Risicoverevening: aanpassing DKG s psychische aandoeningen WOR 862

Transcriptie

1 Risicoverevening: aanpassing DKG s psychische aandoeningen WOR 862 Significant Thorbeckelaan ED Barneveld KvK info@significant.nl Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Barneveld, 18 mei 2017 Referentie: LK/tg/ Versie: Definitieve rapportage Auteurs: Loes Koster, Rosa Remmerswaal, Esther Schipper

2 Inhoudsopgave Managementsamenvatting 3 1. Achtergrond en aanleiding Achtergrond en aanleiding Doelstelling Leeswijzer Samenstelling nieuwe DKG s Algemene uitgangspunten bij het vaststellen van de nieuwe DKG s Operationalisering diagnoses Operationalisering historisch zorggebruik Van afzonderlijke factoren naar cliëntprofielen en geclusterde DKG s Modelvarianten Modelvarianten Verevenende werking Effect op normbedragen Samenvatting en conclusies 29 A. Beschrijvende statistieken 31 B. Beschrijvende statistieken afzonderlijke cliëntprofielen 36 Inhoudsopgave Pagina 2 van 48

3 Managementsamenvatting Inleiding Achtergrond en aanleiding In de periode september 2016 tot en met februari 2017 heeft Significant een exploratief onderzoek uitgevoerd naar de morbiditeitskenmerken in het GGZ-model (zie WOR 837a). In dit onderzoek is vanuit zorginhoudelijk perspectief bekeken of cliëntprofielen kunnen worden ontwikkeld die een voorspeller zijn van zorgkosten in een volgend jaar. De conclusie van dit onderzoek is dat de cliëntprofielen een verbetering van de verevenende werking opleveren op nagenoeg alle maatstaven en dat dit kenmerk medisch-inhoudelijk beter is onderbouwd dan de huidige diagnosekostengroepen (hierna: DKG s) psychische aandoeningen. Echter, er bestaan nog twijfels over de stabiliteit, transparantie, complexiteit en uitvoeringslast van de cliëntprofielen. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) heeft Significant gevraagd vervolgonderzoek uit te voeren om door aanpassing van DKG s psychische aandoeningen op korte termijn alsnog het huidige vereveningsmodel te verbeteren, op basis van de opgedane inzichten uit het onderzoek naar cliëntprofielen. Doel Het doel van het huidige onderzoek is het kenmerk DKG s psychische aandoeningen te vervangen door nieuwe DKG s op basis van vereenvoudigde cliëntprofielen. Deze cliëntprofielen moeten op korte termijn uitvoerbaar zijn en minder complex, maar stabieler en transparanter dan de ontwikkelde cliëntprofielen in het voorgaand onderzoek. Om daar recht aan te doen maken wij alleen gebruik van gegevens die in de huidige risicovereveningsbestanden beschikbaar zijn. Hierbij wordt informatie over psychische problematiek en zorggebruik geïntegreerd. In dit onderzoek zijn de kosten en de modellen voor de geneeskundige GGZ (gggz) en de langdurige GGZ binnen de Zorgverzekeringswet (lggz) geïntegreerd. Samenstelling nieuwe DKG s Algemene uitgangspunten Om tot aangepaste DKG s te komen hebben wij onderstaande uitgangspunten gehanteerd: a. Het vernieuwde kenmerk DKG s psychische aandoeningen worden sec gebaseerd op informatie die in de prestatiecodes GGZ zitten (t-3, t-2 en t-1) om de uitvoeringslast van het nieuwe kenmerk te beperken; b. Wij kijken maximaal drie jaar terug, zodat het kenmerk aansluit op bestaande definities, zoals EPAvignetten, maar tegelijkertijd eenvoudig blijft; c. Wij hebben twee versies van het vernieuwde kenmerk DKG s psychische aandoeningen ontwikkeld: i. Een variant met een combinatie van diagnose en zorggebruik inclusief de integratie van de Zorgvraag Zwaarte indicator (hierna: ZVZi); ii. Een variant met een combinatie van diagnose en zorggebruik exclusief de integratie van de ZVZi. 0. Managementsamenvatting Pagina 3 van 48

4 d. Crisiszorg is ondergebracht onder het vernieuwde kenmerk DKG s psychische aandoeningen en niet afzonderlijk onderscheiden in het kenmerk ZVZi; e. De integratie van psychofarmaca in de vereenvoudigde cliëntprofielen is losgelaten. De FKG s psychische aandoeningen blijven dus intact; f. De systematiek met de verzwarende/verlichtende factoren, zoals is toegepast in het voorgaande onderzoek, is in dit onderzoek losgelaten; g. Bij ambulante zorg maken wij een opsplitsing in de intensiteit van de zorg, op basis van de behandelduur; h. Verzekerden die in het huidige kenmerk Intramurale (geneeskundige/langdurige) Geestelijke Gezondheidszorg in t-1 (hierna: iggz(t-1)) vallen, worden uitgesloten in de nieuwe DKG s; i. Wij hebben eerst verzekerden toegekend aan een cliëntprofiel. Deze cliëntprofielen zijn vervolgens geclusterd op basis van meerkosten tot de nieuwe DKG s; j. Wanneer een verzekerde meerdere diagnoses heeft (gehad) en/of meerdere vormen van zorg heeft ontvangen, wordt diegene toegekend aan de diagnose en het zorggebruik met de hoogste meerkosten; k. De stabiliteit van de aangepaste DKG s wordt in de Overall Toets 2018 bepaald. Onderzoek naar de stabiliteit valt daarom buiten de reikwijdte van dit onderzoek. In de voorbereiding op het onderzoek heeft VWS en/of de begeleidingscommissie voor een aantal specifieke punten suggesties gedaan om mee te nemen in het onderzoek, die wij uiteindelijk niet hebben verwerkt. Dit betreft de volgende punten: a. Het splitsen van intramurale zorg naar verblijfsintensiteit (verzorgingsgraad, deelprestatie verblijf GGZ A tot en met G, van respectievelijk licht tot zeer intensief ), vanwege het ontbreken van gegevens; b. De factoren Electroconvulsietherapie (ECT) en Verblijf Zonder Overnachting (VZO) meenemen in het kenmerk Zorggebruik, omdat het een relatief klein aantal verzekerden betreft en deze deelprestaties niet in de reguliere gegevensuitvraag voor de risicoverevening zijn opgenomen; c. Ten aanzien van onvrijwillige zorg is de suggestie gedaan een splitsing te maken naar Bemoeizorg en Rechterlijke machtiging (RM)/ Inbewaringstelling (IBS). Dit bleek echter niet van toegevoegde waarde. Operationalisering diagnoses Diagnoses zijn geoperationaliseerd op basis van hoofddiagnosegroepen in DBC-declaraties in t-1, t-2 en t-3 (respectievelijk 2013, 2012 en 2011). Hierbij is aangesloten op de EPA-vignetten. Verzekerden die meer dan een DBC met verschillende diagnoses hebben gehad in t-1, worden toegewezen aan de diagnose met de gemiddeld hoogste meerkosten in jaar t. Verzekerden met diagnoses met relatief lage kosten zijn geclusterd tot één groep. Dit levert negen diagnosegroepen op. Wij verwijzen naar tabel 1 in het rapport voor een overzicht van de vastgelegde diagnosegroepen. Operationalisering historisch zorggebruik In het voorgaande onderzoek zijn op basis van zorginhoudelijke overwegingen drie typen zorggebruik geoperationaliseerd die voorspellend zijn voor hoge toekomstige zorgkosten. Dit betreft: Langdurig intramuraal, Crisisopname en Herhaald ambulante behandeling. In het onderzoek is Langdurig intramuraal geoperationaliseerd als de som van de verblijfsdagen van alle geopende DBC s in t-1 is meer dan 29 dagen. 0. Managementsamenvatting Pagina 4 van 48

5 Crisis is geoperationaliseerd als verzekerde heeft in de afgelopen drie jaar (t-3, t-2 en/of t-1) ten minste één Crisis DBC gehad op basis van de betreffende zorgtypecodes. Een herhaald ambulante behandeling is een proxy voor de chroniciteit van de aandoening en daarmee de kosten in opvolgende jaren. Herhaald ambulant is geoperationaliseerd als verzekerde heeft in de afgelopen drie jaar (t-3, t-2 en/of t-1) minimaal drie ambulante DBC s gehad. Daarbij is een onderscheid gemaakt tussen intensief (behandelduur is minuten of meer) en beperkt intensief (behandelduur is minder dan minuten). In het huidige onderzoek hebben wij een aantal factoren toegevoegd aan het kenmerk zorggebruik die in het voorgaande onderzoek als verzwarende factoren werden beschouwd. Het gaat hierbij om een korte intramurale behandeling in t-1 (1 tot en met 28 verblijfsdagen), verblijfsdagen in t-3 en/of t-2 maar niet in t-1 en het kenmerk onvrijwillige zorg (in voorgaand onderzoek: bemoeizorg). Het laatste door ons onderscheiden type zorggebruik is overig specialistisch. Deze factor omvat alle verzekerden met een DBC in t-1 die niet in een andere zorggebruik-categorie zijn ingedeeld. Ook voor overig specialistisch zorggebruik is een splitsing in behandelintensiteit bij behandelminuten gemaakt. Voor een totaaloverzicht van onderscheiden types zorggebruik verwijzen wij naar tabel 2 in het rapport. Ook voor zorggebruik geldt dat verzekerden in maximaal één type zorggebruik ingedeeld zijn; het type met de gemiddeld hoogste meerkosten in jaar t. Van afzonderlijke factoren naar cliëntprofielen en geclusterde DKG s Over de vaststelling van de cliëntprofielen hebben wij de volgende opmerkingen: a. Een verzekerde is ingedeeld in een cliëntprofiel als deze een diagnose heeft en niet in het kenmerk iggz(t-1) valt; b. In dit onderzoek wordt Crisis als zorggebruiktype meegenomen in de nieuwe DKG s. Het is daarom niet zinnig deze groep afzonderlijk in de ZVZi te onderscheiden. Verzekerden die in het huidige ZVZkenmerk in de klasse Crisis vallen zijn ingedeeld in de klasse ZVZ 1-3/Onbekend ; c. Wij vormen evenveel cliëntprofielen als dat er combinaties van diagnoses en zorggebruik zijn; d. Omdat de diagnose en het historisch zorggebruik van een verzekerde afzonderlijk van elkaar zijn vastgesteld, is het goed mogelijk dat het zorggebruik op een andere DBC is gebaseerd dan de diagnose; e. Sommige combinaties tussen diagnose en zorggebruik komen in theorie niet voor. Deze profielen zijn ingedeeld in een cluster waar vergelijkbare profielen in vallen; f. Door het grote aantal combinaties, is in de variant inclusief ZVZi de omvang van de cliëntprofielen relatief klein. In 47 van de 485 in theorie mogelijke aantal groepen is het aantal verzekerden kleiner dan 10. Tevens komen combinaties van zorgvraagzwaarte met diagnoses en zorggebruik voor die in theorie onwaarschijnlijk zijn. Dit hangt vermoedelijk samen met de waarschijnlijkheidskoppeling die nodig is voor de ZVZi; g. Op basis van beschrijvende statistieken hebben wij de cliëntprofielen gesorteerd op basis van hoogste meerkosten in jaar t. Verzekerden zijn vervolgens uitsluitend ingedeeld aan het cliëntprofiel met de hoogste meerkosten. Een verzekerde kan maar in een cliëntprofiel worden ingedeeld. Om de bruikbaarheid van het model in de praktijk te vergroten zijn de bovenstaande profielen geclusterd tot nieuwe DKG s. De clustering van de cliëntprofielen is gebaseerd op twee statistische methoden: a. Ward-analyse om te bepalen hoeveel clusters zinvol zijn en waar de grenzen in meerkosten liggen; 0. Managementsamenvatting Pagina 5 van 48

6 b. Regression Trees om de robuustheid van de Ward-analyse te controleren. Wij zijn de indeling in clusters op basis van de Ward-analyse langsgelopen door ze naast de uitkomsten van de Regression Trees en de berekende meerkosten van de afzonderlijke cliëntprofielen te leggen. De gevonden grenzen in de Ward-analyse kwamen grotendeels overeen met de grenzen die uit de Regression Trees naar voren kwamen. Dit waren tevens grenzen die duidelijk terug te zien zijn in het verschil in meerkosten van de onderliggende cliëntprofielen. Er zijn met deze methode 12 clusters voor de variant met ZVZi en 13 clusters voor de variant zonder ZVZi bepaald. Met de nieuwe DKG s worden ruim verzekerdenjaren geïdentificeerd die niet in de oude DKG s werden ondervangen. Modelvarianten Wij hebben drie modelvarianten doorgerekend waarbij de kosten van de gggz en de lggz (binnen de Zvw) zijn geïntegreerd: a. M0 - Startmodel OT 2017 (inclusief iggz t-1); b. M1 - Geïntegreerde cliëntprofielen (model M0 exclusief oude DKG en ZVZi, inclusief nieuwe DKG met ZVZi daarin geïntegreerd); c. M2 - Separate cliëntprofielen (model M0 exclusief oude DKG en ZVZi, inclusief nieuwe DKG zonder ZVZi). Bij de opzet van het onderzoek was het de bedoeling om bij modelvariant M2 de ZVZi als afzonderlijk kenmerk naast de nieuwe DKG meegenomen zou worden. Door de grote overlap tussen de DKG s en ZVZi bleek deze modelvariant echter niet te convergeren met kwadratisch programmeren. Om die reden is als alternatief gekozen voor een variant zonder ZVZi. Omdat de nieuwe DKG s en het kenmerk iggz(t-1) wederzijds zijn uitgesloten, is in de begeleidingscommissie besloten om voor beide kenmerken gezamenlijk één afslagklasse te hanteren voor verzekerden die niet in iggz(t-1) vallen én niet in een nieuwe DKG. De modellen zijn geschat met kwadratisch programmeren. Verevenende werking Op individueel niveau is de verevende werking van de modellen M1 en M2, inclusief de nieuwe DKG s beter dan het startmodel M0. De R 2 is respectievelijk 23,3% en 23,1%, terwijl deze voor M0 22,2% bedraagt. Ook de CPM, GGAA en standaarddeviatie van deze modelvarianten laten eenzelfde positief effect zien. De resultaten van de modelvarianten M1 en M2 liggen dicht bij elkaar; de verevende werking van M1 is licht sterker. Op subgroepniveau verbetert de verevende werking van de modelvarianten M1 en M2 ten opzichte van het startmodel. De verschillen tussen de twee nieuwe modellen zijn klein. De GGAA van M1 en M2 is 62, ten opzichte van 63 voor M0. Voor de twee modelvarianten met nieuwe DKG s is het resultaat voor verzekerden 0. Managementsamenvatting Pagina 6 van 48

7 zonder GGZ-kosten in t-1 1 lager (van 10 in M0 naar 2 in M1 en M2) en voor verzekerden met GGZ-kosten minder negatief dan in model M0 (-28 in M1, -34 in M2 en -151 in M0). Dit duidt op een betere verevende werking van de twee nieuwe modelvarianten. Met name voor verzekerden met de hoogste kosten voorspellen de modellen met de nieuwe DKG s beter dan model M0. Voor deze groepen is het resultaat minder negatief. Het resultaat voor de middengroep is minder goed, maar wel beter dan in model M5 uit het vorig onderzoek, met cliëntprofielen met verzwarende factoren. De overcompensatie van verzekerden met de laagste kosten blijft gelijk of neemt toe. Op verzekeraarsniveau is de R 2 in model M1 licht beter en in model M2 net iets slechter (97,0% voor M1, 96,8% voor M2 en 96,9% in M0). De GGAA van de resultaten blijft gelijk of neem licht toe (van 6,1 naar respectievelijk 6,1 en 6,4). De bandbreedte van de resultaten verbetert voor de twee modelvarianten inclusief nieuwe DKG s, deze neemt namelijk af van 48,1 naar 45,3 (M1) en 41,6 (M2). Verschuivingen kunnen grotendeels worden verklaard door een kleinere bandbreedte van kleine verzekeraars en verzekeraars die niet binnen een concern vallen. Effect op normbedragen De normbedragen van de hoogste klassen van de nieuwe DKG s zijn fors hoger dan het hoogste normbedrag van de oude DKG s. De stappen waarmee de normbedragen van de DKG-klassen af-/oplopen zijn vanwege het grotere aantal klassen vanzelfsprekend kleiner in de nieuwe DKG s dan in de oude DKG s. Bij andere vereveningskenmerken zijn de grootste verschuivingen zichtbaar bij de kenmerken FKG s psychische aandoeningen, Aard van het Inkomen (AVI), Personen Per Adres (PPA), MHK en iggz(t-1). Conclusies en aanbevelingen Conclusies Het aanpassen van de DKG s blijkt van toegevoegde waarde: voor beide varianten van nieuwe DKG s verbetert de verevenende werking van het model, met name op individueel en subgroepniveau. Vooral voor verzekerden met hoge kosten voorspelt het model beter. Op verzekeraarsniveau is de toename in de verevenende werking minder groot. De verevenende werking van de modellen met nieuwe DKG s is tevens hoger dan de verevenende werking van het doorgerekende model M5 uit het voorgaande onderzoek, waarin uitgebreide cliëntprofielen inclusief verzwarende factoren zijn opgenomen. Vermoedelijk zorgt met name het onderscheid in de behandelintensiteit van ambulant en overig specialistisch zorggebruik voor een verbetering. De verschillen tussen de twee varianten van de nieuwe DKG zijn klein. Hoewel minimaal lijkt op basis van individu- en subgroepresultaten model M1 met ZVZi geïntegreerd in de DKG s de beste verevenende werking te hebben. 1 Gebaseerd op zowel gggz- als lggz-kosten. 0. Managementsamenvatting Pagina 7 van 48

8 Om een voorkeur te bepalen voor de modelvarianten zijn deze getoetst op de criteria uit het toetsingskader (WOR760), namelijk: meetbaarheid, validiteit, stabiliteit, verevenende werking en eenvoud en transparantie. Tabel M1 geeft een overzicht van de toegevoegde waarde van de twee modelvarianten. Toetsingscriteria M1 M0 excl. oude DKG en ZVZi, incl. nieuwe DKG met ZVZi daarin geïntegreerd M2 M0 excl. oude DKG en ZVZi, incl. nieuwe DKG (zonder ZVZi) Meetbaarheid +/- + Validiteit +/- +/- Stabiliteit?? Verevenende werking ++ + Eenvoud en transparantie + / - ++ Tabel M1. Resultaat modelvarianten op toetsingscriteria risicoverevening Gelet op de meetbaarheid van de modelvarianten heeft model M2 de voorkeur. De gebruikte gegevens voor de nieuwe DKG s zijn gebaseerd op declaratiegegevens die beschikbaar zijn in de huidige risicovereveningsbestanden. Op het eerste gezicht is de validiteit van model M1 beter. Inhoudelijk gezien prevaleert deze variant vanwege de grote onderlinge afhankelijkheid tussen diagnoses, zorggebruik en zorgvraagzwaarte. Door de waarschijnlijkheidskoppeling van de ZVZi, moet echter een kanttekening worden gemaakt. Hierdoor ontstaan namelijk onwaarschijnlijke combinaties van diagnoses, zorggebruik en zorgvraagzwaarte, wat een aantal cliëntprofielen minder valide maakt. De stabiliteit van de nieuwe DKG s en de clustering van de cliëntprofielen is in dit onderzoek niet onderzocht. Wat betreft de verevende werking resulteren beide modelvarianten in een hogere verevende werking. Modelvariant M1 lijkt nipt de beste verevenende werking te hebben. Beide modelvarianten zijn gebaseerd op declaratiegegevens, wat bijdraagt aan de eenvoud en transparantie en uitvoerbaarheid. De clustering lijkt met name bij modelvariant M2 tot inhoudelijk logische clusters te leiden, bij modelvariant M1 is de inhoudelijke samenhang binnen de clusters vanwege kleine aantallen verzekerden per cliëntprofiel minder groot. Daarnaast beschikken zorgverzekeraars niet over de ZVZi, waardoor zij de modellen niet kunnen narekenen voor hun eigen verzekerdenpopulatie. Dit verlaagt de transparantie van modelvariant M1. Gegeven bovenstaande beperkingen van de eerste variant, en de grotere mate van transparantie van de DKG-variant waarin de ZVZi niet geïntegreerd is, heeft de begeleidingscommissie de voorkeur uitgesproken voor modelvariant M2. Zij vinden de voordelen van modelvariant M2 opwegen tegen het marginale verlies aan verevenende werking ten opzichte van model M1. 0. Managementsamenvatting Pagina 8 van 48

9 Aanbevelingen Het is aan te raden de toegevoegde waarde van de ZVZi opnieuw te onderzoeken zodra een waarschijnlijkheidskoppeling voor de ZVZi niet meer nodig is of beperkte impact heeft. Dat is het geval vanaf gegevensjaar 2016, maar mogelijk eerder. Daarnaast merken wij op dat ontwikkelingen die hebben plaatsgevonden in de onderzoeksperiode tussen 2011 en 2013, en ook daarna nog plaatsvinden, vermoedelijk van invloed zijn op de samenstelling van de DKG s. Het betreft bijvoorbeeld de eigen bijdrage die in 2012 van toepassing was, de toename in het eigen risico, de veranderingen in regels en coderingen van crisis (zie paragraaf ) en de extramuralisering in de GGZ. Het is aan te raden de DKG s in de toekomst periodiek te blijven actualiseren. 0. Managementsamenvatting Pagina 9 van 48

10 1. Achtergrond en aanleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding 01 De risicoverevening is een cruciaal instrument voor de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het borgt het gelijke speelveld tussen verzekeraars en beperkt prikkels voor risicoselectie. De verevening compenseert immers voorspelbare kostenverschillen, die het gevolg zijn van gezondheidsverschillen tussen de verzekerdenpopulaties van zorgverzekeraars. De risicovereveningsmodellen worden jaarlijks verbeterd en verder doorontwikkeld op basis van nieuwe beleidsontwikkelingen, het beschikbaar worden van nieuwe data of nieuwe inzichten. 02 In de periode september 2016 tot en met februari 2017 heeft Significant een exploratief onderzoek uitgevoerd naar de morbiditeitskenmerken in het GGZ-model (zie WOR 837a). In dit onderzoek is vanuit zorginhoudelijk perspectief bekeken of cliëntprofielen kunnen worden ontwikkeld die een voorspeller zijn van zorgkosten in een volgend jaar. Via deze benadering zijn 68 cliëntprofielen ontwikkeld die vervolgens zijn geclusterd. De conclusie van dit onderzoek is dat de cliëntprofielen een verbetering van de verevenende werking opleveren op nagenoeg alle maatstaven en dat dit kenmerk medisch-inhoudelijk beter is onderbouwd dan de huidige Diagnosekostengroepen (hierna: DKG s) psychische aandoeningen. Echter, er bestaan nog twijfels over de stabiliteit, transparantie, complexiteit en uitvoeringslast van de cliëntprofielen. 03 Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) heeft Significant gevraagd vervolgonderzoek uit te voeren om door aanpassing van DKG s psychische aandoeningen op korte termijn alsnog het huidige vereveningsmodel te verbeteren, op basis van de opgedane inzichten uit het onderzoek naar cliëntprofielen. Deze rapportage bevat de bevindingen daaruit. 1.2 Doelstelling 04 Het doel van het huidige onderzoek is het kenmerk DKG s psychische aandoeningen te vervangen door nieuwe DKG s op basis van vereenvoudigde cliëntprofielen. Deze cliëntprofielen moeten op korte termijn uitvoerbaar zijn en minder complex, maar stabieler en transparanter dan de ontwikkelde cliëntprofielen in het voorgaand onderzoek. Om daar recht aan te doen, maken wij alleen gebruik van gegevens die in de huidige risicovereveningsbestanden beschikbaar zijn. Het onderzoek is erop gericht in dit nieuwe vereveningskenmerk informatie over psychische problematiek en zorggebruik te integreren. Verzwarende factoren die in het voorgaande onderzoek zijn meegenomen, worden nu geïntegreerd met het kenmerk zorggebruik of buiten beschouwing gelaten. 05 Voor de GGZ-kosten bestaan in 2017 twee risicovereveningsmodellen: het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ (gggz) en het model voor de langdurige GGZ binnen de zorgverzekeringswet (lggz). Voor beide modellen zijn de modelspecificaties gelijk, met uitzondering van het kenmerk verblijf in intramurale GGZ in t-1 (iggz t-1), dat alleen in het lggz-model is opgenomen. De kosten en de modellen voor de gggz en lggz worden in dit onderzoek geïntegreerd. De kosten liggen immers inhoudelijk en volgtijdelijk in elkaars verlengde. Dit betekent dat de afhankelijke variabele voor alle geschatte modellen is: de totale kosten voor de gggz en lggz samen. 1. Achtergrond en aanleiding Pagina 10 van 48

11 1.3 Leeswijzer 06 Deze rapportage beschrijft de resultaten uit het vervolgonderzoek om met behulp van cliëntprofielen nieuwe DKG s te ontwikkelen. In hoofdstuk 2 beschrijven wij op welke wijze de diagnoses en zorggebruik de basis vormen voor de nieuwe DKG s. Voor de totstandkoming en selectie van kenmerken van de cliëntprofielen verwijzen wij naar de WOR rapportage 837a. In hoofdstuk 3 beschrijven wij de onderzochte modelvarianten en de verevende werking van deze modellen. In hoofdstuk 4 vatten wij de resultaten samen en geven de conclusies weer. 1. Achtergrond en aanleiding Pagina 11 van 48

12 2. Samenstelling nieuwe DKG s 07 In dit hoofdstuk gaan wij nader in op de wijze waarop wij zijn gekomen tot de nieuwe DKG s. In het voorgaande onderzoek hebben wij door middel van literatuuronderzoek en expertsessies geïnventariseerd welke factoren mogelijk voorspellend zijn voor zorggebruik en zorgkosten. In het voorliggende onderzoek wordt deze kennis gebruikt om tot vereenvoudigde cliëntprofielen te komen in het belang van de uitvoerbaarheid van het risicovereveningsmodel. Om dit doel te bereiken zijn wij enkel uitgegaan van gegevens die zijn af te leiden uit de prestatiecodes GGZ (t-3, t-2 en t-1, respectievelijk 2011, 2012 en 2013). Concreet betekent dit dat de nieuwe DKG s bestaan uit combinaties van diagnoses en zorggebruik (zoals: intramuraal, crisiszorg, ambulante zorg). 2.1 Algemene uitgangspunten bij het vaststellen van de nieuwe DKG s 08 Om tot aangepaste DKG s te komen hebben wij onderstaande uitgangspunten gehanteerd. Hierbij benoemen wij specifiek de verschillen ten opzichte van het voorgaande onderzoek naar cliëntprofielen (WOR837a): a. Het vernieuwde kenmerk DKG s psychische aandoeningen worden sec gebaseerd op informatie die in de prestatiecodes GGZ zitten (t-3, t-2 en t-1) om de uitvoeringslast van het nieuwe kenmerk te beperken. Wij gaan daarbij uit van gegevens waarbij geen conversie naar de Basis GGZ heeft plaatsgevonden om de verzekerdenraming niet onnodig te compliceren; b. Wij kijken maximaal drie jaar terug. Psychische aandoeningen kennen een grillig ziekteverloop. Verzekerden met psychische problematiek hebben vaak meerdere ziekte-episodes, met tussenliggende periodes waarin zij geen behandeling nodig hebben. Er zijn dus verzekerden die in jaar t-1 niet geïdentificeerd zullen worden op basis van diagnose of zorggebruik en toch in jaar t kosten hebben. Het is daarom belangrijk over meerdere jaren terug te kijken. Wij doen dit over maximaal drie jaar, om het eenvoudig te houden en zodat het kenmerk aansluit op bestaande definities, zoals EPA-vignetten (zie paragraaf 2.2). Indien wij bij een factor niet drie jaar terug kijken benoemen we dat; c. Wij hebben twee versies van het vernieuwde kenmerk DKG s psychische aandoeningen ontwikkeld: i. In de eerste versie wordt de Zorgvraag Zwaarte indicator (hierna: ZVZi) geïntegreerd in de DKG s in combinatie met diagnoses en zorggebruik. Er is immers een sterke onderlinge afhankelijkheid tussen deze twee kenmerken; de ZVZi wordt deels afgeleid van de diagnose; ii. In de tweede versie wordt de ZVZi niet geïntegreerd in de DKG s. Dit heeft als voordeel dat het vernieuwde kenmerk wordt gebaseerd op informatie die de zorgverzekeraars op individueel niveau ter beschikking hebben. De zorgverzekeraars kunnen het kenmerk narekenen op basis van de bij hen beschikbare informatie, wat de transparantie ten goede komt; 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 12 van 48

13 d. Crisiszorg is ondergebracht onder het vernieuwde kenmerk DKG s psychische aandoeningen en niet afzonderlijk onderscheiden in het kenmerk ZVZi 2 ; e. De integratie van psychofarmaca in de vereenvoudigde cliëntprofielen is losgelaten. De FKG s psychische aandoeningen blijven dus intact; f. De systematiek met de verzwarende/verlichtende factoren, zoals is toegepast in het voorgaande onderzoek, is in dit onderzoek losgelaten. Enkele oorspronkelijke verzwarende/verlichtende factoren worden meegenomen bij de indeling naar zorggebruik. Het gaat hier om kenmerken die gebaseerd zijn op de prestatiecode GGZ (zorgtype, behandelduur en verblijfsduur); g. Bij ambulante zorg ( herhaald ambulant en overig specialistisch ) maken we een opsplitsing in de intensiteit van de zorg, op basis van de behandelduur, zie paragraaf 2.3.4; h. Verzekerden die in het huidige vereveningskenmerk intramurale (geneeskundige/langdurige) Geestelijke Gezondheidszorg in t-1 (hierna: iggz(t-1)) vallen, worden uitgesloten in de nieuwe DKG s. Het iggz(t-1)-kenmerk is in de Overall Toets 2017 (WOR 813) opgenomen in het risicovereveningsmodel voor de lggz. In dit onderzoek voegen we deze kosten samen met de gggz in de afhankelijke variabele (GGZ-kosten). In het iggz(t-1)-kenmerk vallen verzekerden die langer dan 252 dagen intramuraal hebben gezeten in de geneeskundige GGZ (eerste jaar), of een Zorgzwaartepakket in de langdurige GGZ hebben. De kans dat deze verzekerden langdurig intramuraal blijven is groot, en daarmee hebben zij ook zeer hoge vervolgkosten in de lggz. Het huidige iggz(t-1)- kenmerk wordt gehandhaafd in de verschillende modellen en uitgesloten in de DKG s. Het feit dat deze cliënten langdurig in verblijf zitten is namelijk vermoedelijk meer bepalend voor hoge kosten dan de diagnose die deze verzekerden hebben; i. We hebben een systematiek gehanteerd waarbij we eerst verzekerden toekennen aan een cliëntprofiel voor elke voorkomende combinatie van diagnoses, zorggebruik (en ZVZi). Daarbij hebben we geen rekening gehouden met de omvang van de groepen en geen grens gehanteerd voor minimale meerkosten. Bovendien hoeven de diagnose en het zorggebruik niet per definitie aan elkaar gelinkt te zijn; het zorggebruik kan gebaseerd zijn op een andere DBC-declaratie dan de diagnose. Vervolgens clusteren we cliëntprofielen op basis van meerkosten tot DKG s; j. Wanneer een verzekerde meerdere diagnoses heeft (gehad) en/of meerdere vormen van zorg heeft ontvangen, wordt diegene toegekend aan de diagnose met de hoogste meerkosten en het zorggebruik met de hoogste meerkosten. Voor de toekenning gaan we uit van meerkosten berekend als het verschil tussen werkelijke kosten en geschatte kosten op basis van het uitgangsmodel 2017, exclusief DKG s psychische aandoeningen, ZVZi en Meerjarig Hoge Kosten (MHK). We nemen MHK niet mee in dit model, omdat we eerst cliëntprofielen willen vaststellen op basis van zorginhoudelijke overwegingen, om pas daarna het kenmerk op basis van historische kosten toe te voegen; k. De stabiliteit van de aangepaste DKG s wordt in de Overall Toets 2018 bepaald. Onderzoek naar de stabiliteit valt daarom buiten de reikwijdte van dit onderzoek. 2 Wij hebben de verzekerden die in de oorspronkelijke ZVZ-klasse Crisis vallen ingedeeld in de klasse ZVZ 1-3/ onbekend. In WOR800 is namelijk aangegeven dat 76% van de verzekerden met crisiszorg een ZVZ-klasse 99 (onbekend) heeft. Dit betekent dat de 24% van de verzekerden met crisiszorg waarvan de zorgvraagzwaarte wel bekend is, onterecht wordt ingedeeld in de klasse ZVZ 1-3/onbekend. Wij hebben voor dit onderzoek echter niet de beschikking over de onderliggende ZVZ-gegevens om te achterhalen wat de werkelijke ZVZ-klasse is. Dit maakt de klasse ZVZ 1-3/onbekend heterogener. 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 13 van 48

14 09 In de voorbereiding op het onderzoek heeft VWS en/of de begeleidingscommissie voor een aantal specifieke punten suggesties gedaan om mee te nemen in het onderzoek, die wij uiteindelijk niet hebben verwerkt. Dit betreft de volgende punten: a. De suggestie is gedaan om intramurale zorg uit te splitsen naar verblijfsintensiteit (verzorgingsgraad, deelprestatie verblijf GGZ A tot en met G, van respectievelijk licht tot zeer intensief ). Deze is echter niet beschikbaar in de voor het onderzoek naar cliëntprofielen aangeleverde gegevens; b. De factoren Electroconvulsietherapie (ECT) en Verblijf Zonder Overnachting (VZO) zijn in het voorgaande onderzoek in de cliëntprofielen meegenomen als verzwarende factoren. Het gaat om zorggebruik, wat inhoudelijk gezien meegenomen had kunnen worden in de aanpassing van de DKG s psychische aandoeningen. Echter, deze factoren hebben betrekking op een relatief klein aantal verzekerden. Bovendien betreft het deelprestaties binnen de DBC die niet in de reguliere uitvraag voor de risicoverevening zijn opgenomen. Dat zou dus een uitbreiding van de uitvraag vereisen, wat gezien de doelstelling van dit onderzoek niet gewenst is; c. Ten aanzien van onvrijwillige zorg is de suggestie gedaan een uitsplitsing te maken naar bemoeizorg en rechterlijke machtiging (RM)/inbewaringstelling (IBS). Dit bleek echter op basis van beschrijvende statistieken niet van toegevoegde waarde (zie paragraaf 2.3.4). 10 In de volgende paragrafen gaan wij in op de concrete operationalisering van de cliëntprofielen die leiden tot de nieuwe DKG s. 2.2 Operationalisering diagnoses 11 Diagnoses zijn geoperationaliseerd op basis van de hoofddiagnosegroepen in DBC-declaraties in t-1, t-2 en t-3. Hierbij is aangesloten op de definitie voor de EPA-vignetten (Ernstig Psychiatrische Aandoening) 3. Enerzijds door voor de diagnose Schizofrenie en overige psychotische stoornissen verzekerden in de betreffende groep in te delen als de verzekerde in t-1, t-2 en/of t-3 deze diagnose heeft gehad. Anderzijds door de verzekerden die drie jaar achtereen een DBC hebben gehad als afzonderlijke groep te identificeren. Voor overige diagnoses is uitgegaan van de hoofddiagnosegroep in DBC-declaraties in t-1 4. Hierbij zijn de diagnoses Aan alcohol gebonden stoornissen en Aan overige middelen gebonden stoornissen samengevoegd tot de diagnosegroep Verslaving. 3 Vektis, EPA-vignettenstudie, Overzicht EPA-patiënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik - toelichting op het onderzoek, 7 september Dit wijkt af van de definitie van de huidige DKG s psychische aandoeningen, waarbij een DBC-declaratie met een diagnosecode alleen leidt tot een DKG indien de verzekerde ook GGZ-kosten in het kalenderjaar voorafgaand aan de opening van de DBC heeft gehad (met uitzondering van diagnosecode 10 Schizofrenie en andere psychotische aandoeningen ). Deze restrictie is nu losgelaten, waardoor meer verzekerden in de vernieuwde DKG s vallen. 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 14 van 48

15 12 De diagnoses met relatief lage meerkosten zijn geclusterd tot één groep. Deze clustering is overgenomen uit het voorgaande onderzoek 5. De enige aanpassing ten opzichte van het voorgaande onderzoek is dat de diagnose Aanpassingsstoornissen niet is meegenomen in het cluster Lage kosten diagnoses (ondanks enkele voorkomende declaraties hierop), aangezien deze diagnose vanaf 2012 uit het basispakket is gehaald. 13 Verzekerden met een korte DBC zijn als afzonderlijke groep beschouwd. Reden hiervoor is dat bij deze DBC s geen diagnose wordt vastgesteld, of niet is doorgegeven aan de zorgverzekeraar. Indien geen diagnose is vastgesteld, is blijkbaar geen behandeling in de specialistische GGZ nodig (anders waren deze verzekerden toegewezen aan een andere diagnosegroep op basis van hoogste meerkosten), of is een korte behandeling voldoende voor de patiënt. De verwachte vervolgkosten in jaar t zijn daarom laag voor deze groep. 14 Verzekerden zijn in maximaal één diagnosegroep ingedeeld. Verzekerden die meer dan één DBC met verschillende diagnoses hebben gehad in t-1, worden toegewezen aan de diagnose met de gemiddeld hoogste meerkosten in jaar t (referentiemodel met kenmerken: leeftijd/geslacht, regio, psychische FKG s, AVI, SES, PPA en iggz(t-1)) 6. De diagnosegroepen zijn dus uitsluitende groepen. 15 Tabel 1 bevat een toelichting op de diagnosegroepen die zijn onderscheiden in de cliëntprofielen. In bijlage A.1 zijn beschrijvende statistieken van de diagnosegroepen weergegeven, waarbij verzekerden die in het iggz(t-1)-kenmerk vallen buiten beschouwing zijn gelaten. Verzekerden met de diagnose Verslaving hebben de hoogste meerkosten, van gemiddeld euro. Voor andere diagnoses lopen de gemiddelde meerkosten af tot euro voor de lage kosten diagnoses en 71 euro voor de korte DBC s. Diagnosegroep Operationalisering A Verslaving DBC Aan alcohol gebonden stoornissen (code 008) en/of DBC Aan overige middelen gebonden stoornissen (code 009) gehad in t-1. B Eetstoornis DBC Eetstoornissen (code 016) gehad in t-1. C Schizofrenie DBC Schizofrenie en andere psychotische stoornissen (code 010) gehad in t-3, t-2 en/of t-1. D Bipolair DBC Bipolaire en overige stemmingsstoornissen (code 012) gehad in t-1. E Persoonlijkheidsstoornis DBC Persoonlijkheidsstoornissen (code 014) gehad in t-1. F Pervasief DBC Pervasieve stoornissen (code 002) gehad in t-1. G Drie jaar achtereen een diagnose Drie jaar achtereen (in t-3, t-2 én t-1) een DBC gehad volgens definitie EPA: 5 In het voorgaande onderzoek zijn verzekerden eerst toegewezen aan de diagnose met de hoogste meerkosten en daarna zijn de diagnosegroepen met lage meerkosten geclusterd tot één groep. De meerkosten waarop de clustering van lage kosten diagnoses is gebaseerd, zijn bepaald op basis van het uitgangsmodel exclusief MHK, DKG, ZVZi, én exclusief FKG psychische aandoeningen en iggz t-1. Opgemerkt moet worden dat dit een ander uitgangsmodel is dan in dit onderzoek wordt gebruikt voor het bepalen van de meerkosten. 6 In het voorgaande onderzoek is uitgegaan van een referentiemodel waar de psychische FKG s en het iggz(t-1)-kenmerk zijn uitgesloten. De indeling van verzekerden aan de diagnose met de hoogste meerkosten wijkt hierdoor af van het voorgaande onderzoek, evenals het aantal verzekerden per diagnosegroep. 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 15 van 48

16 exclusief DBC s met hoofddiagnose Verslaving en/of Delirium en DBC s diagnostiek of behandeling kort, inclusief crisis-dbc s. H Lage kosten diagnoses Eén of meer DBC s met de volgende hoofddiagnosegroepen gehad in t-1: - Overige stoornissen in de kindertijd (code 001); - Depressieve stoornissen (code 011); - Angststoornissen (code 013); - Aandachtstekort- en gedragsstoornissen (code 003); - Somatoforme stoornissen (code 015); - Andere diagnoses: Restgroep diagnoses (code 004), Andere aandoeningen (code 006), Delirium (code 007), Onbekend (diverse onbekende codes), Dummycode privacy (code 999). I Korte DBC's Eén of meer DBC s met diagnosecode 000 ( Behandeling kort, Behandeling onbekend, Productgroep Crisis, Diagnostiek, Geen behandeling of Indirect ) gehad in t-1. Tabel 1. Operationalisering van diagnosegroepen op volgorde van hoogste meerkosten 2.3 Operationalisering historisch zorggebruik 16 In het voorgaande onderzoek zijn op basis van de zorginhoudelijke overwegingen drie typen zorggebruik geoperationaliseerd die voorspellend zijn voor hoge toekomstige zorgkosten. Dit betreft: Langdurig intramuraal, Crisisopname en Herhaald ambulante behandeling. Historisch zorggebruik zien wij als proxy voor gezondheidsvaardigheden en ADL-vaardigheden 7. Experts hebben aangegeven dat een langdurig intramurale opname een proxy is voor de mate van deze vaardigheden (in tegenstelling tot een kortdurende opname die voor sommige cliënten juist noodzakelijk is voor de interventie). Verzekerden met een crisisopname hebben een blijvende kwetsbaarheid om opnieuw in de GGZ te komen, ook als de crisis opname twee of drie jaar geleden heeft plaatsgevonden. Tot slot geldt voor een langdurig ambulante behandeling dat deze een proxy is voor de chroniciteit van de aandoening en daarmee de kosten in opvolgende jaren. 17 In het huidige onderzoek hebben wij een aantal factoren toegevoegd aan het kenmerk zorggebruik die in het voorgaande onderzoek als verzwarende factoren werden beschouwd. Het gaat hierbij om een korte intramurale behandeling in t-1, verblijfsdagen in t-3 en/of t-2 maar niet in t-1 en het kenmerk onvrijwillige zorg (in voorgaand onderzoek: bemoeizorg). Daarnaast hebben wij de operationalisering van enkele factoren aangescherpt ten opzichte van het voorgaande onderzoek. 18 Verzekerden zijn in maximaal één type zorggebruik ingedeeld. Verzekerden die verschillende typen zorggebruik hebben gehad in t-3, t-2 en/of t-1, worden toegewezen aan het type met de gemiddeld hoogste meerkosten in jaar t (referentiemodel met kenmerken: leeftijd/geslacht, regio, psychische FKG s, AVI, SES, PPA en iggz(t-1)). De zorggebruikgroepen zijn dus uitsluitende groepen. In tabel 2 is weergegeven op welke wijze de hierboven genoemde zorgtypes zijn geoperationaliseerd en in welke volgorde de verzekerden zijn toegewezen aan het zorggebruiktype. In de alinea s daaronder geven wij nadere toelichting. 7 Algemeen Dagelijks Leven. 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 16 van 48

17 19 In bijlage A.2 zijn de beschrijvende statistieken per type zorggebruik weergegeven. Verzekerden met 113 tot en met 252 verblijfsdagen in t-1 hebben de hoogste meerkosten, van gemiddeld euro. Voor de andere zorggebruiktypen lopen de gemiddelde meerkosten af tot respectievelijk 796 euro en 797 euro voor herhaald ambulant en overige specialistische zorg. Zorggebruik 1 Langdurig intramuraal: 113 tot en met 252 verblijfsdagen in t- 1 8 Operationalisering De som van de verblijfsdagen van alle geopende DBC s in t-1 is 113 of meer, maar minder dan 253 dagen. 2 Langdurig intramuraal: 29 tot en met 112 verblijfsdagen in t-1 De som van de verblijfsdagen van alle geopende DBC s in t-1 is 29 of meer, maar minder dan 113 dagen. 3 Kort intramuraal: 1 tot en met 28 verblijfsdagen in t-1 4 Verblijf in t-3 en/of t-2 (geen verblijfsdagen in t-1): meer dan 252 verblijfsdagen 5 Verblijf in t-3 en/of t-2 (geen verblijfsdagen in t-1): 1 tot en met 252 verblijfsdagen 6 Crisiszorg in t-3, t-2 en/of t-1 7 Onvrijwillige zorg in t-3, t-2 en/of t-1 De som van de verblijfsdagen van alle geopende DBC s in t-1 is 1 of meer, maar minder dan 29 dagen. De som van de verblijfsdagen van geopende DBC s in t-3 en t-2 is meer dan 252 dagen en het aantal verblijfsdagen van geopende DBC s in t-1 is 0. B: voor t-3 (2011) is alleen de verblijfsduurklasse beschikbaar, daarom is voor dat jaar voor het aantal verblijfsdagen het gemiddelde van de verblijfsduurklasse meegenomen. De som van de verblijfsdagen van geopende DBC s in t-3 en t-2 is 1 of meer, maar minder dan 253 dagen en het aantal verblijfsdagen van geopende DBC s in t-1 is 0. B: voor t-3 (2011) is alleen de verblijfsduurklasse beschikbaar, daarom is voor dat jaar voor het aantal verblijfsdagen het gemiddelde van de verblijfsduurklasse meegenomen. In de afgelopen drie jaar (t-3, t-2 en/of t-1) ten minste één Crisis DBC gehad op basis van zorgtypecodes 301 en 302 (in t-1) en 102 en 103 (in t-2 en t-3). De codes 301 en 302 zijn namelijk pas sinds t-1 (2013) ingevoerd. Verzekerde heeft in t-3, t-2 of t-1 een DBC gehad met zorgtype onvrijwillige zorg (zorgtypecodes 109, 199, 205 of 299). 8 Herhaald ambulant in t-3, t-2 en/of t-1 - intensief (behandelduur is minuten of meer) In de afgelopen drie jaar (t-3, t-2 en/of t-1) minimaal 3 ambulante DBC s gehad. - Voor geopende DBC s in t-2 en t-1 (respectievelijk 2012 en 2013): DBC s met verblijfsdagen gelijk aan 0 of onbekend; - Voor geopende DBC s in t-3 (2011): in dit jaar zijn verblijfsdagen nog niet afzonderlijk geregistreerd. Daarom zijn voor dat jaar ambulante DBC s. 8 Er zijn 325 verzekerden die niet in iggz(t-1) vallen (en dus geen ZZP hadden of volgens de iggz-definitie niet meer dan 252 verblijfsdagen in de gggz zouden moeten hebben), maar volgens onze berekening wel meer dan 252 verblijfsdagen hebben bij DBC s die in 2013 zijn geopend. Reden hiervoor is dat wij op basis van de gebruikte gegevens niet exact de definitie van iggz(t-1) kunnen simuleren: - Wij kunnen niet-rechtmatige verblijfscodes niet uitsluiten, omdat in het bestand de verblijfscode ontbreekt. Dit wordt wel gedaan in de uitvoering bij de bepaling van iggz(t-1); - Wij hebben niet ontdubbeld. Dit wordt wel gedaan in de uitvoering bij de bepaling van iggz(t-1); - Het is bekend dat er drie volmachten zijn die een te hoog aantal verblijfsdagen aanleveren. Deze hebben wij niet uitgesloten in de analyse. In de uitvoering moeten eventuele onrechtmatigheden in aangeleverde declaraties worden gecorrigeerd. Bij de vaststelling van de cliëntprofielen delen wij de verzekerden die het betreft in bij verblijfsdagen, aangezien deze groep wat betreft meerkosten en spreiding vergelijkbaar is. 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 17 van 48

18 geoperationaliseerd als de DBC s waarbij de verblijfsduurklasse Onbekend is en volgens de DBC-prestatiecode (positie 7-9) de DBC ambulant is (code 000). Wanneer de verblijfsduurklasse niet is ingevuld, hebben we de DBC ook als ambulant geclassificeerd. De verzekerde heeft daarnaast binnen de laatste ambulante DBC die voor de verzekerde is geopend een behandeling van minuten of meer gehad op basis van behandelduurklasse. 9 Herhaald ambulant in t-3, t-2 en/of t-1 - beperkt intensief (behandelduur is minder dan minuten) 10 Overig specialistische zorg in t- 1 - intensief (behandelduur is minuten of meer) 11 Overig specialistische zorg in t- 1 - beperkt intensief (behandelduur is minder dan minuten) In de afgelopen drie jaar (t-3, t-2 en/of t-1) minimaal drie ambulante DBC s gehad. - Voor geopende DBC s in t-2 en t-1 (respectievelijk 2012 en 2013): DBC s met verblijfsdagen gelijk aan 0 of onbekend; - Voor geopende DBC s in t-3 (2011): in dit jaar zijn verblijfsdagen nog niet afzonderlijk geregistreerd. Daarom zijn voor dat jaar ambulante DBC s geoperationaliseerd als de DBC s waarbij de verblijfsduurklasse Onbekend is en volgens de DBC-prestatiecode (positie 7-9) de DBC ambulant is (code 000). Wanneer de verblijfsduurklasse niet is ingevuld hebben we de DBC ook als ambulant geclassificeerd. De verzekerde heeft daarnaast binnen de laatste ambulante DBC die voor de verzekerde is geopend een behandeling van minder dan minuten gehad op basis van behandelduurklasse. Verzekerde valt niet in bovenstaande klassen, maar heeft wel een DBC in t-1 (dus over één jaar) gehad en heeft daarbij binnen de laatste geopende DBC een behandeling gehad van minuten of meer op basis van behandelduurklasse. Verzekerde valt niet in bovenstaande klassen, maar heeft wel een DBC in t-1 (dus over één jaar) gehad en heeft daarbij binnen de laatste geopende DBC een behandeling gehad van minder dan minuten op basis van behandelduurklasse. Tabel 2. Operationalisering van verschillende typen zorggebruik op volgorde van hoogste meerkosten Intramuraal in t-1 (groepen 1 tot en met 3) 20 Voor de indeling in categorieën van intramurale zorg in t-1 zijn de grenzen van het aantal verblijfsdagen gelijk gebleven aan het voorgaande onderzoek, dat wil zeggen één grens op 28 dagen (4 weken) en één grens op 112 dagen (16 weken). In het voorliggende onderzoek is, naast de twee kenmerken voor langdurig intramuraal verblijf in t-1, ook een kort intramuraal verblijf in t-1 (1 tot en met 28 verblijfsdagen) meegenomen als afzonderlijke categorie binnen zorggebruik 9. Waar langdurig intramuraal verblijf iets zegt over de chroniciteit en ernst van een aandoening, zegt kortdurend intramuraal verblijf iets over het vermogen van een verzekerde om zijn/haar leven in te richten Verblijf in t-3 en/of t-2 (groepen 4 en 5) 21 Aanvullend zijn er twee categorieën over het verblijf in t-3 en/of t-2 meegenomen als zorggebruiktype 10. In deze categorieën vallen verzekerden die verblijfsdagen in t-3 en/of t-2 hebben gehad, maar niet in t-1. Vanwege het grillige verloop van GGZ-problematiek hebben verzekerden die in het verleden (maar niet in het voorgaand jaar) intramuraal verblijf hebben gehad naar verwachting hoge kosten in jaar t. 9 In het voorgaande onderzoek werd dit kenmerk als verzwarende factor beschouwd. 10 In het voorgaande onderzoek werden deze kenmerken als verzwarende factoren beschouwd. 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 18 van 48

19 2.3.3 Crisiszorg in t-3, t-2 en/of t-1 (groep 6) 22 De aangehouden definitie voor crisis is in lijn met de definitie van de huidige klasse ZVZ Crisis, gebaseerd op zorgtypecodes 301 en ZVZ Crisis gaat echter uit van alleen jaar t-1, terwijl de door ons gehanteerde definitie van crisis gaat over t-3 tot en met t-1. Opgemerkt moet worden dat in 2013 de regels en coderingen van crisis zijn veranderd. Crisiszorg in t-3 en t-2 hebben wij daarom geoperationaliseerd op basis van de oude zorgtypecodes 102 en 103. Wij maken geen onderscheid tussen crisiszorg met opname en crisiszorg zonder opname. Echter, doordat verzekerden uitsluitend worden ingedeeld in zorggebruik op basis van hoogste meerkosten, gaat het binnen zorggebruik groep 6 alleen om ambulante crisis. Verzekerden die Crisis met opname hebben gehad, worden immers op basis van verblijfdagen (grotendeels) ingedeeld in groep 3 Kort intramuraal 1-28 dagen. Vanaf 2013 komt het zorgtype crisis alleen nog voor in combinatie met de productgroep crisis (zonder diagnose) en niet in combinatie met andere productgroepen, wat in 2011 en 2012 nog wel het geval was. 23 De retrospectieve blik op het zorggebruik van crisiszorg en bemoeizorg laat een ontwikkeling zien in het zorggebruik. De periode van voor t-1 ( ) zijn door veranderingen in regels en coderingen lastig vergelijkbaar met de periode vanaf t-1 (2013 en verder). In de periode 2011 tot 2013 is een toename te zien van het aantal intramurale crisisopnames. Het aantal onvrijwillige crisisopnames (in de vorm van bemoeizorg & RM/IBS) nemen echter af. Daarnaast is in de crisiszorg een afname te zien van het aantal verblijfsdagen. Deze drie ontwikkelingen in de cijfers zijn congruent met de gewenste beleidsontwikkeling van Ambulantisering en het voorkomen van Dwang en drang. Verschuivingen in zorggebruik kunnen effect hebben op de verevende werking van het model in de toekomst. De effectiviteit van het opnemen van kenmerken als crisiszorg en onvrijwillige zorg dient dan ook gemonitord te worden Onvrijwillige zorg in t-3, t-2 en/of t-1 (groep 7) 24 Onvrijwillige zorg betreft zowel bemoeizorg als een Rechterlijke Machtiging (RM) of Inbewaringstelling (IBS) in t-1, t-2 en/of t-3. Wij hebben onderzocht of deze laatste twee groepen als aparte categorie meegenomen konden worden, wegens een verwacht verschil in meerkosten ten opzichte van bemoeizorg (zie bijlage A.3). Bemoeizorg en RM/IBS vallen beide onder zorgtypecode 199 of 299. Onderliggende productcodes worden in de declaratie echter niet beschikbaar gesteld aan zorgverzekeraars. Deze zijn dus niet beschikbaar in de declaratiegegevens, waardoor een feitelijke afsplitsing van RM/IBS niet mogelijk is. Wel is het mogelijk op basis van verblijf te komen tot een proxy. Verzekerden zijn toegewezen aan het kenmerk RM/IBS wanneer zij een zorgtype code 199 of 299 hebben en daarbij meer dan 0 verblijfsdagen in het betreffende jaar Aangezien het aantal verzekerden dat in deze categorie zou vallen te laag wordt wanneer combinaties worden gemaakt met diagnoses en het ZVZi-kenmerk, hebben wij in overleg met VWS voor gekozen RM/IBS niet af te splitsen van Bemoeizorg. Daarnaast worden de verzekerden die in t-1 RM/IBS hebben gehad al 11 Crisis werd in het voorgaande onderzoek gebaseerd op productgroepcodes 013, 014, 015, 016, 165, 166, 213 en In t-3 (2011) zijn de codes 199 en 299 niet geregistreerd en kan de groep RM/IBS dus niet geoperationaliseerd worden. 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 19 van 48

20 toegewezen aan zorgtype (langdurig) intramuraal in t-1 bij het uitsluitend indelen van zorggebruik. De groep die volgens de proxy in RM/IBS zou vallen, zou dus enkel verzekerden betreffen die in t-2 een RM of IBS hebben gehad Herhaald ambulant (groepen 8 en 9) 26 Zorggebruik Herhaald ambulant is eenvoudig geoperationaliseerd, door hiervoor alle verzekerden die in de afgelopen drie jaar minimaal drie ambulante DBC s hebben gehad te selecteren. De gedachte hierachter is dat het hebben gehad van meerdere DBC s een duiding is voor chroniciteit en daarmee een grotere kans op toekomstig zorggebruik. Dit geldt ook als het vervolg-dbc s betreffen, die aansluiten op een eerdere DBC en als het DBC s zijn die parallel lopen. Voor de bepaling van het aantal ambulante DBC s moet voor t-1 en t-2 het aantal verblijfsdagen gelijk zijn aan 0 of de categorie onbekend. In t-3 werden de verblijfsdagen nog niet geregistreerd en zijn de ambulante DBC s geoperationaliseerd als volgens de DBC-prestatiecode (positie 7-9) de DBC ambulant is (code 000). 27 Om aan te sluiten bij de huidige DKG s psychische aandoeningen, waarin onderscheid wordt gemaakt in behandelintensiteit, hebben wij zorggebruik Herhaald ambulant gesplitst in beperkt intensief (minder dan behandelminuten) en intensief (3.000 of meer behandelminuten) op basis van behandelduurklasse. Deze grens hebben wij niet enkel op basis van beschrijvende statistieken bepaald (zie bijlage A.4), maar ook op basis van bestaand onderzoek. Uit onderzoek blijkt namelijk dat de patiënten die meer dan minuten behandeling per jaar ontvangen, zorgen voor bijna 40 procent van de uitgaven in de GGZ-zorg 13. De splitsing in behandelintensiteit is gemaakt voor alle diagnosegroepen, met uitzondering van diagnosegroep Korte DBC s. De behandeling voor de DBC s die onder deze diagnosegroep vallen is immers van korte duur. 28 Opgemerkt moet worden dat in het DBC-bestand dat is aangeleverd door Vektis nog geen conversie naar de situatie in 2016/2017 heeft plaatsgevonden. Dit betekent dat in de nieuwe DKG s verzekerden worden meegenomen die in 2013 specialistische GGZ hebben gehad, maar in 2016 zorg in de Basis GGZ zouden krijgen. Dit betreft alleen verzekerden die ambulant worden behandeld en betreft vermoedelijk voornamelijk verzekerden met Lage kosten diagnoses. Het betekent dat het aantal verzekerden dat in Herhaald ambulant (in de specialistische GGZ) op basis van DBC s wordt ingedeeld, hoger is dan in werkelijkheid zal zijn. Mogelijk kan in de toekomst behandeling in de Basis GGZ (voor bijvoorbeeld het product Chronisch ) worden toegevoegd aan de cliëntprofielen. Uitsplitsing naar diagnoses is (op dit moment) echter niet mogelijk voor behandeling op basis van declaraties van de Basis GGZ, omdat bij de declaratie van de Basis GGZ geen informatie over diagnose wordt meegeleverd aan zorgverzekeraars Overig specialistisch (groepen 10 en 11) 29 Zorggebruik Overig specialistisch omvat alle verzekerden met een DBC in t-1 die niet in een andere zorggebruik-categorie vallen. Indien in de toekomst mogelijk Basis-GGZ gegevens worden gebruikt, kan op basis van dit kenmerk cliënten in de gespecialiseerde GGZ onderscheiden worden. Op basis van de gebruikte data zijn deze cliënten echter nog opgenomen onder overig specialistisch, omdat we werken met niet- 13 Celsus, academie voor betaalbare zorg (2016), De relatie tussen behandelduur en behandelsucces in de GGZ, ijmegen. 2. Samenstelling nieuwe DKG s Pagina 20 van 48