Risicoverevening geneeskundige GGZ

Transcriptie

1 Risicoverevening geneeskundige GGZ Verbetering model voor EPA-doelgroep en Meerjarig Hoge Kosten Significant Thorbeckelaan ED Barneveld KvK Definitieve rapportage WOR 798 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Barneveld, 15 juni 2016 Referentie: MS/wb/ Versie: Definitief Auteur(s): Linda Bakker, Loes Koster, Rosa Remmerswaal, Robin Stoof en Maria Schipper

2 Inhoudsopgave Samenvatting 3 1. Inleiding Achtergrond en aanleiding Doelstelling en onderzoeksvragen Leeswijzer Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Afbakening en gebruik EPA-vignetten Beschrijvende statistieken EPA-vignetten Modelvarianten Conclusie en overwegingen Verbetering vereveningskenmerk MHK Gebruikte data Uitgangspunten Afkappunten op basis van gggz-kostenpatronen over de jaren MHK-GGZ-varianten Beschrijvende statistieken Uitkomsten modelvarianten Conclusie en overwegingen Gecombineerde modelvarianten Verevenende werking Normbedragen Conclusies Conclusies en aanbevelingen 46 A. Normbedragen 47 B. Afbakening EPA-vignetten 58 C. Beschrijvende statistiek EPA 59 D. Beschrijvende statistieken MHK 61 E. Resultaten stabiliteit normbedragen MHK-model 64 Inhoudsopgave Pagina 2 van 65

3 Samenvatting Doelstelling en onderzoeksvragen 01 Het doel van dit onderzoek is het verbeteren van het geneeskundig GGZ-model door na te gaan in hoeverre de verevende werking verbetert door het toevoegen van een criterium gebaseerd op vignetten voor een Ernstige Psychiatrische Aandoening (EPA) en door na te gaan in hoeverre het Meervoudig Hoge Kosten (MHK) criterium verder kan worden verfijnd. Hiertoe onderzoeken wij een aantal varianten gebaseerd op de EPA-vignetten, onder andere door te clusteren op meerkosten, waarbij wij rekening houden met de overlap van de risicovereveningskenmerken FKG en DKG. Het MHK-criterium verfijnen wij door verder terug te kijken in de tijd, vijf jaar in plaats van drie jaar, door rekening te houden met een grillig patroon in GGZ-gebruik en door onderscheidende groepen voor 18 tot 24 jarigen te definiëren. Ook voor het MHK-criterium onderzoeken wij een aantal varianten. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Afbakening en gebruik EPA-vignetten 02 De gebruikte EPA-vignetten in dit onderzoek zijn aangeleverd door Vektis en gebaseerd op declaratie- en indicatiegegevens uit de Zvw en AWBZ (ZZP-B s) in 2012, jaar t-1. Voor dit onderzoek is geen informatie beschikbaar over gedecentraliseerde taken (ZZP-C s en ambulante AWBZ-zorg), hierdoor is het aantal beschikbare vignetten voor dit onderzoek kleiner dan het aantal gedefinieerde EPA-vignetten in eerdere studies. 03 In dit onderzoek zijn de volgende EPA-vignetten gedefinieerd: 0 - Bemoeizorg 1 - Ambulant DBC licht 3 - Ambulant DBC matig 4 - Ambulant DBC zwaar 5 - DBC klinisch 8 - ZZP-B 99 - Geen toewijzing. Verzekerden uit de in dit onderzoek vervallen vignetten zijn - waar mogelijk - door Vektis ingedeeld in een ander vignet (zie bijlage B.1). Deze nieuwe wijze van EPA-vignetten brengt voornamelijk verschuivingen teweeg van vignetten 6 en 7 (ZZP-C licht en zwaar) naar vignetten 3 en 4 (ambulant DBC matig en ambulant DBC zwaar). Dit is conform verwachting omdat cliënten in een beschermde woonvorm (ZZP-C) vaak ook een ambulante behandeling ontvangen. Patiënten uit vignet 2 (ambulante AWBZ licht) verschuiven naar vignet 1 (ambulante DBC licht) of kunnen niet meer toegewezen worden. Beschrijvende statistieken EPA-vignetten 04 Intramurale zorg is relatief duur: dit is terug te zien in de hoogst gemiddelde kosten van de groep verzekerden met vignet 5 - DBC klinisch. Ook de meerkosten van deze groep zijn hoog, te verklaren door de Samenvatting Pagina 3 van 65

4 extreme kosten in de gggz voor een klein deel van deze populatie. Daarnaast zijn er hoge meerkosten bij vignetten 0 - Bemoeizorg en 99 - Geen toewijzing. Beiden zijn goed te begrijpen, omdat de groepen verzekerden met deze vignetten moeilijk te identificeren zijn met de bestaande vereveningskenmerken. 05 Veel vignetten laten een grote overlap zien met het vereveningskenmerken DKG, het huidige MHKcriterium en in mindere mate met FKG: de meeste verzekerden met een EPA-vignet waren ook reeds geïdentificeerd met deze vereveningskenmerken. Uitzonderingen hierop zijn vignetten 1 - Ambulante DBC licht, 8 - ZZP B en 99 - Geen toewijzing. 06 Met uitzondering van vignet 1 - Ambulante DBC licht zijn de groepen verzekerden die aan overige vignetten zijn toegekend vanuit statistisch oogpunt voldoende groot om als klasse op te nemen in het criterium. Vanuit inhoudelijke overweging is besloten om ook vignet 1, ondanks een onvoldoende groepsgrootte op basis van de significantietoets, op te nemen in het criterium. Modelvarianten 07 De volgende modelvarianten zijn doorgerekend: 0. M0-model als definitieve model in de OT De vereveningskenmerken bestaan uit: de combinatie van leeftijd (vanaf 18 jaar) en geslacht, GGZ-FKG s, GGZ-DKG s, combinatie van aard van inkomen en leeftijd, het regiocriterium GGZ, sociaal economische status, meerjarig hoge kosten en een- of meerpersoonshuishouden; 1. M1: M0 inclusief een apart vereveningskenmerk voor de EPA-vignetten waarin alle vignetten als een aparte categorie zijn meegenomen; 2. M2: M0 inclusief een apart vereveningskenmerk voor de EPA-vignetten welke op basis van meerkosten zijn geclusterd in vier groepen; 3. M3: een variant waarbij rekening is gehouden met de overlap met bestaande vereveningskenmerken, waarbij het EPA-vignet leidend is. Er is een apart vereveningskenmerk voor de EPA-vignetten gecreëerd waarin alle vignetten als een aparte categorie zijn meegenomen. Wanneer een verzekerde met EPA-vignet ook is geïdentificeerd met DKG en/of FKG, dan wordt de verzekerde bij DKG en/of FKG ingedeeld bij de referentiecategorie zonder kosten; 4. M4: een tweede variant waarbij rekening is gehouden met de overlap met bestaande vereveningskenmerken, waarbij de bestaande vereveningskenmerken DKG en/of FKG leidend zijn. Alleen wanneer verzekerden niet reeds geïdentificeerd werden door een DKG en/of FKG nemen wij een categorie EPA mee. De vignetten zijn hierbij geclusterd in drie categorieën. Conclusie en overwegingen 08 Het toevoegen van het EPA-kenmerk resulteert in een kleine verbetering ten opzichte van het uitgangsmodel. Op individueel niveau presteren modellen 1 en 2 het beste, waarbij door de hoge collineariteit met andere vereveningskenmerken, wel grote verschuivingen zichtbaar zijn in de normbedragen. 09 Modelvariant 3 zorgt voor subgroepen die homogener zijn in de kosten, wat met name voor enkele verzekeraars een groot effect heeft. Op verzekeraarsniveau verbetert deze variant de verevende werking. Er Samenvatting Pagina 4 van 65

5 ontstaan echter, doordat een deelpopulatie met relatief hoge gggz-kosten uit de vereveningskenmerken DKG en FKG is gehaald, grote verschuivingen in de normbedragen. 10 In modelvariant 4 is de collineariteit tussen de vereveningskenmerken beperkt, met als gevolg slechts lichte verschuivingen in normbedragen. Op individueel niveau is de verevende werking van het model beter dan het uitgangsmodel, maar slechter in vergelijking tot modelvariant 1 en 2. Op verzekeraarsniveau is het model sterker dan het uitgangsmodel en vergelijkbaar met het resultaat van modelvarianten 1 en 2. Wel blijven in deze modelvariant hoge meerkosten over voor de specifieke EPA-vignetten. 11 In de begeleidingscommissie bestaan echter twijfels over de EPA-vignetten zoals deze in dit onderzoek zijn toegekend aan de verzekerden. Redenen voor deze twijfel zijn de vraag of de huidige leeftijdsafbakening van de EPA-doelgroep tot 65 jaar te beperkt is, het gebruik van AWBZ-indicaties in plaats van declaraties en het achterwege blijven van informatie over de vignetten 2, 6 en 7 (begeleiding en beschermd wonen). Daarnaast bestaat het risico op instabiele modellen, door de grote samenhang met vereveningskenmerken DKG en FKG. De begeleidingscommissie adviseert daarom om EPA niet toe te voegen in de OT-modellen van In dit onderzoek wordt vereveningskenmerk EPA wel meegenomen in gecombineerde modelvarianten voor zowel gggz als langdurige GGZ (lggz). Hierin wordt EPA-variant 1 meegenomen, omdat deze variant inzicht geeft in de maximaal haalbare verevende werking. Verbetering vereveningskenmerk MHK-GGZ 12 Het huidige MHK-GGZ-criterium bestaat uit de volgende vier categorieën: a. Verzekerden die in de drie afgelopen jaren in de top-5 van gggz-kosten zaten; b. Verzekerden die in de drie afgelopen jaren in de top-12,5 van gggz-kosten zaten, maar niet in categorie i vallen (dus tussen de top-5 en top-12,5 in); c. Verzekerden die ten minste in één van de afgelopen drie jaren gggz-kosten > 0 hebben gehad (maar niet in categorie i of ii vallen); d. De overige verzekerden, de zogenaamde afslagklasse. 13 In dit onderzoek is onderzocht in hoeverre het vereveningskenmerk verbetert als rekening wordt gehouden met een langere kostenhistorie van vijf in plaats van drie jaar, met grillig ziekteverloop en met ontbrekende gegevens van kostenpatronen voor verzekerden tussen de 18 en 24 jaar. MHK-GGZ-varianten 14 In dit onderzoek ligt de focus op verzekerden met meerjarige (extreem) hoge kosten. Daarom zijn ten opzichte van het huidige MHK-criterium extra afkappunten toegevoegd in de top-5, namelijk de top-1 en de top-2,5. Omdat tot de top-10 de curve van gggz-kosten vrij vlak is en daarna de gggz-kosten exponentieel stijgen, is de ondergrens verhoogd van de top-12,5 naar deze top-10. De middengroep in het huidig MHK-criterium (verzekerden die ten minste in één van de drie jaren gggz kosten hebben gehad, maar niet in de top-12,5 vallen) komt in eerste instantie te vervallen: deze verzekerden komen terecht in de afslagklassen. Samenvatting Pagina 5 van 65

6 15 In dit onderzoek onderscheiden wij de volgende groepen: 1. Verzekerden met vijf van de vijf jaar kosten in de top-2.5 ; 2. Verzekerden met vijf van de vijf jaar kosten in de top-5, maar niet groep 1; 3. Verzekerden met ten minste z van de vijf jaar kosten in de top-1, maar niet groep 1 of 2; 4. Verzekerden met ten minste z van de vijf jaar kosten in de top-2.5, maar niet groep 1, 2 of 3; 5. Verzekerden met ten minste z van de vijf jaar kosten in de top-5, maar niet groep 1, 2, 3 of 4; 6. Verzekerden met ten minste z van de vijf jaar in de top-10, maar niet in groep 1, 2, 3, 4, of Bijzondere aandacht verdienen de verzekerden van 23 jaar en jonger: tot 18 jaar worden de GGZ-kosten niet vergoed door de Zvw; deze kosten worden gedragen door gemeenten. Voor deze groep verzekerden kan op basis van de beschikbare gegevens niet 5 jaar worden teruggekeken. Daarom is ervoor de laagste leeftijdscategorie (18-24 jaar) voor gekozen in elke MHK-variant de verzekerden op te nemen in de MHK die ten minste één van de vijf jaar kosten heeft gemaakt in de top-x : tot 25 jaar en ten minste één van de vijf jaar kosten top-1, maar niet in groep 1 tot en met 6; tot 25 jaar en ten minste één van de vijf jaar kosten top-2.5, maar niet in groep 1 tot en met 7; tot 25 jaar en ten minste één van de vijf jaar kosten top-5, maar niet in groep 1 tot en met Met deze groepen komen wij tot vier MHK-GGZ-varianten: a. In variant A is z gelijk aan twee jaar en nemen wij alle groepen met uitzondering van groep 6 mee; b. In variant B is z gelijk aan drie jaar en nemen wij alle groepen met uitzondering van groep 6 mee; c. In variant C is z gelijk aan twee jaar en nemen wij alle groepen mee, inclusief groep 6; d. In variant D zijn groepen van A en B samengevoegd op basis van meerkosten. Beschrijvende statistieken 18 Het aantal verzekerden dat in een MHK valt ligt in de verschillende varianten tussen 0,4% tot 1,3% van alle verzekerden van 18 jaar en ouder in 2013 en 6% tot 22% ten opzichte van het aantal verzekerden dat gggz-kosten heeft in De spreiding binnen de groepen in kosten en meerkosten is relatief groot, waarbij het gemiddelde en de spreiding groter worden naarmate de klasse strenger wordt. Alle groepen zijn vanuit statistisch oogpunt wel voldoende groot om als categorie op te nemen in het criterium. 19 Alle groepen hebben een prevalentie van gggz-kosten in 2013 van 47% of meer. Voor verzekerden die in minimaal 2 van de 5 jaar minimaal in de top-5 vallen is de prevalentie zelfs 75% of hoger. Uitkomsten modelvarianten 20 Op individueel niveau verbetert de verevenende werking van de modellen met de nieuwe MHK-varianten voor de maatstaven R 2 en standaarddeviatie ten opzichte van het model met het huidige MHK-criterium (M0). Op de CPM en de GGAA scoren de vier modellen echter slechter. Een hogere R 2, maar lagere CPM/GGAA duidt op een betere voorspelling van (extreem) hoge kosten, maar minder goede voorspelling van de middengroep. Samenvatting Pagina 6 van 65

7 21 Op subgroep- en verzekeraarsniveau is de verevenende werking van de vier modellen met de nieuwe MHK- varianten op alle maatstaven slechter dan van het uitgangsmodel (M0). Van de modelvarianten A tot en met D is de verevenende werking op zowel individu-, subgroep- als verzekeraarsniveau het beste voor variant C (MHK: verzekerden met >=2 jaar in >top-10 ) en het slechtst voor variant B (MHK: verzekerden met >=3 jaar in >top-5 ). 22 Als wij kijken naar de normbedragen van de MHK-klassen in de verschillende modelvarianten blijkt dat deze hoger zijn dan de gemiddelde meerkosten per MHK-klasse-. Dat is te verklaren door de scheve verdeling van de gggz-kosten. 23 Er vinden verschuivingen plaats in normbedragen van andere vereveningskenmerken. De grootste verschillen in normbedragen van model M0 komen voor bij variant B, de kleinste bij variant C. Deze verschuivingen kunnen verklaard worden door collineariteit tussen de risicovereveningskenmerken. Twee extra modelvarianten inclusief middengroep 24 De onderzochte varianten voor het MHK-criterium richtten zich op meerjarig hoge kosten, in tegenstelling tot het huidige criterium waarin ook een middengroep is opgenomen. Omdat de verevende werking van het model verslechtert door de middengroep achterwege te laten, is ervoor gekozen variant B en C alsnog aanvullend door te rekenen inclusief de middengroep die in minimaal een van de drie laatste jaren kosten heeft gemaakt. Wij kiezen hier bewust voor de drie laatste jaren (en niet alle vijf beschikbare jaren) om rekening te houden met het gegeven dat in de jaren voor % van de zorgkosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid 1 (waaronder zorgkosten van niet-ingezetenen) toegerekend is aan de gggz. Als meer jaren in beschouwing worden genomen, zouden niet-ingezetenen altijd in het MHK-criterium vallen, waardoor het criterium vervuild wordt. 25 Op zowel individueel, subgroep- als verzekeraarsniveau is de verevenende werking van de twee extra varianten beter dan het uitgangsmodel (M0). Het verfijnen van het MHK-criterium onder verzekerden met (extreem) hoge kosten zorgt dus voor een verbetering van de voorspelkracht van het model. De verschillen tussen de twee extra varianten zijn minimaal. Dit is begrijpelijk omdat in beide MHK-varianten dezelfde groep verzekerden in beschouwing wordt genomen, alleen de indeling in klassen verschilt. De verevenende werking van het extra model C is het beste. Daarom kiezen wij deze variant als definitieve MHK-variant en nemen wij deze op in de gecombineerde modellen. 26 De verschuivingen in de normbedragen ten opzichte van M0 van deze twee extra varianten zijn vergelijkbaar met die van hoofdvariant B en C. 1 Regeling risicoverevening 2013 en eerder. Samenvatting Pagina 7 van 65

8 Definitieve MHK-variant :samenhang met andere vereveningskenmerken 27 Er is een grote overlap tussen de nieuwe MHK-variant C extra en DKG en FKG voor de groepen C1 tot en met C6 (verzekerden met meerjarige (extreem) hoge kosten). Dit betekent dat de verzekerden die geïdentificeerd zijn door deze klassen van MHK ook al geïdentificeerd waren met DKG of FKG. De overlap is beduidend kleiner voor de categorieën gericht op verzekerden jonger dan 25 jaar (C7 tot en met C10). De overlap met de middengroep (C11) is vanzelfsprekend klein. 28 DKG en FKG voorspellen ook al een groot deel van de kosten van verzekerden in MHK-klassen. Voor elke groep binnen het MHK-criterium zijn de gemiddelde gggz-kosten van de verzekerden met DKG en/of FKG hoger dan de kosten van de verzekerden zonder DKG en/of FKG, terwijl de gemiddelde meerkosten lager zijn. Van verzekerden zonder DKG en/of FKG voorspelt het model de gggz-kosten relatief slecht: de gemiddelde meerkosten zijn bij veel MHK-klassen ongeveer gelijk aan de gemiddelde gggz-kosten. Wat dat betreft is het MHK-criterium een goede toevoeging aan het model. 29 Ook de overlap met de EPA-vignetten is groot voor verzekerden met meerjarige (extreem) hoge kosten. De overlap voor de verzekerden van 24 jaar of jonger is echter laag, als ook de overlap met verzekerden die in ten minste een van de drie afgelopen jaren gggz-kosten hadden. Definitieve variant: stabiliteit 30 Om iets te kunnen zeggen over de robuustheid van de normbedragen, hebben wij bootstrapping toegepast. Het meest relevant is de stabiliteit van jaar-op-jaar. Dit onderzoek heeft immers betrekking op gggz-kosten in 2013, terwijl in de uitvoering kostengegevens 2017 voorspeld worden. Er zijn echter nog onvoldoende meerjarige gegevens beschikbaar om de stabiliteit in de tijd te kunnen onderzoeken. Met bootstrapping wordt de robuustheid gesimuleerd door het model herhaaldelijk te schatten op aselecte steekproeven uit de totale verzekerdenpopulatie. Voor de meeste normbedragen is het verschil tussen het werkelijk berekende normbedrag en het normbedrag uit de bootstrapping relatief beperkt. De normbedragen lijken daarom over het algemeen stabiel te zijn. 31 Dat geldt ook voor de normbedragen van het MHK-kenmerk. Voor MHK is het verschil het grootst voor de groep verzekerden jonger dan 25 jaar die in ten minste een van de vijf jaar in de top-2,5 valt en de middengroep verzekerden die in ten minste een van de drie jaren voorafgaand aan t gggz-kosten heeft. Conclusie en overwegingen 32 Op basis van het onderzoek naar mogelijkheden voor vernieuwing en verbetering van het MHK-criterium concluderen wij allereerst dat de focus op (extreem) hoge kosten en daarmee de verfijning van het MHKkenmerk in meerdere top -categorieën zorgt voor een betere voorspelling van deze (extreem) hoge kosten. Ondanks de overlap tussen MHK-kenmerk en de overige risicovereveningskenmerken, draagt het MHKkenmerk zeker bij aan het model. Dit omdat het MHK-kenmerk gericht is op de extreme kostengroep en meer differentieert dan FKG of DKG. Het doel van het MHK-kenmerk wordt hiermee bereikt. Samenvatting Pagina 8 van 65

9 33 Wij merken op dat doordat de constructie van het MHK-kenmerk niet inhoudelijk, maar data gedreven is en deze data per jaar (sterk) kunnen variëren, de normbedragen mogelijk instabiel zijn. Gecombineerde modelvarianten 34 Tot slot is een gecombineerd model voor de geneeskundige en voor de langdurige GGZ (lggz) doorgerekend: in dit model is een EPA-kenmerk toegevoegd, waarin alle EPA-vignetten als afzonderlijke klasse zijn gedefinieerd (variant 1), en is het huidige MHK-kenmerk vervangen door een kenmerk met verfijnde klassen voor de verzekerden met meerjarig hoge kosten (variant C extra). 35 De verevende werking van het gggz-model verbetert op alle niveaus ten opzichte van het uitgangsmodel M0: op individueel niveau nemen de R 2 (ruim 1%) en de CPM (ruim een 0.5%) toe, de GGAA en de standaarddeviatie van de resultaten nemen af. Op verzekeraarsniveau neemt de R 2 met ruim een 0.5% toe, de GGAA neemt af. De bandbreedte van de verzekeraars neemt met 7,- af; dit wordt veroorzaakt door de afname in bandbreedte bij de kleine en grote verzekeraars. Bij de middelgrote verzekeraars neemt de bandbreedte niet af. Door toevoeging van het vernieuwde MHK-criterium en het EPA-criterium veranderen de normbedragen op een aantal andere risicovereveningskenmerken sterk. Voor DKG, FKG en SES meerpersoonshuishoudens geldt dat de normbedragen lager worden: vooral voor de hogere kostengroepen is er een verschuiving naar MHK en EPA. 36 Het lggz-model verbetert op individueel- en subgroepniveau slechts marginaal door toevoeging van het vernieuwde MHK-criterium en het EPA-criterium; op verzekeraarsniveau neemt R 2 toe met 0,7%, sommige bandbreedtes nemen 1,- af. Wij merken hierbij op dat het aantal verzekerden met lggz-kosten zeer gering is. De normbedragen voor lggz verschuiven slechts marginaal, met uitzondering van twee SES-klassen en één DKG-klasse: deze normbedragen worden nu grotendeels gevangen in de twee toegevoegde criteria. Conclusies en aanbevelingen 37 Op basis van dit onderzoek concluderen wij dat het EPA-kenmerk bijdraagt aan de verevenende werking van het gggz-model. Er bestaan echter twijfels in hoeverre de EPA-vignetten, zoals deze in het huidige onderzoek zijn toegekend, het meest passend zijn om kosten te verklaren. De begeleidingscommissie adviseert daarom om EPA niet toe te voegen in de OT-modellen van Wij bevelen daarom aan om bij het groot onderhoud van het gggz-model te onderzoeken op welke wijze EPA zo gedefinieerd kan worden, zodat dit kenmerk wel opgenomen kan worden in het model. 38 Het nieuwe MHK-criterium voorspelt de extreem hoge kosten beter, waardoor de verevenende werking van het model verbetert. Dit effect is het sterkst als ook de middengroep wordt meegenomen: verzekerden die in minimaal een van de drie laatste jaren gggz-kosten hebben gehad. Echter, het MHK-criterium is niet inhoudelijk: het is slechts een afgeleide voor de gggz-zorgvraag. Bovendien is het MHK-criterium data gedreven, wat met zich meebrengt dat de indeling in klassen van jaar tot jaar verschilt en sterk afhankelijk is van de onderliggende data. Wij raden dan ook aan op zoek te gaan naar een kenmerk dat meer direct de zorgvraag in beeld brengt en niet afhankelijk is van de onderliggende dataset. Samenvatting Pagina 9 van 65

10 39 Gezien het voornemen van de minister om per 1 januari 2017 de gggz volledig risicodragend uit te voeren, terwijl in het huidige model nog geen zorginhoudelijk kenmerk is waarmee extreem hoge kosten voorspeld kunnen worden, en de samenhang tussen vereveningskenmerken groot is, is groot onderhoud van het gggz-model gewenst. Hierbij is het belangrijk kenmerken in samenhang te beschouwen. Soms kan een combinatie van kenmerken nodig zijn om extreme groepen te definiëren. Samenvatting Pagina 10 van 65

11 1. Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding 40 De risicoverevening is een cruciaal instrument voor de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het borgt het gelijke speelveld tussen verzekeraars, beperkt prikkels voor indirecte risicoselectie en prikkelt verzekeraars tot een doelmatige uitvoering. De verevening compenseert immers de voorspelbare kostenverschillen tussen zorgverzekeraars, die het gevolg zijn van gezondheidsverschillen tussen de verzekerdenpopulaties van de verzekeraars. De risicovereveningsmodellen worden jaarlijks verbeterd en verder doorontwikkeld op basis van nieuwe beleidsontwikkelingen, het beschikbaar worden van nieuwe data of inzichten uit de wetenschap. 41 Per 1 januari 2017 heeft de minister het voornemen om de geneeskundige GGZ (gggz) volledig risicodragend uit te voeren. Dit betekent dat mogelijk geen ex post verevening meer plaatsvindt. Het is daarom belangrijk dat het ex ante vereveningsmodel vanaf deze datum zo goed mogelijk de gggz-kosten van verzekerden voorspelt. In opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voert Significant hiertoe onderzoek uit naar nieuwe vereveningskenmerken die het gggz-model mogelijk verder verbeteren. Deze vereveningskenmerken betreffen: a. Een indeling van verzekerden met een ernstig psychiatrische aandoening (EPA) in vignetten; b. Onderhoud van het vereveningskenmerk meerjarig hoge kosten in de GGZ (MHK-GGZ) Toevoeging EPA-vignetten 42 De mate waarin verzekerden met een GGZ-zorgvraag aanspraak maken op de Zvw verschilt enorm: sommige verzekerden doen eenmalig een beroep, anderen doen het ene jaar wel een beroep en het andere jaar niet. Een deel bezoekt de polikliniek een aantal keer per jaar, een deel heeft een meer intensieve behandeling nodig, eventueel gepaard gaand met een klinische opname. Dit resulteert erin dat de kosten (binnen de Zvw) voor deze patiënten in hoge mate uiteen lopen. Binnen de huidige risicovereveningsmodellen worden met name de kosten voor patiënten met een zwaardere zorgvraag nog niet goed voorspeld. Deze patiënten worden vaak aangeduid als de EPA-patiënten; patiënten met een Ernstig Psychiatrische Aandoening. De definitie van een patiënt met EPA is een patiënt met een psychiatrische stoornis volgens de DSM-IV 2, die niet klachtenvrij is (wisseling in ernst en intensiteit is mogelijk), met een langdurend beloop (> 2 jaar) en beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren VWS verwacht dat in het huidige GGZ-model de kosten voor verzekerden met EPA niet goed worden verevend. Het is geen eenduidig herkenbare groep, maar in een onderzoek dat heeft plaatsgevonden in de 2 American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition. 3 Kroon H, Theunissen J, Busschbach JT van, E. Raven en Wiersma D (1998). Epidemiologisch onderzoek naar chronisch psychiatrische patiënten in Nederland: conclusies uit regionale prevalentiestudies. Tijdschrift voor de Psychiatrie. 40: Inleiding Pagina 11 van 65

12 regio Midden-West Utrecht 4 is deze groep ingedeeld in een aantal subgroepen, de zogenaamde EPAvignetten. Deze vignetten zijn momenteel landelijk uitgerold 5 en op basis van beschikbare informatie heeft Vektis deze indeling vrijwel identiek overgenomen 6. Hiermee komen de EPA-vignetten beschikbaar als mogelijk risicovereveningskenmerk. 44 In dit rapport onderzoeken wij in hoeverre de toevoeging van verschillende varianten van EPA-vignetten de verevenende werking van het model verbetert. Hierbij houden wij rekening met een mogelijk overlap tussen de EPA-vignetten en andere te schatten vereveningskenmerken. De EPA-doelgroep bestaat uit mensen die vanwege hun stoornis(sen) langdurig gebruik gaan maken van zorg met periodes ( episodes ) waarin hoge kosten worden gemaakt. De verwachting is daarom dat de EPA-vignetten sterk samenhangen met MHK, maar ook met diagnosekostengroepen (DKG) en farmaciekostengroepen (FKG) Onderhoud MHK-GGZ 45 In het huidige risicovereveningsmodel voor de gggz is al een MHK-GGZ kenmerk opgenomen: dit kenmerk bevat informatie over de kostenhistorie in de gggz (WOR 748, Overall Toets 2016). Het kenmerk kent vier categorieën: a. Verzekerden die in de drie afgelopen jaren in de top-5 van gggz-kosten zaten; b. Verzekerden die in de drie afgelopen jaren in de top-12,5 van gggz-kosten zaten, maar niet in categorie a vallen (dus tussen de top-5 en top-12,5 in); c. Verzekerden die ten minste in één van de afgelopen drie jaren gggz-kosten > 0 hebben gehad (maar niet in categorie i of ii vallen); d. De overige verzekerden, de zogenaamde afslagklasse. Het is echter bekend dat de kosten van de gggz van jaar tot jaar kunnen fluctueren (zie figuur 1). Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals: a. Een verzekerde voert niet in ieder jaar hetzelfde beroep uit op de gggz, omdat de ziekte een grillig verloop kent ( hartslagpatroon ); b. Een verzekerde kan vanuit de gggz doorstromen naar de langdurige GGZ (lggz) en vervolgens de Wlz en hiermee, voor wat betreft de gggz-kosten uit het zicht van de Zvw verdwijnen; c. Een verzekerde kan vanuit de gggz tijdelijk terecht komen in de forensische zorg en verdwijnt hiermee uit het zicht van de Zvw. 46 Het is ook mogelijk dat een verzekerde plotseling in de verzekerdenpopulatie verschijnt doordat de leeftijd van 18 jaar wordt bereikt, door immigratie of het verkrijgen van het Nederlanderschap. Vooral in deze laatste 4 EPA-onderzoek Midden Westelijk Utrecht door KPMG: Presentatie-Achmea-ZN.pdf. 5 Rapportage EPA vignettenstudie, Zorgverzekeraars Nederland, Mei Zie voor een uitgebreide beschrijving van de afbakening het verantwoordingsdocument bij EPA vignettenstudie, Vektis 7 mei 2014, hoofdstuk 2 methode. 1. Inleiding Pagina 12 van 65

13 categorie, wanneer het Nederlanders betreft die asiel hebben aangevraagd, bestaat het risico op hoge kosten in de gggz 7. Figuur 1. Schematische weergave van de mogelijke kostenverlopen in de gggz gedurende een kostenhistorie van vijf jaar; de gebroken lijn geeft de waarde aan waarboven gggz-kosten hoog worden genoemd. 47 In dit rapport beschrijven we in hoeverre het vereveningskenmerk verbetert als rekening wordt gehouden met een langere kostenhistorie en grillige kostenpatronen. 7 Zie bijvoorbeeld Gerritsen et al (2006), Psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen van en gebruik van zorg door Afghaanse, Iraanse en Somalische asielzoekers en vluchtelingen. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde 150(36): en Trimbos (2012), Intercultureel Addendum depressie. 1. Inleiding Pagina 13 van 65

14 1.2 Doelstelling en onderzoeksvragen 48 Het doel van dit onderzoek is het verbeteren van het (g)ggz-risicovereveningsmodel, door na te gaan of de toevoeging van verschillende varianten van EPA-vignetten de verevenende werking van de modellen verbetert. Daarnaast kijken wij of het criterium MHK-GGZ zinvol kan worden uitgebreid met een langere kostenhistorie, rekening houdend met grillige kostenpatronen. 49 In dit onderzoek staan twee onderzoeksvragen centraal: 1. Wat is de toegevoegde waarde van een nieuw vereveningskenmerk EPA-vignetten naast de al bestaande kenmerken in het model? 2. Kan MHK-GGZ worden verbeterd door rekening te houden met een langere periode (vijf in plaats van drie jaar) en een grillig kostenpatroon? 50 Wij schatten de modelvarianten voor GGZ-kosten met kwadratische programmering (QP) conform OT Leeswijzer 51 In hoofdstuk 2 onderzoeken wij de toegevoegde waarde van de EPA-vignetten. Paragraaf 2.1 geeft een beschrijving van de indeling van de verzekerden in EPA-vignetten en de gebruikte data, gevolgd door beschrijvende statistieken van de (meer)kosten voor de gedefinieerde groepen, met daarbij een uitsplitsing naar de risicovereveningskenmerken die al in het model zijn opgenomen in paragraaf 2.2. In paragraaf 2.3 beschrijven wij de vier onderzochte varianten van een risicovereveningskenmerk gebaseerd op de EPAvignetten, de verevende werking van de vier modelvarianten als ook de verschuivingen in normbedragen. Wij sluiten dit hoofdstuk af met conclusies met betrekking tot de EPA-vignetten, waarin een variant van het EPA criterium wordt geselecteerd voor doorrekening in de gecombineerde modellen gepresenteerd in hoofdstuk Hoofdstuk 3 richt zich op het onderhoud van het MHK-criterium. Wij beginnen met een beschrijving van de gebruikte data (paragraaf 3.1), gevolgd door de uitgangspunten om te komen tot een definitie van de groepen van het MHK-criterium (paragraaf 3.2). Op basis van deze uitgangspunten lichten wij in paragraaf 3.3 de keuze van de afkappunten om te komen tot MHK groepen toe. In paragraaf 3.4 introduceren wij de onderzochte varianten van het MHK-criterium met in paragraaf 3.5 de bijbehorende beschrijvende statistieken voor de (meer)kosten en de overlap met de overige risicovereveningskenmerken. Paragraaf 3.6 bespreekt de verevende werking en de verschuivingen in normbedragen van de vier varianten. In deze paragraaf introduceren wij ook twee extra varianten, die naast de meerjarig hoge kosten ook een groep bevat van verzekerden met minimaal eenmalig kosten in de gggz. Ook dit hoofdstuk sluiten wij af met een paragraaf waarin de conclusies met betrekking tot het MHK-criterium worden beschreven, alsook een selectie van de MHK-variant die wordt opgenomen in de gecombineerde modellen van hoofdstuk Uiteindelijk is een model voor de gggz en lggz doorgerekend waarin de huidige kenmerken aangevuld worden met het geselecteerde EPA en MHK-criterium. De verevende werking, verschuivingen in normbedragen en conclusies presenteren wij in hoofdstuk Inleiding Pagina 14 van 65

15 54 Het rapport wordt afgesloten met hoofdstuk 5, waarin de algemene conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek zijn opgenomen. 55 De bijlagen bij dit rapport bevatten de normbedragen van de diverse modelvarianten (bijlage A), een overzicht van de EPA-vignetten (bijlage B), beschrijvende statistiek tabellen voor de EPA-vignetten (bijlagen C), beschrijvende statistiek tabellen voor het geselecteerde MHK-criterium (bijlage D). Bijlage E bevat een tabel die de stabiliteit van het model met het geselecteerde MHK-criterium beschrijft. 1. Inleiding Pagina 15 van 65

16 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten 56 In dit hoofdstuk beschrijven wij het onderzoek in hoeverre de EPA-vignetten, zoals gedefinieerd in het eerder genoemde onderzoek dat heeft plaatsgevonden in de regio Midden-West Utrecht, de gggz-kosten van de EPA-cliënten kan voorspellen. 57 Wij beschrijven het onderzoeksproces, de data, de beschrijvende statistieken en de modelvarianten en sluiten af met een advies waarin wij de modelvariant met de beste verevenende werking voordragen. 2.1 Afbakening en gebruik EPA-vignetten Afbakening EPA-populatie 58 De gebruikte EPA-vignetten in dit onderzoek zijn aangeleverd door Vektis en gebaseerd op declaratie- en indicatiegegevens uit de Zvw en AWBZ (ZZP-B s). Voor dit onderzoek is geen informatie beschikbaar over gedecentraliseerde taken (ZZP-C s en ambulante AWBZ-zorg), hierdoor is het aantal beschikbare vignetten voor dit onderzoek kleiner dan het aantal gedefinieerde EPA-vignetten in eerdere studies. De selectie van verzekerden en de indeling in de EPA-vignetten is gebeurd op basis van declaratiegegevens binnen de Zvw uit 2012, waarbij ook is gekeken naar AWBZ-indicaties en -declaraties. 59 De studie in Midden-West Utrecht richtte zich op de populatie van 18 tot 65 jarigen, de EPA-vignetten zijn derhalve alleen voor deze leeftijdsgroep gedefinieerd 8. De leeftijdsafbakening is destijds gekozen, aangezien zorginhoudelijk gezien een ander behandelperspectief mogelijk was als het een doelgroep ouder dan 65 jaar betrof. Onderstaande tabel geeft de afbakening van de verzekerden in de EPA-populatie weer. Inclusiecriteria Jaren 18 tot en met 64 jaar 2012 Schizofrenie DBC in tenminste één van de jaren 2010, 2011 en/of 2012 GGZ-DBC in ieder van de jaren (exclusief korte DBC s, 2010, 2011 en 2012 diagnostiek, indirecte tijd en DBC s alcohol en andere verslavingen) ZZP-B declaratie in het jaar 2012 of ZZP-B indicatie in het 2011 (indicatie) 9, 2012 (declaratie) jaar 2011 Tabel 1. Afbakening van verzekerden EPA-populatie 8 De prevalentie van EPA onder jeugdigen is op 0,86% geschat, onder 18 tot 65 jarigen op 1,50% en onder 65 plussers op 1,05% geschat (Delespaul, Ph. En consensusgroep EPA (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstig psychiatrische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55(6): ). 9 Aangezien bij Vektis pas sinds 2012 gegevens beschikbaar zijn over de ZZP-B-declaraties is in dit onderzoek nog gebruik gemaakt van de indicaties in In de toekomst is het mogelijk om zowel voor het jaar t-1, als t-2 gebruik te maken van de declaratiegegevens. 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 16 van 65

17 2.1.2 Vignet-indeling 60 In dit onderzoek onderscheiden wij zeven verschillende EPA-vignetten. De verzekerden zijn ingedeeld in de verschillende vignetten op basis van de kosten in de Zvw en AWBZ in 2012, jaar t-1. De vignetten 2, 6 en 7 vervallen doordat geen informatie beschikbaar is over de zorg en begeleiding die sinds 2015 onder de Wmo valt (ZZP-C s en ambulante AWBZ-zorg). In onderstaande figuur is aangegeven in welke volgorde de vignetten zijn toegewezen. Indien verzekerden meerdere typen zorg krijgen worden verzekerden allereerst (indien van toepassing) toegewezen aan vignet 5 - DBC klinisch. Van de overgebleven verzekerden wordt gekeken in hoeverre deze toegewezen kunnen worden aan vignet 0 - Bemoeizorg en zo verder. Verzekerden die bij de reguliere indeling in vignet 2, 6 of 7 vallen zijn - waar mogelijk - door Vektis ingedeeld in een ander vignet (zie bijlage B.1). Dit brengt enkele verschuivingen teweeg. Een overzicht van deze verschuivingen is te vinden in tabel 2. Vignet N (oud) N (nieuw) % t.o.v. oud 0 Bemoeizorg % 1 Ambulante DBC licht % 2 Ambulante AWBZ licht % 3 Ambulant matig % 4 Ambulant zwaar % 5 DBC klinisch % 6 ZZP C licht % 7 ZZP C Zwaar % 8 ZZP B % 99 Geen toewijzing % Totaal Tabel 2. Oude en nieuwe wijze van EPA vignetten voor patiënten uit 2012 (aangeleverd door Vektis) 10,11 61 De nieuwe wijze van EPA-vignetten brengt voornamelijk verschuivingen teweeg van de vignetten 6 en 7 (ZZP-C licht en zwaar) naar de vignetten 3 en 4 (ambulant DBC matig en DBC zwaar). Dit is conform verwachting omdat cliënten in een beschermde woonvorm (ZZP-C) vaak ook een ambulante behandeling ontvangen. Patiënten uit vignet 2 (ambulante AWBZ licht) verschuiven naar vignet 1 (ambulante DBC licht) of kunnen niet meer toegewezen worden. 10 Door de toevoeging van nieuwe verzekeraarsbestanden is het totaal bij N(nieuw) groter dan het totaal bij N(oud). 11 In het onderzoek in de regio Midden-West Utrecht is er voor de ambulante lichte zorg een onderscheid gemaakt in DBC en AWBZ (vignetten 1 en 2), voor ambulant matig en zwaar (vignetten 3 en 4) is dit niet gedaan. De vignetten 3 en 4 zijn in de originele studie dus gebaseerd op zowel DBC- als AWBZ-declaraties. Echter, de toekenning van vignetten 3 en 4 door Vektis zijn alleen gebaseerd op DBC declaraties; derhalve is in het vervolg van deze rapportage aan vignet 3 en 4 DBC toegevoegd. 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 17 van 65

18 1 - Ambulant DBC licht 5 - DBC klinisch 0 - Bemoeizorg 8 - ZZP-B 3 Ambulant DBC matig 4 - Ambulant DBC zwaar Figuur 2. Volgorde van toewijzing van de EPA-vignetten In tabel 3 presenteren wij de vignetindeling. Voor 93% van de verzekerden die in de afbakening EPA zitten is een indeling in één van de vignetten mogelijk. De overgebleven 7% van de verzekerden zijn weergegeven in vignet 99 - Geen toewijzing. Het niet kunnen toewijzen kent twee oorzaken: a. Verzekerden die in 2010 en/of 2011 een DBC schizofrenie hadden, maar in 2012 geen kosten hebben gemaakt (hetzij binnen de Zvw of binnen de AWBZ met een ZZP-B); b. Verzekerden die in 2011 een indicatie voor ZZP-B hadden, maar waarvoor in 2012 geen zorg is gedeclareerd. Bij de huidige indeling voor de risicoverevening bestaat de EPA-populatie voor het grootste deel uit verzekerden met een DBC met matige tot zware ambulante zorg, respectievelijk 28% en 27%. Vignet % 0 Bemoeizorg 5% 1 Ambulant DBC licht 18% 2 Ambulant AWBZ licht - 3 Ambulant DBC matig 28% 4 Ambulant DBC zwaar 27% 5 DBC klinisch 12% 6 ZZP C licht - 7 ZZP C Zwaar - 8 ZZP B 3% 99 Totaal Geen toewijzing 7% 100% Tabel 3. Verdeling EPA-vignetten Koppeling OT De EPA-vignetten die zijn aangeleverd door Vektis zijn met behulp van gepseudonimiseerde BSN s gekoppeld aan het databestand van OT Een deel van de verzekerden uit de EPA-vignetten is echter niet te koppelen (N = 2.260). Dit betreffen verzekerden die zijn overleden in 2010 of 2011 of personen die niet meer zijn verzekerd (door emigratie, detentie, of andere oorzaken). In tabel 4 is te zien dat meer dan de helft 12 Doordat in dit onderzoek voor de ambulante hulpverlening enkel gegevens uit de Zvw worden gebruikt zijn de vignetten 1, 3 en 4 uitsluitend. 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 18 van 65

19 van deze groep tot het vignet 99 - Geen toewijzing behoort 13 (1.186 verzekerden ten opzichte van 2.260). Ook het relatieve aandeel van verzekerden die niet koppelbaar zijn is binnen het vignet 99 - Geen toewijzing het hoogst (11%), gevolgd door vignet 8 - ZZP-B (5%). Vignet N levering Vektis N niet % niet gekoppeld gekoppeld 0 Bemoeizorg % 1 Ambulant DBC licht % 3 Ambulant DBC matig % 4 Ambulant DBC zwaar % 5 DBC klinisch % 8 ZZP B % 99 Geen toewijzing % Totaal % Tabel 4. Koppeling verzekerden uit EPA-vignetten met OT Beschrijvende statistieken EPA-vignetten 64 Om te bepalen welke modelvarianten wij gaan onderzoeken maken wij gebruik van beschrijvende statistieken Totale kosten en meerkosten binnen EPA-vignetten 65 Voor de vignetten brengen wij de totale kosten en meerkosten voor de gggz in jaar t (2013) in kaart. Voor het berekenen van de meerkosten gebruiken wij het model conform OT-2016 gggz. In tabel 5 zijn de beschrijvende statistieken opgenomen. Vignet N Min N Significantie som* gem. med. s.d. som* gem. med. s.d. Kosten Meerkosten 0 Bemoeizorg ja Ambulant DBC licht nee Ambulant DBC matig ja Ambulant DBC zwaar ja DBC klinisch ja ZZP B ja Geen toewijzing ja * Bedragen zijn weergegeven in miljoenen euro's Tabel 5. Totale kosten en meerkosten vignetten De groep verzekerden met vignet 5 - DBC klinisch heeft de hoogste kosten in de gggz (tabel C1); dit is conform verwachting aangezien intramurale zorg relatief duur is. Daarnaast laat de tabel zien dat sprake is van hoge meerkosten bij vignetten 0 - Bemoeizorg, 5 - DBC klinisch en 99 - Geen toewijzing. Bij vignet 0 - Bemoeizorg is het niet vreemd dat kosten moeilijk te voorspellen zijn, aangezien de aanleiding van deze zorg bemoeizorg is (zoals een voortraject, aanleiding van zorg, nog geen zorgvraag en zorgvrager). Het doel 13 Door de gehanteerde populatie-afbakening kunnen dit verzekerden zijn die in 2010 of 2011 een DBC schizofrenie hadden of in 2011 een ZZP-B indicatie hadden. 14 Bij vignet 8 en Geen toewijzing is te zien dat de mediane kosten 0,- zijn. Voor vignet 8 geldt dat verzekerden kosten hebben in de gggz, voor het vignet Geen toewijzing gaat het om verzekerden. 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 19 van 65

20 is om deze patiënten zonder gedwongen kader in de zorg te krijgen; een deel van deze groep zal in de toekomst instromen in de reguliere zorg, een deel niet. Deze verzekerden zijn daardoor lastig te identificeren met de bestaande vereveningskenmerken. Ook voor de verzekerden in de EPA populatie, waarbij geen vignet is toegewezen, is het lastig om met bestaande vereveningskenmerken de verzekerde te identificeren, er is namelijk niet bekend waarom de patiënt meerdere jaren gebruikmaakt van zorg. Door EPA-kenmerken te gebruiken over een langere periode, is het uitlegbaar dat deze mensen hoge kosten hebben. 67 De hoge meerkosten voor verzekerden in vignet 5 -DBC-klinisch zijn waarschijnlijk te verklaren door extreme kosten in de gggz voor een klein deel van deze populatie (ook te zien aan de grootte van de standaard deviatie), deze worden niet door het model voorspeld Samenhang met andere vereveningskenmerken 68 Omdat een grote overlap van EPA met bestaande vereveningskenmerken wordt verwacht, geven wij ook beschrijvende statistieken weer over de samenhang met de kenmerken DKG, FKG en MHK-GGZ. Hiervoor berekenen wij per vignet het percentage van de gebruikers dat tevens in een bestaand vereveningskenmerk valt of juist extra geïdentificeerd wordt, en wat hun kosten en meerkosten zijn. Bij een sterke correlatie met andere kenmerken, zal het toevoegen van de EPA-vignetten beperkt effect hebben op de verevenende werking van het model. Tevens bestaat het risico dat verschuivingen in normbedragen ontstaan die moeilijk uitlegbaar zijn en niet bijdragen aan de stabiliteit van normbedragen. 69 Tabel C1 laat zien dat veel vignetten een grote overlap hebben met het vereveningskenmerk DKG: de meeste verzekerden met een EPA-vignet waren ook reeds geïdentificeerd met het vereveningskenmerk DKG. Uitzonderingen hierop zijn vignetten 1 - Ambulante DBC licht (39%), 8 - ZZP B (13%) en 99 - Geen toewijzing (1%). Een uitsplitsing naar wel of geen FKG (tabel C2) laat in mindere mate overlap zien met de EPA-vignetten. Hier geldt ook dat verzekerden met vignet 8 - ZZP B (17%) of 99 - Geen toewijzing (26%) vaak nog niet geïdentificeerd worden door één van de FKG-klassen. Tabel C3 laat zien dat de vignetten sterk samenhangen met het MHK-criterium dat gebruikt is voor OT-2016 (zelfs 100%), waarbij wederom vignet 8 - ZZP B (44%) of 99 - Geen toewijzing (86%) de minste overlap kent. Aangezien wij in het tweede deel van dit onderzoek verbetervoorstellen onderzoeken voor het MHK-criterium, houden wij deze uitsplitsing vooralsnog buiten beschouwing. 70 Tot slot laat tabel C4 de overlap zien voor EPA-vignetten, waarbij verzekerden al geïdentificeerd zijn met één van de categorieën binnen een DKG en/of FKG. Deze combinatie beschrijft naar ons inzicht het beste de groep verzekerden die nog onvoldoende geïdentificeerd wordt door bestaande vereveningskenmerken, waarbij voor deze groep relatief hoge meerkosten ontstaan. In modelvarianten drie en vier beschrijven we hoe wij deze inzichten vertalen. 71 In de beschrijvende statistieken, tabel 5, is voor de verschillende EPA-vignetten een significantietoets uitgevoerd. Hieruit volgt dat de meeste groepen groot genoeg zijn om op te nemen als categorie in de modelvarianten. Alleen vignet 1 ambulante DBC licht voldoet niet aan de significantietoets. Aangezien wij het inhoudelijke belang van alle vignetten opnemen zwaarder vinden wegen dan de significantietoets is ook vignet 1 opgenomen in de modelvarianten: de EPA-vignetten worden als één variabele gezien met een aantal niet 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 20 van 65

21 los te koppelen waarden. Wel hebben wij in een achtergrondstudie bekeken wat het effect is van het samenvoegen van vignet 1 met de afslagklasse. Lagere, soms fors lagere, normbedragen bij andere zorginhoudelijke vereveningskenmerken (zoals DKG en FKG) resulteren in een forste toename in meerkosten voor de verzekerden in vignet 1 (ondanks dat deze in het huidige OT-model nagenoeg gelijk zijn aan 0, zie tabel 5). Tezamen met de inhoudelijke overwegingen is in gezamenlijkheid met de begeleidingscommissie besloten om de EPA-vignetten als één gehele variabele te blijven zien. 2.3 Modelvarianten Toelichting modelvarianten 72 Naar aanleiding van de beschrijvende statistieken zijn naast het uitgangsmodel (M0) vier modelvarianten (M1-M4) doorgerekend: 1. In het M0-model gaan wij uit van dezelfde vereveningskenmerken als in de OT De acht kenmerken bestaan uit: de combinatie van leeftijd (vanaf 18 jaar) en geslacht, GGZ-FKG s, GGZ- DKG s, combinatie van aard van inkomen en leeftijd, het regiocriterium GGZ, sociaal economische status, meerjarig hoge kosten en een- of meerpersoonshuishouden; 2. M1: toevoegen van een apart vereveningskenmerk voor de EPA-vignetten waarin wij alle vignetten als een aparte categorie meenemen ( 0 - Bemoeizorg, 1 - Ambulante DBC licht, 3 - Ambulant DBC matig, 4 - Ambulant DBC zwaar, 5 - DBC klinisch, 8 - ZZP-B en 99 - Geen toewijzing ); 3. M2: toevoegen van een apart vereveningskenmerk voor de EPA-vignetten welke wij op basis van meerkosten clusteren 15 in vier groepen: i. Meerkosten tot 208,- vignet 1 - Ambulante DBC licht en 3 - Ambulant DBC matig ; ii. Meerkosten tussen 647,- en 824,-, vignet 4 - Ambulant DBC zwaar en 8 ZZP-B ; iii. Meerkosten 1.391,-, vignet 0 - Bemoeizorg ; iv. Meerkosten tussen 3.350,- en 3.662,-, vignet 5 - DBC klinisch en 99 - Geen toewijzing ; 4. M3: een variant waarbij wij rekeninghouden met de overlap met bestaande vereveningskenmerken, waarbij het EPA-vignet leidend is. Wij creëren een apart vereveningskenmerk voor de EPA-vignetten waarin wij alle vignetten als een aparte categorie meenemen ( 0 - Bemoeizorg, 1 - Ambulante DBC licht, 3 - Ambulant DBC matig, 4 - Ambulant DBC zwaar, 5 - DBC klinisch, 8 - ZZP-B en 99 - Geen toewijzing ). Wanneer sprake is van een overlap met DKG en/of FKG (verzekerde was reeds geïdentificeerd door het kenmerk DKG en/of FKG), is het EPA-vignet leidend. In dit geval wordt de verzekerde bij DKG en / of FKG ingedeeld bij de referentiecategorie zonder kosten (zie onderstaande tabel). 15 Clustering op basis van zorginhoudelijke overwegingen heeft onze voorkeur, maar sluit niet aan bij de categorisering van de overige risicovereveningskenmerken. Derhalve is gekozen voor een clustering op meerkosten. Wij raden aan om bij het groot onderhoud van de GGZ-modellen clustering wel op zorginhoudelijke gronden te doen. 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 21 van 65

22 Geen EPA-vignet Wel EPA-vignet Geen DKG of FKG Bij alle kenmerken in afslagklasse EPA Indelen in EPA-vignet Wel DKG en/of FKG Indeling in DKG en/of FKG behouden, bij EPA in afslagklasse Indelen in EPA-vignet behouden, bij DKG en/of FKG verplaatsen naar afslagklasse Tabel 6. Modelvariant 3 5. M4: we houden rekening met de overlap met bestaande vereveningskenmerken, waarbij de bestaande vereveningskenmerken DKG en/of FKG leidend zijn. Alleen wanneer verzekerden niet reeds geïdentificeerd werden door een DKG en/of FKG nemen wij een categorie EPA mee. De vignetten worden geclusterd in drie categorieën: i. Geen EPA; ii. iii. Meerkosten van groep tot 3.500,- (vignet 1 - Ambulante DBC licht, 3 - Ambulant DBC matig en 8 - ZZP-B ); Meerkosten van groepen boven de 3.500,- (vignet 0 - Bemoeizorg, 4 Ambulant DBC zwaar, 5 DBC klinisch en 99 - Geen toewijzing ). Geen DKG of FKG Wel DKG en/of FKG Indeling in DKG en/of Geen Bij alle kenmerken in FKG behouden, bij EPA EPA-vignet afslagklasse in afslagklasse Wel EPA-vignet Tabel 7. Modelvariant 4 Indelen in 1 cluster EPA Indeling in DKG en/of FKG behouden, bij EPA verplaatsen naar afslagklasse Resultaten modelvarianten 73 In deze paragraaf beschrijven wij de resultaten van de doorontwikkeling van de vereveningsmodellen gggz door toevoeging van het verveningskenmerk EPA. Tabel 8 geeft een overzicht van de maatstaven van de vier verschillende modelvarianten (M1 t/m M4) ten opzichte van het uitgangsmodel (M0). 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 22 van 65

23 Niveau Maatstaf M0 M1 M2 M3 M4 Individu Subgroep Verzekeraar R 2 x 100% 15,2% 15,9% 15,8% 15,1% 15,5% CPM 25,7% 26,0% 26,0% 25,9% 25,9% GGAA Standaarddeviatie van resultaten GGAA op alle subgroepen in model R 2 x 100% 94,7% 95,2% 95,1% 96,0% 95,1% GGAA van resultaten Bandbreedte van resultaten, allen (25) Bandbreedte van resultaten, exclusief verzekeraars met laagste en hoogste resultaat (23) Bandbreedte van resultaten verzekeraars, klein (7) Bandbreedte van resultaten verzekeraars, middel (11) Bandbreedte van resulaten, groot (7) Bandbreedte van resultaten, concern Bandbreedte van resultaten, nietconcern Tabel 8. Verevende werking modelvarianten EPA 74 Op individueel niveau worden zowel de R 2 en CPM na toevoeging van het EPA-kenmerk iets hoger voor de modelvarianten 1, 2 en 4 (respectievelijk van 15,2% tot maximaal 15,9% en van 25,7% naar maximaal 26,0%). Bij modelvariant 3 neemt de R 2 licht af, van 15,2% naar 15,1%, en de CPM stijgt evenals de andere modelvarianten licht naar 25,9%. De GGAA blijft nagenoeg gelijk ten opzichte van OT-2016 (van 332 naar 331). De standaarddeviatie van de resultaten neemt voor de modelvarianten 1, 2 en 4 licht af en neemt licht toe voor modelvariant 3. Op individueel niveau heeft model 1 de best verevende werking. 75 Op subgroepniveau neemt de GGAA voor alle subgroepen in M0-model licht af. Voor de modelvarianten 1 en 2 neemt de GGAA af van 152 naar 148. Voor modelvarianten 3 en 4 neemt de GGAA af naar 149. De modelvarianten met de toevoeging van het vereveningskenmerk EPA verschillen nauwelijks van elkaar. 76 Op verzekeraarsniveau stijgt de R 2 voor alle vier de modelvarianten. De grootste stijging is te zien bij modelvariant 3, hier stijgt de R 2 van 94,7% naar 96,0%. Voor de andere modelvarianten is de R 2 ongeveer gelijk, namelijk 95,1% of 95,2%. De GGAA van resultaten op verzekeraarsniveau neemt bij alle modelvarianten iets af, van 7,- naar 6,-. De bandbreedte van de resultaten van alle verzekeraars neemt af. Voor modelvariant 1, 2 en 4 neemt dit af van respectievelijk 52,- naar 47,- of 50,-. Voor modelvariant 3 is ook hier een sterker daling te zien van 52,- naar 40,-. Het effect bij modelvariant 3 lijkt met name verklaard te worden door enkele verzekeraars die een laag resultaat hadden, maar wel relatief groot zijn. Dit is zichtbaar in de maten bandbreedte van resultaten, exclusief verzekeraars met laagste en hoogste resultaat en bandbreedte van resultaten, groot. Concluderend kunnen wij zeggen dat model 3 op verzekeraarsniveau de beste verevende werking heeft. 77 Tabel 9 geeft de meerkosten weer van de EPA-doelgroep voor de verschillende modelvarianten. Ten opzichte van het uitgangsmodel worden voor alle vignetten de meerkosten kleiner. Voor model 1 en 3 zijn de 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 23 van 65

24 meerkosten ongeveer gelijk aan 0, dit komt doordat alle vignetten als aparte categorie in het model zijn opgenomen. Bij modelvariant 2 en 4 zijn clusters gemaakt van de verschillende vignetten, hierdoor blijven meer- en minderkosten bestaan voor de verschillende vignetten. In modelvariant 2 is te zien dat vignet 99 - Geen toewijzing hoge minderkosten heeft. Bij model 4 is te zien dat de groep 5 - DBC klinisch hoge meerkosten heeft ( 3.186,-). Naast de clustering is dit een gevolg van de kleine subpopulatie die in het EPA-kenmerk is opgenomen, een groot deel van deze EPA-groep werd namelijk reeds geïdentificeerd door het DKG- en/of FKG-kenmerk. Het uitgangspunt van deze modelvariant was namelijk dat de reeds bestaande vereveningskenmerken (DKG en FKG) leidend waren. In tabel C4 in bijlage C is te zien dat hierdoor uit het vignet 5 - DBC klinisch slechts 899 verzekerden nog niet waren geïdentificeerd. M0 M1 M2 M3 M4 0 Bemoeizorg Ambulant DBC licht Ambulant DBC matig Ambulant DBC zwaar DBC klinisch ZZP B Geen toewijzing Tabel 9. Meerkosten per modelvariant Normbedragen modelvarianten 78 Bijlage A.1 geeft een overzicht van de normbedragen van de verschillende modelvarianten. Bij de modelvarianten 1, 2 en 3 zijn grote verschuivingen te zien in de normbedragen ten opzichte van het uitgangsmodel. Bij modelvariant 1 en 2 kunnen deze verschuivingen met name verklaard worden door collineariteit tussen de risicovereveningskenmerken. De modellen worden hierdoor mogelijk in de tijd instabiel. De verschuivingen in normbedragen bij modelvariant 3 worden veroorzaakt doordat een deelpopulatie (met vaak een grote zorgvraag) uit de bestaande DKG s/fkg s wordt gehaald. 79 Voor alle modelvarianten geldt dat grote verschuivingen (zowel absoluut als relatief) zijn te zien bij het kenmerk SES meer dan 15 bewoners tussen de 18 en 64 jaar. Gezien de leeftijdsindeling van de EPA-groep (tot 65 jaar) en het verwacht gebruik van intramurale zorg en/of begeleiding is deze verschuiving goed te verklaren. Daarnaast zijn bij modelvarianten 1 en 2 verschuivingen te zien bij de DKG s en FKG s (merendeel van de categorieën), IVA ((volledig) arbeidsongeschikten) en bij het MHK-criterium de top 1,25% en 0,5%. Bij modelvariant 3 zijn verschuivingen te zien in de FKG-psychose (depot) en bij de DKG s met name bij de hogere kostengroepen. Tevens zijn verschuivingen te zien bij het MHK-criterium in de top 1,25% en 0,5%. Bij modelvariant 4 zijn geen aanvullende grote verschuivingen zichtbaar. 2.4 Conclusie en overwegingen 80 Samenvattend concluderen wij dat het toevoegen van het EPA-kenmerk een kleine verbetering oplevert ten opzichte van het uitgangsmodel. Bij de modellen 1 en 2 is de verevende werking op individueel niveau het grootst. Wel zijn in deze modellen grote verschuivingen zichtbaar in de normbedragen veroorzaakt door de hoge collineariteit met andere vereveningskenmerken. Het risico bestaat dat hierdoor de modellen in de tijd niet stabiel zijn. 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 24 van 65

25 81 Modelvariant 3 draagt bij aan het creëren van subgroepen die homogener zijn in de kosten. Dit heeft met name voor enkele verzekeraars een groot effect. Op verzekeraarsniveau verbetert deze variant de verevende werking. Op individueel niveau neemt de verevende werking (als wij kijken naar de R 2 ) echter licht af. Daarnaast ontstaan ook in dit model grote verschuivingen in de normbedragen. Dit wordt veroorzaakt doordat een deelpopulatie met relatief hoge gggz-kosten uit de vereveningskenmerken DKG en FKG is gehaald. 82 Modelvariant 4 is door de lichte verschuivingen in normbedragen het meest stabiele en verklaarbare model; met andere woorden: de invloed van multicollineariteit is hier minimaal. Op individueel niveau is de verevende werking van het model beter dan het uitgangsmodel, maar slechter in vergelijking tot modelvariant 1 en 2. Op verzekeraarsniveau is het model sterker dan het uitgangsmodel en vergelijkbaar met het resultaat van modelvarianten 1 en 2. Wel blijven in deze modelvariant hoge meerkosten over voor de specifieke EPA-vignetten, deze variant heeft daarom voor de begeleidingscommissie geen voorkeur. 83 De afweging voor het meest ideale model kan vanuit verschillende overwegingen worden bezien. Hierbij speelt de verevenende werking op individueel en/of verzekeraars-niveau of de stabiliteit van het model. In samenspraak met de begeleidingscommissie is overeenstemming bereikt dat het uitlichten van de EPA-doelgroep mogelijk een interessant kenmerk is voor de risicovereveningsmodellen. Echter is het risico op instabiele modellen, door grote samenhang met andere vereveningskenmerken, groot. Zeker in het licht van het voorgenomen groot onderhoud van de GGZ-modellen is het volgens de begeleidingscommissie niet wenselijk om eenjarig een tijdelijk criterium op te nemen. Daarnaast zijn twijfels of de EPA-vignetten, zoals deze in het huidige onderzoek zijn toegekend, het meest passend zijn om kosten te verklaren. Aan bod zijn gekomen de huidige leeftijdsafbakening van de EPA-doelgroep tot 65 jaar, het gebruik van AWBZ-indicaties in plaats van declaraties en het achterwege blijven van informatie over de vignetten 2, 6 en 7 (begeleiding en beschermd wonen). Geadviseerd wordt daarom om het vereveningskenmerk niet toe te voegen in de OT-modellen van In hoofdstuk 4 berekenen wij een modelvariant waarbij wij het vernieuwde MHK-criterium en EPA-kenmerk combineren. Dit heeft met name als doel om inzicht te geven in de maximaal haalbare verevenende werking. Wij gebruiken hiervoor modelvariant 1, omdat deze variant de hoogste R 2 heeft op individueel niveau. 2. Voorspelbare kosten bij EPA-vignetten Pagina 25 van 65

26 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK 85 In dit hoofdstuk beschrijven wij het onderzoek naar verbetering van het MHK-GGZ-kenmerk door rekening te houden met een langere periode (vijf in plaats van drie jaar) en een grillig kostenpatroon. 86 Wij beschrijven de gebruikte data, de uitgangspunten die zijn gehanteerd, de afkappunten die zijn vastgesteld voor hoge kosten, beschrijvende statistieken van verschillende MHK-groepen en de uitkomsten van vier modelvarianten. Wij sluiten af met een conclusie en overwegingen. 3.1 Gebruikte data 87 In dit onderzoek willen wij de gggz-kosten in 2013 (conform OT-2016) kunnen voorspellen. Aangezien wij een vereveningskenmerk gebruiken dat terugkijkt over een periode van vijf jaar, gebruiken wij kostengegevens van 2008 tot en met Hiervoor is data gebruikt uit de OT-bestanden 2013 tot en met Voor de kostengegevens in de jaren 2008, 2009 en 2010 is gebruik gemaakt van een bestand dat is gebruikt bij de ontwikkeling van de huidige MHK 16. Hierbij moet opgemerkt worden dat in dit bestand alleen verzekerden zitten die in 2011 verzekerd waren. Dat betekent dat voor de jaren 2008, 2009 en 2010 onverzekerde personen in die jaren niet te onderscheiden zijn. Tabel 10 laat voor de jaren zien welke databronnen wij gebruiken voor de gggz-kosten in het huidige onderzoek. Wij hebben niet voor alle jaren informatie over langdurige GGZ (lggz) en Wlz-kosten (voormalige AWBZ-gegevens) 17. Het is daarom maar beperkt mogelijk de overgang naar lggz en Wlz uit de data te herleiden. Om die reden worden deze zorgvormen buiten beschouwing gelaten in het onderzoek. Jaar gggz-kosten Bestand 2013 OT OT OT GGZ-MHK-bestand GGZ-MHK-bestand GGZ-MHK-bestand 2014 Tabel 10. Bronnen gggz-kosten 3.2 Uitgangspunten 88 De volgende uitgangspunten vormden de basis bij het operationaliseren van MHK: a. Zoals benoemd heeft het MHK-kenmerk betrekking op een periode van vijf jaar; b. Er wordt rekening gehouden met het gegeven dat gggz-kosten van verzekerden van jaar tot jaar kunnen fluctueren, onder andere vanwege grillig ziekteverloop ( hartslagpatroon ); c. Er wordt rekening gehouden met verzekerden die binnen de periode van vijf jaar verschijnen in de verzekerdenpopulatie, omdat ze de leeftijd van 18 jaar bereiken. Een beperking hierbij is dat de OT- 16 Deze gegevens over de kosten van de gggz zijn exclusief verrekentarieven en geschoond voor opbrengstverrekening. 17 Er zijn alleen AWBZ-gegevens beschikbaar over de jaren 2012 en Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 26 van 65

27 bestanden leeftijdscategorieën bevatten, waardoor 18-, 19- en 20-jarigen niet apart te onderscheiden zijn. Hierdoor kunnen wij hun relatief korte kostenhistorie niet apart in kaart brengen; d. De focus ligt op verzekerden met meerjarig (extreem) hoge kosten; e. De afbakening van hoge kosten vindt - in aansluiting op het huidige MHK-kenmerk - plaats op basis van relatieve selectie, in termen van het promillage verzekerden in de top-x met de hoogste kosten. De reden hiervoor is dat relatieve grenzen niet gevoelig zijn voor inflatie en kostenwijzigingen en minder gevoelig zijn voor prikkelwerking dan absolute afkappunten; f. De groep verzekerden waarvoor in de vijf jaren de grenswaarden voor hoge kosten worden vastgesteld zijn de verzekerden die in 2013 waren verzekerd. Wanneer een verzekerde in de voorgaande jaren niet in het bestand voorkomt, dan worden de kosten voor de betreffende verzekerde op 0,- gezet 18 ; g. Net als in het huidige MHK-kenmerk gaan wij bij de bepaling van de kosten in de vijf voorafgaande jaren uit van de kosten per verzekerde en niet van de gewogen kosten per verzekerdenjaar. Op die manier zijn de gerealiseerde kosten in een kalenderjaar leidend; h. Groepen worden zodanig gekozen dat MHK-klassen enerzijds voldoende groot zijn om de stabiliteit van prevalenties en normbedragen te borgen en anderzijds voldoende homogeen zijn binnen de zeer scheve verdeling van gggz-kosten; i. Wij beschouwen MHK apart van de andere vereveningskenmerken DKG en FKG, ondanks de samenhang die tussen deze vereveningskenmerken bestaat. Verzekerden met een FKG en/of DKG worden zonder MHK namelijk nog steeds ondergecompenseerd. De begeleidingscommissie heeft aangegeven dat het zinvol is vervolgonderzoek uit te voeren naar wederzijdse uitsluiting van FKG/DKG versus MHK. Dat is het meest relevant als DKG meerjarig wordt; j. Vóór 2014 werd 10% van de zorgkosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid 19 (waaronder zorgkosten buitenland van niet-ingezetenen die via het Zorginstituut Nederland lopen) toegeschreven aan de gggz. Dit betekent dat in de gegevens van de jaren voor 2014 iedere verzekerde met kosten in het buitenland gggz-kosten heeft, terwijl hij/zij in werkelijkheid geen gggz-zorg ontvangen hoeft te hebben. Hier houden wij rekening mee in het onderzoek. 3.3 Afkappunten op basis van gggz-kostenpatronen over de jaren In de figuren 3 tot en met 6 zijn curves weergegeven van de gggz-kosten per (halve) promille voor de top 7,5% van gggz-kosten over de jaren Om de hoge kosten goed in beeld te brengen, is een aantal uitsnedes van deze figuur opgenomen. Hierin is te zien dat de kostenpatronen tussen de jaren vergelijkbaar zijn. Alleen de kosten in 2008 zijn lager dan in de andere jaren. Dit verschil was ook zichtbaar in eerdere 18 Andere varianten zouden kunnen zijn om alleen verzekerden die over alle jaren verzekerd zijn mee te nemen, of alle verzekerden in een jaar mee te nemen die in het betreffende jaar waren verzekerd (ongeacht of de verzekerde in 2013 verzekerd was). In het eerste geval kan niet elke verzekerde die in 2013 in de verzekerdenpopulatie valt in een MHK-klasse worden ingedeeld. In het tweede geval worden ook verzekerden meegenomen die in 2013 niet meer voorkomen in het verzekerdenbestand. 19 Regeling risicoverevening 2013 en eerder. 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 27 van 65

28 rapportages (WOR ) 21. In de figuren is daarnaast de zeer scheve verdeling van zorgkosten duidelijk te zien. 90 Gezien de focus van dit onderzoek op de extreem hoge kosten is gekozen om ten opzichte van het huidige MHK-criterium extra afkappunten toe te voegen in de top-5. Hiermee doen wij meer recht aan de grote spreiding die nog binnen deze groep is. Logische afkappunten zijn de top 1 promille en de top 2,5 promille (zie figuur 4 en 6). 91 In figuur 5 valt op dat tot de top-10 (99% van de verzekerden) van de curve vrij vlak is, daarna stijgen de gggz-kosten exponentieel. Om deze reden is gekozen om de laagste grenswaarde van hoge kosten te stellen op de top 10 promille (in plaats van 12,5 promille in het oude MHK-kenmerk) ,5 92,7 92,9 93,1 93,3 93,5 93,7 93,9 94,1 94,3 94,5 94,7 94,9 95,1 95,3 95,5 95,7 95,9 96,1 96,3 96,5 96,7 96,9 97,1 97,3 97,5 97,7 97,9 98,1 98,3 98,5 98,7 98,9 99,1 99,3 99,5 99,7 99,9 Figuur 3. gggz-kosten per (halve) promille voor de top 7,5% van de gggz-kosten over de jaren APE Onderzoek & advies (2014) Meerjarig hoge kosten als vereveningscriterium in het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ, Eindrapportage. 21 De lagere kosten in 2008 zijn wel opvallend. In dat jaar zijn namelijk juist hogere kosten te verwachten, omdat DBC s worden toegeschreven aan het jaar waarin zij geopend zijn en 2008 was een overgangsjaar: voor behandelingen die zijn gestart in 2007 en doorliepen in 2008, zijn op 1 januari 2008 nieuwe DBC s geopend. De verklaring voor de lagere kosten in 2008 is waarschijnlijk dat in de bestanden de kosten exclusief verrekentarieven en geschoond voor opbrengstverrekening zijn. Voor 2008 was ex ante het macroprestatiebedrag GGZ veel lager ingeschat dan de werkelijke kosten. De tarieven zijn gebaseerd op dat te lage macroprestatie bedrag. De berekende kosten zijn daarom lager dan de werkelijk uitbetaalde kosten. Vanaf 2009 zijn de tarieven ex ante aangepast en liggen de berekende en werkelijke kosten dichter bij elkaar. Het effect op het MHK-GGZ-kenmerk is echter beperkt, omdat de afbakening van hoge kosten gebaseerd is op relatieve selectie per jaar (zie paragraaf 3.2). 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 28 van 65

29 , , Figuur 4. gggz-kosten per (halve) promille voor de top 1,5% van de gggz-kosten over de jaren , Figuur 5. gggz-kosten per (halve) promille voor de top 1,5% tot de top 0,5% van de gggz-kosten over de jaren Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 29 van 65

30 , ,35 99,4 99,45 99,5 99,55 99,6 99,65 99,7 99,75 99,8 99,85 99,9 99,95 Figuur 6. gggz-kosten per (halve) promille voor de top 0,65% van de gggz-kosten over de jaren Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 30 van 65

31 3.4 MHK-GGZ-varianten 92 Op basis van de nieuwe afkappunten en de notie van grillige kostenpatronen zijn wij gekomen tot vier MHK-varianten. In tabellen 11A tot en met D zijn deze varianten visueel weergegeven. Wij onderscheiden de volgende groepen: 1. Verzekerden met vijf van de vijf jaar kosten in de top-2.5 ; 2. Verzekerden met vijf van de vijf jaar kosten in de top-5, maar niet groep 1; 3. Verzekerden met ten minste z van de vijf jaar kosten in de top-1, maar niet groep 1 of 2; 4. Verzekerden met ten minste z van de vijf jaar kosten in de top-2.5, maar niet groep 1, 2 of 3; 5. Verzekerden met ten minste z van de vijf jaar kosten in de top-5, maar niet groep 1, 2, 3 of Verzekerden met ten minste z van de vijf jaar in de top-10, maar niet in groep 1, 2, 3, 4, of 5. Hierbij is z twee (MHK-variant A en C) of drie jaar (MHK-variant B). Groep 6 is alleen meegenomen in variant C, niet in variant A en B. 93 Bijzondere aandacht verdienen de verzekerden van 23 jaar en jonger: tot 18 jaar worden de GGZ-kosten niet vergoed door de Zvw; deze kosten worden gedragen door de gemeenten. Voor deze groep verzekerden kan op basis van de beschikbare gegevens niet vijf jaar worden teruggekeken. Idealiter zouden wij voor deze groep verzekerden, wanneer als criterium ten minste twee van de vijf jaar top-x kosten wordt gebruikt, voor 18- en 19-jarigen in het bestand ten minste één jaar top-x kosten hebben gehad. Bij drie van de vijf jaar zou dat gelden voor 18-, 19- en 20- jarigen. Echter, de beschikbare data geeft geen informatie over de leeftijd in jaren; de leeftijd is in categorieën opgenomen. Daarom is ervoor de laagste leeftijdscategorie (18-24 jaar) voor gekozen in elke MHK-variant de verzekerden op te nemen in de MHK die ten minste één van de vijf jaar kosten heeft gemaakt in de top-x. Wij merken hierbij op dat een deel van de verzekerden in deze leeftijdscategorie al gedefinieerd is in groep 3, 4 en 5; deze verzekerden worden dan ook uitgesloten in de groepen voor de verzekerden van 24 jaar of jonger. 94 Naast de afzonderlijke varianten waarin groep 1 tot en met 6 en groepen voor verzekerden van 24 jaar of jonger worden onderscheiden, is een MHK-variant onderzocht waarin groepen van variant A en B zijn samengevoegd op basis van meerkosten. Bijvoorbeeld vallen daarin verzekerden die in ten minste drie van de vijf jaar kosten in de top-2.5 hebben, in dezelfde groep als verzekerden die in ten minste twee van de vijf jaar kosten in de top-1 hebben. In tabel 11, variant D is weergegeven welke groepen zijn samengevoegd. 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 31 van 65

32 Variant A: verzekerden met >=2 van de 5 jaar in de top-5 Leeftijd Aantal jaren hoge kosten Hoge kosten grens jaar >=5 jaar >= 3 jaar >= 2 jaar >= 1 jaar top top-2, top top-10 >= 18 jaar Variant B: verzekerden met >=3 van de 5 jaar in de top-5 Leeftijd Aantal jaren hoge kosten Hoge kosten grens jaar >=5 jaar >= 3 jaar >= 2 jaar >= 1 jaar top top-2, top top-10 >= 18 jaar Variant C: verzekerden met >=2 van de 5 jaar in de top-10 Leeftijd Aantal jaren hoge kosten Hoge kosten grens >= 18 jaar jaar >=5 jaar >= 3 jaar >= 2 jaar >= 1 jaar top top-2, top top Variant D: combinatie van groepen variant A en B Leeftijd Aantal jaren hoge kosten Hoge kosten grens jaar >=5 jaar >= 3 jaar >= 2 jaar >= 1 jaar top top-2, top top-10 >= 18 jaar Tabel 11. A tot en met D: visuele weergave van MHK-GGZ-varianten. In de tabellen zijn de te onderscheiden groepen genummerd. De volgorde van de nummering staat voor de volgorde waarin een verzekerde aan een groep wordt toegewezen (een verzekerde die in groep 1 valt, kan niet meer in een van de andere groepen vallen, et cetera) 3.5 Beschrijvende statistieken Aantal verzekerden, prevalenties, gggz-kosten en meerkosten 95 Tabel 12 geeft een overzicht van de beschrijvende statistieken van de vier MHK-varianten. 96 Het aantal verzekerden dat in een MHK valt ligt in de verschillende varianten tussen de (variant B) en (variant C). Dat is respectievelijk 0,4% tot 1,3% van alle verzekerden van 18 jaar en ouder in 2013 ( ) en 6% tot 22% ten opzichte van het aantal verzekerden dat gggz-kosten heeft in 2013 ( ). 97 In de tabel met beschrijvende statistieken valt op dat de spreiding binnen de groepen relatief groot is. Dat is goed te verklaren vanuit de scheefheid van de gggz-kosten. Zoals verwacht is de relatieve spreiding in de (meer)kosten kleiner naarmate de gemiddelde (meer)kosten lager zijn. Ondanks de grote spreiding zijn alle groepen wel voldoende groot om significant aan te tonen dat de gemiddelde meerkosten groter zijn dan 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 32 van 65

33 50,-. Alle groepen hebben een prevalentie van gggz-kosten in 2013 van 47% of meer. Voor verzekerden die in minimaal 2 van de 5 jaar minimaal in de top-5 vallen is de prevalentie zelfs 75% of hoger. 98 Zoals verwacht nemen de gemiddelde kosten en meerkosten in 2013 toe naarmate het criterium voor een klasse strenger wordt. In variant B, waarin groepen verzekerden worden onderscheiden die ten minste drie jaar kosten in de top-x hebben, zijn de aantallen verzekerden lager en de gemiddelde kosten en meerkosten hoger dan in variant A en C, waarin groepen verzekerden worden onderscheiden die ten minste twee jaar kosten in de top-x hebben. 99 De gemiddelde kosten en meerkosten zijn het hoogst voor de groep verzekerden die in vijf van de vijf jaar in de top-2.5 valt (A1/B1/C1/D1) (gemiddelde kosten ,- en gemiddelde meerkosten ,-). Wanneer we de groepen gericht op verzekerden van jonger dan 25 jaar buiten beschouwing laten dan zijn de kosten en meerkosten het laagst voor verzekerden die in ten minste twee van de vijf jaar in de top-10 vallen (C6) (gemiddelde kosten 3.938,- en gemiddelde meerkosten 539,-). De heterogeniteit binnen de klassen neemt overigens in absolute zin toe, maar in relatieve zin af naarmate de criteria strenger zijn. 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 33 van 65

34 MHK kostenpatroon (uitsluitend) N Prevalentie Kosten Meerkosten Min. N 2016 gem. s.d. gem. s.d. Sig-toets Variant A A1 5 van 5 > 2, % A2 5 van 5 > % A3 >=2 van 5 > % A4 >=2 van 5 > 2, % A5 >=2 van 5 > % A6 <25 jaar; >=1 van 5 > % A7 <25 jaar; >=1 van 5 > 2, % A8 <25 jaar; >=1 van 5 > % Totaal verzekerden Variant B B1 5 van 5 >2, % B2 5 van 5 > % B3 >=3 van 5 > % B4 >=3 van 5 > 2, % B5 >=3 van 5 > % B6 <25 jaar; >=1 van 5 > % B7 <25 jaar; >=1 van 5 > 2, % B8 <25 jaar; >=1 van 5 > % Totaal verzekerden Variant C C1 5 van 5 >2, % C2 5 van 5 > % C3 >=2 van 5 > % C4 >=2 van 5 > 2, % C5 >=2 van 5 > % C6 >=2 van 5 > % C7 <25 jaar; >=1 van 5 > % C8 <25 jaar; >=1 van 5 > 2, % C9 <25 jaar; >=1 van 5 > % C10 <25 jaar; >=1 van 5 > % Totaal verzekerden Variant D D1 5 van 5 >2, % D2 5 van 5 > % D3 >=3 van 5 > % D4 >=3 van de 5 > 2,5 ÓF >= 2 van de 5 > 1 ÓF <25 jaar; >= 1 van de 5 > 1 D5 >=3 van de 5 > 5 ÓF >= 2 van de 5 > 2,5 ÓF <25 jaar; >= 1 van de 5 > 2,5 D6 >=2 van de 5 > 5 ÓF <25 jaar; >= 1 van de 5 > 5 Totaal verzekerden Tabel 12. Beschrijvende statistieken van de vier MHK-varianten % % % Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 34 van 65

35 3.5.2 Overlap met oude MHK-criterium 100 Tabel 13 geeft de overlap weer tussen het huidige (of oude) MHK GGZ-kenmerk en de 4 voorgestelde nieuwe varianten. Hieruit blijkt dat de huidige MHK-klasse 3x kosten in top-5 ook in alle nieuwe varianten is opgenomen. De dekking van de huidige MHK-klasse 3x kosten in top 12,5 verschilt per variant. De overlap is het grootst met variant C (verzekerden met >=2 jaar in de >top-10 ): 98,1%. 101 Met de huidige MHK-klasse 1x in 3 jaar kosten >0 is de overlap van de verschillende varianten slechts tussen de 1,7% en 8,4%. Dit is logisch omdat in dit onderzoek bewust gekozen is voor de focus op extreem hoge kosten. De middengroep is daarmee grotendeels buiten beschouwing gebleven. Een klein aantal verzekerden wordt in de nieuwe varianten wel meegenomen, terwijl zij niet in de huidige MHK opgenomen zijn. Dit komt door de langere kostenhistorie die ten grondslag ligt aan de nieuwe varianten. Tabel 13. Overlap met oude MHK-GGZ-kenmerk Variant A Variant B Variant C Variant D MHK: MHK: MHK: MHK: Opgenomen >= 2 jaar >= 3 jaar >= 2 jaar combi in nieuwe >top-5 >top-5 >top-10 variant A en B Oude MHK MHK-variant? N % N % N % N % Geen MHK ja ,0% 613 0,0% ,0% ,0% nee ,0% ,0% ,0% ,0% 1x in 3 jaar kosten >0 ja ,6% ,7% ,4% ,6% nee ,4% ,3% ,6% ,4% 3x kosten in top-12,5 ja ,6% ,2% ,1% ,6% nee ,4% ,8% 533 1,9% ,4% 3x kosten in top-5 ja ,0% ,0% ,0% ,0% nee 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3.6 Uitkomsten modelvarianten Verevenende werking 102 In deze paragraaf beschrijven wij de resultaten van de vereveningsmodellen gggz door toevoeging van het vernieuwde verveningskenmerk MHK. Tabel 14 geeft een overzicht van de maatstaven van de vier verschillende modelvarianten (MA tot en met MD) ten opzichte van het startmodel 2016, inclusief het oude MHK-criterium (M0) en het startmodel exclusief MHK (M0 exclusief MHK). 103 Op individueel niveau is de verevenende werking van de modellen met de nieuwe MHK-varianten voor de maatstaven R 2 en standaarddeviatie gelijk (Variant B) of beter (Variant A, C en D) dan het model met het huidige MHK-criterium (M0). Op de CPM scoren de vier modellen met de nieuwe MHK-varianten echter slechter. Ook op de GGAA scoren de nieuwe modellen slechter of gelijk (Variant C). Een hogere R 2, maar lagere CPM/GGAA duidt op een betere voorspelling van (extreem) hoge kosten, maar minder goede voorspelling van de middengroep. Dit is waarschijnlijk gerelateerd aan het beperken van MHK tot alleen verzekerden met hoge kosten (in het huidige MHK-criterium zit een klasse 1x in 3 jaar kosten >0). 104 Op subgroep- en verzekeraarsniveau is de verevenende werking van de vier modellen met de nieuwe MHK- varianten op alle maatstaven slechter dan van het uitgangsmodel (M0). De GGAA op alle subgroepen 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 35 van 65

36 in het model neemt toe van 152 (M0) met een bandbreedte van minimaal 172 (Variant C) en maximaal 180 (Variant B). Op verzekeraarsniveau neemt de R 2 af van 94,7% (M0) naar 93,3% (Variant A) tot 93,8% (Variant C). De bandbreedte van met name de middelgrote verzekeraars neemt sterkt toe (van 30 met een bandbreedte van minimaal 37 (variant C) en maximaal 39 (variant B)). 105 Van de modelvarianten A tot en met D is de verevenende werking op zowel individu-, subgroep- als verzekeraarsniveau het beste voor variant C (MHK: verzekerden met >=2 jaar in >top-10 ) en het slechtst voor variant B (MHK: verzekerden met >=3 jaar in >top-5 ). 106 Vergeleken met M0 wordt in model A tot en met D een groter deel van het macrobudget GGZ toegekend aan verzekerden zonder gggz-kosten (berekend als de som van de geschatte normkosten per model over alle verzekerden met gggz-kosten gelijk aan 0,- in 2013): 1,782 miljard (model C) tot 1,801 miljard (model D) ten opzichte van 1,714 miljard in model M0. Niveau Maatstaf Model M0 M0 excl MHK Model A Model B Model C Model D Individu Subgroep Verzekeraar Overig Startmodel 2016 Startmodel 2016 excl MHK M0 met MHK: >= 2 jaar >top-5 M0 met MHK: >= 3 jaar >top-5 Tabel 14. Verevende werking modelvarianten MHK. Voor de GGAA op subgroepniveau zijn als subgroepen genomen alle subgroepen in model M0: het startmodel 2016 inclusief het huidige MHK-kenmerk (n= ). M0 met MHK: >= 2 jaar >top-10 M0 met MHK: combi variant A en B R 2 x 100% totale kosten 15,2% 14,4% 15,4% 15,2% 15,5% 15,4% CPM 25,7% 22,3% 23,0% 22,8% 23,4% 23,0% GGAA Standaarddeviatie van resultaten GGAA op alle subgroepen in model R 2 x 100% 94,7% 92,9% 93,3% 93,5% 93,8% 93,4% GGAA van resultaten 6,8 8,0 7,6 7,4 7,3 7,4 Bandbreedte van resultaten, allen (25) Bandbreedte van resultaten, exclusief verzekeraars met laagste en hoogste resultaat (23) Bandbreedte van resultaten verzekers, klein (7) Bandbreedte van resultaten verzekeraars, middel (11) Bandbreedte van resulaten, groot (7) Bandbreedte van resultaten, concern Bandbreedte van resultaten, nietconcern Deel van macrobudget dat toegekend wordt aan verzekerden zonder gggzkosten (x ) Normbedragen MHK en overige vereveningskenmerken 107 In bijlage A.2 is een overzicht opgenomen van de normbedragen van M0, M0 exclusief MHK en de modelvarianten A tot en met D. 108 Als wij kijken naar de normbedragen van de MHK-klassen in de verschillende modelvarianten blijkt dat deze hoger zijn dan de gemiddelde meerkosten per MHK-klasse (zie tabel 10). Dat is te verklaren door de scheve verdeling van de gggz-kosten. 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 36 van 65

37 109 Er vinden verschuivingen plaats in normbedragen van andere vereveningskenmerken. De grootste verschillen in normbedragen van model M0 komen voor bij variant B, de kleinste bij variant C. Deze verschuivingen kunnen verklaard worden door collineariteit tussen de risicovereveningskenmerken (zie ook paragraaf ). 110 Ten opzichte van M0 krijgen leeftijdsgroepen tot en met 59 jaar hogere normbedragen in de nieuwe modelvarianten, en oudere verzekerden lagere normbedragen. Er wordt daarnaast meer herverdeeld via FKG en DKG ten opzichte van M0. Dit is waarschijnlijk gerelateerd aan de focus op groepen met (extreem) hoge kosten, en het niet meenemen van de groep verzekerden die in een van de drie afgelopen jaren gggz-kosten > 0 heeft gehad, die wel in het huidige MHK-criterium zit. Bij de FKG s zijn de grootste verschuivingen zichtbaar bij chronische stemminsstoornissen, bipolair regulier en ADHD. Tot slot vinden ook bij de kenmerken regio, AVI en SES verschuivingen plaats ten opzichte van M Twee extra modelvarianten inclusief middengroep 111 Om prikkelwerking tegen te gaan is er in dit onderzoek initieel voor gekozen vier modelvarianten voor te stellen gericht op (extreem) hoge kosten. Daarmee is de middengroep van verzekerden die in ten minste een van de drie voorafgaande jaren kosten heeft gemaakt, buiten beschouwing gelaten. Echter, nu blijkt dat de vier gekozen modelvarianten de verevenende werking van het gggz-model niet verbeteren op subgroep- en verzekeraarsniveau (zie paragraaf 3.6.1). Daarom is gekozen om Variant B en C alsnog aanvullend door te rekenen inclusief de middengroep die in minimaal een van de drie laatste jaren kosten 22 heeft gemaakt 23. Wij kiezen hier bewust voor de drie laatste jaren (en niet alle vijf beschikbare jaren) om rekening te houden met het gegeven dat in de jaren voor % van de zorgkosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid (waaronder zorgkosten van niet-ingezetenen) toegerekend is aan de GGZ. Als meer jaren in beschouwing worden genomen, zouden niet-ingezetenen altijd in het MHK-criterium vallen, waardoor het criterium vervuild wordt. Als echter drie jaar terug wordt gekeken, speelt dit niet meer vanaf de uitvoering van 2017, omdat dan alleen jaren vanaf 2014 (in 2017 de jaren 2014, 2015 en 2016) in beschouwing worden genomen. Ten slotte is de prikkelwerking van het kenmerk minder wanneer er niet vijf maar slechts drie jaar terug wordt gekeken in de tijd. 112 De beschrijvende statistieken voor de extra categorieën zijn weergegeven in tabel 15. Afhankelijk van de variant omvat de extra groep 1,6 miljoen (variant B) en 1,5 miljoen verzekerden (variant C). Circa 30% van de verzekerden die in deze groep vallen, hebben gggz-kosten in Dat is aanzienlijk lager dan de andere groepen die gericht zijn op hoge kosten (zie tabel 10). Vanzelfsprekend zijn daarom ook de gemiddelde 22 Als alternatief zou een ondergrens kunnen worden gebruikt voor de gggz-kosten: alleen verzekerden die kosten maken die boven deze ondergrens liggen worden dan opgenomen in deze aanvullende klasse. Om deze ondergrens te bepalen is aanvullend onderzoek gewenst. Er is in het huidige onderzoek derhalve gekozen om te werken met gggz-kosten > De begeleidingscommissie verwacht in de praktijk beperkte prikkelwerking van het toevoegen van de middengroep, omdat GGZ-zorggebruik weinig beïnvloedbaar is door zorgverzekeraars. 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 37 van 65

38 kosten en meerkosten lager. De gemiddelde meerkosten zijn respectievelijk 296,- (variant B) en 257,- (variant C). 113 De maatstaven voor deze twee extra varianten zijn weergegeven in tabel 16. Op zowel individueel, subgroep- als verzekeraarsniveau is de verevenende werking van de twee extra varianten beter dan het uitgangsmodel (M0). Het verfijnen van het MHK-criterium onder verzekerden met (extreem) hoge kosten zorgt dus voor een verbetering van de voorspelkracht van het model. De R 2 op individuniveau is 15,6% (variant B extra) of 15,7% (variant C extra) ten opzichte van 15,2% in M0. Ook de CPM neemt toe (respectievelijk 25,8% en 26,0% ten opzichte van 25,7% in M0) en de GGAA op individuniveau blijft gelijk of daalt (respectievelijk 332,- en 331,- ten opzichte van 332,- in M0). Dit duidt erop dat met het toevoegen van verzekerden met in ten minste een van de drie jaar niet alleen hoge kosten, maar ook de kosten van de middengroep beter worden voorspeld. 114 Op subgroepniveau daalt de GGAA van 152,- naar respectievelijk 149,- (variant B extra) en 144,- (variant C extra). De R2 op verzekeraarsniveau neemt toe van 94,7% naar respectievelijk 95,0% en 95,1%. De bandbreedte van model B extra is gelijk aan de bandbreedte van M0, voor model C extra ligt de bandbreedte 3 lager (49 ten opzichte van 52). In figuur 7 is te zien dat de verschuivingen die optreden in het gemiddeld resultaat per verzekendenjaar per verzekeraar zeer beperkt zijn tussen model M0 en respectievelijk model B extra en model C extra. 115 Als wij kijken naar het deel van het macrobudget dat wordt toegekend aan verzekerden zonder gggzkosten, is dit in de extra modellen B en C lager dan in model M0 (respectievelijk 1,708 miljard en 1,691 miljard ten opzichte van 1,714 miljard in M0). 116 De verschillen tussen de twee extra varianten zijn minimaal. Dit is begrijpelijk omdat in beide MHKvarianten dezelfde groep verzekerden in beschouwing wordt genomen, alleen de indeling in klassen verschilt: naast de extra groep worden in variant B verzekerden ingedeeld als zij ten minste drie van de vijf jaar kosten in de top 5 hebben, in variant C worden verzekerden ingedeeld als zij ten minste twee van de vijf jaar kosten in de top 10 hebben. De verevenende werking van de extra model C is het beste. Daarom kiezen wij deze variant als definitieve MHK-variant en nemen wij deze op in de gecombineerde modellen (zie hoofdstuk 4). 117 De verschuivingen in de normbedragen ten opzichte van M0 van deze twee extra varianten zijn vergelijkbaar met die van hoofdvariant B en C (zie bijlage A.3). Uit de tabel in bijlage A.4 blijkt dat ongeveer even veel geld herverdeeld wordt van gezond naar ziek in de modellen B extra en C als in model M0. Een groter deel wordt echter herverdeeld via MHK in plaats van FKG en DKG. De herverdeling van oud (65+ naar jong (65-) via het leeftijd-geslachtkenmerk is kleiner. MHK kostenpatroon (uitsluitend) N Prevalentie Kosten Meerkosten Min. N 2016 gem. s.d. gem. s.d. Sig-toets Variant B extra B9 >=1 van 3 jaar kosten> % Variant C extra C11 >=1 van 3 jaar kosten> % Tabel 15. beschrijvende statistieken extra varianten B en C 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 38 van 65

39 Niveau Maatstaf Model M0 M0 excl MHK Model B extra Model C extra Startmodel 2016 Startmodel 2016 excl MHK Variant B incl. extra cat =>1 jaar kosten>0 (in laatste 3 jaar) Variant C incl. extra cat =>1 jaar kosten>0 (in laatste 3 jaar) Individu Subgroep Verzekeraar Overig R 2 x 100% totale kosten 15,2% 14,4% 15,6% 15,7% CPM 25,7% 22,3% 25,8% 26,0% GGAA Standaarddeviatie van resultaten GGAA op alle subgroepen in model R 2 x 100% 94,7% 92,9% 95,0% 95,1% GGAA van resultaten 6,8 8,0 6,5 6,5 Bandbreedte van resultaten, allen (25) Bandbreedte van resultaten, exclusief verzekeraars met laagste en hoogste resultaat (23) Bandbreedte van resultaten verzekers, klein (7) Bandbreedte van resultaten verzekeraars, middel (11) Bandbreedte van resulaten, groot (7) Bandbreedte van resultaten, concern Bandbreedte van resultaten, nietconcern Deel van macrobudget dat toegekend wordt aan verzekerden zonder gggz-kosten (x ) Tabel 16. Verevenende werking extra modelvarianten inclusief middengroep Gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager model B extra versus M0 Gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager model C extra versus M Resultaat verzekeraar (model B extra) Resultaat verzekeraar (model C extra) Resultaat verzekeraar (referentiemodel M0) Resultaat verzekeraar (referentiemodel M0) Figuur 7. Gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager model C extra en model B extra versus model M0 118 In figuur 8 is voor de werkelijke gggz-kosten en de geschatte normkosten van modelvarianten M0, Model C en Model C extra de cumulatieve verdeling (Lorenz-curve) weergegeven. Deze figuur geeft inzicht in de mate waarin de scheefheid van de gggz-kosten wordt voorspeld in de verschillende modelvarianten. Ook hierin is te zien dat in model C extreem hoge kosten beter worden voorspeld, maar kosten voor de middengroep minder goed. Model C extra slaagt er het beste in de scheefheid van de kosten te voorspellen, maar deze cumulatieve verdeling komt nog lang niet in de buurt van de verdeling van de werkelijke kosten. 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 39 van 65

40 Figuur 8. Cumulatieve verdeling van de werkelijke kosten en de geschatte normkosten van modelvarianten M0, Model C en Model C extra Samenhang met andere vereveningskenmerken 119 Omdat een grote overlap van MHK met bestaande vereveningskenmerken wordt verwacht, geven wij ook beschrijvende statistieken weer over de samenhang van MHK variant C extra met de kenmerken DKG, FKG en EPA. Hiervoor berekenen wij per MHK-groep het percentage van gebruikers dat tevens in een bestaand vereveningskenmerk valt of juist extra geïdentificeerd wordt, en wat hun kosten en meerkosten zijn. Bij een sterke correlatie met andere kenmerken, zal het toevoegen van de MHK-groepen beperkt effect hebben op de verevenende werking van het model. Tevens bestaat het risico dat verschuivingen in normbedragen ontstaan die moeilijk uitlegbaar zijn en niet bijdragen aan de stabiliteit van de normbedragen. Tabellen D1, D2 en D3 in bijlage D laten zien dat de overlap tussen de nieuwe MHK-variant en DKG en FKG hoog is voor de groepen C1 tot en met C6. Voor de klassen vijf van de vijf jaar in de top-x kosten is de overlap met DKG bijna volledig, en met FKG meer dan 70%. Dit betekent dat de verzekerden die geïdentificeerd zijn door deze klassen van MHK ook al geïdentificeerd waren met DKG of FKG. Ook de overlap van DKG met de overige klassen van MHK is nog steeds aanzienlijk: ruim tweederde van de verzekerden uit de MHK-klassen zitten ook in één van de DKG klassen. Kijken wij naar de combinatie van FKG en DKG, dan is de overlap 73% tot 83%. De overlap is beduidend kleiner voor de categorieën gericht op verzekerden jonger dan 25 jaar (C7 tot en met C10): minder dan de helft van deze groepen heeft ook een FKG of DKG. De overlap met de 3. Verbetering vereveningskenmerk MHK Pagina 40 van 65