Voorspelbaar extreem. rapportnr mei WOR 865 Definitief Eindrapport

Transcriptie

1 Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ rapportnr mei 2017 WOR 865 Definitief Eindrapport

2

3 Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ WOR 865 Maartje Gielen Maaike van Asselt Nils Ellwanger Onderzoek in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de directie Zorgverzekeringen Den Haag, 31 mei 2017

4 rapport nr APE Public Economics Website: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt via druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

5 Inhoud Managementsamenvatting 7 1 Inleiding Context en aanleiding Doelstelling Leeswijzer 14 2 Identificatie verzekerden voorspelbaar extreem hoge kosten Definitie verzekerden met extreem hoge kosten Kenmerken van verzekerden met extreem hoge kosten 16 3 Verbetermogelijkheden Optimalisatie kenmerk MHK Verbetering klassen intramurale GGZ Uitstroom Wlz Overgangsrecht 38 4 Verevenende werking modelvarianten 41 5 Oplossingen buiten het ex ante model Hoge kosten risicoverevening Modelschatting voor afzonderlijke groepen 53 6 Conclusies en aanbevelingen 59 Bijlage 1 Tabellen bij hoofdstuk 3 62 Bijlage 2 Beschrijvende statistiek model exclusief MHK-criterium en iggz-criterium 65 Bijlage 3 Beschrijvende statistiek model inclusief MHK-criterium en iggz-criterium 73 Bijlage 4 Normbedragen modelvarianten 82 Bijlage 5 Tabellen bij hoofdstuk 4 92 Bijlage 6 Lage drempel MHK-klasse Bijlage 7 Aanvullende informatie 108

6

7 Managementsamenvatting Inleiding De risicoverevening borgt een gelijk speelveld tussen verzekeraars, beperkt de prikkels voor indirecte risicoselectie en prikkelt verzekeraars tot een doelmatige uitvoering. In de GGZ zijn er twee risicovereveningsmodellen, één voor de geneeskundige GGZ (gggz) en één voor de langdurige GGZ (lggz). De risicoverevening voor de GGZ kent als extra complicatie een kleine groep verzekerden met (extreem) hoge GGZ-kosten. De uitdaging is om het risico voor deze groep verzekerden adequaat te verevenen. Om tot een goede compensatie van verzekerden met (extreem) hoge kosten te kunnen komen, is integratie van de kosten en de risicovereveningsmodellen voor de GGZ wenselijk. Voor dit onderzoek wordt daarom gewerkt met een gecombineerd model voor de gggz en de lggz. Dit onderzoek is datagedreven en heeft geen medisch inhoudelijke invalshoek. Identificatie verzekerden met extreem hoge kosten Om de verevening voor verzekerden met extreem hoge kosten te verbeteren moeten we eerst zicht hebben op de kenmerken van deze verzekerden. In overleg met de begeleidingscommissie is de grens voor verzekerden met extreem hoge kosten in jaar t vastgesteld op kosten hoger dan de maximale optelling van normbedragen voor het gecombineerde model (gggz+lggz) exclusief het iggzkenmerk. (Zie Bijlage 4 voor de normbedragen). Dit bedrag is euro. Dit zijn verzekerden. De verzekerden met extreem hoge kosten zijn ongelijk verdeeld over de verzekeraars. Er zijn kenmerken en combinaties van kenmerken aan te wijzen die relatief vaak voorkomen in de groep verzekerden met extreem hoge kosten. Deze komen echter ook vaak voor in de groep verzekerden zonder extreem hoge kosten, waardoor ze niet geschikt zijn om verzekerden met extreem hoge kosten te identificeren. Als we kijken naar combinaties van morbiditeitskenmerken dan zie we dat de meest voorkomende combinatie is dat de verzekerden geen van deze morbiditeitskenmerken hebben. Dit is ca. 15% van de verzekerden met extreem hoge kosten. Een belangrijke mogelijke verklaring hiervoor is als volgt. De morbiditeitskenmerken zijn gebaseerd op zorghistorie. Als de zorghistorie incompleet is omdat de zorgkosten in een ander domein vielen (bijvoorbeeld jeugd GGZ, forensische zorg, Wlz) dan blijven deze buiten beeld bij het construeren van de kenmerken. Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 7

8 Verbetermogelijkheden MHK en iggz Meerjarig hoge kosten (MHK) en intramurale GGZ (iggz) zijn goede voorspeller voor (extreem) hoge kosten. In dit onderzoek wordt daarom aandacht besteed aan de verbetermogelijkheden van deze kenmerken. Optimalisatie MHK We hebben onderzocht hoe het MHK-kenmerk geoptimaliseerd kan worden uitgaande van integratie van de kosten van de gggz en de lggz. Daarnaast hebben we onderzocht hoe de MHK-GGZ en iggz gecombineerd kunnen worden tot een vereveningskenmerk. Bij het combineren van deze kenmerken worden verzekerden eerst ingedeeld in de iggz klassen. We hebben voor de MHK-klassen de drempelwaarde onderzocht en we hanteren nu een drempelwaarde van 1,5% van de gggz-kosten. Dit komt overeen met 125 euro (zie Bijlage 6). Verbetering klassen iggz-kenmerk Voor verbetering van het iggz-criterium is het effect van een drempel onderzocht. De drempelwaarde is bedoeld om administratieve fouten die beloond worden eruit te halen. Een lage kostendrempel heeft daarom de voorkeur. Daarnaast is een variant onderzocht met een uitsplitsing naar wel of geen dagbesteding. Bij deze variant worden de meerkosten minder homogeen. Daarnaast is gekeken naar een uitsplitsing naar aantal dagen, zorg in december t-1 en een combinatie van aantal dagen en zorg in december t-1. De meerwaarde hiervan blijkt beperkt te zijn. Uitstroom Verzekerden die in t-1 en t-2 lggz-dagen hebben, maar in jaar t niet uitstromen naar de Wlz maar herstellen, worden volgens het huidige iggz-criterium ingedeeld in de klassen gebruik intramurale lggz met ZZP 3, 4 of 5 of gebruik intramurale lggz met 6 of 7. Deze verzekerden zullen echter nooit 365-dagen lggzkosten maken in jaar t. We hebben daarom onderzocht of de klasse uitstroom Wlz in vereveningsjaar kan worden vervangen door verblijfsdagen lggz in december t-2 en verblijfsdagen in december t-1. Deze klasse zal bestaan uit verzekerden die herstellen of gedurende het jaar uitstromen naar de Wlz. We zien dat gebruikers die pas eind t-2 zijn ingestroomd in de lggz nog hoge kosten ten laste van de Zvw kunnen maken in jaar t. Daarom hebben we ook een tweede variant onderzocht, waarbij we de grens voor de uitstroomklasse op het aantal verblijfdagen in t-1 en t-2 leggen op minimaal 455 dagen. Overgangsrecht Verzekerden die op 1 januari 2015 al in de lggz zitten vallen onder het overgangsrecht, ongeacht hoelang zij in de lggz zitten. Overgangsrecht is bepaald door te kijken welke verzekerden op 31 december 2014 een geldige AWBZ-indicatie had

9 den is representatief gemaakt voor 2015 op basis van AWBZ-data. Verzekerden met overgangsrecht komen in het huidige criterium in de klasse Geen lggz t-1 of gggz t-1 <= 252. Vergeleken met deze klasse hebben verzekerden met overgangsrecht in jaar t voor de gggz-kosten een hogere prevalentie en hogere gemiddelde kosten. Van de verzekerden met overgangsrecht, maakt 9,5% kosten gggz. De gemiddelde kosten per gebruiker bedragen euro. Beoordeling modelvarianten In overleg met de begeleidingscommissie zijn vijf varianten geselecteerd waarvan de verevenende werking ten opzichte van het uitgangsmodel verder onderzocht is. Dit zijn: MHK-iGGZ-variant 5: het huidige iggz-criterium aangevuld met de MHKklassen gebaseerd op kosten gggz. MHK-iGGZ-variant 6: het huidige iggz-criterium aangevuld met de MHKklassen gebaseerd op kosten gggz en lggz. iggz-variant 1: het huidige kenmerk iggz t-1 met lage kostendrempel (4124,1 euro) Uitstroom-variant 2: uitstroom gebaseerd op lggz-zorg in december t-2 en december t-1 en meer dan 455 zorgdagen in t-1 en t-2. Tot slot hebben we van de gekozen modelvarianten een combinatie gemaakt, resulterend in de combinatievariant. In deze combinatievariant worden iggz-variant 1 en Uitstroom-variant 2 gecombineerd. Dit houdt in dat bij het huidige iggzcriterium een lage kostendrempel wordt toegepast en dat de uitstroomklasse wordt aangepast zoals gedefinieerd in Uitstroom-variant 2. Hierbij wordt de uitstroom niet op basis van daadwerkelijke uitstroom achteraf bepaald maar wordt gekeken naar verblijf in december t-2 en december t-1 met als extra restrictie dat het aantal verblijfdagen in t-2 en t-1 minimaal 455 dagen is. Daarnaast wordt in deze combinatievariant voor klasse 1 in het MHK-kenmerk de drempelwaarde van 1,5% van de gggz-kosten toegepast. De modelvarianten in dit onderzoek wordt getoetst op de criteria uit het toetsingskader: meetbaarheid, validiteit, stabiliteit, verevenende werking en eenvoud en transparantie. Tabel 0-1 geeft een overzicht van de relatieve score t.o.v. het uitgangsmodel van elk van de doorgerekende modelvarianten op de vereveningscriteria. Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 9

10 Tabel 0-1 Score modelvarianten toetsingscriteria t.o.v. uitgangsmodel MHK-iGGZ- variant 5 MHK-iGGZ- variant 6 iggz- variant 1 Uitstroom- variant 2 Combinatie- variant Meetbaarheid /- +/- Validiteit Stabiliteit Verevenende werking Eenvoud en transparantie / Meetbaarheid De meetbaarheid van de kenmerken blijft hetzelfde. Uitzondering hierop is Uitstroom variant 2 en de combinatievariant waarin de aangepaste uitstroomklasse wordt toegepast. In het huidige criterium wordt deze klasse gebaseerd op kostengegevens jaar t (gevalsnormering). Het nieuwe criterium is gebaseerd op verblijfsdagen jaar t-1 en t-2. Hierdoor kunnen verzekerden ex ante in de klasse worden ingedeeld. De data laat echter zien dat er nog steeds af en toe sprake is van onlogische zorgtrajecten waardoor gebruikers ten onrechte niet ingedeeld worden in de uitstroomklasse. Validiteit De validiteit van iggz-variant 1 is hoger t.o.v. het huidige criterium omdat een kostendrempel wordt gehanteerd. Administratieve fouten resulteren daardoor minder vaak in indeling in een iggz-klasse. De validiteit neemt toe als de Uitstroom-variant 2 wordt gebaseerd op verblijfsdagen lggz in december t-2 en verblijfsdagen in december t-1 en meer dan 455 zorgdagen in t-2 en t-3. In het huidige iggz-criterium worden verzekerden die in t- 1 en t-2 lggz-verblijfsdagen hebben, maar in jaar t niet uitstromen naar de Wlz maar herstellen, ingedeeld in de klassen gebruik intramurale lggz met ZZP3, 4 of 5 of gebruik intramurale lggz met 6 of 7, terwijl ze nooit 365-dagen lggz-kosten maken in jaar t. Het nieuwe criterium herstelt dit. Stabiliteit Het verband tussen de criteria en de jaarlijkse vervolgkosten is niet onderzocht. Om te beoordelen of de groepen voldoende groot zijn om stabiele resultaten te laten zien gebruiken we een significantietoets. Voor alle groepen geldt dat het aantal verzekerden groter is dan het minimale aantal. Verevenende werking Op individu-niveau laten de varianten geen duidelijke verbeterde verevenende werking zien t.o.v. het uitgangmodel

11 De MHK-iGGZ-varianten laten een negatieve(re) compensatie voor de verzekerden met de top 1% en 3% GGZ-kosten in t-1 zien t.o.v. het uitgangsmodel. In iggzvariant 1, Uitstroomvariant 2 en de combinatievariant wordt de compensatie van de groep verzekerden met de top 1% GGZ-kosten t-1 iets hoger. De R 2 op verzekeraarsniveau neemt voor de MHK-iGGZ-varianten licht af. Voor de andere varianten blijft dit gelijk. De bandbreedtes nemen voor de meeste groepen van verzekeraars iets af bij de iggz-variant en de Uitstroomvariant. Bij de combinatievariant is deze afname nog iets groter. Eenvoud en transparantie Bij de eerste twee MHK-iGGZ varianten worden het MHK-criterium en het iggzcriterium gecombineerd maar blijft het totaal aantal klassen gelijk. Bij iggzvariant 1 en de Uitstroomvariant 2 gaat het ook om een aanpassing van de definitie. Bij alle modelvarianten blijft het aantal klassen gelijk. De inzichtelijkheid en de logica van de klassen neemt bij de MHK-iGGZ-varianten iets toe, omdat verzekerden die in een iggz-klasse vallen nu niet meer in een van de MHK-klassen kunnen vallen. Hoge kosten risicoverevening De hoge kosten risicoverevening (HRV) is een ex post compensatiemechanisme waarbij de daadwerkelijk gemaakte kosten van verzekerden in een vooraf aangewezen pool voor een deel achteraf worden vergoed. In dit onderzoek is het effect van HRV berekend voor twee HRV-pools die in overleg met de begeleidingscommissie zijn geselecteerd. De eerste HRV-pool bestaat uit alle verzekerden met iggz t-1>0. De tweede HRV-pool is gebaseerd op een klasse van het MHK kenmerk, namelijk 3 x in de top 1 promille gggz-kosten, waarbij iggz wordt uitgesloten omdat hierbij de groepen vrij homogeen zijn. Beide toepassingen van HRV bieden geen oplossing voor het probleem dat verzekerden met extreem hoge kosten worden ondergecompenseerd. Het gemiddelde resultaat van de verzekerden met extreem hoge GGZ-kosten blijft heel negatief ( euro in het uitgangsmodel, euro bij HRV 1 en bij HRV 2). Op verzekeraarsniveau laat HRV geen verbetering van de verevende werking zien. Dit geldt voor zowel HRV-pool 1 als HRV-pool 2. Modelschatting voor afzonderlijke groepen In het risicovereveningsmodel in de huidige vorm wordt voor alle verzekerden samen een schatting gemaakt van het effect van een kenmerk op de verwachte kosten. Mogelijk verschilt dit effect voor verzekerden met een andere gevoeligheid voor de kenmerken. Om dit te onderzoeken zou het model geschat kunnen worden voor aparte groepen. We hebben onderzocht of we logische groepen kunnen vormen m.b.v. historische kosten en vereveningskenmerken. Uit de analy- Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 11

12 se is gebleken dat deze gegevens geen goede mogelijkheden bieden om de verzekerden in groepen in te delen. Conclusies De conclusies die volgen uit dit onderzoek zijn als volgt: Een deel van de verzekerden met extreem hoge kosten is op basis van de OT-kenmerken en combinaties daarvan niet van te voren vast te stellen. De onderzochte verbetermogelijkheden van de MHK- en iggz-criteria leveren wel inhoudelijke verbeteringen op, maar zorgen niet voor een verbeterde verevenende werking op risciodragersniveau. De onderzochte HRV-toepassingen zijn geen oplossing voor het probleem van ondercompensatie van verzekerden met extreem hoge kosten. Uit dit onderzoek blijkt dat de groep verzekerden met extreem hoge kosten in jaar t niet ex ante aan te wijzen is met de beschikbare informatie. Aanbevelingen voor verder onderzoek Ons advies is om: verder onderzoek te doen naar de oorzaak van mogelijk ontbrekende gegevens en GGZ-zorgkosten die in andere domeinen vallen, zoals Wlz en justitie. verder te onderzoeken wat de voorspellende waarde is van informatie uit de somatische zorg, POH-GGZ en GGZ-farmacie

13 1 Inleiding 1.1 Context en aanleiding De risicoverevening is een cruciaal instrument voor de Zvw. Het borgt een gelijk speelveld tussen verzekeraars, beperkt de prikkels voor indirecte risicoselectie en prikkelt verzekeraars tot een doelmatige uitvoering. De verevening compenseert immers de voorspelbare kostenverschillen tussen zorgverzekeraars die het gevolg zijn van gezondheidsverschillen tussen de verzekerdenpopulaties van de verzekeraars. De vereveningsmodellen worden jaarlijks verbeterd en verder doorontwikkeld. Input hiervoor zijn nieuwe beleidsontwikkelingen in de zorg en nieuwe inzichten vanuit de wetenschap. Kern van de doorontwikkeling is het verder optimaliseren van de voorspelkracht van de modellen. Voor 2017 worden er voor de GGZ nog twee risicovereveningsmodellen gehanteerd: een voor de curatieve of geneeskundige GGZ (gggz) en een voor de langdurige GGZ (lggz) (tweede en derde jaar intramurale GGZ). De risicoverevening voor de GGZ kent als extra complicatie een kleine groep verzekerden met (extreem) hoge GGZ-kosten. De uitdaging is om het risico voor deze groep verzekerden adequaat te verevenen. Om tot een goede compensatie van cliënten met (extreem) hoge kosten te kunnen komen, is integratie van de kosten en de risicovereveningsmodellen voor de GGZ wenselijk. De kosten gggz en lggz liggen inhoudelijk en volgtijdelijk in elkaars verlengde. VWS is voornemens om per 2018 één risicovereveningsmodel voor de GGZ te hanteren. Om de GGZ-risicoverevening verder te verbeteren is recentelijk vanuit een medisch inhoudelijke invalshoek onderzoek gedaan naar groepen cliënten met hoge kosten (WOR 837). In dit onderzoek zullen oplossingen om de risicoverevening voor (extreem) hoge kosten te verbeteren verder worden onderzocht op basis van de data (dus zonder medische invalshoek). Aanpassingen in de vormgeving en mogelijke combinatie van de kenmerken Meerjarige hoge Kosten (MHK) en intramurale GGZ (iggz) staan hierbij centraal. In de WOR vergadering in april 2016 (WOR 779) werd aanbevolen om bij nader onderzoek naar verzekerden met voorspelbaar hoge GGZ-kosten ook te kijken naar hoge kosten risicoverevening (HRV) en oplossingen buiten het model. Het voorliggende onderzoek komt hieraan tegemoet. Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 13

14 1.2 Doelstelling Doel van het onderzoek is om na te gaan hoe de risicoverevening voor de kleine groep verzekerden met (extreem) hoge kosten verbeterd kan worden. Om dit doel te bereiken dient het onderzoek de volgende onderzoeksvragen zo goed mogelijk te beantwoorden: 1. Hoe kan MHK-GGZ geoptimaliseerd worden uitgaande van integratie van de kosten van de geneeskundige en langdurige GGZ? 2. Kunnen de vereveningskenmerken MHK-GGZ en iggz t-1 gecombineerd worden tot een vereveningskenmerk en zo ja hoe? 3. Kunnen de klassen, onderscheiden door het kenmerk iggz t-1 verbeterd worden? a. Moet hierbij een drempel worden ingebouwd? b. Is een andere uitsplitsing (bijv. naar aantallen verblijfsdagen) dan de huidige splitsing naar ZZP s relevanter nu ook de kosten voor de kosten geneeskundige GGZ worden meegenomen? 4. Hoe kan de groep uitstroom naar Wlz gedefinieerd worden op basis van declaraties van t-1 en eerder? 5. Hoeveel verzekerden die vallen onder het overgangsrecht (die in 2015 direct naar de Wlz zijn gestroomd) maken in jaar t toch kosten Zvw en wat is de hoogte van deze kosten? 6. Hoe werkt de toepassing van HRV binnen de GGZ uit voor verzekerden die nu in het iggz t-1 kenmerk vallen of 3 x in de top 1 gggz-kosten vallen? 7. Welke (gedeeltelijk) andere toepassingen dan HRV zijn zinvol voor de verevening van groepen met (extreem) hoge kosten? 1.3 Leeswijzer Om te beginnen worden de verzekerden met extreem hoge kosten geïdentificeerd in hoofdstuk 2. Daarna worden verbetermogelijkheden m.b.t. de MHK- en iggzcriteria onderzocht. Dit staat beschreven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 vergelijken we de verevenende werking van vijf modelvarianten die zijn geselecteerd in overleg met de begeleidingscommissie t.o.v. het uitgangsmodel. Hoofdstuk 5 gaat over oplossingen buiten het ex ante model. In hoofdstuk 6 wordt afgesloten met conclusie en aanbevelingen

15 2 Identificatie verzekerden voorspelbaar extreem hoge kosten Een aantal demografische kenmerken komen relatief vaak voor bij verzekerden met extreem hoge kosten, zoals een lage sociaal economische status. Een hogere klasse binnen de morbiditeitskenmerken gaat gepaard met hogere kosten. Geen morbiditeitskenmerken is de meest voorkomende combinatie van kenmerken bij verzekerden met extreem hoge kosten. Mogelijk komt dit doordat de kostenhistorie incompleet is omdat kosten uit het verleden in een ander domein vallen; forensische zorg is een (belangrijk) voorbeeld. Een duidelijk profiel (op basis van een combinatie van de vereveningscriteria) van verzekerden met voorspelbaar extreem hoge kosten, dat niet ook in de groep verzekerden zonder extreem hoge kosten veel voorkomt, is er niet. 2.1 Definitie verzekerden met extreem hoge kosten Om de verevening voor verzekerden met extreem hoge kosten te verbeteren moeten we eerst zicht hebben op de kenmerken van deze verzekerden. In de eerste fase van het onderzoek zijn daarom de groep(en) verzekerden waarbij sprake is van extreem hoge kosten geïdentificeerd. Dit doen we datagedreven door het zorggebruik en de kenmerken van verzekerden met extreem hoge kosten in kaart te brengen. We zijn op zoek naar kenmerken of combinaties van kenmerken van verzekerden met extreem hoge kosten die niet te vaak voorkomen in de groep zonder extreem hoge kosten, zodat we de verzekerden met extreem hoge kosten zo goed mogelijk kunnen identificeren. In overleg met de begeleidingscommissie is de grens voor verzekerden met extreem hoge kosten in jaar t vastgesteld op kosten hoger dan de maximale optelling van normbedragen voor het gecombineerde model (gggz+lggz) exclusief het iggz kenmerk. (Zie Bijlage 4 voor de normbedragen). Dit bedrag is euro. Dit zijn verzekerden. Deze verzekerden zijn vervolgens opgesplitst in kwantielen. Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 15

16 Tabel 2-1 Verzekerden met kosten van euro of meer 1 Kosten gggz+lggz t Kwantiel Aantal verzekerden Gemiddelde Standaarddeviatie Tabel 2-1 laat het gemiddelde en de spreiding van de opgetelde kosten gggz en lggz in jaar t zien. De gemiddelde kosten van de verzekerden in het laagste kwantiel bedragen euro en de gemiddelde kosten in het hoogste kwantiel bedragen euro. Figuur Aantal verzekerden met extreem hoge kosten per verzekerden per verzekeraar (gewogen naar verzekerduur) Aantal verzekerden met extreem hoge kosten per verzekerden Figuur 2-1 laat zien dat het aantal verzekerden met extreem hoge kosten scheef verdeeld is over de verzekeraars. 2.2 Kenmerken van verzekerden met extreem hoge kosten Vervolgens is onderzocht welke kenmerken deze verzekerden met extreem hoge kosten hebben. We hebben dit onderzocht voor alle kenmerken uit het GGZrisicovereveningsmodel. Hierbij maken we onderscheid naar demografische kenmerken (leeftijd, geslacht, sociaal economische status (SES), aard van het inkomen 1 Niet gewogen naar verzekerduur. Zie Bijlage 3, Tabel B 14 voor gewogen statistieken en meerkosten

17 (AVI), GGZ-regio en soort huishouden) en kenmerken die gebaseerd zijn op morbiditeitskenmerken (farmaceutische kostengroepen (FKG), diagnosekostengroepen (DKG), zorgvraagzwaarte (ZVZ), meerjarig hoge kosten (MHK) en intramurale GGZ (iggz)) Demografische kenmerken Tabel 2-2 laat de demografische kenmerken zien die positief gecorreleerd zijn met extreem hoge kosten. Het kenmerk man in de leeftijdscategorie 18 t/m 24 is bijvoorbeeld positief gecorreleerd met het hebben van extreem hoge kosten. In de groepen met extreem hoge kosten (kwantiel 1 t/m 4) is 8-10% een man in de leeftijdscategorie 18 t/m 24, terwijl dit percentage in de groep verzekerden zonder extreem hoge kosten 5% is. Daarnaast is er een positieve correlatie tussen extreem hoge kosten en de kenmerken lage sociaal economische status (SES 1), een IVA-, WAO- of bijstandsuitkering, GGZ-regio 1 en eenpersoonshuishouden. Verzekerden die instromen of verblijven in een institutioneel huishouden hebben ook een hogere kans op extreem hoge kosten. Voor de meeste van deze individuele kenmerken geldt dat ze ook vaak voorkomen in de groep verzekerden met kosten onder de grens van euro. Ze zijn daarom niet geschikt om verzekerden met extreem hoge kosten te identificeren. Alleen de kenmerken instroom of verblijf in een institutioneel huishouden en het ontvangen van een IVA-uitkering komen overwegend voor bij de groep met extreem hoge kosten. Om na te gaan of bepaalde combinaties van deze kenmerken vaak voorkomen in de groep met extreem hoge kosten hebben we per kwantiel bepaald hoe vaak iedere mogelijke combinatie van kenmerken voorkwam. De meest voorkomende combinaties per kwantiel staan in Bijlage 1, Tabel B 1. We zien dat een relatief veel voorkomende combinatie in de extreem hoge kosten kwantielen is: SES 1, WAO, Regio 1 en blijvend of instromend in een institutioneel huishouden. Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 17

18 Tabel 2-2 Demografische kenmerken met een positieve correlatie met extreem hoge kosten Kenmerk Correlatie met extreem hoge kosten Geen extreem hoge kosten Kwantiel Percentage per groep 1 Kwantiel 2 Kwantiel 3 Kwantiel Man, ,004** 5% 9% 8% 8% 10% Man, ,003* 4% 5% 6% 6% 7% SES 1, ,023*** 16% 42% 44% 48% 53% SES 1, 65+ 0,003* 5% 7% 7% 9% 7% IVA, ,007*** 0% 0% 0% 0% 1% IVA, ,004** 0% 1% 0% 0% 0% IVA, ,003* 0% 1% 0% 1% 0% AO, ,040*** 1% 13% 16% 17% 21% AO, ,023*** 1% 7% 8% 8% 10% AO, ,016*** 15% 6% 4% 4% 4% AO, ,010*** 12% 4% 4% 4% 3% Bijstand, ,013*** 1% 6% 6% 5% 6% Bijstand, ,010*** 1% 4% 4% 4% 4% Bijstand, ,009*** 1% 4% 4% 4% 4% Bijstand, ,006*** 1% 3% 3% 3% 3% GGZ-regio 1 0,018*** 10% 21% 27% 34% 36% Blijvend ihh ,053*** 0% 5% 7% 12% 15% Blijvend ihh ,012*** 0% 1% 2% 2% 2% Instromend ihh ,061*** 0% 5% 5% 9% 10% Instromend ihh ,012*** 0% 1% 1% 1% 1% Eenpersoons hh ,013*** 10% 27% 27% 23% 23% * betekent significant bij een significantieniveau van 10%; ** betekent significant bij een significantieniveau van 5%; *** betekent significant bij een significantieniveau van 1%. Om te onderzoeken of deze combinatie van kenmerken geschikt is om verzekerden met extreem hoge kosten te identificeren onderzoeken we hoe vaak deze combinatie voorkomt in de groep verzekerden zonder extreem hoge kosten en in de vier kwantielen. Tabel 2-3 laat zien dat het percentage van de verzekerden met deze combinatie van kenmerken inderdaad oploopt bij een hogere kostengroep

19 Tabel 2-3 Percentage verzekerdenjaren met SES 1, WAO, regio 1 en blijvend of instromend in een institutioneel huishouden Kwantiel 0 Kwantiel 1 Kwantiel 2 Kwantiel 3 Kwantiel 4 Nee 99,97 96,97 94,71 91,07 89,14 Ja 0,03 3,03 5,29 8,93 10,86 Totaal 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Tabel 2-4 laat echter zien dat deze combinatie van kenmerken nog steeds verreweg het vaakst voorkomt in de groep verzekerden zonder extreem hoge kosten. Als een verzekerde deze combinatie van kenmerken heeft is de kans op extreem hoge kosten dus wel hoger, maar de combinatie van kenmerken is niet geschikt om verzekerden te selecteren met een aanzienlijke kans op extreem hoge kosten. Tabel 2-4 Verdeling verzekerdenjaren met SES 1, WAO, regio 1 en blijvend of instromend in een institutioneel huishouden over de kostengroepen Groep Percentage Geen extreem hoge kosten 86,73 Kwantiel 1 1,43 Kwantiel 2 2,49 Kwantiel 3 4,22 Kwantiel 4 5,13 Totaal 100, Morbiditeitskenmerken Vervolgens hebben we onderzocht welke morbiditeitskenmerken positief gecorreleerd zijn met extreem hoge kosten. Ingedeeld worden in een FKG-klasse groter dan 0 is positief gecorreleerd met extreem hoge kosten. Het FKG-kenmerk psychoses (met en zonder depot) heeft de hoogste correlatie met extreem hoge kosten, daarna volgen chronische stemmingsstoornissen, verslaving en bipolair complex, gevolgd door bipolair regulier en ADHD. Zie Tabel 2-5. Daarnaast geldt dat des te hoger de DKG-, MHK-, ZVZ- of iggz-klasse is des te hoger de kans is dat een verzekerde in de extreem hoge kostengroep valt. Een hogere klasse gaat ook gepaard met een hoger kwantiel in de extreem hoge kosten groepen. Dit patroon komt overeen met de normbedragen in het risicovereveningsmodel (zie Bijlage 4). Morbiditeitskenmerken zijn dus een goede voorspeller van extreem hoge zorgkosten in jaar t. Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 19

20 Tabel 2-5 Morbiditeitskenmerken positieve correlatie met extreem hoge kosten Kenmerk Percentage per groep Correlatie Geen met extreem hoge extreem Kwantiel Kwantiel Kwantiel Kwantiel hoge kosten kosten Psychose 0,055*** 0% 13% 14% 13% 14% Psychose depot 0,061*** 0% 5% 6% 6% 9% Chronische stemmingsstoornissen 0,023*** 4% 23% 21% 19% 17% Verslaving 0,018*** 0% 3% 2% 2% 1% Bipolair regulier 0,005*** 0% 1% 1% 0% 1% Bipolair complex 0,026*** 0% 3% 3% 3% 3% ADHD 0,007*** 0% 2% 2% 2% 2% DKG1 0,012*** 1% 6% 7% 4% 5% DKG2 0,046*** 0% 12% 12% 12% 12% DKG3 0,087*** 0% 10% 9% 11% 11% DKG4 0,115*** 0% 11% 12% 14% 12% DKG5 0,142*** 0% 9% 9% 12% 13% MHK1 0,015*** 11% 32% 30% 26% 24% MHK2 0,024*** 1% 8% 8% 8% 7% MHK3 0,048*** 0% 9% 11% 11% 10% MHK4 0,089*** 0% 12% 13% 14% 14% MHK5 0,165*** 0% 14% 17% 20% 21% MHK6 0,057*** 0% 3% 3% 3% 4% MHK7 0,065*** 0% 2% 1% 2% 2% ZVZ 1, 2, 3 / onbekend 0,008*** 1% 4% 3% 3% 3% ZVZ 4, 5 0,044*** 2% 26% 27% 23% 21% ZVZ 6 0,077*** 0% 16% 18% 20% 20% ZVZ 7 0,080*** 0% 5% 8% 8% 12% Crisis 0,035*** 0% 4% 3% 4% 6% gggz t-1 > 252 dagen 0,101*** 0% 4% 5% 4% 4% lggz t-1, ZZP 3/4/5 0,164*** 0% 2% 8% 13% 2% lggz t-1 ZZP 6/7 0,151*** 0% 0% 1% 2% 11% Uitstroom naar Wlz t. 0,096*** 0% 3% 2% 2% 2% * betekent significant bij een significantieniveau van 10%; ** betekent significant bij een significantieniveau van 5%; *** betekent significant bij een significantieniveau van 1%

21 Ontbrekende gegevens of extreem hoge kosten zonder aanwijzingen Als we kijken naar combinaties van morbiditeitskenmerken dan zie we dat de meest voorkomende combinatie van morbiditeitskenmerken, onder verzekerden met extreem hoge kosten, is dat de verzekerden geen van deze kenmerken hebben. Dit zijn verzekerden, is ca. 15% van de verzekerden met extreem hoge kosten, zie Tabel 2-6. De daarna meest voorkomende combinatie is geen van de kenmerken behalve MHK1 (kosten in de afgelopen 3 jaar). Zie Bijlage 1, Tabel B 2. Deze bevinding is contra-intuïtief: het is onwaarschijnlijk dat verzekerden ineens extreem hoge kosten maken terwijl er in de jaren ervoor geen aanwijzingen zijn voor GGZ-problematiek. Deze uitkomst kan verklaard worden door de databeschikbaarheid. Het betreffen hoogstwaarschijnlijk grotendeels verzekerden waarvan de morbiditeitskenmerken onbekend zijn. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat verzekerden voor jaar t zijn geïmmigreerd, onverzekerd waren, in een justitiële inrichting verbleven of die in strafrechtelijk kader een (vaak ambulante) GGZ-behandeling kregen (de forensische zorg) of waarvan de zorg viel onder de jeugd GGZ of Wlz. Tabel 2-6 Verzekerden met meest voorkomende combinatie van morbiditeitskenmerken per kwartiel (geen FKG, geen DKG, geen MHK, geen ZVZ, geen iggz) en gemiddelde kosten Kwantiel Aantal verzekerdenjaren Gemiddelde kosten gggz+lggz t Een mogelijke verklaring voor het feit dat veel verzekerden met extreem hoge kosten in jaar t geen morbiditeitskenmerken hebben zou de leeftijd kunnen zijn. Als verzekerden jong zijn is de kostenhistorie van deze verzekerden namelijk incompleet omdat de GGZ pas vanaf 18 jaar onder de Zvw valt. Dit hebben we onderzocht door te kijken naar het aandeel verzekerden met extreem hoge kosten en onbekende morbiditeitskenmerken dat in de laagste leeftijdscategorie valt. Van de gehele groep verzekerden met extreem hoge kosten is 7% vrouw en jonger dan 25 en 9% man en jonger dan 25. Bij de groep verzekerden met extreem hoge kosten maar zonder morbiditeitskenmerken zijn deze percentages niet uitzonderlijk veel hoger, namelijk 9% en 14%. Dit kan dus geen volledige verklaring bieden. De zorg van verzekerden verblijvend in een justitiële inrichting of die ambulante forensische zorg ontvangen wordt betaald door het ministerie van Veiligheid en Justitie (VenJ) uit een collectieve verzekering. Als de verzekerden in jaar t-1, t-2 etc. onder deze collectieve verzekering vielen dan vallen deze verzekerden moge- Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 21

22 lijk ten onrechte in de afslagklassen van de morbiditeitskenmerken omdat de informatie over historische zorgkosten ontbreekt. Als deze verzekerden in jaar t niet meer in een justitiële inrichting verblijven of ambulante forensische zorg ontvangen, dan maken zij mogelijk wel hoge kosten in jaar t die onder de Zvw vallen. Om extreem hoge kosten beter te kunnen voorspellen zou verder onderzoek gedaan moeten worden naar de groep met extreem hoge kosten maar zonder morbiditeitskenmerken. Hiervoor zijn aanvullende databronnen nodig, zoals de zorgregistratie van VenJ Combinaties van demografische kenmerken en morbiditeitskenmerken Als we kijken naar de meest voorkomend combinaties van zowel demografische als morbiditeitskenmerken dan zien we eveneens geen duidelijk profiel van verzekerden met extreem hoge kosten (zie Tabel B 3). De meest voorkomende combinatie van kenmerken is man 45-49, SES 4, WAO, regio 1, overig type huishouden, geen FKG, geen ZVZ, geen DKG, gggz t-1 > 252 dagen en geen MHK. Binnen de groep verzekerden met extreem hoge kosten komt dit bij maar 6 verzekerden voor. Dit komt overeen met 0,2% van de verzekerden in kwantiel 4. Als een combinatie van kenmerken typerend is voor extreem hoge kosten dan zou dat mogelijk terug te zien zijn in de meest voorkomende combinaties per kwantiel. Als we deze meest voorkomende combinaties per kwantiel met elkaar vergelijken, dan zien we weinig overeenkomsten. De kenmerken van de verzekerden met de meest voorkomende combinaties in kwantiel 1 t/m 4 zijn voor geen van de kenmerken voor alle vier de kwantielen gelijk m.u.v. geen FKG, geen ZVZ en geen MHK

23 3 Verbetermogelijkheden 3.1 Optimalisatie kenmerk MHK De volgende MHK-varianten zijn onderzocht: Variant 1: MHK-criterium gebaseerd op gggz-kosten. Variant 2: MHK gebaseerd op GGZ-kosten (gggz en lggz-kosten gecombineerd) Variant 3: MHK gebaseerd op gggz kosten + laatste 2 jaar alleen gebaseerd op lggz kosten. (Deze variant is anders t.o.v. WOR 798 omdat we nu kijken naar gecombineerde gggz- en lggz-kosten.) Variant 4: Variant 1 aangevuld met een klasse 1x lggz-kosten in de laatste twee jaar. Variant 5: Variant 1 aangevuld met het huidige iggz-criterium. Variant 6: Variant 2 aangevuld met het huidige iggz-criterium. Bij alle varianten wordt een kostendrempel toegepast voor klasse 1. Variant 5 en 6 hebben de voorkeur van de begeleidingscommissie en van deze varianten zal daarom in hoofdstuk 5 de verevenende werking t.o.v. het uitgangsmodel worden getoond Doel: optimalisatie MHK door uitbreiding met lggz-kosten en combineren met iggz-kenmerk In deze paragraaf beantwoorden wij de volgende onderzoeksvragen: 1. Hoe kan MHK-GGZ geoptimaliseerd worden uitgaande van integratie van de kosten van de geneeskundige en langdurige GGZ? 2. Kunnen de vereveningskenmerken MHK-GGZ en iggz t-1 gecombineerd worden tot een vereveningskenmerk en zo ja, hoe? Wij stellen ten behoeve van het gecombineerde GGZ-model zes varianten van een kenmerk gebaseerd op meerjarig hoge kosten (MHK) en het huidige iggzkenmerk voor. Omdat het gecombineerde GGZ-model de opgetelde kosten van langdurige GGZ (lggz) en geneeskundige GGZ (gggz) voorspeld, onderzoeken wij verbetermogelijkheden waarin de klassen niet alleen op gggz-kosten maar ook op lggz-kosten zijn gebaseerd. Wij onderzoeken varianten waarin deze kosten zowel worden opgeteld als afzonderlijk worden beschouwd. Alle analyses zijn gebaseerd op verzekerden en kostenjaar t (gegevens 2014, OTbestand 2017). Voor het criterium worden de gggz-kosten t-5 t/m t-1 en de lggz- Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 23

24 kosten t-2 en t-1 gebruikt. Wat lggz betreft kijken we maximaal twee jaar terug, omdat de betrouwbaarheid van de gegevens van voor t-2 (2012) laag is. In vervolgonderzoek voor latere vereveningsjaren, als er meer betrouwbare data beschikbaar is over de jaren voorafgaand aan jaar t-2, dan kunnen ook de kosten lggz bij de definitie van MHK betrokken worden De opbouw van de alternatieve varianten 1 t/m 6 De vier varianten zien er als volgt uit. Variant 1 is ontleend aan het huidige MHKcriterium. 2 In klasse 1 vallen verzekerden die in ten minste één van de afgelopen drie jaren gggz-kosten hadden. 3 De klassen 2 t/m 7 omvatten topklassen met x verzekerden met de hoogste gggz-kosten. Deze variant laat lggz-kosten buiten beschouwing. In Variant 2 zijn de topklassen gebaseerd op geïntegreerde GGZkosten (gggz- plus lggz-kosten), waarbij de lggz-kosten van de afgelopen twee jaar zijn meegenomen en de gggz-kosten van de afgelopen vijf jaar. In Variant 3 kijken wij naar de gggz- en lggz-kosten waarbij voor t-1 en t-2 uitsluitend lggzkosten tellen en voor de jaren t-3, t-4 en t-5 uitsluitend de gggz-kosten tellen. Variant 4 bestaat uit de klassen van Variant 1 aangevuld met een klasse 1x lggzkosten in de laatste twee jaar. Tabel B 28 t/m Tabel B 31 (zie Bijlage 5) geeft een precieze beschrijving van de klassen. In Variant 5 en 6 zijn de MHK-varianten 1 en 2 gecombineerd met het huidige iggz-criterium. Het iggz-kenmerk dient als uitgangspunt en de verzekerden in de iggz-afslagklasse worden over de MHK-klassen verdeeld. In Bijlage 5 staan de precieze definities van de klassen (Tabel B 32 en Tabel B 32). Een gecombineerd criterium waarbij de verzekerden in de afslagklasse van het MHK-criterium worden uitgesplitst, heeft geen zin: van de verzekerdenjaren in de afslagklasse van het huidige MHK-criterium zijn slechts 97 in een iggz-klasse ingedeeld. 2 3 De celvulling van de geconstrueerde MHK-klassen wijkt af van de celvulling van het bestaande MHK-kenmerk uit de OT Dit kan deels worden verklaard door 24- jarigen die ten onrechte in klasse 2, 3, 4 of 5 worden ingedeeld, maar ook doordat voor de OT 2017 andere gegevensbestanden zijn gebruikt. Voor klasse 1 wordt gekeken naar verzekerden met ten minste één van de afgelopen drie jaren gggz-kosten > 0 en niet verzekerden met ten minste één van de afgelopen vijf jaren gggz-kosten > 0. Dit komt overeen met WOR 798: Hier is voor gekozen om rekening te houden met het gegeven dat in de jaren voor % van de zorgkosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid (waaronder zorgkosten van nietingezetenen) toegerekend is aan de gggz. Als meer jaren in beschouwing worden genomen, zouden niet-ingezetenen altijd in het MHK-criterium vallen, waardoor het criterium vervuild wordt

25 Voor alle 6 varianten gelden de volgende uitgangspunten: Voor de berekening van de promillegrenzen tellen alleen verzekerden uit jaar t mee. Dit komt overeen met de aanpak die in WOR 798 is gebruikt. gggz-kosten van minder dan 10 euro per verzekerde per jaar laten wij buiten beschouwing. Deze bewerking is ook in de OT 2017 gedaan en passen wij toe vóór de toepassing van een lage drempel (zie volgende punt). In elke variant hanteren wij voor klasse 1 een drempel waardoor zeer lage kosten buiten beschouwing blijven (zie Bijlage 6). Verzekerden jonger dan 24 jaar hoeven slechts één (in plaats van twee) keer in 5 jaar kosten boven de relevante drempel te hebben om bij klasse 2, 3, 4 of 5 te worden ingedeeld (de kostenhistorie van deze verzekerden is namelijk incompleet omdat de GGZ pas vanaf 18 jaar onder de Zvw valt). Omdat wij niet over de precieze leeftijden beschikken, hebben wij een leeftijdsgrens van 25 gehanteerd. Hierdoor worden enkele 24-jarigen ten onrechte in de betreffende klassen ingedeeld. Alle klassen zijn wederzijds uitsluitend. Verzekerden worden altijd in de hoogste klasse ingedeeld Beschrijvende statistieken van de alternatieve varianten 1 t/m 6 Bij het ontwikkelen van de vier voorgestelde varianten hebben wij rekening gehouden met verschillende combinaties van lggz- en gggz-kosten, de overlap tussen topklassen, de kosten- en meerkosten per klasse en de huidige vormgeving van het criterium. De meerkosten zijn berekend als GGZ-kosten min normkosten, waarbij de normkosten zijn gebaseerd op de huidige modelkenmerken zonder de twee criteria MHK en iggz t-1. Tabel 3-1 geeft enkele beschrijvende statistieken van de vier varianten. In Bijlage 4 zijn uitgebreide tabellen opgenomen met daarin ook de kosten in jaar t en de minimale klassengrootte (Tabel B-25 en Tabel B-26). Als de topklassen op basis van opgetelde gggz- en lggz-kosten (Variant 2) in plaats van alleen gggz-kosten (Variant 1) worden gemaakt, nemen de gemiddelde meerkosten in de klassen 2 t/m 4 af en neemt de heterogeniteit van deze meerkosten toe. (Dit laatste is te zien aan de hogere waardes van de variatiecoëfficiënt (VC). Dit is de standaarddeviatie gedeeld door het gemiddelde.) Bij de hoge klassen 5 t/m 7 is het precies omgekeerd: bij deze klassen nemen de gemiddelde meerkosten toe en worden de meerkosten juist homogener. Doordat in Variant 2 ook lggz-gebruik meetelt, is de totale omvang van de klassen 1 t/m 7 hoger dan bij Variant 1. In Variant 3 is de indeling in de klassen 1 t/m 6 strikter dan in de andere varianten. Hier tellen in t-1 en t-2 niet de gggz-kosten maar alleen de lggz-kosten. Vanwege Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 25

26 de geringe omvang zijn de oorspronkelijke klassen 6 en 7 samengevoegd. Door de striktere afbakening neemt de omvang van de klassen 1 t/m 6 af. In de klassen 2 t/m 6 nemen de gemiddelde meerkosten en de homogeniteit van de meerkosten ten opzichte van Variant 1 toe. In klasse 1 is de variantie van de meerkosten iets hoger dan bij de overige varianten. De meerkosten van lggz-gebruikers (in t-1 of t-2) zijn relatief homogeen. In Variant 4 zijn gebruikers van lggz in minstens één van de laatste twee jaren in een aparte klasse (klasse 8) ondergebracht. Deze klasse omvat verzekerden met intramuraal GGZ-gebruik in t-1 (criterium iggz t-1) die nog niet in de klassen 1 t/m 7 zijn ingedeeld. Klassen 1 t/m 7 zijn gelijk aan de betreffende klassen in Variant 1, maar dan zonder de verzekerden die in klasse 8 vallen. Tabel 3-2 geeft een beschrijving van prevalentie en meerkosten van varianten 5 en 6 (uitgebreide beschrijvende statistieken staan in Bijlage 5 Tabel B 36). De homogeniteit van de klassen 1 t/m 7 neemt door het verplaatsen van de verzekerden met iggz naar klassen 8 t/m 11 af. Daar tegenover staan de redelijk homogene groepen van het iggz-criterium (klassen 8 t/m 11). Het al dan niet combineren van gggz en lggz-kosten heeft weinig invloed op de prevalentie, vervolg- en meerkosten van de klassen. Bij variant 6 tellen de lggz-kosten van de verzekerden die uitstromen naar de Wlz wel mee in de MHK-klassen. Ze komen in deze variant niet in een MHK-klasse omdat de iggz-klassen voorrang hebben. Omdat variant 6 ook gebaseerd is op de lggz-kosten, worden de verzekerden met kosten in t-1 die niet voldoen aan de eisen van het iggz t-1 kenmerk alsnog ingedeeld in een MHK-klasse

27 Tabel 3-1 Overzicht beschrijvende statistiek MHK-varianten 1 t/m 4 Verzekerden Prevalentie Meerkosten t t t (%) gemiddeld ( ) VC Variant 1 0: afslagklasse , ,3 1: >=1x gggz (> drempel) , ,9 2: >=2x top 10 gggz , ,2 3: >=2x top 5 gggz , ,0 4: >=2x top 2,5 gggz , ,7 5: >=2x top 1 gggz , ,9 6: 5x top 5 gggz , ,8 7: 5x top 2,5 gggz , ,7 Variant 2 0: afslagklasse , ,9 1: >=1x GGZ (> drempel) , ,5 2: >=2x top 10 GGZ , ,6 3: >=2x top 5 GGZ , ,7 4: >=2x top 2,5 GGZ , ,6 5: >=2x top 1 GGZ , ,5 6: 5x top 5 GGZ , ,3 7: 5x top 2,5 GGZ , ,9 Variant 3 0: afslagklasse , ,9 1: >=1x gggz gggz/lggz (>drempel) , ,9 2: >=2x top 10 gggz/lggz , ,5 3: >=2x top 5 gggz/lggz , ,7 4: >=2x top 2,5 gggz/lggz , ,0 5: >=2x top 1 gggz/lggz , ,8 6: 5x top 5 gggz/lggz , ,2 Variant 4 0: afslagklasse , ,9 1: >=1x gggz (>drempel) , ,3 2: >=2x top 10 gggz , ,6 3: >=2x top 5 gggz , ,7 4: >=2x top 2,5 gggz , ,3 5: >=2x top 1 gggz , ,0 6: 5x top 5 gggz , ,2 7: 5x top 2,5 gggz , ,0 8: >=1x lggz , ,5 Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 27

28 Tabel 3-2 Overzicht beschrijvende statistiek MHK iggz-variant 5 en 6 Verzekerden Prevalentie Meerkosten t t t (%) gemiddeld ( ) VC Variant 5 0: afslagklasse , ,4 1: >=1x gggz (>drempel) , ,7 2: >=2x top 10 gggz , ,7 3: >=2x top 5 gggz , ,7 4: >=2x top 2,5 gggz , ,6 5: >=2x top 1 gggz , ,3 6: 5x top 5 gggz , ,3 7: 5x top 2,5 gggz , ,0 8: gggz t-1 > 252 dagen , ,6 9: lggz t-1, ZZP 3/4/ , ,2 10: lggz t-1, ZZP 6/ , ,8 11: uitstroom naar Wlz , ,7 Variant 6 0: afslagklasse , ,2 1: >=1x GGZ (> drempel) , ,7 2: >=2x top 10 GGZ , ,1 3: >=2x top 5 GGZ , ,9 4: >=2x top 2,5 GGZ , ,0 5: >=2x top 1 GGZ , ,2 6: 5x top 5 GGZ , ,2 7: 5x top 2,5 GGZ , ,8 8: gggz t-1 > 252 dagen , ,6 9: lggz t-1, ZZP 3/4/ , ,2 10: lggz t-1, ZZP 6/ , ,8 11: uitstroom naar Wlz , , Mogelijke verenging van klassen 2 t/m 5 (Variant 1 t/m 4) Uit eerdere modelschattingen van het gggz-model blijkt dat het inperken van de MHK-klassen 2 t/m 5 naar minstens 3 keer kosten in vijf jaar (in plaats van minstens 2 keer) geen of weinig toegevoegde waarde heeft (WOR 798 en 799). Wij zien als we naar gecombineerde gggz- en lggz-kosten kijken dat een dergelijke verenging van deze klassen in veel gevallen tot meer homogene groepen qua meerkosten leidt (zie vetgedrukte variatiecoëfficiënten (VC) in Tabel 3-3)

29 Tabel 3-3 Beschrijving MHK-varianten bij definitieverenging klassen 2 t/m 5 Verzekerden Meerkosten VC 2x 3x 2x 3x Variant 1 0: afslagklasse ,8-38,2 1: >=1x gggz ,9 35,6 2: >=2x/3x top 10 gggz ,2 17,1 3: >=2x/3x top 5 gggz ,0 8,7 4: >=2x/3x top 2,5 gggz ,7 5,8 5: >=2x/3x top 1 gggz ,9 4,4 6: 5x top 5 gggz ,8 3,8 7: 5x top 2,5 gggz ,7 2,7 Variant 2 0: afslagklasse ,2-36,4 1: >=1x GGZ ,5 37,4 2: >=2x/3x top 10 GGZ ,6 20,8 3: >=2x/3x top 5 GGZ ,7 9,2 4: >=2x/3x top 2,5 GGZ ,6 5,7 5: >=2x/3x top 1 GGZ ,5 3,7 6: 5x top 5 GGZ ,3 3,3 7: 5x top 2,5 GGZ ,9 1,9 Variant 3 0: afslagklasse ,0-70,9 1: >=1x gggz/lggz ,9 31,8 2: >=2x/3x top 10 gggz/lggz ,5 11,7 3: >=2x/3x top 5 gggz/lggz ,7 6,7 4: >=2x/3x top 2,5 gggz/lggz ,0 5,5 5: >=2x/3x top 1 gggz/lggz ,8 2,5 6: 5x top 5 gggz/lggz ,2 1,2 Variant 4 0: afslagklasse ,3-36,6 1: >=1x gggz ,3 41,9 2: >=2x/3x top 10 gggz ,6 22,3 3: >=2x/3x top 5 gggz ,7 10,7 4: >=2x/3x top 2,5 gggz ,3 8,0 5: >=2x/3x top 1 gggz ,0 6,8 6: 5x top 5 gggz ,2 4,2 7: 5x top 2,5 gggz ,0 3,0 8: >=1x lggz ,5 1,5 De voorkeur van de begeleidingscommissie gaat uit naar variant 5 of 6 van MHK waarin iggz en MHK worden samengevoegd en de klassen wederzijds exclusief Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 29

30 zijn (de iggz-klassen hebben voorrang). Hierdoor maakt het in principe niet zoveel uit of je voor de indeling van MHK uitgaat van gggz-kosten of GGZ-kosten. Uitgaan van de GGZ-kosten heeft als meerwaarde dat lggz-kosten in het verleden mogelijk voorspellend zijn voor gggz-kosten in de toekomst; de mensen die genezen na lggz-opname maar nog wel gggz-behandeling nodig hebben. 3.2 Verbetering klassen intramurale GGZ De volgende iggz-varianten zijn onderzocht: Variant 1: huidige kenmerk iggz t-1 met lage kostendrempel Variant 2: huidige kenmerk met hoge kostendrempel Variant 3: uitsplitsing ZZP naar wel of geen dagbehandeling Variant 4: zorgdagen lggz t-1 i.p.v. ZZP indeling Variant 5: zorgdagen in combinatie met zorg in december t-1 De drempelwaarde is bedoeld om administratieve fouten die beloond worden eruit te halen. De lage kostendrempel (variant 1) heeft daarom de voorkeur van de begeleidingscommissie. Van deze variant zal daarom in hoofdstuk 5 de verevenende werking t.o.v. het uitgangsmodel worden getoond Doel: optimalisatie iggz t-1 In deze paragraaf beantwoorden wij de volgende onderzoeksvraag: 3. Kunnen de klassen, onderscheiden door het kenmerk iggz t-1 verbeterd worden? a. Moet hierbij een drempel worden ingebouwd? b. Is een andere uitsplitsing (bijv. naar aantallen verblijfsdagen) dan de huidige splitsing naar ZZP s relevanter nu ook de kosten voor de kosten geneeskundige GGZ worden meegenomen? We kijken specifiek naar de verbetermogelijkheden van twee van de vier klassen van het kenmerk gebaseerd op intramurale GGZ zorg in t-1, namelijk de klassen die gebaseerd zijn op lggz-zorg exclusief de uitstroomklasse. De analyses zijn gebaseerd op verzekerden en kostenjaar t (gegevens 2014, OT-bestand 2017). Voor het criterium worden de gggz verblijfsdagen t-1 en de lggz-kosten en verblijfsdagen t-2 en t-1 gebruikt De opbouw van de vijf alternatieve iggz t-1-varianten We proberen op twee manieren het criterium iggz t-1 te verbeteren. Ten eerste kijken we naar de twee klassen op basis van de lggz-kosten. Deze worden nu ingedeeld in ZZP s als de kosten groter zijn dan 0. We kijken of we een beter criterium krijgen als we alleen gebruikers met kosten boven een bepaalde grens meenemen. Hiervoor onderzoeken we twee varianten. Vervolgens kijken we of we het

31 criterium kunnen verbeteren door de lggz-klassen op te splitsen naar kosten met en zonder dagbesteding of naar zorgperiode in plaats van ZZP s. Voor deze laatste opsplitsing bekijken we twee varianten. Dit geeft een totaal van vijf mogelijke varianten. Voor het inbouwen van een drempel bij de kosten lggz hebben we gekeken naar kosten boven een bepaalde grens. Voor de kostengrens hebben we verschillende percentielen onderzocht. De groep verzekerden met kosten lggz is erg klein, en daarom hebben we nog kleinere kostengrenzen gebruikt dan bij het gggz model. In Tabel 3-4 staan de gebruikte percentielgrenzen en de bijbehorende kostengrenzen. We hebben hier het 1,9 gebruikt in plaats van 2 omdat de kostengrens daar al op 0 euro komt te liggen. Deze kostengrens komt overeen met ongeveer 2 weken lggz-zorg. Op basis hiervan hebben we twee mogelijke kostengroepen gedefinieerd. In Bijlage 5 staan de statistieken per kostengroep (Tabel B 37). In de eerste variant van het aangepaste iggz t-1 kenmerk hebben we de ondergrens van 4.124,1 euro aangehouden, in de tweede variant de ondergrens van euro. Door het toevoegen van een ondergrens aan de kosten is er een correctie voor administratieve fouten en gebruikers die maar heel kort gebruik maken van de lggz-zorg. Dit heeft echter wel tot gevolg dat een paar gebruikers die aan het eind van het jaar instromen in een lage ZZP, ten onrechte niet meer in de klasse lggz t-1 terecht komen. Een deel van deze gebruikers krijgt een gedeeltelijke compensatie omdat zij in de groep gggz t-1 > 252 dagen terecht komen en de rest komt in de afslagklasse. Het onderzoeksbestand is nog gebaseerd op AWBZdata. Het is niet bekend in hoeverre er nog administratieve fouten voorkomen als gebruikt gemaakt gaat worden van de Wlz-data van Tabel 3-4 Kostengrenzen voor percentielgroepen lggz-kosten t-1 Percentiel Kostengrens 1, ,1 1, , We hebben de kostengrens gedefinieerd in euro s, maar dit zou ook kunnen op basis van aantal dagen zorg. Als we de grens op 14 dagen leggen dan valt 70% van de gebruikers die onder de kostengrens vallen ook onder de dagengrens. Bij een grens van 25 dagen betreft dit 95% (zie Tabel 3-5). Als de grens op 25 dagen ligt dan valt 2,3% van de gebruikers bóven de kostengrens nu wel onder de dagengrens. Voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ 31