Onderzoek ten behoeve van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 WOR 874 Onderzoek risicoverevening 2018: Gegevensfase Onderzoek ten behoeve van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ibmg-projectteam risicoverevening * Definitieve eindrapportage, 27 september 2017 ** Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (ibmg) Erasmus Universiteit Rotterdam * Samenstelling projectteam (in alfabetische volgorde): D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef, R.C.J.A. van Vliet en A.A. Withagen-Koster. ** Met dank aan Prof. dr. W.P.M.M. van de Ven, Prof. dr. F.T. Schut en de leden van de WBR en WOR voor hun commentaar op eerdere versies van dit rapport.

2

3 Vooraf Het risicovereveningssysteem vervult een cruciale rol in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het beoogt risicoselectie tegen te gaan, een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars te creëren en hen daarmee te stimuleren tot doelmatige zorginkoop. Sinds de invoering van de Zvw in 2006 is het vereveningsmodel aanzienlijk uitgebreid en verbeterd. Dit gebeurt in een jaarlijkse cyclus van vaste deelonderzoeken. De onderzoekscyclus ter bepaling van de normbedragen 2018 bestond uit de volgende vier onderdelen: 1. Pre Overall Toets (pre-ot, WOR 859): in deze fase is de gezamenlijke invloed van nieuwe en aangepaste vereveningscriteria onderzocht op basis van het onderzoeksbestand met (oude) kostendata van Hierbij ging het vooral om het effect op de verevenende werking en normbedragen. 2. Gegevensfase (WOR 874): in deze fase zijn nieuwe onderzoeksgegevens (onder andere kostengegevens van 2015) gecontroleerd en bewerkt. Dit heeft geresulteerd in verschillende onderzoeksbestanden die in fase 3 en 4 zijn gebruikt om de vereveningsmodellen voor de somatische zorg, geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en eigen betalingen onder het verplicht eigen risico te schatten. 3. Overall Toets (OT, WOR 875): deze fase bestond uit schatting van de vereveningsmodellen van 2017 op de nieuwe onderzoeksgegevens, het toetsen van de stabiliteit van nieuwe en aangepaste vereveningscriteria, het actualiseren van de regiocriteria (somatisch en GGZ) en het doorrekenen van de Uitgangsmodellen voor Schatting Normbedragen (WOR 876): in deze fase zijn de definitieve vereveningsmodellen voor 2018 doorgerekend met als uiteindelijk resultaat de definitieve set van normbedragen ten behoeve van de risicoverevening voor Elk van deze vier deelonderzoeken komt aan de orde in een afzonderlijke rapportage. De voorliggende rapportage doet verslag van de Gegevensfase.

4

5 Inhoud Afkortingen... 1 Managementsamenvatting Inleiding Data Inleiding Verschillen 2015-data ten opzichte van 2014-data Beschikbare databestanden Selecties Bewerken van kosten Kosten in onderzoeksbestanden Conclusies Ontwikkeling prevalenties vereveningscriteria Inleiding FKG s gebaseerd op farmacierecepten van DKG s gebaseerd op DBC s van 2013/ HKG s gebaseerd op hulpmiddelengebruik in Aard van het inkomen Regioclusters (somatisch en GGZ) Sociaaleconomische status en personen per adres Meerjarig hoge kosten gebaseerd op gegevens van FDG s gebaseerd op fysiotherapiediagnosen van ZVZi en iggz gebaseerd op GGZ-gebruik van Criteria gebaseerd op somatische kosten in t-1 (2014) Aanvullende analyses op verzekeraarsniveau Conclusies Kosten somatische zorg per enkelvoudige risicogroep Inleiding Leeftijd/geslachtgroepen FKG s DKG s HKG s AvI-klassen Regioclusters SES- en PPA-klassen MHK-klassen FDG s Criteria gebaseerd op somatische kosten in jaar t Uitsplitsing naar kostensoort Conclusies Kosten GGZ per enkelvoudige risicogroep Inleiding Leeftijd/geslachtgroepen Psychische FKG s Psychische DKG s AvI-klassen Regioclusters SES- en PPA-klassen MHK-klassen ZVZi- en iggz(t-1)-klassen Conclusies Kosten onder het verplicht eigen risico Inleiding Frequentieverdeling en gemiddelde kosten onder het verplicht eigen risico Conclusies Referenties

6

7 1 Afkortingen AvI AWBZ CPM DBC DKG pdkg sdkg DUO ELV FDG FKG GGAV GGG (g)ggz GRZ HKG ibmg iggz IVA LGGZ MHK MLK MPB OT PPA QZ R 2 SES V&V VGG VPPKB WBR Wlz WOR ZG ZIN Zvw ZVZi ZZP Aard van het inkomen (vereveningscriterium; in interactie met leeftijd) Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Cummings Prediction Measure (beoordelingsmaatstaf) Diagnose Behandel Combinatie Diagnosekostengroep (vereveningscriterium) Primaire Diagnosekostengroep (vereveningscriterium) Secundaire Diagnosekostengroep (vereveningscriterium) Dienst Uitvoering Onderwijs Eerstelijnsverblijf Fysiotherapiediagnosegroep (vereveningscriterium) Farmaciekostengroep (vereveningscriterium) Gewogen Gemiddelde Absolute Verandering (veelal tussen de normbedragen van twee jaren of modellen; beoordelingsmaatstaf) Geriatrische revalidatiezorg gebruikersgroep (vereveningscriterium) Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg Geriatrische Revalidatiezorg Hulpmiddelenkostengroep (vereveningscriterium) instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (onderdeel van de Erasmus Universiteit Rotterdam) intramurale Geestelijke Gezondheidszorg Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten Langdurige Geestelijke Gezondheidszorg Meerjarig hoge kosten (vereveningscriterium) Meerjarig lage kosten (risicoklasse; toe te voegen aan MHK) Macroprestatiebedrag Overall Toets Personen per adres (vereveningscriterium; in interactie met leeftijd) Databestand met detailinformatie over alle ziekenhuisnota s van Zvwverzekerden, per 2013 ook over GRZ-declaraties Percentage van de variantie in kosten dat door een vereveningsmodel wordt verklaard (beoordelingsmaatstaf) Sociaaleconomische status (vereveningscriterium; in interactie met leeftijd) Extramurale Verpleging en persoonlijke Verzorging (ook wel: wijkverpleging) Verpleging en verzorging gebruikersgroep (vereveningscriterium) VerzekerdePeriode- en PersoonsKenmerkenBestand Werkgroep Beleid Risicoverevening Wet langdurige zorg Werkgroep Onderzoek / Ontwikkeling Risicoverevening Zintuiglijk Gehandicapten Zorginstituut Nederland Zorgverzekeringswet Zorgzwaarte indicator (vereveningscriterium) Zorgzwaartepakket

8

9 3 Managementsamenvatting Doelstelling Deze rapportage doet verslag van de Gegevensfase van het onderzoek ten behoeve van de risicoverevening voor De doelstelling van de Gegevensfase is tweeledig: 1. het creëren van onderzoeksbestanden gebaseerd op kostendata van 2015 die gebruikt zullen worden om de vereveningsmodellen van 2018 te schatten voor de somatische zorg, de geneeskundige plus langdurige GGZ en de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico; 2. het inzichtelijk maken van de ontwikkelingen van 2014-op-2015 in prevalenties en kostenpatronen per enkelvoudige risicogroep. Wat betreft de GGZ is een belangrijk verschil met vorig jaar dat de verevening 2018 geen afzonderlijk modellen meer hanteert voor geneeskundige en langdurige GGZ. Hieronder worden de belangrijkste bevindingen van de Gegevensfase samengevat voor wat betreft de data, prevalenties en kostenontwikkelingen per enkelvoudige risicogroep, waaronder die van de (ver)nieuw(d)e vereveningscriteria die naar verwachting in het vereveningsmodel van 2018 zullen worden opgenomen, i.e. primaire en secundaire diagnosekostengroepen (p/sdkg s) voor somatische zorg en psychische DKG s voor GGZ, alsmede uitbreidingen van leeftijd/geslacht-klassen, het criterium aard van het inkomen (AvI), meerjarig hoge kosten (MHK) en het criterium voor V&V-kosten in t-1 (VGG). Data Vanaf eind maart 2017 tot eind juni 2017 is gewerkt aan de opbouw van de onderzoeksbestanden. Hiertoe heeft Vektis tientallen gegevensbestanden van de afzonderlijke zorgverzekeraars aangeleverd met kosten van overige prestaties en verzekerdenkenmerken over 2015 uit BASIC. Deze bestanden hebben wij gecontroleerd, bewerkt, gekoppeld en aangevuld met informatie over vereveningscriteria, welke veelal zijn aangeleverd door het ZIN. De dekking van BASIC komt evenals vorig jaar uit op 100%. De kwaliteit en volledigheid van de 2015-data blijken na alle correcties, selecties en bewerkingen per saldo minimaal op hetzelfde niveau te liggen als die van de 2014-data. Overeenkomstig de aanpak van afgelopen jaren is geen ophoging voor balansposten toegepast. Circa records (vooral Zvwverzekerden woonachtig in het buitenland) waren niet geschikt voor de analyses en zijn daarom verwijderd uit de onderzoeksbestanden.

10 Managementsamenvatting 4 De ziekenhuiskosten over 2015 in het onderzoeksbestand zijn afkomstig uit het QZinformatiesysteem van Vektis en hebben betrekking op negen kaskwartalen (WOR 873). Er is geen conversie van DBC s uitgevoerd, omdat de veranderingen in de DBC-zorgproductstructuur tussen 2015 en 2018 beperkt zijn. Vektis heeft de DBC-declaraties gecombineerd met landelijke prijzen/tarieven en de resulterende kosten vervolgens opgesplitst in deelbedragen. Een belangrijk verschil met voorgaande jaren is dat voor de berekening van kosten nu is uitgegaan van mediaanbedragen in plaats van gemiddelde kostprijzen en tarieven bepaald door de NZa. Vektis heeft een vijftal correcties uitgevoerd om de kosten representatief te maken voor 2018, te weten: (1) correctie voor de schadelastdip 2015 als gevolg van de verkorte DBC-looptijd, (2) wijziging in de indeling in IC-dagen en -tarieven per 2018, (3) verwerking van de prijsarrangementen 2015, (4) verwerking van de Vergoeding Gederfd Rendement Eigen Vermogen (VGREV) en (5) wijzigingen in het add-onbeleid per Vervolgens hebben wij op het aangeleverde databestand nog correcties toegepast in verband met de declaratieachterstanden van één ziekenhuis; dit leidde tot een toename van de macrokosten met 64 miljoen euro. In het resulterende databestand zijn de volgende deelbedragen onderscheiden: DBC-zorgproducten A en B, expertproducten, add-ons IC, addons dure geneesmiddelen, eerstelijnsdiagnostiek en overige zorgproducten. Bovendien bevat het bestand de kosten van geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en tweedelijnsverloskunde. Informatie over laatstgenoemde zorg is noodzakelijk omdat de kosten hiervan niet ten laste komen van het verplicht eigen risico en dus weggelaten moeten worden bij de schatting van het normatieve model voor de eigen betalingen ten gevolge van het eigen risico. Wat betreft de geneeskundige GGZ hebben we een databestand van het ZIN ontvangen met informatie over gedeclareerde DBC s van 2015 (negen kaskwartalen). Dit bestand is gekoppeld met de (landelijke) NZa-tarieven van Daarbij zijn ongeveer declaraties (56 miljoen euro) weggevallen omdat dit om Wlz-codes of overige producten ging, die niet in het databestand mochten worden meegenomen. Vervolgens hebben we de bedragen geaggregeerd naar verzekerdenniveau en de kosten van de Generalistische Basis GGZ vanuit BASIC erbij opgeteld. Wat betreft de langdurige GGZ heeft APE een databestand aangeleverd met de relevante kosten van 2015, representatief gemaakt voor In tegenstelling tot de afgelopen drie jaar komen de kosten van extramurale verpleging en persoonlijke verzorging (V&V) en van extramurale behandeling zintuiglijk gehandicapten (ZG) over 2015 rechtstreeks uit BASIC zodat hiervoor geen afleiding uit de AWBZ-zorgprestaties en aanleveringen van ZG-instellingen meer nodig waren. De kosten van eerstelijnsverblijf (ELV) zijn door Significant aangeleverd en representatief gemaakt voor 2018 op basis van Vektis-gegevens.

11 WOR Onderzoek risicoverevening 2018: Gegevensfase 5 Om het onderzoeksbestand (met data van 2015) zo goed mogelijk representatief te maken voor het vereveningsjaar 2018 zijn de belangrijkste pakket- en beleidsmaatregelen in de periode in de kosten verwerkt. De V&V-kosten zijn met 16% opgehoogd vanwege het Bestuurlijk akkoord wijkverpleging (d.d. 28 juni 2017) waarin verruiming van het kader voor deze zorg is afgesproken. Daarnaast is een bewerkingsslag uitgevoerd op de geraamde meerkosten bij ziekenhuizen in verband met het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Ook zijn de tariefswijzigingen van 2016 en 2017 bij mondzorg, verloskunde en logopedie in de data verwerkt. Ten slotte is rekening gehouden met de prijsarrangementen voor extramuraal voorgeschreven dure geneesmiddelen (alleen de prijsarrangementen die betrekking hebben op 2015 zijn in de kosten verwerkt omdat voldoende gedetailleerde informatie over latere jaren nog niet beschikbaar is). Ontwikkelingen in prevalenties van vereveningscriteria Na de controles en bewerkingen van de gegevens is de prevalentieontwikkeling per vereveningscriterium in kaart gebracht. De prevalenties blijken in grote lijnen stabiel: de patronen in de 2015-data lijken sterk op die in de 2014-data, veranderingen van 2014-op-2015 zijn over het algemeen beperkt en eventuele (grote) afwijkingen zijn doorgaans goed verklaarbaar. Dat geldt ook voor de vernieuwde vereveningscriteria en risicoklassen die waarschijnlijk bij de risicoverevening van 2018 betrokken zullen worden (in ieder geval de p/sdkg s, de extra MHK-klasse voor verzekerden met kosten onder het 70 ste percentiel in elk van de drie voorgaande jaren, de nieuwe psychische DKG s en de verbeterde definitie van institutioneel huishouden binnen de PPA- en SES-criteria). Bij de psychische DKG s en MHK- GGZ komen wat grotere prevalentieveranderingen voor, waarschijnlijk omdat deze vereveningscriteria in de en/of 2015-data deels zijn gebaseerd op GGZ-gebruik en - kosten van 2012 en 2013 toen sprake was van een forse daling van het GGZ-gebruik ten gevolge van de toen geldende eigen bijdragen. De prevalentie van de somatische MHKklassen 5 stijgt met ruim 20%. De belangrijkste oorzaak is dat de kosten van TNFalfaremmers in de OT2017 voor een deel van de drie jaar waarop MHK is gebaseerd als vast waren aangemerkt, terwijl deze kosten nu over de gehele relevante periode variabel zijn geweest. Voor vrijwel alle volmachten liggen de prevalenties van FKG ers, DKG ers, HKG ers, FDG ers en MHK ers binnen de ranges van de prevalenties voor de reguliere verzekeraars. Op basis hiervan kan de door volmachten aangeleverde informatie over vereveningscriteria plausibel worden geacht. Relatief grote verschillen in prevalenties tussen 2014 en 2015 kunnen meestal goed worden verklaard door verschuivingen in portefeuille-samenstellingen.

12 Managementsamenvatting 6 De meest opvallende ontwikkelingen in prevalenties per vereveningscriterium doen zich verder voor bij de somatische FKG s voor kanker, kanker add-ons, neuropathische pijn complex, HIV/aids, cystic fibrosis/pancreasenzymen (stijgingen, net als vorig jaar) en pulmonale arteriële hypertensie en auto-immuunziekten (eveneens stijgingen), de psychische FKG voor ADHD (stijging, net als de afgelopen vier jaar), de psychische DKG1 (stijging), de AvI-klassen voor IVA-gerechtigden (stijgingen, net als vorig jaar) en arbeidsongeschikten (dalingen, net als vorig jaar), de HKG s voor vernevelaar met toebehoren (stijging) en slijmuitzuigapparatuur (daling), en FDG2 (stijging). De prevalenties van de nieuwe p/sdkg s zijn opvallend stabiel. De per 2018 nieuwe wijze waarop institutionele huishoudens worden opgespoord (ten behoeve van de PPA- en SES-criteria) leidt tot een verdubbeling van het aantal verzekerden woonachtig in een instelling, wat veel beter overeenkomt met de omvang van de instellingspopulatie volgens het CBS. De ten opzichte van de oude PPA-definitie verminderde stabiliteit van 2014-op-2015 komt waarschijnlijk doordat de nieuwe PPA op de 2014-data nog geheel moest worden afgeleid uit AWBZ-gegevens terwijl die op de 2015-data al deels gebaseerd is op Wlz-declaraties. De PPA-prevalenties bepaald voor de 2015-data lijken ons daarom betrouwbaarder. De vereveningscriteria blijken ook op verzekeraarsniveau redelijk stabiel te zijn van 2014-op- 2015, ook als we de prevalenties wegen met de normbedragen van Twee uitzonderingen zijn zorgverzekeraars met een flinke in- en uitstroom van verzekerden met specifieke kenmerken. Ontwikkelingen in kosten van somatische zorg per risicoklasse In tegenstelling tot voorgaande jaren bevat deze rapportage geen afzonderlijke analyses meer van de diverse deelprestaties die onder de somatische zorg vallen. Dit weerspiegelt dat er sinds vorig jaar geen afzonderlijke modellen meer zijn voor overige prestaties, (variabele kosten van) ziekenhuiszorg en V&V, en vergemakkelijkt de vergelijking van opvallende bevindingen over normbedragen voor bepaalde risicoklassen in de Overall Toets (WOR 875) met de gemiddelde kosten voor die klassen in deze Gegevensrapportage. Onder de somatische kosten verstaan we hier alle (risicodragende) kosten van overige prestaties (afkomstig uit BASIC), V&V en extramurale behandeling ZG (beide met ingang van datajaar 2015 eveneens uit BASIC), ELV (bepaald door Significant) en ziekenhuiszorg (uit QZ, inclusief eerstelijnsdiagnostiek en GRZ). De kostenpatronen van somatische zorg in het nieuwe onderzoeksbestand met 2015-data zijn globaal hetzelfde als die in het onderzoeksbestand van vorig jaar en kunnen daarmee stabiel worden geacht. Dit geldt zowel op verzekeraarsniveau als op het niveau van de afzonderlijke vereveningscriteria. Voor de 24 risicodragende entiteiten die het ZIN in het kader van de

13 WOR Onderzoek risicoverevening 2018: Gegevensfase 7 verevening 2017 onderscheidt, komt de gewogen, gemiddelde, absolute verandering (GGAV) in kosten van 2014-op-2015 uit op 29 euro, duidelijk meer dan de 25 euro van vorig jaar voor de GGAV van 2013-op Laten we echter één verzekeraar buiten beschouwing met een flinke instroom van oudere verzekerden en corrigeren we voor het gestegen kostenniveau (+2,6%), dan komen beide GGAV s uit op 26 euro. De ontwikkeling van de somatische zorgkosten lijkt daarmee op verzekeraarsniveau ongeveer even (in)stabiel als vorig jaar. Voor risicoklassen waar duidelijke kostenveranderingen optreden is meestal een relatie te leggen met de gewijzigde prevalenties van 2014-op Zo gaat de gestegen prevalentie van een bepaalde risicoklasse veelal gepaard gaan met een gemiddeld minder ongezonde groep verzekerden en daarmee lagere kosten (en omgekeerd voor een gedaalde prevalentie). Op basis van deze bevindingen kunnen de kostenpatronen plausibel worden geacht. De meest opvallende ontwikkelingen per vereveningscriterium (na correctie voor het overall verschil in gemiddelde kosten tussen beide jaren) doen zich voor bij twee FKG s voor clusters van extreem dure geneesmiddelen (FKG31: daling; FKG32: stijging), voor pulmonale arteriële hypertensie (FKG28: stijging), DKG s voor nierdialyse (DKG15; daling) en hemofilie structureel (DKG14; stijging), de HKG voor slijmuitzuigapparatuur (stijging, samenhangend met prevalentiedaling), MHK-klassen 5 (dalingen, samenhangend met prevalentiestijgingen) en FDG4 (stijging). Interessant is verder dat de nieuwe definitie van institutioneel huishouden binnen het PPA-criterium samen gaat met aanzienlijke kostenstijgingen voor de (sterk gewijzigde) groepen blijvers en instromers in dergelijke huishoudens. Omdat deze groepen tevens bijna verdubbelen in omvang, mag de nieuwe definitie een duidelijke verbetering worden genoemd en zal PPA een grotere impact op de verevening van somatische kosten hebben. Wel lijkt de kostenontwikkeling in de PPA-klassen bij toepassing van de nieuwe definitie minder stabiel dan de oude definitie. Verder liggen de gemiddelde kosten van de nieuwe MHK-klasse voor kosten onder het 70 ste percentiel in elk van de voorgaande drie jaar op ongeveer 800 euro, versus ongeveer euro voor de groep die achterblijft in MHK0. Ook de opsplitsing van de hoogste VGG-klasse naar leeftijd (18-/18+) blijkt zeer relevant aangezien in beide jaren de kosten van 18-minners in deze klasse ongeveer het dubbele bedragen van die van 18-plussers (ongeveer versus euro, gemiddeld per verzekerdenjaar). De gemiddelde verandering van 2014-op-2015 van de somatische kosten (GGAV), gemeten over alle 186 risicoklassen van het vereveningsmodel 2017, bedraagt 22 euro en is daarmee gelijk aan vorig jaar voor de veranderingen van 2013-op-2014 gemeten over de 163 risicoklassen van het model Omdat de GGAV nu betrekking heeft op een hoger kostenniveau én op meer risicoklassen, hebben de kostenpatronen zich nu feitelijk stabieler ontwikkeld dan van 2013-op-2014.

14 Managementsamenvatting 8 Ontwikkelingen in kosten van geneeskundige plus langdurige GGZ per risicoklasse Zoals hierboven aangegeven zullen de modellen voor geneeskundige en langdurige GGZ in de risicoverevening van 2018 worden samengevoegd. Daarom hebben we in deze Gegevensrapportage de som van beide kostensoorten bekeken. Het blijkt dat de gemiddelde kosten van geneeskundige plus langdurige GGZ (18+) per enkelvoudige risicoklasse onderscheiden in het GGZ-model van 2017 over het algemeen redelijk stabiele patronen vertonen van op Dit blijkt onder meer uit de GGAV over alle risicoklassen: vorig jaar kwam deze voor het GGZ-model 2016 op 6 euro uit voor de veranderingen van 2013-op-2014, en nu voor het GGZ-model 2017 op 7 euro voor de veranderingen van 2014-op Kanttekening daarbij is dat het model risicoklassen heeft terwijl het model 2017 er 116 kent; en meer risicoklassen betekent in het algemeen grotere verschillen en dus een hogere GGAV. Ook op verzekeraarsniveau zijn de veranderingen beperkt: de GGAV bedraagt 8 euro, tegenover 7 euro vorig jaar. Uitzondering vormt één verzekeraar met een kostenstijging van 22 euro per verzekerdenjaar. Overigens noteerden we vorig jaar nog een kostendaling van 28 euro voor deze verzekeraar. De meest opvallende kostenveranderingen doen zich voor bij de psychische FKG voor verslaving (daling; vorig jaar een stijging), alle psychische DKG s>0 (stijgingen, waarschijnlijk samenhangend met gedaalde prevalenties), de IVA-klasse voor jarigen (daling), de PPA-klasse van 65-minners die instromen in een institutioneel huishouden (oude definitie; daling) en de iggz-klasse voor ZZP 6/7 (daling; kleine groep). Opmerkelijk is de forse kostendaling binnen het vernieuwde PPA-criterium voor 65-minners die instromen in een institutioneel huishouden: euro. Een alternatieve berekening op basis van andere informatie ondersteunt evenwel de plausibiliteit van het (relatief) lage kostenniveau in de 2015-data. Ontwikkelingen in kosten onder het verplicht eigen risico per risicoklasse Voor de kosten onder het verplicht eigen risico geldt eveneens dat de patronen in de data goed vergelijkbaar zijn met die in de 2014-data. Zo komen de frequentieverdelingen van de kosten onder het verplicht eigen risico in beide onderzoeksbestanden goed overeen. Dat geldt voor beide groepen die worden onderscheiden bij de schatting van het normatieve model voor de eigen betalingen, i.e. degenen met FKG+DKG+HKG+MHK+FDG=0 en degenen met FKG+DKG+HKG+MHK+FDG>0 (de niet-forfaitaire respectievelijk forfaitaire groep). Wel valt op dat het aantal verzekerden met kosten beneden de 25 euro in de niet-forfaitaire groep relatief sterk is gestegen, van 31,4 naar 35,1%. Een nadere analyse wees uit dat de ontwikkeling van de kosten die ten laste kunnen komen van het verplicht eigen risico, binnen

15 WOR Onderzoek risicoverevening 2018: Gegevensfase 9 de forfaitaire groep +1,7% bedraagt en binnen de niet-forfaitaire groep -0,2%. Het lijkt er daarmee op dat het eigen risico (2014: 360 euro; 2015: 375 euro) vooral in de niet-forfaitaire groep een toenemend remmend effect op de kosten heeft gehad. Per saldo is (wederom) sprake van een lichte daling van de verwachte opbrengst van het verplicht eigen risico op macroniveau, waardoor de hier voor 2017 berekende macroopbrengst lager uitkomt dan de geraamde opbrengst uit de VWS-begroting van Voorts is onderzocht of het zinvol is om binnen de niet-forfaitaire groep rekening te houden met het feit of men al dan niet lage kosten i.e. beneden het 70 ste percentiel heeft gehad in elk van de afgelopen drie jaar. Zowel in de als in de 2015-data leverde dit een verschil op van ruim 100 euro tussen de subgroepen met en zonder meerjarig lage kosten. Ten slotte hebben we gekeken naar de gemiddelde eigen betalingen per leeftijd/geslachtklasse in de onderzoeksbestanden. De eigen betalingen nemen toe met leeftijd, tot maximaal ongeveer 350 euro. Tot 75 jaar zijn de eigen betalingen voor vrouwen gemiddeld hoger dan voor mannen; tussen 18 en 45 jaar is het verschil groter dan 50 euro. De verschillen per leeftijd/geslacht-klasse tussen de twee jaren zijn klein; de overall GGAV voor de uitsplitsing van de gemiddelde eigen betaling naar deze risicoklassen is met 1,5 euro dan ook zeer beperkt. Conclusie Voor wat betreft de kosten en vereveningscriteria kan geconcludeerd worden dat de data van 2015 (na alle selecties, correcties en bewerkingen) per saldo van gelijke kwaliteit zijn als de data van De prevalentiepatronen in 2015 lijken sterk op die in 2014 en opvallende veranderingen van 2014-op-2015 zijn meestal beperkt en goed verklaarbaar. Dat geldt over het algemeen ook voor de nieuwe en gewijzigde vereveningscriteria c.q. risicoklassen die naar verwachting in het vereveningsmodel van 2018 zullen worden opgenomen. De kostenpatronen met betrekking tot somatische zorg en geneeskundige plus langdurige GGZ kunnen plausibel worden geacht, zowel op verzekeraarsniveau als op het niveau van de afzonderlijke vereveningscriteria. Opvallende veranderingen bij enkele risicogroepen zijn doorgaans verklaarbaar.

16

17 11 1. Inleiding Deze rapportage doet verslag van de Gegevensfase ten behoeve van de risicoverevening voor De doelstelling van de Gegevensfase is tweeledig. Het eerste doel is het creëren van verschillende onderzoeksbestanden die gebruikt worden (in de Overall Toets en de Normbedragenfase) voor het schatten van de vereveningsmodellen voor de somatische zorg, de som van geneeskundige GGZ (gggz) en langdurige GGZ (LGGZ), en de kosten onder het verplicht eigen risico. Hiertoe worden ongeveer tachtig gegevensbestanden gecontroleerd, bewerkt en gekoppeld. De controles richten zich op volledigheid, kwaliteit en representativiteit. Problemen ten aanzien van deze aspecten kan leiden tot heraanlevering van bestanden of tot bewerking van de aangeleverde data. Het tweede doel van de Gegevensfase is het inzichtelijk maken van ontwikkelingen in prevalenties en kostenpatronen. In aanvulling op de Gegevensrapportage van vorig jaar (WOR 812) besteden we in dit rapport ook aandacht aan gewijzigde en nieuwe vereveningscriteria die naar verwachting in het vereveningsmodel van 2018 zullen worden opgenomen: in ieder geval de (meervoudige) primaire en secundaire diagnose kostengroepen (p/sdkg s), de uitbreiding van het criterium aard van het inkomen (AvI) met een risicoklasse voor hoogopgeleiden van jaar, de opsplitsing van de leeftijd/geslacht-klassen voor 0-jarigen, de aanpassing van het criterium voor V&V-kosten in jaar t-1 (VGG), de uitbreiding van het criterium meerjarig hoge kosten (MHK) voor somatische zorg met een klasse voor meerjarig lage kosten (MLK), de aanpassing van de GGZ-criteria psychische DKG s, MHK en het gebruik van intramurale (langdurige) GGZ (iggz) in jaar t-1, en de veranderde identificatie van bewoners van instellingen binnen zowel het criterium voor personen per adres (PPA) als voor sociaaleconomische status (SES). Tabel 1.1 geeft een overzicht van alle vereveningscriteria voor de somatische en (L)GGZmodellen van 2017 en De arceringen geven veranderingen aan van het aantal risicoklassen per vereveningscriterium in het (voorziene) model 2018 ten opzichte van het model De opsplitsing van 0-jarigen in kinderen geboren in het vereveningsjaar en in het voorafgaande jaar, leidt tot twee extra risicoklassen voor leeftijd/geslacht. De 15 somatische DKG s worden vervangen door vijftien (nieuw samengestelde) pdkg s plus een afzonderlijk criterium bestaande uit zeven sdkg s. De aanpassing van psychische DKG s leidt tot acht extra risicoklassen. De regioclusteringen veranderen niet inhoudelijk, maar wel qua samenstelling. Door de samenvoeging van het gggz- en het LGGZ-model per 2018 wordt het iggz(t-1) criterium feitelijk ook opgenomen in het gggz-model (voor 2017: alleen in het LGGZ-model). De criteria PPA en SES veranderen niet qua aantal risicoklassen, maar wel voor wat betreft de identificatie van verzekerden woonachtig in een instelling: voor het model werd dit benaderd door het al dan niet wonen op een adres met meer dan 15 bewoners;

18 1. Inleiding 12 voor het model-2018 wordt dit gebaseerd op het feit of voor een verzekerde al dan niet Wlzdeclaraties zijn geregistreerd (deze aanpassing geldt zowel voor het somatisch model als voor het GGZ-model). In het VGG-criterium wordt de hoogste klasse, voor verzekerden die in jaar t-1 met hun V&V-kosten tot de top 0,25% hebben behoord, opgesplitst in 18-minners en 18- plussers. Het criterium voor GRZ-kosten in jaar t-1 (GGG) vervalt omdat de nieuwe p/sdkg s expliciet rekening houden met GRZ-diagnosen. Naar verwachting vervallen ook de criteria generieke somatische morbiditeit (GSM, somatisch model) en zorgvraagzwaarte-indicator (ZVZi, GGZ-model). De aanpassingen van GGZ-MHK en iggz(t-1) leiden niet tot veranderingen van het aantal risicoklassen. Tabel 1.1. Per vereveningscriterium in modellen 2017 en 2018 het aantal risicoklassen (+1 voor referentieklassen) a Verkorte Somatisch model (L)GGZ-model weergave Leeftijd en geslacht Leeftijd/geslacht Farmaciekostengroep FKG (Primaire) diagnosekostengroep (p)dkg b Secundaire diagnosekostengroep sdkg Hulpmiddelenkostengroep HKG Aard van het inkomen AvI Regio Regio Sociaaleconomische status SES Meerjarig hoge/lage kosten MHK Fysiotherapiediagnosegroep FDG Verpleging en verzorging VGG gebruikersgroep t-1 Geriatrische revalidatiezorg GGG gebruikersgroep t-1 Generieke somatische morbiditeit GSM Personen per adres PPA Intramurale geestelijke iggz(t-1) (4+1) 0 b gezondheidszorg in t-1 Zorgvraagzwaarte-indicator ZVZi Totaal (116) 118 a De arceringen geven veranderingen aan in het aantal risicoklassen in het model 2018 ten opzichte van het model Het iggz(t-1)-criterium is niet opgenomen in het gggz-model van 2017, maar de facto wel in dat van 2018 omdat de modellen voor gggz en LGGZ worden samengevoegd. b Ten behoeve van het model 2018 is iggz(t-1) geïncorporeerd in het vernieuwde DKG-criterium. De opbouw van deze rapportage is als volgt. Het tweede hoofdstuk geeft een overzicht van de gebruikte gegevensbestanden en beschrijft welke correcties, selecties en aanvullingen wij op de oorspronkelijke door hoofdzakelijk Vektis en het Zorginstituut Nederland (ZIN) aangeleverde databestanden hebben toegepast. Hoofdstuk 3 presenteert vervolgens cijfers over de ontwikkeling van de prevalenties van 2014-op-2015 voor de vereveningscriteria van zowel het model voor de somatische zorg als dat voor de GGZ, gevolgd door een vergelijking van deze twee datajaren met betrekking tot de gemiddelde kosten per enkelvoudige risicogroep voor somatische zorg (hoofdstuk 4) en GGZ (hoofdstuk 5). Hoofdstuk 6 gaat ten slotte in op de kosten onder het verplicht eigen risico.

19 WOR Onderzoek risicoverevening 2018: Gegevensfase 13 Ten opzichte van het Gegevensrapport van vorig jaar (WOR 812) betekent één en ander dat de afzonderlijke hoofdstukken over de kosten van overige prestaties en van ziekenhuiszorg zijn vervallen (staan nu samen in hoofdstuk 4). Hetzelfde geldt voor het hoofdstuk over de vanuit de AWBZ overgehevelde zorgprestaties V&V, extramurale behandeling van zintuiglijk gehandicapten (ZG), geriatrische revalidatiezorg [GRZ, inclusief eerstelijnsverblijf, (ELV)] welke zijn samengevoegd met de andere somatische zorgkosten in hoofdstuk 4, terwijl de kosten van de LGGZ zijn samengevoegd met die van de gggz in hoofdstuk 5. Op deze wijze sluiten hoofdstukken 4, 5 en 6 direct aan op de drie deelbedragen waarvoor afzonderlijke vereveningsmodellen zijn voorzien in 2018: somatische zorgkosten, GGZ-kosten en eigen betalingen onder het verplicht eigen risico.

20

21 15 2. Data 2.1. Inleiding Het risicovereveningsmodel van 2018 zal naar verwachting drie deelmodellen omvatten: een model voor de somatische zorgkosten, een model voor de GGZ-kosten en een model voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. Schatting van deze modellen vindt plaats op kostendata van 2015 die zoveel mogelijk representatief worden gemaakt voor de kosten die in 2018 ten laste van de Zvw komen en waarvoor zorgverzekeraars in dat vereveningsjaar risicodragend zijn. Ten behoeve van de schatting van de modellen hebben wij ongeveer tachtig databestanden met kostengegevens en vereveningscriteria ontvangen, van met name het ZIN en Vektis. Dit hoofdstuk beschrijft deze bestanden en de daarop uitgevoerde controles, selecties en bewerkingen. Voor wat betreft de kostengegevens zijn de belangrijkste databronnen: BASIC 2015: data op individuniveau over zorgkosten en verzekerdenkenmerken van alle Zvw-verzekerden QZ 2015: detailinformatie over alle ziekenhuisdeclaraties van Zvw-verzekerden, inclusief GRZ en eerstelijnsdiagnostiek GGZ 2015: volume-informatie over DBC s van alle tweedelijns GGZ-behandelingen Ten opzichte van vorig jaar (WOR 812) heeft Vektis geen aparte bestanden aangeleverd met informatie over het gebruik van V&V omdat die kosten per 2015 onderdeel uitmaken van de Zvw en daarom in BASIC zijn opgenomen. Datzelfde geldt voor de kosten van extramurale behandeling ZG, die de afgelopen drie jaar rechtstreeks door de afzonderlijk instellingen werden aangeleverd. De kosten van LGGZ zitten in principe per 2015 ook in BASIC, maar zijn onvolledig vanwege de geleidelijke instroom van patiënten. Deze kosten zijn daarom aangeleverd door APE, representatief gemaakt voor 2018 (maar op kostenniveau 2015). De kosten van ELV vallen pas per 2017 onder de Zvw en komen dus nog niet in BASIC voor. Deze kosten zijn door Significant vastgesteld en aangeleverd. Dit hoofdstuk is verder als volgt opgebouwd. Paragraaf 2.3 beschrijft de voor het onderzoek ten behoeve van de risicoverevening 2018 beschikbare data, gevolgd door de selecties (2.4) en bewerkingen (2.5) die daarop zijn uitgevoerd. Eerst geven we echter een overzicht van de belangrijkste aspecten waarop de onderzoeksdata van 2015 verschillen van die van 2014.

22 2. Data Verschillen 2015-data ten opzichte van 2014-data De belangrijkste verschillen zijn: 1. De per 2015 ingevoerde (pakket)maatregelen zijn uiteraard al in de kostengegevens verwerkt. Dit betreft de overheveling van de overige oncolytica van de deelprestatie farmacie naar de ziekenhuiszorg en de bijstelling van de kosten voor liggend ziekenvervoer vanwege de regionale budgetmutaties als gevolg van de nieuwe bekostiging van ambulancezorg per Uit de datarapportage van Vektis over BASIC 2015 blijkt dat de kwaliteit van de door volmachten aangeleverde (kosten-)gegevens niet is verbeterd ten opzichte van vorig jaar (WOR 873). De ziekenhuisgegevens uit QZ van de volmachten zijn echter wel verbeterd. De overall kwaliteit van de gegevens van volmachten is echter nog steeds niet op het niveau van die van de reguliere verzekeraars. 3. De bewerkingen van bepaalde AWBZ-kosten die de afgelopen drie jaar moesten worden uitgevoerd vanwege de overheveling van diverse zorgvormen naar de Zvw per 2015 zijn niet meer nodig omdat de betreffende kosten nu in BASIC zijn opgenomen. Dit geldt nog niet voor ELV, welke zorg met ingang van 2017 onder de Zvw valt. Ook de LGGZ-kosten zijn nog niet volledig in BASIC opgenomen vanwege de geleidelijke instroom van patiënten. 4. Evenals vorig jaar zijn geen aanpassingen nodig van de GGZ-kosten in verband met veranderingen in de productstructuur: omdat deze per 2014 zijn ingevoerd, zijn de gevolgen daarvan automatisch in de kostendata van 2014 en later verwerkt. Wel dienen de DBC-tarieven nog te worden gesynchroniseerd (zie verderop). 5. De aanpassing van de (inschrijf)tarieven van huisartsen en verloskundigen vanwege de vierjaarlijkse bijstelling van postcodegebieden die tot de achterstandswijken worden gerekend, heeft vorig jaar niet plaatsgevonden omdat de per 2017 te vernieuwen samenstelling van deze wijken niet tijdig beschikbaar was. Het is de bedoeling dat de bekostiging van huisartsenzorg per 2018 verandert; zo komt er een opslag op het inschrijftarief voor 85-plussers. De details van de nieuwe bekostiging waren echter te laat beschikbaar om rekening mee te kunnen houden bij de constructie van het onderzoeksbestand voor berekening van de normbedragen Geconcludeerd kan worden dat de 2015-data, na de correcties, selecties en bewerkingen die verderop in dit hoofdstuk worden beschreven, per saldo van gelijke of betere kwaliteit zijn dan de 2014-data. Van belang is dat de kosten van V&V en extramurale behandeling ZG nu in BASIC zijn opgenomen, wat de onzekerheden van de afgelopen jaren rondom de precieze omvang van de overhevelingen reduceert. Dit geldt nog niet voor de kosten van LGGZ en ELV, die afzonderlijk door twee onderzoeksbureaus zijn aangeleverd. 1 NZa-circulaire Vaststelling beleid huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018, d.d

23 WOR Onderzoek risicoverevening 2018: Gegevensfase Beschikbare databestanden Vanaf eind maart tot eind juni 2017 hebben we ongeveer tachtig databestanden ontvangen van hoofdzakelijk Vektis en het ZIN, allen gepseudonimiseerd (door de ZorgTTP) en op individuniveau koppelbaar met behulp van het BSN-pseudoniem (indien van toepassing). Deze bestanden zijn gebruikt voor de opbouw van de onderzoeksbestanden. Het betreft globaal de volgende gegevens: 1. Verzekerden- en kostengegevens op transactiebasis uit BASIC 2015 van alle circa 17 miljoen Zvw-verzekerden (acht kaskwartalen Zvw, kosten niet opgehoogd voor balansposten maar wel voor bulkboekingen). De voor dit onderzoek te gebruiken variabelen uit BASIC 2015 zijn: leeftijd (op 30 juni 2015), geslacht, viercijferige postcode, inschrijfduur in 2015 (aantal dagen verzekerd) en zorgkosten onderscheiden naar een tiental deelprestaties, waaronder nu voor het eerst V&V, extramurale behandeling ZG en multidisciplinaire zorg van de huisarts. 2. Een databestand uit QZ 2015 met een opsplitsing van ziekenhuiskosten in DBCzorgproducten A en B, expertproducten, add-ons IC, add-ons dure geneesmiddelen, eerstelijnsdiagnostiek, en overige zorgproducten. Dit gaat om de kosten van circa 9,7 miljoen Zvw-verzekerden die in 2015 in een Nederlands ziekenhuis zijn behandeld; voor het eerst over negen kaskwartalen (voorheen steeds acht kwartalen), kosten niet opgehoogd voor balansposten. Verder bevat het QZ-bestand afzonderlijk de kosten van tweedelijnsverloskunde (nodig voor het eigenrisicomodel omdat verloskunde niet onder het eigen risico valt). Ook bevat het QZ-bestand kostengegevens over de GRZ. 3. Een bestand van Vektis met per individuele verzekerde de correctie op de farmaciekosten in verband met de verwerking van de prijsarrangementen voor extramurale farmacie in (De prijsarrangementen voor intramurale farmacie heeft Vektis verwerkt in het hierboven beschreven databestand gebaseerd op QZ.) 4. Een bestand van het ZIN met declaraties van GGZ-DBC s in 2015 ten behoeve van bepaling van de kosten voor specialistische GGZ met behulp van landelijke tarieven. 5. Kosten van ELV over 2015, aangeleverd door Significant. 6. Kosten van LGGZ over 2015, aangeleverd door APE, inclusief het per 2016 geïntroduceerde vereveningscriterium voor intramuraal GGZ-gebruik in jaar t Farmaciekostengroepen (FKG s), op basis van farmacierecepten uit 2014 voor alle Zvw-verzekerden, uitgaande van het referentiebestand met ATC-codes en DDD- 2 Ten behoeve van de betaalbaarheid van en toegankelijkheid tot (extreem) dure geneesmiddelen is de Minister van VWS eind 2012 begonnen met het afsluiten van zogenaamde prijsarrangementen met farmaceuten. Hierbij worden kortingen bedongen op de prijzen van geneesmiddelen met zeer hoge prijzen en/of zeer hoge macrokosten. Deze kortingen worden achteraf terugbetaald via één bedrag per verzekeraar afzonderlijk voor extramurale- en intramurale farmacie, doch niet gedifferentieerd naar geneesmiddel en niet naar individuele verzekerden.

24 2. Data 18 waarden ten behoeve van het vereveningsmodel Het bestand is aangeleverd door het ZIN, met FKG s voor het somatisch model en psychische FKG s voor het GGZ-model. 8. Diagnosekostengroepen (DKG s) op basis van informatie over gedeclareerde DBC s van ziekenhuisbehandelingen in Uitgaande van de DBC-prestatiecodes en de diagnosen/specialisme-combinaties in dit bestand heeft het ZIN de verzekerden ingedeeld in DKG s van het vereveningsmodel van Daarnaast is nog een tabel met ophoogfactoren per DKG geleverd omdat de DKG-prevalenties van 2015-op-2016 naar verwachting met gemiddeld 15% stijgen door de per 2015 ingevoerde verkorting van de maximale doorlooptijd van DBC s. Deze ophoogfactoren hebben wij gebruikt om DKG s gebaseerd op declaraties uit 2013 toe te voegen. 9. Vektis heeft al eerder, ten behoeve van het onderzoek naar meervoudige DKG s (WOR 835), bestanden aangeleverd met ziekenhuis-dbc s van 2013 en In het kader van dat onderzoek hebben wij primaire en secundaire DKG s (p/sdkg s) afgeleid, gebruikmakend van een simulatie van de verwachte verschuiving van DBC s naar het volgende jaar als gevolg van de verkorte DBC-doorlooptijd (zie verder WOR 835). Meervoudige DKG s zijn voorzien voor de risicoverevening van De hulpmiddelenkostengroepen (HKG s) aangeleverd door het ZIN, conform het vereveningsmodel van Psychische DKG s op basis van gedeclareerde DBC s voor intramuraal GGZ-gebruik in 2014, eveneens aangeleverd door het ZIN, conform het GGZ-vereveningsmodel van 2017 en dat van Informatie over de aard van het inkomen (AvI) in 2015 (peildatum 1 juni voor de klasse studenten en 30 juni voor de overige klassen), aangeleverd door het ZIN. 13. Een aanvullend bestand van SEO met 2015-informatie over hoogopgeleiden van 35 tot 45 jaar. Het is de bedoeling dat het AvI-criterium per 2018 met deze risicoklasse wordt uitgebreid, zowel in het somatisch model als het GGZ-model (en ook in het model voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico). 14. De regioclusteringen voor het risicovereveningsmodel 2017 zoals ontwikkeld (WOR 813) voor de somatische zorgkosten (inclusief V&V) en voor de geneeskundige GGZ. 15. Informatie over sociaaleconomische status (SES), aangeleverd door het ZIN, in twee versies: (1) conform het vereveningsmodel 2017 en (2) aangepast vanwege de per 2018 gewijzigde PPA-definitie (die leidt tot een andere identificatie van bewoners van instellingen, die worden ingedeeld in de SES-klasse voor de laagste inkomens). 16. Gegevens over PPA, in twee versies: één conform het vereveningsmodel 2017 en een tweede waarin de risicoklassen van verzekerden die verblijven of instromen in een instelling niet meer zijn gebaseerd op het al dan niet woonachtig zijn op adressen met 3 Op een later moment heeft het ZIN nog een bestand aangeleverd met somatische FKG s uitgaande van het referentiebestand van Ten opzichte van het referentiebestand van 2017 bleken hierdoor ongeveer verzekerden van FKG te veranderen (inclusief veranderingen van/naar FKG0).

25 WOR Onderzoek risicoverevening 2018: Gegevensfase 19 meer dan 15 bewoners, maar op het al dan niet aanwezig zijn van Wlz-declaraties voor de betreffende verzekerden. Naar verwachting zal zowel het somatisch model als het GGZ-model per 2018 gebruikmaken van deze nieuwe PPA-versie. 17. De OT-bestanden van van somatische zorg. Hieruit hebben wij het MHKcriterium afgeleid, inclusief een nieuwe risicoklasse voor verzekerden met kosten beneden het 70 ste percentiel in elk van de voorafgaande drie jaren. 18. De OT-bestanden van van GGZ. Hieruit hebben we het MHK-GGZcriterium afgeleid. 19. Het OT-bestand van 2017 hebben wij verder gebruikt voor de afleiding van de criteria voor V&V- en GRZ-kosten in jaar t-1 (i.e. VGG en GGG). Deze zijn nodig om het model voor somatische zorg te kunnen doorrekenen op de kostendata van 2015 (ter vergelijking met het zelfde model op kostendata van 2014). 20. Gegevens over de fysiotherapiediagnosegroepen (FDG s), aangeleverd door het ZIN. 21. Gegevens over het criterium voor zorgvraagzwaarte (ZVZ), aangeleverd door APE. 22. Diverse data ten behoeve van de creatie van de regioclusteringen 2018, afkomstig van Statline (CBS) en APE (GGZ-aanbod per postcode). Alle genoemde databestanden hebben (in principe) een 100% dekking van de populatie van Zvw-verzekerden in Nederland. Dit geldt, net als de afgelopen vier jaren, dus ook voor BASIC 2015, het databestand waaraan alle andere bestanden worden gekoppeld. Ter controle van de representativiteit van BASIC 2015 voor de Zvw-populatie is Figuur 2.1 gemaakt, welke de verdeling van de verzekerdenjaren over de leeftijd/geslachtgroepen in BASIC 2015 vergelijkt met die van het Verzekerdeperiode- en Persoonskenmerkenbestand (VPPKB), gebruikt voor de eerste voorlopige vaststelling 2015 door het ZIN. Voor een zo goed mogelijke vergelijking zijn alle records uit BASIC 2015 meegeteld, voor zover leeftijd (op 30 juni 2015; leeftijd=0 voor kinderen geboren in de tweede helft van 2015), geslacht en inschrijfduur bekend waren. Dit betekent dat de records die om diverse redenen uiteindelijk niet zullen meelopen in de analyses (Tabel 2.2) in Figuur 2.1 wel zijn geïncludeerd. Het totaal aantal verzekerdenjaren in zowel BASIC 2015 als het VPPKB is 16,9 miljoen; het verschil bedraagt ongeveer 600 verzekerdenjaren. Figuur 2.1 laat zien dat de verdeling over de leeftijd/geslachtgroepen in beide databronnen vrijwel exact gelijk is. Om precies te zijn: in BASIC ontbreken bijna 600 verzekerdenjaren in de groep 0-jarigen, waar tegenover staat dat BASIC in de andere leeftijdsgroepen in totaal ongeveer verzekerdenjaren meer telt dan het VPPKB (met name tussen de 18 en 45 jaar). Vervolgens hebben we gecontroleerd in hoeverre in BASIC 2015 de gemiddelde kosten per verzekerdenjaar voor elk van de onderscheiden deelprestaties overeenkomen met die gemeld

26 2. Data 20 door het ZIN in de Zorgcijfersdatabank (Tabel 2.1). Voor een goede vergelijking zijn wederom alle records uit BASIC 2015 meegeteld. Figuur 2.1. Frequentieverdeling van verzekerdenjaren in BASIC 2015 en VPPKB BASIC 2015 VPPKB Percentage verzekerdenjaren Per deelprestatie bedraagt het verschil tussen de BASIC- en ZIN-cijfers ten hoogste 8,26 euro. De verschillen zijn globaal wat kleiner dan die voor 2014 (WOR 812) en duidelijk kleiner dan die voor 2013 (WOR 747). Hierbij zij opgemerkt dat Vektis met ingang van het datajaar 2012 geen ophogingen meer toepast voor balansposten, welke wel in de ZIN-cijfers zijn verwerkt. 4 Vooral voor de GGZ-kosten kan dit uitmaken, maar ook voor ziekenhuiszorg (denk aan de inkoopcontracten). Met betrekking tot ziekenhuiszorg, GGZ en GRZ zullen de betreffende kosten in het onderzoeksbestand, waarop uiteindelijk de vereveningsmodellen zullen worden geschat, overigens alleen voor wat betreft de Generalistische Basis GGZ gebaseerd zijn op BASIC: data over ziekenhuiszorg en GRZ komen uit het QZ-informatiesysteem van Vektis (zie paragraaf 2.5.3) en voor de tweedelijns GGZ-kosten maken we gebruik van gedeclareerde DBC s aangeleverd door het ZIN (zie paragraaf 2.5.4). Verder worden de kosten van LGGZ door APE bepaald (die zijn fors hoger dan in Tabel 2.1 vanwege de geleidelijke instroom van verzekerden in de LGGZ). 4 Bij grensoverschrijdende zorg, eerstelijnsondersteuning en overige kosten zijn de balansposten in principe wel door ons meegenomen, namelijk via de bulkboekingen (zie verderop).

27 WOR Onderzoek risicoverevening 2018: Gegevensfase 21 Tabel 2.1. Gemiddelde kosten per verzekerdenjaar voor 2015: ZIN (incl. balansposten, geactualiseerd op ) en BASIC (acht kaskwartalen, excl. balansposten) ZIN (N = 16,9 mln.) BASIC (N = 16,9 mln.) BASIC minus ZIN Ziekenhuiszorg 1215, ,91 5,83 Ziekenvervoer, liggend 30,84 31,29 0,45 Ziekenvervoer, zittend 6,68 6,57-0,11 Huisarts, inschrijftarieven 63,63 63,54-0,09 Huisarts, consulttarieven 38,32 38,28-0,04 Huisarts, multidisciplinair 49,38 47,82-1,56 Huisarts, overig 26,49 27,52 1,03 Fysiotherapie 27,97 28,02 0,05 Paramedisch, overig 12,09 12,03-0,06 Farmacie 266,55 265,58-0,97 Verloskunde 12,87 12,88 0,01 Kraamzorg 17,45 17,36-0,10 Hulpmiddelen 89,54 89,34-0,20 Tandheelkunde 44,11 43,73-0,38 Grensoverschrijdende zorg 27,66 20,49-7,17 Eerstelijnsondersteuning 2,98 2,93-0,05 Overige kosten 4,89 5,03 0,14 DBC s GGZ met verblijf 77,61 69,35-8,26 DBC s GGZ zonder verblijf 101,83 96,61-5,22 Generalistische Basis GGZ 11,64 10,71-0,93 Langdurige GGZ 3,22 2,76-0,47 Geriatrische revalidatiezorg 41,65 41,05-0,60 Verpleging en verzorging 185,07 184,86-0,21 Extramurale behandeling ZG 8,81 8,87 0,07 Totaal 2366, ,53-18,81 Met betrekking tot Tabel 2.1 kan verder nog het volgende worden opgemerkt: Het verschil bij grensoverschrijdende zorg is relatief groot omdat deze kosten volgens het ZIN in miljoen euro bedragen, deels op transactie-, deels op kasbasis. Evenals vorig jaar hebben we nu eerst een ophoging per risicodrager toegepast van de betreffende kosten in BASIC (op individuniveau; transactiebasis) naar de kosten buitenland 2015 via het ZIN (op macroniveau), exclusief de kosten van nietingezetenen (zie paragraaf 2.5.1). 5,6 In BASIC zijn per 2015 de kosten van multidisciplinaire huisartsenzorg voor het eerst afzonderlijk onderscheiden. Daardoor zijn de overige kosten van huisartsenzorg en de post overige kosten gedaald ten opzichte van BASIC Dit impliceert dat het, in tegenstelling tot voorgaande jaren, niet meer nodig is voor elke verzekerde een raming 5 Macro ging de ophoging in BASIC in eerste instantie om 134 miljoen euro (de 80 miljoen euro van niet-ingezetenen hebben we buiten beschouwing gelaten omdat deze verzekerden niet meelopen in de analyses). In tweede instantie zijn de betreffende bedragen per risicodrager in BASIC nog met ongeveer 25% verlaagd omdat de kosten buitenland van 2015 via het ZIN (op kasbasis) onrealistisch hoog zijn. Zodoende wordt uitgegaan van een structureel niveau van grensoverschrijdende zorg van in totaal circa 400 miljoen euro; dit bedrag wordt evenwel niet gehaald omdat we de kosten van niet-ingezetenen niet ophogen: dat zou ophoging met een factor van ongeveer 10 vereisen, voor een groep verzekerden die bij de analyses toch buiten beschouwing blijft (zie verder de gerelateerde voetnoot in paragraaf 2.5.1). 6 Het BASIC-bestand bevat ook dit jaar een variabele met de kosten van grensoverschrijdende zorg via het ZIN (transactiebasis). Deze bleek echter maar door 10 van de 37 aanleverende verzekeraars/- volmachten te zijn ingevuld en was daarom onbruikbaar.