Verbetering van het kenmerk MHK

Transcriptie

1 Verbetering van het kenmerk MHK Eindrapportage WOR 883 Significant Thorbeckelaan ED Barneveld KvK Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Barneveld, 18 december 2017 Versie: 1.2 Auteur(s): Maaike van Asselt, Nils Ellwanger, Jan Reitsma, Maria Schipper

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Achtergrond en aanleiding Onderzoeksvragen Uitgangspunten Leeswijzer 4 2. Vormgeving kenmerken Varianten van kostencomponenten Het VGG kenmerk als referentiepunt MHK varianten op basis van combinaties van kostencomponenten Varianten MHK V&V Sterfte en uitstroom naar een institutioneel huishouden Varianten van een meerjarig kenmerk wijkverpleging Doorrekening modellen Doorgerekende modelvarianten Verevenende werking Effect op normbedragen Criteria van het toetsingskader Eigen risico model Conclusies en aanbevelingen 23 A. Beschrijvende statistieken MHK varianten 25 B. Beschrijvende statistieken VGG en varianten MHK wijkverpleging 28 C. Normbedragen 32 D. Verschillen MHK indeling met MHK indeling OT E. Kostenpatronen, sterfte en institutionele huishoudens 40 F. Verdienquotes 45 G. Samenhang zorgkosten in wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf 49 Inhoudsopgave Pagina 2 van 52

3 1. Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding 01 In het risicovereveningsmodel worden verzekerden op basis van de somatische kosten in de voorgaande drie jaar ingedeeld in een klasse binnen het kenmerk Meerjarig Hoge Kosten (hierna: MHK). De kosten voor geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en verpleging en verzorging (V&V, wijkverpleging) worden in het model 2018 echter nog niet meegeteld in het MHK-kenmerk. Deze kosten zijn in 2013 (GRZ) en 2015 (V&V) overgeheveld naar de Zvw en werden tot en met 2017 beide separaat in het risicovereveningsmodel meegenomen op basis van kosten in t-1 in respectievelijk het GGG- en het VGG-kenmerk. De GRZ-kosten zijn per 2018 echter toegevoegd aan het DKG-kenmerk waardoor het aparte GGG-kenmerk is komen te vervallen. Hierdoor kunnen de GRZ-kosten ten behoeve van het risicovereveningsmodel 2019 worden toegevoegd aan het MHK-kenmerk. 02 Voor wijkverplegingskosten geldt dat dit in 2018 een apart kenmerk VGG is gebleven, dat enkel is aangepast voor de klasse met de hoogste kosten. Deze klasse is gesplitst voor verzekerden jonger dan 18 jaar en verzekerden van 18 jaar en ouder om beter te compenseren voor intensieve (kind)zorg. Het risicovereveningsmodel dient ervoor te zorgen dat er zo min mogelijk ruimte is voor prikkelwerking. Een kenmerk dat gebaseerd is op kosten in het voorgaande jaar, zoals: VGG, is hiervoor gevoeliger dan een kenmerk dat is gebaseerd op de zorginhoud, of op kosten over de voorgaande drie jaar. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het op korte termijn niet mogelijk is het VGG-kenmerk te vervangen voor een kenmerk op basis van zorginhoud (WOR 845). Daarnaast is in het onderzoeksjaar onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om het VGG-kenmerk te baseren op gegevens over t-1 en t-2 (WOR 828). De conclusie is dat dit mogelijk is. Echter, om het kenmerk in lijn te laten zijn met het MHK-kenmerk is aanbevolen om, zodra gegevens beschikbaar zijn, het VGG-kenmerk te baseren op gegevens over de voorgaande drie jaar. In de OT-2018 is voor het eerst data beschikbaar over de drie voorgaande jaren V&V (op basis van OT-2015, OT en OT-2017), zodat onderzocht kan worden of wijkverpleging meegenomen kan worden in de MHK of als aparte MHK. 1.2 Onderzoeksvragen 03 Het doel van dit onderzoek is na te gaan of het uitbreiden van het MHK-kenmerk en/of het aanpassen van het VGG-kenmerk leidt tot een verbeterde compensatie voor chronisch zieken en een verbetering van het risicovereveningsmodel. Tabel 1 geeft de zes onderzoeksvragen die wij in het rapport beantwoorden. De laatste kolom geeft aan waar de onderzoeksvraag beantwoord wordt. Onderzoeksvraag Paragraaf In hoeverre is er sprake van een patroon in kosten en gebruik van wijkverpleging en Bijlage E en 1 overige somatische kosten bij opeenvolgende jaren? bijlage G 2 Wat is het effect van toevoeging van de GRZ-kosten aan het MHK-kenmerk op het risicovereveningsmodel, voor de verschillende criteria zoals opgenomen in het toetsingskader (WOR 871)? Op welke wijze kunnen wijkverplegingskosten gebaseerd op de afgelopen drie jaar het beste worden meegenomen in het model, op basis van de criteria in het toetsingskader: 3.2, 3.3 en Inleiding Pagina 3 van 52

4 4 5 6 i. Als onderdeel van een integrale MHK; ii. In een aparte MHK voor wijkverpleging; iii. In een aparte MHK voor wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) en GRZ? Is het, gebaseerd op een afweging van de criteria in het toetsingskader, wenselijk om naast MHK integraal (variant i) een apart VGG-kenmerk op te nemen of om in MHK wijkverpleging (variant ii) een klasse toe te voegen gebaseerd op 1 jaar? 2.4 en bijlage B Dienen de MHK-klassen aangepast te worden als gevolg van de toevoeging van GRZ, ELV en V&V, en zo ja: welke indeling voldoet het beste aan de criteria in het toetsingskader? 2.3 Indien er een apart kenmerk MHK wijkverpleging wordt aanbevolen, moet dit kenmerk dan ook worden toegevoegd aan de forfaitaire groep van het eigen risico model? 3.5 Tabel 1 Onderzoeksvragen 1.3 Uitgangspunten 04 De volgende uitgangspunten vormen de basis voor dit onderzoek: a. In het onderzoek maken wij gebruik van beschikbare gegevens in de risicoverevening. Dit houdt in dat wij de OT-bestanden van de jaren 2015 (t-3), 2016 (t-2), 2017 (t-1) en 2018 (t) gebruiken; b. Vanaf de OT-2018 is er een klasse meerjarig lage kosten toegevoegd aan het MHK-kenmerk. In deze klasse vallen verzekerden die gedurende de afgelopen drie jaar lage kosten hebben gehad. De grens voor deze klasse is het 70 e percentiel. In dit onderzoek kijken wij niet naar de toevoeging of aanpassing van klassen voor de meerjarig lage kosten; c. In de systematiek van het huidige MHK-kenmerk worden kosten die beschikbaar zijn meegenomen. Dit wil zeggen dat kosten worden meegeteld vanaf het moment dat ze onderdeel zijn van de Zvw en er gegevens over beschikbaar zijn. Per 2017 is eerstelijns verblijf (ELV) overgeheveld naar de Zvw. Dit betekent dat deze kosten alleen voor jaar t-1 zijn toegevoegd aan het MHK-kenmerk in de OT-2018; d. De afbakening van hoge kosten vindt, in aansluiting op het huidige MHK-kenmerk, plaats op basis van percentielen verzekerden in de top-x% met de hoogste kosten. De reden hiervoor is dat relatieve grenzen niet gevoelig zijn voor inflatie en kostenwijzigingen en minder gevoelig zijn voor prikkelwerking dan absolute afkappunten; e. Net als in het huidige MHK-kenmerk gaan wij bij de bepaling van de kosten uit van de kosten per verzekerde en niet van de gewogen kosten per verzekerdenjaar. Op die manier zijn de gerealiseerde kosten in een kalenderjaar leidend; f. Klassen worden zodanig gekozen dat MHK-klassen enerzijds voldoende groot zijn om de stabiliteit van prevalenties en normbedragen te borgen en anderzijds voldoende homogeen zijn qua kosten; g. In de interpretatie van uitkomsten uit dit onderzoek, sluiten wij aan op het toetsingskader en de criteria die daarin zijn genoemd (WOR871). 1.4 Leeswijzer 05 In hoofdstuk 2 rapporteren wij over de vormgeving van alternatieve kenmerken. Wij hebben hierin MHKvarianten met uitgebreide kostendefinities onderzocht en verschillende varianten van een MHK wijkverpleging. Wij laten van de meest kansrijke varianten beschrijvende statistieken zien. In hoofdstuk 3 gaan wij in op de verevenende werking van verschillende modelvarianten en de criteria van het toetsingskader. In hoofdstuk 4 bespreken wij onze conclusies en aanbevelingen. 1. Inleiding Pagina 4 van 52

5 2. Vormgeving kenmerken 2.1 Varianten van kostencomponenten 06 Het onderzoek richt zich op de indeling van kosten in een kenmerk voor meerjarige hoge kosten. Hierbij ligt de focus op de manier waarop kosten voor eerstelijnsverblijf (ELV), geriatrisch zorg (GRZ) en wijkverpleging (V&V) kunnen worden verwerkt in een meerjarig kenmerk. Er zijn verschillende mogelijkheden om deze kostencomponenten te verwerken in een kenmerk voor meerjarig hoge kosten: a. Deze kostencomponenten toevoegen aan de huidige MHK indeling; b. Deze kostencomponenten verwerken in een afzonderlijke MHK kenmerk in aanvulling op het bestaande MHK kenmerk. 07 De volgende combinaties van kosten in MHK varianten zijn in dit onderzoek verkend (zie ook Tabel 2 voor de betreffende kostencomponenten): a. MHK huidig; b. MHK somatisch (met GRZ kosten); c. MHK integraal (met GRZ en V&V kosten); d. MHK somatisch + MHK V&V, waarbij i. MHK V&V met 18-/18+ en/of ii. MHK V&V inclusief klasse(n) top x% in t-1 e. MHK beperkt (excl. ELV) + MHK overig (ELV, GRZ, V&V). Kostencomponenten Huidig Somatisch Integraal V&V met 18-/18+ V&V met t-1 Beperkt Overig Basis ELV GRZ V&V Tabel 2. Overzicht van kostencomponenten in verschillende varianten 08 De kostencomponenten zijn opgebouwd uit de beschikbare kosten in de OT bestanden van OT2015 tot en met OT2017 (met respectievelijk de schadelastjaren van 2012 tot en met 2014). Het uitgangspunt bij de indeling in kostencomponenten is zoveel als mogelijk aan te sluiten bij de somatische kosten zoals die gelden in OT2018 (met schadelastjaar 2015; zie ook Tabel 3): a. Als basiskosten voor de vormgeving van MHK is de som van de variabele zorgkosten genomen; deze kosten zijn dus exclusief de kosten voor eerstelijnsverblijf (ELV), geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en verpleging en verzorging (V&V); b. De kosten voor ELV zijn alleen voor OT2017 beschikbaar; c. In OT2015 nemen wij een aantal kostencomponenten mee in de basiskosten voor de vormgeving van MHK die destijds nog niet onder de somatische kosten vielen: zintuigelijk gehandicapten (zg) en overgehevelde vaste ziekenhuis kosten (vast). 2. Vormgeving kenmerken Pagina 5 van 52

6 OT 2015 OT 2016 OT 2017 Zorgkosten voor definitie MHK naam variabele zorgkosten naam variabele zorgkosten naam variabele zorgkosten Basis verv x verv x verv x Basis huis x huis x huis x Basis parm x parm x parm x Basis farm x farm x farm x Basis vlos x vlos x vlos x Basis kraam x kraam x kraam x Basis hulp x hulp x hulp x Basis tand x tand x tand x Basis keten x keten x keten x Basis diag x diag x diag x Basis varb x varb x varb x Basis zg zg x zg x Basis vast* GRZ grz grz x grz x ELV elv niet beschikbaar elv niet beschikbaar elv x V&V vv vv vv x * Overgehevelde kosten. Dit betreft de add-ons voor oncolytica (inclusief de per 2015 overgehevelde overige oncolytica) en de kosten van DBC-expertproducten. NB: Totaal is dit in OT 2015 niet de verwachte 236 miljoen, maar 176 miljoen (ongewogen naar verzekerdenjaren) of 193 miljoen (gewogen naar verzekerdenjaren). De kostenpost varb heeft betrekking op variabele ziekenhuiskosten. De post vv is voor OT 2015 gebaseerd op de AWBZ. Tabel 3. Overzicht van kostencomponenten voor de indeling in de MHK varianten versus de variabele zorgkosten in de gebruikte OT bestanden. 09 Voor dit onderzoek is het uitgangspunt van de MHK indeling iets anders dan de MHK indeling in OT2018 (zie daarvoor WOR 874): a. In OT2015 is sprake van inmiddels overgehevelde kosten (de variabele vast ) die niet zijn meegenomen in de MHK indeling van OT2018. Wij nemen deze overgehevelde kosten voor zover mogelijk wél mee in de berekening voor een nieuwe MHK. Zodoende nemen we, voor zover mogelijk, voor alle jaren de vergelijkbare kostencomponenten mee; b. In OT2018 zijn verzekerden die in één van de extreem hoge kosten clusters vallen (fkg31, 32, 33) onafhankelijk van hun kosten (zoals gebruikelijk in het verleden) in de hoogste MHK-klasse ingedeeld. Achtergrond is dat in de OT-bestanden die zijn gebaseerd op kosten in 2012, 2013 en 2014 nog niet de kosten van extreem dure geneesmiddelen opgenomen zijn, terwijl de betreffende verzekerden in de (voor de verevening 2018) relevante periode zeer waarschijnlijk wel in die klasse terecht zullen komen; 10 Bijlage D geeft een overzicht van de verschillen in de MHK indeling van OT 2018 en de vergelijkbare MHK indeling ( MHK huidig ) die wij hanteren. 2.2 Het VGG kenmerk als referentiepunt 11 De bedoeling van de aanpassing van de MHK is om een alternatief te vinden voor het huidige VGG kenmerk. Als referentie voor de beoordeling van MHK varianten zijn daarom de meerkosten en het 2. Vormgeving kenmerken Pagina 6 van 52

7 macrobedrag volgens de VGG indeling van belang. Deze meerkosten zijn berekend op basis van het uitgangsmodel van OT2018 zonder het VGG kenmerk (model M0a). Tabel 4 geeft een overzicht van de meerkosten en het macrobedrag van het huidige VGG kenmerk en een variant waarbij aan het huidige VGG kenmerk de ELV en GRZ kosten zijn toegevoegd. Het macrobedrag is hier berekend als de som van de vermenigvuldiging van absolute meerkosten met het aantal verzekerden per categorie. Toevoeging van ELV en GRZ kosten aan het VGG kenmerk leidt overigens tot vermindering van het macrobedrag met 115 miljoen euro. VGG Gemiddelde meerkosten V&V Overige kosten (ELV, GRZ en V&V) Geen VGG Top 2,5% in t Top 2,0% in t Top 1,5% in t Top 1,0% in t Top 0,5% in t Top 0,25% in t-1 (0-17 jaar) Top 0,25% in t-1 (18+ jaar) Macrobedrag: meerkosten M0a * verzekerden (in mln.) Verandering macrobedrag -115 Tabel 4. Gemiddelde meerkosten en macrobedragen van VGG en een vergelijkbaar kenmerk op overige kosten 2.3 MHK varianten op basis van combinaties van kostencomponenten 12 De verschillende combinaties van kosten leiden tot enigszins verschillende percentielgrenzen voor de MHK indeling. Het belangrijkste verschil zit in wel of niet toevoegen van V&V kosten. Daarbij verschuiven de percentielgrenzen en de indeling in klassen het meest (zie Tabel 5). Met name voor de meer extreme percentielen verschuiven de percentielgrenzen (zie Figuur 1 op basis van OT 2017, de andere jaren laten een vergelijkbaar patroon zien). Topklassen Basis Basis+ELV Basis+ELV+GRZ Basis+ELV+GRZ+V&V min max min max min max min max 30% % % % % ,5% ,5% Tabel 5. Percentielgrenzen op basis van verschillende kostencomponenten (minimum en maximum in de 3 jaren) 2. Vormgeving kenmerken Pagina 7 van 52

8 Kosten per verzekerde per jaar in EUR Percentielen 2017 voor verschillende kostencomponenten Aandeel verzekerden in % Basis Basis+ELV Basis+ELV+GRZ Basis+ELV+GRZ+V&V Figuur 1. Percentielen van verschillende MHK varianten op basis van OT Op basis van de vastgestelde percentielen in de verschillende jaren zijn de verschillende MHK indelingen gemaakt (gedetailleerde beschrijvende statistieken zijn opgenomen in bijlage A). In de vergelijking tussen de MHK indelingen zijn met name de meerkosten en corresponderende macrobedragen van belang (zie Tabel 6). Deze zijn berekend ten opzichte van een model exclusief het MHK- en VGG-kenmerk (model M0b). De resultaten laten het volgende zien: a. Het toevoegen van V&V kosten aan de MHK heeft een substantieel effect op de meerkosten en het macrobedrag (ca. 938 miljoen extra). Het effect op het macrobedrag is echter nog niet in de orde grootte van het VGG kenmerk (3.948 mln); b. Toevoegen van GRZ of achterwege laten van ELV in de MHK maakt maar beperkt verschil. MHK Gemiddelde meerkosten Huidige kostendefinitie Somatische kosten (+GRZ) Integrale kosten (+GRZ en V&V) Beperkte kosten (zonder ELV) 0 Geen MHK >=1x in top 30% x in top 10% x in top 15% x in top 10% x in top 7% x in top 4% x in top 1,5% x in top 0,5% Macrobedrag: meerkosten M0b * aantal (mln.) Verandering macrobedrag Tabel 6. Meerkosten en macrobedragen bij verschillende MHK varianten Vormgeving kenmerken Pagina 8 van 52

9 14 Op basis van deze resultaten is met de begeleidingscommissie de conclusie getrokken dat een MHK integraal niet in staat is het huidige VGG kenmerk te vervangen. Het onderzoek richt zich daarom verder op de combinatie van een MHK somatisch met een afzonderlijk MHK V&V. 2.4 Varianten MHK V&V 15 Een alternatief voor MHK integraal is een MHK somatisch met een afzonderlijk MHK V&V. In de oorspronkelijke opzet van het onderzoek was een punt van overweging om een MHK Overig op te stellen voor de combinatie van V&V, GRZ en ELV kosten. Er is echter maar beperkt sprake van een inhoudelijke samenhang (zie bijlage G) en ook leidt het samen nemen van deze kosten niet tot een betere verevenende werking (zie ook paragraaf 2.2). Daarnaast is onderzocht in hoeverre kostenpatronen voor V&V kosten bruikbaar zijn voor een vereveningskenmerk. Kostenpatronen bleken echter complex en het opstellen van vereveningskenmerken zou gepaard gaan met veel relatief arbitraire keuzes (zie bijlage E). Het onderzoek richt zich daarom verder op varianten voor een MHK V&V waarbij een parallel is getrokken met de wijze van indeling van het MHK kenmerk voor somatische kosten. 16 Voor het vaststellen van een MHK V&V is een indeling in percentielen genomen die aansluit bij het huidige VGG kenmerk. Tabel 7 geeft de percentielgrenzen weer, die door de jaren heen fluctueren. Figuur 2 geeft de percentielen per jaar grafisch weer. De figuur laat zien dat de percentielgrenzen in OT2015 steeds duidelijk lager zijn dan in OT2016 en OT2017, mogelijk houdt dit verband met de overheveling van de wijkverplegingskosten uit de AWBZ naar de zorgverzekeringswet. V&V Topklassen min max 2,5% ,0% ,5% ,0% ,5% ,25% Tabel 7. Percentielgrenzen op basis van verschillende kostencomponenten (minimum en maximum in de 3 jaren) 2. Vormgeving kenmerken Pagina 9 van 52

10 Kosten per verzekerde per jaar in EUR V&V kosten ,00 97,25 97,50 97,75 98,00 98,25 98,50 98,75 99,00 99,25 99,50 99,75 100,00 Aandeel verzekerden in % OT2015 OT2016 OT2017 Figuur 2 Verdeling van de ongewogen V&V-kosten in de OT-bestanden 2015, 2016 en 2017 voor de top 3% Sterfte en uitstroom naar een institutioneel huishouden 17 In de afweging voor de samenstelling een meerjarig kenmerk speelt ook het tijdelijke gebruik van V&V een rol. Een deel van de V&V gebruikers overlijdt in de navolgende jaren. Een ander deel van de V&V gebruikers stroomt uit naar een institutioneel huishouden en zal om die reden geen V&V kosten meer maken. Voor deze verzekerden zou de verzekeraar nooit op basis van een meerjarig kenmerk compensatie krijgen in de vereveningssystematiek, aangezien deze groepen geen meerjarige kostenhistorie voor V&V ontwikkelen. In bijlage E is een overzicht opgenomen van de mate waarin sprake is van sterfte of uitstroom naar een institutioneel huishouden in het jaar na het eerste V&V gebruik. Samenvattend laten de resultaten het volgende zien: a. Van de verzekerden met beginnend V&V gebruik in t-1 overleed 20% in het volgende jaar (t). Daarnaast laten de cijfers zien dat een belangrijk deel van de V&V gebruikers reeds overlijdt in het jaar zelf. Van de V&V gebruikers in t-3 overleed 10% tot 14% nog in het zelfde jaar; b. Van de verzekerden met beginnend V&V gebruik in t-1 stroomde hetzelfde jaar nog 9% uit naar een institutioneel huishouden. In het opvolgende jaar (t) stroomt nog eens 14% uit naar een institutioneel huishouden. Een groot deel van verzekerden die afnemende V&V kosten hebben of incidenteel V&V kosten hebben gehad verbleven in t-1 reeds in een institutioneel huishouden (respectievelijk 51% en 41%). 2. Vormgeving kenmerken Pagina 10 van 52

11 2.4.2 Varianten van een meerjarig kenmerk wijkverpleging 18 Bij de indeling in MHK wijkverpleging varianten zijn de volgende uitgangspunten in afstemming met de begeleidingscommissie gekozen: a. Het huidige VGG kenmerk voor minderjarigen in de top 0,25% in t-1 blijft gehandhaafd. Dit is een uitzonderlijke categorie met intensieve kindzorg, met hoge meerkosten (zie ook paragraaf 2.2). Een meerjarig kenmerk lijkt hiervoor niet passend; b. Voor de overige verzekerden is naar een meerjarig kenmerk gekeken, op basis van: i. 3 jaar hoge kosten op basis van percentielindelingen van het VGG kenmerk (analoog aan het bestaande MHK kenmerk); ii. Hoge kosten in de laatste 2 jaar (t-2 en t-1; maar niet in t-3); iii. Hoge kosten in alleen het laatste jaar (t-1; maar niet in t-2 of t-3); iv. Kosten onder ii en iii worden opgesplitst in 2 klassen, zodanig dat het macrobedrag ongeveer gelijk verdeeld is over de klassen. 1 Hieronder werken we aan de hand van een drietal voorbeelden de indeling in de klassen uit: a. Een verzekerde met wisselende V&V kosten: euro (top 0,5%) aan kosten in t-3, euro aan kosten in t-2 (top 0,25%) en weer euro (top 0,5%) aan kosten in t-1. Deze verzekerde heeft 3 jaar aan kosten en valt in de categorie die voor alle jaren opgaat: 3x in top 0,5% aan kosten. b. Een verzekerde met toenemende V&V kosten: geen kosten in t-3, 500 euro (top 2,5%) kosten in t-2 en 7000 euro (top 1%) kosten in t-1. Deze verzekerde heeft nog geen 3 jaar aan V&V kosten, maar wel 2 jaar. De verzekerde valt in de klasse die voor beide jaren (t-1 en t-2) opgaat: top 2,5% in t-1 en t-2. c. Een verzekerde met afnemende V&V kosten: euro (top 0,25%) in t-3, euro (top 1,5%) in t-2 en geen V&V kosten in t-1. Deze verzekerde valt in de afslagklasse, omdat in een van de drie jaren (t-1 in dit geval) geen V&V kosten zijn gemaakt. 19 Op basis van de vastgestelde percentielen in de verschillende jaren (zie Tabel 7 en Figuur 2) zijn de verschillende indelingen voor MHK wijkverpleging gemaakt (gedetailleerde beschrijvende statistieken zijn opgenomen in bijlage B). In de vergelijking tussen de MHK wijkverpleging indelingen zijn met name de meerkosten en corresponderende macrobedragen van belang (zie Tabel 9). Deze zijn berekend ten opzichte van een model met MHK somatisch en zonder VGG (model M1). De resultaten laten het volgende zien: a. Variant 1 met klassen op basis van 2 of 3 jaar V&V gebruik heeft een macrobedrag van miljoen euro (versus een macrobedrag voor het bestaande VGG kenmerk van miljoen); b. In variant 2a zijn aan de MHK wijkverpleging indeling nog twee t-1 klassen toegevoegd. Dit leidt tot een substantiële toename van het macrobedrag met 692 miljoen euro. In totaal komt het macrobedrag met miljoen nu zelfs hoger uit dan die van het huidige VGG kenmerk (versus een macrobedrag voor het bestaande VGG kenmerk van miljoen). 1 De grenzen top 2,5% en top 1% blijken hier de beste verdeling op te leveren. Een grens van top 0,5% of top 1,5% zou tot een veel schevere verdeling van met macrobedrag tussen de klassen leiden. 2. Vormgeving kenmerken Pagina 11 van 52

12 c. Variant 2b verkent als alternatief een vereenvoudigde indeling waarin het aantal klassen over t-1 en t-2 niet is opgesplitst. Hiermee onderzoeken we of een iets vereenvoudigd kenmerk volstaat voor een vergelijkbare verevenende werking; 2 d. In alle varianten is zichtbaar dat de meerkosten niet eenduidig oplopen. De meerkosten op basis van de klassen voor enkel t-1 of t-1 en t-2 kunnen hoger zijn dan bij de klassen die op 3 jaren betrekking hebben. VGG Verzekerden Meerkosten t.o.v. M1 Aantal Gemiddeld Macrobedrag Macrobedrag absoluut 0 Geen VGG Top 2,5% in t Top 2,0% in t Top 1,5% in t Top 1,0% in t Top 0,5% in t Top 0,25% in t-1 (0-17 jaar) Top 0,25% in t-1 (18+ jaar) Totaal Tabel 8. Gemiddelde meerkosten, aantal verzekerden en macrobedrag bij het huidige kenmerk VGG MHK wijkverpleging Verzekerden Gemiddelde meerkosten Variant 2a Variant 1 exclusief t-1 klassen Variant 2a inclusief t-1 klassen Variant 2b alternatief met minder subklassen Geen MHK wijkverpleging in top 2,5% in t nvt in top 1,0% in t nvt nvt in top 2,5% in t-1 en t in top 1,0% in t-1 en t nvt 3x in top 2,5% x in top 2,0% x in top 1,5% x in top 1,0% x in top 0,5% x in top 0,25% in top 0,25% (0-17 jaar) in t Totaal Macrobedrag: meerkosten M1 * aantal (mln.) Verandering macrobedrag Tabel 9. Gemiddelde meerkosten, en macrobedragen bij varianten van MHK wijkverpleging, aangevuld met verzekerdenjaren per detail categorie. 2 Op vergelijkbare wijze is het eventueel ook mogelijk het aantal klassen over 3 jaar terug te brengen tot 1 klasse. 2. Vormgeving kenmerken Pagina 12 van 52

13 3. Doorrekening modellen 3.1 Doorgerekende modelvarianten 20 In dit hoofdstuk bespreken wij de verevenende werking van de doorgerekende modelvarianten 3. De modelvarianten zijn: M0 Model OT 2018 M0* Model OT 2018 met afwijkende MHK-variant MHK huidig M0a* Model OT 2018 met afwijkende MHK-variant MHK huidig en zonder VGG M0b Model OT 2018 zonder MHK en zonder VGG M1 Model met MHK somatisch en zonder VGG M2 Model met MHK integraal en zonder VGG M4 Model met MHK somatisch en MHK wijkverpleging (excl. t-1 klassen) M5 Model met MHK somatisch en MHK wijkverpleging (incl. t-1 klassen) M5alt Model met MHK somatisch en MHK wijkverpleging met samengevoegde klassen (incl. t-1 klasse). 21 Wij hanteren meerdere uitgangsmodellen. M0 is het uitgangsmodel conform OT2018 en het daarin gebruikte MHK kenmerk. M0* is het huidige model maar met het MHK-kenmerk op basis van de bij ons beschikbare informatie (zie paragraaf 2.1) met de naam MHK huidig. MHK huidig bevat naast de variabele zorgkosten voor OT2015 ook overgehevelde kosten. Dit is de berekeningswijze die wij ook voor alle volgende MHK-varianten toepassen. De verschillen tussen M0* en M0 qua verevenende werking zijn miniem. M0a* is een uitgangsmodel met MHK huidig en zonder het VGG-kenmerk en in M0b wordt zowel het MHK- als het VGG-kenmerk achterwege gelaten. Deze modellen M0* en M0a* dienen als uitgangsmodellen voor de modellen met verschillende MHK varianten. 22 Modellen M1 en M2 bevatten een MHK dat op de vormgeving van het huidige MHK-kenmerk gestoeld is maar een andere kostendefinitie bevat. MHK somatisch is gebaseerd op somatische zorgenkosten (basis + ELV + GRZ), terwijl MHK huidig geen GRZ-kosten bevat. In MHK integraal zijn tevens de V&V-kosten opgenomen (basis + ELV + GRZ + V&V). In M2 worden V&V-kosten dus niet meer via het VGG-kenmerk verevend, maar via het MHK-kenmerk MHK integraal. Met dit kenmerk vervangen wij dus zowel het huidige MHK-kenmerk als het VGG-kenmerk. Een vergelijking van de modellen M0a*, M1 en M2 laat zien wat het effect is van de uitbreiding van de kostendefinities in het MHK-kenmerk. 23 M4 bevat naast MHK somatisch (in dit kenmerk zijn de V&V kosten niet opgenomen) het kenmerk MHK wijkverpleging zonder t-1 klassen. In dat kenmerk delen wij verzekerden met meerjarig hoge V&V-kosten in. Voor 18-minners bestaat een aparte klasse voor verzekerden die in t-1 tot de groep verzekerden met kosten 3 De oorspronkelijk bedachte modelvarianten M3 en M6 zijn niet doorgerekend. Model M3 was bedoeld als model met MHK integraal en het bestaande VGG kenmerk. Hiermee zouden echter de V&V kosten dubbel meegenomen worden in het model. M6 was bedoeld als combinatie van een beperkte MHK en een MHK voor V&V, GRZ en ELV kosten. De resultaten uit voorgaande analyses in dit onderzoek (zie hoofdstuk 2) laten echter zien dat het samen nemen van V&V, GRZ en ELV kosten de verevenende werking niet ten goede komt. 3. Doorrekening modellen Pagina 13 van 52

14 in de top 0,25% behoren omdat dit een zeer specifieke groep betreft met hoge kosten. De meerwaarde van het kenmerk MHK wijkverpleging zonder t-1 klassen kan door een vergelijking met de uitgangsmodellen M0*, M0a*, M0b en M1 beoordeeld worden. Dit geldt ook voor M5. M5 bevat het kenmerk MHK wijkverpleging met t-1 klassen. Dat kenmerk bevat twee extra t-1 klassen. Een vergelijking met M4 laat zien, wat het effect van het toevoegen van deze twee klassen is. M5alt is een alternatieve variant van M5 waarin bij het kenmerk MHK wijkverpleging voor t-1 maar één klasse en voor t-1 en t-2 maar één klasse is opgenomen. 3.2 Verevenende werking Verevenende werking verschillende uitgangsmodellen en referentiemodellen (M0, M0*, M0a* en M0b) 24 Allereerst worden de verschillende uitgangsmodellen met elkaar vergeleken. Het verschil in verevenende werking tussen M0 en M0* is miniem (zie Tabel 10). 25 Als het VGG-kenmerk uit model M0* wordt weggelaten (M0a*), dan wordt de verevenende werking van het model vanzelfsprekend minder. De grootste veranderingen treden op in de R2 op verzekerden niveau (deze daalt van 32.1% naar 29,3%), de GGAA op verzekeraarsniveau (deze neemt toe van 23,2 naar 29,7) en daalt het gemiddelde resultaat van de verzekerden met V&V kosten in t-1 met (verzekerden met deze kosten worden logischerwijs sterk ondergecompenseerd). Het resultaat voor de verzekerden met V&V-gebruik in t-1 is in het uitgangsmodel (M0*) overigens per definitie 0 omdat voor deze groep het VGG-kenmerk volledig compenseert. 26 Als naast het VGG-kenmerk ook het MHK-kenmerk wordt weggelaten (M0b), dan daalt de R2 op verzekerdenniveau verder naar 27,0%, de GGAA op verzekeraarsniveau stijgt naar 33,9 en het gemiddelde resultaat voor verzekerden met V&V kosten in t-1 daalt naar Opvallend zijn ook de veranderingen in de gemiddelde resultaten voor andere subgroepen: het gemiddelde resultaat van de15% verzekerden met de laagste kosten in t-3 stijgt van 82 (M0a*) naar 200 (M0b) en het gemiddelde resultaat van de 15% verzekerden met de hoogste kosten in t-3 daalt van -140 (M0a*) naar -908 (M0b). Hieruit blijkt dat door het achterwege laten van het MHK kenmerk (inclusief de meerjarig lage klasse), een groep verzekerden met relatief hoge zorgkosten wordt ondergecompenseerd en de verzekerden met relatief lage kosten worden overgecompenseerd: verzekerden die worden geïdentificeerd door het MHK kenmerk worden blijkbaar relatief vaak niet door andere risicovereveningskenmerken geïdentificeerd. Verevenende werking modellen met aangepast MHK kenmerk (M1 en M2) 27 Het toevoegen van GRZ-kosten aan de kostendefinitie voor MHK heeft nauwelijks effect op de verevenende werking. M1 scoort op alle maatstaven op vergelijkbare wijze als M0a*. 28 Het gebruik van MHK integraal, een MHK-variant waarin ook V&V-kosten zijn opgenomen (M2), leidt daarentegen wel tot een duidelijke verbetering ten opzichte van M0a* en M1. De R2 op verzekerdenniveau stijgt van 29,3% naar 30,9%. De GGAA op subgroepniveau neemt af van naar Ten opzichte van het huidige model (M0*) scoort M2 echter slechter. Met name de verzekerden met VGG > 0 worden 3. Doorrekening modellen Pagina 14 van 52

15 ondergecompenseerd ( ). De variant met MHK integraal neemt daarmee ongeveer 41% (namelijk ( )/ 5.542) van de ondercompensatie weg ten opzichte van een model met MHK somatisch dat geen rekening houdt met V&V kosten (M1). De ondercompensatie voor de top 15% verzekerden met kosten in t-3 neemt af, van -134 in M0* naar -93 in M2. Verevenende werking modellen met een afzonderlijk kenmerk wijkverpleging (M4, M5 en M5alt) 29 Als het VGG kenmerk door een specifiek op wijkverpleging gerichte MHK wordt vervangen (M4, M5 en M5alt), verbetert de verevenende werking op een aantal maatstaven. 30 Wanneer het model waarin naast MHK somatisch het kenmerk MHK wijkverpleging zonder de t-1 klassen is opgenomen (M4), wordt vergeleken met M1 dan stijgt op verzekerden niveau de R2 van 29,3% (M1) naar 31,4% (M4) en de GGAA daalt van (M1) naar (M4). Het verschil tussen beide modellen zit in de toevoeging van het kenmerk wijkverpleging. Ook op subgroepniveau zien we een daling in GGAA (van voor M1 naar voor M4). Het gemiddelde resultaat voor verzekerden met V&V kosten wordt minder negatief (van voor M1 naar voor M4). De variant met een MHK V&V zonder t-1 klassen (M4) neemt daarmee ongeveer 72% (namelijk ( )/5.542) van de ondercompensatie weg ten opzichte van een model met MHK somatisch dat geen rekening houdt met V&V kosten (M1). Ook op de overige gemiddelde resultaten wordt minder over- of ondergecompenseerd. Ook ten opzichte van het uitgangsmodel M0a* (het model met het huidige kenmerk MHK zonder VGG) is de verevenende werking van M4 op alle genoemde maatstaven beter. Wordt model M4 vergeleken met het uitgangsmodel M0* (in dit model is naast het huidige MHK kenmerk ook het VGG kenmerk opgenomen), dan is de verevenende werking voor M4 slechter. 31 Model M5 (model met MHK somatisch en MHK wijkverpleging inclusief de t-1 klassen) laat in vergelijking met model M1 en model M4 een verbeterde verevenende werking zien: op verzekerden niveau stijgt de R2 van 29,3% (M1) en 31,4% (M4) naar 31,7% (M5) en de GGAA daalt van (M1) en (M4) naar (M5) en het gemiddelde resultaat voor verzekerden met VGG > 0 gaat naar (nagenoeg) 0. Dit komt door de toegevoegde t-1 klassen waardoor (nagenoeg) alle V&V-gebruikers in jaar t-1 in het kenmerk opgenomen worden. Alleen verzekerden met zeer lage V&V-kosten die niet tot de top 2,5% van de verzekerden met V&V-kosten behoren, worden niet in een t-1 klasse ingedeeld. 32 Het resultaat voor deze groep verzekerden is per definitie 0 omdat voor deze groep de t-1 klassen volledig compenseren. In vergelijking met de uitgangsmodellen is de verevenende werking van model M5 beter dan van model M0a*, echter de verevende werking van model M5 is slechter dan van model M0* met de huidige kenmerken voor MHK en wijkverpleging. 33 De verevenende werking van model M5alt (hierin zijn de eerste vier klassen van het wijkverplegingskenmerk samengevoegd tot 2 klassen) is iets slechter dan die van model M5. 3. Doorrekening modellen Pagina 15 van 52

16 conform OT2018 Tabel 10 Verevenende werking modelvarianten M0 M0* M0a* M0b M1 M2 M4 M5 M5alt met MHK huidig zonder zonder VGG met MHK VGG en MHK somatisch met MHK M1 met MHK integraal wijkverpl. M4 incl. t-1 M5 vereenvoudigd klassen Verzekerdenniveau R2 (in %) 32,1 32,1 29,3 27,0 29,3 30,9 31,4 31,7 31,6 AIC (x 1.000) BIC (x 1.000) CPM (in %) 31,9 31,9 29,2 26,5 29,2 30,7 31,2 31,5 31,4 GGAA (in ) Subgroepsniveau GGAA (in ) Subgroepsniveau: gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar (in ) 15% laagste kosten in t % hoogste kosten in t verzekerden met VGG> verzekerden overleden in t Verzekeraarsniveau R2 (in %) 99,2 99,3 98,8 98,4 98,8 99,1 99,2 99,2 99,2 GGAA (in ) 23,3 23,2 29,7 33,9 29,7 25,8 24,5 23,7 23,9 GGARV (in ) 0,2 nvt 12,3 12,8 12,2 6,7 4,4 2,8 3,4 Verzekeraarsniveau: bandbreedte gemiddeld resultaat (in ) alle verzekeraars verzekeraars exclusief verzekeraars klein verzekeraars midden verzekeraars groot verzekeraars concern verzekeraars niet-concern Vergelijking resultaat op verzekerden overleden in t 34 Verzekerden die in het vereveningsjaar overlijden worden in alle modellen sterk ondergecompenseerd. In het uitgangsmodel is de ondercompensatie met (per verzekerdenjaar) het laagst. Dit hangt samen met de relatief hoge sterfte na V&V gebruik (zie ook paragraaf en bijlage E). Hoe minder er in de nieuwe kenmerken rekening wordt gehouden met V&V-kosten hoe meer deze ondercompensatie toeneemt. Van de nieuwe modelvarianten is in M1 de ondercompensatie het hoogst met (per verzekerdenjaar). Vergelijking resultaat op verzekeraarsniveau 35 In Figuur 3 is het gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager van de modellen M2, M4, M5 en M5alt ten opzichte van het uitgangsmodel M0* weergegeven. Verzekeraars die zich boven de diagonale lijn bevinden, ondervinden in de nieuwe modelvariant ten opzichte van het uitgangsmodel een positief effect. Verzekeraars die zich eronder bevinden, hebben in de nieuwe modelvariant een lager resultaat. De hoogte van dit effect is in de figuren met de verschillen in het gemiddeld resultaat per risicodrager weergegeven. Bij M2 ten opzichte van M0* zijn er relatief grotere uitschieters. Er is te zien dat bij één verzekeraar het gemiddeld resultaat met meer dan 20 afneemt en bij een andere verzekeraar juist meer dan 30 toeneemt. Bij toepassing van M4 is er één verzekeraar waarbij het resultaat met ongeveer 11 afneemt, en één verzekeraar waarbij het met ongeveer 14 toeneemt. Bij de modellen M5 en M5alt ten opzichte van M0* zijn de veranderingen van het gemiddeld resultaat bij geen verzekeraar groter dan Doorrekening modellen Pagina 16 van 52

17 Resultaat verzekeraar (model M5alt) Verschil model M5alt - model M0* Resultaat verzekeraar (model M5) Verschil model M5 - model M0* Resultaat verzekeraar (model M4) Verschil model M4 - model M0* Resultaat verzekeraar (model M2) Verschil model M2 - model M0* Gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager model M0* versus model M Verschil in gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager tussen M2 en M0* Resultaat verzekeraar (referentiemodel model M0*) Resultaat verzekeraar (referentiemodel model M0*) Gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager model M0* versus model M Verschil in gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager tussen M4 en M0* Resultaat verzekeraar (referentiemodel model M0*) Resultaat verzekeraar (referentiemodel model M0*) Gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager model M0* versus model M Verschil in gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager tussen M5 en M0* Resultaat verzekeraar (referentiemodel model M0*) Resultaat verzekeraar (referentiemodel model M0*) Gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager model M0* versus model M5alt Verschil in gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager tussen M5alt en M0* Resultaat verzekeraar (referentiemodel model M0*) Resultaat verzekeraar (referentiemodel model M0*) Figuur 3 (Verschil in) het gemiddeld resultaat per verzekerdenjaar per risicodrager in M2, M4, M5 en M5alt versus M0* 3. Doorrekening modellen Pagina 17 van 52

18 Concluderend 36 Wij stellen concluderend vast dat wijkverplegingskosten qua verevenende werking het beste mee kunnen worden genomen als aparte MHK wijkverpleging inclusief twee t-1 klassen (M5). Als alternatief is een model met MHK somatisch en MHK wijkverpleging met samengevoegde klassen (incl. t-1 klasse) (M5alt) denkbaar. Het kenmerk MHK wijkverpleging bevat in deze variant 2 klassen minder, maar heeft wel een vergelijkbare verevenende werking als M5. Omdat het karakter van de twee nieuwe kenmerken MHK somatisch en MHK wijkverpleging (incl. t-1 klassen) of MHK wijkverpleging met samengevoegde klassen (incl. t-1 klasse) sterk op het huidige MHK- en VGG-kenmerk lijkt, zijn er beperkte verschillen in verevenende werking ten opzichte van het huidige model. Als ervoor wordt gekozen om geen t-1 klassen mee te nemen (M4) of als er voor een integrale MHK wordt geopteerd (M2) dan zal met name de groep verzekerden met wijkverplegingskosten in het voorafgaande jaar ondergecompenseerd worden. Het gemiddelde resultaat voor verzekerden in de laagste 15% qua kosten in t-3 wordt in M2 en M4 iets minder positief. Vice versa wordt het negatieve resultaat voor de verzekerden in de hoogste 15% qua kosten in t-3 iets minder negatief. De gevolgen op verzekeraarsniveau zijn beperkt. Voor concerns en middelgrote verzekeraars wordt de bandbreedte van het resultaat in M2 en M4 iets kleiner, voor de andere groepen verzekeraars iets groter. 3.3 Effect op normbedragen 37 Tabel 11 geeft een overzicht van de normbedragen van de MHK kenmerken per model. MHK somatisch (in M1) en MHK integraal (in M2) kennen hogere normbedragen dan het huidige model (M0 oftewel M0*). Dit komt door de uitbreiding van de kostendefinitie met GRZ-kosten (M1), respectievelijk GRZ en V&V-kosten (M2) en door het achterwege laten van het VGG kenmerk. Opvallend is dat de eerste klasse in MHK integraal (M2) een licht negatief normbedrag ontvangt. De MHK somatisch in de modellen M4, M5 en M5alt (waarin ook een MHK wijkverpleging is opgenomen) zijn vergelijkbaar met het uitgangsmodel (M0*). MHK M0 M0* M0a* M1 M2 M4 M5 M5alt conform met MHK zonder met MHK met MHK M1 met MHK M4 incl. t-1 M5 vereenvoudigd OT2018 huidig VGG somatisch integraal wijkverpl. klassen Geen MHK >=1x in top 30% in top 10% in t-1 en t x in top 15% x in top 10% x in top 7% x in top 4% x in top 1,5% x in top 0,5% De kosten waarop de MHK-kenmerken zijn gebaseerd verschillen per model: in M0* en M0a* zijn dit de huidige kosten (basiskosten en ELV), in M1, M4, M5 en M5alt zijn dit de somatische kosten (basiskosten, ELV en GRZ) en in M2 zijn dit de integrale kosten (basiskosten, ELV, GRZ en V&V). Voor M0 is het kenmerk conform OT2018 gebruikt. Tabel 11 Normbedragen voor het kenmerk MHK in de verschillende modelvarianten 38 Tabel 12 geeft een overzicht van de normbedragen voor de verschillende varianten van het kenmerk MHK wijkverpleging. M4 bevat een variant zonder t-1 klasse(n). M5 bevat twee t-1 klassen en M5alt bevat een vereenvoudigde variant daarvan. Toevoegen van t-1 klassen (M5) leidt tot hogere normbedragen. Het samenvoegen van klassen (M5alt) leidt eveneens tot hogere normbedragen voor de resterende klasse. Net als bij de meerkosten (zie paragraaf 2.4.2) is ook in de normbedragen zichtbaar dat deze niet per klasse 3. Doorrekening modellen Pagina 18 van 52

19 eenduidig oplopen. Het normbedrag op basis van top 1% in t-1 en van de klassen over t-1 en t-2 is hoger dan het normbedrag voor de laagste 3 jarige klasse(n). Klassen met vergelijkbare percentielen over verschillende perioden lijken qua normbedragen relatief veel op elkaar. MHK wijkverpleging M4 M5 M5alt M1 met MHK wijkverpl. M4 incl. t-1 klassen M5 vereenvoudigd Geen MHK wijkverpleging in top 2,5% in t in top 1,0% in t in top 2,5% in t-1 en t in top 1,0% in t-1 en t x in top 2,5% x in top 2,0% x in top 1,5% x in top 1,0% x in top 0,5% x in top 0,25% in top 0,25% (0-17 jaar) in t Tabel 12 Normbedragen voor het kenmerk MHK wijkverpleging in de verschillende modelvarianten 39 De normbedragen voor de andere kenmerken geven wij in bijlage C. De grootste verschuivingen van normbedragen zijn te zien in kenmerken met hoge leeftijdsklassen, enkele FKG s (bijvoorbeeld nieraandoeningen, parkinson en hartaandoeningen), HKG s (bijvoorbeeld slijmzuigapparatuur en zuurstofapparaten), hoge DKG s en PPA-klassen met instroom naar een Wlz-instelling. Over het algemeen kennen deze kenmerken en klassen een relatief hoge V&V-prevalentie. Als het model zonder VGG wordt geschat (M1) nemen de normbedragen van deze kenmerken toe. Naarmate er meer rekening met V&Vkosten wordt gehouden, in de modellen M2, M4, M5alt en M5, nemen de normbedragen van deze kenmerken weer af: een deel van de compensatie op deze kenmerken verloopt nu via het V&V kenmerk. 3.4 Criteria van het toetsingskader 40 In de volgende alinea s bespreken wij de vijf voorgestelde modelvarianten aan de hand van de criteria in het toetsingskader (WOR 871). Wij gaan kort in op de verevenende werking, op mogelijke doelmatigheidsprikkels, op beheersbare complexiteit (eenvoud en transparantie, stabiliteit en homogeniteit, beschikbaarheid en betrouwbaarheid) en op validiteit en meetbaarheid. Tabel 13 geeft een samenvatting van onze beoordeling. Deze beoordeling is steeds gebaseerd op een vergelijking met het huidige model (M0*). Toetsingscriteria M2 M4 M5 M5alt met MHK integraal M1 met MHK wijkverpl. M4 incl. t-1 klassen M5 vereenvoudigd Verevenende werking Doelmatigheid Beheersbare complexiteit Validiteit en meetbaarheid Tabel 13 Samenvatting toetsingscriteria in vergelijking met het uitgangsmodel (M0*) 41 Voor wat betreft de verevenende werking (zie paragraaf 3.2) zijn alleen de modellen met een MHK wijkverpleging inclusief t-1 klassen (M5 en M5alt) vergelijkbaar met het uitgangsmodel. Deze modellen scoren op de meeste maatstaven vergelijkbaar met het uitgangsmodel. Het model met MHK wijkverpleging zonder t-1 klassen (M4), scoort met name minder goed in de verevening van de subgroep met V&V kosten in t-1. Voor het model met een integrale MHK (M2) geldt dit nog sterker. 3. Doorrekening modellen Pagina 19 van 52

20 42 Voor de beoordeling van doelmatigheid is de prikkelwerking een belangrijk aspect. Aangezien het MHK kenmerk is gebaseerd op de kosten in de voorgaande vereveningsjaren is er een risico op prikkelwerking. In theorie kan het maken van extra kosten leiden tot nog hogere compensatie van de verzekeraar in de vereveningssystematiek. Door een hoger zorggebruik in t-1 kan de zorgverzekeraar in t een hogere compensatie via het normbedrag ontvangen. De prikkelwerking is in praktijk niet heel nauwkeurig vast te stellen: de werkelijke invloed op de zorgkosten is niet zo duidelijk, er is niet altijd exact inzicht in de kosten. Daarnaast zorgt de meerjarigheid van het MHK kenmerk er voor dat de kosten ook meerdere jaren gemaakt moeten worden voordat het hogere normbedrag daadwerkelijk wordt verkregen. De verdienquote is een poging om de theoretische prikkelwerking voor zover als mogelijk te kwantificeren. Een positieve verdienquote wil zeggen dat de kosten van extra zorg in t-1 (ten opzichte van de referentieklasse 4 ) worden terugverdiend door een hoger normbedrag in t (zie bijlage F voor een berekening van de verdienquotes). Bij een hoge verdienquote is het voor de verzekeraar aantrekkelijk om een verzekerde in jaar t-1 kosten of extra kosten te laten maken. De resultaten laten in hoofdlijn het volgende zien: a. Per saldo lijkt het model met MHK integraal (M2) een minder sterke prikkelwerking te hebben dan het uitgangsmodel (M0*), met name doordat de prikkelwerking van het VGG kenmerk vervalt; b. De prikkelwerking bij een MHK wijkverpleging inclusief t-1 en t-2 klassen lijkt op basis van de verdienquotes per saldo sterker dan bij het VGG kenmerk. De modelvarianten met een MHK wijkverpleging (M4, M5 en M5alt) laten hoge verdienquotes zien, met name voor de lage categorieën van top 2,5% in 1, 2 of 3 opeenvolgende jaren. Er is echter, afgezien van de t-1 klassen, sprake van een meerjarig kenmerk waardoor ook eerst meerjarig kosten gemaakt moeten worden om het normbedrag daadwerkelijk te krijgen (dit in tegenstelling tot het eenjarige VGG kenmerk in het uitgangsmodel M0*). 43 Voor wat betreft beheersbare complexiteit verschillen de voorgestelde modellen. In M2 wordt het huidige MHK en VGG kenmerk door één MHK kenmerk vervangen, gebaseerd op andere kostendefinities. De klassen sluiten hierbij aan bij de huidige MHK. Het wegvallen van het VGG kenmerk maakt het model eenvoudiger. In M4, M5 en M5alt blijft het aantal kenmerken hetzelfde. VGG wordt hier vervangen door een variant van MHK wijkverpleging. Dit is een wat complexer kenmerk dan VGG doordat het uit 2 tot 4 extra klassen bestaat. In M5 heeft het kenmerk MHK wijkverpleging de meeste klassen. Alle klassen in de voorgestelde modellen zijn volgens de significantietoets in het Toetsingskader voldoende groot. De indeling is door de meerjarigheid en de extra klassen wel complexer en daardoor mogelijk minder inzichtelijk dan het bestaande VGG kenmerk. De beschikbaarheid en betrouwbaarheid van de benodigde gegevens is voor de MHK varianten vergelijkbaar doordat in alle gevallen over 3 jaren dezelfde gegevens nodig zijn. Wel is dit wat complexer dan het huidige VGG kenmerk. Over de stabiliteit van het kenmerken kunnen wij nog geen uitspraken doen omdat hiervoor meer gegevensjaren nodig zijn. 44 De dimensies validiteit en meetbaarheid zijn voor alle modellen vergelijkbaar. De benodigde gegevens zijn beschikbaar en de klassen kunnen eenduidig worden vastgesteld. De validiteit kan op grond van dit onderzoek slechts gedeeltelijk worden beoordeeld. Er is voor alle modellen duidelijk sprake van een 4 De referentieklasse is niet noodzakelijk de afslagklasse of de direct voorgaande klasse in het kenmerk. Bijlage F geeft bij de berekening een overzicht van de gehanteerde referentieklassen. 3. Doorrekening modellen Pagina 20 van 52