Ins en Outs van de Risicoverevening. Dr. Richard van Kleef

Transcriptie

1 Ins en Outs van de Risicoverevening Dr. Richard van Kleef

2 Risicoverevening Wat? Waarom? Hoe? Wat betekent het voor u?

3 Wat is risicoverevening? Het risicovereveningssysteem is onderdeel van de Zorgverzekeringswet (basisverzekering) en compenseert zorgverzekeraars voor voorspelbare verschillen in zorgkosten tussen laag-risico verzekerden (e.g. gezonden) en hoog-risico verzekerden (e.g. chronisch zieken).

4 Waarom risicoverevening? Verbod op premiedifferentiatie Voorspelbare winsten (e.g. op gezonde verzekerden) en voorspelbare verliezen (e.g. op chronisch zieken) Prikkels tot risicoselectie en (mogelijk) geen gelijk speelveld voor zorgverzekeraars

5 Zorgverzekeringsfonds rijksbijdrage kinderen rijk rechtstreekse uitgaven zorgverzekeringsfonds inkomensafhankelijke bijdrage vereveningsbijdrage verzekerde nominale premies eigen betalingen zorgverzekeraar

6 Risicoverevening: Hoe? Verzekeraars ontvangen per verzekerde een bijdrage gebaseerd op de verwachte zorgkosten van die verzekerde gegeven zijn/haar risicokenmerken. Welke risicokenmerken? Besluit Zorgverzekering: [ ] alleen kenmerken van de verzekerden [ ] die samenhangen met de gezondheid van de verzekerde.

7 Vereveningsmodellen Aparte vereveningsmodellen voor: Kosten van somatische zorg (circa 33 mld.) Kosten van geneeskundige GGZ (circa 4 mld.) Per 2015: verpleging & verzorging Per 2015: langdurige GGZ

8 Kenmerken in risicovereveningsmodel voor somatische zorg van 2014 Leeftijd/geslacht (1993) Regio (1995) Aard van het inkomen (1995/1999) Farmacie Kosten Groepen (2002) Diagnose Kosten Groepen (2004) Sociaal Economische Status (2008) Meerjarig Hoge Kosten (2012) Hulpmiddelen Kosten Groepen (2014)

9 Rekenvoorbeeld (O.b.v. risicovereveningsmodel 2014 voor somatische zorg) 9 Kenmerk Normbedrag Leeftijd/geslacht: 32 jaar/vrouw Regio: cluster Aard van het inkomen: zelfstandige -130 FKG: Astma +827 DKG: geen SES: hoog MHK: geen HKG: geen Totaal (=verwachte kosten voor somatische zorg) 2.389

10 Jaarlijkse procedure risicoverevening 1. Verzamelen kosten en kenmerken van alle mensen met een zorgverzekering in jaar t-3 2. Corrigeren voor ontwikkelingen tussen jaar t-3 en jaar t (m.b.t. kosten en inhoud Zvw) 3. Besluit over vormgeving vereveningsmodel jaar t 4. Schatten van de gewichten voor het vereveningsmodel van jaar t 5. Bepaling van de vereveningsbijdrage voor verzekeraars voor jaar t

11 [ ] [ ]

12 Hoe goed werkt de risicoverevening? 12 Subgroep o.b.v. informatie uit voorgaand jaar Schatting omvang t.o.v. populatie Gemiddelde ondercompensatie (-) of overcompensatie (+) per persoon per jaar Slechtste score fysieke gezondheid (SF-12) 18,9% -670 Tenminste 1 langdurige aandoening 31,5% -331 Specialist geconsulteerd in afgelopen 12 maanden 37,8% -326 Fysiotherapie afgelopen 12 maanden 21,8% -328 Beste score fysieke gezondheid 19,2% +291 Geen langdurige aandoening 68,4% +153 Geen zorggebruik afgelopen 12 maanden 19,5% +298 HBO/WO-opleiding (volgt of afgerond) 22,8% +142

13 Risicoselectie Ondanks de acceptatieplicht is risicoselectie op veel manieren mogelijk! Bijvoorbeeld via: Collectiviteiten Aanvullende verzekering Zorginkoop Kwaliteit van zorg [ ] Risicoselectie vormt een bedreiging voor solidariteit, doelmatigheid en kwaliteit van zorg.

14 Goede risicoverevening = cruciaal Wat betekent risicoverevening voor u als: Patiënt/verzekerde Zorgaanbieder Zorgverzekeraar Overheid [ ]

15 Conclusie Het Nederlandse risicovereveningsmodel is sinds de introductie in 1993 sterk uitgebreid en verfijnd. Desondanks is het model nog niet goed genoeg. Er bestaan nog steeds prikkels tot risicoselectie en er is geen garantie voor een gelijk speelveld voor verzekeraars. Risicoselectie vormt een bedreiging voor solidariteit, doelmatigheid en kwaliteit van zorg. Goede risicoverevening is in het belang van iedereen!

16 Hoe verder? Mogelijke maatregelen ter voorkoming van risicoselectie: 1. Toestaan van premiedifferentiatie 2. Risicodeling (ex-post kostencompensaties) 3. Verdere verbetering van het risicovereveningsmodel. Optie 3 verdient de voorkeur. Echter, welke risicokenmerken kunnen/moeten worden toegevoegd? NB: niet alle risicokenmerken zijn geschikt!

17 Toename financieel risico verzekeraars Zvw-kosten voor somatische zorg (dus excl. geneeskundige GGZ)

18 Aanbevolen literatuur Van Kleef, R.C., R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (2014). Risicoverevening 2014 voor somatische zorg: Analyse van uitkomsten op subgroepniveau. Onderzoeksrapport Erasmus Universiteit Rotterdam Van Kleef, R.C., F.T. Schut en W.P.M.M. van de Ven (2014). Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening: Acht jaar na invoering Zorgverzekeringswet: succes verzekerd? Onderzoeksrapport Erasmus Universiteit Rotterdam

19 Kenmerken in risicovereveningsmodel voor geneeskundige GGZ in 2014 Leeftijd/geslacht (2008) Regio (2008) Aard van het inkomen (2008) Sociaal Economische Status (2008) Wel/geen eenpersoonsadres (2008) Psychische Farmacie Kosten Groepen (2008) Kostendrempel t-1 (2010) Psychische Diagnose Kosten Groepen (2014)