WOR 905. Meerjarige V&V-kosten (MVV) als alternatief voor het VGG-criterium in het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg

Transcriptie

1 WOR 905 Meerjarige V&V-kosten (MVV) als alternatief voor het VGG-criterium in het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg Onderzoek voor het ministerie van VWS Erasmus School of Health Policy and Management (ESHPM) Erasmus Universiteit Rotterdam René C.J.A. van Vliet Richard C. van Kleef Frank Eijkenaar Definitief eindrapport 4 april 2018

2

3 Inhoud 1. Inleiding Achtergrond en doel Onderzoeksvragen Opbouw rapportage Verkennende analyses en onlogische normbedragen Verkennende analyses Onlogische normbedragen WOR Model 2018 exclusief vv(t-1) Conclusies Onderzochte modellen Vier modelvarianten Normbedragen Verevenende werking Doelmatigheid Negatieve normkosten Conclusies Bijlage A. Normbedragen Bijlage B. Herverdeling vanwege morbiditeit en leeftijd (65-/65+) Bijlage C. Leden begeleidingscommissie Referenties... 35

4

5 1 1. Inleiding 1.1. Achtergrond en doel Met ingang van 2015 valt extramurale verpleging en persoonlijke verzorging (V&V) onder de basisverzekering en daarmee onder de risicoverevening. Het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg is vervolgens per 2016 uitgebreid met een vereveningscriterium (VGG) gebaseerd op de V&V-kosten van het voorgaande jaar hier aangeduid met vv(t-1), thans opgesplitst in zeven risicoklassen. Dit criterium voorkomt dat verzekerden met V&V-gebruik in het voorgaande jaar voorspelbaar zwaar verliesgevend zijn in het vereveningsjaar. Nadeel is echter dat het de prikkel tot kostenbeheersing en doelmatigheid ondergraaft. Daarom is het de bedoeling dat dit onorthodoxe criterium in het vereveningsmodel van 2019 wordt vervangen door een criterium dat niet of minder direct afhankelijk is van de V&V-kosten van verzekerden in het voorgaande jaar. Daartoe zijn de afgelopen jaren drie studies verricht. Onderzoeksbureau Significant heeft laten zien dat het op korte termijn niet mogelijk is het vv(t- 1)-criterium te vervangen door een zorginhoudelijk criterium (WOR 845). Daarnaast heeft PWC onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om gegevens te gebruiken over V&V-kosten van jaar t-1 en t-2 (WOR 828). Geconcludeerd werd dat dit inderdaad mogelijk is, maar dat het aanbeveling verdient om nader onderzoek te doen zodra ook kosteninformatie over jaar t- 3 beschikbaar zou zijn, zodat het nieuw te ontwikkelen criterium op gegevens van drie voorgaande jaren kan worden gebaseerd (in lijn met het MHK-criterium). Significant/APE hebben dit nader onderzoek inmiddels uitgevoerd (WOR 883), met als doel na te gaan of het uitbreiden van het MHK-kenmerk en/of het aanpassen van het VGG-kenmerk leidt tot een verbeterde compensatie voor chronisch zieken en een verbetering van het risicovereveningsmodel. Het onderzoek heeft onder andere diverse alternatieven van vereveningscriteria op basis van meerjarige V&V-kosten opgeleverd. De WOR heeft echter vraagtekens gezet bij de validiteit van de klasse-indelingen die in het onderzoek zijn gehanteerd en heeft vervolgonderzoek geadviseerd. Een belangrijk aandachtspunt daarbij is dat de in WOR 883 geschatte modelvarianten contra-intuïtieve normbedragen lijken op te leveren voor de klassen van de vereveningscriteria gebaseerd op meerjarige V&V-kosten. Bovendien bleken diverse modelvarianten een flinke ondercompensatie te genereren voor verzekerden met V&V-kosten in jaar t-1. Tegen deze achtergrond heeft VWS aan ESHPM (voorheen: ibmg) gevraagd nader onderzoek te doen naar dit onderwerp. Het doel van dit onderzoek is de ontwikkeling van een vereveningscriterium gebaseerd op meerjarige V&V-kosten, ter vervanging van het huidige vv(t-1)-criterium. De indeling in klassen en de bijbehorende normbedragen dienen logisch en oplopend te zijn. Het streven is de impact van de V&V-kosten in jaar t-1 binnen dit nieuwe criterium te beperken, zonder dat daarmee veel wordt ingeboet op de verevenende werking.

6 Meerjarige V&V-kosten 2 Gezien de bevindingen van de eerdere onderzoeken gaan wij er voor de analyses in dit onderzoek vanuit dat: het nieuwe criterium geheel onafhankelijk van de huidige MHK wordt gedefinieerd; MHK gedefinieerd blijft zoals in het model 2018 (dus zonder GRZ-kosten) 1 ; het eigen-risicomodel buiten beschouwing blijft; de risicoklasse voor 18-minners met V&V-kosten in jaar t-1 in de top-0,25% gehandhaafd blijft [dit gaat om kinderen die Intensieve Kindzorg (IKZ) krijgen]; maximaal drie historische jaren bij het criterium worden betrokken; modellen met kostenpatronen (cf. bijlage E van WOR 883) niet in overweging worden genomen; in principe de V&V-kostenkwantielen van WOR 883 worden aangehouden (dus: 97,5%, 98%, 98,5%, 99%, 99,5% en 99,75%). Verder merken wij op dat op individuniveau de beste (enkelvoudige) voorspeller van de kosten in jaar t van een specifieke zorgvorm, wordt gevormd door de kosten van precies díe zorgvorm in jaar t-1. Dat geldt niet alleen voor V&V, maar voor (vrijwel) alle zorgvormen. 2 Dit betekent dat elk nieuw V&V-criterium waar het huidige vv(t-1)-criterium niet expliciet onderdeel van is, minder verklaringskracht zal hebben dan het model van Daarom is op voorhand duidelijk dat uiteindelijk een afweging zal moeten worden gemaakt tussen enerzijds een betere prikkelwerking en anderzijds een slechtere verevenende werking op individuniveau; verbetering van beide maatstaven tegelijkertijd lijkt onmogelijk, gegeven de randvoorwaarden Onderzoeksvragen De volgende twee vragen staan in dit onderzoek centraal: 1. Wat is de verklaring voor de op het eerste gezicht onlogische normbedragen van de in WOR 883 onderzochte modelvarianten? Bij de beantwoording van deze vraag betrekken we ook een tabel à la Tabel 21 van WOR 543 (het onderzoek waaruit het huidige MHK-criterium is voortgekomen) 3. 1 In het WOR-advies bij WOR 883 is weliswaar geadviseerd om de grondslag van MHK uit te breiden met de GRZ-kosten, maar conform de procedure van de afgelopen jaren lijkt het ons beter dat de partiële onderzoeken zich baseren op het model van het voorgaande jaar waarna in de Pre-OT de integratie plaatsvindt. 2 De correlatie op individuniveau van de kosten van zorgvorm A in jaar t met de kosten van zorgvorm A in jaar t-1, is voor bijna alle zorgvormen ten minste drie maal zo groot als met die van de andere zorgvormen in jaar t-1. De enige uitzondering betreft de kosten van kraamzorg in t: deze zijn het sterkst gecorreleerd met de kosten van verloskunde in jaar t-1 (voetnoot 8 van WOR 856). 3 Bij toepassing van diverse modelvarianten geeft deze tabel het financieel resultaat voor de acht subgroepen van verzekerden met ja/nee kosten in elk van de jaren t-3, t-2 en t-1.

7 1. Inleiding 3 2. Hoe kan een MHK-criterium voor V&V-kosten op basis van drie voorgaande jaren worden gedefinieerd zodanig dat dit normbedragen oplevert die logisch en oplopend zijn? De volgende vier hoofdvarianten worden in dit onderzoek onderzocht: 1. model M5 van WOR 883, maar dan met een aangepaste definitie van de risicoklassen zodanig dat logische, oplopende normbedragen resulteren; 2. model M5 van WOR 883, maar dan zonder de vier klassen gebaseerd op uitsluitend jaar t-1 dan wel op jaren t-1 en t-2, en met de andere klassen gebaseerd op 2 maal in de top-x% in 3 jaar. Ook deze vormgeving zal vrijwel zeker oplopende normbedragen opleveren; 3. analoog aan variant 2 maar dan 1 maal in de top-x% in 3 jaar (i.e.: per jaar indeling van de V&V-kosten in zes klassen en vervolgens het maximum over de drie jaren nemen); 4. de som van de V&V-kosten over de drie voorgaande jaren opsplitsen in risicoklassen. Hiermee tellen de kosten van alle jaren mee in de definitie van het criterium. Na het schatten van deze modellen zullen we mede op basis van de gevonden normbedragen en verevenende werking in het conclusie-hoofdstuk ingaan op de prikkelwerking. We merken op dat het aantal verzekerden met negatieve normkosten bij sommige modelvarianten mogelijk (veel) hoger zou kunnen uitkomen dan de ruim gevonden in de OT2018 (WOR 875). De betreffende verzekerden zijn namelijk geconcentreerd in subgroepen met doorgaans veel V&V-gebruik, en als we het huidige vv(t-1)-criterium vervangen door een criterium dat nóg sterker is gebaseerd op V&V-gebruik namelijk ook op gebruik in jaren t-2 en t-3, dan is het voorstelbaar dat nóg meer verzekerden negatief gaan uitkomen qua normkosten. We zullen een methode verkennen om dit te ondervangen, uitgaande van de variant die per saldo het beste scoort op verevenende werking en prikkelwerking Opbouw rapportage Het onderzoek is uitgevoerd in twee fases. In de eerste, verkennende fase (hoofdstuk 2) hebben we de oorzaken onderzocht van de onlogische, niet-oplopende normbedragen in WOR 883 en hoe deze zijn te ondervangen. Hiertoe hebben we de normbedragen van Tabel 4 In het onderzoek naar institutionele huishoudens en beschermd wonen (WOR 893) worden ook suggesties gedaan om het probleem van de negatieve normkosten op te lossen. De Pre-OT lijkt de beste plaats om verschillende opties te vergelijken.

8 Meerjarige V&V-kosten 4 12 van WOR 883 gecombineerd met de verzekerdenaantallen vermeld in de bijlage van dat rapport. Verder hebben we het model 2018 exclusief vv(t-1) geschat en vervolgens voor V&Vgebruikers in jaar t-1 de resulterende onder/overcompensaties berekend, uitgesplitst naar de 193 risicoklassen van het model Daarnaast hebben we de onder/overcompensaties van dit model bekeken voor de subgroepen van ja/nee V&V-kosten in elk van de jaren t-3, t-2 en t-1. Deze verkennende analyses kunnen ideeën opleveren voor het te ontwikkelen vereveningscriterium op basis van V&V-kosten in het verleden. De uitkomsten van de analyses zijn per voorgelegd aan de leden van de begeleidingscommissie. Hun commentaar is in voorliggende concept-eindrapportage verwerkt. In de tweede fase (hoofdstuk 3) worden de vier genoemde modelvarianten doorgerekend, mede aan de hand van de uitkomsten van fase 1. Vervolgens vindt een beoordeling plaats van de normbedragen en verevenende werking (op basis van de gebruikelijke maatstaven op drie aggregatieniveaus). Daarbij wordt ook gekeken naar de resulterende onder- en overcompensaties voor de subgroepen van ja/nee V&V-kosten in elk van de jaren t-3, t-2 en t-1. Tevens wordt ingegaan op de vraag in hoeverre de verevenende werking en prikkelwerking van de nieuwe modelvarianten beter dan wel slechter is dan die van het huidige vereveningsmodel. Ook komt een alternatieve maatstaf voor (on)doelmatigheid aan bod, anders dan de verdienquote van WOR 883. De uiteindelijke beoordeling van de varianten aan de hand van het toetsingskader (verevenende werking, doelmatigheid, beheersbare complexiteit, validiteit en meetbaarheid) gebeurt in hoofdstuk 4.

9 5 2. Verkennende analyses en onlogische normbedragen 2.1. Verkennende analyses Tabel 2.1 brengt het verloop van de groep V&V-gebruikers in beeld van 2014 naar V&Vgebruikers zijn hier en elders in dit rapport gedefinieerd als verzekerden die met hun V&Vkosten in de top-2,5% van alle verzekerden in een bepaald jaar zitten. Dit betekent dat we over de hier relevante periode van 2012 tot en met 2015 degenen met V&V-kosten onder de 180, 281, 357 respectievelijk 377 euro niet als V&V-gebruiker aanmerken. 5 De reden is dat de reikwijdte van wat wel en wat niet onder V&V valt in de loop der tijd is veranderd, waardoor het aantal mensen met V&V-kosten>0 is toegenomen. Door een vast kwantiel te nemen (i.e. 97,5%), wordt hiervoor gecorrigeerd. Merk op dat Tabel 2.1 verzekerdenaantallen weergeeft, dus niet de gebruikelijke verzekerdenjaren. Tabel 2.1. Aantallen verzekerden met V&V-gebruik in 2014 en 2015 en aantal overledenen in 2015 (op basis van OT-bestanden 2017 en 2018) a V&V-kosten in top-2,5% in 2015 Overleden in 2015 Geen V&V-kosten in top-2,5% in (44%) (15%) V&V-kosten in top-2,5% in (56%) (13%) Totaal (100%) (14%) a V&V-gebruik betekent: V&V-kosten boven 357 euro (2014) dan wel boven 377 euro (2015). Zie de voetnoot van deze pagina. Uit Tabel 2.1 blijkt dat van de V&V-gebruikers in 2015 circa 44% geen V&V heeft gebruikt in Van deze nieuwe gebruikers is 15% in 2015 overleden, tegenover 13% van degenen die in beide jaren V&V hebben gebruikt. We hebben deze tabel ook gemaakt voor 2013/2014 en de resultaten zijn vrijwel hetzelfde: een jaarlijkse instroom van 40 tot 44% en een 2 tot 4 procentpunt hogere sterfte onder nieuwe gebruikers ten opzichte van bestaande gebruikers. Globaal kan dus geconcludeerd worden dat van degenen met V&V-kosten, jaarlijks ongeveer 15% overlijdt (en dus geen V&V gebruikt in het volgende jaar), ongeveer 60% gebruik blijft maken van V&V terwijl de overige 25% tijdelijke gebruikers betreft. Tabel 2.2 geeft een meerjarig inzicht in de relaties tussen V&V-gebruik in jaren t-3, t-2 en t-1 en (norm)kosten in jaar t. Voor deze tabel hebben we het model van 2018 opnieuw geschat exclusief het vv(t-1)-criterium. De tabel laat een sterk verhoogde sterftekans zien in jaar t voor iedereen met V&V-gebruik in één of meer van de drie voorgaande jaren. Dit geldt minder voor mensen die wél in jaar t-3 óf t-2 V&V hebben gebruikt, maar niet in jaar t-1. Waarschijnlijk betreft dit patiënten die vanwege een tijdelijk gezondheidsprobleem V&V nodig hadden (denk 5 Het percentage verzekerden met V&V-kosten beneden het 97,5%-kwantiel bedraagt voor de OTbestanden van 2015 tot en met 2018 (dus datajaren ): 0,1%, 0,4%, 0,5% respectievelijk 0,5%. Naar verwachting zal dit cijfer de komende jaren verder toenemen zodat, uitgaande van de huidige vv(t-1)-definitie, een extra risicoklasse op basis het 97%-kwantiel zinvol zou kunnen worden.

10 Meerjarige V&V-kosten 6 aan een CVA, gebroken heup, heup- of knieprothese, etc.) en vervolgens zonder kunnen. De relatief lage gemiddelde leeftijd bevestigt deze interpretatie. Ook de groep met V&V-gebruik in jaar t-3 én t-2, maar niet in jaar t-1 kent een hoge sterftekans; waarschijnlijk gaat dit grotendeels om mensen die in een verpleeghuis zijn opgenomen. 6 Deze conclusie wordt ondersteund door het feit dat de (Zvw-)kosten van deze subgroep in jaar t veel lager zijn dan die van de andere subgroepen in Tabel 2.2 met hoge sterfte in jaar t. 7 Tabel 2.2. (Norm)kosten voor subgroepen onderscheiden naar ja/nee V&V-gebruik in t- 3, t-2 en t-1, bij toepassing van model 2018 exclusief vv(t-1) Kosten ja/nee in top-2,5% % verz. % overleden Gem. Kosten Normkosten Resultaat t-3 t-2 t-1 jaren in t in jaar t a leeftijd in jaar t in jaar t in jaar t nee nee nee 97,09 0,8 40, nee nee ja 0,70 14,1 74, nee ja nee 0,31 7,8 73, nee ja ja 0,39 14,9 79, ja nee nee 0,40 9,5 68, ja nee ja 0,08 14,3 76, ja ja nee 0,18 17,7 76, ja ja ja 0,85 13,9 78, Totaal 100,00 0,8 41, a Merk op dat in de kolom met het percentage overledenen in jaar t niet is gewogen met de inschrijfduur (in jaar t); voor alle andere kolommen is die weging wel toegepast. Interessant is verder het oplopende patroon in zowel de kosten als normkosten in de reeks nee-nee-ja, nee-ja-ja en ja-ja-ja: hoe langer men V&V nodig heeft, hoe meer gezondheidsproblemen men waarschijnlijk heeft en hoe hoger dus de kosten en normkosten (men is vaker ingedeeld bij FKG s, DKG s etc.). De laatste kolom laat echter zien dat in de genoemde reeks de normkosten minder sterk toenemen dan de kosten, waardoor het resultaat steeds negatiever wordt. Voor drie van de vier tussenliggende groepen vinden we echter een positief resultaat (uitzondering is de relatief kleine groep met een ja-nee-ja-patroon van V&V-gebruik). Een mogelijke verklaring is dat deze mensen in voorgaande jaren gezondheidsproblemen hebben gehad die tijdelijk V&V-gebruik noodzakelijk maakten, maar vervolgens weer min of meer zijn hersteld en geen V&V meer nodig hebben. Vanwege die gezondheidsproblemen gebruikt men echter na de V&V-episode bijvoorbeeld relatief veel medicijnen, staat men onder behandeling van een specialist, heeft men een hulpmiddel gekregen, etc. Dit kan allemaal bijdragen aan hogere normkosten, die vervolgens in jaar t te hoog blijken te zijn. Een wat scherper beeld ontstaat als we per jaar het onderscheid maken naar ja/nee V&Vgebruik (Tabel 2.3). De kolom met kosten laat zien dat hoe verder in het verleden het V&Vgebruik ligt, hoe lager de gemiddelde kosten. Hetzelfde geldt voor de normkosten, terwijl het resultaat stijgt (i.e. minder negatief wordt). Uiteraard is er overlap tussen de groepen met V&V- 6 Van deze subgroep blijkt 38% te zijn ingedeeld in de risicoklasse blijvers binnen het PPA-criterium. 7 Merk op dat, uitgaande van vereveningsjaar t, het percentage verzekerden(jaren) met V&V-kosten naar het verleden toe steeds kleiner wordt. De oorzaak is de relatief hoge sterftekans van deze verzekerden, zowel in het jaar van V&V-gebruik zelf als in volgende jaren.

11 2. Verkennende analyses 7 gebruik in de drie jaren (zie Tabel 2.2), maar de uitkomsten in de laatste kolom vormen een goed ijkpunt voor de beoordeling van alternatieve modelvarianten die rekening houden met meerjarig V&V-gebruik. Daarbij zijn de uitkomsten voor de subgroepen zonder V&V-gebruik het spiegelbeeld van die voor subgroepen met V&V-gebruik, en daarmee overbodig. Bij de beoordeling van de modelvarianten focussen we daarom op de subgroepen van verzekerden mét V&V-gebruik in de drie jaren, zowel afzonderlijk per jaar als gezamenlijk. Tabel 2.3. (Norm)kosten voor subgroepen onderscheiden naar ja/nee V&V-gebruik in t- 3, t-2 en t-1, bij toepassing van model 2018 exclusief vv(t-1) V&V-kosten in top-2,5% % verz. jaren % overleden in t Kosten Normkosten Resultaat In t-1 Nee 97,98 0, Ja 2,02 14, In t-2 Nee 98,27 0, Ja 1,73 13, In t-3 Nee 98,49 0, Ja 1,51 13, Totaal Nee 97,09 0, Ja 2,91 13, Onlogische normbedragen WOR 883 Voor een verklaring van de onlogische, niet oplopende normbedragen gevonden in WOR 883, hebben we een deel van Tabel 12 uit dat rapport overgenomen (zie Tabel 2.4). Het gaat om de informatie over M5. Dat is het meest uitgebreide model van WOR 883, waarin naast een indeling op basis van drie jaar V&V-gebruik ook rekening wordt gehouden met V&V-gebruik in jaar t-1 én jaar t-2, alsmede met V&V-gebruik in alleen jaar t-1. Indeling van verzekerden gebeurt eerst op basis van drie jaar V&V-gebruik; degenen die dan niet zijn ingedeeld, worden ingedeeld op basis van twee jaar, en de dan resterende groep op grond van één jaar V&Vgebruik. Tabel 2.4. Normbedragen voor model M5 uit Tabel 12 van WOR 883 Risicoklasse a Model M5 0 Geen MHK wijkverpleging Top-2,5% in t Top-1% in t Top-2,5% in t-2, t Top-1% in t-2, t x top-2,5% x top-2,0% x top-1,5% x top-1,0% x top-0,5% x top-0,25% Top-0,25% in t-1, a Merk op dat de restrictie van 18- in t-1 in de onderste risicoklasse niet aansluit op de leeftijdsgroepen die verder in het huidige vereveningsmodel worden aangehouden. In de varianten die in het onderhavige onderzoek worden ontwikkeld en doorgerekend wordt 18- in jaar t aangehouden.

12 Meerjarige V&V-kosten 8 De volgorde van indeling van verzekerden gehanteerd voor model M5 gecombineerd met de klasse-indeling, heeft merkwaardige consequenties (zie Tabel 2.5). Zo komt het normbedrag voor iemand die in jaar t-3 V&V-kosten in de top-2,5% had en daarna twee jaar in de top-1%, uit op euro, terwijl dit bedrag voor een patiënt die pas in jaar t-1 V&V ging gebruiken met kosten in de top-1%, op euro uitkomt. Men zou juist verwachten dat een langere periode van V&V-gebruik gepaard zou gaan met hogere (norm)kosten en dus een hoger normbedrag (zie Tabel 2.2). Een vergelijkbaar voorbeeld, is dat tweemaal V&V-kosten in de top-2,5% een normbedrag van euro oplevert, terwijl de langere periode van driemaal V&V-kosten in de top-2,5% een lager bedrag geeft, namelijk euro. Tabel 2.5. Normbedragen volgens M5 van WOR 883, afhankelijk van V&V-kosten in drie voorgaande jaren a Jaar t-3 Jaar t-2 Jaar t-1 Normbedrag volgens M5 Top-2,5% Top-1% Top-1% Geen V&V Top-1% Top-1% Geen V&V Geen V&V Top-1% Top-2,5% Top-2,5% Top-1% Geen V&V Geen V&V Top-1% Geen V&V Top-2,5% Top-1% Geen V&V Geen V&V Top-1% a Geen V&V betekent: geen kosten voor V&V in de top-2,5%. De oorzaak van deze onlogische uitkomsten is dat de uitsplitsing voor drie jaar V&V-gebruik in model M5 (veel) gedetailleerder is dan die voor de kortere perioden: samenvoeging van alle verzekerden met driemaal V&V-kosten in de top-2,5% (dus: klassen 5 tot en met 10 in Tabel 2.4) geeft een gemiddeld, gewogen normbedrag van euro. Doen we hetzelfde voor de overblijvende groep van verzekerden die in jaar t-2 en t-1 tot de top-2,5% behoorden (klassen 3 en 4), dan geeft dat euro. En voor degenen in de top-2,5% in jaar t euro. Dus: éénmaal top-2,5%, tweemaal top-2,5% en driemaal top-2,5% levert normbedragen van gemiddeld 4.473, respectievelijk euro; een oplopende reeks, die voldoet aan de verwachting van monotoon oplopende (norm)kosten naarmate men langer V&V gebruikt. Op overeenkomstige wijze komen deze cijfers voor de top-1% uit op , respectievelijk euro, eveneens netjes oplopend. Op zichzelf zijn de geschatte normbedragen dus verklaarbaar. De consequenties zijn echter onlogisch, zoals de voorbeelden in Tabel 2.5 laten zien. Uitgaande van de normbedragen van M5 uit WOR 883 en gebruikmakend van de verzekerdenaantallen per risicoklasse hebben we daarom vier alternatieven gecreëerd die dit probleem niet kennen (Tabel 2.6). Uiteraard zou het volledig opnieuw schatten van deze alternatieve modellen beter zijn, maar dit zijn goede eerste benaderingen. Daarnaast is herschatten overbodig omdat geen van deze alternatieven echt interessant is vanwege de (grote) vraagtekens met betrekking tot prikkelwerking die bij

13 2. Verkennende analyses 9 elk geplaatst kunnen worden. Het gaat in Tabel 2.6 dus uitsluitend om het creëren van oplopende normbedragen uitgaande van M5 van WOR 883. Tabel 2.6. Bewerking van de normbedragen voor model M5 uit WOR 883 a Variant 1 Variant 2 Variant 3 Variant 4 Risicoklasse # verz. jaren Model M5 1 t/m 4 schrappen 1+2, 3+4, en t/m 5 samen 1,2 schrappen, 3+4 en Geen MHK wijkverpleging Top-2,5% in t Top-1% in t Top-2,5% in t-2, t Top-1% in t-2, t x top-2,5% x top-2,0% x top-1,5% x top-1,0% x top-0,5% x top-0,25% Top-0,25% in t-1, a De kolom met het aantal verzekerdenjaren komt uit de tabel op pagina 31 van WOR 883 en de kolom met normbedragen voor model M5 uit Tabel 12 van dat rapport. De eerste variant in Tabel 2.6 bestaat eruit dat de indelingen op grond van minder dan drie jaar worden geschrapt. Dit leidt tot een hoger normbedrag voor de groep die niet is ingedeeld (-103 versus -167 euro), terwijl de overblijvende bedragen een oplopend patroon vertonen. Nadeel van deze variant is dat waarschijnlijk een forse ondercompensatie zal ontstaan voor mensen die geen V&V hebben gebruikt in jaar t-3, maar wel in jaar t-2 en/of t-1. In de tweede variant in Tabel 2.6 vervalt het onderscheid tussen de top-2,5% en top-1% voor verzekerden ingedeeld op basis van V&V-gebruik in twee of één jaar. Bovendien zijn de drie laagste klassen op basis van drie jaar V&V-gebruik samengevoegd. 8 Voordeel van deze variant is dat voor de subgroep met V&V-gebruik in jaar t-1 zoals nu in het vereveningsmodel van 2018 onderscheiden de normkosten precies gelijk zijn aan de kosten (gemiddeld genomen). 9 Dit laatste geldt ook voor de derde variant in Tabel 2.6 waarbij alle risicoklassen met één, twee of drie jaar V&V-kosten in de top 2,5% zijn samengevoegd. Ook dit levert oplopende normbedragen. Net als bij de tweede variant zijn de prikkels voor ondoelmatigheid echter wel érg sterk: als een patiënt in jaar t-1 boven de circa 400 euro uitkomt, dan levert dat ongeveer het tienvoudige op aan (extra) vereveningsbijdrage in jaar t (mits deze patiënt niet overlijdt in jaar t-1 en het hele vereveningsjaar staat ingeschreven). 8 Reden hiervoor is dat anders het normbedrag van tweemaal in de top-2,5% (circa euro) hoger uitpakt dan dat van driemaal in de top-2,5% (5.564 euro) en driemaal in de top-2,0% (6.273 euro). 9 Doch de huidige differentiatie naar de hoogte van V&V-kosten in jaar t-1 is dan natuurlijk verdwenen.

14 Meerjarige V&V-kosten 10 De vierde variant in de laatste kolom van Tabel 2.6 komt neer op de tweede variant doch zonder risicoklassen op basis van V&V-gebruik in jaar t-1. Ten opzichte van die tweede variant is het voordeel dat sprake moet zijn van minimaal twee jaar V&V-gebruik. Hierdoor is de kans dat V&V-gebruik uiteindelijk leidt tot een hogere vereveningsbijdrage kleiner dan bij een klasse op basis van V&V-gebruik in jaar t-1. Dit reduceert de prikkel tot ondoelmatigheid. Echter, als de V&V-kosten van een verzekerde tweemaal boven de circa 400 euro zijn uitgekomen dan is de beloning (van euro) groter dan bij een klasse op basis van V&V-gebruik in jaar t- 1. Dit vergroot de prikkel tot ondoelmatigheid. Een nadeel van de vierde variant is voorts de (waarschijnlijk forse) ondercompensatie voor verzekerden met V&V-gebruik in jaar t Model 2018 exclusief vv(t-1) Als onderdeel van onze verkennende analyses hebben we het model 2018 opnieuw geschat, maar dan exclusief vv(t-1). De subgroep met V&V-gebruik in jaar t-1 kent met dit model een ondercompensatie van gemiddeld circa euro (zie Tabel 2.3). Deze subgroep hebben we vervolgens uitgesplitst naar alle 193 risicoklassen van het model Dit leverde ondercompensaties van tussen globaal en euro, met enkele uitzonderingen, waarvan de (norm)kosten in onderstaande figuur zijn afgebeeld. Figuur 2.1. Model 2018 exclusief vv(t-1): kosten en normkosten voor verzekerden met vv(t-1)>0 in zeven risicoklassen van model 2018 a kosten normkosten ppanw=0: 18- ppanw=1: blijver ppanw=2: instromer ppanw=3: eenph ppanw=4: meerph lage vv(t-1) kosten hoge vv(t-1)- kosten a lage vv(t-1)-kosten : V&V-kosten in t-1 in de top-2,5%, maar niet in de top-2,0%. hoge vv(t-1)-kosten : V&V-kosten in t-1 in de top-2,0%. Opvallend in Figuur 2.1 zijn de forse ondercompensaties voor 18-minners (IKZ-gebruikers), voor één- en meerpersoonshuishouden en voor mensen met V&V-gebruik in jaar t-1 waarvan de kosten boven de onderste twee drempels (meer dan euro) uitkomen. Het meest

15 2. Verkennende analyses 11 opvallend is evenwel dat het hier toegepaste model, dat dus geen rekening houdt met V&Vkosten in het verleden, al goede normkosten genereert voor patiënten met V&V-gebruik in jaar t-1 die verblijven of instromen in een instelling! Waarschijnlijk zijn de V&V-kosten in jaar t van deze verzekerden relatief laag of hun normkosten relatief hoog omdat de kennelijk slechte gezondheid van deze verzekerden nagenoeg volledig wordt opgepikt door FKG s, DKG s, etc. Dit betekent dat we voor deze groepen eigenlijk geen V&V-criterium nodig zouden hebben in het vereveningsmodel, wat te benaderen is door voor hen het V&V-gebruik in het verleden te negeren. Onderzoeksmatig is dit geen probleem, doch mogelijk wel voor de uitvoering van de risicoverevening door het Zorginstituut (en/of de verzekerdenraming). Bij toepassing van deze aanpak in het model 2018 blijkt overigens tegelijk het probleem van negatieve normkosten (dat betreft bijna allemaal 65-plussers die in een instelling verblijven) vrijwel te verdwijnen (zie verder paragraaf 3.5). Voor V&V-gebruikers met lage kosten in jaar t-1 is eenzelfde aanpak denkbaar: samenvoegen met de groep niet-gebruikers. Toepassing hiervan in het model 2018 blijkt echter een forse ondercompensatie (bijna euro) op te leveren voor precies deze groep. De reden is dat vv(t-1) in het model 2018 veel verklaringskracht wegtrekt van de morbiditeitscriteria: de normbedragen van de afslagklassen gaan omhoog terwijl die van de positieve risicoklassen (FKG>0, DKG>0, etc.) juist omlaag gaan. Omdat V&V-gebruikers in jaar t-1 (inclusief degenen met lage V&V-kosten) zijn oververtegenwoordigd in dergelijke risicoklassen, gaan bij overstap van een model zónder vv(t-1) naar een model mét vv(t-1) hun normkosten voor zover gebaseerd op morbiditeitscriteria omlaag, wat het model 2018 compenseert met hogere normbedragen voor de klassen van het vv(t-1)-criterium Conclusies Dit hoofdstuk leidt tot de volgende conclusies: Ongeveer 15% van de V&V-gebruikers in jaar t-1 overlijdt in dat jaar, 60% maakt ook in jaar t gebruik van V&V en 25% niet meer. Voor de beoordeling van modelvarianten dient niet alleen te worden gekeken naar subgroepen gebaseerd op V&V-gebruik in jaar t-1, maar ook naar subgroepen op basis van V&V-gebruik in de twee daaraan voorafgaande jaren. De niet-oplopende normbedragen in de modellen van WOR 883 worden veroorzaakt door de gedetailleerdere uitsplitsing voor drie jaar V&V-gebruik dan die voor de kortere perioden van V&V-gebruik. Uitgaande van model M5 uit dat onderzoek kunnen door samenvoeging van risicoklassen eenvoudig vier alternatieven tot stand worden gebracht met logische, oplopende normbedragen. De subgroepen met negatieve normkosten in zowel het model 2018 als in alternatieve modellen met meerjarig V&V-gebruik verdienen speciale aandacht. Door een simpele

16 Meerjarige V&V-kosten 12 ingreep is dit probleem te ondervangen, doch de uitvoerbaarheid zou een aandachtspunt kunnen zijn. Het volgende hoofdstuk presenteert de uitkomsten van vier alternatieve modellen die rekening houden met V&V-gebruik in het verleden en die logische patronen in normbedragen laten zien.

17 13 3. Onderzochte modellen 3.1. Vier modelvarianten In dit hoofdstuk komen vier modelvarianten aan de orde. Alle varianten zijn gebaseerd op drie jaren kostenhistorie van V&V-gebruik en geven logische, oplopende normbedragen voor de risicoklassen gedefinieerd op het V&V-gebruik in die periode. Een keuze tussen deze varianten zal moeten worden gebaseerd op enerzijds verevenende werking (risicoselectie, gelijk speelveld) en anderzijds prikkels voor (on)doelmatigheid. Naast een onderlinge vergelijking kan ook vergelijking met het model 2018 nuttig zijn. Het gaat om de volgende modelvarianten: M1: model M5 van WOR 883 met samenvoeging van enkele risicoklassen zodanig dat oplopende normbedragen resulteren; M2: model M5 van WOR 883 zonder de vier klassen gebaseerd op uitsluitend jaar t-1 dan wel jaren t-1 en t-2, en met de andere klassen gebaseerd op tweemaal in de topx% in drie jaar. Ook deze vormgeving zal oplopende normbedragen opleveren; M3: analoog aan M2 maar dan eenmaal in de top-x% in drie jaar (i.e. per jaar indeling van V&V-kosten in zes klassen en vervolgens het maximum over de drie jaar nemen); M4: de som van de V&V-kosten in de drie voorgaande jaren opsplitsen in risicoklassen. Hierdoor tellen de kosten van alle jaren mee in de definitie van het criterium. Omdat er meer verzekerden zijn met (gesommeerde) kosten in drie jaar dan in één jaar, is het mogelijk en zinvol de opsplitsing van kosten uit te breiden van zes naar acht risicoklassen. Dat betekent dus dat meer verzekerden in de positieve klassen van dit vereveningscriterium gaan vallen (in de praktijk: circa versus verzekerdenjaren). 10 Merk op dat de normbedragen van M1 bij benadering al in Tabel 2.6 zijn weergegeven (variant 2). Verder zijn, mede gezien de bevindingen van de eerdere onderzoeken naar dit onderwerp (WOR 828/845/883), M1-M4 onafhankelijk van het huidige MHK-criterium gedefinieerd en vormt de risicoklasse voor 18-minners met kosten in de top-0,25% van t-1 in elk model een aparte risicoklasse. De kwantielbedragen waarop de indelingen van V&V-kosten in het verleden zijn gebaseerd, staan in Tabel 3.1, aangevuld met de gemiddelde V&V-kosten in de afzonderlijke jaren. Opvallend zijn de forse (relatieve) stijgingen van de kwantielbedragen voor 97,5%: +56% van 10 Door de aanpassing die in paragraaf 3.4 wordt voorgesteld, neemt deze toename weer met ruwweg de helft af.

18 Meerjarige V&V-kosten naar 2013 en +27% van 2013 naar 2014, terwijl de gemiddelde kosten slechts 16% respectievelijk 4% zijn gestegen. De verklaring is de verbrede reikwijdte van de V&Vkostendefinitie, waardoor er kennelijk vooral meer mensen met beperkt V&V-gebruik zijn bijgekomen. Tabel 3.1. Kwantielbedragen voor indeling van verzekerden op basis van V&V-kosten in drie jaren (gebaseerd op OT-bestanden van 2015, 2016 en 2017) Kwantiel (%) Som 2012 t/m , , , , , , , , Gemiddelde a a Op de onderste regel tellen de gemiddelden van de afzonderlijke jaren niet op tot het gemiddelde van de gesommeerde kosten (laatste kolom) omdat sommatie alleen heeft plaatsgevonden voor mensen die in het OT-bestand met gegevens van t-1 aanwezig waren; mensen met V&V-kosten in t-3 en/of t-2 die op 1 januari van jaar t-1 reeds waren overleden (of om andere redenen geen Zvw-verzekering meer hadden), tellen bij die sommatie niet mee Normbedragen Tabel 3.2 geeft de normbedragen voor de relevante risicoklassen van de vier modellen (zie bijlage A voor de volledige set van normbedragen per model). Zoals verwacht lopen de normbedragen naar beneden toe op. De normbedragen van M1 komen goed overeen met die van variant 2 in Tabel 2.6: de afwijkingen zijn maximaal ongeveer 1%. Het normbedrag van de afslagklasse is 2 euro kleiner, wat aangeeft dat dit vereveningscriterium iets minder verklaringskracht heeft dan M5 van WOR 883. Tabel 3.2. Normbedragen voor vier varianten van een vereveningscriterium gebaseerd op V&V-kosten in de drie voorgaande jaren (geschat op OT2018-bestand) Normbedragen Risico- Normbedragen Risicoklasse M1: variant van M5 (WOR 883) klasse: top-x% M2: 2x top-x% M3: 1x top-x% M4: top-x% van gesomm. kosten Afslag -165 Afslag Top-2,5% in t ,5 938 Top-2,5% in t-2, t , x top-2,5% , , , x top-1,0% , x top-0,5% , x top-0,25% , Top-0,25%/ ,25%/

19 3. Verevenende werking 15 Afgaande op het normbedrag van de afslagklasse heeft het V&V-criterium van M2 fors minder verklaringskracht dan dat van M1. Dit was te verwachten omdat de definitie uitgaat van tweemaal kosten in de top-x% waardoor mensen met V&V-gebruik in alleen jaar t-1 impliciet in de afslagklasse van dit criterium terechtkomen (terwijl ze bij M1 in de risicoklasse voor de top-2,5% worden ingedeeld). Variant M3 heeft dit nadeel niet, zoals het fors hogere normbedrag van de afslagklasse ook weerspiegelt. Hetzelfde geldt voor M4, welke als bijkomend voordeel heeft dat meer risicoklassen zinvol zijn te onderscheiden, leidend tot kleinere sprongen in de normbedragen Verevenende werking Qua verevenende werking op individuniveau ontlopen varianten M1-M4 elkaar niet veel (Tabel 3.3). Meest opvallend is de toename van het aantal verzekerden met negatieve normkosten bij toepassing van M2-M4. Tabel 3.3. Kengetallen van verevenende werking voor vier modelvarianten (aangevuld met model 2018 en model 2018 exclusief vv(t-1) a Niveau Maatstaf M0 M2018 M1 M2 M3 M4 Individu R 2 x 100% 29,3 32,1 31,5 31,3 31,5 31,6 Stdev. resultaten CPM x 100% 29,2 31,9 31,4 31,0 31,1 31,2 GGAA # negatieve normkosten Subgroep GGAA op alle subgroepen in model (N=1,79 mln.) Res.15% laagste in t Res.15% hoogste in t Res. op grz(t-1)> Res. op vv(t-1)> Verze- R 2 x 100% 98,8 99,3 99,2 99,2 99,2 99,2 keraar GGAA 29,7 23,3 24,0 24,6 23,7 23,5 Band- Allen breedte Excl, van Klein resultaten Middel Groot Niet-concern Concern GGARV t.o.v. M ,3 0,0 3,4 3,5 1,3 1,8 a M0 = model 2018 exclusief vv(t-1); M2018 = model 2018; M1 (variant van M5 uit WOR 883) = 4 klassen gebaseerd op 3x V&V-kosten in 3 jaar plus 1 klasse voor 2x V&V-kosten in t-2 en t-1 jaar plus 1 klasse voor 1x V&V-kosten in t-1; M2 = 6 klassen gebaseerd op 2x V&V-kosten in 3 jaar; M3 = 6 klassen gebaseerd op het maximum van V&V-kosten in t-3, t-2 en t-1 afzonderlijk; M4 = 8 klassen gebaseerd op gesommeerde V&V-kosten over 3 jaar. Met uitzondering van M0 bevatten alle modellen daarnaast één risicoklasse voor 18-minners met V&Vkosten in t-1 in de top-0,25%.

20 Meerjarige V&V-kosten 16 Ook op subgroepniveau zijn de verschillen tussen varianten M1-M4 beperkt, alhoewel M1 duidelijk slechter scoort voor wat betreft de resultaten op de groepen met de 15% hoogste en 15% laagste kosten in jaar t-3, en ook op degenen met GRZ-kosten in jaar t-1. Daar staat tegenover dat deze variant een resultaat van 0 laat zien op de groep met V&V-kosten in jaar t-1. Dat is echter een artefact omdat M1 expliciet rekening houdt met deze groep. Op deze zelfde subgroep scoort M4 met een ondercompensatie van ruim euro duidelijk beter dan M2 en M3. Qua maatstaven op verzekeraarsniveau komt variant M4 per saldo het dichtst in de buurt van het model 2018, met een R 2 die slechts 0,1 procentpunt lager is, een GGAA die 0,2 euro hoger ligt en een bandbreedte die zelfs 1 euro kleiner is (doch exclusief de twee uitersten is de bandbreedte 2 euro groter). De onderste regel van de tabel geeft de gemiddelde, gewogen, absolute resultaatverschuivingen (GGARV) op verzekeraarsniveau van elke modelvariant ten opzichte van het model Uiteraard is de maatstaf het grootst voor M0, i.e. het model dat in het geheel geen rekening houdt met V&V-gebruik in het verleden. Van de andere vier modellen zijn de resultaatverschuivingen bij toepassing van M1 en M2 het grootst. Voor M3 bedraagt de GGARV slechts 1,3 euro en voor M4 is dat 1,8 euro. Op grond van deze beoordelingsmaatstaven is er geen duidelijke winnaar aan te wijzen onder M1-M4, alhoewel M4 op cruciale punten beter lijkt te scoren, vooral qua resultaat op de groep V&V-gebruikers in t-1 (ten opzichte van M2 en M3) en de GGAA op verzekeraarsniveau. Tabel 3.4 biedt nog enige aanvullende informatie wat betreft de resultaten op subgroepniveau. Zowel het model 2018 als M1 laten het gemiddelde financieel resultaat op de subgroep met V&V-gebruik in jaar t-1 op 0 uitkomen omdat deze subgroep feitelijk expliciet als risicoklasse in beide modellen is opgenomen. Interessanter is dat M2-M4 weliswaar op deze subgroep ondercompensaties laten zien, maar op de beide andere groepen (voor verzekerden met V&Vgebruik in jaar t-2 en/of t-3) kleinere ondercompensaties of juist overcompensaties genereren. Tabel 3.4. Resultaten voor subgroepen op basis van V&V-gebruik in het verleden V&V-gebruik b Kosten M0 M2018 M1 M2 M3 M4 In t In t In t In t-3 t/m t a M0 = model 2018 exclusief vv(t-1); M2018 = model 2018; M1 (variant van M5 uit WOR 883) = 4 klassen gebaseerd op 3x kosten in 3 jaar plus 1 klasse voor 2x kosten in t-2 en t-1 jaar plus 1 klasse voor 1x kosten in t-1; M2 = 6 klassen gebaseerd op 2x kosten in 3 jaar; M3 = 6 klassen gebaseerd op het maximum van kosten in t-3, t-2 en t-1 afzonderlijk; M4 = 8 klassen gebaseerd op gesommeerde kosten over 3 jaar. Met uitzondering van M0 bevatten alle modellen daarnaast één risicoklasse voor 18-minners met V&Vkosten in t-1 in de top-0,25%.

21 3. Verevenende werking 17 b V&V-gebruik in jaar x betekent hier (en elders in dit rapport) dat men in jaar x V&V-kosten heeft gehad in de top-2,5%. Per saldo, over de drie subgroepen in Tabel 3.4 gezamenlijk berekend, geldt zelfs dat model 2018 een (beperkte) ondercompensatie geeft (van 208 euro), terwijl M3 precies op 0 uitkomt en M4 op -21 euro; in alle gevallen aanzienlijk minder dan de euro ondercompensatie die resulteert bij toepassing van M0, waarin niet (expliciet) rekening wordt gehouden met V&Vgebruik in het verleden. Bovenstaande resultaten overziend, lijkt modelvariant M4 qua verevenende werking de meest voor de hand liggende kandidaat ter vervanging van model 2018, ervan uitgaande dat het vereveningscriterium vv(t-1) per 2019 uit het model dient te verdwijnen. Vraag is natuurlijk wel hoe de vervanging door M4 uitpakt qua prikkels voor (on)doelmatigheid Doelmatigheid In WOR 883 is een poging gedaan om prikkels tot (on)doelmatigheid te meten door het uitrekenen van de verdienquote. Een positieve verdienquote wil zeggen dat de kosten van extra zorg in jaar t-1 of eerder (ten opzichte van de referentieklasse) worden terugverdiend door een hoger normbedrag in jaar t. De in WOR 883 doorgerekende modelvarianten laten hoge, positieve verdienquotes zien voor met name de lage risicoklassen, i.e. voor de top-2,5% in 1, 2 of 3 jaren. Voor de meerjarige klassen is hierbij de kanttekening dat ook eerst meerjarig kosten moeten worden gemaakt om het hogere normbedrag daadwerkelijk te krijgen. Dat geldt uiteraard niet voor de modellen waarin de klasse top-2,5% in t-1 is opgenomen. Voor model 2018 is de verdienquote van de laagste risicoklasse 4,9 en voor modelvariant M5 van WOR 883 is dat 9,1. Oorzaak van dit grote verschil is het zeer hoge normbedrag van de laagste risicoklasse (3.425 euro, zie Tabel 2.6) in verhouding tot het kwantielbedrag van die klasse (357 euro, cf. Tabel 3.1) (verdienquote = 3.425/357 = 9,1). Voor de aangepaste versie van M5 die in onderhavig onderzoek is doorgerekend (variant M2) is het normbedrag van de laagste risicoklasse een derde hoger, zodat de verdienquote op ongeveer 12 zou uitkomen. Dat is aanzienlijk slechter dan de 4,9 van het model 2018 en lijkt daarmee verzekeraars een (nog) grotere prikkel te geven om de V&V-kosten van hun verzekerden niet tot het noodzakelijke te beperken. Wat betreft de verdienquote lijken de hier doorgerekende varianten M3 en M4 het beter te doen, vooral omdat het laagste normbedrag van beide varianten rond de euro ligt tegenover een kwantielbedrag voor de betreffende risicoklasse van rond de 400 euro, i.e. een verdienquote van ongeveer 2,5 (ongeveer de helft van het model 2018 en een vierde van M2). Kanttekening is wel dat het kwantielbedrag slechts één keer hoeft te worden overschreden om drie jaar een hogere bijdrage te ontvangen. Die opbrengst is echter onzeker vanwege de

22 Meerjarige V&V-kosten 18 hoge sterftekans van V&V-gebruikers en de reële mogelijkheid dat deze verzekerden sowieso al onder het V&V-criterium gaan vallen. Als we hier heel globaal rekening mee houden, dan zal de extra vereveningsbijdrage niet voor drie jaar maar voor (gemiddeld) twee jaar gelden, zodat de verdienquote op 5 uitkomt, dus vrijwel gelijk aan die van model De verdienquote voor de onderste risicoklasse van een V&V-criterium kan gezien worden als een indicator voor prikkels om het aantal gebruikers te laten toenemen (of niet tot het noodzakelijke te reduceren). Een indicator voor prikkels om de kosten van gebruikers te laten oplopen (of niet tot het noodzakelijke te reduceren) is als volgt te berekenen: stel dat een verzekeraar de tarieven van V&V om wat voor reden dan ook met 10% laat toenemen. 11 Gevolg is dat de prevalenties van vooral de hogere risicoklassen van de verschillende V&Vcriteria zullen toenemen (ervan uitgaande dat de drempelbedragen hierdoor niet stijgen), waardoor de vereveningsbijdrage die deze verzekeraar ontvangt toeneemt. Bij het huidige vereveningsmodel mag deze verzekeraar 97% van de extra V&V-kosten terugverwachten; voor variant M4 is dat 57% (en 53% voor de aangepaste versie van M4, zie paragraaf 3.5; voor M3 is het 117%) Negatieve normkosten Een nadeel van M4 ten opzichte van het model 2018 is dat het aantal verzekerden met negatieve normkosten nog verder is gestegen, van ruim naar ruim (zie Tabel 3.3). De oorzaak van deze stijging is dat deze verzekerden in het model 2018 geconcentreerd bleken te zijn in subgroepen met doorgaans veel V&V-gebruik in het verleden; bij vervanging van het huidige vv(t-1)-criterium door een criterium dat nog sterker daarop is gebaseerd namelijk ook op gebruik in jaar t-2 en t-3 is het verklaarbaar dat nóg meer verzekerden negatief uitkomen qua normkosten. Zoals in hoofdstuk 2 aangegeven is het probleem van negatieve normkosten te ondervangen door alle verzekerden die in jaar t verblijven of instromen in een instelling in te delen in de afslagklasse van het V&V-criterium, ook als ze V&V-zorg hebben gehad in jaar t-1 of daarvoor. Deze laatste groep omvat ongeveer van de bewoners van instellingen. 11 Als een grote verzekeraar deze strategie zou toepassen, zouden de op landelijk niveau bepaalde kwantielbedragen stijgen waardoor de prevalenties weer dalen; de ontwikkeling van de V&V-kosten van een kleine verzekeraar heeft niet/nauwelijks invloed op de kwantielbedragen. 12 Het percentage van 57% (respectievelijk 53%) hoeft niet met drie vermenigvuldigd te worden voor vergelijkbaarheid met de 97% van het huidige model: voor de berekening is verondersteld dat de V&Vtarieven in de hele periode t-3 tot en met t-1 op een 10% hoger niveau liggen, waarna het effect daarvan op de prevalenties van het nieuwe vereveningscriterium in t is vastgesteld. Dat betekent dus drie jaar investeren en drie jaar incasseren, zodat het aantal jaar er verder niet toe doet. Zou de verzekeraar erin slagen de tariefstijging te beperken tot jaar t-1 (en dus daarvóór en daarná volgens het huidige tariefniveau te betalen; een onwaarschijnlijk scenario), dan zou wel rekening moeten worden gehouden met het feit dat de impact van dat éénmalig hogere tarief drie jaar doorloopt.

23 3. Verevenende werking 19 Tabel 3.5 meldt de kengetallen van verevenende werking voor deze aangepaste versie van M4. De aanpassing van M4 blijkt een gunstig effect te hebben op vrijwel alle kengetallen; zo stijgen de R 2 en CPM met 0,3 respectievelijk 0,6 procentpunt, daalt de GGAA op alle subgroepen met 15 euro, stijgt de R 2 op verzekeraarsniveau met 0,1 procentpunt en daalt de GGAA op dat niveau met 1,1 euro. Alleen het resultaat op de verzekerden met de 15% laagste kosten in jaar t-3 gaat de verkeerde kant op. Het negatieve resultaat op V&V-gebruikers in jaar t-1 zakt met 180 euro, van naar -863 euro. Voor de V&V-gebruikers van jaar t-2 en jaar t-3 dalen de resultaten, van 359 naar 345 euro respectievelijk van 998 naar 947 euro, gemiddeld per verzekerdenjaar (niet in de tabel). Overall komt daarmee het resultaat op de volledige groep V&V-gebruikers in de voorgaande drie jaar op -22 euro; zonder de aanpassing is dat -21 euro (zie Tabel 3.4). De onderste regel geeft aan dat de resultaatverschuivingen op verzekeraarsniveau als gevolg van de aanpassing van M4 1,5 euro bedragen, gemiddeld per verzekerdenjaar (maximale verschuiving: 3,7 euro). Verder zakt het aantal verzekerden met negatieve normkosten inderdaad flink, van naar De overblijvende groep betreft bejaarde vrouwen die verblijven in een instelling met FKG=DKG=HKG=FDG=0 én ingedeeld bij de nieuwe MHK-klasse voor 1x in de drie jaar kosten in de top-30%. Ook bij vergelijking met model 2018 komt M4-aangepast vrij gunstig uit de bus. De R 2 en CPM zijn 0,2 respectievelijk 0,1 procentpunt lager, op subgroepniveau zijn de kengetallen beter (uiteraard met uitzondering van het resultaat op V&V-gebruikers in jaar t-1), en op verzekeraarsniveau zijn de GGAA en bandbreedte 0,9 respectievelijk 5,3 euro kleiner (dit laatste bedrag komt echter op +3,5 euro als we de twee extremen weglaten). Ten opzichte van model 2018 is de GGARV van M4-aangepast 2,5 euro. Tabel 3.5. Kengetallen van verevenende werking voor aangepaste versie van M4 Niveau Maatstaf M2018 M4 M4-aangepast Individu R 2 x 100% 32,1 31,6 31,9 Stdev. resultaten CPM x 100% 31,9 31,2 31,8 GGAA Negatieve normkosten Sub- GGAA op alle subgroepen in groep model (N=1,79 mln.) Res.15% laagste in t Res.15% hoogste in t Res. op grz(t-1)> Res. op vv(t-1)> Verze- R 2 x 100% 99,3 99,2 99,3 keraar GGAA 23,3 23,5 22,4 Band- Allen breedte Excl, van Klein resultaten Middel Groot

24 Meerjarige V&V-kosten 20 Niveau Maatstaf M2018 M4 M4-aangepast Niet-concern Concern GGARV t.o.v. M2018 0,0 1,8 2,5 (1,5 t.o.v. M4) a M2018 = model 2018; M4 = 8 klassen gebaseerd op gesommeerde kosten over 3 jaar; M4-aangepast = M4 waarbij verzekerden die verblijven of instromen in een instelling zijn ingedeeld bij de afslagklasse van het V&V-criterium. De impact van de aanpassing van M4 op de normbedragen is voor de meeste risicoklassen beperkt (gemiddelde verschuiving ten opzichte van M4: 5,6 euro), behalve voor de PPAklassen van blijvers en instromers in instellingen (de normbedragen stijgen met gemiddeld ruim euro, precies de reden voor de daling van het aantal verzekerden met negatieve normkosten) en vijf van de klassen van het V&V-criterium, waarvoor de normbedragen met gemiddeld ruim euro stijgen. Normaal gesproken zou laatstgenoemde stijging leiden tot een sterker negatief normbedrag van de afslagklasse; het tegenovergestelde is echter het geval omdat ongeveer 15% minder verzekerden(jaren) zijn ingedeeld in de positieve klassen van dit criterium (zie Bijlage A voor de normbedragen van alle modellen). Ten slotte toont Figuur 3.1 de financiële resultaten op verzekeraarsniveau voor elk van de zes modelvarianten. Figuur 3.1. Financiële resultaten in euro's per verzekerdenjaar voor 24 risicodragers, bij toepassing van zes modelvarianten a Model 2018 M1 M2 M3 M4 M4-aangepast Risicodragers gesorteerd naar oplopend resultaat op model 2018 a M2018 = model 2018; M1 (variant van M5 uit WOR 883) = 4 klassen gebaseerd op 3x V&V-kosten in 3 jaar plus 1 klasse voor 2x V&V-kosten in t-2 en t-1 jaar plus 1 klasse voor 1x V&V-kosten in t-1; M2 = 6 klassen gebaseerd op 2x V&V-kosten in 3 jaar; M3 = 6 klassen gebaseerd op het maximum van V&V-kosten in t-3, t-2 en t-1 afzonderlijk; M4 = 8 klassen gebaseerd op gesommeerde V&V-kosten over 3 jaar; M4-aangepast = M4 waarbij patiënten die verblijven of instromen in een instelling worden ingedeeld