Onderzoek gezonde verzekerden : verbetering van de compensatie voor chronisch zieken in het somatisch vereveningsmodel

Transcriptie

1 WOR 856 Onderzoek gezonde verzekerden : verbetering van de compensatie voor chronisch zieken in het somatisch vereveningsmodel Onderzoek ten behoeve van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Dr. R.C.J.A. van Vliet Dr. F. Eijkenaar Eindrapport, 29 mei Met dank aan de leden van de begeleidingscommissie, Richard van Kleef, Daniëlle Cattel en Wynand van de Ven voor hun commentaar op tussenrapportages.

2

3 Inhoud 1. Inleiding Achtergrond en onderzoeksvragen Uitgangspunten Aanpak onderzoek Opsporen van gezonde verzekerden Inleiding Databewerkingen Varianten Analyses Tussenstand Selectie op basis van (totale) somatische zorgkosten in voorgaande drie jaren Selectie op basis van kosten voor afzonderlijke zorgvormen in voorgaande drie jaren Prevalentie van gezonden per leeftijd/geslacht-groep Conclusies Profielen van gezonde verzekerden Inleiding Relatie tussen huidige vereveningscriteria en drie jaar lage kosten Relatie tussen subgroepen o.b.v. historische vereveningsinformatie en drie jaar lage kosten Relatie tussen aanvullende subgroepen en drie jaar lage kosten Conclusies Doorrekening en beoordeling modelvarianten Modelvarianten Somatisch model Eigen-risicomodel Conclusies Conclusies en discussie Belangrijkste bevindingen Onderbouwing van 50% gezonden Prikkels voor (on)doelmatigheid Evaluatie van M1 versus M0 aan de hand van het Toetsingskader Bijlage A. Samenstelling begeleidingscommissie Bijlage B. Normbedragen van doorgerekende modelvarianten Bijlage C. Herverdeeleffecten Bijlage D. Uitkomsten extra somatische modelvariant Referenties... 75

4

5 1 1. Inleiding 1.1. Achtergrond en onderzoeksvragen Sinds de invoering van de Zvw, maar ook daarvoor in het kader van de normuitkeringen binnen de ziekenfondswet (ZFW), is de focus van het risicovereveningsonderzoek vooral gericht op verbetering van de verevening voor chronisch zieken, met weinig aandacht voor de vereveningsuitkomsten voor gezonde verzekerden. Ondanks dat bekend is dat het somatisch vereveningsmodel een overcompensatie genereert voor bijvoorbeeld verzekerden met een (hoog) vrijwillig eigen risico (CPB 2016), is in het verleden slechts eenmaal een potentieel vereveningscriterium onderzocht waarmee gezonde verzekerden expliciet in het model zouden kunnen worden opgenomen. Dit betrof WOR 494, waarin meerjarig lage kosten (MLK) zijn onderzocht in de vorm van drie keer kosten in de afgelopen drie jaar bij de laagste 15% of 25%. De conclusie van WOR 494 was dat de toegevoegde waarde van een MLK-criterium zoals hier onderzocht, in termen van de meeste kwantitatieve beoordelingsmaatstaven beperkt is. Overigens was de variant op basis van 25%-kwantielen wel in staat totale macro minderkosten van bijna een half miljard euro weg te poetsen, en voorts nam op verzekeraarsniveau de bandbreedte duidelijk af. Een belangrijke reden destijds om MLK niet in te voeren was, naast de beperkte verbetering van de verevenende werking, dat dit vereveningscriterium verzekeraars mogelijk tot ongewenst (kosten-opdrijvend) gedrag zou kunnen aanzetten dan wel doelmatigheidsinitiatieven zou kunnen frustreren. Deze bezwaren kunnen echter mogelijk worden ondervangen door middel van een betere vormgeving van MLK dan toegepast in WOR 494. Zeker ook omdat het vereveningsmodel de prikkels tot risicoselectie dient te beperken, is het de moeite waard om het onderwerp van de verevening voor gezonde verzekerden nogmaals op te pakken. Tegen deze achtergrond hebben wij op verzoek van het ministerie van VWS een studie verricht met als overkoepelende onderzoeksvraag: In hoeverre is een betere verevening van gezonde verzekerden nodig en haalbaar? Daarbij zijn de volgende drie deelvragen geformuleerd: 1. Hoe kunnen gezonde verzekerden worden geïdentificeerd op een manier die bruikbaar is voor de risicoverevening? 2. Hoe is, uitgaande van de huidige vereveningsmodellen, de compensatie voor deze gezonde verzekerden? 3. Hoe kunnen de vereveningsmodellen worden aangepast zodat de compensatie voor gezonde verzekerden verbetert?

6 1. Inleiding 2 Uit de onderzoeksbeschrijving van het ministerie van VWS blijkt dat bij vragen 2 en 3 niet alleen gedoeld wordt op het somatisch vereveningsmodel, maar ook op het model voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. Daarnaast maakt beoordeling van het GSMcriterium expliciet deel uit van dit onderzoek Uitgangspunten Voorafgaand aan het onderzoek heeft het ministerie van VWS in samenspraak met de toen reeds samengestelde begeleidingscommissie een aantal uitgangspunten opgesteld: Een gezonde verzekerde is iemand die structureel (i.e. over een aantal jaren) geen of weinig zorgkosten maakt; incidenteel verhoogde kosten mogen voorkomen, bijvoorbeeld drie keer in vier jaar kosten in de laagste 25% (in plaats van drie keer in drie jaar kosten in de laagste 25%, zoals onderzocht in WOR 494). Het gaat om verzekerden die in absolute zin gezond zijn, dus niet in relatieve zin (zoals lage kosten binnen een leeftijd-geslachtgroep). Ervan uitgaande dat we op grond van (kosten of andere) informatie uit het verleden (jaar t-1 en eerder) een voorspelling gaan doen over de kosten in jaar t, betekent dit dat we succesvoller zijn in het identificeren van gezonde verzekerden naarmate de gemiddelde kosten in jaar t van deze groep lager zijn (bij een gegeven prevalentie). Het traceren van (groepen) gezonde verzekerden kan in het onderzoek op velerlei manieren gebeuren, doch bij de vertaling naar vereveningscriteria kan in ieder geval geen informatie worden gebruikt over de verzekerings- of poliskeuze, zoals wel/geen aanvullende verzekering of wel/geen vrijwillig eigen risico. Het onderzoek beperkt zich tot het vereveningsmodel voor somatische zorgkosten. Aan het eind dient ook het eigen-risicomodel te worden doorgerekend, met een op grond van het onderzoek aangepaste specificatie. Het onderzoek richt zich op oplossingen voor overcompensatie van gezonde verzekerden binnen het vereveningsmodel. Constrained regression komt daarom niet aan de orde. Het opnemen van één of meer risicoklassen (of extra vereveningscriteria) voor gezonde verzekerden kan echter wel tot extra afslagklassen leiden, en daarmee tot het ontstaan van (mogelijk omvangrijke) groepen verzekerden waarvoor het model uiteindelijk negatieve normkosten genereert. Cruciaal bij de uitwerking van oplossingen voor overcompensatie van gezonde verzekerden is aandacht voor prikkelwerking. Dit was tevens één van de issues in het bovengenoemde MLK-onderzoek (WOR 494). Cruciaal is ten slotte ook de uitvoerbaarheid van mogelijke oplossingen door het Zorginstituut.

7 WOR 856 Gezonde verzekerden Aanpak onderzoek Het onderzoek is zowel inhoudelijk als chronologisch in vier fasen uitgevoerd: Fase 1. Empirische verkenning van mogelijkheden om gezonde verzekerden op te sporen aan de hand van hun zorgkosten over meerdere jaren in het verleden. Fase 2. Ontwikkeling van profielen en nadere duiding van de gezonden die in fase 1 zijn geïdentificeerd, met als doel om deze groep eventueel op een andere manier te identificeren dan via historische kosten omdat een vereveningscriterium direct gebaseerd op kosten in het verleden wellicht niet de voorkeur verdient. Fase 3. Definitie van vereveningscriteria aan de hand waarvan het vereveningsmodel beter rekening houdt met gezonden. Fase 4. Doorrekening van verschillende modelvarianten die rekening houden met gezonden, inclusief beoordeling op verevenende werking en op de andere criteria uit het vigerende Toetsingskader (WOR 760). Na elke fase zijn de resultaten besproken met de begeleidingscommissie (zie bijlage A voor de samenstelling) en zijn conclusies getrokken met betrekking tot het vervolg van het onderzoek. Fase 1 heeft twee aparte tussenrapportages voor de begeleidingscommissie opgeleverd, die zijn samengevoegd in hoofdstuk 2 van voorliggende rapportage. De uitkomsten van fase 2 vormde de derde tussenrapportage (hoofdstuk 3). De resultaten van fase 3 en fase 4 zijn in hoofdstuk 4 opgenomen. Vanzelfsprekend zijn de opmerkingen van de begeleidingscommissie op de tussenrapportages in voorliggende rapportage verwerkt. Hoofdstuk 5 bevat ten slotte een samenvatting van de belangrijkste bevindingen alsmede de conclusies en discussie.

8

9 5 2. Opsporen van gezonde verzekerden 2.1. Inleiding In de eerste vergadering van de begeleidingscommissie is afgesproken dat voor het opsporen van gezonden op basis van de kosten over meerdere jaren (fase 1), in principe wordt uitgegaan van de volgende definities uit het onderzoeksvoorstel: Drie keer in drie jaar beneden 50% (als ijkpunt: WOR 494 vond dat de groep die hieraan voldeed, in jaar t een omvang had van 25%) Drie keer in drie jaar beneden 70% (levert vermoedelijk 50% gezonde verzekerden ) Twee keer in drie jaar beneden 70% (houdt rekening met incidenteel hoge kosten) Drie keer in vier jaar beneden 70% (waarbij kosten in ieder geval in twee opeenvolgende jaren beneden 70% moeten liggen). Daarbij zijn eerst de totale somatische zorgkosten verkend. Op basis van de uitkomsten van de verkennende analyses en in overleg met de begeleidingscommissie is een beslissing genomen over welke specifieke definitie gehanteerd diende te worden voor de verdere analyse van de totale somatische kosten exclusief bepaalde kostensoorten en voor de analyse van afzonderlijke kostensoorten. Dit hoofdstuk bevat de uitkomsten van deze verkenning en conclusies met betrekking tot de in het vervolg van het onderzoek te hanteren definitie. Eerst gaat de volgende paragraaf echter in op de gebruikte data en de uitgevoerde bewerkingen Databewerkingen De analyses in dit onderzoek zijn gebaseerd op de OT-bestanden gemaakt ten behoeve van het schatten van de normbedragen van 2013 tot en met 2017 (aangeduid met OT2013 OT2017). Merk op dat hierdoor een klein deel van de Zvw-populatie ontbreekt, in het bijzonder niet-ingezetenen. Het doel van fase 1 is het opsporen van gezonden aan de hand van hun zorgkosten over meerdere jaren in het verleden. Daarbij is het belangrijk dat de definities van zorgkosten over de betrokken periode zoveel mogelijk gelijk zijn getrokken. Dit is gedaan door in afwijking van de feitelijke definitie van de risicodragende kosten in de bestanden OT2013 OT2016 de vaste zorgkosten steeds mee te tellen (want per 2016 zijn praktisch alle Zvw-kosten risicodragend), maar de kosten van V&V en van extramurale behandeling zintuiglijk gehandicapten (ZG) buiten beschouwing te laten (want deze kosten zijn niet beschikbaar in het OT2013- en OT2014-bestand). Daarnaast is de kostenverlaging in verband met de verkorte DBC-looptijd uit het OT2015-bestand verwijderd.

10 2. Opsporen van gezonde verzekerden 6 De kostendefinitie in het OT2017-bestand is uiteraard niet aangepast en omvat dus de totale risicodragende kosten van Op dit databestand is het Uitgangsmodel 2017 geschat, evenals het Uitgangsmodel exclusief de vereveningscriteria V&V(t-1), GRZ(t-1) en GSM. Met de geschatte normbedragen zijn voor alle verzekerden in het OT2017-bestand twee versies van de normkosten berekend, zodat we op twee manieren de overcompensatie van gezonden kunnen berekenen. Tabel 2.1 presenteert enkele beschrijvende statistieken van de zorgkosten in de vier databestanden zoals die in dit onderzoek gebruikt worden. Benadrukt zij dat naast genoemde bewerkingen de gemiddelden en standaardafwijkingen niet zijn gewogen met inschrijfduur, waardoor vergelijking met eerdere WOR-rapportages lastig is. Vergelijking tussen de hier gepresenteerde jaren is in principe wel mogelijk. Zo nemen de kosten globaal toe, evenals de standaardafwijking en de variatiecoëfficiënt (= CV = de standaardafwijking gedeeld door het gemiddelde). De toename van de CV geeft aan dat de kostenspreiding (gecorrigeerd voor de kostenstijging) in de loop der tijd toeneemt, hetgeen al eerder is geconstateerd in het onderzoek naar de voorspelbaar extreem hoge kosten (WOR 778). De tien decielen van de zorgkosten (p10 tot en met p100) liggen voor de verschillende jaren globaal op hetzelfde niveau. De mediaan ligt op of net boven de 400 euro. De hoge maxima boven 1 miljoen euro betreffen met name enkele patiënten met zeldzame stapelingsziekten, waaronder de ziekte van Fabry en de ziekte van Pompe. Alhoewel het maximum in deze periode afneemt, neemt het aantal verzekerden met kosten boven 1 miljoen euro wel toe (tot circa 10 in het OT2016- bestand). Tabel 2.1. Somatische kosten in OT2013 OT2016 zoals gebruikt voor onderhavige analyses, niet gewogen met inschrijfduur OT2013 OT2014 OT2015 OT2016 Datajaar Gemiddelde Standaardafwijking Variatiecoëfficiënt 3,07 3,14 3,30 3,44 p p p p p p p p p p Varianten In WOR 494 is een eerste poging ondernomen om een vereveningscriterium te definiëren op basis van meerjarig lage kosten (MLK). Daarbij is aangesloten bij de definitie van het criterium

11 WOR 856 Gezonde verzekerden 7 voor meerjarig hoge kosten (MHK), in de zin dat is gekeken naar de zorgkosten in de drie voorgaande jaren. Uitgangspunt vormde de groep verzekerden die in elk van die jaren met hun kosten tot de laagste 15% behoorden, kortweg aangeduid met drie keer onder 15% in drie jaar. Als alternatief is ook naar drie keer onder 25% in drie jaar gekeken. Aan deze voorwaarden bleken weinig verzekerden te voldoen: 3% respectievelijk 7%. 1 De oorzaak daarvan zijn de lage percentielen, die zich vertaalden in drempelwaarden van circa 100 respectievelijk 150 euro (inclusief het huisarts-inschrijftarief). Om drie jaar achter elkaar zulke lage kosten te hebben, moet een verzekerde aan twee voorwaarden voldoen: 1. (zeer) gezond zijn en blijven; 2. geluk c.q. geen pech hebben (dat wil zeggen: geen botten breken, geen zware griep oplopen, etc.) en niet bevallen van een kind. Door hogere drempelwaarden te kiezen, neemt de kans af dat we een gezonde verzekerde door pech niet meer als gezond aanmerken. De vraag is dan: welke drempelwaarden zijn het meest geschikt? In overleg met de begeleidingscommissie zijn de drempelwaarden voor de kosten in voorgaande jaren zodanig gekozen dat uiteindelijk 50% van de Zvw-populatie in jaar t als gezond wordt aangemerkt. Dit cijfer is gebaseerd op de Gezondheidsmonitor van 2012 een enquête-onderzoek van het CBS, de 25 GGD en en het RIVM waarin aan circa mensen (19+) vragen zijn gesteld over hun gezondheid (Van Kleef et al. 2017). Hierin bleek 40% aan te geven geen langdurige aandoening te hebben. Globaal vertaald naar de gehele bevolking (dus inclusief 19-minners) en alle 19-minners die niet scoren op GSM (ruim 92%) als gezond aanmerkend, betekent dit ongeveer 50% Zvw ers zonder langdurige aandoening. Uitgaande van dit ijkpunt dienen de onderzochte varianten elk precies 50% gezonden op te leveren in jaar t (gewogen met de inschrijfduur in jaar t). Verzekerden waarvan de kostenhistorie geheel of gedeeltelijk ontbreekt, komen niet in aanmerking voor indeling bij de groep gezonden ; dit betreft bijvoorbeeld kinderen geboren in de historische jaren of in jaar t, en verzekerden die in die jaren zijn ingestroomd in de Zvw. Evenals bij de definitie van MHK tellen deze verzekerden wél mee bij de bepaling van de X% met de laagste kosten in elk afzonderlijk jaar. Tabel 2.2 geeft een overzicht van zes geanalyseerde varianten voor het aanmerken van verzekerden als gezond. Varianten 1, 2 en 3 baseren zich op kosten in de voorgaande drie jaren, terwijl de andere varianten uitgaan van een periode van vier jaar. Variant 1 sluit aan op de huidige definitie van MHK. Het idee is dat één jaar lage kosten terwijl de verzekerde toch ongezond is, te maken kan hebben met de min of meer toevallige manier waarop (de 1 Met de nu beschikbare data komen we op 4% respectievelijk 8%, bij vrijwel dezelfde drempelwaarden. WOR 494 meldt daarnaast nog dat de groep met drie keer onder 50% in drie jaar (drempelwaarden: circa 300 euro) bijna 25% van de populatie omvat. Nu is dat cijfer 28% (drempelwaarden: ruim 400 euro, zie Tabel 2.1). Behoorlijk stabiele uitkomsten dus, zeker gezien het verschil van zes jaar in data en daarmee verschillen in kostendefinitie en bevolkingssamenstelling (vergrijzing!).

12 2. Opsporen van gezonde verzekerden 8 declaraties van) behandelingen zijn verdeeld over kalenderjaren; twee opeenvolgende jaren met lage kosten kan een tijdelijke opleving van de gezondheid betreffen; zodat we drie jaar lage kosten zien als een indicatie van een structureel goede gezondheid. Variant 2 houdt rekening met de mogelijkheid dat zelfs een gezond persoon eenmalig tegen hoge zorgkosten kan oplopen, bijvoorbeeld door meniscusproblemen of andere blessures. Bij deze variant hoeft daarom in slechts twee van de voorgaande drie jaren sprake te zijn van lage kosten om iemand bij de groep gezonden in te delen. De consequentie van variant 2 kan echter zijn dat iemand in jaar t-3 en t-2 lage kosten heeft waarna hij of zij vervolgens in jaar t-1 wordt getroffen door een ernstige, chronische ziekte en dus niet langer gezond is. Variant 3 ondervangt dit door de aanvullende voorwaarde dat FKG=DKG=0. Deze variant valt strikt genomen buiten de onderzoeksbeschrijving van VWS omdat naast zorgkosten sec ook diagnosen (uit t-1) worden betrokken bij de aanwijzing van gezonde verzekerden. Tabel 2.2. Zes varianten voor het opsporen van gezonden op basis van zorgkosten in de voorgaande drie of vier jaar a Variant Omschrijving 1 3x lage kosten in t-3, t-2 en t-1 2 2x lage kosten in t-3, t-2 en t-1 3 2x lage kosten in t-3, t-2 en t-1 én FKG=DKG=0 in jaar t b 4 4x lage kosten in t-4, t-3, t-2 en t-1 5 3x lage kosten in t-4, t-3, t-2 en t-1 6 3x lage kosten in t-4, t-3, t-2 en t-1 én FKG=DKG=0 in jaar t b a De percentielen waaronder sprake is van lage kosten variëren per variant (zie Tabel 2.3). b Dus: in jaar t-1 geen declaraties voor farmacie en voor DBC s die meetellen voor indeling bij FKG s respectievelijk DKG s in jaar t. De kans dat ongezonden ten onrechte als gezond worden gekwalificeerd, is te beperken door de periode van lage kosten te verlengen van drie naar vier jaar. Dit levert variant 4. Variant 5 is vervolgens het equivalent van variant 2 (en houdt dus rekening met eenmalig hoge kosten), terwijl variant 6 het equivalent is van variant 3 (en dus rekening houdt met een ernstige, chronische ziekte die in jaar t-1 aanvangt) Analyses Via trial-and-error zijn per variant drempelwaarden voor de kosten in voorgaande jaren bepaald, zodanig dat de doorsnede van de per jaar geselecteerde groep verzekerden in jaar t precies 50% van de verzekerden(jaren) omvat (Tabel 2.3). Conform de definitie van het MHK-criterium tellen voor het bepalen van drempelwaarden per jaar alle verzekerden mee die in het betreffende OT-bestand zijn vertegenwoordigd.

13 WOR 856 Gezonde verzekerden 9 De bovenste regel van Tabel 2.3 geeft voor variant 1 aan dat we eerst in elk van de OTbestanden van 2014, 2015 en 2016 de 69,76% verzekerden moeten selecteren met de laagste kosten. 2 Dit blijkt te gaan om degenen met kosten onder euro, onder euro respectievelijk onder euro. Koppelen we de drie aldus gecreëerde deelbestanden via het pseudo BSN aan het bestand van de OT2017, dan houden we een subgroep over van ruim 8,3 miljoen verzekerden van wie de kosten voor elk van de drie voorgaande jaren bekend zijn én beneden het 69,76%-kwantiel liggen. Deze subgroep omvat precies 50,0% van alle verzekerdenjaren aanwezig in het OT2017-bestand. Merk op dat iemand die in de Zvw is ingestroomd in de periode waarop de bestanden van betrekking hebben, niet in deze groep van 50% gezonden wordt ingedeeld; dat geldt in het bijzonder voor kinderen geboren in deze periode. Voor variant 2 moeten de drempelwaarden worden verlaagd tot net onder de mediaan omdat het bij een gegeven bedrag van X euro uiteraard makkelijker is om twee keer kosten lager dan X te hebben dan drie keer. De drempelwaarden komen rond de 400 euro uit, minder dan de helft van die van variant 1. Qua prikkelwerking lijkt dit minder gunstig. Bovendien maken de toch al vrij hoge drempelwaarden van variant 1 het minder noodzakelijk om ook nog eens expliciet rekening te houden met incidenteel hoge kosten. Voor variant 3 komen de drempelwaarden hoger uit dan voor variant 2. Dit is verklaarbaar doordat in eerste instantie een grotere groep moet overblijven bij koppeling van de groepen voor de afzonderlijke jaren aan het OT2017-bestand omdat op dat moment degenen met FKG>0 evenals degenen met DKG>0 worden verwijderd. Tabel 2.3. Kwantielen en bijbehorende drempelbedragen voor zes varianten, zodanig dat in jaar t precies 50% gezonden overblijven a Variant Kwantielen (%) OT2013 OT2014 OT2015 OT2016 t-4 t-3 t-2 t , , b 52, , , b 60, a Zie Tabel 2.2 voor de definitie van de varianten. b Bij varianten 3 en 6 is de voorwaarde opgelegd dat verzekerden in jaar t niet mogen zijn ingedeeld bij FKG>0 en ook niet bij DKG>0; dat wil zeggen: ze hebben in jaar t-1 geen farmaciedeclaraties en geen ziekenhuisdeclaraties die leiden tot indeling bij FKG s respectievelijk DKG s. Als wordt geselecteerd over vier jaren (varianten 4, 5 en 6), dan moeten 5 tot 8 procentpunt hogere kwantielen worden genomen, zodat per jaar in eerste instantie grotere subgroepen resulteren waarvan de doorsnede na koppeling met het OT2017-bestand de gewenste omvang heeft (i.e. precies 50% van de verzekerdenjaren). Hogere kwantielen betekenen 2 Merk op: de records zijn per OT-bestand eerst geaggregeerd naar pseudo BSN, zodat een individu nooit meer dan één keer voorkomt in een onderzoeksbestand.

14 2. Opsporen van gezonde verzekerden 10 hogere drempelwaarden en dat lijkt op zich gunstig voor de prikkelwerking. De keerzijde is echter dat de kwantielen bijvoorbeeld bij variant 4 zo hoog komen te liggen, dat per jaar impliciet minder dan 25% als ongezond wordt aangemerkt, terwijl de prevalentie van de morbiditeitscriteria in het vereveningsmodel indicatoren van chronische aandoeningen al bijna 30% is. Met betrekking tot Tabel 2.3 kan verder nog worden opgemerkt dat het, afhankelijk van de variant, voor 3 tot 5% van de verzekerdenjaren in het OT2017-bestand niet mogelijk is vast te stellen of deze al dan niet bij de groep gezonden moeten worden ingedeeld vanwege het geheel of gedeeltelijk ontbreken van de kostenhistorie. Dat dit percentage niet voor elke variant hetzelfde is, komt door het verschil in het aantal jaren benodigd voor indeling. Bovendien is het in sommige gevallen niet nodig de gehele kostenhistorie te kennen: als iemand bijvoorbeeld in jaar t-1 kosten boven de drempelwaarde van de betrokken variant heeft gehad, kan hij/zij niet meer als gezond worden aangemerkt, geheel onafhankelijk van (het al dan niet bekend zijn van) zijn/haar kosten in eerdere jaren. Tabel 2.4 geeft voor elk van de zes definities van de groep gezonden gebaseerd op kosten in de bestanden van de OT2013 tot en met OT2016, de kosten en de overcompensaties op basis van zowel het Uitgangsmodel 2017 als het Uitgangsmodel 2017 exclusief V&V(t-1), GRZ(t-1) en GSM. 3 We beoordelen de varianten op gemiddelde kosten in 2017 (hoe lager, hoe selectiever kennelijk de opgespoorde groep van gezonden is) en op overcompensatie (hoe hoger, hoe slechter het model kennelijk werkt voor deze groep, en hoe urgenter verbetering van de verevening is). Interessant is dat de overcompensaties op basis van het ingeperkte model kleiner zijn dan met het Uitgangsmodel: omdat dit laatste model meer vereveningscriteria bevat, zou men verwachten dat het betere voorspellingen zou geven dan het eerste model. Het tegenovergestelde is dus geval. De oorzaak is dat de normbedragen van leeftijd/geslacht in het volledige model voor 65-plussers lager liggen dan in het beperkte model hun hogere kosten worden immers deels opgepikt door in ieder geval V&V(t-1) en GRZ(t-1) zodat de normbedragen voor 65-minners hoger liggen (vanwege de voorwaarde dat met leeftijd/geslacht in eerste instantie alle kosten worden verevend). Omdat gezonden in deze laatste leeftijdscategorie vanzelfsprekend zijn oververtegenwoordigd, leidt dit tot een hogere overcompensatie voor gezonden bij toepassing van het volledige model. 4 Als we alleen kijken naar de kosten, dan blijkt uit de eerste kolom dat de gezonden van variant 3 met 696 euro per verzekerdenjaar de laagste gemiddelde kosten hebben. Variant 3 3 De reden om de overcompensaties niet alleen via het model 2017 maar ook via een ingeperkt model in beeld te brengen, is dat het de bedoeling is om V&V(t-1) en GRZ(t-1) op termijn te schrappen, terwijl GSM mogelijkerwijs effecten oppikt die idealiter beter via een nieuw vereveningscriterium voor gezonde verzekerden kunnen lopen. 4 Voorts zijn de (negatieve) normbedragen van de afslagklassen van FKG, DKG, MHK, HKG en FDG in het volledige model kleiner omdat V&V(t-1) en GRZ(t-1) een deel van de verklaringskracht van deze criteria wegnemen; en gezonden zijn uiteraard oververtegenwoordigd in die afslagklassen.

15 WOR 856 Gezonde verzekerden 11 levert daarmee de meest selectieve groep op. Dat geldt echter niet als we de gemiddelde overcompensaties in ogenschouw nemen; dan scoort variant 1 aanzienlijk beter. De verklaring is dat variant 3 selecteert op FKG=DKG=0, i.e. twee risicoklassen in het Uitgangsmodel Met andere woorden: de verevening houdt al deels rekening met de lagere kosten van deze groep. Variant 2 levert een groep met gemiddeld hogere kosten dan variant 1, wat erop wijst dat de strengere selectie door de lagere drempelwaarden in variant 2 niet opweegt tegen de soepeler selectie doordat men maar in twee van de drie jaren lage kosten hoeft te hebben om tot de groep gezonden te worden toegelaten. Ook qua overcompensaties scoort variant 2 minder dan variant 1. Tabel 2.4. Voor zes definities van de groep gezonden : kosten en overcompensaties op basis van Uitgangsmodel 2017 en Uitgangsmodel 2017 exclusief V&V(t-1), GRZ(t-1) en GSM a, b Variant Kosten per Overcompensaties per verzjaar ( ) Macro-overcompensaties (mln. ) verzjaar ( ) Model 2017 Ingeperkt model 2017 Model 2017 Ingeperkt model a Overall gemiddelde risicodragende kosten in OT2017: euro per verzekerdenjaar. b Zie Tabel 2.2 voor de definitie van de varianten. Varianten 4, 5 en 6 genereren groepen van gezonden met hogere kosten en lagere overcompensaties dan de overeenkomstige varianten 1, 2 en 3. Een mogelijke oorzaak is dat in deze varianten de kosten van jaar t-4 een rol spelen; dat jaar ligt verder verwijderd van jaar t en is daarmee een minder goede voorspeller van (lage) kosten in jaar t. Ook kan een rol spelen dat de drempelwaarden van deze varianten tot ruim 300 euro hoger liggen dan die van de overeenkomstige varianten 1 tot en met 3 (zie Tabel 2.3), zodat per jaar minder selectieve groepen worden geselecteerd. Deze uitkomst geeft tegelijk aan dat het niet zinvol is om kosten van nog verder in het verleden bij de selectie van gezonden te betrekken. Merk op dat in alle varianten de groep gezonden 50% van alle verzekerdenjaren in het OT2017-bestand omvat, met gemiddelde kosten van 700 à 750 euro. Omdat de overall gemiddelde kosten euro bedragen, betekent dit dat de complementaire groep (van 50%) gemiddelde kosten heeft van ruim euro, met gemiddelde ondercompensaties van tussen de 162 en 236 euro per verzekerdenjaar, afhankelijk van de variant en het toegepaste model. Binnen deze complementaire groep blijkt de subgroep van 3% tot 5% met een onvolledige kostenhistorie gemiddelde kosten in het OT2017-bestand te hebben van circa euro en gemiddelde onder-/overcompensaties van tussen de circa -60 en +60 euro (niet in de tabel). 5 5 We hebben ook nog een cumulatie-variant doorgerekend waarbij de selectie van gezonden was gebaseerd op de som van de kosten in t-3, t-2 en t-1. Dit bleek uitkomsten voor Tabel 2.4 op te leveren die nauwelijks afwijken van die van variant 1. Bovendien bleek er een overlap van 95% te bestaan met

16 2. Opsporen van gezonde verzekerden 12 De laatste twee kolommen van Tabel 2.4 tonen de overcompensaties op macroniveau die met de zes varianten worden opgespoord. Met variant 1 kan miljoen euro aan overcompensaties worden opgespoord bij toepassing van het Uitgangsmodel 2017 en miljoen euro bij toepassing van het Uitgangsmodel 2017 exclusief V&V(t-1), GRZ(t-1) en GSM. Voor de andere varianten zijn deze bedragen 80 tot 500 miljoen euro lager Tussenstand Op basis van bovenstaande resultaten en in overleg met de begeleidingscommissie worden gezonden in het vervolg geselecteerd op basis van variant 1, dat wil zeggen: verzekerden met in elk van de drie jaren t-3, t-2 en t-1 kosten bij de laagste X%, waarbij X zodanig wordt gekozen dat in jaar t een groep overblijft die precies 50% van alle verzekerdenjaren omvat. Hiervan uitgaande zijn verder de volgende varianten voor aparte kostensoorten onderzocht: huisartskosten (exclusief inschrijftarief) extramurale farmaciekosten ziekenhuiskosten (zoals in QZ) de som van huisartskosten (exclusief inschrijftarief), extramurale farmaciekosten en ziekenhuiskosten (zoals in QZ) De overweging om juist naar deze kostensoorten te kijken (en niet naar bijvoorbeeld de kosten van hulpmiddelen, vervoer of fysiotherapie) is dat het zorg betreft waar een groot deel van de bevolking in een kalenderjaar gebruik van maakt [huisarts: circa 75%; farmacie: circa 67%; ziekenhuis (inclusief eerstelijns diagnostiek): circa 56%]. Bij een zorgvorm als hulpmiddelen, met een gebruikspercentage van circa 10% (i.e. 90% zonder kosten in één jaar), zullen we in jaar t altijd meer dan 70% aan gezonden overhouden (70 = , in het zeer onwaarschijnlijke geval dat er van jaar-op-jaar geen enkele overlap zou zijn tussen de groepen verzekerden die hulpmiddelen gebruiken). En dat is veel hoger dan ons ijkpunt van 50% gezonden in jaar t. Een andere overweging om niet naar andere kostensoorten te kijken is dat de betreffende kosten in het algemeen relatief laag zijn, zodat relatief lage drempelwaarden zouden resulteren, wat minder gunstig is qua prikkelwerking. Naast bovengenoemde vier varianten zijn eerst drie varianten onderzocht (wederom op basis van bovengenoemde manier van selecteren) uitgaande van de totale somatische zorgkosten (zoals boven gedefinieerd), maar dan exclusief: mondzorg en huisarts-inschrijftarief verloskundige zorg (inclusief tweede lijn) en kraamzorg mondzorg, huisarts-inschrijftarief, verloskundige zorg (incl. tweede lijn) en kraamzorg de groep gezonden die met variant 1 boven water komt. Omdat de cumulatie-variant minder goed aansluit bij de definitie van MHK, verdient variant 1 de voorkeur.

17 WOR 856 Gezonde verzekerden 13 De overweging om deze zorgvormen (eventueel) te excluderen is dat de betreffende Zvwkosten niet direct met gezondheid te maken lijken te hebben Selectie op basis van (totale) somatische zorgkosten in voorgaande drie jaren Tabel 2.5 toont de kwantielen en bijbehorende drempelbedragen die nodig zijn om in jaar t 50% gezonden over te houden. De eerste regel is overgenomen uit Tabel 2.3 en geeft aan dat in elk van de jaren t-3, t-2 en t-1 de verzekerden moeten worden geselecteerd die met hun kosten tot de laagste 69,76% behoren, wat erop neerkomt dat hun kosten elk jaar onder circa euro moeten zijn gebleven. De doorsnede van deze drie groepen omvat dan 50% van de verzekerdenjaren in jaar t. De selecties zijn gebaseerd op de totale somatische zorgkosten in de betreffende jaren. Laten we bij die selecties de kosten van mondzorg en het huisartsinschrijftarief buiten beschouwing (variant 7) met het idee dat deze kosten niet direct een indicatie van (on)gezondheid zijn 6 dan moet een iets lager kwantiel worden gekozen, namelijk 69,57% in plaats van 69,76% voor de totale kosten. De bijbehorende drempelbedragen dalen dan uiteraard ook, met ongeveer 125 euro. Tabel 2.5. Kwantielen en bijbehorende drempelbedragen voor vier selectievarianten, zodanig dat in jaar t precies 50% gezonden overblijven Variant Selectie in t-3, t-2 en t-1 gebaseerd op: Kwantielen OT2014 OT2015 OT2016 (%) t-3 t-2 t-1 1 Totale somatische zorgkosten 69, Als 1, exclusief mondzorg en inschrijftarief huisarts 69, Als 1, exclusief verloskundig zorg en kraamzorg 69, Als 1, exclusief mondzorg, inschrijftarief huisarts, verloskundige zorg en kraamzorg 69, Voor variant 8 zijn de kosten van verloskundige zorg (inclusief tweede lijn) en kraamzorg buiten beschouwing gelaten. Ten opzichte van variant 1 daalt het kwantiel hierdoor licht en komen de drempelbedragen ruim 80 euro lager uit. Variant 9 is ten slotte een combinatie van varianten 7 en 8 in de zin dat de kosten van alle vier genoemde zorgvormen niet zijn meegeteld. Dit levert wederom een lager kwantiel (69,22%) en ruim 200 euro lagere drempelbedragen, in vergelijking met variant 1. Vervolgens presenteert Tabel 2.6 de kosten en overcompensaties van de vier groepen die met selectievarianten 1, 7, 8 en 9 als gezond zijn aangemerkt op basis van kosten in t-3, t-2 en t-1. De eerste regel is gelijk aan die van Tabel 2.4. De tweede kolom laat zien dat de gemiddelde kosten in jaar t van de groep gezonden met 731 euro inderdaad behoorlijk laag 6 Mogelijk bestaat er een verband tussen slechte gezondheid en slechte tanden, maar dat heeft dan vooral betrekking op volwassenen en juist voor hen is de Zvw-dekking van mondzorg zeer beperkt.

18 2. Opsporen van gezonde verzekerden 14 zijn: minder dan een derde van de overall gemiddelde kosten van euro in jaar t. Het is vervolgens niet verrassend dat het Uitgangsmodel 2017 voor deze groep een niet geringe overcompensatie genereert: gemiddeld 235 euro per verzekerdenjaar. Bij toepassing van het ingeperkte model i.e. het Uitgangsmodel 2017 zonder V&V(t-1), GRZ(t-1) en GSM is de overcompensatie ongeveer 10 euro kleiner, zoals eerder al duidelijk werd. De twee rechter kolommen van Tabel 2.6 geven ten slotte de overcompensaties op macroniveau voor de gezonden bij toepassing van beide modellen. Tabel 2.6. Voor vier definities van de groep gezonden : kosten en overcompensaties op basis van Uitgangsmodel 2017 en Uitgangsmodel 2017 exclusief V&V(t-1), GRZ(t-1) en GSM a b Variant Kosten per Overcompensaties per verzjaar ( ) Macro-overcompensaties (mln. ) verzjaar ( ) Model 2017 Ingeperkt model 2017 Model 2017 Ingeperkt model a Overall gemiddelde risicodragende kosten in OT2017: euro per verzekerdenjaar. b Zie Tabel 2.5 voor de definitie van de varianten. Voor de identificatie van gezonden zijn in selectievariant 7 de kosten van mondzorg en van het inschrijftarief van de huisarts buiten beschouwing gelaten. De aldus gevonden groep gezonden wijkt maar weinig af van die van variant 1: de gemiddelde kosten in jaar t zijn gelijk (niet afgerond zijn de kosten 0,33 euro hoger) en de gemiddelde overcompensaties zijn 1 à 2 euro kleiner. Voor variant 8 zijn de bevallings-gerelateerde kosten (i.e. verloskunde en kraamzorg) niet meegeteld bij aanwijzing van de groep gezonden. Deze groep is daarmee wat minder selectief: de gemiddelde kosten in jaar t zijn 11 euro hoger en de gemiddelde overcompensaties circa 10 euro kleiner dan voor varianten 1 en 7. Ook variant 9 wijkt weinig af van variant 1, maar scoort op alle aspecten wel iets minder: hogere kosten (dus minder selectief) en kleinere overcompensaties (zowel macro als per verzekerde). De conclusie is dat de vier selectievarianten elkaar relatief weinig ontlopen qua kosten en overcompensaties van de opgespoorde groepen van gezonden. Variant 1 scoort net iets beter op deze aspecten, maar inhoudelijk lijken de andere varianten beter. Daar staat echter tegenover dat variant 1 het meest eenvoudig is, ook voor de uitvoering Selectie op basis van kosten voor afzonderlijke zorgvormen in voorgaande drie jaren Tabel 2.7 meldt de kwantielen en bijbehorende drempelbedragen voor vier selectievarianten uitgaande van de kosten in jaar t-3, t-2 en t-1 van huisarts, farmacie en ziekenhuis, alsmede uitgaande van de som van deze zorgvormen.

19 WOR 856 Gezonde verzekerden 15 Tabel 2.7. Kwantielen en bijbehorende drempelbedragen voor vier selectievarianten, zodanig dat in jaar t precies 50% gezonden overblijven Variant Selectie in t-3, t-2 en t-1 gebaseerd op: OT2014 OT2015 OT201 Kwantielen 6 (%) t-3 t-2 t-1 10 Huisartskosten (exclusief inschrijftarief) 73, Extramurale farmaciekosten 63, Ziekenhuiskosten (zoals in QZ) 73, Som van kosten van varianten 10, 11, 12 70, Bij selectie op basis van huisartskosten (variant 10) dienen we per jaar de verzekerden te selecteren die met hun kosten tot de laagste 73,76% behoren. Dat zijn voor jaar t-3, t-2 en t- 1 de verzekerden met huisartskosten beneden respectievelijk 95 euro, 91 euro en 96 euro. Toepassing in een vereveningscriterium van dergelijke lage drempels zou de kans vergroten op zowel perverse prikkels als compensatie voor praktijkvariatie en consumptiegeneigdheid. Benadrukt zij echter dat deze analyse niet als doel heeft om een nieuw vereveningscriterium te ontwikkelen: het gaat er uitsluitend om een zo selectief mogelijke groep van gezonden op te sporen op basis van kosten in drie voorgaande jaren, onder de voorwaarde dat deze groep in het analysejaar zelf (jaar t) precies 50% van de verzekerdenjaren omvat. Ook bij selectie op basis van extramurale farmaciekosten (variant 11) zijn de drempelbedragen laag (circa 90 euro). Bij selectie op basis van ziekenhuiskosten (variant 12) komen de drempelbedragen beduidend hoger uit, namelijk rond de 500 euro. Het kwantiel voor deze variant ligt op 73,19%; omdat ongeveer 44% van de bevolking überhaupt geen ziekenhuiskosten in een jaar heeft, betekent dit dat de voor variant 12 geselecteerde groepen per jaar voor globaal twee derde bestaan uit verzekerden zonder ziekenhuiskosten (2/3 44/73), en voor een derde uit verzekerden met ziekenhuiskosten tussen 0 en circa 500 euro [1/3 (73-44) / 73]. Voor selectie op basis van de som van de huisartskosten, extramurale farmaciekosten en ziekenhuiskosten (variant 13) blijkt een kwantiel van precies 70% per jaar nodig te zijn om in het analysejaar op 50% te eindigen. De drempelbedragen liggen dan op globaal 750 euro. Uit Tabel 2.8 kan worden afgeleid in welke mate selectievarianten 10 tot en met 13 in staat zijn daadwerkelijk selectieve groepen van gezonden te identificeren. Vergelijking met Tabel 2.6 maakt onmiddellijk duidelijk dat selectievarianten 1, 7, 8 en 9 wat dat betreft aanmerkelijk beter scoren: de gemiddelde kosten in jaar t liggen voor elk van de varianten hoger dan voor varianten 1, 7, 8 en 9 en de overcompensaties zijn vrijwel zonder uitzondering kleiner. Variant 10 (selectie op basis van huisartskosten) springt er in negatieve zin uit: substantieel hogere kosten in jaar t dan alle andere selectievarianten en overcompensaties die op basis van het beperkte model groter zijn (in plaats van kleiner) dan op basis van het Uitgangsmodel Een mogelijke verklaring voor dit laatste is dat een grote groep verzekerden onder behandeling staat van een medisch specialist in het ziekenhuis en daarom weinig bij de

20 2. Opsporen van gezonde verzekerden 16 huisarts komt: variant 10 merkt deze patiënten feitelijk aan als gezond. 7 Eén en ander betekent relatief hoge zorgkosten van deze groep in jaar t, die voor een deel nog verklaard worden door V&V(t-1), GRZ(t-1) en GSM zodat de overcompensatie groter is bij toepassing van het ingeperkte model dan bij het Uitgangsmodel 2017 zelf. Tabel 2.8. Voor vier definities van de groep gezonden : kosten en overcompensaties op basis van Uitgangsmodel 2017 en Uitgangsmodel 2017 exclusief V&V(t-1), GRZ(t-1) en GSM a, b Variant Kosten per Overcompensaties per verzjaar ( ) Macro-overcompensaties (mln. ) verzjaar ( ) Model 2017 Ingeperkt model 2017 Model 2017 Ingeperkt model a Overall gemiddelde risicodragende kosten in OT2017: euro per verzekerdenjaar. b Zie Tabel 2.7 voor de definitie van de varianten. De conclusie van deze paragraaf is dat geen van de hier beschouwde selectievarianten gebaseerd op afzonderlijke kostensoorten (plus de som van deze kostensoorten) beter scoort dan variant 1 van voorgaande paragraaf, welke is gebaseerd op de totale somatische zorgkosten. De verklaring is waarschijnlijk dat de beste voorspeller voor de kosten van een specifieke zorgvorm in jaar t, bestaat uit de kosten van precies díe zorgvorm in voorgaande jaren. 8 Omdat we hier de gemiddelde kosten van alle somatische zorg in jaar t als (een) beoordelingsmaatstaf hanteren voor de selectievarianten, kan selectie het beste gebeuren op basis van dezelfde kosten in het verleden. Terzijde zij nog opgemerkt dat in de hier beschikbare kosten van jaren t-3, t-2 en t-1 de kosten van wijkverpleging, extramurale behandeling ZG en eerstelijnsverblijf noodzakelijkerwijs ontbreken. Deze zorgvormen lopen echter wel mee in de kostendefinitie van jaar t, conform het vereveningsmodel van Omdat de betreffende patiënten echter meestal (ook) hoge kosten voor andere somatische zorg hebben, zullen deze ontbrekende kosten waarschijnlijk geen grote invloed hebben op de identificatie van gezonden zoals hier toegepast. Overigens kunnen bij de definitie van een eventueel nieuw vereveningscriterium voor gezonden in het somatisch vereveningsmodel van 2018 de drie bovengenoemde zorgvormen wél meetellen omdat die beschikbaar zijn in de OT-bestanden van 2015, 2016 en 2017 (met uitzondering van eerstelijnsverblijf, doch dat gaat om minder dan 1% van alle somatische kosten). 7 Van degenen die op basis van drie keer lage huisartskosten als gezond wordt aangemerkt, komt een derde niet voor die kwalificatie in aanmerking op basis van drie keer lage ziekenhuiskosten. 8 De correlatie op individuniveau van de kosten van zorgvorm A in jaar t met de kosten van zorgvorm A in jaar t-1 is voor bijna alle zorgvormen ten minste drie maal zo groot als met die van de andere zorgvormen in jaar t-1. De enige uitzondering betreft de kosten van kraamzorg in t: deze zijn het sterkst gecorreleerd met de kosten van verloskunde in jaar t-1.

21 WOR 856 Gezonde verzekerden Prevalentie van gezonden per leeftijd/geslacht-groep Uitgaande van selectievariant 1 i.e. iemand wordt in jaar t als gezond aangemerkt wanneer zijn/haar totale somatische zorgkosten in elk van de drie voorgaande jaren tot de laagste 69,76% hebben behoord (en bekend waren) hebben we de prevalentie van gezonden per leeftijd/geslacht-groep bepaald. Figuur 2.1 geeft daarvan een beeld. Figuur 2.1 laat voor mannen monotoon dalende prevalenties van gezonden zien vanaf ongeveer 18 jaar. Voor vrouwen is een ander patroon zichtbaar. De prevalenties in de groep van 18 tot 45 jaar liggen 10 tot 35 procentpunt lager dan bij mannen in de overeenkomstige leeftijdsgroepen, terwijl de verschillen buiten dit leeftijdsinterval veel kleiner zijn. De verklaring is dat relatief veel van deze vrouwen bevallen zijn in de jaren t-3, t-2 en/of t-1; de hoge kosten die daar veelal mee gepaard gaan, zorgen ervoor dat zij niet als gezond worden aangemerkt. Dit is te ondervangen door selectie op basis van variant 8 (totale somatische kosten exclusief verloskunde en kraamzorg). De punten in Figuur 2.1 laten bij toepassing van variant 8 inderdaad een plausibeler patroon zien, echter heeft Tabel 2.6 voor die variant laten zien dat de kosten in jaar t circa 10 euro hoger zijn dan bij variant 1 en de opgespoorde overcompensaties 11 euro kleiner; kennelijk is variant 8 minder selectief. De oorzaak is dat vrouwen in deze leeftijdscategorie die zijn bevallen in de periode t-3 tot en met t-1 een bijna drie keer zo grote kans hebben om in jaar t wederom te bevallen in vergelijking met leeftijdsgenoten die in deze periode niet zijn bevallen. Kortom: drie keer lage (totale) kosten is voor deze leeftijd/geslacht-groep weliswaar geen foutloze indicator van gezondheid, maar wel een (relatief) goede voorspeller van lage kosten in jaar t. Figuur 2.1. Percentage verzekerdenjaren in OT2017 met totale somatische kosten bij de laagste 69,76% in OT2014-OT2016 (selectievariant 1), per leeftijd/geslacht-groep a 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 man vrouw a De punten in de figuur geven de percentages bij toepassing van selectievariant 8 (dus exclusief de kosten van verloskunde en kraamzorg).

22 2. Opsporen van gezonde verzekerden 18 Verder valt in Figuur 2.1 het volgende op: de prevalentie van gezonden is 0 in beide groepen van 0-jarigen. Dit komt omdat van deze kinderen (uiteraard) geen kostenhistorie bekend is zodat het onmogelijk is om op basis van kosten in het verleden aan te geven of ze al dan niet in deze categorie thuishoren. We zouden de historische kosten van deze kinderen op nul kunnen zetten zodat ze als gezond worden aanmerkt (dat zal voor de overgrote meerderheid correct zijn), maar dat ondermijnt de voorspelkracht omdat kosten in het geboortejaar (jaar t!) juist relatief hoog zijn zodat de gemiddelde kosten van de hele groep gezonden zouden stijgen en de overcompensatie zou dalen. Voor 1 tot 4-jarigen is het percentage gezonden relatief laag, veroorzaakt door het feit dat voor de helft van deze groep de kostenhistorie deels onbekend is. Voor de betreffende kinderen zouden we de onbekende kosten op nul kunnen zetten, maar dan komen ze met grote kans niet in de groep gezonden terecht in tegenstelling tot wat de bedoeling zou zijn omdat ze in jaren t-3, t-2 of t-1 zijn geboren, met dus relatief hoge kosten in één van die jaren, en (in het algemeen) lage kosten in jaar t. Figuur 2.2 brengt de gevolgen in beeld van het op 0 zetten van onbekende historische kosten van kinderen geboren in jaren t-3 tot en met t, en het vervolgens toepassen van variant 1. Ter vergelijking laat de figuur voor vijf extra geboortejaren de prevalenties van gezonden zien. Figuur 2.2. Percentage gezonde verzekerdenjaren op basis van selectievariant 1 per geboortejaar: met huidige definitie, met historische kosten=0 indien onbekend (alternatief 1) en met selectie over minder jaren indien kosten onbekend (alternatief 2) a huidige definitie alternatief 1 alternatief Geboortejaar a Bij de huidige definitie zijn de percentages voor geboortejaren 2012, 2013 en 2014 exact 0; bij de alternatieve definitie 2 geldt dat alleen voor geboortejaar 2014.

23 WOR 856 Gezonde verzekerden 19 Duidelijk is dat de huidige prevalenties voor geboortejaar 2011 (bijna 40%) en voor (0%) te laag zijn (in vergelijking tot de prevalenties voor geboortejaren ), maar even duidelijk is dat de prevalenties met alternatief 1 voor geboortejaren te laag zijn en voor 2014 (veel) te hoog. Een oplossing kan zijn om voor kinderen geboren in 2011 alleen de kosten van 2012 en 2013 te beschouwen (dus selecteren op twee keer lage kosten in twee jaar) en voor kinderen geboren in 2012 of de eerste helft van 2013 te selecteren op lage kosten in 2013 (alternatief 2). Deze aanpak geeft een overschatting van het percentage gezonden geboren in 2011 en 2012, welke bijna opweegt tegen de onderschatting voor geboortejaar Maar het geeft geen oplossing voor 0-jarigen, i.e. kinderen geboren in de tweede helft van 2013 of in 2014 (jaar t). Ten slotte nog een opmerking over de groep mensen van wie de kostenhistories geheel of gedeeltelijk onbekend zijn én die zijn geboren vóór t-3 (i.e. 2011; dit betreft ongeveer verzekerdenjaren): tot nu toe zijn deze instromers in de Zvw in het geheel niet ingedeeld bij de categorie gezonden ; voor de profielanalyses in het volgende hoofdstuk zal dezelfde aanpak worden gevolgd. Gezien de samenstelling grotendeels jonge mannen met een hoog vrijwillig eigen risico en veelal zonder IVA-, WAO- of bijstandsuitkering ligt het voor de hand om deze verzekerden bij de definitie van potentiële vereveningscriteria in hoofdstuk 4 toch aan te merken als gezonden. Dit komt er dan op neer dat we hun kosten voor een bepaald jaar op 0 zetten als die kosten feitelijk onbekend zijn; precies de procedure die bij de definitie van het MHK-criterium wordt gevolgd Conclusies In dit hoofdstuk zijn dertien selectievarianten geanalyseerd waarmee verzekerden in jaar t als gezond kunnen worden aangemerkt op basis van hun zorgkosten in de voorgaande drie of vier jaren (voor zover die kosten bekend zijn). Voor een goede vergelijkbaarheid van de varianten is, in overleg met de begeleidingscommissie, als ijkpunt genomen dat de groep gezonden een omvang dient te hebben van 50% van de verzekerdenjaren in jaar t. Van deze selectievarianten blijkt de variant die uitgaat van de totale zorgkosten in elk van de drie voorgaande jaren, de meest selectieve groep gezonden op te leveren met de laagste kosten en hoogste overcompensaties in jaar t. Kanttekening is dat de prevalenties van gezonden in de groep 0- tot 5-jarigen onwaarschijnlijk laag zijn. Dat is vanwege hun deels ontbrekende kostenhistorie echter inherent aan selectie op basis van lage kosten in het verleden en geldt ook voor de andere beschouwde selectievarianten. Ook blijken (te) weinig 18- tot 45-jarige vrouwen in de groep van gezonden terecht te komen, wat te maken heeft met bevallings-gerelateerde kosten en te ondervangen is door de historische kosten hiervoor 9 Merk op dat seizoenarbeiders hiermee (bijna per definitie) in de groep gezonden terechtkomen.