Onderzoek ten behoeve van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets Onderzoek ten behoeve van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ibmg-projectteam risicoverevening * Definitieve eindrapportage, 29 september 2016 ** Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (ibmg) Erasmus Universiteit Rotterdam * Samenstelling projectteam (in alfabetische volgorde): D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet. ** Met dank aan Prof. dr. W.P.M.M. van de Ven en de leden van de WBR en de WOR voor hun commentaar op eerdere versies van dit rapport.

2

3 Vooraf Het risicovereveningssysteem vervult een cruciale rol in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het beoogt risicoselectie tegen te gaan, een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars te creëren en verzekeraars te stimuleren tot doelmatige zorginkoop. Sinds de invoering van de Zvw in 2006 is het vereveningsmodel aanzienlijk uitgebreid en verbeterd. Tot 2013 is dit gebeurd in een jaarlijkse cyclus van drie vaste deelonderzoeken: Herijkingsonderzoek, Overall Toets en Schatting Normbedragen. Met ingang van 2013 (Onderzoek risicoverevening ter bepaling van de normbedragen 2014) voert ibmg deze onderzoeken uit, waarbij het Herijkingsonderzoek is ingeperkt tot koppeling en controle van kostengegevens en vereveningscriteria die door Vektis en het ZIN zoveel mogelijk klaar voor analyses worden aangeleverd. Deze nieuwe start ging onder andere gepaard met een andere naamgeving van de eerste van de drie genoemde deelonderzoeken. De onderzoekscyclus ter bepaling van de normbedragen 2017 kent daarom de volgende drie onderdelen: 1. Gegevensfase (tot en met 2013 onderdeel van het Herijkingsonderzoek): in deze fase worden nieuwe onderzoeksgegevens (o.a. kostengegevens van 2014) gecontroleerd en bewerkt. Dit resulteert in diverse onderzoeksbestanden die (in fase 2 en 3) worden gebruikt om vereveningsmodellen te schatten voor de somatische zorg, geneeskundige GGZ, langdurige GGZ en eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. 2. Overall Toets (OT): deze fase bestaat uit het doorrekenen van de vereveningsmodellen van 2016 op de nieuwe onderzoeksgegevens, het toetsen van de stabiliteit van nieuwe en aangepaste vereveningscriteria, het actualiseren van de regiocriteria (somatisch en geneeskundige GGZ) en het doorrekenen van de Uitgangsmodellen voor Schatting Normbedragen : in deze fase worden de definitieve vereveningsmodellen voor 2017 doorgerekend met als uiteindelijk resultaat de definitieve set van normbedragen ten behoeve van de risicoverevening voor Elk van de drie deelonderzoeken komt aan de orde in een afzonderlijke rapportage. De voorliggende rapportage doet verslag van de Overall Toets.

4

5 Inhoud Afkortingen... 1 Managementsamenvatting Inleiding Doelstelling Beoordelingsmaatstaven Ex-post compensaties Leeswijzer Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten op data Inleiding Variant S0: Model Variant S1: model 2016 met nieuwe HKG s Variant S2: model 2016 exclusief FGG s plus FDG s Variant S3: model 2016 met aangepaste FKG s/dkg s/mhk t.b.v. VEHK Variant S4: model 2016 met aangepaste SES plus PPA Variant S5: model 2016 met aangepaste VGG s Variant S6: model 2016 met aangepaste DKG s a.g.v. verkorte DBC-looptijd Variant S7: Uitgangsmodel Conclusies Vereveningsmodel voor geneeskundige GGZ op data Inleiding Variant G0: model Variant G1: model 2016 met aangepaste SES en PPA Variant G2: model 2016 met aangepaste MHK Variant G3: model 2016 met ZVZi Variant G4: Uitgangsmodel Conclusies Vereveningsmodel voor langdurige GGZ op data Inleiding Variant L0: model Variant L1: Uitgangsmodel Conclusies Normatief model voor kosten onder het verplicht eigen risico op data Inleiding Variant E0: model Variant E1: Uitgangsmodel Conclusies Bijlage A. Regiocriterium voor somatisch vereveningsmodel Bijlage B. Normbedragen voor somatisch Uitgangsmodel Bijlage C. Regiocriterium voor GGZ-vereveningsmodel Bijlage D. Normbedragen voor gggz-uitgangsmodel Bijlage E. Verevenende werking voor V&V-kosten Bijlage F. Uitkomsten somatisch Uitgangsmodel 2017 exclusief VGG s en GGG s Bijlage G. Herverdeling vanwege morbiditeit en leeftijd (65-/65+) Referenties

6

7 1 Afkortingen AvI Aard van het inkomen (vereveningscriterium; in interactie met leeftijd) AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten CPM Cummings Prediction Measure (beoordelingsmaatstaf) DBC Diagnose Behandel Combinatie DKG Diagnosekostengroep (vereveningscriterium) EHK Zie VEHK ELV Eerstelijnsverblijf FDG Fysiotherapiediagnosegroep (vereveningscriterium) FGG Fysiotherapiegebruikersgroep (vereveningscriterium) FKG Farmaciekostengroep (vereveningscriterium) G4 De vier grootste steden (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht) G21 De 21 grootste steden, buiten de G4 GGAA Gewogen Gemiddelde Absolute Afwijking (veelal tussen de werkelijke en de normatieve kosten; beoordelingsmaatstaf) GGARV Gewogen Gemiddelde Absolute (financiële-) resultaatverschuiving (veelal op verzekeraarsniveau, tussen twee jaren of modellen; beoordelingsmaatstaf) GGAV Gewogen Gemiddelde Absolute Verandering (veelal tussen de normbedragen van twee jaren of modellen; beoordelingsmaatstaf) GGG Geriatrische revalidatiezorg gebruikersgroep (vereveningscriterium) (g)ggz Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg GRZ Geriatrische Revalidatiezorg GSM Generieke Somatische Morbiditeit (vereveningscriterium; interactie van leeftijd met morbiditeit) HKG Hulpmiddelenkostengroep (vereveningscriterium) iggz intramurale (geneeskundige/langdurige) Geestelijke Gezondheidszorg IVA Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten (risicoklasse van AvI) LGGZ Langdurige Geestelijke Gezondheidszorg MHK Meerjarig hoge kosten (vereveningscriterium) MPB Macroprestatiebedrag OAD Omgevingsadressendichtheid OLS Ordinary Least Squares (kleinstekwadratenmethode) OT Overall Toets PPA Personen per adres (vereveningscriterium; in interactie met leeftijd) QP Quadratic Programming (computerprogramma voor kwadratische programmering) R 2 Percentage van de variantie in kosten dat door een vereveningsmodel wordt verklaard (beoordelingsmaatstaf) ROLS Restricted OLS SES Sociaaleconomische status (vereveningscriterium; in interactie met leeftijd) V&V Extramurale Verpleging (VP) en persoonlijke Verzorging (PV) VEHK Voorspelbaar Extreem Hoge Kosten (3 risicoklassen binnen FKG) VGG Verpleging en Verzorging Gebruikersgroep (vereveningscriterium) WBR Werkgroep Beleid Risicoverevening Wlz Wet langdurige zorg WOR Werkgroep Onderzoek / Ontwikkeling Risicoverevening ZG Zintuiglijk Gehandicapten ZIN Zorginstituut Nederland Zvw Zorgverzekeringswet ZVZ(i) Zorgvraagzwaarte-indicator (vereveningscriterium) ZZP Zorgzwaartepakket

8

9 3 Managementsamenvatting Doelstelling Deze rapportage doet verslag van de Overall Toets (OT) ten behoeve van de risicoverevening voor De doelstelling van de OT is vierledig: (1) het bepalen van het effect van de overstap op nieuwe onderzoeksgegevens, (2) het toetsen van de stabiliteit van nieuwe en aangepaste vereveningscriteria 1, (3) het actualiseren van de regiocriteria voor somatische zorg en GGZ, en (4) het beoordelen van de Uitgangsmodellen voor Gegeven deze doelstellingen zijn op de nieuwe kostendata van 2014 diverse varianten doorgerekend van de vereveningsmodellen voor somatische zorg (inclusief V&V), geneeskundige GGZ, langdurige GGZ en eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. De uitkomsten zijn, voor zover mogelijk, vergeleken met overeenkomstige modellen geschat op kostendata van Een belangrijk verschil met de OT van vorig jaar is dat het onderscheid tussen variabele kosten (de som van wat voorheen werd aangeduid met overige prestaties en variabele kosten van medisch-specialistische zorg ) en V&V is komen te vervallen: de betreffende kosten vallen nu onder de noemer van somatische zorgkosten (inclusief extramurale behandeling ZG en GRZ). Een tweede belangrijk verschil met de OT van vorig jaar is de toegenomen omvang van het deel van de kosten dat als variabel wordt beschouwd. Dit gaat vooral om de kosten van eerstelijnsverblijf (ELV, macro 234 miljoen euro). Hieronder worden per vereveningsmodel de belangrijkste bevindingen samengevat. Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten Overstap op nieuwe onderzoeksgegevens Ter bepaling van het effect van de overstap op nieuwe gegevens is het vereveningsmodel 2016 geschat op 2014-data (kostendefinitie van 2017) en zijn de uitkomsten vergeleken met die van hetzelfde model geschat op 2013-data (kostendefinitie van 2016). De normbedragen vertonen van 2013-op-2014 soms relatief grote verschuivingen, vooral bij de DKG s, VGG s, leeftijd/geslacht, GSM, FKG s en SES. De verschuivingen zijn echter kleiner dan die van 2012-op-2013, volgen globaal de kostenontwikkeling en hebben waarschijnlijk voornamelijk 1 Nieuwe criteria zijn de fysiotherapiediagnosegroepen (FDG s) en zorgvraagzwaarte-indicator (ZVZi); aangepaste/uitgebreide criteria zijn de diagnosekostengroepen (DKG s), hulpmiddelenkostengroepen (HKG s), farmaciekostengroepen (FKG s), meerjarig hoge kosten (MHK), sociaaleconomische status (SES), personen per adres (PPA) en V&V-gebruikersgroepen (VGG).

10 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets 4 te maken met de uitbreiding met ELV, de gewijzigde V&V-definitie, prevalentieveranderingen en verschuivingen in de normbedragen bij andere vereveningscriteria. Op individu- en subgroepniveau leiden de datawijzigingen tot beperkte veranderingen in de aansluiting van normatieve op werkelijke kosten. Op verzekeraarsniveau is sprake van een verbeterde aansluiting. Bij drie verzekeraars treden relatief grote veranderingen in financieel resultaat op. Stabiliteit nieuwe en aangepaste vereveningscriteria Ter toetsing van de stabiliteit van de nieuwe en aangepaste vereveningscriteria is het vereveningsmodel van 2016 aangevuld met deze criteria en doorgerekend op 2014-data. In tegenstelling tot de pre-ot en de OT 2016, maar overeenkomstig de aanpak van de jaren daarvoor worden in onderhavige OT de beoogde modelwijzigingen niet gestapeld, maar steeds afzonderlijk toegepast op het in de nulmeting geschatte model (i.e. het vereveningsmodel 2016). De stabiliteit van een nieuw of aangepast vereveningscriterium is steeds afzonderlijk bekeken ten opzichte van de nulmeting en, indien mogelijk, het WOR-onderzoek waarin de betreffende nieuwe/aangepaste vereveningscriteria initieel zijn onderzocht. De normbedragen van de vernieuwde HKG s vertonen op de 2014-data hetzelfde patroon als op de 2013-data. Tevens komt de impact op de normbedragen van de andere criteria in beide jaren (redelijk) goed overeen. Toepassing van de nieuwe HKG s leidt op zowel de als op de 2014-data tot verbeteringen van de verevenende werking op individu- en subgroepniveau. De verbeteringen zijn in de 2014-data wel minder groot dan in de data, waarschijnlijk veroorzaakt door het niet meelopen van de VGG s en GGG s in de modellen geschat op 2013-data. Op verzekeraarsniveau is het effect in beide datajaren gemengd. Op basis van de bevindingen achten wij het patroon in de normbedragen voor de nieuwe HKG s en het effect op de verevenende werking stabiel. De normbedragen van het nieuwe FDG-criterium vertonen op de 2014-data hetzelfde patroon als op de 2013-data. Ook komen de gevolgen voor de normbedragen van de andere criteria in het model in beide jaren goed overeen. Vervanging van de FGG s door de FDG s leidt in beide jaren tot een kleine verbetering van de verevenende werking op individu- en subgroepniveau. De verbetering is in de 2014-data wel kleiner, wat mogelijk komt doordat het VGG-criterium wél is meegenomen bij de schatting op de 2014-data, maar niét bij die op de 2013-data. Op verzekeraarsniveau zijn de resultaten voor beide jaren vergelijkbaar, met uitzondering van de GGAA (nu veel kleiner) en de bandbreedte zonder de twee uitersten (nu veel groter). Op basis van deze bevindingen achten wij het patroon in normbedragen van de nieuwe FDG s en het effect op de verevenende werking stabiel. De normbedragen voor de drie nieuwe FKG s en de aangepaste DKG s en MHK naar aanleiding van het onderzoek naar voorspelbaar extreem hoge kosten (VEHK) vertonen

11 Managementsamenvatting 5 hetzelfde patroon op de 2014-data als op de 2013-data. Ook het effect van deze modelwijzigingen op de normbedragen van de andere criteria komt goed overeen tussen beide datajaren. Hetzelfde geldt voor het effect op de verevenende werking op individuniveau (forse verbetering) en subgroepniveau (lichte verbetering). Op verzekeraarsniveau duiden de maatstaven op de 2013-data op een (zeer) lichte verbetering en die op de data op een (zeer) lichte verslechtering. Op basis van deze bevindingen achten wij het patroon in de normbedragen voor de aangepaste FKG s, DKG s en MHK alsmede de effecten van deze aanpassingen op de verevenende werking stabiel. De normbedragen voor de aangepaste SES en nieuwe PPA vertonen op de 2014-data globaal hetzelfde patroon als op de 2013-data. Wel zijn de normbedragen op de 2013-data veelal groter dan die op de 2014-data, vooral bij de institutionele huishoudens en 65- plussers binnen SES1, SES2 en SES3. Mogelijke oorzaken zijn het niet meelopen van de VGG s en GGG s bij de schatting van de modellen op 2013-data en het feit dat de definitie van SES en PPA nu anders is dan in het partiële onderzoek waarin deze criteria onder de loep zijn genomen (WOR 794). De gevolgen voor de normbedragen van de andere criteria zijn op de 2014-data beperkt. Ten slotte leiden de nieuwe SES/PPA alleen in de 2013-data tot lichte verbeteringen in de verevenende werking. Op basis van deze bevindingen achten wij het patroon in de normbedragen voor de nieuwe SES/PPA grosso modo stabiel; de veranderingen van 2013-op-2014 in de normbedragen zijn wel groot, maar dat is verklaarbaar. Het patroon van de normbedragen voor de aangepaste VGG s is op de 2014-data hetzelfde als op de 2013-data. De verfijning heeft in de 2014-data zeer beperkte veranderingen in de normbedragen van de andere criteria tot gevolg. Hetzelfde geldt in beide datajaren voor de verevenende werking. Op basis hiervan achten wij het patroon in de normbedragen van de verfijnde VGG s en de effecten van de verfijning op de verevenende werking stabiel. De 2014-normbedragen van de aangepaste DKG s als gevolg van de verkorte DBC-looptijd nemen af, in lijn met de verandering in gemiddelde kosten. Per saldo blijken de aangepaste DKG s bijna 1% meer geld te verevenen dan de oude DKG s, terwijl het aantal DKG ers met 15% stijgt. Met betrekking tot de andere criteria neemt de invloed van de FKG s en MHK in het model toe; het tegenovergestelde geldt voor leeftijd/geslacht en GSM. Ten slotte verslechtert de verevenende werking op individuniveau licht, terwijl deze op subgroep- en verzekeraarsniveau licht verbetert respectievelijk gelijk blijft. Actualisatie regiocriterium Zoals elk jaar heeft ook nu actualisatie plaatsgevonden van de regiocriteria die onderdeel uitmaken van de vereveningsmodellen. Het voorziene Uitgangsmodel 2017 exclusief het regiocriterium vormde daarbij het startpunt. Zoals boven aangegeven wijkt dit op een flink

12 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets 6 aantal punten af van het model De regioclustering van 2017 (2014-data) resulteert in een R 2 van 5% voor de verklaring van residuen van somatische zorgkosten op postcodeniveau ten opzichte van 7% vorig jaar (2013-data). Deze daling hangt samen met de grotere verklaringskracht van het vereveningsmodel zelf; de kostenverschillen tussen postcodegebieden blijken door het Uitgangsmodel 2017 beter te worden opgepikt, waardoor er minder overblijft voor het verklaringsmodel. Uitgangsmodel 2017 ten opzichte van vereveningsmodel 2016 Gezamenlijk leiden de genoemde wijzigingen tot de toevoeging van 23 nieuwe risicoklassen aan het Uitgangsmodel 2017 (van in totaal 163 naar 186 klassen). De daarmee gepaard gaande veranderingen in normbedragen leiden gezamenlijk tot een gemiddelde verandering van 29 euro per verzekerdenjaar. De grootste grotendeels verklaarbare veranderingen treden op bij GSM, FKG s, MHK, DKG s en FGG s/fdg s. Qua verevenende werking scoort het Uitgangsmodel 2017 op vrijwel alle kengetallen beter dan het model Zo nemen op individuniveau de R 2 en CPM met 3,7 respectievelijk 0,5 procentpunt toe en neemt op subgroepniveau de GGAA af; de enige uitzondering is de GGAA op verzekeraarsniveau (+1,6 euro). De genoemde verbeteringen worden met name veroorzaakt doordat het Uitgangsmodel 2017 vooral de kosten van verzekerden met (zeer) hoge kosten veel beter voorspelt dan het model 2016; een direct gevolg van voornamelijk de uitbreiding met drie nieuwe FKG s op basis van clusters van extreem dure geneesmiddelen en de uitbreiding van MHK met een topklasse voor verzekerden met drie jaar kosten in de top-0,5%. Vereveningsmodel voor geneeskundige GGZ Overstap op nieuwe onderzoeksgegevens Ter bepaling van het effect van de overstap op nieuwe gegevens is het vereveningsmodel 2016 voor de geneeskundige GGZ geschat op 2014-data en zijn de uitkomsten vergeleken met die van hetzelfde model geschat op 2013-data. Over het algemeen vertonen de normbedragen een stabiel patroon van 2013-op Bij enkele criteria doen zich relatief grote veranderingen voor, die meestal samenhangen met veranderingen in gemiddelde gggz-kosten per enkelvoudige risicogroep of met veranderingen in normbedragen bij andere vereveningscriteria. De overall verandering in normbedragen van 2013-op-2014 is wat groter dan die van 2012-op-2013, mogelijk als gevolg van de per 2014 gewijzigde productstructuur (welke automatisch in de 2014-data is verwerkt en in de 2013-data moest worden gesimuleerd). De wijzigingen in de onderliggende data leiden per saldo tot een verbetering van de verevenende werking op individu- en verzekeraarsniveau; op subgroepniveau verandert weinig.

13 Managementsamenvatting 7 Stabiliteit nieuwe en aangepaste vereveningscriteria Het gggz-model 2016 met aangepaste SES en PPA geschat op 2014-data leidt tot enkele veranderingen in normbedragen ten opzichte van hetzelfde model geschat op 2013-data. Het grootste verschil doet zich voor bij de klasse >15 bewoners, instromend, (-391 euro). Overall bedraagt de GGAV voor het SES-criterium 3,6 euro en voor het PPA-criterium 9,0 euro. Deze verschuivingen kunnen enerzijds zijn veroorzaakt door verschillen in de onderliggende kostengegevens en anderzijds door wijzigingen in definities van SES en PPA ten opzichte van het partiële onderzoek waarin deze criteria onder de loep zijn genomen (WOR 794). Het effect van de aanpassingen van SES en PPA op de normbedragen voor de overige criteria is beperkt. Hetzelfde geldt voor het effect op de verevenende werking. Deze bevindingen komen overeen met die van WOR 794. Het model 2016 met de aangepaste GGZ-MHK geschat op 2014-data leidt tot beperkte veranderingen in de GGZ-MHK normbedragen ten opzichte van hetzelfde model op data. De invloed van de aanpassing van GGZ-MHK op de normbedragen voor de andere vereveningscriteria is verklaarbaar en komt tussen beide datajaren sterk overeen. Ook de normbedragen voor de aangepaste GGZ-MHK achten wij stabiel. Dit geldt tevens voor de impact op de verevenende werking. Voor het nieuwe criterium ZVZi kon de gebruikelijke stabiliteitstoets niet worden uitgevoerd. In vergelijking met WOR 800 (met uitkomsten van het model 2016 met/zonder ZVZi) is de impact van ZVZi hier minder groot, zowel in termen van normbedragen als in termen van verevenende werking, omdat in die studie de andere vereveningscriteria afkomstig zijn van jaar t-1/t-2 in plaats van jaar t/t-1 zoals gebruikelijk en zoals ook hier gevolgd. ZVZi neemt een deel van de voorspelkracht over van met name GGZ-MHK en psychische DKG s. Op alle maatstaven is sprake van een verbetering van de verevenende werking, met uitzondering van de bandbreedte. Actualisatie regiocriterium Ten behoeve van de actualisatie van het GGZ-regiocriterium zijn de variabelen in het verklaringsmodel volledig geüpdatet. De afstand tot extramuraal GGZ-aanbod is echter geschrapt omdat updaten lastig was én omdat deze variabele de afgelopen twee jaar al geen significante invloed meer had. Op postcodeniveau is de verevenende werking van het nieuwe regiocriterium (in combinatie met het Uitgangsmodel 2017) beter dan die van het regiocriterium 2016 (in combinatie met het vereveningsmodel 2016). Ten opzichte van het regiocriterium van het vereveningsmodel 2016 leidt de nieuwe regioclustering ertoe dat 62% van de postcodes van cluster verandert. Dit is duidelijk meer dan voorgaande jaren. Indien

14 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets 8 rekening wordt gehouden met de samenvoeging van clusters 6 tot en met 10 als gevolg van de gehanteerde schattingsprocedure (met niet-negativiteitsrestrictie), dan blijkt 29% van alle postcodes te verschuiven. Uitgangsmodel 2017 ten opzichte van vereveningsmodel 2016 Ten slotte is het Uitgangsmodel 2017 geschat op de 2014-data. Vergelijking hiervan met het vereveningsmodel 2016 (geschat op 2014-data) levert gegeven bovenstaande bevindingen geen verrassingen op. Veranderingen in normbedragen zijn meestal goed verklaarbaar. De uitkomsten op de beoordelingsmaatstaven wijzen over het algemeen op een verbetering van de verevenende werking op elk van de drie niveaus. Vereveningsmodel voor langdurige GGZ Ter bepaling van het effect van de overstap op nieuwe data is het LGGZ-Uitgangsmodel 2016 geschat op 2014-data en zijn de uitkomsten vergeleken met die van hetzelfde model geschat op 2013-data. De LGGZ-kosten in het onderzoeksbestand met 2014-data liggen ruim een kwart hoger dan in het onderzoeksbestand met 2013-data als gevolg van de geleidelijke instroom van patiënten in de LGGZ (een toename van het aantal LGGZgebruikers met ruim 20%). De kosten per verzekerdenjaar komen gemiddeld uit op 13,52 euro, tegenover 10,77 euro in het onderzoeksbestand van vorig jaar. Rekening houdend met het hogere kostenniveau blijken de normbedragen van het model 2016 op de 2014-data weinig af te wijken van die op de 2013-data. Het LGGZ-Uitgangsmodel 2017 bevat dezelfde vereveningscriteria als het Uitgangsmodel 2017 voor de geneeskundige GGZ, aangevuld met een criterium gebaseerd op het gebruik van intramurale (L)GGZ in t-1 (iggz t-1). Het Uitgangsmodel 2017 leidt op alle drie de niveaus tot een betere aansluiting van normatieve op werkelijke kosten dan het model Dit komt vooral door de grote invloed van het (per 2017 verfijnde) iggz t-1 criterium welke verantwoordelijk is voor ruim 80% van al het geld dat het LGGZ-model verevent. Samen met de niet-negativiteitsrestrictie leidt dit ertoe dat vier criteria (i.e. FKG s, AvI, regio en SES) de facto uit het Uitgangsmodel 2017 wegvallen omdat alle normbedragen van alle risicoklassen van deze criteria gelijk zijn aan nul. Hetzelfde geldt bij afronding op gehele euro s voor tien van de twaalf risicoklassen van de DKG- en ZVZ-criteria. Naast het iggz(t-1)-criterium blijkt ook het per 2017 uitgebreide PPA-criterium van belang, vooral de risicoklassen voor verzekerden woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners (i.e. de institutionele huishoudens ).

15 Managementsamenvatting 9 Vereveningsmodel voor kosten onder het verplicht eigen risico Ter bepaling van het effect van de overstap op nieuwe data is het model 2016 voor kosten onder het verplicht eigen risico geschat op data van 2014 (kostendefinitie 2017) en zijn de uitkomsten vergeleken met die van hetzelfde model geschat op data van 2013 (definitie 2016). Zowel de normbedragen als de verevenende werking blijken uitermate stabiel. Het Uitgangsmodel 2017 is geschat op de 2014-data en de uitkomsten zijn vergeleken met die van het eigenrisicomodel 2016 (ook geschat op de 2014-data). Belangrijke verschillen tussen beide modellen zijn de nieuwe HKG s, de uitgebreide FKG s en MHK en de aangepaste DKG s, welke leiden tot een uitbreiding van de forfaitaire groep. Hetzelfde geldt voor verzekerden ingedeeld bij FDG>0. Deze laatste uitbreiding is gebaseerd op bevindingen van WOR 812 en impliceert dat het Uitgangsmodel 2017 nu wordt geschat op de eigen betalingen van verzekerden met FKG+DKG+MHK+HKG+FDG=0, uitgaande van een eigenrisicobedrag van 385 euro. De omvang van de forfaitaire groep neemt met 1,8 procentpunt toe en de gemiddelde eigen betaling in deze groep daalt met 3 euro. Bij de overstap van het model van 2016 naar het Uitgangsmodel van 2017 doen zich geen verrassingen voor. De veranderingen in normbedragen die optreden zijn beperkt en hebben nauwelijks gevolgen voor de verevenende werking.

16

17 11 1. Inleiding 1.1. Doelstelling De voorliggende rapportage doet verslag van de Overall Toets (OT) ten behoeve van de risicoverevening voor De doelstelling van de OT is vierledig: 1. het bepalen van het effect van de overstap op nieuwe onderzoeksgegevens, i.e. van wijzigingen in de data van 2013-op-2014 (zoals veranderingen in kostenpatronen); 2. het toetsen van de stabiliteit van nieuwe en aangepaste vereveningscriteria; 3. het actualiseren van de twee regiocriteria op basis van nieuwe data; 4. het beoordelen van de Uitgangsmodellen voor De uitkomsten van de OT vormen input voor de besluitvorming ten aanzien van de definitieve vormgeving van de vereveningsmodellen voor Een belangrijke overeenkomst met de OT van de twee afgelopen jaren (WOR 710 en 748) is dat diverse overhevelingen vanuit de AWBZ in de kostendata zijn aangebracht. Drie zorgprestaties zijn per 2015 overgeheveld naar de Zvw: extramurale verpleging en persoonlijke verzorging (V&V), langdurige GGZ (LGGZ) en extramurale behandeling van zintuiglijk gehandicapten (ZG). Daarnaast zijn de kosten van geriatrische revalidatiezorg (GRZ) sinds 2013 onderdeel van de Zvw vorig jaar voor het eerst direct afgeleid uit Zvwdatabestanden. Een verschil met de OT van vorig jaar is dat het onderscheid tussen de variabele zorgkosten en de V&V-kosten is komen te vervallen: de betreffende kosten vallen nu onder de noemer somatische zorgkosten (inclusief extramurale behandeling ZG en GRZ). Een tweede verschil met de OT van vorig jaar is de toegenomen omvang van het deel van de kosten dat als variabel wordt beschouwd en daarmee onder de risicoverevening valt. Dit gaat voornamelijk om de kosten van eerstelijnsverblijf (ELV, 234 miljoen euro), die de afgelopen jaren onder een subsidieregeling vielen en voor deze rapportage volledig als variabel zijn aangemerkt. Vorig jaar (data 2013) ging dit nog om 123 miljoen euro vanwege een smallere reikwijdte van de kostendefinitie en liepen deze kosten niet mee in de OT. Voor het realiseren van de vier bovengenoemde doelstellingen zijn verschillende varianten doorgerekend van de vereveningsmodellen voor somatische zorgkosten (inclusief V&V), geneeskundige GGZ, LGGZ en de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. De vereveningsmodellen van 2016 vormen hierbij steeds het startpunt.

18 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets 12 In dit rapport komen de volgende vier modellen in afzonderlijke hoofdstukken aan de orde: somatische zorgkosten: het model van 2016 bevat twaalf vereveningscriteria, te weten leeftijd/geslacht, farmaciekostengroepen (FKG s), diagnosekostengroepen (DKG s), aard van het inkomen (AvI), sociaaleconomische status (SES), regio, meerjarig hoge kosten (MHK), hulpmiddelenkostengroepen (HKG s), generieke somatische morbiditeit (GSM) en drie criteria op basis van de kosten van V&V, fysiotherapie en GRZ in het voorgaande jaar (VGG, FGG, GGG). Het Uitgangsmodel 2017 wijkt hier op een flink aantal punten van af: het FGG-criterium wordt vervangen door vier fysiotherapiediagnosegroepen (FDG s) en een nieuw criterium voor het aantal personen per adres (PPA) wordt toegevoegd. Daarnaast worden nieuwe versies van FKG s, DKG s, HKG s, MHK, SES en VGG toegepast en wordt het regiocriterium geactualiseerd. Geneeskundige GGZ: het vereveningsmodel van 2016 beperkt zich tot verzekerden van 18 jaar en ouder en bevat acht vereveningscriteria, te weten leeftijd/geslacht, psychische FKG s, psychische DKG s, AvI, regio, SES, PPA en psychische MHK. In het Uitgangsmodel 2017 worden nieuwe versies van SES, PPA en MHK toegepast, wordt het nieuwe criterium zorgvraagzwaarte-indicator (ZVZi) toegevoegd en wordt het GGZ-regiocriterium geactualiseerd. Langdurige GGZ: het vereveningsmodel van 2016 beperkt zich tot 18-plussers en bevat dezelfde vereveningscriteria als het gggz-model 2016, aangevuld met een criterium voor het gebruik van intramurale (L)GGZ in t-1. Voor het Uitgangsmodel 2017 wordt dezelfde aanpak gehanteerd, waarbij het iggz(t-1)-criterium is verfijnd. Eigen betalingen onder het verplicht eigen risico: het eigenrisicomodel voor 2016 bevat drie vereveningscriteria: leeftijd/geslacht, regio (van de somatische zorg) en AvI. In het Uitgangsmodel 2017 wordt het geactualiseerde regiocriterium toegepast. Daarnaast worden de nieuwe FDG s en de nieuwe versies van de (somatische) FKG s, DKG s, HKG s en MHK gebruikt voor begrenzing van de forfaitaire groep. 2 De beoordeling van elke modelvariant in dit onderzoek gebeurt op basis van een aantal maatstaven (zie paragraaf 1.2). Waar relevant en mogelijk vindt vergelijking plaats met de uitkomsten van eerdere WOR-onderzoeken Beoordelingsmaatstaven Tabel 1.1 toont de beoordelingsmaatstaven die voor de diverse modellen zullen worden bepaald. Deze maatstaven worden toegepast op vier niveaus: normbedragen, individuen, subgroepen en verzekeraars. Net als de R 2 geeft de CPM aan welk deel van de verschillen 2 De forfaitaire groep bestaat uit verzekerden met naar verwachting hoge zorgkosten, die grote kans maken boven het eigen risico uit te komen en die daarom niet meelopen in het eigenrisicomodel.

19 1. Inleiding 13 in werkelijke kosten door een model wordt verklaard. In tegenstelling tot de R 2 is de CPM echter niet gebaseerd op gekwadrateerde verschillen, maar op absolute verschillen. Hierdoor is de CPM minder gevoelig voor uitbijters dan de R 2. Voor beide maatstaven geldt: hoe hoger, hoe beter de aansluiting tussen de normatieve en werkelijke kosten. Voor de andere maatstaven geldt precies het tegenovergestelde. Tabel 1.1. Algemene beoordelingsmaatstaven voor verevenende werking Niveau Maatstaf Normbedragen GGAV: gewogen gemiddelde absolute verandering in normbedragen, weging met het aantal verzekerdenjaren per risicoklasse (verandering ten opzichte van een ander model of hetzelfde model maar een ander datajaar) Individuen R 2 : het deel van de totale variantie in kosten op individuniveau dat door het model wordt verklaard (als percentage) Cummings Prediction Measure (CPM): het deel van de absolute verschillen in kosten tussen individuen dat door het model wordt verklaard (als percentage) GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen de normatieve en de werkelijke kosten per verzekerdenjaar, weging met inschrijfduur Standaarddeviatie van het gewogen gemiddelde financiële resultaat a per verzekerdenjaar Subgroepen GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen de normatieve en werkelijke kosten over alle in de data voorkomende combinaties van risicoklassen in een vereveningsmodel gewogen met het aantal verzekerdenjaren per combinatie Gewogen gemiddelde financiële resultaat a per verzekerdenjaar voor: o 15% met laagste kosten in t-3 (alleen voor somatische zorg) o 15% met hoogste kosten in t-3 (alleen voor somatische zorg) Verzekeraars R 2 : het deel van de totale variantie in kosten op verzekeraarsniveau dat door het model wordt verklaard (als percentage) GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen normatieve en werkelijke kosten op verzekeraarsniveau gewogen met het aantal verzekerdenjaren per verzekeraar Bandbreedte van het gemiddelde financiële resultaat a per verzekerdenjaar per verzekeraar over alle verzekeraars b GGARV: gemiddelde absolute resultaatverschuiving over alle verzekeraars, gewogen met het aantal verzekerdenjaren per verzekeraar (verschuiving ten opzichte van een ander model of hetzelfde model maar een ander datajaar) a Financieel resultaat = door het model voorspelde (normatieve) kosten minus de werkelijke kosten. b De bandbreedte op verzekeraarsniveau wordt gepresenteerd in twee varianten (met en zonder de twee uitersten) en wordt beschouwd op drie niveaus: totaal, naar klein, middel en groot (grenzen: en verzekerdenjaren) en naar wel/niet in concern opererende verzekeraars. Daarnaast worden de volgende specifieke beoordelingsmaatstaven berekend: bij de modellen voor somatische zorg die worden doorgerekend op de V&V-kosten afzonderlijk en exclusief de vereveningscriteria VGG en GGG, wordt het gemiddelde financiële resultaat bepaald voor de twee subgroepen met VGG>0 en GGG>0; bij het eigenrisicomodel worden de minima en maxima van de (volgens het model) verwachte eigen betalingen bepaald. Ook worden de (verwachte) eigen betalingen

20 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets 14 berekend voor alle verzekerden, voor verzekerden die onder het model vallen en voor de complementaire groep waaraan een forfaitair bedrag wordt toegekend; Voor het Uitgangsmodel 2017 wordt tevens per deelbedrag (somatische zorgkosten, GGZ, LGGZ en eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico) een grafiek gemaakt waarin per risicodrager het financiële resultaat per verzekerdenjaar en de resultaatverschuiving ten opzichte van het vereveningsmodel 2016 op data zichtbaar wordt Ex-post compensaties De ex-post compensaties zijn de afgelopen jaren fors afgebouwd. Voor het vereveningsmodel 2016 zijn alleen nog bandbreedteregelingen van toepassing voor (L)GGZ en V&V. Omdat deze regelingen geen gevolgen hebben voor het schatten van de normbedragen, blijven ze hier verder buiten beschouwing Leeswijzer Deze rapportage is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 komen de doorrekeningen van het model voor de somatische zorgkosten aan de orde, in hoofdstukken 3 en 4 die van het model voor de geneeskundige respectievelijk langdurige GGZ en in hoofdstuk 5 die voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. De laatste paragraaf van elk hoofdstuk geeft een samenvatting van de belangrijkste bevindingen.

21 15 2. Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten op data Inleiding Dit hoofdstuk presenteert en bespreekt de normbedragen en verevende werking van de volgende acht varianten van het vereveningsmodel voor somatische zorgkosten (inclusief V&V) geschat op 2014-data 3 : S0: het vereveningsmodel 2016 (paragraaf 2.2); S1: als S0 maar met nieuwe HKG s (paragraaf 2.3); S2: als S0 maar exclusief FGG s plus FDG s (paragraaf 2.4); S3: als S0 maar met de aangepaste FKG s, DKG s en MHK in het kader van het onderzoek naar voorspelbaar extreem hoge kosten (VEHK, paragraaf 2.5); S4: als S0 maar met de aangepaste SES plus PPA (paragraaf 2.6); S5: als S0 maar met de aangepaste VGG s (paragraaf 2.7); S6: als S0 maar met de aangepaste DKG s ten gevolge van de verkorte maximale DBC-doorlooptijd (paragraaf 2.8); S7: als S0 maar met de aanpassingen van S1 tot en met S6 plus het geactualiseerde regiocriterium, i.e. het Uitgangsmodel 2017 (paragraaf 2.9). Paragraaf 2.10 vat de belangrijkste conclusies van dit hoofdstuk samen. De doorrekening van het model 2016 op 2014-data (variant S0) is bedoeld als nulmeting. De uitkomsten worden vergeleken met die van hetzelfde model op 2013-data (WOR 748, bijlage H). Deze nulmeting is van belang om bij de interpretatie van de resultaten in dit hoofdstuk onderscheid te kunnen maken tussen de effecten van (1) wijzigingen in de onderliggende data van 2013-op-2014 (zoals veranderingen in kostenpatronen en -definities) en (2) aanpassing van bestaande en toevoeging van nieuwe vereveningscriteria. De doorrekeningen van het vereveningsmodel 2016 aangevuld met nieuwe en aangepaste vereveningscriteria op 2014-data worden uitgevoerd om de stabiliteit van deze criteria te bepalen. In tegenstelling tot de pre-ot (WOR 789) en de OT 2016 (WOR 748), maar overeenkomstig de aanpak van de jaren daarvoor (WOR 649 en 710) worden in onderhavige OT de beoogde modelwijzigingen niet gestapeld, maar steeds afzonderlijk toegepast op het in de nulmeting geschatte model. Het effect en de stabiliteit van een modelwijziging wordt dus steeds eerst afzonderlijk bekeken ten opzichte van de nulmeting en vervolgens, indien mogelijk, het (partiële) WOR-onderzoek waarin de wijziging initieel was onderzocht. 3 In bijlage E worden modellen S0 en S7 tevens doorgerekend op de V&V-kosten afzonderlijk.

22 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets 16 In de pre-ot (WOR 789) is de gezamenlijke invloed onderzocht van toevoeging van nieuwe en aanpassing van bestaande vereveningscriteria op basis van het onderzoeksbestand van de OT 2016 met kostendata van 2013 (WOR 748). De uitkomsten van de pre-ot bieden echter in beperkte mate vergelijkingsmateriaal voor dit hoofdstuk omdat in de pre-ot alleen de modelaanpassingen van S1 tot en met S3 zijn onderzocht én deze aanpassingen zijn gestapeld op het zogenaamde startmodel, i.e. het vereveningsmodel 2016 exclusief de criteria VGG s en GGG s. In onderhavige rapportage is zoals gezegd geen sprake van stapeling, maar wordt de betreffende modelaanpassing steeds afzonderlijk toegepast op het vereveningsmodel 2016, dus inclusief de criteria VGG s en GGG s. In paragraaf 2.9 wordt het Uitgangsmodel 2017 doorgerekend op 2014-data. Naast de genoemde aanpassingen/toevoegingen van bestaande/nieuwe vereveningscriteria verschilt het Uitgangsmodel 2017 op één ander punt van het vereveningsmodel Dit betreft de actualisatie van het regiocriterium (zie bijlage A). Het gezamenlijke effect van alle modelaanpassingen wordt bepaald door de uitkomsten van het Uitgangsmodel 2017 te vergelijken met die van het vereveningsmodel 2016 geschat op 2014-data (i.e. de nulmeting). Alle vereveningsmodellen die in dit hoofdstuk aan de orde komen zijn multivariaat geschat met de kleinstekwadratenmethode (OLS), waarbij de gebruikelijke restricties zijn opgelegd dat de productsom van de normbedragen en prevalenties voor het criterium leeftijd/geslacht gelijk is aan de macrokosten en dat de overeenkomstige productsommen voor elk van de andere vereveningscriteria afzonderlijk, gelijk zijn aan nul. De doorrekeningen op 2014-data zijn uitgevoerd op het onderzoeksbestand voor somatische zorg dat is samengesteld in de Gegevensfase van het onderzoektraject ter bepaling van de normbedragen voor Dit bestand dekt 100% van de in Nederland woonachtige Zvw-populatie in 2014, wat neerkomt op circa 16,93 miljoen verzekerden en 16,61 miljoen verzekerdenjaren. Voor de beschrijving van dit bestand wordt verwezen naar WOR 812, hoofdstuk Variant S0: Model Inleiding Deze paragraaf presenteert en bespreekt de uitkomsten van het somatisch vereveningsmodel 2016 geschat op data van Dit model bevat de volgende vereveningscriteria: leeftijd/geslacht (40 klassen), FKG s (31 klassen, inclusief de klasse Geen FKG ), DKG s (16 klassen, inclusief de klasse Geen DKG ), AvI (24 klassen), regio (10 klassen), SES (17 klassen), MHK (7 klassen, inclusief de klasse Geen MHK ), HKG s (5 klassen, inclusief de klasse Geen HKG ), GSM (4 klassen), FGG s (2 klassen, inclusief de klasse Geen FGG ), VGG s (5 klassen, inclusief de klasse Geen VGG ) en GGG s (2 klassen, inclusief de klasse

23 2. Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten 17 Geen GGG ). De rapportage over de berekening van de normbedragen 2016 geeft een gedetailleerde beschrijving van deze vereveningscriteria (WOR 749, hoofdstuk 2). De uitkomsten van het model 2016 geschat op 2014-data worden vergeleken met die van hetzelfde model, maar dan geschat op 2013-data. De doorrekening op 2013-data is niet opnieuw uitgevoerd; de resultaten zijn gebaseerd op de OT 2016 (WOR 748, appendix H). Het onderzoeksbestand met 2013-data heeft een dekking van 100%, wat overeenkomt met circa 16,57 miljoen verzekerdenjaren. Zoals gezegd heeft het onderzoeksbestand met data eveneens een dekking van 100%, ofwel circa 16,61 miljoen verzekerdenjaren. In de 2013-data zijn de kostendefinities van 2016 verwerkt en in de 2014-data die van 2017 (zie WOR 812, hoofdstuk 2). De belangrijkste wijzigingen van 2016-naar-2017 betreffen: de kosten van eerstelijnsverblijf (ELV) vallen per 2017 voor het eerst onder de Zvw en worden dan toegevoegd aan de GRZ-kosten (234 miljoen euro). Dit betreft scheef verdeelde kosten die met name bij ouderen en ongezonden terecht komen; de definitie van de V&V-kosten is veranderd (zie paragraaf van WOR 812), per saldo leidend tot een stijging van de V&V-kosten met 127 miljoen euro; de extra gelden in verband met darmkankerscreening komen circa 53 miljoen euro hoger uit dan in het onderzoeksbestand met 2013-data; door ophoging per verzekeraar van grensoverschrijdende zorg in BASIC naar kosten (op kasbasis) volgens het ZIN, komen deze kosten nu 47 miljoen euro hoger uit; een beperktere bijstelling van ziekenvervoer als gevolg van regionale budgetmutaties bij ambulancevervoer (macro: -12 miljoen euro ten opzichte van de OT 2016). Ten behoeve van een goede vergelijking van de doorrekeningen op 2014-data met die op 2013-data, zijn de normbedragen voor 2013 opgehoogd naar het kostenniveau van De ophoogfactor is bepaald door de gemiddelde kosten van de twee jaren op elkaar te delen. Uitgaande van de cijfers in Tabel 2.1 komt de ophoogfactor voor de somatische zorgkosten uit op 1,0441 (= / 2.131). Tabel 2.1 laat zien dat de variatie in de totale somatische zorgkosten van 2013-op-2014 gelijk blijft (gecorrigeerd voor de kostenstijging): de CV is niet veranderd. Uit de onderliggende cijfers blijkt dat voor de V&V-kosten afzonderlijk sprake is van een lichte afname van de kostenvariatie (-4%). Tabel 2.1. Somatische zorgkosten in onderzoeksbestanden van 2013 en 2014, in euro s 2013 a 2014 b Gemiddelde Std.dev. CV c Gemiddelde Std.dev. CV c Somatische kosten , ,70 # records # verzekerdenjaren a Kostencijfers gedefinieerd conform het Zvw-pakket van b Kostencijfers gedefinieerd conform het Zvw-pakket van c CV = coefficient of variation = standaarddeviatie gedeeld door gemiddelde.

24 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets 18 Hieronder wordt ingegaan op de normbedragen (paragraaf 2.2.2), de verevenende werking (paragraaf 2.2.3) en de belangrijkste conclusies (paragraaf 2.2.4) Normbedragen Tabel 2.2 presenteert de normbedragen voor leeftijd/geslacht. Beide jaren vertonen het bekende patroon: zeer hoog voor nuljarigen en vanaf 25 jaar oplopend met leeftijd met voor vrouwen in de vruchtbare leeftijden een typerende verhoging. Tabel 2.2. Normbedragen voor het criterium leeftijd/geslacht, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2016 op data van 2013 en op data van 2014 Geslacht/leeftijd 2013 a 2014 Verschil M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, Totaal a Normbedragen afkomstig uit Tabel H.1 van WOR 748 en opgehoogd naar het kostenniveau 2014.

25 2. Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten 19 De grootste stijging van 2013-op-2014 doet zich voor bij het normbedrag voor nuljarigen, voor jongetjes sterker dan voor meisjes. Deze stijging is in lijn met de stijging van de gemiddelde ziekenhuiskosten voor nuljarigen (WOR 812, paragraaf 5.2). De grootste dalingen treden op bij vrouwen vanaf 85 jaar; voor 90-plussers daalt het normbedrag zelfs met ruim 400 euro (-8%). Mogelijk speelt de grotere invloed van de DKG s en VGG s (zie verderop) een rol. Verder laat de tabel zien dat de normbedragen voor de meeste leeftijdsklassen over het algemeen iets afnemen (met uitzondering van de nuljarigen). Dit patroon komt overeen met de veranderingen in gemiddelde kosten (WOR 812). Merk op dat de normbedragen voor 2013 zijn opgehoogd naar het kostenniveau van In absolute zin is alleen voor vrouwen boven de 90 jaar sprake van een daling (-184 euro). Tabel 2.3 presenteert de normbedragen voor het FKG-criterium. Te zien is dat in de data alle normbedragen van FKG s>0 positief zijn, terwijl in de 2013-data FKG3 (psychose/ Alzheimer/verslaving) nog een negatief normbedrag heeft (-96 euro). Tabel 2.3. Normbedragen voor het criterium FKG s, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2016 op data van 2013 en op data van 2014 Omschrijving 2013 a 2014 Verschil Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoening Psychose/Alzheimer/verslaving Depressie Chronische pijn exclusief opioïden Neuropathische pijn complex Hoog cholesterol Diabetes type II zonder hyp COPD/Zware astma Astma Diabetes type II met hypertensie Epilepsie Ziekte Crohn/Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Auto-immuunziekten (add-ons) Reuma overig Ziekte van Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic fibrosis/pancreasenzymen Aandoeningen hersenen/ruggenmerg: MS Aandoeningen hersenen/ruggenmerg: overig Kanker Hormoongevoelige tumoren HIV/AIDS Nieraandoeningen Psoriasis Pulmonale arteriële hypertensie Kanker (add-ons) Groeistoornissen (add-ons) Totaal a Normbedragen afkomstig uit Tabel H.1 van WOR 748 en opgehoogd naar het kostenniveau 2014.

26 WOR 813 Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets 20 Bij verschillende FKG s nemen de normbedragen sterk af. In absolute zin is de afname het grootst voor FKG15 voor auto-immuunziekten ( euro; -16%), FKG20 voor cystic fibrosis/pancreasenzymen ( euro; -29%) en FKG29 voor kanker add-ons (-908 euro; - 9%). Deze dalingen zijn in lijn met de veranderingen in gemiddelde kosten (WOR 812). De grootste stijgingen zijn te zien bij FKG3 voor psychose/alzheimer/verslaving (+218 euro, van negatief naar positief), beide FKG s voor aandoeningen van hersenen/ruggenmerg (respectievelijk +168 euro en +320 euro; +55% en +41%) en FKG23 voor kanker (+540 euro; +33%). Voor kanker komt de stijging overeen met de veranderingen in gemiddelde (ziekenhuis)kosten. Voor de drie andere FKG s is die overeenkomst er niet; vooral voor FKG21 en FKG22 laat WOR 812 juist kostendalingen zien, vooral bij de V&V-kosten. Mogelijk speelt de uitbreiding met ELV hier een rol. 4 Per saldo leiden de veranderingen in normbedragen en prevalenties bij de FKG s>0 tot een toename van het normbedrag van FKG0 (i.e. Geen FKG ) met 3 euro. In combinatie met de min of meer gelijk gebleven prevalentie van FKG0, betekent dit dat op de 2014-data iets minder geld wordt verevend via de FKG s dan op de 2013-data. Vorig jaar vonden we van 2012-op-2013 nog een stijging van 24 euro voor dit normbedrag (WOR 748), doch dat betrof de definitie van de FKG-indeling van 2015 (met 24 FKG s). Tabel 2.4 toont de normbedragen voor de DKG s. Opvallend is dat de normbedragen in beide jaren niet monotoon oplopen, zoals eigenlijk wel de bedoeling is. Tabel 2.4. Normbedragen voor het criterium DKG s, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2016 op data van 2013 en op data van 2014 DKG 2013 a 2014 Verschil Geen DKG Totaal a Normbedragen afkomstig uit Tabel H.1 van WOR 748 en opgehoogd naar het kostenniveau In WOR 812 is ten behoeve van de vergelijkbaarheid met het gegevensrapport van vorig jaar ELV buiten beschouwing gelaten bij het analyseren van kostenpatronen.

27 2. Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten 21 Qua veranderingen van 2013-op-2014 vallen de dalingen op bij DKG13 ( ; -34%), DKG15 (-3.949; -6%), DKG9 (-1.345; -13%) en DKG11 (-779; -5%). De daling bij DKG13 is in lijn met de daling van de gemiddelde kosten van overige prestaties (-600 euro), ziekenhuiszorg ( euro) en V&V ( euro) en kan verband houden met één van de onderliggende Dxgroepen (chronische thuisbeademing). Voor DKG9, DKG11 en DKG15 zijn de veranderingen ook (globaal) in lijn met de veranderingen in de gemiddelde kosten (WOR 812). Voor andere DKG s stijgen de normbedragen juist. De absolute stijging is het grootst voor DKG12 (+472 euro; +2%) en DKG8 (+314 euro; +6%). Deze stijgingen zijn alleen voor ziekenhuiszorg in lijn met de kostenontwikkeling; voor overige prestaties, GRZ en V&V dalen de gemiddelde kosten voor beide DKG s. Per saldo leiden de veranderingen in normbedragen en prevalenties bij DKG s>0 tot een daling van het normbedrag voor DKG0 met 16 euro. Gegeven dat de prevalentie van DKG0 vrijwel gelijk is gebleven, betekent dit dat op de 2014-data meer geld wordt verevend via de DKG s dan op de 2013-data. Hiermee wordt de trend van de afgelopen jaren voortgezet. Tabel 2.5 geeft de normbedragen voor het AvI-criterium. Te zien is dat de normbedragen voor IVA en bijstandsgerechtigden tussen met name 18 en 55 jaar van 2013-op-2014 afnemen. Voor arbeidsongeschikten en zelfstandigen geldt het omgekeerde. Tabel 2.5. Normbedragen voor het criterium AvI, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2016 op data van 2013 en op data van 2014 Omschrijving 2013 a 2014 Verschil Referentiegroep 0-17 en IVA, IVA, IVA, IVA, Arbeidsongeschikten, Arbeidsongeschikten, Arbeidsongeschikten, Arbeidsongeschikten, Bijstandsgerechtigden, Bijstandsgerechtigden, Bijstandsgerechtigden, Bijstandsgerechtigden, Studenten, Zelfstandigen, Zelfstandigen, Zelfstandigen, Zelfstandigen, Hoogopgeleiden Referentiegroep, Referentiegroep, Referentiegroep, Referentiegroep, Totaal a Normbedragen afkomstig uit Tabel H.1 van WOR 748 en opgehoogd naar het kostenniveau 2014.