs ook in te zetten op het Speciaal Onderwijs. Dit advies is overgenomen. Dit schooljaar start de GGD met de inzet van een aantal uren per SVO/PO school. 6 72

73 2.4 Programma Maatschappelijke zorg Prioriteit Indicator Bijzonderheden/bijsturing 1. Structureel vormgeving (nieuwe) taken Wmo Contractafspraken en productievolumes de GGD heeft met de betrokken gemeenten meerjarige afspraken gemaakt prestatiecijfers Productenbegroting 2017 behalen (-/+ 90%). Afwijkingen vroegtijdig melden en onderbouwen. Voor toegang beschermd wonen maken de Noord-Veluwse gemeenten en GGD nieuwe afspraken bij de overgang van de taken van Zwolle naar Harderwijk (per ). Voort gang Verder: Op de Bestuurstweedaagse van de Veiligheidsregio NOG heeft de GGD het rapport 'Op zoek naar inzicht in een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag' gepresenteerd. De GGD heeft van de burgemeesters en de wethouders zorg een vervolgopdracht gekregen. 2.5 Publieke Gezondheid Vluchtelingen 1. Publieke gezondheidszorg vluchtelingen 2. Jeugdgezondheidszorg vluchtelingen de GGD beschikt over voldoende capaciteit om adequate publieke gezondheidszorg voor asielzoekers en statushouders te bieden de GGD beschikt over voldoende capaciteit om adequate jeugdgezondheidszorg voor asielzoekers en statushouders te bieden De sterke fluctuering van de aantallen maakt het moeilijk de formatie op het bij het aantal asielzoekers/statushouders passende peil te houden. Zie financiële rapportages. Inmiddels zijn de aantallen asielzoekers en statushouders weer gedaald. De ontstane overcapaciteit wordt al wel ingelopen door een uitstroom van verpleegkundigen en tijdelijke contracten van jeugdartsen. Zie financiële rapportages. 7 73

74 2.6 Bestuursondersteuning Prioriteit Indicator Bijzonderheden/bijsturing 1. Flexibiliseren dienstverlening 2. Meer maatwerk en sturing 3. Doorvoeren wijzigingen BBV en vennootschapsbelasting de GGD heeft in de Productenbegroting 2017 de mogelijkheden van meer maatwerk op lokaal/regionaal niveau toegelicht het Algemeen Bestuur heeft een besluit genomen over de instelling van advies- en/of bestuurscommissies en over de mogelijkheid van dienstverleningsovereenkomsten wij voeren de wijzigingen in het BBV door voor de GGD en voeren de verplichtingen rond de vennootschapsbelasting uit In de Productenbegroting komt flexibilisering niet zozeer tot uiting, wel in praktijk en samenwerking met gemeenten. Bovendien stelt de GGD voor 2018 geen productenbegroting op, maar een (interne) productenraming. Voor het informeren van gemeenten wordt een andere weg gezocht. In 2016 heeft AB geconcludeerd dat er geen behoefte is aan bestuurscommissies. Vpb-uitvoering is gerealiseerd. BBV-wijzigingen zijn in begroting 2018 doorgevoerd en verwerkt in een concept voor een nieuwe Financiële verordening. Voort gang 2.7 Bedrijfsvoering Prioriteit in 2017 werken wij op basis van de besluitvorming in het Algemeen Bestuur volgens de nieuwe indeling in taken van de GGD ten aanzien van bekostiging en risicobeleid in 2017 geven wij vorm aan effecten die de besluitvorming over de jeugdgezondheidszorg heeft op de organisatie en bedrijfsvoering van de GGD in 2017 realiseren wij een verbetering in de sturings- en managementinformatie voor de gemeenten en de interne GGD-organisatie in 2017 gaan wij door met de ontwikkeling van medewerkers en organisatie in de richting die met het organisatieontwikkelingstraject Het Nieuwe Samenwerken is ingezet. Bijzonderheden/bijsturing de nieuwe ABCD-indeling van taken heeft geen of beperkte consequenties voor bekostiging en risicobeleid De afbouw van indirecte kosten als gevolg van het uitnemen van de jeugdgezondheidszorg Apeldoorn verloopt volgens plan. De voorbereidingen lopen. Voor gemeenten zullen de resultaten in 2018 zichtbaar worden. Vervolgtraject is ingezet, met als motto Samenwerken in beweging. Doel is te werken in zelforganiserende teams. Het traject loopt in 2017 en Voort gang 8 74

75 3. Bedrijfsvoering 3.1 Organisatie algemeen Jaarplan GGD De vertaling van het bestuurlijk vastgesteld beleid naar acties binnen de GGD gebeurt in het jaarplan van de GGD. In het jaarplan voor 2017 wordt gekoerst op maatwerk in dienstverlening, lokale zichtbaarheid van de GGD, een passende positie in het sociale en fysieke domein en een toekomstbestendige organisatie met verantwoordelijke en toegeruste medewerkers. Samenwerken in beweging Een houdbare GGD kent een basis waarin de medewerkers van de GGD hun taak dicht bij de klant uitvoeren. Deze decentrale dienstverlening vraagt om wendbaarheid van de organisatie, teams en medewerkers. Om daar vorm en inhoud aan te geven zetten we de ingezette koers naar verantwoordelijkheid laag in de organisatie door. In 2017 ligt de focus voor organisatieontwikkeling op de vorming van zelforganiserende teams. Kaders en randvoorwaarden voor teams, ondersteuningsorganisatie en management worden gedurende het jaar uitgewerkt. De implementatie krijgt in 2018 vorm. In de vorm van het programma Samenwerken in beweging wordt deze koers samen met de medewerkers vormgegeven. Huisvesting In de zomer van 2017 is de interne verhuizing van de locatie Gezellenlaan in Doetinchem afgerond. Een lang lopend traject, dat uiteindelijk wel een prachtige GGD-locatie heeft opgeleverd. ICT Gedurende het jaar wordt met de samenwerkingspartners in Het Service Centrum gebouwd aan een toekomstbestendige ICT-omgeving. De belangrijkste ontwikkelingen zijn: de realisatie van een Data Warehouse-omgeving om de informatie te ontsluiten de voorbereiding van de vernieuwing van de ICT-infrastructuur. 3.2 Kwaliteit GGD Noord- en Oost- Gelderland beschikt over een HKZ-certificaat. Daarmee wordt geborgd dat de GGD: intern de zaken goed op orde heeft; de klant centraal staat; voortdurend en systematisch werkt aan verbetering. In augustus 2017 is de GGD opnieuw gecertificeerd. Hiertoe heeft een externe audit plaatsgevonden. In het kader van de doorontwikkeling van de organisatie onderzoekt de GGD op welke wijze de kwaliteit in de toekomst geborgd kan worden. 9 75

76 3.3 Risico analyse In de 1 e marap is een risico gemeld op het budget voor de (reguliere) jeugdgezondheid voor statushouders. De organisatie heeft afdoende maatregelen genomen om grote budget-afwijkingen op dit programma in 2017 te voorkomen. Naast de risico s uit de normale bedrijfsvoering en eventuele calamiteiten zien we geen andere risico s. 3.4 Financiële verantwoording GGD Algemeen In de 2e rapportage wordt een positief saldo van gepresenteerd ten opzichte van zowel de begroting als de 1e rapportage. Het jaar is echter nog niet voorbij. Afwijkingen in de bedrijfsvoering kunnen dit resultaat nog beïnvloeden Staat van baten en lasten GGD en toelichting ( x 1.000) Begroting 1e marap 2e marap Saldo 2e marap - 1e marap Saldo 2e marap - begroting Salarislasten Inhuur derden Opleidingskosten Overige personeelslasten Totaal personeelslasten Overige lasten Totale lasten Gem.bijdrage Baten rijk Baten gemeenten plus Baten derden Totale baten Vennootschapsbelasting Gerealiseerd totaal van saldo van baten en lasten Mutatie reserve Gerealiseerd resultaat

77 Het positieve saldo wordt veroorzaakt door plussen en minnen in de normale bedrijfsvoering. De verschuiving tussen de baten gemeenten plus en baten derden betreft een correctie op de 1 e rapportage. De mutatie van de reserve betreft de vorming van de bestemmingsreserve Project Samen aan de slag voor personen met verward gedrag in Noord- en Oost-Gelderland en de bestemmingsreserve Gezondheidsmonitor volwassen en ouderen Staat van baten en lasten per programma en toelichting Hieronder volgt een specificatie per programma van de prognose 2 e rapportage ten opzichte van de 1 e rapportage (die in juli 2017 is verwerkt in de 2 e begrotingswijziging). Specificatie Saldo (x 1.000) Saldo 1e marap Saldo 2e marap Saldo 2e marap - 1e marap Saldo 2e marap - 1e marap Baten Lasten Baten -/- Lasten Programma Jeugdgezondheidszorg Programma Algemene gezondheidszorg Programma Kennis en Expertise Programma Maatschappelijke zorg Programma Publieke gezondheidszorg vluchtelingen Bestuursondersteuning en organisatieprojecten Bedrijfsbureau en interne dienstverlening Gerealiseerd resultaat Ten opzichte van de begroting is het saldo van het programma Algemene Gezondheidszorg positief. De loonkosten zijn lager doordat artsen in loondienst zijn in plaats van dat ze ingehuurd worden. Dit voordeel is niet structureel. De gevolgen van de ontwikkelingen rond arrestantenzorg zijn nog niet duidelijk. Het saldo van het programma Kennis- en Expertise is positiever dan bij de 1 e rapportage. De kosten voor drukwerk zijn lager als gevolg van digitalisering. Bedrijfsbureau en interne dienstverlening heeft een negatief saldo ten opzichte van de 1 e rapportage van Dit betreft voornamelijk de kosten voor bedrijfsbrede opleidingen. De uitkomsten van de tweede rapportage hebben wij verwerkt in de 3 e begrotingswijziging. Beide stukken leggen wij gelijktijdig voor aan het Algemeen Bestuur

78 Het Algemeen Bestuur van GGD Noord- en Oost-Gelderland; B E S L U I T : de derde wijziging van de begroting 2017 vast te stellen. Aldus besloten in de openbare vergadering van 30 november 2017 D.W. ten Brinke directeur publieke gezondheid voorzitter GGD Noord en Oost Gelderland Derde begrotingswijziging

79 Derde begrotingswijziging 2017 Op 6 juli 2017 heeft het Algemeen Bestuur de 2 e begrotingswijziging 2017 vastgesteld. Het Dagelijks Bestuur is daarmee gemachtigd tot het doen van inkomsten en uitgaven op programmaniveau. De programmabegroting bestaat uit vijf inhoudelijke programma's en een ondersteunend programma. Elk programma bestaat weer uit een aantal producten. Met de 2 e begrotingswijziging zijn voor 2017 de volgende budgetten beschikbaar gesteld. Bedragen in ( x 1.000) totaal Jeugd gezondheid zorg Algemene Gezondheid zorg Kennis en Expertise Maatschappelijke Zorg Publieke Gezondheid Vluchtelingen Bestuurs ondersteuning en organisatie projecten Lasten GGD Overhead Indirecte kosten Personeelslasten Overige lasten totaal lasten Baten Overige baten Inwonerbijdrage totaal baten Vennootschapsbelasting Gerealiseerd totaal van saldo van baten en lasten Mutaties reserves Gerealiseerd resultaat GGD Noord en Oost Gelderland Derde begrotingswijziging

80 De 2 e Bestuursrapportage 2017 leidt tot een aantal verschuivingen tussen de programma s. Het volgende overzicht geeft aan hoe de verdeling is na de uitwerking van de 2 e Bestuursrapportage Bedragen in ( x 1.000) totaal Jeugd gezondheid zorg Algemene Gezondheid zorg Kennis en Expertise Maatschappelijke Zorg Publieke Gezondheid Vluchtelingen Bestuurs ondersteuning en organisatie projecten Lasten GGD Overhead Indirecte kosten Personeelslasten Overige lasten totaal lasten Baten Overige baten Inwonerbijdrage totaal baten Vennootschapsbelasting Gerealiseerd totaal van saldo van baten en lasten Mutaties reserves Gerealiseerd resultaat GGD Noord en Oost Gelderland Derde begrotingswijziging

81 Toelichting: Het verwachte saldo van de normale bedrijfsvoering positief. Dit is ongeveer 0,2% van de totale baten van GGDNOG. Het jaar is echter nog niet voorbij. Afwijkingen in de bedrijfsvoering kunnen dit resultaat nog beïnvloeden Ten opzichte van de begroting is het saldo van het programma Algemene Gezondheidszorg positief. De loonkosten zijn lager doordat artsen in loondienst zijn in plaats van dat ze ingehuurd worden. Dit voordeel is niet structureel. De gevolgen van de ontwikkelingen rond arrestantenzorg zijn nog niet duidelijk. Bij het programma Algemene Gezondheidszorg is rekening gehouden met een toevoeging van aan de bestemmingsreserve project Samen aan de slag voor personen met verward gedrag in Noord- en Oost-Gelderland. GGD Noord en Oost Gelderland Derde begrotingswijziging

82 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 8 Portefeuillehouder: mw. I. Saris Onderwerp: Bekostiging publieke gezondheidszorg statushouders 2018 Voorstel: 1. in te stemmen met de continuering in 2018 van: a. de taken van de regiocoördinator ondersteuningsprogramma gezondheid statushouders; b. de extra inzet van de GGD op het gebied van Algemene- en Jeugdgezondheidszorg; 2. de regio coördinator te bekostigen vanuit de uitbetaalde risicoreserve van de voormalige Medische Opvang asielzoekers Oost aan de GGD uitgekeerd in 2017; 3. de extra inzet van de GGD op het gebied van Algemene- en Jeugdgezondheidszorg voor statushouders in 2018 te bekostigen vanuit een aanvullende bijdrage van de gemeenten naar rato van inwoneraantal. Inleiding De GGD NOG heeft de afgelopen twee jaar volop ingezet op de bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente. Deze extra inzet was nodig door de verhoogde instroom van nieuwkomers. Hoewel de instroom afneemt, blijft bevordering van de gezondheid van nieuwkomers die zich de afgelopen jaren in de gemeenten gevestigd hebben van groot belang. Wij vinden het daarom wenselijk om de huidige inzet van de GGD voor statushouders in de gemeente voort te zetten. Beoogd effect De inzet van de GGD op preventie en vroegsignalering draagt bij aan de vermindering van gezondheidsrisico s op de lange termijn. Investering in preventie zal zich op de lange termijn terugbetalen door betere (arbeids)participatie van nieuwkomers en minder gebruik van gezondheidszorg en sociale voorzieningen. 82

83 Argumenten 1.1. Het netwerk en de kennis van de regiocoördinator ondersteuningsprogramma gezondheid statushouders is van waarde voor de gemeentes De regiocoördinator heeft zich afgelopen twee jaar ingezet voor het opzetten van een netwerk in de regio en heeft gemeentes en ketenpartners zowel proactief als op aanvraag ondersteuning geboden Extra inzet van de jeugdgezondheidszorg en algemene gezondheidszorg is nodig Er is een apart team binnen de afdeling Jeugdgezondheidszorg, dat is gespecialiseerd in statushouders. Zij zien ieder statushouderkind tussen de 4 en 18 jaar dat in een gemeente wordt gehuisvest. Aard en omvang van de gezondheidsproblematiek vragen om specifieke deskundigheid en om extra tijd en inzet van de JGZ. Dit is aanvullend op de reguliere contactmomenten van de JGZ. Zie hiervoor ook de handreiking opgesteld door het kennisdelingsprogramma Gezondheid Statushouders over de intake JGZ voor statushouderskinderen (bijlage 1). Daarnaast is er een team binnen AGZ dat zich bezig houdt met voorlichtingsbijeenkomsten voor statushouders (zowel jeugd als volwassenen) en voor professionals die met statushouders werken. In de notitie Bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente worden aard en omvang van de inzet van de GGD toegelicht (bijlage 2) Gemeentes zien het nut van de aanvullende inzet van de GGD in de afgelopen jaren De GGD heeft gesproken met de coördinatoren statushouders. Zij beamen het nut van de extra inzet van de GGD De GGD wil de uitbetaalde risicoreserve van stichting Medische Opvang Asielzoekers (MOA) Oost Nederland inzetten voor een vergelijkbare doelgroep. De GGD heeft in oktober 2017 onverwacht een deel van de risicoreserve van stichting MOA Oost ontvangen. Dit geld was bestemd voor de medische opvang van asielzoekers tot Het lijkt ons passend om (een deel van) dit geld nu aan de doelgroep statushouders te besteden De GGD ontving voorgaande jaren aanvullende financiering voor deze taken en heeft ook in 2018 aanvullende financiering nodig om deze taken te continueren. De GGD heeft extra personeel aangenomen en opgeleid om deze aanvullende taken uit te voeren. De aanvullende inzet van de GGD is nog steeds gewenst Door middel van een aanvullende bijdrage van de gemeenten naar rato van inwoneraantal dragen de gemeenten gezamenlijk de benodigde kosten. Voorheen ontvingen gemeenten een bijdrage van het rijk per gehuisveste statushouder en betaalden zij een deel hiervan aan de GGD voor de bevordering van de publieke gezondheid van statushouders. Vanuit de gezamenlijke verantwoordelijkheid vinden wij bekostiging naar rato van inwoneraantal een passende verdeelsleutel. Kanttekeningen 1.1. De instroom van statushouders in gemeenten neemt af. Na de verhoogde instroom in 2016 zijn de huisvestingstaakstellingen voor de gemeenten gedaald. Recent ingestroomde statushouders blijven echter gedurende een langere periode 2 83

84 een kwetsbare groep. Ondanks de afgenomen instroom blijft aanvullende inzet van de GGD voor mensen die de afgelopen jaren zijn ingestroomd noodzakelijk De aanvullende financiering voor statushouders voor gemeentes vervalt waarschijnlijk per Gemeenten staan voor de taak om budget dit vinden na het wegvallen van financiering vanuit het rijk. Inzet op preventie doet de zorgkosten echter op de langere termijn echter afnemen. Financiën De inzet van de regiocoördinator wordt tot en met april betaald door de VNG uit een subsidie van het Rijk. De kosten van voortzetting van deze functie van 1 mei tot eind 2018 zijn Uitgaande van een verdere daling van het aantal nieuwkomers verwachten wij dat de kosten van continuering van de inzet van jeugdgezondheidszorg en algemene gezondheidszorg bedragen. In bijlage 2 wordt dit bedrag toegelicht (p. 5). Als deze kosten worden verdeeld naar rato van het aantal inwoners, gaat het om 0,41 per inwoner. Voor de gemeente Apeldoorn (waar de GGD geen jeugdgezondheidszorg uitvoert) betreft het een bijdrage van 0,12 per inwoner. In bijlage 3 vindt u een overzicht van de verwachte kosten per gemeente. Vervolg De GGD continueert haar inzet ter bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente. Wij leggen hierover verantwoording af in de bestuursrapportages. Communicatie Wij informeren de colleges van burgermeester en wethouders over uw besluit. Warnsveld, 1 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter Bijlagen: 1. Handreiking van het Kennisdelingsprogramma Gezondheid Statushouders: Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 2. Notitie: Bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente; Inzet GGD Noord- en Oost-Gelderland in Kosten naar rato inwoneraantal per gemeente: Verdeling kosten 2018 PGS obv inwoneraantal 3 84

85 Kennisdelingsprogramma Gezondheid Statushouders Handreiking Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen Achtergrondinformatie en aandachtspunten voor de JGZ-professional om vluchtelingenkinderen in de gemeente goed en snel in beeld te krijgen. 85

86 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Algemene informatie Waarom heeft een status houders kind extra aandacht nodig? Van asielzoeker naar statushouder DDJGZ en gegevensoverdracht Cultuursensitief communiceren Tolk Brieven en niet verschenen zonder bericht (NVZB) 8 3 Contactmomenten voor statushouderskinderen Planning contactmomenten Uitvoering onderzoek Adviezen en voorlichting Vaccinaties Follow up, monitoring en verwijzingen 14 4 Samenwerkingspartners Geboortezorg Kinderopvang & Voorschoolse en Vroegschoolse Educatie School/onderwijs Maatschappelijke begeleiding, vrijwilligers en sleutelpersonen Nidos Afdeling tuberculose bestrijding Huisarts en kinderarts Hulpverleners psychische gezondheid (Sociale) Wijkteams en andere varianten Veilig Thuis 21 5 Achtergrondinformatie 22 Bijlagen 23 Bijlage 1: Definitielijst 24 Bijlage 2: Verpleegkundige intake 26 Bijlage 3: Medisch onderzoek 28 Bijlage 4: Overzicht risico- en beschermende factoren statushouders 29 Bijlage 5: Vragenlijsten 30 Colofon 31 86

87 1 Inleiding Kinderen van statushouders ontwikkelen zich over het algemeen goed en hebben veel veerkracht. Toch is er bij een deel van hen sprake van een verhoogd risico op gezondheids- en gedragsproblemen voortkomend uit de omstandigheden in land van herkomst en tijdens vlucht(reis). (bron: Kennissynthese Pharos). Bij aankomst in Nederland verdwijnen deze gezondheidsrisico s niet. Statushouderskinderen hebben, net als alle andere kinderen in Nederland, het recht om zo gezond en zo veilig mogelijk op te groeien in Nederland. De jeugdgezondheidszorg (JGZ) speelt hier een belangrijke rol in. Door de kinderen zo snel mogelijk in beeld te hebben, zet de JGZ in op preventie. Hiermee wordt de kracht van ouders versterkt. Vanaf het moment dat de statushouderskinderen in de gemeente wonen is de reguliere JGZ hiervoor verantwoordelijk. Doel handreiking De handreiking is een hulpmiddel om jeugdgezondheidszorg professionals te ondersteunen die in hun werk te maken hebben met de gezondheid en zorg voor statushouderkinderen die in de gemeente wonen. Het is geen evidence-based richtlijn, maar een bundeling van praktische tips van professionals met hierbij suggesties voor interessante achtergrondinformatie. Omdat statushouderskinderen een verhoogde kans op bepaalde gezondheidsrisico s hebben, kan het nodig zijn om extra JGZ-activiteiten in te zetten. In deze handreiking staat meer informatie over wat deze activiteiten inhouden en hoe je deze in kunt zetten. De inhoud van deze handreiking vormt daarmee een aanvulling op de reguliere werkwijze, kennis en vaardigheden van de JGZ-professional. De focus ligt op het intakegesprek (het eerste face-toface contact met het statushouderskind in de gemeente). Daarnaast is de handreiking ook bedoeld als naslagwerk en bruikbaar voor vervolgcontactmomenten. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 3 87

88 Definities Asielzoeker Iemand die een asielaanvraag in Nederland heeft gedaan vanwege vrees voor vervolging in het land van herkomst. Bij een asielzoeker is nog niet bepaald of de vrees gegrond is, dit bepaalt de Immigratie en Naturalisatie Dienst (IND) tijdens de asielprocedure. Alleenstaande minderjarige vreemdeling (amv) Iemand die bij aankomst in Nederland minder jarig (jonger dan 18 jaar) is, afkomstig van buiten de Europese Unie (EU) en naar Nederland is gekomen zonder ouder(s) of een andere persoon die het gezag over de jongere heeft. Het betreft jongeren met én zonder verblijfs vergunning. Statushouder Een asielzoeker die de asielprocedure heeft doorlopen en een verblijfstatus heeft gekregen. Hierbij is de vrees voor vervolging in land van herkomst gegrond bevonden en mogen zij, zoals beschreven in het Vluchtelingenverdrag, niet worden teruggestuurd naar het land van herkomst. De termen vergunninghouder en vluchteling worden ook gebruikt voor deze groep. Vluchteling Volgens de definitie van het Vluchtelingen verdrag van de Verenigde Naties uit 1951 is een vluchteling iemand die vervolging te vrezen heeft vanwege zijn ras, godsdienst of politieke overtuiging, of omdat hij/zij tot een bepaalde sociale groep behoort of een bepaalde nationaliteit heeft. In dit document is gebruik gemaakt van de term statushouder in plaats van vluchteling. In bijlage 1 is een uitgebreide beschrijving van de definities te vinden. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 4 88

89 2 Algemene informatie Als jeugdgezondheidszorg (JGZ) professional voer je de publieke gezondheidszorg voor jeugd tussen 0 en 18 jaar uit. Het doel van de JGZ is het bevorderen, beschermen en bewaken van de gezondheid en de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van deze jeugdigen, zowel individueel als op populatieniveau. De JGZ voert voor alle kinderen preventieve screeningen uit op lichamelijk, cognitief en psychosociaal gebied. Hierdoor vervult de JGZ een belangrijke rol in vroegsignalering van risico s, korte interventies en doorverwijzing (bron: VNG). In dit hoofdstuk volgt relevante informatie om deze taken ook bij statushouders zo goed mogelijk uit te kunnen voeren. 2.1 Waarom heeft een statushouders kind extra aandacht nodig? De ontwikkeling van een kind is een ingewikkeld proces waarbij het kind fasen doorloopt in opmaat naar volwassenheid. Risico- en beschermende factoren beïnvloeden de ontwikkeling, het geheel daarvan bepaalt de kwetsbaarheid van een kind. De omgeving heeft hierbij een grote invloed op de ontwikkeling van het kind (bron: NJI). In het geval van statushouderskinderen kunnen risico- en beschermende factoren in alle fasen van de migratie (voor, tijdens en na de vlucht) aanwezig zijn. De meeste statushouderskinderen ontwikkelen zich goed. Met een deel van de statushouderskinderen gaat het minder goed. Zij hebben (gezondheids-) problemen zoals overgewicht, gebrek aan bewegen, sikkelcelziekte, tekorten aan vitamine D, ijzer en calcium, psychosociale problemen en het vaker voorkomen van kindermishandeling (bron: kennissynthese Pharos). Diverse risicofactoren spelen hierbij een rol, waarbij de belangrijkste worden gevormd door psychische problemen van moeder en blootstelling aan geweld (Bron: NCJ richtlijn psychosociale problemen). Dit in combinatie met de vele verhuizingen, stress bij ouders, onbekendheid met het Nederlandse zorg - systeem en een taalbarrière maken statushouderskinderen kwetsbaar. Hierbij vormen alleenstaande minderjarige vreemdelingen een extra kwetsbare groep binnen de statushouders, mede door de afwezigheid van ouders, beperkte gezondheidsvaardigheden en verminderde zelfstandigheid. (bron: factsheet Pharos amv s). De aanwezigheid van beschermende factoren zoals positieve schoolervaringen, het bezit van veerkracht en sociale gezinscohesie verlagen de kwetsbaarheid. Bovenstaande informatie is gebaseerd op diverse bronnen, echter meer wetenschappelijk onderzoek is nodig voor verdieping van de huidige kennis omtrent risico- en beschermende factoren bij statushouderskinderen. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 5 89

90 2.2 Van asielzoeker naar statushouder Als iemand in Nederland asiel wil aanvragen, meldt hij/ zij zich bij het aanmeldcentrum Ter Apel of Schiphol. Daar vindt de officiële aanmelding plaats en wordt de asielprocedure van de Immigratie en Naturalisatiedienst (IND) opgestart. De asielzoeker verblijft, af hankelijk van de fase van de procedure, op diverse COA-locaties (Centraal Orgaan Asielzoekers-locatie), zoals bijvoorbeeld een asielzoekerscentrum. GGD GHOR Nederland heeft met het COA een contract afgesloten voor de uitvoering van de Publieke Gezondheidszorg Asielzoekers (PGA). De GGD en en een aantal JGZ-instellingen zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de taken publieke gezondheid in de COA-opvanglocaties. Een van deze taken is de jeugdgezondheidszorg PGA (meer informatie: factsheet Gezondheidszorg Asielzoekers, landelijke zorg inhoudelijke taken PGA - JGZ en Infographic PGA-taken). Binnen 6 weken na aankomst in de COA-opvanglocatie krijgen alle kinderen en jeugdigen tussen 0 en 19 jaar een verpleegkundige intake met daaropvolgend binnen 3 weken een medisch onderzoek aangeboden. De PGA JGZ voert deze taken uit. Hierbij wordt de gezondheidssituatie in beeld gebracht en wordt het Rijks vaccinatieprogramma opgestart. Als de asielaanvraag door de IND wordt goedgekeurd, krijgt een gezin of jongere zo spoedig mogelijk een woning toegewezen en verhuizen deze mensen als statushouders naar de gemeente. Alleenstaande minderjarige vreemdelingen (amv) krijgen bij aanmelding een voogd toegewezen en verhuizen bij het verkrijgen van een status naar een Nidos-woonlocatie in de gemeente. Op het moment dat een amv 18 jaar wordt, stopt begeleiding van Nidos en gaat de amv zelfstandig wonen. TIPS Geef de kinderen met een korte asielprocedure prioriteit bij de planning omdat zij waarschijnlijk (nog) niet helemaal in beeld zijn bij de JGZ. Neem contact op met je collega die in het AZC werkt (indien aanwezig) om je te laten informeren over zijn of haar werkzaamheden. Wissel mobiele nummers uit. Hierdoor wordt kennis en ervaring gemakkelijker gedeeld. 2.3 DDJGZ en gegevensoverdracht Voor elk asielzoekerskind waarbij de PGA-JGZ tijdens het COA verblijf is opgestart, is een Digitaal Dossier jeugdgezondheidszorg (DDJGZ) aangemaakt. Bij verhuizing naar de gemeente draagt de JGZ-professional, betrokken bij de PGA, het DDJGZ actief over aan de reguliere JGZ. Dit betekent dat binnen 3 weken na verhuizing het DDJGZ, naar de nieuwe GGD of JGZ-organisatie wordt verstuurd, zonder dat de JGZ het heeft opgevraagd. Iedere JGZ-organisatie heeft toegang tot de mutaties van de gemeentelijke Basisregistratie Personen (BRP, voorheen: GBA), hierbij is niet duidelijk of het statushouders betreft. Er wordt momenteel gewerkt aan een update van de BRP autorisatie om dit wel mogelijk te maken. Tot die tijd kan samenwerking met het kinderdagverblijf, school, vluchtelingenwerk, vrijwilligerswerk, wijkteam, Nidos of het CJG helpen om op de hoogte te zijn van nieuwe statushouderskinderen in de gemeente. Houd daarbij wel rekening met de privacywetgeving. Soms verloopt de asielprocedure zo snel dat kinderen bij vestiging in de gemeente nog geen JGZ- intake hebben gehad. Dit kan het geval zijn bij nareizigers die op basis van gezinshereniging naar Nederland zijn gekomen. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 6 90

91 TIPS Voor een goede gegevensoverdracht van statushouders zijn heldere werkafspraken nodig. Evalueer de werkafspraken regelmatig en stel ze eventueel bij. Voorbeeld overdrachtsbrief. Door het actieve overdrachtsbeleid (zoals hier boven beschreven), kan een JGZ-dossier onaangekondigd binnenkomen. Spreek binnen de JGZ-organisatie af welke handelingen volgen en welke professionals deze oppakken. Zorg als ontvangende partij ook dat bij andere JGZ-organisaties goed bekend is wie het aanspreekpunt is om de dossiers in ontvangst te nemen. Laat uitvoerende professionals en ICT samen het DDJGZ van de intake inrichten. Gebruik hier bijvoorbeeld een intakeformulier voor. Voorbeelden: GGD Hart voor Brabant en GGD Friesland. Kies als JGZ-professional voor een telefonische overdracht naar de JGZ in de nieuwe gemeente bij extra kwetsbare gezinnen/jongere. Op deze manier kun je extra uitleg geven. 2.4 Cultuursensitief communiceren Communicatie is cultuursensitief als informatie in de culturele context kan worden geplaatst en als er in het gesprek aandacht en interesse is voor het persoonlijke verhaal. Van de professional wordt niet verwacht van alle cultuurverschillen op de hoogte te zijn, maar dat er begrip is voor het feit dat gebruiken in de Nederlandse cultuur niet voor iedereen vanzelfsprekend zijn. Cultuursensitief communiceren betekent ook dat de dominante cultuur niet wordt beschouwd als de superieure cultuur. Er wordt gecommuniceerd vanuit een gelijkwaardige basis en uitleg vindt plaats om de ander te ondersteunen, zonder dit op een belerende manier te doen. Cultuursensitiviteit gaat niet alleen over kennis, maar ook over houding. Beiden zijn nodig om vertrouwen op te bouwen. Er zijn diverse theorieën ontwikkeld om verschillen in opvattingen tussen culturen te verklaren. Een voorbeeld hiervan is de wij- en ik-cultuur, ook wel collectivisme en individualisme genoemd. Het risico bij dit soort theorieën is echter dat door het onderscheiden van culturen, denken in stereotypes wordt bevorderd. Dit kan cultuursensitieve communicatie in de weg staan. TIPS Vermijd te spreken vanuit aannamen en wees nieuws gierig naar het persoonlijke verhaal van het kind/gezin. Het feit dat ouders een andere aanpak of opvatting hebben hoeft goed hulpverlenerschap niet in de weg te staan. Wel is het belangrijk dat het verschil bespreekbaar is. Het Cultureel Venster Jeugdhulp bevat een aantal voorbeeldvragen om een beter inzicht in de culturele en levensbeschouwelijke waarden van de ander te krijgen. Enige kennis van etnische en culturele gezondheidsverschillen kan helpen in een gesprek. Diverse Pharos factsheets zijn al beschikbaar en jeugd factsheets worden momenteel ontwikkeld in het kader van het Kennisdelingsprogramma. Pharos en GGD GHOR Nederland ontwikkelen een E-learning over cultuursensitief communiceren. Het EIF-project biedt een gratis online training op het gebied van vroegsignalering geestelijke gezondheidszorg- en licht verstandelijke beperking-problematiek bij migrantenjeugd en cultuursensitief handelen aan. Lees het artikel Je kunt niet niet communiceren voor meer informatie en tips over cultuur en cultuursensitief communiceren. 2.5 Tolk Om de juiste informatie in het consult te verkrijgen en adviezen duidelijk over te brengen kan een tolk worden ingezet. Meestal wordt een professionele telefonische tolk gebruikt, soms ook een fysieke, al dan niet een informele tolk (uit het eigen netwerk). Er is geen landelijke vergoeding voor de inzet van tolken, GGD en en JGZ-organisaties moeten dan ook zelf financiering regelen voor deze dienst. Veel organisa- Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 7 91

92 ties hebben intern en/of met hun gemeente afspraken gemaakt over hoe en wanneer tolken ingezet kunnen worden. Het gebruik van een informele tolk kan de klachtpresentatie veranderen, mogelijk worden moeilijke onderwerpen, zoals psychische problemen, vermeden (bron: Community Project, Erasmus MC). TIPS Zorg dat je op de hoogte bent van de interne afspraken rondom de inzet van professionele tolken. Om de juiste afwegingen te maken bij het inzetten van een tolk hebben medische beroepsorganisaties de Kwaliteitsnorm tolkgebruik bij anderstaligen in de zorg opgesteld. Deze geeft onder andere handvatten bij de keuze voor een informele tolk (familie, vrienden) of een professionele tolk. Belast kinderen niet met de rol van een tolk, ook als ouders aangeven dat het wel kan. Gebruik zo veel mogelijk een gekwalificeerde tolk via een erkend tolk- en vertaalcentrum, zoals Livewords of TVcN. Informeer de tolk bij de start van het gesprek over de gesprekspartners (aantal personen, voornamen, leeftijd van minderjarigen en relatie). Benoemen van de achternaam kan gevoelig liggen en is ook niet nodig voor de tolk. De tolk is geen deelnemer in het gesprek, dus houd oogcontact met ouder en kind, ook als de tolk spreekt. Spreek in de ik-vorm en spreek ouder en/of kind direct aan. Vraag dus niet: kunt u aan de ouder vragen of het kind s nachts zindelijk is? maar: Is uw kind s nachts zindelijk? Maak je zinnen kort en ondersteun je uitleg eventueel met plaatjes. Het gebruik van een tolk kost extra tijd, houd hiermee rekening in de planning van het consult. Voor meer tips over het voeren van een gesprek met een tolk, bekijk het videocollege van de NSPOH. 2.6 Brieven en niet verschenen zonder bericht (NVZB) Bij het versturen van een uitnodigingsbrief voor een afspraak kun je er niet altijd vanuit gaan dat deze gelezen en/of begrepen wordt. Bij statushouders spelen diverse factoren een rol: taalbarrière, over - vraging in periode na verhuizing (inburgeringscursus, kennis makingsafspraken, huis inrichten), angst voor kosten en onbekendheid met de preventieve (jeugdgezondheids-)zorg. Daarnaast is het in het land van herkomst mogelijk niet gebruikelijk om met afspraken te werken. In veel herkomstlanden gaan mensen naar een dokter (in het ziekenhuis) en wachten tot ze aan de beurt zijn. Als het te druk is, gaan ze weer naar huis en hoeven pas te betalen als ze daadwerkelijk geholpen zijn. TIPS Houd de uitnodigingsbrief eenvoudig, gebruik eventuele pictogrammen als aanvulling. Meer informatie is beschikbaar via Pharos en Gezondheidsvaardigheden.nl. Voorbeeldbrieven: GGD GHOR Kennisnet en Pharos. Er is een informatie filmpje over de JGZ beschikbaar in het Nederlands en Arabisch, deze kan voorafgaand aan het bezoek al vertoond worden door bijvoorbeeld het wijkteam, vluchtelingenwerk vrijwilliger of voogd. Bij niet verschijnen zonder bericht kun je informatie inwinnen door te informeren bij peuterspeelzaal, kinderdagverblijf, school, wijkteam, Nidos of woonbegeleiding. Ga hierbij discreet om met informatie en houd rekening met het medisch beroepsgeheim. Overgaan op huisbezoek is hierbij een alternatief. Door de taalbarrière kun je ouders vaak niet terugbellen, vraag daarom in het consult hoe dit het beste te regelen. Dit kan bijvoorbeeld via de vrijwilliger van Vluchtelingenwerk, een brief of een vervolgafspraak. Ouders gebruiken soms vertaalapps waardoor sms-berichten ook bruikbaar kunnen zijn. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 8 92

93 De aankondiging van een huisbezoek door middel van een brief lijkt niet altijd voldoende, schakel eventueel vrijwilligers van Vluchtelingenwerk of andere vrijwilligersorganisaties die betrokken zijn bij vluchtelingen in om de ouders en/of jongeren te informeren. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 9 93

94 3 Contactmomenten voor statushouderskinderen In het Landelijk Professioneel Kader (LPK) is vastgelegd wanneer en hoe JGZ-professionals reguliere contacten kunnen inzetten, flexibel en op maat van de jeugdige. In dit hoofdstuk staat beschreven wat nodig is voor statushouderskinderen. 3.1 Planning contactmomenten Voor statushouderskinderen zijn minstens een verpleegkundige intake en medisch onderzoek nodig om een gezin of jongere in beeld te krijgen. Daarna dient een vervolgafspraak te worden gepland om het gezin of jongere te kunnen monitoren. Ook dient een vaccinatieplan te worden opgesteld, met eventueel een uitnodiging voor het vaccinatiespreekuur. Als je als JGZ-professional inschat dat boven beschreven onderzoeken onvoldoende zijn, dienen extra afspraken zoals een contactmoment op indicatie te worden gepland. opstellen van een vaccinatieplan. De verpleegkundige intake kost al gauw meer dan een uur en het medisch onderzoek kost minstens 45 minuten. Daarnaast dient minstens 30 minuten administratietijd beschikbaar te zijn voor een goede registratie. De onderzoeken kunnen door de arts en verpleegkundige in dezelfde ruimte, op hetzelfde moment of op andere dagen worden uitgevoerd. Dit is afhankelijk van beschikbaarheid van ruimten en werkdagen van professionals. Houdt bij een huisbezoek ook rekening met de extra reistijd. Het is belangrijk de kennismaking met het kind niet te laten wachten tot het reguliere JGZ-contactmoment, maar kort na vestiging in de gemeente te plannen. Hierdoor is een kind snel in beeld en kan, indien nodig, in een vroeg stadium ondersteuning worden ingeschakeld. Een huisbezoek als eerste contact is waardevol, om kennis te maken met het gehele gezin en de verpleegkundige intake uit te voeren. Om uiteindelijk een goede indruk te krijgen van de gezondheidssituatie van het gezin is daarna ook nog een medisch onderzoek nodig (bron: uitwerking pilot huisbezoek JGZ). De ervaring leert dat contactmomenten meer tijd nodig hebben door het gebruik van een tolk, voorlichting over de jeugdgezondheidszorg en het TIPS Plan de nieuwe kinderen in de gemeente zo snel mogelijk in, geef prioriteit aan kinderen in de leeftijd van 0-15 maanden, kinderen waarover zorgelijke signalen zijn afgegeven, minderjarige zwangeren en aan kinderen waarbij er nog geen intake in de COA-opvang heeft plaatsgevonden. Zorg dat vrijwilligers, die betrokken zijn bij het gezin, ouders informeren over het doel en de werkwijze van de JGZ. Plan waar mogelijk een intake voor het gehele gezin, ondanks leeftijdsverschillen. Ouders hebben al met veel verschillende hulpverleners te maken. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 10 94

95 Door bevindingen in het lichamelijk onderzoek kunnen heftige verhalen naar voren komen, stel het lichamelijk onderzoek dus niet uit tot het einde van het consult. Klik hier voor voorbeelden van werkinstructies van diverse GGD en. 3.2 Uitvoering onderzoek De intake bestaat uit een kennismaking (indien deze nog niet is geweest), uitleg over de JGZ, toestemming ontvangen rondom gegevensoverdracht, anamnese en adviezen. Bij elk contactmoment is het belangrijk vertrouwen op te bouwen met de ouder en/of kind. Mogelijk zijn zij eerder teleurgesteld in mensen (zoals smokkelaars of (zorg-)professionals (bron: kennissynthese Pharos). Om een indruk van alle aspecten van de gezondheid van het kind te krijgen, is een uitgebreide anamnese nodig. In bijlage 2 is een overzicht terug te vinden. In gesprek met ouder(s) en/of kind is het van belang inzicht te krijgen in de beschermende factoren en risicofactoren die een rol spelen in de kwaliteit van de opvoeding en ontwikkeling van het kind. Hierbij dient ook een inschatting van de draagkracht van het gezin te worden gemaakt. Het geheel van de factoren biedt aangrijpingspunten voor de uitvoering van de taken van de JGZ (signaleren, normaliseren, voorlichten, adviseren, ondersteunen, begeleiden en toeleiding naar zorg) en in te zetten interventies. Raadpleeg voor de uitgangspunten de JGZ-richtlijnen. Het eerste lichamelijk onderzoek dient door een jeugdarts of verpleegkundig specialist 1 te worden uitgevoerd en is een aanvulling op de anamnese. Bekijk bijlage 3 voor de onderdelen van het onderzoek. De beschrijving van de uitvoering van het onderzoek is een aanvulling op het PGA protocol intake JGZ asielzoekerskinderen 0-19 jaar. Door culturele waarden en/of traumatische gebeurtenissen kan een kind weigeren zich uit te kleden. Vertel het kind daarom aan het begin van het gesprek of uitkleden wel of niet wordt verwacht. Vraag eventueel of het gewenst is dat mannen de onderzoekskamer verlaten. Door vertrouwen op te bouwen in een eerste gesprek, kan in een vervolgafspraak eventueel wel het lichamelijk onderzoek plaatsvinden. Forceer het kind niet om zich uit te kleden als het kind dat aanhoudend weigert. Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek van het kind, zoals littekens, kunnen aanleiding geven tot nieuwe gespreksonderwerpen of vragen. Houd hier in de tijdsplanning rekening mee. Door het feit dat kinderen hun thuisland hebben verlaten zijn er een aantal risicofactoren geldend voor de gehele groep statushouderskinderen. Bekijk per kind of er ook sprake is van specifieke risicofactoren. Zie bijlage 4 voor een overzicht. 1 De verpleegkundig specialist is een verpleegkundige met een BIG geregistreerde masteropleiding die werkzaamheden van het medisch domein combineert met die van het verpleegkundig domein binnen het eigen deskundigheidsgebied. Zij werkt op expertniveau en is binnen dit expertisegebied o.a. bevoegd om zelfstandig te werken, diagnoses te stellen en te verwijzen waar nodig is. De verpleegkundig specialist is lid van het JGZ-team, zij maakt net als de andere teamleden gebruik van de expertise van collega s en speciaal van de jeugdarts als het gaat om complexe medische problematiek. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 11 95

96 TIPS Begin het eerste gesprek met uitleg wie je bent, wat je functie is en wat de JGZ doet in Nederland. Leg ook uit wat het doel is van het onderzoek en dat het onderzoek geen invloed heeft op het vervolg van de IND-procedure. Bekijk in het contactmoment wat nodig is om de beschermende factoren te ondersteunen en wat een kind en ouder(s) daar zelf in kunnen doen. Dit kan eventueel met behulp van het DMO-protocol. 1 Ga na of gezinsleden gescheiden van elkaar zijn geweest en hoe het nu gaat. De gezinsdynamiek kan bij hereniging veranderd zijn. Zorg dragen voor familieleden is in meerdere culturen gebruikelijk, bekijk per kind of de mate van zorg past bij de leeftijd en wat de invloed is op de ontwikkeling om te beoordelen of er sprake is van parentificatie. 2 Vragen naar gevoelige informatie, zoals trauma s en vluchtgeschiedenis, kunnen over het algemeen beter gesteld worden wanneer er een basis voor vertrouwen is gelegd. Vaak is het beter om eerst in te gaan op de reden van komst naar Nederland, alvorens naar deze achtergrondinformatie te vragen. Wees bedacht op sociaal wenselijke antwoorden die kunnen voortkomen uit schaamte. Op dit moment zijn er nog geen vragenlijsten gevalideerd en genormeerd voor vroegsignalering van psychische problemen bij schoolgaande statushouderskinderen. In praktijk worden deze vragen lijsten wel gebruikt. Lees bijlage 5 voor meer informatie. Niet alle statushouders beschouwen een psychische aandoening als een gezondheidsprobleem waarmee je naar een arts gaat. Houd hier rekening mee in je manier van vragen (bron: Integratie statushouders in de Nederlandse gezondheidszorg). 3.3 Adviezen en voorlichting De intake is ook een moment om advies en voor - lichting te geven die zijn gericht op het behoud of vergroten van de veerkracht en gezondheid. Eventueel kan hier in een vervolgafspraak of een groepsbijeenkomst dieper op worden ingegaan. Statushouders zijn vaak onbekend met de voorlichting over reguliere onderwerpen zoals voeding, spel & speelgoed, (veilig) slapen, houding/bewegen, stimuleren spraak-taal ontwikkeling, zindelijkheid, vitamine D/K, seksualiteit, middelengebruik en mondzorg. De inhoud van deze voorlichting verschilt niet van Nederlandse kinderen, wel moet de professional zich realiseren dat bijvoorbeeld slaap- en zindelijkheidsproblemen vaker kunnen voorkomen bij statushouders - kinderen. In gesprek met statushouders zijn er nog een aantal specifieke onderwerpen van belang: Adviseer gebruik van vitamine D bij een donkere huid, klik hier voor doseringsadviezen. Houd rekening met verschillende culturele opvattingen over borstvoeding. In de Koran staat bijvoorbeeld dat borstvoeding tot de leeftijd van twee jaar dient te worden gegeven. Ook kan een moeder vasten in de Ramadan tijdens de borstvoedingsperiode. Ga hierover een explorerend gesprek aan met de moeder en geef gepaste adviezen. Klik hier voor informatie en tips over borstvoeding en de Ramadan. 1 Het DMO-protocol is een gespreksprotocol ontwikkelt in opdracht van Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Amsterdam. Het is een volgsysteem waarbij kind- gezin- en omgevingsfactoren in kaart worden gebracht en door de tijd heen kunnen worden gevolgd. Ga voor een voorbeeld naar pagina 26 van het onderzoek Vroegsignalering bij migrantenkinderen van Pharos 2 Parentificatie: Wanneer er te veel van een jeugdige gevraagd wordt en de jeugdige daar te weinig voor terugkrijgt van zijn ouders, kan in extreme gevallen sprake zijn van parentificatie. Parentificatie wil zeggen dat een jeugdige langdurig de rol van ouder op zich neemt met de bijbehorende taken en verantwoordelijkheden. Het gaat erom dat de zorg langdurig ongepast is. Ongepast in de zin van niet passend bij de leeftijd en de cultuur van de jeugdige en schadelijk voor zijn ontwikkeling. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 12 96

97 Ondersteun het gesprek over voeding met plaatjes of folders. Ouders kennen niet altijd de producten van de schijf van vijf. Ongezonde voedingspatronen van ouders kunnen voortkomen uit schuldgevoel of stress naar aanleiding van de vlucht. Ouders hebben soms (tijdens de vlucht) hun kinderen bepaalde voeding moeten ontzeggen en gebruiken bijvoorbeeld snoep om de kinderen nu te verwennen (bron: voeding en gezondheid bij asielzoekers- en vluchtelingenkinderen). Raad zwemles aan en bespreek eventueel de gevaren van buitenwater. Onderzoek heeft aangetoond dat migranten een hoger risico op verdrinking hebben. De site Veiligheid.nl heeft meer tips over veiligheid rondom water. Geef psycho-educatie. Na het doorstaan van schokkende gebeurtenissen kunnen negatieve gevoelens of verwarrende emoties ontstaan. Hierbij is het niet aan te bevelen uitgebreid stil te staan bij de doorgemaakte gebeurtenissen. Het gaat er vooral om dat statushouders weten dat deze problemen kunnen ontstaan, dit niet vreemd is en dat er meerdere manieren zijn om daar mee om te gaan. Vertel dat iemand bij vragen over seksualiteit terecht kan bij de JGZ, GGD en huisarts. Licht kort iets toe over reproductieve rechten in Nederland, zoals het beslissen over wanneer men kinderen wil en het homohuwelijk. Ga voor achtergrondinformatie over seksuele en reproductieve gezondheid en rechten van diverse landen naar GGD GHOR Kennisnet. Ook is een rapport met informatie over seksualiteit van Syriërs opgesteld door Rutgers. Stimuleer mensen afkomstig uit een risicoland op uitnodigingen voor een tbc-screening in te gaan. Na de verplichte longfoto en eventuele BCG-vaccinatie, bij binnenkomst in Nederland, zijn er voor mensen uit hoog-risicolanden nog 2 jaar lang halfjaarlijkse vrijwillige controles waarvoor ze worden opgeroepen door de lokale GGD. Meer informatie is te lezen in het PGA protocol tbcscreening. Bespreek de uitdaging van het opvoeden in 2 culturen. Ouders willen graag zo snel mogelijk weer gewone ouders zijn, maar moeten opnieuw hun weg vinden in een voor hen vreemde omgeving en vaak andere opvoedingsnormen. Dit kan voor extra spanningen zorgen. Wijs ouders bijvoorbeeld op de Nederlands-Arabische facebookpagina Opgroeien in Nederland. Bespreek dat door een liefdevolle, steunende en emotioneel beschikbare houding van ouders kinderen al veel negatieve ervaringen kunnen verwerken. Geef ook voor - beelden van lokale mogelijkheden zoals koffie- ochtenden, CJG, Home Start enzovoorts. Lees hier meer over opvoeddilemma s van een aantal Syrische ouders. Maak vrouwelijke genitale verminking (VGV) bespreekbaar met ouder(s) en meisjes afkomstig uit een risicoland. Door VGV bespreekbaar te maken kan een nieuwe VGV voorkomen worden. VGV is strafbaar in Nederland, ouders kunnen worden berecht voor een besnijdenis, ook als het meisje buiten Nederland wordt besneden. JGZ-professionals kunnen, als een meisje uit een risicoland naar thuisland reist, een Verklaring tegen meisjesbesnijdenis meegeven. Hiermee kunnen ouder(s) en meisjes zich beschermen tegen gezins- en groepsdruk. De factsheet VGV van Pharos geeft meer informatie over de Nederlandse ketenaanpak. Werk als JGZ samen met verloskundigen bij zwangere vrouwen met VGV, klik hier voor adviezen aan de verloskundigen. TIPS Stimuleer ouders en jongeren vragen te stellen aan hulpverleners. Dit zet de mensen in hun kracht en bevordert zelfredzaamheid. Zoek contact met een gezondheidsbevorderaar of gemeente van jouw werkgebied en vraag na welke onderwerpen worden besproken in de groepsvoorlichting aan jeugdigen, amv en/of ouders. Lever eventueel zelf onderwerpen aan bij terugkomende vragen in de spreekkamer. Sluit als JGZ-professional een keer aan bij een groepsvoorlichting aan statushouders, de groepsdynamiek kan andere gesprekken en vragen opleveren. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 13 97

98 Doe de vernieuwde e-learning over VGV van GGD GHOR Nederland, deze is vanaf januari 2018 beschikbaar. Handige links met informatie over gezondheid en opvoeden voor het gebruik door statushouders zelf zijn: Facebook pagina Syriërs Gezond, Facebook pagina Eritreeërs Gezond, Gezondinnederland.info. 3.4 Vaccinaties Alle kinderen hebben recht op deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Van alle asielzoekerskinderen dient een vaccinatiestatus en -opdrachtformulier te worden opgesteld door de jeugdarts en naar het RIVM te worden gestuurd. De PGA jeugdarts stelt dit formulier op en maakt een (inhaal-)vaccinatieschema bij de intake van het kind tijdens het verblijf in de COA-opvang. Het komt voor dat kinderen de procedure zo snel doorlopen, dat ze al een verblijfsvergunning hebben en in een gemeente zijn gehuisvest, voordat er een vaccinatie-intake heeft plaatsgevonden en een vaccinatieplan is gemaakt. Dit geldt met name voor de kinderen van gezinsherenigers die kort of niet in de COA-opvang verbleven. Bij deze kinderen moet de jeugdarts van de reguliere JGZ alsnog de vaccinatiestatus beoordelen en een vaccinatieplan maken. Daarvoor kan het vaccinatiestatus en -opdrachtformulier gebruikt worden. Het kan ook voorkomen dat kinderen bij aankomst in Nederland al een verblijfsvergunning hebben. Dit zijn vestigers en voor hun geldt een andere procedure rondom de vaccinaties. Klik hier voor meer informatie. Als het vaccinatiestatus en opdrachtformulier nog niet binnen 20 weken na binnenkomst in Nederland is opgestuurd naar het RIVM, stuurt het RIVM-DVP tot de 13 e verjaardag een blanco RVP-vaccinatiebewijs en een volledige set vaccinatiekaarten naar de ouders, passend bij de leeftijd van het kind. De folder bescherm uw kind is beschikbaar in diverse talen. De jeugdarts is eindverantwoordelijk voor het inventariseren van de vaccinatiestatus en het stellen van een indicatie voor (inhaal)vaccinaties. De jeugdarts dient het RIVM hierover te informeren. Hiervoor kan het vaccinatiestatus- en -opdrachtformulier worden gebruikt. Het RIVM vertaalt geen vaccinatiebewijzen van asielzoekers en statushouders. Zolang de vaccinatieserie is gestart voor de 19 e verjaardag, mag deze na de 19 e verjaardag nog worden afgemaakt. Echter, vanaf wordt deze leeftijd verlaagd naar 18 jaar. Dit geldt voor vaccinatieplannen die na 1 januari 2018 worden opgesteld. TIPS Klik hier voor de leidraad uitvoering RVP bij asielzoekerskinderen. Dit bevat ook relevante informatie voor statushouderskinderen. Klik hier voor veelgestelde vragen, antwoorden én belangrijke tips over uitvoering van het RVP bij asielzoekerskinderen en statushouderskinderen. Klik hier voor de website van de WHO met vaccinatieschema s van verschillende landen Klik hier voor een overzicht van de vaccinatiegraad van diverse landen. De afdeling tuberculosebestrijding van de lokale GGD geeft een BCG-vaccinatie aan asielzoekerskinderen <12 jaar uit risicolanden. Vooraf aan deze toediening krijgen de kinderen eerst een hiv onderzoek. Op pagina 16 vindt u een Stappenplan voor de beoordeling van een vaccinatiestatus. 3.5 Follow up, monitoring en verwijzingen Nadat de intake heeft plaatsgevonden is het belangrijk een adequate monitoring te hanteren. Weeg af of een extra contactmoment nodig is. Of dat de kinderen kunnen meedraaien in de reguliere contactmomenten zoals in het Landelijk Professioneel Kader beschreven. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 14 98

99 Het advies is om een vervolgafspraak te maken ter monitoring van de groei. Het tijdsinterval is afhankelijk van de leeftijd. Wisselend van een maand tot uiterlijk een jaar. Vraag bij deze vervolgafspraak ook hoe het gezin of de jongere de weg vindt in Nederlandse samenleving en hoe de opvoeding en gezinsdynamiek wordt ervaren. Met het krijgen van een verblijfsvergunning en huis is niet altijd de onzekerheid over de toekomst verdwenen. Klik hier voor een voorbeeld uit Tilburg van JGZ-activiteiten die kunnen plaatsvinden na het uitvoeren van de intake. TIPS Ga na wat de reden was als een verwijzing niet is opgevolgd. Taalbarrière en onbekendheid met het zorgsysteem kunnen hierin een rol spelen. In het geval van traumatische ervaringen kan zich een latente periode voordoen na aankomst in Nederland. Het kind is dan nog bezig met overleven en pas later komen de eventuele posttraumatische klachten naar voren. Houdt hier rekening mee in de monitoring (bron: Handreiking voor huisartsen over vluchtelingenkinderen- en jongeren). Realiseer je dat bij een deel van de kinderen de verwerking van een traumatische gebeurtenis kan stagneren en langdurige klachten kunnen ontstaan. Maak afspraken met ketenpartners hoe deze stagnatie wordt opgemerkt zodat hulp tijdig kan worden ingezet. Sociale steun is belangrijk voor de veerkracht en integratie van statushouders, schat bij een vervolgafspraak in of er voldoende sociale steun aanwezig is door bijvoorbeeld te vragen: Zijn er mensen die u kunt bellen als u hulp nodig heeft? of Wat doet u als u onverwachts weg moet en de kinderen niet mee kunnen? Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen 15 99

100 Stappenplan voor de beoordeling van een vaccinatiestatus STAP 1 Vraag na of een vaccinatiebewijs van het kind beschikbaar is. INDIEN JA INDIEN NEE STAP 2 Voeg een kopie van het vaccinatiebewijs toe aan het DDJGZ en vertaal het bewijs met ouders en een telefonische tolk. Probeer anamnestisch te achterhalen welke vaccinaties wanneer zijn gegeven, eventueel met de website van de WHO erbij. NB: Het WHO-vaccinatieschema is geen garantie dat een individueel kind dat ook precies heeft gevolgd. De anamnese (eventueel aangevuld met vaccinatiepapieren) moet dit uitwijzen. Met name bij jongere kinderen is een zorgvuldige anamnese erg belangrijk. STAP 3 Vul met de verkregen informatie de vaccinatiestatus digitaal in via RVP online of via dit formulier. Noteer dit in DDJGZ. NB: Alleen volledig vaccineren als blijkt dat het kind niet is gevaccineerd of de anamnese onbetrouwbaar is. Bij een betrouwbare anamnese kan worden volstaan met fictieve data op de vaccinatiestatus. Er hoeft dus niet altijd volledig te worden gevaccineerd bij afwezigheid van een vaccinatiebewijs. STAP 4 Bepaal welke vaccinaties nog nodig zijn met behulp van de RIVM beslisboom. STAP 5 Vul het plan in op het formulier van stap 3 en stuur de ingevulde versie op naar het juiste Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma s kantoor. Noteer dit in DDJGZ. STAP 6 Ga na of er contra indicaties zijn voor het vaccineren. Vraag daarom of het kind onder behandeling is van een specialist en of een meisje (indien van toepassing) zwanger kan zijn. NB: Vraag bij statushouders (met name die alleen gevlucht zijn) expliciet na of de persoon hiv heeft. Doe zo nodig een hiv test voordat je begint met vaccineren. STAP 7 Plan indien nodig een afspraak voor vaccinaties. Ga altijd na of er contra indicaties zijn. Vraag daarom of het kind onder behandeling is van een specialist en of het meisje (indien van toepassing) zwanger kan zijn, Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

101 4 Samenwerkingspartners Hieronder volgt een beknopt overzicht van betrokken ketenpartners in de bevordering van gezondheid en veerkracht rondom statushouderskinderen. Na vestiging in de gemeente vallen de kinderen en gezinnen, net als Nederlandse burgers, onder verantwoordelijkheid van de gemeente. Dit overzicht vormt een aanvulling op de reeds bestaande sociale kaart (voorbeeld: de sociale kaart van GGD regio Utrecht). 4.1 Geboortezorg In de zorg rondom moeder en kind dient rekening te worden gehouden met het feit dat abortus, tienerzwangerschappen en moedersterfte vaker voorkomen bij vluchtelingen en zij een grotere kans hebben op doorgemaakt seksueel geweld en vrouwelijke genitale verminking (bronnen: A safe and healthy future?, Kennissynthese Pharos). Hierbij vormen amv-meisjes nog een extra kwetsbare doelgroep, omdat zij vaak alleen zijn gevlucht en zonder ouder(s) in Nederland zijn. Deze meisjes goed in beeld hebben, en tijdig in de zorg krijgen, is daarom van grote waarde. Dit behoeft een goede samenwerking en uitwisseling tussen verlos kundige, kraamzorg en JGZ. TIPS Sommige verloskundige praktijken hebben een specifiek zorgpad voor statushouders, neem contact op met de lokale verloskundige praktijken om je hierover te laten informeren. Zwangeren die relatief nog kort in Nederland zijn lopen hoger risico op problemen rondom de zwangerschap. Onbekendheid met het gezondheidssysteem en een taalbarrière spelen hier mogelijk een rol. Maak afspraken in de keten over prenatale contactmomenten en voorlichting voor statushouders. In Nederland worden alle zwangeren getest op HIV. Lees op de site van KNOV welke onderzoeken plaatsvinden bij zwangeren. 4.2 Kinderopvang & Voorschoolse en Vroegschoolse Educatie Kinderopvang is een verzamelterm voor diverse vormen van opvang van kinderen tussen 0 en 12 jaar. Voorschoolse en Vroegschoolse Educatie (VVE) is onderwijs voor peuters en kleuters met een taal - achterstand. Een voorschool is een peuterspeelzaal of een kinderdagverblijf met VVE. Een vroegschool bestaat uit de groepen 1 en 2 van een basisschool met VVE (bron: Rijksoverheid). Het doel van VVE is het voorkomen, vroegtijdig opsporen en aanpakken van taal- en onderwijsachterstanden bij jonge kinderen. Gemeenten hebben de taak een VVE-aanbod te doen voor peuters met een risico op taalachterstand. Niet iedere gemeente definieert de doelgroep voor dit aanbod op gelijke wijze. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

102 TIPS De JGZ speelt een belangrijke rol in toeleiding naar VVE. Houd rekening met verschillende doelgroep definities en informeer hiernaar bij de gemeente. Lees de NCJ VVE handreiking voor meer achtergrondinformatie. Ouderbetrokkenheid bij VVE is belangrijk, bespreek als JGZ-professional wat de ouder kan betekenen in de bevordering van de taalontwikkeling van het kind. Werk samen met peuterspeelzaal en kinderopvang door middel van bijvoorbeeld themabijeenkomsten, extra voorlichting en-of spreekuren. 4.3 School/onderwijs Statushouderskinderen die naar Nederland komen in de leerplichtige leeftijd, komen terecht in het eerste-opvangonderwijs. In het voortgezet onderwijs wordt dit ook wel de internationale schakel klas (ISK) genoemd. Dit is onderwijs bedoeld voor leerlingen die de Nederlandse taal niet of nauwelijks machtig zijn en minder dan een jaar in Nederland verblijven. Leerlingen krijgen tijdelijk in een aparte groep of op een aparte school les en stromen vervolgens door naar het regulier onderwijs. Er zijn geen landelijke richtlijnen over de organisatievorm, dit hangt af van lokale afspraken tussen bijvoorbeeld schoolbesturen en gemeenten. (bron: Onderwijsraad). LOWAN ondersteunt de scholen die het Eerste Opvangonderwijs aan nieuwkomers verzorgen in zowel het Primair- als het Voortgezet Onderwijs. Ook ondersteunen zij reguliere scholen met statushouderskinderen. TIPS Er is een E-learning over ondersteuning van een vluchtelingenkind in de klas beschikbaar. Deze bevat informatie die ook interessant is voor JGZ-professionals. Zorg voor intensieve samenwerking tussen JGZ en school. De leerkracht heeft een belangrijke rol in vroegsignalering van problematiek. Op school wordt vaak ook een intake gedaan, het LOWAN heeft voor leraren een factsheet gemaakt. Leestips: Tipsheet leerkracht basisonderwijs GGD Twente, Handreiking vluchtelingenkinderen op school. Autisme wordt minder snel herkend bij migrantenkinderen. Wees hierop alert bij aanhoudende taal- en communicatieproblemen. (bron: NJI). 4.4 Maatschappelijke begeleiding, vrijwilligers en sleutelpersonen De gemeente heeft de wettelijke taak om maatschappelijke begeleiding te bieden aan statushouders en hun gezinsleden. Dit houdt in: wegwijs maken in gemeente, praktische hulp, hulp bij start van inburgering en stimuleren van participatie. Voorbeelden hiervan zijn inschrijving bij tandarts en huisarts. De gemeente mag deze taak zelf invullen of uitbesteden. Hiervoor worden Vluchtelingen Werk Nederland (VWN) of andere organisaties die verantwoordelijk zijn voor de maatschappelijke begeleiding ingeschakeld. Voor de uitvoering van de taken worden met name vrijwilligers ingezet en vaak zijn ook lokale initiatieven beschikbaar van betrokken burgers of kerken. Daarnaast kunnen ook sleutelpersonen worden ingeschakeld. Dit zijn mensen die gemakkelijk contact leggen met een culturele gemeenschap en meestal vanuit professionele of persoonlijke achtergrond ervaring hebben met mensen uit verschillende culturen. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

103 Er zijn diverse initiatieven in Nederland die gebruik maken van sleutelpersonen. In 2017 hebben bijvoorbeeld Pharos en GGD GHOR Nederland in het kader van het Kennisdelingsprogramma Gezondheid Statushouders een pool sleutelpersonen opgeleid. In de brochure staat beschreven wie deze sleutelpersonen zijn en wat zij kunnen betekenen voor gemeenten. Een ander voorbeeld van het NJI is Moeders informeren Moeders. TIPS Zorg voor een goede samenwerking met vrijwilligers rondom statushouders, zorg dat vrijwilligers op de hoogte zijn van de taken van de JGZ en vice versa. Dit draagt bij aan een goede vroeg-signalering. JSO heeft een handreiking geschreven ter ondersteuning van ervaren vrijwilligers die opvoed ondersteuning geven. Klik hier voor de handreiking. Vrijwilligers kunnen statushouders onder andere helpen bij de inschrijving bij een sportclub, begeleiden bij verwijzingen en uitleg geven over de JGZ. Bekijk de factsheet samenwerkingsmogelijkheden tussen VWN en JGZ en onderzoek welke VWN- projecten in jouw regio worden uitgevoerd. VWN Nederland Oost heeft bijvoorbeeld een opvoedondersteuningsproject opgestart. De factsheet amv van de VNG geeft meer informatie. Amv vormen een kwetsbare doelgroep, de factsheet van Pharos vertelt er meer over. Als JGZ-professional is het belangrijk te weten dat er bij een: De minderjarige amv tot 12 jaar toestemming van de voogd nodig is voor onderzoek en/of behandeling. De voogd heeft recht op informatie. De minderjarige amv van 12 tot 16 jaar de minderjarige en de voogd in principe beiden toestemming moeten geven voor een behandeling. Er zijn situaties waarin de behandeling zonder toestemming van de voogd mag plaatsvinden en waarbij de voogd dus ook niet geïnformeerd hoeft te worden door de zorgverlener, namelijk bij: ernstig nadeel (bijvoorbeeld behandeling van een geslachtsziekte, het voorschrijven van de pil) en weloverwogen wens (bijvoorbeeld abortus of vaccinatie). De minderjarige geeft zelf toestemming voor het verstrekken van gegevens aan derden. De minderjarige amv van 16 of 17 jaar geeft zelf toestemming voor het verstrekken van gegevens aan derden. De voogd heeft dus niet automatisch recht op informatie. De minderjarige kan zonder tussenkomst van voogd een behandelovereenkomst sluiten en toestemming voor een behandeling geven. 4.5 Nidos Alle minderjarigen in Nederland dienen onder gezag te staan. Dit kan ouderlijk gezag of voogdij zijn. De verantwoordelijkheid van de voogd is afgeleid van het ouderlijk gezag. De voogd is er verantwoordelijk voor dat de minderjarige goed wordt verzorgd en opgevoed, maar heeft niet de plicht dit zelf te doen. Voor kinderen die zonder ouder(s) in Nederland asiel aanvragen, de alleenstaande minderjarige vreemdelingen (amv) voorziet Nidos middels (tijdelijke) voogdij in het gezag tot de leeftijd van 18 jaar. Amv die in de leeftijd van 17 jaar en 6 maanden in Nederland komen krijgen geen voogd/jeugdbeschermer meer toegewezen. TIPS In de Publieke Gezondheid Asielzoekers JGZ dienstverlening met het COA rondom amv zijn zorgketensamenwerkingsafspraken gemaakt en vastgelegd. Deze kunnen als voorbeeld dienen voor de reguliere (zorg)ketensamenwerking. Gezien de extra kwetsbaarheid van amv is een goede samenwerking belangrijk. Zorg dat de voogd, woonbegeleiding en de leerkracht de JGZ kan vinden bij zorgen. Geef daarbij ook aan met welke zorgen ze bij de JGZ terecht kunnen en wanneer andere lokale partners zoals het wijkteam, POH GGZ meer geschikt zijn. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

104 4.6 Afdeling tuberculosebestrijding Alle asielzoekerskinderen afkomstig uit tuberculose (tbc) risicolanden ondergaan, binnen enkele weken na aankomst in Nederland, een verplichte tuberculosescreening. De GGD en maken hiervoor een longfoto op een Centrale Opvang Locatie. Bij een statushouderskind jonger dan 12 jaar, afkomstig uit een land waar het risico op tbc hoog is wordt gekeken of het kind ooit een BCG-vaccinatie heeft ontvangen of besmet is geweest met tbc. Indien dit niet het geval is, wordt door de lokale GGD een BCG-vaccinatie toegediend. Hierna vindt bij mensen uit hoogrisicolanden ook nog tot twee jaar na aankomst in Nederland, een halfjaarlijkse vrijwillige screening plaats. Kinderen van statushouders die geboren zijn in Nederland, vallen niet onder de verplichte tbc-screening. Voor meer informatie over de tuberculose-screening klik hier. 4.7 Huisarts en kinderarts Huisartsen zijn net als bij andere kinderen verantwoordelijk voor de 1 e lijn curatieve zorg. Zij kunnen het medisch dossier bij de huisarts in de COA-opvang opvragen. Daarnaast voeren zij vaak ook een intakegesprek met de statushouders. Huisartsen worden voorzien van informatie via Huisarts-migrant.nl. Voor hen is binnenkort via Health[e]Foundation een e-learning beschikbaar ter ondersteuning van hun kennis, vaardigheden en zorg voor vluchtelingen TIPS Maak werkafspraken met de huisartsen in de regio in de samenwerking omtrent statushouders. Laat je inspireren door de algemene samenvattingskaart die de Landelijke Huisartsen Vennootschap en de Jeugd artsen Nederland samen hebben opgesteld. De huisartsen handreiking Psychische problematiek bij vluchtelingenkinderen en jongeren is ook informatief voor JGZ-professionals. De JGZ-professional kan door voorlichting over het Nederlands gezondheidssysteem de toegankelijkheid van de curatieve zorg voor statushouders verbeteren. Momenteel ontwikkelen Kinderartsen en Jeugdartsen een multidisciplinaire handreiking voor vluchtelingenkinderen. 4.8 Hulpverleners psychische gezondheid Vroege opsporing en snelle behandeling van psychische (gezins-) problematiek voorkomt of beperkt de latere gevolgen hiervan. De jeugdarts kan, indien nodig, verwijzen naar de psycholoog van de basis of gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Overigens kunnen welzijnsinstellingen, laagdrempelige opvoedondersteuning en sportverenigingen ook positief bijdragen aan de psychische gezondheid van kind en/of ouder. De instellingen en organisaties zijn zelf verantwoordelijk voor het regelen van een tolk. Exploreer de samenwerkingsmogelijkheden zo veel mogelijk op lokaal niveau. TIPS Het kan handig zijn om bij een verwijzing naar de GGZ de taal van kind en/of ouder alvast te vermelden in de brief. In sommige culturen speelt schaamte en eer een rol en heerst een taboe op psychische problemen. Maak dit zo snel mogelijk bespreekbaar in de spreekkamer. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

105 4.9 (Sociale) Wijkteams en andere varianten De gemeente is verantwoordelijk voor toegankelijke en laagdrempelige opvoedingsondersteuning en jeugdhulp. Dit kan de gemeente regelen door taken van bestaande instanties, zoals het Centrum voor Jeugd en Gezin en welzijnsorganisaties uit te breiden. Ook kan de gemeente multidisciplinaire teams, met beroepskrachten uit verschillende instellingen, opzetten zoals (sociale) wijkteams, buurtteams of wijknetwerken. Zij houden zich bezig met preventie en ondersteuning en bieden vaak ook lichte hulp en toegang tot gespecialiseerde hulp. Het doel is door samenwerking tussen instellingen in de wijk de zorg dichter bij het kind en gezin te organiseren. TIPS Statushouders kloppen vaak niet uit eigen beweging aan bij wijkteams, bespreek met het wijkteam of zij dit signaal herkennen en of een outreachende aanpak door hen mogelijk is. Eergerelateerd geweld komt met name voor bij bevolkingsgroepen van rond de Middellandse Zee, het Midden-Oosten, Zuid- en Centraal-Azië. Zij hebben een sterke groepscultuur en familie-eer speelt daar een grotere rol (bron: Huiselijkgeweld.nl). Klik hier voor meer informatie van Movisie over eergerelateerd geweld. TIPS Weglopen net voor de zomervakantie en onverwachte afwezigheid van een leerling in het nieuwe schooljaar kunnen een signaal zijn van gedwongen huwelijk of andere schadelijke traditionele prak tijken. Klik hier voor de handreiking kindhuwelijken en informele huwelijken van Huiselijkgeweld.nl. Overleg met een ervaren professional in je eigen organisatie, Veilig Thuis of teamleden van het project vluchtelingen bij Pharos als je twijfels hebt over het duiden van signalen in de culturele context Veilig Thuis Bij zorgen over de veiligheid van een minderjarige dient de JGZ-professional de KNMG meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld te volgen, ongeacht de verblijfsstatus van een kind. In de NCJ richtlijn kindermishandeling is meer achtergrondinformatie te lezen. Schadelijke traditionele praktijken zijn vormen van kindermishandeling die vaker voorkomen bij niet- Nederlandse kinderen (bronnen: Defence For Children, Huiselijkgeweld.nl). Het betreft geweld, verminking en onderdrukking voortkomend uit orthodoxe of conservatieve tradities en opvattingen over seksualiteit en man-vrouwrollen. Denk hierbij aan eergerelateerd geweld, kindhuwelijken, huwelijksdwang en gedwongen achterlating, uvulectomie en genitale verminking (bron: Movisie). Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

106 5 Achtergrondinformatie Hier volgt een overzicht van kennisdossiers die specifiek aandacht besteden aan vluchtelingen of statushouders: GGD GHOR Nederland Kennisdelingsprogramma Gezondheid Statushouders GGD GHOR Nederland Publieke Gezondheidszorg Asielzoekers Pharos VNG Ondersteuningsprogramma Gezondheid Statushouders Het Nederlands Jeugdinstituut Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Rutgers Verwey-Jonker instituut Kennisplatform Integratie & Samenleving Arq, Psychotrauma Expert Groep Leestip GGD GHOR Nederland heeft een notitie geschreven waarin het belang van preventie bij statushouders wordt beschreven. Ook komt in november 2017 de handreiking Bevorderen gezondheid en welzijn van kinderen van statushouders voor gemeenten beschikbaar op GGD GHOR Kennisnet. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

107 Bijlagen Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

108 Bijlage 1: Definitielijst Alleenstaande minderjarige vreemdeling (amv) Iemand die bij aankomst in Nederland minderjarig (jonger dan 18 jaar) is, afkomstig van buiten de Europese Unie (EU) en naar Nederland is gekomen zonder ouder(s) of een andere persoon die het gezag over de jongere heeft. Het betreft jongeren met én zonder verblijfsvergunning. Asielzoeker Iemand die een asielaanvraag in Nederland heeft gedaan vanwege vrees voor vervolging in het land van herkomst. Bij een asielzoeker is nog niet bepaald of de vrees gegrond is, dit bepaalt de Immigratie en Naturalisatie Dienst (IND) tijdens de asielprocedure. Hervestiger Een vluchteling die naar Nederland is gekomen in het kader van een hervestigingsmissie. Nadat de Europese vluchtelingen organisatie (de UNHCR) de persoon heeft voorgedragen aan de IND, bezoekt de IND het vluchtelingen kamp om te besluiten welke personen naar Nederland mogen komen. Migrant Een algemene term voor iemand die verhuist van het ene land naar het andere. Nareiziger Een gezinslid die op basis van gezinshereniging een verblijfsvergunning heeft gekregen op basis van de reeds verkregen verblijfsvergunning van iemand anders. Het betreft een echtgenoot of partner, de ouder of het (pleeg)kind van een gezinslid. Nareizigers gaan na Ter Apel rechtstreeks naar de aanmeldlocatie in Veenhuizen en stromen daar na drie dagen weer uit. Nieuwkomer Een nieuwkomer is iemand die in Nederland verblijft en niet de Nederlandse nationaliteit bezit. De meeste nieuwkomers die voor langere tijd in Nederland ver blijven zijn EU-burgers. Asielzoekers en statushouders vormen een onderdeel van de nieuwkomers. In de regelgeving wordt in plaats van de term nieuwkomer ook de term vreemdeling gebruik. Ontheemden Vluchtelingen binnen de grenzen van hun eigen land. Ze zouden door hun eigen land beschermd moeten worden maar in de praktijk is dit vaak niet het geval. Er zijn meer ontheemden dan vluchtelingen. TIPS Lees het werkprotocol in je eigen organisatie door en beoordeel of jullie de juiste definities hanteren. Het gebruik van de definities in gesprek met de mensen zelf wordt ervaren als een stempel en identiteitsverlies. Gebruik de definities dus alleen maar in overleg met professionals. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

109 Referent Een referent is een persoon, werkgever of organisatie die belang heeft bij de overkomst van een vreemdeling naar Nederland. Een referent heeft rechten, maar ook plichten ten opzichte van deze vreemdeling. De referent kan voor de vreemdeling vanuit Nederland de procedure opstarten. Relocant Asielzoekers die uit Griekenland en Italië herplaatst zijn naar Nederland. Statushouder Een asielzoeker die de asielprocedure heeft doorlopen en een verblijfstatus heeft gekregen. Hierbij is de vrees voor vervolging in land van herkomst gegrond bevonden en mogen zij zoals beschreven in het Vluchtelingenverdrag niet worden teruggestuurd naar het land van herkomst. De termen vergunninghouder en vluchteling worden ook gebruikt worden voor deze groep. Staatloos Iemand die door geen enkele Staat, krachtens diens wetgeving, als onderdaan wordt beschouwd. Vergunninghouder Zie statushouder of vluchteling. Vluchteling Volgens de definitie van het Vluchtelingenverdrag van de Verenigde Naties uit 1951 is een vluchteling iemand die gegronde vrees heeft voor vervolging vanwege zijn of haar ras, godsdienst of politieke overtuiging, of omdat hij/zij tot een bepaalde sociale groep behoort of een bepaalde nationaliteit heeft. In eigen land kan de vluchteling geen bescherming krijgen tegen deze vervolging. Op het moment dat vrees gegrond is, ontvangt de persoon een verblijfsvergunning. Vreemdeling Een persoon die niet de Nederlandse nationaliteit of een Nederlandse verblijfsvergunning bezit. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

110 Bijlage 2: Verpleegkundige intake Doel Verkrijgen van inzicht in de gezondheidssituatie, gezondheidsgeschiedenis opgroeien en ontwikkeling van het kind in zijn of haar omgeving. Introductie Bel een tolk, tenzij het echt niet nodig is. Begin met een uitleg over wie je bent, wat je functie is en wat de JGZ doet in Nederland. Leg vervolgens uit wat het doel is van het contact en hoe lang het duurt. Vertel het beroepsgeheim en dat het onderzoek geen invloed heeft op de visum/ind procedure. Vertel dat JGZ niet op de hoogte is van de persoonlijke asielprocedure en dat het niet van belang is voor de JGZ. Leg uit wat en waar je registreert en geef uitleg over DDJGZ. Controleer of ouder(s)/voogd en/of jeugdige je uitleg hebben begrepen. Vraag toestemming 1 t.a.v. voor overdracht van het DDJGZ bij verhuizing en registreer dit. Onderwerpen Denk aan de onderstaande onderwerpen in het gesprek met ouder(s) of jongere: Algemene informatie 1. Gegevens controleren; naam, geboortedatum, adres, telefoonnummer, huisarts. 2. Gezinssamenstelling, achtergebleven gezins-/ familieleden. Medische voorgeschiedenis, familie anamnese, allergieën 3. Zwangerschap en bevalling, infectieziektes (HIV), ziekenhuisopnames, medicatie, consanguïniteit en hulpverlening. 4. Neonatale screening: hielprik, gehoorscreening. 5. Vaccinatiestatus, reacties op vaccinatie in verleden, vaccinatie bewijs. 6. Allergieën. Ontwikkelingsanamnese 7. Motorische ontwikkeling: mijlpaal lopen. 8. Psychosociaal: huilen, interactie met anderen. 9. Cognitief: schoolgang land van herkomst. 10. Spraaktaal ontwikkeling en taalvaardigheid: eerste woordjes moedertaal. 11. Seksualiteit: Puberteitsontwikkeling, menstruatie. Risicotaxatie Vrouwelijke genitale verminking. Migratie anamnese 12. Premigratie (voor de vlucht/situatie in land van herkomst) - Woonsituatie. - Peuterspeelzaal, kinderdagverblijf, schoolgang. - Opleiding & werkzaamheden ouders. - Sociale leven. - Onveiligheid, (seksuele) geweldservaringen, overlijden of andere stressfactoren. - Wat ging goed? 1 Van wie toestemming moet worden verkregen is afhankelijk van de leeftijd van het kind. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

111 13. Migratie (tijdens de vlucht) - Route en vervoersmiddelen. - Verblijfsplaatsen (vluchtelingenkamp). - Tijdspad. - Onveiligheid, (seksuele) geweldservaringen, overlijden of andere stressfactoren. - Gezondheidsproblemen, voeding. - Coping, hoe zijn problemen overwonnen? 14. Postmigratie (tijdens COA-opvang/PGA-JGZ) - Aankomst datum in Nederland. - Welke AZC s gewoond, hoe is dit ervaren? - TBC screening. - Intake PGA-JGZ al gehad? Toestemming vragen voor dossier opvragen. - Contactpersoon of vrijwilliger vluchtelingenwerk. Huidige situatie 15. Karakter/krachten van het kind. 16. Gezondheid. - Lichamelijke klachten. - Slapen. - Voeding, Vitamine K & D. - Zindelijkheid. - Psychisch welbevinden, actuele stressoren. - Middelengebruik en verslavingsrisico. 17. Wonen & dagbesteding. - Woonsituatie. - Peuterspeelzaal, kinderdagverblijf, VVE, schoolgang. - Sociale leven, contact buurt, sportvereniging, scouting. - Zwemles. - Spel/buitenspelen. - Social Media & Gamen. 18. Toekomstperspectief. 19. Opvoeding. - Visie opvoeden ouders. - Draagkracht/draaglast. - Opvoeden in 2 culturen. 20. Ouders. - Huidige ervaren gezondheid. - Hulpverlening. - Verloop inburgeringscursus. - Relatie, gezinsdynamiek. - Geletterdheid, lees- en schrijfvaardigheden. - Gezondheidsvaardigheden. 21. Mondhygiëne. - Aantal keer per dag poetsen gebit. - Halfjaarlijkse controle tandarts. Afsluiting Maak een overzicht van beschermende- en risicofactoren en schat in of ondersteuning nodig is. Geef voorlichting zoals beschreven in de handreiking, vul op indicatie eventueel aan. Maak zorgen bespreekbaar met ouder(s)/kind/voogd en doe een nabespreking met de jeugdarts of verpleegkundig specialist. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

112 Bijlage 3: Medisch onderzoek Doel Medische verdieping verpleegkundige intake, vaccinatieplan opstellen Introductie Bel een tolk, tenzij het echt niet nodig is. Stem zo nodig voorafgaand aan het onderzoek af met de jeugdverpleegkundige wat extra aandachtspunten zijn. Begin met een uitleg over wie je bent en wat je functie is. Controleer of ze de uitleg van de verpleegkundige intake hebben begrepen en ga na of ouders vragen hebben. Geef een uitleg over het onderzoek van vandaag en verifieer of ouder(s) je uitleg hebben begrepen. Activiteiten Anamnese 1. Zo nodig verpleegkundige anamnese uitdiepen. Lichamelijk onderzoek 2. Algemene indruk - Aangeboren afwijkingen - Voedingstoestand - Huid: littekens, hematomen, scabiës 3. Mond: cariës, uvula 4. Biometrie - Lengte, gewicht - Schedelomtrek: indien < 1 jaar 5. Gehoor 1, otoscopie op indicatie 6 Visusscreening1, conjunctiva beoordelen op anemie 7. Hart en longen 8. Bij kinderen < 4 jaar: heup, testis 9. Ander onderzoek op indicatie bijv. rug, buik, ledematen Afsluiting Ga na of er aanvullingen zijn gekomen op de beschermende- en risicofactoren van de verpleeg - kundige intake. Geef voorlichting zo nodig. Bespreek met ouder(s)/kind/voogd de bevindingen, conclusie en vervolgplan. Bespreek zo nodig met de jeugdverpleegkundige en stem samen het vervolg af. 1 kan eventueel ook door jeugdverpleegkundige worden uitgevoerd Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

113 Bijlage 4: Overzicht risico- en beschermende factoren statushouders Beschermende factoren Zelfbeschikking Zelfvertrouwen/persoonlijke trots Sociaal vaardig en empathisch Gezond Activiteiten in vrije tijd ondernemen Ego-veerkracht Probleem-oplossende vaardigheden Makkelijk temperament Normale tot hoge intelligentie Goede beheersing Nederlandse taal Gezinsleden aanwezig in Nederland in alle fasen van migratie Sterke gezinscohesie Ouderlijke steun en betrokkenheid Kalme en evenwichtige ouder Gezonde ouders Goed sociaal netwerk Peer support Positieve schoolervaring Toegang tot onderwijs Steunende religie Toegang tot zorgvoorzieningen Veilige en schone woonomgeving Beperkte gezondheidsverschillen tussen verschillende sociaal economische klassen (Eerlijke) toegang tot arbeidsmarkt Individueel/kind Laag zelfbeeld Risicofactoren Cumulatieve blootstelling aan schokkende gebeurtenissen (geweld, dood, onveiligheid, stress) Rigide gedrag, moeilijk kunnen aanpassen Pre-existente ziekten Wantrouwen jegens anderen Onvoldoende beheersing Nederlandse taal Lage intelligentie of beperkt tot geen onderwijs genoten in land van herkomst Familie/gezin/sociale omgeving Alleenstaande minderjarige vreemdeling Niet gelijktijdig reizen van gezin Ontbreken emotionele nabijheid Lichamelijke of psychische problematiek ouders (met name moeder) Alleenstaande ouder Onzekerheid en/of lange procedure gezinshereniging Zorgen en/of geen contact met achtergebleven familieleden Druk en verwachtingen van achtergebleven familieleden Slechte relatie met voogd Financiële problemen Onbekendheid met het Nederlandse zorgsysteem Regelmatig verhuizen Maatschappij/cultuur Moeizame integratie/separatie Discriminatie/pesten Onveilige omgeving (oorlog, vluchtelingenkamp) Taboe rondom hulp bij psychische problemen Grote culturele verschillen tussen eigen cultuur en cultuur van gastland Bronnen: Handreiking huisartsen psychische problematiek bij vluchtelingenkinderen en jongeren en kennissynthese Pharos. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

114 Bijlage 5: Vragenlijsten In de jeugdgezondheidszorg wordt met name bij de schoolgaande kinderen gebruik gemaakt van signaleringsvragenlijsten om één van de kerntaken van de JGZ (vroeg-signalering) te verbeteren. Middels onderzoek wordt bekeken of de mensen snappen wat ze invullen (validiteit) en wat de afkapwaarden zijn (normering). (Bron: handreiking vragenlijsten JGZ) De onderzoeken naar vragenlijsten in Nederland hebben plaatsgevonden bij Nederlandssprekende kinderen en ouders. Statushouders zijn op het moment van de intake vaak nog te kort in Nederland om de Nederlandse taal te beheersen hebben dus niet deelgenomen aan de uitgevoerde vragenlijst onderzoeken. Daarom zijn er op dit moment nog geen gevalideerde en genormeerde vragenlijsten voor statushouderskinderen in Nederland beschikbaar. CRIES-13 (Children s Revised Impact of Event Scale) De CRIES-13 is een vragenlijst voor kinderen tussen de 8 en 18 jaar. Het bevat 13 items waarmee gescreend wordt op posttraumatische stressklachten. Er zijn versies voor ouder en kind beschikbaar. Bij een score boven de afkapwaarde wordt verwijzing naar de specialistische zorg geadviseerd. Bij het gebruik van deze vragenlijsten dienen afkapwaarden anders te worden geïnterpreteerd. De scores kunnen een overschatting of een onderschatting geven. Niet alleen de taalbarrière beïnvloedt de scores maar ook de migratieachtergrond is bepalend hierin. Daarnaast houden beide vragenlijsten geen rekening met beschermende- en risicofactoren van ouder(s), die bepalend kunnen zijn in de veerkracht van het kind. De SDQ en CRIES-13 zijn signaleringsvragenlijsten die internationaal veel zijn onderzocht en daardoor in diverse talen zijn vertaald. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) De SDQ is een korte screeningslijst die de psychische problematiek en vaardigheden bij kinderen van 3 tot en met 16 jaar meet en hierbij ook kijkt naar de impact op het dagelijks functioneren. Er zijn voor de verschillende leeftijdsgroepen en voor ouder, kind en leerkracht versies beschikbaar. Bij een probleemscore boven de afkapwaarde dient vervolgbeleid in de eerste of tweede lijn te worden ingezet. Kortom, meer onderzoek is nodig om de validiteit en normering van signaleringsvragenlijsten bij statushouders te bekijken. Daarnaast zouden ook items over ouderfactoren moeten worden meegenomen voor de bepaling van het vervolgbeleid zoals de Protect vragenlijst of onderdelen van het DMO-protocol. Zolang nog geen onderzoek heeft plaatsgevonden, kan worden volstaan met een anamnese van een JGZ-professional. Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

115 Colofon Deze handreiking is een product van het Kennisdelingsprogramma Gezondheid Statushouders. Het kennisdelingsprogramma wordt uitgevoerd onder regie van Pharos in samenwerking met GGD GHOR Nederland. Beide organisaties werken nauw samen met de VNG binnen het Ondersteuningsprogramma Gezondheid Statushouders. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het ministerie van Binnenlandse Zaken en VNG zijn opdrachtgever van deze gezondheidsprogramma s. Overname van teksten is toegestaan onder bronvermelding. Redactie: Janna van der Zand namens GGD GHOR Nederland. Met bijdrage van: Pharos, V&VN, AJN, NCJ, VNG (Regiocoördinatoren Jeugd), Taskforce Together en diverse professionals van: GGD Zuid Limburg, GGD Twente, GGD Noord- en Oost-Gelderland, Zorggroep Almere, CJG Rijnmond. Datum: oktober 2017 Intake jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor statushouderskinderen

116 Bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente Inzet GGD Noord- en Oost-Gelderland in 2018 Voor het Algemeen Bestuur van 30 november November

117 1. Waarom is er verhoogde inzet voor nieuwkomers nodig? GGD Noord- en Oost- Gelderland zet volop in op de gezondheid van nieuwkomers. Dat is ook nodig. Tijdig inzetten op preventie voorkomt dat mensen gezondheidsklachten ontwikkelen of de weg kwijtraken in de gezondheidszorg. Er is extra inzet nodig van de GGD omdat er vanaf 2015 sprake is van een verhoogde instroom van vluchtelingen. Daarnaast wijkt de situatie van veel nieuwkomers af van mensen die eerder een status ontvingen en zich in de gemeente vestigden. Door de versnelde asielprocedure komen nieuwkomers sneller in de gemeente terecht. Bovendien is er sprake van een groot aantal nareizigers (waaronder veel minderjarigen) die direct vanuit het land van herkomst in de gemeente worden geplaatst. Voorheen verbleven asielzoekers enkele jaren in een asielzoekerscentrum voordat duidelijk werd of zij al dan niet een status zouden ontvangen. Dit was uiteraard geen wenselijke situatie maar dit bracht wel met zich mee dat wanneer mensen uiteindelijk een status kregen vaak al enige kennis van de Nederlandse taal, cultuur en gezondheidszorg hadden opgedaan. Bovendien werden alle kinderen al in het AZC al onderzocht door een Jeugdarts. De nieuwkomers die nu worden gehuisvest door de gemeente hebben doorgaans weinig kennis van de Nederlandse taal, cultuur en gezondheidszorg. Dit vraagt om meer inzet van de GGD op het gebied van (jeugd)gezondheidsonderzoek, voorlichting aan nieuwkomers en de professionals die met hen werken en beleidsondersteuning aan de gemeente. Naast de relatief korte periode die nieuwkomers in Nederland verblijven voordat zij zelfstandig in een gemeente worden gehuisvest, blijkt uit meerdere onderzoeken dat nieuwkomers (ook die al enige tijd in Nederland verblijven) grotere gezondheidsrisico s hebben. Een slechtere mentale en fysieke gezondheid draagt bij aan verminderde arbeidskansen. Uit onderzoek van de WRR blijkt dat slechts één op de drie vluchtelingen uit de jaren 90 betaald werk heeft. Vroegsignalering van gezondheidsproblemen bevordert integratie en arbeidsparticipatie. 1 Daarnaast kan tijdige inzet van preventie voorkomen dat nieuwkomers op de lange termijn inzet vanuit bijvoorbeeld de GGZ, jeugdhulp en sociale teams nodig hebben. 2 Tot slot blijkt uit recent onderzoek dat veel Eritrese nieuwkomers kampen met in Nederland ongebruikelijke aandoeningen. De meest voorkomende risico s liggen op het gebied van psychosociale gezondheid, reproductieve en seksuele gezondheid, alcohol en drugs en voedingsdeficiëntie. 3 De GGD wil door inzet op preventie en vroegsignalering bijdragen aan de vermindering van gezondheidsrisico s op de lange termijn. Investering in preventie zal zich op de lange termijn terugbetalen door betere (arbeids)participatie van nieuwkomers en minder gebruik van gezondheidszorg en sociale voorzieningen. 1 Engbersen et al., Geen tijd verliezen: van opvang naar integratie van asielmigranten, WRR-Policy Brief 4, Den Haag: WRR 2 Haker et al., (2016) Kennissynthese gezondheid van nieuwkomende vluchtelingen en indicaties voor zorg, preventie en ondersteuning, Utrecht: Pharos. 3 Ferrier et al, (2017) Handreiking voor ondersteuning van Eritrese nieuwkomers bij hun integratie, Kennisplatform voor integratie en samenleving Bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland 2 117

118 2. Wat doet de GGD voor nieuwkomers? 2.1 Jeugdgezondheidszorg De extra bijdrage van de gemeentes in 2016 en 2017 is ingezet om een apart team binnen de jeugdgezondheidszorg toe te rusten met de kennis en expertise voor deze doelgroep. Dit team voert een preventief gezondheidsonderzoek uit bij minderjarige nieuwkomers. Tijdens dit onderzoek worden de kinderen gevaccineerd en wordt indien nodig het gesprek aangegaan met ouders over gezonde voeding, psychische problemen en schoolverzuim. De Jeugdarts verwijst indien nodig door naar vervolgzorg of gaat in overleg met de huisarts, de school of het sociale wijkteam. Tolkkosten zijn hierbij een aanzienlijke onkostenpost. 2.2 Gezondheidsvoorlichting aan nieuwkomers Om de gezondheidsvaardigheden van nieuwkomers te versterken en de toegang tot de zorg te vergroten, bieden gezondheidsvoorlichters van de GGD voorlichtingsactiviteiten aan voor nieuwkomers. Voorlichting over de gezondheidszorg in Nederland: als je niet weet wat een huisarts is kunnen gezondheidsklachten onnodig verergeren; als je je verzekering niet snapt, kan dit leiden tot een hoge rekening en schulden; als je hulpverlening niet kent of accepteert, stapelen problemen zich op en is zwaardere zorg nodig. Voorlichting over thema s diabetes, alcohol, roken, drugs, verdrinkingen, infectieziekten, seksuele gezondheid, geestelijke gezondheid, voeding en bewegen en opvoeding in twee culturen. Interactieve lessenserie over seksuele gezondheid in Internationale Schakelklassen Voortgezet Onderwijs. Met aandacht voor relaties, seksuele diversiteit, anatomie van de geslachtsorganen, maagdenvlies en besnijdenis, weerbaarheid en grenzen. Ook tijdens deze voorlichtingen wordt een tolk een ingezet. 2.3 Deskundigheidsbevordering en versterking van het netwerk voor professionals De GGD zet zich in om mensen die met nieuwkomers werken toe te rusten met de juiste kennis en het juiste netwerk om nieuwkomers optimaal te kunnen ondersteunen. We bieden hierover verschillende workshops aan voor verschillende doelgroepen. Zo geven we de workshop Vluchtelingenkind in de klas voor medewerkers in het onderwijs en kinderopvang en medewerkers van het CJG, de workshop Steun bieden aan statushouders voor vrijwilligers die met statushouders werken en een training seksuele gezondheid voor mentoren van minderjarige vluchtelingen en docenten van internationale schakelklassen. 2.4 Infectieziektebestrijding Infectieziekten zoals tuberculose, schurft en hepatitis komen onder asielzoekers en statushouders vaker voor. Preventieve maatregelen en behandeling vergen extra tijd en tolkkosten omdat instructies vaak niet worden begrepen. Bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland 3 118

119 2.5 Beleidsondersteuning De Vereniging voor Nederlandse Gemeenten heeft vanuit OTAV (Ondersteunings Team Asielzoekers en Vergunninghouders) een regiocoördinator ondersteuningsprogramma gezondheid statushouders gefinancierd. Deze financiering loopt tot en met april De regiocoördinator ondersteunt gemeenten en netwerkpartners bij de ontwikkeling van beleid rond asielzoekers en vergunninghouders. Haar werkzaamheden zijn als volgt te omschrijven Beleidsondersteuning bij de ontwikkeling en uitvoering van een gemeentelijke aanpak, o.a.: meedenken en feed back op plannen van aanpak inbreng via (gemeentelijke) overleggen en bijeenkomsten signalen en vragen inventariseren en beantwoorden kennisverspreiding over o.a. good practices, zorginkoop, mogelijke aanpak rond Eritreeërs of overgang van 18- naar 18+ Ondersteuning voor de totstandkoming van voorlichting voor nieuwkomers, o.a.: inventarisatie van het scholingsaanbod van verschillende organisaties hulp bij de organisatie van gemeentelijke voorlichtingsbijeenkomsten Via (gezamenlijke) organisatie deskundigheidsbevordering voor o.a.: bijeenkomst buurtsportcoaches subregionale bijeenkomsten wijkteams, wijkverpleegkundigen, welzijn rond cultuur sensitief werken Input voor beleidsmatige inbedding, o.a.: notitie nieuwkomers voor de nota lokaal gezondheidsbeleid of een andere beleidsnotitie uitvoeringsnotitie lokaal gezondheidsbeleid rond nieuwkomers Aanvankelijk is veel tijd geïnvesteerd in het opbouwen van een netwerk. Dit netwerk wordt nu geconsolideerd en vergt onderhoud. Bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland 4 119

120 3. Wat heeft de GGD nodig om deze taken te continueren? In 2016 en 2017 heeft de GGD aanvullende financiering van de gemeentes ontvangen voor haar werkzaamheden voor nieuwkomers. Om extra inzet voor nieuwkomers te continueren blijft aanvullende financiering noodzakelijk. 3.1 Financiering Regiocoördinator ondersteuningsprogramma gezondheid statushouders De inzet van de regiocoördinator wordt tot en met april 2018 betaald door de VNG uit een subsidie van het Rijk. De kosten van deze functie van 1 mei tot eind 2018 zijn Wij stellen het bestuur van de GGD voor deze functie in ieder geval tot eind 2018 voort te zetten en dit te bekostigen vanuit een eenmalige meevaller die de GGD recent heeft ontvangen. 3.2 Inzet Jeugdgezondheidszorg en Algemene Gezondheidszorg De benodigde inzet van de GGD is voor statushouders (nieuwkomers) hoger dan voor al langer in de gemeente woonachtige kinderen en volwassenen. De GGD stelt het bestuur voor ook in 2018 een tarief van 200 voor volwassene en 775 voor een kind te hanteren en bij de gemeenten in rekening te brengen. Hierbij gaan wij uit van een verdere daling van het aantal statushouders. In 2018 verwachten wij 800 statushouders waar van 248 kinderen. De kosten om onze inzet te continueren bedragen Instroom 2016 (realisatie) Instroom 2017 (schatting) Instroom 2018 (schatting) Kosten 2018 (schatting) 4-18 jaar * 248* jaar totaal * Dit is het geschatte aantal kinderen tussen de 4 en 18 exclusief de gemeente Apeldoorn (de JGZ taken zijn daar bij het CJG ondergebracht) Bevordering van de gezondheid van nieuwkomers in de gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland 5 120

121 Publieke Gezondheid Statushouders (verdeling o.b.v. aantal inwoners) Gemeente Aantal inwoners incl Apeldoorn Aantal inwoners excl Apeldoorn Begroting 2018 PGS jaar in Begroting 2018 PGS 4-18 jaar in Begroting 2018 PGS in Aalten Berkelland Bronckhorst Doetinchem Montferland Oost Gelre Oude IJsselstreek Winterswijk Regio Achterhoek Apeldoorn Brummen Epe Hattem Heerde Lochem Voorst Zutphen Regio Midden IJssel / Oost Veluwe Elburg Ermelo Harderwijk Nunspeet Oldebroek Putten Regio Noord Veluwe Totaal GGD Noord en Oost Gelderland Bijdrage per inwoner 0,12 0,29 0,41 121

122 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 9 Portefeuillehouder: D van Norel Onderwerp: 1e Begrotingswijziging 2018 Voorstel: 1. de eerste begrotingswijziging van de begroting 2018 vast te stellen; 2. kredieten beschikbaar te stellen tot een totaalbedrag van voor het doen van investeringen in Inleiding Op 6 juli 2017 heeft u de Programmabegroting 2018 vastgesteld. De Programmabegroting is uitgewerkt in de Productenraming 2018 die wij op 1 november 2017 hebben vastgesteld. Omdat bij de definitieve verdeling de budgetten per programma veranderen, is een wijziging van de begroting 2018 opgesteld Beoogd effect In financieel opzicht is de verdeling van de budgetten over de programma s en producten vastgesteld. Het Dagelijks Bestuur is gemachtigd tot het doen van inkomsten en uitgaven zoals opgenomen in de Programmabegroting 2018 na eerste wijziging. Argumenten 1.1. De verdeling van de budgetten over de programma s uit de Programmabegroting 2018 is gewijzigd. Na de vaststelling van de Productenraming 2018 is de verdeling van de budgetten per programma veranderd. Dit hebben wij verwerkt in de bijgevoegde wijziging van de begroting Deze wijzigingen hebben geen gevolgen voor de inwonerbijdrage. In de productenraming 2018 is voor aan nog te ramen plusproducten opgenomen. Zowel de baten als de lasten hiervan staan gepresenteerd bij het programma Bestuursondersteuning en organisatieprojecten De productenraming is een verantwoordelijkheid van het Dagelijks Bestuur. In de vergadering van 1 december 2016 heeft uw bestuur besloten de productenbegroting niet meer te agenderen in uw vergadering. Ook heeft u besloten een andere manier te zoeken om gemeenten te informeren over de producten van de GGD. 122

123 Het Besluit begroting en verantwoording gemeenten en provincies (BBV) kent geen verplichting meer voor een productenbegroting. Voor 2018 hebben wij een Productenraming vastgesteld In 2018 verwachten wij investeringen te doen voor ruim In 2018 staat reguliere vervangingen van automatisering en inventaris gepland. Wij stellen u voor om kredieten beschikbaar te stellen tot een totaalbedrag van Kanttekeningen 1.1. De toerekening van de bijdrage frictievergoeding is lager dan in de Programmabegroting is begroot. De GGD heeft een frictievergoeding van de gemeente Apeldoorn ontvangen voor gevolgen van het uitnemen van de jeugdgezondheidszorg door deze gemeente. De eerste bezuiniging vindt plaats per 1 januari In de Productenraming 2018 is al een gedeelte van deze bezuiniging gerealiseerd. De toerekening van de bijdrage frictievergoeding aan de Productenraming 2018 is hierdoor lager dan is begroot in de Programmabegroting Het programma Publieke Gezondheid Vluchtelingen is kostendekkend opgenomen. Wij gaan ervan uit dat de gemeenten de extra kosten vergoeden die gemaakt worden voor publieke gezondheidszorg statushouders. Hiervoor doen wij u apart een voorstel in deze vergadering (zie agendapunt 8) Een voor 2017 geraamde investering vindt mogelijk plaats in 2018 Het is nog niet zeker of de investering in laptops en dockingstations, die in 2017 is gepland, dit jaar nog plaats vindt. Als de investering doorschuift naar 2018, dan neemt het benodigd krediet voor het doen van investeringen in 2018 toe. Dit nemen wij dan mee in de begrotingswijzing bij de 1 e bestuursrapportage Financiën De inkomsten uit de inwonerbijdrage zijn in de Programmabegroting 2018 vastgesteld op Deze raming is ook in de productenraming opgenomen. De uitgaven en inkomsten voor plusproducten zijn geactualiseerd. Vervolg Na vaststelling sturen wij de eerste begrotingswijziging 2018 ter informatie aan Gedeputeerde Staten van Gelderland. Communicatie n.v.t. Warnsveld, 1 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter 2 123

124 Bijlage: 1. begrotingswijziging 3 124

125 Het Algemeen Bestuur van GGD Noord- en Oost-Gelderland; B E S L U I T : de eerste wijziging van de begroting 2018 vast te stellen. Aldus besloten in de openbare vergadering van 30 november 2017, D.W. ten Brinke,, directeur publieke gezondheid voorzitter GGD Noord en Oost Gelderland Eerste begrotingswijziging

126 Eerste begrotingswijziging 2018 Op 6 juli 2017 heeft het Algemeen Bestuur de Programmabegroting 2018 vastgesteld. Het Dagelijks Bestuur is daarmee gemachtigd tot het doen van inkomsten en uitgaven op programmaniveau. De programmabegroting bestaat uit vijf inhoudelijke programma's en een ondersteunend programma, waaronder Inwonerbijdrage en overhead. Elk programma bestaat weer uit een aantal producten. Met de Programmabegroting zijn voor 2018 de volgende budgetten beschikbaar gesteld. Bedragen in ( x 1.000) totaal Jeugd gezondheid zorg Algemene Gezondheid zorg Kennis en Expertise Maatschappelijke Zorg Publieke Gezondheid Vluchtelingen Bestuurs ondersteuning en organisatie projecten Lasten GGD Overhead Indirecte kosten Personeelslasten Overige lasten totaal lasten Baten Overige baten Bijdrage frictie apeldoorn Inwonerbijdrage totaal baten Vennootschapsbelasting Gerealiseerd totaal van saldo van baten en lasten Mutaties reserves en voorzieningen Gerealiseerd resultaat GGD Noord en Oost Gelderland Eerste begrotingswijziging

127 Bij de opstelling van de Productenraming 2018 vindt nadere toedeling van baten en lasten uit de programmabegroting plaats. Dit leidt tot verschuiving van de budgetten. Het volgende overzicht geeft aan hoe de verdeling is na de uitwerking van de productenraming. Bedragen in ( x 1.000) totaal Jeugd gezondheid zorg Algemene Gezondheid zorg Kennis en Expertise Maatschappelijke Zorg Publieke Gezondheid Vluchtelingen Bestuurs ondersteuning en organisatie projecten Lasten GGD Overhead Indirecte kosten Personeelslasten Overige lasten totaal lasten Baten Overige baten Bijdrage frictie apeldoorn Inwonerbijdrage totaal baten Vennootschapsbelasting Gerealiseerd totaal van saldo van baten en lasten Mutaties reserves en voorzieningen Gerealiseerd resultaat GGD Noord en Oost Gelderland Eerste begrotingswijziging

128 De belangrijkste veranderingen zijn: Vanaf 2018 rekenen we conform Besluit Begroting en verantwoording (BBV) geen overhead toe aan de producten. De overhead verantwoorden we volledig in het programma Bestuursondersteuning en organisatieprojecten (B&O). Het project Sluitende aanpak personen met verward gedrag is opgenomen in het programma Algemene Gezondheidszorg (AGZ). De totaal begrote lasten worden voor gedekt uit de voorgestelde bestemmingsreserve. Het overige deel dekken we uit de bijdrage van ZonMw. In de productenraming zijn bij de programma s AGZ en Publieke Gezondheid Vluchtelingen (PGV) meer opbrengsten begroot. De overhead die door deze opbrengsten wordt gedekt staat bij het programma B&O. Het gevolg is een positiever saldo op de programma s AGZ en PGV. Door veranderingen in de bedrijfsvoering is het saldo op de programma s Jeugdgezondheidszorg (JGZ) en Kennis & Expertise (KE) positiever. De GGD heeft een frictievergoeding van de gemeente Apeldoorn ontvangen voor gevolgen van het uitnemen van de JGZ door de gemeente Apeldoorn. De eerste bezuiniging vindt plaats per 1 januari In de productenraming 2018 is een gedeelte van deze bezuiniging gerealiseerd. De toerekening van de bijdrage frictievergoeding aan de Productenraming 2018 is hierdoor lager dan in de Programmabegroting is begroot. In de productenraming 2018 is voor aan nog te ramen producten opgenomen. Zowel de baten als de lasten staan gepresenteerd bij het programma B&O Het programma PGV is kostendekkend opgenomen. Daarbij gaan we er van uit dat de gemeenten de extra kosten die gemaakt worden voor statushouders volledig vergoeden. Hiervoor komt een apart voorstel in het Algemeen Bestuur De inkomsten uit de inwonerbijdrage zijn in de Programmabegroting 2018 vastgesteld op Deze raming is ook in de productenraming opgenomen. Meerjarenbegroting bedragen in Begroting e wijziging Begroting 2018 incl 1e wijziging raming 2019 raming 2020 raming 2021 Jeugdgezondheidzorg Algemene Gezondheidzorg Kennis en Expertise Maatschappelijke Zorg Publieke Gezondheid Vluchtelingen Bestuursondersteuning en organisatie projecten Totaal lasten Inwonerbijdrage Bijdrage frictie Apeldoorn Overige baten Totaal baten Vennootschapsbelasting Gerealiseerd totaal van saldo van baten en lasten Mutaties reserves en voorzieningen Saldo voor bestemming GGD Noord en Oost Gelderland Eerste begrotingswijziging

129 De Programmabegroting 2018, de Productenraming 2018 en de Meerjarenraming zijn sluitend. In de Programmabegroting 2018 zijn de ramingen gebaseerd op de begroting 2017, verhoogd met de trendmatige stijgingen zoals overeengekomen in de uitgangspunten voor Verder is uitgegaan van bestaand beleid. Nadere uitwerking heeft plaatsgevonden in de productenraming. In deze begrotingswijziging heeft geen actualisatie van indexering plaatsgevonden. Op basis van de uitgangspunten voor de begroting 2018 is de gewogen index vastgesteld op 0,74%. Dit uitgangspunt is ongewijzigd verwerkt bij de opstelling van de productenraming. Meerjarenraming 2018 t/m 2021 In de meerjarenraming is rekening gehouden met een jaarlijkse daling van de gemeentelijke (inwoner-) bijdrage van voor jeugdgezondheidszorg. Het Algemeen Bestuur heeft hiertoe op 21 november 2013 besloten, omdat het aantal kinderen daalt. Met de afbouw van de kosten van JGZ Apeldoorn is in de meerjarenraming rekening gehouden. Voor 2019, 2020 en 2021 is de toegerekende frictievergoeding resp , en Alle bedragen zijn in prijspeil Bij de overige baten gaan we ervan uit dat deze op het niveau van 2018 blijven. Voor 2019 en verder sluiten de begrotingen. GGD Noord en Oost Gelderland Eerste begrotingswijziging

130 Overzicht vaste activa begroting 2018 Omschrijving Gebouwen Automatisering Inventaris Totaal Aanschafwaarde per Investeringen Desinvesteringen Aanschafwaarde per Afschrijvingen per Jaarlijkse afschrijving Desinvestering - - Afschrijving per Boekwaarde per Boekwaarde per Jaarlijkse rente Jaarlijkse afschrijving Kapitaallasten In 2018 verwachten wij investeringen te doen voor ruim Dit zijn reguliere vervangingen van automatisering en inventaris. Vanaf 2018 rekenen we geen rente meer toe aan vaste activa. Dit is vastgelegd in de Financiële verordening. Wij verzoeken het Algemeen Bestuur kredieten beschikbaar te stellen tot een totaalbedrag van Hierover wordt gerapporteerd in de bestuursrapportages en de jaarrekening. GGD Noord en Oost Gelderland Eerste begrotingswijziging

131 Bijdragen deelnemende gemeenten 2018 Gemeente Aantal inwoners incl Apeldoorn Aantal inwoners excl Apeldoorn Begroting 2018 Publieke Gezondheid in Begroting 2018 JGZ in Begroting 2018 Totaal in Aalten Berkelland Bronckhorst Doetinchem Montferland Oost Gelre Oude IJsselstreek Winterswijk Regio Achterhoek Apeldoorn Brummen Epe Hattem Korting Hattem ivm Logopedie Heerde Lochem Voorst Korting Voorst ivm logopedie Zutphen Regio Midden IJssel / Oost Elburg Ermelo Harderwijk Nunspeet Oldebroek Putten Regio Noord Veluwe Totaal GGD Noord en Oost Gelderland Korting Hattem ivm logopedie Korting Voorst ivm logopedie Totaal inwonerbijdrage voor berekening bijdrage per Bijdrage per inwoner 7,18 6,89 14,07 GGD Noord en Oost Gelderland Eerste begrotingswijziging

132 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 10 Portefeuillehouder: D. van Norel Onderwerp: Normen- en toetsingskader 2018 Voorstel: 1. het Normenkader rechtmatigheidscontrole 2018 vast te stellen Inleiding Het financiële beheer van de GGD moet rechtmatig zijn, d.w.z. in overeenstemming met de wet- en regelgeving. In zijn controle toetst de accountant hierop. Daarnaast toetst de accountant of de jaarrekening een getrouw beeld geeft van de financiën. In het normenkader staat welke wetten en regels relevant zijn voor de financiële rechtmatigheid. Beoogd effect Een vastgesteld normenkader als basis voor de toetsing van de financiële rechtmatigheid. Argumenten 1.1 Het Algemeen Bestuur is bepalend voor het normenkader. Uw bestuur is de opdrachtgever van de accountant en is als zodanig verantwoordelijk voor het normenkader. Bij dit voorstel treft u een concept aan. 1.2 Het normenkader en het toetsingskader zijn opnieuw beoordeeld. Om de actualiteit en volledigheid van het normenkader te borgen beoordelen wij het normenkader jaarlijks opnieuw. Ten eerste zijn er wijzigingen in de bestaande wet- en regelgeving. De Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) is aangepast, met als doel de uitvoering doelmatiger te maken. Verder stellen wij u in deze vergadering voor om een nieuwe Financiële verordening en een nieuwe Controleverordening vast te stellen. In het Normenkader 2018 hebben wij hierop geanticipeerd. Ten tweede ontbraken tot nu toe in de kaders de Wet op het BTW-compensatiefonds en de Wet op de vennootschapsbelasting 1969 (wat betreft de Wet modernisering Vpb-plicht 132

133 overheidsondernemingen vanaf 2016). De accountant toetste hierop in de praktijk wel overigens. Ten derde hebben wij voor de leesbaarheid het overzicht verdeeld in rubrieken. 1.3 Het normenkader is uitgewerkt in een toetsingskader Het normenkader moet het worden uitgewerkt om te kunnen gebruiken voor de interne beheersing en de accountantscontrole. De uitwerking kan plaatsvinden in bijvoorbeeld kaders, beheersmaatregelen en procesbeschrijvingen. Onderdeel hiervan is dat wij in een toetsingskader vastleggen welke bepalingen van de regelgeving daadwerkelijk relevant zijn voor het financiële rechtmatigheidsbeheer. Ter informatie hebben wij het (concept-) toetsingskader bijgevoegd. Kanttekeningen 1.1. Eventuele wijzigingen door het AB in de concepten van de Financiële verordening en Controleverordening moeten nog worden verwerkt. U beslist in deze vergadering over de nieuwe Controleverordening en Financiële verordening. U kunt wijzigingen aanbrengen in de voorgelegde concepten. 1.2 Een besluit van het AB is niet noodzakelijk Uw bestuur hoeft het normenkader niet expliciet vast te stellen. U kunt het kader ook bevestigen door er kennis van te nemen. Doel is dat uw bestuur zich bewust is van welke regelgeving wel en niet is meegenomen in de accountantscontrole. Ook is het wenselijk dat u de mogelijkheid heeft het overzicht aan te passen (zie ook Kadernota Rechtmatigheid 2016 Commissie BBV). Financiën n.v.t. Vervolg De GGD gaat bij de interne controle van het financieel beheer uit van de vastgestelde normen- en toetsingskaders. Ook baseert de accountant zijn controle op deze kaders. Communicatie De GGD informeert de accountant over de vastgestelde kaders. Warnsveld, 1 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter Bijlagen: - concept-normen- en toetsingskader 2 133

134 terug CONCEPT naar agenda Normenkader rechtmatigheidscontrole 2018 Algemeen Externe wet- en regelgeving 1. Algemene wet bestuursrecht 2. Gemeentewet 3. Wet gemeenschappelijke regelingen 4. Wet publieke gezondheid en Besluit publieke gezondheid 5. Wet op de lijkbezorging 6. Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen 7. Wet op het bevolkingsonderzoek Interne regelgeving 8. Gemeenschappelijke regeling GGD Noord- en Oost-Gelderland Organisatiebesluit 10. Mandateringsregeling 11. Instructie directeur 12. Instructie plv. directeur Financiën / Treasury Externe wet- en regelgeving 13. Besluit begroting en verantwoording provincies en gemeenten (BBV) 14. Besluit accountantscontrole decentrale overheden (BADO) 15. Wet financiering decentrale overheden (FIDO) 16. Wet op het BTW-compensatiefonds 17. Wet op de vennootschapsbelasting 1969 (Wet modernisering Vpb-plicht overheidsondernemingen) 18. Regelgeving subsidies en bijdragen gemeenten Interne regelgeving 19. Financiële verordening GGD Noord- en Oost-Gelderland Regeling (Deel)budgethouderschap en budgetbeheer 21. Controleverordening GGD Noord- en Oost-Gelderland

135 terug CONCEPT naar agenda 22. Treasurystatuut GGD Noord- en Oost-Gelderland Overeenkomst financiële dienstverlening BNG Markt en overheid, inkoop/aanbesteden Externe wet- en regelgeving 24. Mededingingswet (Wet markt en overheid) 25. Aanbestedingswet 2012 Personeel Externe wet- en regelgeving 26. Ambtenarenwet, CAR/UWO 27. Fiscale en sociale verzekeringswet- en regelgeving 28. Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) Interne regelgeving 29. CAR/UWO GGD Noord- en Oost-Gelderland, incl. overige regelingen 2 135

136 terug CONCEPT naar agenda Toetsingskader rechtmatigheidscontrole 2018 Algemeen Relevant? Relevante bepalingen Externe wet- en regelgeving 1. Algemene wet bestuursrecht Nee N.v.t. 2. Gemeentewet Ja art. 212 en Wet gemeenschappelijke regelingen Ja art. 34, 34b en Wet publieke gezondheid en Besluit Nee N.v.t. publieke gezondheid 5. Wet op de lijkbezorging Nee N.v.t. 6. Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen Nee N.v.t. 7. Wet op het bevolkingsonderzoek Nee N.v.t. Interne regelgeving 8. Gemeenschappelijke regeling GGD Noord- en Oost-Gelderland 2016 Ja Artikel 17 en artikel 21, 22 en Organisatiebesluit Ja Artikel 18 (mandatering) 10. Mandateringsregeling Ja Artikelen 10, 11 en 12, bijlage (overzicht mandaat) onderdelen III, IV, VI, VIII 11. Instructie directeur Nee N.v.t. 12. Instructie plv. directeur Nee N.v.t. Financiën / Treasury Externe wet- en regelgeving 13. Besluit begroting en verantwoording provincies en gemeenten (BBV) 14. Besluit accountantscontrole decentrale overheden (BADO) 15. Wet financiering decentrale overheden (FIDO) Ja Ja Ja Volledig. Volledig. M.b.t. kasgeldlimiet, renterisiconorm, Treasurystatuut, geldleningen (aangaan of verstrekken) en 3 136

137 terug CONCEPT naar agenda beleggingen 16. Wet op het BTW-compensatiefonds Ja Volledig 17. Wet op de vennootschapsbelasting 1969 Ja bepalingen Wet modernisering Vpb-plicht overheidsondernemingen 18. Regelgeving subsidies en bijdragen gemeenten Interne regelgeving Gedeeltelijk Afhankelijk van specifieke voorwaarden van de betreffende regeling 19. Financiële verordening GGD Noord- en Oost-Gelderland 2018 Ja Artikelen 4, vierde lid; 7 t/m 13 en 15 t/m Controleverordening GGD Noord- en Oost-Gelderland Treasurystatuut GGD Noord- en Oost- Gelderland 2016 Ja Ja Volledig Volledig 22. Regeling (Deel)budgethouderschap en budgetbeheer 23. Overeenkomst financiële dienstverlening BNG Ja Volledig Ja Artikel 4.2 Markt en overheid, inkoop/aanbesteden Externe wet- en regelgeving 24. Mededingingswet (Wet markt en overheid) 25. Aanbestedingswet 2012 Ja Ja art. 25g t/m 25ma bepalingen Europese aanbestedingen Personeel Externe wet- en regelgeving 26. Ambtenarenwet, CAR/UWO Ja art. 115 t/m CAR/UWO Ja Volledig. 28. Fiscale en sociale verzekeringswet- en regelgeving 29. Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) Ja Ja Volledig. Volledig

138 terug CONCEPT naar agenda Interne regelgeving 30. CAR/UWO GGD Noord- en Oost- Gelderland, incl. overige regelingen Ja Volledig

139 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 11-a Portefeuillehouder: D. van Norel Onderwerp: Financiële verordening 2018 Voorstel: 1. de Financiële verordening GGD Noord- en Oost-Gelderland 2018 vast te stellen Inleiding Het Besluit Begroting en Verantwoording provincies en gemeenten (BBV) is in 2016 vernieuwd. Dit maakt aanpassing van de huidige Financiële verordening van GGD NOG noodzakelijk. Net als gemeenten moeten gemeenschappelijke regelingen een Financiële verordening vaststellen. Deze gaat over de uitgangspunten voor het financiële beleid, het financiële beheer en de inrichting van de financiële organisatie. Beoogd effect Een geactualiseerde Financiële verordening. Argumenten 1.1. de vernieuwing van het BBV noodzaakt tot aanpassing van de huidige verordening Op basis van het VNG-model is de huidige Financiële verordening van GGD NOG in 2006 vastgesteld. In 2012 zijn enkele onderdelen aangepast. De VNG heeft na de vernieuwing van het BBV in 2016 een nieuwe modelverordening opgesteld. Op basis hiervan hebben wij een nieuwe financiële verordening voor de GGD gemaakt. Wij hebben de verordening toegespitst op de situatie van de GGD, als gemeenschappelijke regeling met vooral uitvoerende taken op een bepaald taakgebied. Een aantal onderdelen van de modelverordening zijn daarom niet of minder van toepassing. Wij hebben in de Programmabegroting 2018 al rekening gehouden met de wijzigingen van het BBV. Op onderdelen is verdere aanpassing noodzakelijk. Voor het overige zetten wij het bestaande financiële beleid voort. Wij verwijzen ook naar de toelichting op de artikelen 139

140 1.2. de bestuurlijke afspraken over begrotingsprocedure zijn vastgelegd. Als aanvulling op de wettelijke voorschriften zijn de huidige bestuurlijke afspraken over de begrotingsprocedure opgenomen. In december verschijnt de uitgangspuntennota, waarop de raden kunnen reageren. Het AB bespreekt deze reacties bij de eerste conceptprogrammabegroting. Daarna stuurt het dagelijks bestuur, zoals de Wgr bepaalt, de conceptprogrammabegroting aan de raden. De raden kunnen zienswijzen indienen voordat het Algemeen Bestuur de begroting vaststelt. 1.3 verdere verbetering van de beleids- en begrotingscyclus is mogelijk Wij zien mogelijkheden voor verbetering van de beleids- en begrotingscyclus. De GGD werkt in het najaar van 2017 met medewerking van gemeenten aan een verbetertraject. 1.4 de verouderde aanduidingen worden geactualiseerd. De huidige verordening bevat nog verouderde aanduidingen, die nu worden aangepast (zoals GGD Gelre-IJssel i.p.v. GGD Noord- en Oost-Gelderland). 1.5 ambtenaren financiën van de gemeenten en de accountant zijn geraadpleegd. De GGD heeft concept-stukken toegezonden aan de ambtenaren financiën van de gemeenten. Vijf ambtenaren hebben aangegeven geen opmerkingen te hebben en één heeft een verhelderende vraag gesteld over deze verordening. Ook is het concept voorgelegd aan de (nieuwe) accountant Stolwijk Kelderman. De accountant vindt het goede stukken. Zijn opmerkingen over afschrijvingen zijn verwerkt in de bijlage bij en de toelichting op artikel 7. Kanttekeningen 1.1. het AB kan een andere norm vaststellen voor verplicht te melden afwijkingen in tussenrapportages De concept-verordening bepaalt dat de tussentijdse rapportages een toelichting bevatten op afwijkingen op de begroting groter dan en op afwijkingen op investeringskredieten groter dan Het AB kan andere normen vaststellen de mogelijkheid van afwijken van integrale kostprijs van plusproducten vervalt De nieuwe verordening kent niet de mogelijkheid van de huidige Financiële verordening om in bijzondere gevallen af te wijken van de integrale kostprijs van plusproducten. Hiervoor is wettelijk ook geen ruimte als het gaat om zogenoemde economische activiteiten. Verder bepaalt de gemeenschappelijke regeling GGD NOG dat elke gemeente de integrale kosten draagt voor plustaken die zij afneemt van de GGD. (zie art. 21, vierde lid, GR GGD NOG) het AB kan bepalen dat aanvullende zaken aan de orde moeten komen in de verplichte paragrafen Voor de GGD zijn de verplichte paragrafen over weerstandsvermogen en risicobeheersing, financiering, bedrijfsvoering en verbonden partijen van belang. Het voorstel is dat het DB hierin alleen de onderdelen opneemt die volgens het BBV verplicht zijn. Het AB kan aanvullende onderdelen toevoegen in de verordening, wat bij gemeenten ook wel gebeurt. Op basis van de verordening kan het AB ook bepalen dat een bepaald thema of aspect nader aandacht verdient in een extra paragraaf

141 1.4 Het verbetertraject beleids- en begrotingscyclus kan leiden tot wijzigingen Het is mogelijk dat het bij argument 1.3 genoemde verbetertraject leidt tot een voorstel tot wijziging van de verordening. Financiën n.v.t. Vervolg De nieuwe Financiële verordening wordt per van kracht en is dus van toepassing vanaf het begrotingsjaar Tot en met 2017 geldt de huidige Financiële verordening. Communicatie De geactualiseerde verordening wordt na vaststelling gepubliceerd in het elektronisch publicatieblad van GGD NOG. De Financiële verordening sturen wij ook aan Gedeputeerde Staten (zie art. 214 Gemeentewet). Warnsveld, 1 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter Bijlagen: 1. concept-verordening 2. concept-toelichting 3 141

142 Financiële verordening GGD Noorden Oost-Gelderland 2018 Het algemeen bestuur van GGD Noord- en Oost-Gelderland; gelet op artikel 212 van de Gemeentewet, in samenhang met artikel 35, zesde lid, van de Wet gemeenschappelijke regelingen; BESLUIT vast te stellen de volgende verordening: Financiële verordening GGD Noord- en Oost-Gelderland 2018 Hoofdstuk 1. Algemene bepalingen Artikel 1. Begripsbepaling In deze verordening wordt verstaan onder: administratie: het systematisch verzamelen, vastleggen, verwerken en verstrekken van informatie ten behoeve van het besturen, functioneren en beheersen van de organisatie van de GGD en de verantwoording die daarover moet worden afgelegd; organisatieonderdeel: iedere organisatorische eenheid binnen de organisatie van de GGD met een eigen rechtstreekse verantwoordelijkheid aan de directeur publieke gezondheid. Hoofdstuk 2. Begroting en verantwoording Artikel 2. Programma-indeling 1. Het algemeen bestuur stelt een programma-indeling vast. 2. Het algemeen bestuur stelt de taakvelden vast. 3. Het algemeen bestuur stelt per programma indicatoren vast. Hiertoe behoren ten minste de verplichte beleidsindicatoren, bedoeld in artikel 25, tweede lid, onder a, van het Besluit begroting en verantwoording provincies en gemeenten. 4. Het algemeen bestuur stelt over welke onderwerpen het in extra paragrafen kaders wil stellen en wil worden geïnformeerd, naast de verplichte paragrafen van de begroting en de jaarstukken. 142

143 Artikel 3. Inrichting begroting en jaarstukken 1. De begroting en de jaarstukken bevatten een overzicht van de lasten en baten per taakveld, naast de programma s, het overzicht van algemene dekkingsmiddelen en het overzicht van de overhead. 2. Bij de uiteenzetting van de financiële positie geeft de begroting van de nieuwe investeringen per investering het benodigde investeringskrediet weer. 3. De jaarrekening geeft van de investeringen en meerjarige projecten de uitputting van de geautoriseerde investeringskredieten weer en van de totale uitgaven en inkomsten de actuele raming. Artikel 4. Kaders begroting 1. Het dagelijks bestuur zendt de algemene financiële en beleidsmatige kaders aan de raden van de deelnemende gemeenten. Dit gebeurt vóór 15 december van het tweede jaar voorafgaande aan het jaar waarvoor de begroting dient. 2. De raden van de deelnemende gemeenten kunnen bij het dagelijks bestuur hun zienswijze over de algemene financiële en beleidsmatige kaders naar voren brengen. Dit kan tot 1 maart van het jaar voorafgaande aan het jaar waarvoor de begroting dient. Het dagelijks bestuur voegt de commentaren waarin deze zienswijze is vervat bij de eerste ontwerpbegroting, zoals het deze aanbiedt aan het algemeen bestuur. 3. Na behandeling van de ontwerp-begroting door het algemeen bestuur zendt het dagelijks bestuur de ontwerp-begroting aan de raden op grond van artikel 35, eerste lid, van de Wet gemeenschappelijke regelingen. 4. In de begroting wordt een post onvoorzien van ten minste 1% van de totale lasten opgenomen. Artikel 5. Autorisatie begroting en investeringskredieten 1. Het algemeen bestuur autoriseert met het vaststellen van de begroting de baten en de lasten per programma. 2. In aanvulling op het eerste lid kan het algemeen bestuur binnen een programma een activiteit aanwijzen als prioriteit en daarvoor de baten en lasten apart autoriseren. 3. Het algemeen bestuur autoriseert nieuwe investeringen met het vaststellen van de begroting. Bij de begrotingsbehandeling kan het algemeen bestuur aangeven van welke nieuwe investeringen het op een later tijdstip een apart voorstel wil ontvangen voor autorisatie van het investeringskrediet. 4. Het dagelijks bestuur informeert het algemeen bestuur als het verwacht dat het saldo van de baten en de lasten van een programma afwijkt van de geautoriseerde begroting of dat de investeringsuitgaven de geautoriseerde investeringskredieten dreigen te overschrijden. Hierbij doet het dagelijks bestuur het algemeen bestuur een voorstel voor het wijzigen van de geautoriseerde budgetten of investeringskredieten, en eventueel het bijstellen van het beleid. Artikel 6. Tussentijdse rapportage 1. Het dagelijks bestuur biedt het algemeen bestuur ten minste twee maal per jaar een tussentijdse rapportage aan met de prognose voor het lopende begrotingsjaar. 2. De tussentijdse rapportages bevatten een uiteenzetting over de uitvoering en eventuele bijstelling van het beleid en een overzicht met de bijgestelde raming van: a. de baten en de lasten per programma; b. het overzicht van de algemene dekkingsmiddelen; c. het overzicht van de overhead; 143

144 d. het overzicht van de geraamde vennootschapsbelasting; e. het totale saldo van de baten en lasten volgend uit de onderdelen a, b, c en d; f. de (beoogde) toevoegingen en onttrekkingen aan reserves; g. het resultaat, volgend uit de onderdelen e en f; en h. de realisatie en raming van de uitputting van de investeringskredieten. 3. De tussentijdse rapportages bevatten een toelichting op: a. de afwijkingen op de oorspronkelijke ramingen van de baten en lasten van programma s in de begroting, als de afwijking groter is dan , en b. de afwijkingen op investeringskredieten in de begroting, als de afwijking groter is dan Hoofdstuk 3. Financieel beleid Artikel 7. Waardering en afschrijving vaste activa 1. Immateriële en materiële vaste activa worden afgeschreven volgens de methodiek en de termijnen, zoals vermeld in de bijlage afschrijvingsbeleid bij deze verordening. 2. Kosten voor het afsluiten van geldleningen worden direct ten laste van de exploitatie gebracht. Artikel 8. Voorziening voor oninbare vorderingen Voor de vorderingen wordt een voorziening wegens oninbaarheid gevormd op basis van een individuele beoordeling op inbaarheid van de openstaande vorderingen. Artikel 9. Reserves en voorzieningen 1. In de programmabegroting, het jaarverslag en de jaarrekening vindt geen toerekening van rente over de reserves en voorzieningen plaats. 2. Het algemeen bestuur stelt eens in de vier jaar een nota reserves en voorzieningen vast. De nota behandelt in ieder geval: a. de vorming, normering en besteding van reserves; b. de vorming en besteding van voorzieningen. 3. Bij een voorstel voor de instelling van een bestemmingsreserve wordt minimaal aangegeven: a. het doel van de reserve; b. de voeding van de reserve; c. de maximale hoogte van de reserve, en d. de maximale looptijd. Artikel 10. Kostprijsberekening 1. De GGD hanteert een extracomptabel stelsel van kostentoerekening voor het bepalen van de geraamde kostprijs van rechten op basis waarvan de GGD kosten in rekening brengt, en van goederen en diensten die de GGD levert aan derden. Bij deze kostentoerekening betrekt de GGD de directe kosten, indirecte kosten en overheadkosten. 2. De GGD gaat voor de toerekening van de overheadkosten uit van een evenredig aandeel in de totale overheadkosten op basis van de geraamde urenbesteding. Artikel 11. Prijzen economische activiteiten 1. Voor de levering van goederen of diensten door de GGD aan derden, waarbij de GGD in concurrentie met marktpartijen treedt, brengt de GGD ten minste de geraamde integrale kostprijs in rekening. 144

145 2. In afwijking van het eerste lid kan het algemeen bestuur vaststellen dat economische activiteiten van de GGD plaatsvinden in het publiek belang. Bij deze activiteiten brengt de GGD niet de geraamde integrale kostprijs in rekening. Hiertoe neemt het algemeen bestuur vooraf voor elk van deze activiteiten afzonderlijk een besluit, waarin het publiek belang van de levering van de betreffende goederen of diensten wordt gemotiveerd. Artikel 12. Vaststelling hoogte tarieven Het dagelijks bestuur stelt jaarlijks de tarieven vast voor door of vanwege de GGD geleverde goederen en diensten. Artikel 13. Financieringsfunctie Het algemeen bestuur stelt in een treasurystatuut regels vast voor: a. het aantrekken van financiële middelen; b. het beheersen van de risico s verbonden aan de financieringsfunctie, en c. de bijbehorende taken en bevoegdheden, verantwoordingsrelaties en informatievoorziening. Hoofdstuk 4. Paragrafen Artikel 14. Paragrafen en onderdelen Het dagelijks bestuur neemt in de begroting en de jaarstukken de paragrafen weerstandsvermogen en risicobeheersing, financiering, bedrijfsvoering en, indien van toepassing, verbonden partijen op. De paragrafen bevatten de verplichte onderdelen op grond van artikel 11 van het Besluit begroting en verantwoording provincies en gemeenten. Hoofdstuk 5. Financiële organisatie en financieel beheer Artikel 15. Administratie De administratie is zodanig van opzet en werking, dat zij in ieder geval dienstbaar is voor: a. het sturen en het beheersen van activiteiten en processen in de GGD als geheel en in de organisatieonderdelen; b. het verstrekken van informatie over ontwikkelingen in de omvang van de vaste activa, voorraden, vorderingen, schulden, contracten; c. het verschaffen van informatie over uitputting van de toegekende budgetten en investeringskredieten en voor het maken van kostencalculaties; d. het verschaffen van informatie over indicatoren met betrekking tot de productie door de GGD van goederen en diensten en de maatschappelijke effecten van het beleid van de GGD; e. het afleggen van verantwoording over de rechtmatigheid, de doelmatigheid en de doeltreffendheid van het gevoerde bestuur in relatie tot de gestelde beleidsdoelen, de begroting en relevante wet- en regelgeving; en f. de controle van de registratie van gegevens als zodanig en van de daaraan ontleende informatie, alsmede voor de controle op de rechtmatigheid, de doelmatigheid en de doeltreffendheid van het gevoerde bestuur in relatie tot de gestelde beleidsdoelen, de begroting en relevante wet- en regelgeving. 145

146 Artikel 16. Financiële organisatie Het dagelijks bestuur bevordert dat de GGD voldoet aan de eisen van rechtmatigheid, controle en verantwoording. Het dagelijks bestuur en draagt hiertoe zorg voor: a. een eenduidige indeling van de organisatie van de GGD en een eenduidig toewijzing van de taken van de GGD aan de organisatieonderdelen; b. een adequate scheiding van taken, functies, bevoegdheden, verantwoordelijkheden; c. de verlening van mandaten en volmachten voor het aangaan van verplichtingen ten laste van de toegekende budgetten en investeringskredieten; d. de te maken afspraken met de organisatieonderdelen over de te leveren prestaties, de daarvoor beschikbare middelen en de wijze en frequentie van rapportage over de voortgang van de activiteiten en uitputting van middelen; e. de kostenverdeelsleutels voor het eenduidig toewijzen van baten en lasten; f. het beleid en de interne regels voor de inkoop en de aanbesteding van goederen, werken en diensten; g. het beleid en de interne regels voor de steunverlening en de toekenning van subsidies aan ondernemingen en instellingen; en h. het beleid en de interne regels voor het voorkomen van misbruik en oneigenlijk gebruik van regelingen en eigendommen van de GGD. Artikel 17. Interne controle 1. Het dagelijks bestuur treft maatregelen die het getrouwe beeld en de rechtmatigheid van de jaarrekening bevorderen. Hiertoe draagt het zorg voor de jaarlijkse interne toetsing van de getrouwheid van de informatieverstrekking en de rechtmatigheid van de beheershandelingen. Bij afwijkingen neemt het dagelijks bestuur maatregelen tot herstel. 2. De toetsing omvat de toetsing van een aantal organisatieonderdelen of processen op juistheid, volledigheid en tijdigheid van de bestuurlijke informatievoorziening, de rechtmatigheid van beheershandelingen en op misbruik en oneigenlijk gebruik van regelingen. 3. Als het dagelijks bestuur op basis van de resultaten van de toetsing maatregelen nodig acht, treft het maatregelen voor herstel van de tekortkomingen. Hiertoe kan het dagelijks bestuur een plan van verbetering opstellen. 4. Het dagelijks bestuur informeert het algemeen bestuur over de resultaten van de toetsing, het plan van verbetering en de resultaten van de uitvoering van het plan van verbetering. 5. Het dagelijks bestuur zorgt voor de systematische controle van de registratie en de ontwikkeling van de bezittingen en het financieel vermogen van de GGD. Hoofdstuk 6. Slotbepalingen Artikel 18. Intrekken oude verordening en overgangsrecht De Financiële verordening GGD Gelre-IJssel 2005, gewijzigd vastgesteld op 1 maart 2012, wordt ingetrokken. De Financiële verordening GGD Gelre-IJssel 2005 blijft van toepassing op de jaarrekening en het jaarverslag en bijbehorende stukken van het begrotingsjaar Artikel 19. Inwerkingtreding Deze verordening treedt in werking op 1 januari Artikel 20. Citeertitel Deze verordening wordt aangehaald als: Financiële verordening GGD Noord- en Oost- Gelderland

147 Aldus vastgesteld in de vergadering van het algemeen bestuur van 30 november De directeur publieke gezondheid, De voorzitter, Bijlage afschrijvingsbeleid bij artikel 7. Afschrijvingsbeleid materiële vaste activa met economisch nut 1. Afschrijvingen worden berekend vanaf het halfjaar volgend op de aanschaf van de activa. 2. Activa met economisch nut en een verkrijgingsprijs van minder dan worden niet geactiveerd. 3. De volgende materiële vaste activa met economisch nut worden lineair afgeschreven in: a. 10 jaar: meubilair, kantoorinventaris, archiefstellingen, kasten, witgoed, keukenapparatuur, medische apparatuur; b. 5 jaar: softwarepakketten; c. 4 jaar: kantoorapparatuur, audio- en videoapparatuur, automatiseringsapparatuur zoals printers, pc s, ICT-apparatuur, netwerkvoorzieningen, telefoonapparatuur en voorzieningen. 3. Bij investeringen in gehuurde gebouwen, die een sterke relatie hebben met het gebouw, worden afschrijvingstermijnen gehanteerd die niet langer zijn dan de resterende looptijd van het huurcontract. 147

148 Toelichting Financiële verordening GGD Noord- en Oost-Gelderland 2018 Algemeen Evenals gemeenten moeten gemeenschappelijke regelingen, zoals GGD NOG, een financiële verordening vaststellen. Deze gaat over de financiële organisatie, het financieel beleid en het financieel beheer van de gemeente vast te stellen (zie art. 212 Gemeentewet, in samenhang met art. 35 Wet gemeenschappelijke regelingen). In 2016 is het Besluit begroting en verantwoording provincies en gemeenten (BBV) vernieuwd. De huidige Financiële verordening van de GGD moet hieraan worden aangepast. Wij sluiten aan bij de gewijzigde model-verordening van de VNG uit 2016, zoals de gemeenten meestal ook doen. De VNG-modelverordening is toegesneden op de gemeenten. Wij hebben de model-verordening aangepast aan de situatie van de GGD. De GGD is een gemeenschappelijke regeling met een bepaalde taakopdracht en een organisatie met vooral uitvoerende taken. Een aantal onderdelen van de modelverordening zijn daarom niet of minder van toepassing. Dit betreft bijvoorbeeld voorschiften voor investeringen (bij de GGD in de regel beperkt tot kantoorinrichting en ICT), het EMU-saldo, aan- en verkoop van goederen e.d. en het verstrekken van leningen e.d. Ook hebben wij bepalingen herschreven, met als doel ze beter leesbaar te maken. In de wijziging hebben wij vanzelfsprekend ook de nodige tekstuele aanpassingen opgenomen van de oude verordening, zoals het vervangen van oude aanduidingen zoals GGD Gelre- IJssel i.p.v. GGD Noord- en Oost-Gelderland. Wijzigingen BBV Met de wijziging van het BBV moeten gemeenten begroten en verantwoorden op het niveau van verplicht voorgeschreven taakvelden en zijn er verplichte beleidsindicatoren voorgeschreven. Dat heeft gevolgen voor de bepalingen in de financiële verordening. Dit betreft de inrichting van de begroting en jaarstukken en de autorisatie van de baten en lasten. Voor het werkterrein van de GGD is naast het taakveld Bestuur en ondersteuning - slechts het taakveld 7.1 Volksgezondheid van belang en mogelijk taakvelden uit 6. Sociaal domein. Hiervoor gelden op dit moment geen verplichte beleidsindicatoren. De financiële verordening moet vanwege de wijziging van het BBV ook regels bevatten voor de toerekening van de overheadkosten en de rente. Het gaat om de toerekening aan de kostprijzen van rechten en heffingen en aan de kostprijzen van goederen, werken en diensten die worden geleverd aan overheidsbedrijven en derden. Voor gemeenschappelijke regelingen is het gewijzigde BBV van toepassing vanaf de begroting GGD NOG heeft hiermee in de begroting 2018 al grotendeels rekening gehouden

149 Toelichting op de artikelen Artikel 1. Begripsbepaling Het begrip administratie is gedefinieerd voor artikel 19 van de verordening. Het begrip organisatieonderdeel is gedefinieerd voor de artikelen 19, 20 en 21 van de verordening. Artikel 2. Programma-indeling Dit artikel bevat bepalingen over de inrichting van de begroting en de jaarstukken Eerste lid: indeling programma s Het algemeen bestuur stelt de indeling van de programma s in de begroting vast. Om flexible te blijven is er geen koppeling van de indeling aan een bestuursperiode. Tweede lid: taakvelden en programma s Het vernieuwde BBV schrijft taakvelden voor, d.z.w. de verplichte indeling in rubrieken voor informatie voor het verstrekken van de uitvoeringsinformatie aan derden (rijks, CBS). De taakvelden vervangen vroegere functies in de Iv-3 (informatie voor derden) aanlevering. Het BBV bepaalt de taakvelden aan de programma s moeten worden toegewezen. Het tweede lid regelt, dat het algemeen bestuur hierover beslist. Voor GGD NOG is een beperkt aantal taakvelden van toepassing: 0. Bestuur en ondersteuning, 7.1 Volksgezondheid en mogelijk voor extra, niet verplichte taken 6.6 Maatwerkvoorzieningen (Wmo) en 6.72 Maatwerkdienstverlening. Derde lid: beleidsindicatoren Het derde lid bepaalt, dat het algemeen bestuur beleidsindicatoren per programma vaststelt. Het is het zogenaamde SMART maken van de begroting. De verplichte beleidsindicatoren zijn opgenomen in de (ministeriële) Regeling vaststelling beleidsindicatoren door gemeenten in programma s en programmaverantwoording (op grond van artikel 25, tweede lid, onder a, BBV). Voor het werkterrein van de GGD gelden op dit moment geen verplichte beleidsindicatoren. Het bestuur kan in de begroting aanvullende indicatoren opnemen die nuttig zijn voor de begroting, mede op basis van de landelijke GGD-benchmark en de indicatoren die de Inspectie voor de Gezondheidszorg hanteert. Vierde lid: aanvulling op verplichte onderdelen Het vierde lid bepaalt, dat het algemeen bestuur bepaalt over welke aspecten en thema s het extra kaders willen stellen en informatie wil hebben in de begroting en de jaarstukken. Dit in aanvulling op de volgens het BBV verplichte onderdelen en paragrafen. Voor de GGD zijn overigens niet alle voorgeschreven paragrafen van toepassing (zie bij art. 14). In een paragraaf wordt het algemeen bestuur integraal geïnformeerd over een bepaald thema dat dwars door de begroting loopt

150 Artikel 3. Inrichting begroting en jaarstukken In dit artikel staan - aanvullend op het BBV - bepalingen voor de inrichting van de begroting. Het artikel schrijft voor, dat de begroting en de jaarrekening een overzicht bevatten van de baten en lasten per taakveld. In het tweede lid wordt de verplichting in het BBV (artikel 20) om in de begroting aandacht te besteden aan de investeringen nader uitgewerkt. Bepaald is dat er bij de uiteenzetting van de financiële positie een overzicht van de investeringen wordt gegeven. Dit is nodig om ook de autorisatie van investeringskredieten mogelijk te maken. Bij GGD NOG is dit van beperkte betekenis en gaat het voornamelijk om investeringen in kantoorinrichting, ICT-middelen e.d. In het derde lid wordt geregeld dat de jaarrekening inzicht biedt in de uitputting van investeringskredieten en in de actuele raming van de uitgaven en inkomsten. Artikel 4. Kaders begroting Artikel 4 is een aanvulling op de bepalingen de Gemeentewet (art. 189 en 193), het BBV en de Wet gemeenschappelijke regelingen (Wgr). Het gaat over de procedure voor de algemene financiële en beleidsmatige kaders voor de begroting van het volgende jaar. Eerste lid: kaders Het dagelijks bestuur van een gemeenschappelijke regeling moet de kaders jaarlijks vóór 15 april aan de raden van de deelnemende gemeenten zenden (art. 34b Wgr). In dit artikel is de bestuurlijke afspraak vastgelegd dat het dagelijks bestuur van GGD NOG half december de kaders ( Uitgangspuntennota ) toezendt, dus eerder dan de Wgr voorschrijft. Bij de kaders gaat het vooral om nieuwe beleidsontwikkelingen en de hoogte van de inwonerbijdrage (indexering). Tweede en derde lid: reacties van raden De afgelopen jaren is het gebruikelijk dat de raden van de deelnemende gemeenten kunnen reageren op de Uitgangspuntennota. Het dagelijks bestuur betrekt de zienswijzen van de gemeenten bij het opstellen van de Programmabegroting. Het dagelijks bestuur legt het eerste concept van de begroting voor aan het algemeen bestuur. Pas daarna stuurt het dagelijks bestuur de concept-begroting aan de gemeenteraden voor hun zienswijze, zoals verplicht voorschreven in de Wgr. In de VNG-model-verordening stelt de raad (bij de GGD: het algemeen bestuur) de kaders vast. Ook de oude Financiële verordening van GGD NOG bepaalde dat het algemeen bestuur de uitgangspunten vaststelde. In de praktijk deed het dagelijks bestuur dit. Dit sluit aan op de gewijzigde Wgr, die bepaalt dat het dagelijks bestuur de kaders voor de volgende begroting aan de raden zendt (art. 34b Wgr, zie ook toelichting op het eerste lid). Deze werkwijze voorkomt ook een (extra) vergadering van het algemeen bestuur, die meer (tijds)druk op de procedure zou betekenen. Bovendien laat deze opzet meer ruimte voor de inbreng van de raden van de deelnemende gemeenten. Vierde lid: bedrag voor onvoorzien Artikel 8 van het BBV zegt, dat het bedrag voor onvoorzien moet zijn opgenomen in het programmaplan. In het vierde lid wordt een nadere invulling aan deze wettelijke 3 150

151 verplichting gegeven. De omvang van het bedrag voor onvoorzien wordt vastgelegd op ten minste 1%. Artikel 5. Autorisatie begroting en investeringskredieten Eerste lid: autorisatie begroting op programmaniveau Artikel 5 bevat regels voor de autorisatie van de baten en lasten in de begroting en van de investeringskredieten. Op grond van artikel 34 Wgr berust het budgetrecht bij het algemeen bestuur. Het algemeen bestuur neemt uiteindelijk de beslissing welke bedragen voor taken en activiteiten in de begroting beschikbaar zijn. Tijdens het begrotingsjaar kan het algemeen bestuur besluiten tot het wijzigen van de begroting (op grond van artikel 192 van de Gemeentewet, ook van toepassing op gemeenschappelijke regelingen). De GGD kan slechts uitgaven doen voor de bedragen die hiervoor in de begroting zijn opgenomen (derde lid van artikel 189 van de Gemeentewet). Het algemeen bestuur kan kiezen op welk niveau het budgetten beschikbaar stelt. Voor de autorisatie door het algemeen bestuur van de baten en de lasten is gekozen voor het niveau van programma (eerste lid). Tweede lid: prioriteiten In het tweede lid is opgenomen dat het algemeen bestuur binnen een programma een activiteit als prioriteit kan bestempelen, waarvoor het apart de baten en lasten autoriseert. Derde lid: investeringen Naast lopende uitgaven kent de GGD investeringen. Ook uitgaven voor investeringen moeten door het algemeen bestuur worden geautoriseerd. Voor de autorisatie van deze investeringskredieten is er voor gekozen deze bij de begrotingsbehandeling mee te nemen (derde lid). Wel kan het algemeen bestuur bij de begrotingsbehandeling aangegeven, welke investeringskredieten het op een later tijdstip wenst te autoriseren. Zo kan het algemeen bestuur de autorisatie van bestuurlijk belangrijke investeringen combineren met de behandeling van de inhoudelijke kant van het investeringsvoorstel. Het bedrag voor een dergelijke investering blijft wel op de begroting staan als voorziene uitgave, maar het algemeen bestuur autoriseert de uitgave nog niet. Het dagelijks bestuur is dan nog niet bevoegd verplichtingen voor de investering aan te gaan. Zoals eerder gezegd in deze toelichting zijn de investeringen bij GGD NOG van beperkte betekenis. Vierde lid: informeren over overschrijdingen Het dagelijks bestuur dient dreigende overschrijdingen van het saldo van geautoriseerde baten en lasten bij het bekend worden aan het algemeen bestuur te melden. Dit geldt ook voor dreigende overschrijdingen van investeringskredieten. Het algemeen bestuur kan dan besluiten of het budget moet worden gewijzigd of dat het beleid moet worden bijgesteld. Artikel 6. Tussentijdse rapportage De tussentijdse rapportages zijn een belangrijk onderdeel van de planning- en controlcyclus voor het algemeen bestuur. In de tussentijdse rapportages informeert het dagelijks bestuur het algemeen bestuur in de vorm van een prognose van het lopende 4 151

152 begrotingsjaar. Bepaald is dat er ten minste twee tussentijdse rapportages zijn. In de praktijk werkt de GGD met rapportages op basis van de realisatie over de eerste vier en acht maanden. Het tweede lid beschrijft de onderwerpen die in ieder geval aan de orde moeten komen in de tussentijdse rapportages. Het derde lid bepaalt dat het dagelijks bestuur afwijkingen ten opzichte van de begroting boven de in de tussentijdse rapportages moet toelichten. In de verordening is niet een expliciete bepaling opgenomen over de informatieplicht van het dagelijks bestuur voor besluiten over de aan- en verkoop van goederen, werken en diensten groter dan bijvoorbeeld Bij de GGD komt het weinig voor dat dit niet al in de begroting is voorzien. De VNG-modelverordening noemt hier ook het verstrekken van leningen, waarborgen en garanties en het verstrekken van kapitaal aan instellingen en ondernemingen. Dit is voor de GGD echter niet aan de orde. Het algemeen bestuur heeft in het Treasurystatuut bepaald dat GGD Noord- en Oost Gelderland geen leningen of garanties uit hoofde van de publieke taak verstrekt (art. 3, tweede lid). Artikel 7. Waardering & afschrijving vaste activa De financiële verordening moet in elk geval de regels bevatten voor waardering en afschrijving van activa (artikel 212, tweede lid, onder a, van de Gemeentewet). Hieraan is in artikel 7 invulling gegeven. Voor de bepalingen over afschrijvingsmethodieken en afschrijvingstermijnen van de immateriële en materiële vaste activa wordt in de verordening verwezen naar de bijlage bij de verordening. Hierbij hebben wij de bestaande afschrijvingstermijnen gehandhaafd. Artikel 8. Voorziening voor oninbare vorderingen Voor de oninbaarheid van vorderingen moet de GGD een voorziening vormen. Dit artikel bevat regels voor het vaststellen van de hoogte van deze voorziening. Vorderingen van de GGD worden individueel beoordeeld op oninbaarheid. Op zich is de bepaling van artikel 8 niet noodzakelijk. De accountant controleert bij zijn controle van het getrouwe beeld van de jaarrekening in ieder geval de hoogte van deze voorziening. Hij zal indien over de waarderingsgrondslagen geen afspraken bestaan, mogelijk aandringen op het hanteren van een methodiek voor het onderbouwen van de hoogte van deze voorziening. Artikel 9. Reserves en voorzieningen Eerste lid: verantwoording overheadkosten Met de wijziging van het BBV met ingang van 2017 moeten de overheadkosten apart worden verantwoord. Daarom is het noodzakelijk geworden kostprijzen van rechten en van goederen en diensten die de GGD levert aan overheidsbedrijven en derden, extracomptabel (buiten de boekhouding) te onderbouwen. Daarmee vervalt ook de noodzaak de rentevergoeding over reserves en voorzieningen in de beleidsbegroting, de financiële begroting, het jaarverslag en de jaarrekening aan de taakvelden toe te rekenen. Het eerste lid bepaalt daarom, dat voor de toerekening van rentelasten en rentebaten in de beleidsbegroting, de financiële begroting, het jaarverslag en de 5 152

153 jaarrekening aan de taakvelden geen rentevergoeding over reserves en voorzieningen wordt meegenomen. Tweede lid: reserves en voorzieningen Het tweede lid bepaalt, dat het algemeen bestuur eens in de 4 jaar (dus elke bestuursperiode) een nota over de reserves en voorzieningen vaststelt. Hiermee stelt het algemeen bestuur de kaders vast voor de vorming van reserves en voorzieningen. Dit is al gebruikelijk bij GGD NOG. Ook in de bestuursperiode heeft het algemeen bestuur afspraken over de gewenste hoogte van de reserves vastgelegd (zie AB 18 februari 2016). Derde lid: bestemmingsreserves Voor een bepaald doel of een investeringsvoornemen kan het algemeen bestuur een bestemmingsreserve vormen. Hiermee wordt op de balans tot uitdrukking gebracht, dat een toekomstige investering of uitgave in de loop van de jaren een beslag op het eigen vermogen gaat leggen. In het derde lid zijn de voorwaarden voor een voorstel voor een dergelijke bestemmingsreserve opgenomen. Artikel 10. Kostprijsberekening Eerste lid: grondslag tarieven Artikel 212 Gemeentewet bepaalt in het tweede lid, onder b, dat de verordening in ieder geval de grondslagen bevat voor de berekening van de door het GGD-bestuur in rekening te brengen prijzen en van tarieven voor diensten. De opbouw van de kostprijs vormt de grondslag voor de prijzen die de gemeente bij derden in rekening brengt, en voor de tarieven van rechten waarmee de GGD kosten in rekening brengt. Met de herziening van het BBV met ingang van 2017 moeten de overheadkosten apart worden verantwoord. Ze worden niet meer doorberekend aan de taakvelden. Daarmee vervalt de mogelijkheid om de integrale kostprijzen in beeld te brengen in de administratie van de baten en lasten op taakvelden van de beleidsbegroting, de financiële begroting, het jaarverslag en de jaarrekening. De kostprijzen moeten daarom extracomptabel (buiten de boekhouding) worden berekend en vastgelegd. Het eerste lid van artikel 10 bepaalt, dat de kostprijsberekeningen extracomptabel worden vastgelegd. Bij deze kostentoerekening betrekt de GGD de directe kosten, indirecte kosten en overheadkosten. Tweede lid: toerekening overheadkosten De toerekening van de overheadkosten vindt plaats via een evenredig aandeel in de totale overheadkosten op basis van de geraamde urenbesteding. Bij de uitvoering van GGD-taken vormen de personele lasten de voornaaamste component. Artikel 11. Prijzen economische activiteiten Algemeen: bevoordelingsverbod Evenals een gemeente mag de GGD, als hij goederen, diensten of werken levert aan overheidsbedrijven of derden, de eigen economische activiteiten niet bevoordelen

154 Economische activiteiten zijn hier activiteiten waarmee de GGD in concurrentie treedt met ondernemingen. Het bevoordelingsverbod houdt feitelijk in dat ten minste een integrale kostprijs voor de levering van goederen en diensten in rekening moet worden gebracht. Van deze verplichting kan de GGD afwijken als hij de activiteiten ontplooit in het kader van het publiek belang. Daarvoor is wel nodig dat het algemeen bestuur hierover een expliciet besluit neemt waarin het publiek belang van de activiteit wordt gemotiveerd. Een dergelijk besluit moet worden bekendgemaakt in het eletronische publicatieblad van de GGD en staat open voor bezwaar en beroep door belanghebbenden (artikel 6:7 van de Algemene wet bestuursrecht). Het GGD-bestuur moet een besluit nemen over het bezwaarschrift. Bij afwijzing van de bezwaren kan de belanghebbende beroep instellen bij de bestuursrechter. De model-verordening bevat een bepaling over de uitzonderingen op het verplicht in rekening brengen van minimaal een integrale kostprijs. Deze bepaling is niet overgenomen. Voor de GGD zijn deze deels niet relevant. Ook vloeien ze voort uit hogere regelgeving (Mededingingswet en Besluit Markt en Overheid) die hier niet hoeft te worden herhaald. Toepassing bij GGD NOG Het dagelijks bestuur van de GGD heeft in juni 2015 geconstateerd dat de GGD voldoet aan de Wet Markt en Overheid (onderdeel van de Mededingingswet). Dit komt omdat de GGD voornamelijk publiekrechtelijke taken uitvoert in opdracht van gemeenten. Taken die wel onder de wet M en O vallen (reizigersadvisering en vaccinatie, arrestantenzorg, Doetinchemstudie) voldoen aan de gestelde gedragscriteria, zoals integrale kostentoerekening. Het algemeen bestuur is op 9 juli 2015 geïnformeerd. Artikel 12. Vaststelling hoogte tarieven Het vaststellen van de tarieven voor belastingen, rechten, leges en heffingen is een bevoegdheid van het algemeen bestuur. Het algemeen bestuur mag de vaststelling van bepaalde tarieven, waaronder die voor verstrekte diensten, delegeren aan het dagelijks bestuur (art. 33a Wgr). Het algemeen bestuur van GGD NOG heeft op 28 april 2008 besloten om de bevoegdheid tot het vaststellen van tarieven te delegeren aan het dagelijks bestuur. Die lijn is in deze verordening ook gevolgd. Hierbij gaat het om publiekrechtelijke handelingen. Voorbeelden van de GGD zijn vergunningverlening namens de minister van VWS voor tatoeëren, piercen en permanente make-up, waarvoor de minister de tarieven vaststelt, en het toezicht op de kinderopvang dat de GGD voor de gemeenten uitvoert. Daarnaast is voor de GGD het vaststellen van tarieven voor de levering van goederen en diensten van belang. Hierbij gaat het niet om publiekrechtelijke retributies, maar om privaatrechtelijke besluiten. Hieronder vallen tarieven van diensten als reizigersvaccinaties en forensische zorg. Deze tarieven zijn een bevoegdheid van het dagelijks bestuur (zie art. 33b, eerste lid, onder e, Wet gemeenschappelijke regelingen)

155 Toch zijn tarieven ook relevant voor het algemeen bestuur. De tarieven hebben invloed op de hoogte van de inkomsten en raken ook het budgetrecht van het algemeen bestuur. Daarom is het van belang dat het dagelijks bestuur het algemeen bestuur informeert over het beleid rond tarieven in begroting, jaarstukken en rapportages. Artikel 13. Financieringsfunctie Artikel 212 van de Gemeentewet bevat de bepaling, dat de financiële verordening in elk geval regels voor de algemene doelstelling en de te hanteren richtlijnen en limieten van de financieringsfunctie bevat. Artikel 15 geeft invulling aan deze plicht door te verwijzen dat een afzonderlijk treasurystatuut, vast te stellen door het algemeen bestuur. Bij gemeenten komt het voor dat het college van burgemeester en wethouders het treasurystatuut vaststelt. Hier is de keuze gemaakt dit door het algemeen bestuur te laten doen, zodat de gemeenten hierbij meer worden betrokken. Dit sluit ook aan op de bestaande praktijk. Het algemeen bestuur heeft op 14 april 2016 het (geactualiseerde) Treasurystatuut GGD Noord- en Oost-Gelderland 2016 vastgesteld. Hierin ligt ook vast het het dagelijks bestuur aan het algemeen bestuur rapporteert over de uitvoering van het treasurybeleid via rapportages en de jaarrekening (art. 12). Artikel 14. Paragrafen en onderdelen Het BBV geeft in de artikelen 16 tot en met 21 aan wat er ten minste moet staan in de verplichte paragrafen. Het BBV schrijft verplichte praragrafen voor over lokale heffingen, weerstandsvermogen en risicobeheersing, onderhoud kapitaalgoederen, financiering, bedrijfsvoering, verbonden partijen en grondbeleid. Voor de GGD zijn van belang de paragrafen weerstandsvermogen en risicobeheersing, financiering, bedrijfsvoering en (mogelijk) verbonden partijen. Het belang van de paragraaf financiering is afgenomen sinds de invoering van het schatkistbankieren in In de praktijk leent de GGD geen geld, maar financiert de GGD de uitgaven uit de lopende inkomsten en de investeringen uit de reservepositie. De verordening bepaalt dat de paragrafen in de begroting en jaarstukken worden opgenomen. Het dagelijks bestuur neemt hierin de volgens het BBV verplichte onderdelen op. In de financiële verordening kan het algemeen bestuur bepalen, dat het ook over aanvullende zaken in de paragrafen wil worden geïnformeerd. In de modelverordening noemt de VNG als voorbeelden: bij de paragraaf weerstandsvermogen en risicobeheersing: de ontwikkeling van het saldo van baten en lasten als aandeel van de inkomsten bij de paragraaf bedrijfsvoering: de kosten, de opbouw en het verloop van het personeelsbestand, de kosten inhuur derden, de huisvestingskosten, de automatiseringskosten en de budgetten voor het algemeen bestuur en de accountant. Artikel 15. Administratie Onder artikel 15 zijn algemene bepalingen opgenomen voor de inrichting van de administratie van de GGD. Op hoofdlijnen wordt bepaald welke gegevens systematisch moeten worden vastgelegd en aan welke eisen deze gegevens en de vastlegging ervan moeten voldoen

156 Artikel 16. Financiële organisatie Uitgangspunten financiële organisatie Artikel 16 geeft de uitgangspunten voor de financiële organisatie en draagt het dagelijks bestuur op hiervoor zorg te dragen. Het dagelijks bestuur is op grond van artikel 33b van de Wet gemeenschappelijke regelingen bevoegd regels te stellen over de ambtelijke organisatie. Deze bevoegdheid betreft ook het stellen van regels voor de financiële organisatie. Dit blijkt uit het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State en het nader rapport uit 2003 over de wijziging van artikel 212 van de Gemeentewet. Beleid en interne regels Artikel 16 geeft een opsomming op welke terreinen van de financiële organisatie het dagelijks bestuur beleid en interne regels moet stellen. Om hier invulling aan te geven stelt het dagelijks bestuur een organisatiebesluit vast. Ook legt het dagelijks bestuur volmachten en mandaten en de kostenverdeelsleutels voor de (extracomptabele) kostentoerekening vast. Bij het beleid en de interne regels voor de inkoop en aanbesteding kan gedacht worden aan een inkoopreglement en ook aan inkoopvoorwaarden. De uitgangspunten voor de financiële organisatie zijn nodig om bij het financieel beheer en het financieel beleid te voldoen aan de eisen voor rechtmatigheid, controle en verantwoording. Ze creëren de randvoorwaarden, waarop de interne controle en de accountantscontrole kan steunen bij het onderzoek naar de getrouwheid van de jaarrekening en naar de rechtmatigheid van de beheershandelingen met een financieel gevolg. Artikel 17. Interne controle De accountant toetst jaarlijks of de jaarrekening van de GGD een getrouw beeld geeft van de financiën en of de (financiële) beheershandelingen die eraan ten grondslag liggen, rechtmatig zijn verlopen. Het eerste lid van artikel 17 draagt het dagelijks bestuur op maatregelen te treffen, zodat de GGD zelf gedurende het jaar of vóór de accountantscontrole nagaat of de cijfers in de administraties een getrouw beeld geven en of de financiële beheershandelingen rechtmatig verlopen. Als het dagelijks bestuur dit nodig vindt, kan het de noodzakelijke verbeteringen vastleggen in een plan van verbeteringen. Het dagelijks bestuur informeert het algemeen bestuuurt hierover. Het vierde lid bepaalt, dat het dagelijks bestuur maatregelen treft, zodat wordt gecontroleerd of de administratie van materiele bezittingen (gebouwen, voertuigen, computers, voorraden) en de administratie van het financieel vermogen (overeenkomsten van leningen, geldmiddelen, debiteurenvorderingen e.d.) overeenkomen met wat de GGD daadwerkelijk bezit. Hiervoor houdt de GGD periodieke controles, bijvoorbeeld jaarlijks of vierjaarlijks, afhankelijk van de aard van de bezittingen. Artikel 18. Intrekken oude verordening en overgangsrecht Bij het inwerkingtreden van de nieuwe verordening moet de oude worden ingetrokken. De oude verordening blijft nog van toepassing op het begrotingsjaar Hiervoor is in artikel 19 een overgangsbepaling opgenomen

157 Artikel 19. Inwerkingtreding en 20. Citeertitel De nieuwe verordening treedt op 1 januari 2018 in werking en is van toepassing vanaf het begrotingsjaar Vaststelling De financiële verordening moet worden gepubliceerd in het elektronsich publicatieblad van GGD Noord- en Oost-Gelderland. Binnen twee weken na vaststelling door het algemeen bestuur moet het dagelijks bestuur de verordening aan gedeputeerde staten zenden (artikel 214 van de Gemeentewet). Gedeputeerde staten kunnen te allen tijde een onderzoek instellen naar het beheer en de inrichting van de financiële organisatie en de verordening ex artikel 212 van de Gemeentewet (artikel 215 van de Gemeentewet). Bijlage afschrijvingsbeleid bij artikel 7. Hier zijn de afschrijvingstermijnen opgenomen voor materiële vaste activa met economisch nut. Aangegeven is vanaf wanneer wordt afgeschreven op activa (vanaf het halfjaar volgend op de aanschaf). Activa vanaf 5000 worden afgeschreven. De opsomming hebben wij beperkt tot de categorieëm activa die voor de GGD van belang zijn. Toegevoegd is de categorie medische apparatuur (voornamelijk audiometers voor jeugdgezondheidszorg). De bestaande afschrijvingstermijnen zijn gehandhaafd. Bij investeringen in gehuurde gebouwen, die een sterke relatie hebben met het gebouw, worden afschrijvingstermijnen gehanteerd die niet langer zijn dan de resterende looptijd van het huurcontract. Het algemeen bestuur kan hiervan bij een afzonderlijk besluit afwijken

158 Adviesnota Algemeen bestuur Datum: 30 november 2017 Agendapunt: 11-b Portefeuillehouder: D. van Norel Onderwerp: Controleverordening 2018 Voorstel: 1. de Controleverordening GGD Noord- en Oost-Gelderland 2018 vast te stellen Inleiding Evenals gemeenten moet de GGD als gemeenschappelijke regeling een controleverordening vaststellen. Deze gaat over de controle op het financiële beheer en op de inrichting van de financiële organisatie (zie art. 213 Gemeentewet, in samenhang met ar. 35 Wet gemeenschappelijke regelingen). De huidige Controleverordening is toe aan een vooral tekstuele update. Beoogd effect Een geactualiseerde Controleverordening. Argumenten 1.1. beperkte wijziging van de huidige verordening is wenselijk De huidige Controleverordening van GGD NOG stamt uit Deze verordening is gebaseerd op de model-verordening van de VNG. Er is nog niet een nieuwe modelverordening. De huidige verordening is op hoofdlijnen nog bij de tijd, maar kleine aanpassingen en tekstuele verbeteringen zijn wenselijk. De verordening bevat ook nog oude aanduidingen (zoals GGD Gelre-IJssel i.p.v. GGD Noord- en Oost-Gelderland). 1.2 enkele praktische aanpassingen kunnen worden aangebracht Op basis van praktijkervaringen zijn enkele bepalingen aangepast. Het betreft o.a. de benoemingsperiode (niet meer gebonden aan bestuurstermijn, art. 2) en de rapportering van de accountant over grote afwijkingen aan het algemeen bestuur (nu via het dagelijks bestuur, zie art. 7). In de toelichting gaan wij in op de wijzigingen. 158

159 1.3 ambtenaren financiën van de gemeenten en de accountant zijn geraadpleegd De GGD heeft concept-stukken toegezonden aan de ambtenaren financiën van de gemeenten. Vier ambtenaren hebben aangegeven geen opmerkingen te hebben en twee hebben een verhelderende vraag gesteld over deze verordening. Ook is het concept voorgelegd aan de (nieuwe) accountant Stolwijk Kelderman. De accountant vindt het goede stukken. Twee tekstsuggesties zijn overgenomen. Kanttekeningen n.v.t. Financiën n.v.t. Uitvoering/vervolg De nieuwe Controleverordening wordt per van kracht en is dus van toepassing vanaf het begrotingsjaar Communicatie De geactualiseerde verordening wordt na vaststelling gepubliceerd in het elektronisch publicatieblad van GGD NOG. De Controleverordening sturen wij ook aan Gedeputeerde Staten (zie art. 214 Gemeentewet). Warnsveld, 1 november 2017 Het Dagelijks Bestuur, D.W. ten Brinke, directeur publieke gezondheid mw. I. Saris, waarnemend voorzitter Bijlagen: 1. concept-verordening 2. concept-toelichting 2 159

160 Controleverordening GGD Noord- en Oost-Gelderland 2018 Het algemeen bestuur van GGD Noord- en Oost-Gelderland; gelet op gelet op artikel 213 van de Gemeentewet, in samenhang met artikel 35, zesde lid, van de Wet gemeenschappelijke regelingen en het Besluit accountantscontrole decentrale overheden; BESLUIT vast te stellen de volgende verordening: Controleverordening GGD Noord- en Oost-Gelderland 2018 Artikel 1. Definities In deze verordening wordt verstaan onder: accountant: een door het algemeen bestuur benoemde: registeraccountant of accountant-administratieconsulent met een aantekening in het inschrijvingsregister als bedoeld in het derde lid van artikel 36, Wet op de Accountant-Administratieconsulenten of organisatie waarin voor de accountantscontrole bevoegde accountants samenwerken, belast met de controle van de in artikel 197 Gemeentewet bedoelde jaarrekening. accountantscontrole: de controle van de in artikel 197 Gemeentewet bedoelde jaarrekening uitgevoerd door de door het algemeen bestuur benoemde accountant van: het getrouwe beeld van de in de jaarrekening gepresenteerde baten en lasten en de grootte en samenstelling van het vermogen; het rechtmatig tot stand komen van de baten en lasten en balansmutaties; het in overeenstemming zijn van de door het dagelijks bestuur opgestelde jaarrekening met de bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels bedoelt in artikel 186 Gemeentewet; de inrichting van het financieel beheer en de financiële organisatie gericht op de vraag of deze een getrouwe en rechtmatige verantwoording mogelijk maken; waarbij de nadere regels die bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden gesteld op grond van het zesde lid van artikel 213 Gemeentewet, in acht worden genomen. deelverantwoording: een in opdracht van het algemeen bestuur ten behoeve van de verslaglegging opgestelde verantwoording van een afzonderlijk organisatieonderdeel binnen de organisatie van de GGD, welke verantwoording onderdeel uit maakt van de jaarrekening. 160