STICHTING WERKGROEP ANTIBIOTICABELEID. SWAB Symposium. Programma en samenvattingen. Donderdag 17 juni uur. (Jaarbeurs)

Transcriptie

1 STICHTING WERKGROEP ANTIBIOTICABELEID Programma en samenvattingen Donderdag 17 juni uur MEDIA PLAZA UTRECHT (Jaarbeurs)

2 Voorwoord Hartelijk welkom op het 11 e symposium dat door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) wordt georganiseerd. Het thema van dit jaar is de antimicrobiële behandeling van chronische en refractaire infecties. Deze infecties behoeven een lange behandeling waarbij veel praktische, nietalledaagse, aspecten aan de orde komen. Te denken valt aan langdurige intraveneuze thuisbehandeling, het al dan niet monitoren van spiegels en de toxiciteit die bij een aantal middelen optreedt bij langere behandeling, waardoor deze minder inzetbaar zijn. Ook niet-antimicrobiële behandeling komt aan bod met het SWAB geaffilieerde project niet-antibiotische profylaxe van recidiverende urineweginfecties. Tenslotte zullen de nieuwste Nederlandse resistentie- en gebruiksgegevens kort worden toegelicht bij de presentatie van NethMap Kortom, ook deze keer is het jaarlijkse SWAB symposium een must voor iedereen die betrokken is bij resistentieontwikkeling, een doelmatig antibioticabeleid en het welzijn van patiënten met infecties. Wij wensen u een inspirerend symposium toe. Namens het SWAB bestuur Johan W. Mouton & Hans Overdiek programma donderdag 17 juni Ontvangst met koffie & een lichte lunch Voorzitter: Dr. J.W. Mouton, secretaris SWAB bestuur Langdurige antimicrobiële behandeling van chronische Q-koorts waaronder endocarditis: Hoe? Drs. C. Delsing, UMC St Radboud, Nijmegen Langdurige behandeling van chronische osteomyelitis en geïnfecteerde gewrichtsprothesen Drs. F. Vos, UMC St Radboud, Nijmegen en Sint Maartenskliniek, Nijmegen Epidemiologie van Gram-negatieven in Nederlandse ziekenhuizen: de Triangle studie Drs. I. Willemsen, Amphia ziekenhuis, Breda Niet-antibiotische profylaxe van recidiverende urineweginfecties: de NAPRUTI studie Drs. M.A.J. Beerepoot, AMC, Amsterdam ISISweb: analyses van antibioticaresistentie online en implicaties voor beleid Dr. N. van de Sande, RIVM, Bilthoven Theepauze Voorzitter: Dr. J.W.P.M. Overdiek, SWAB bestuur SWAB: SWAB: update richtlijnenprogramma en presentatie NethMap 2010 Dr. J.W. Mouton, UMC St Radboud, Nijmegen & Prof. dr.j.m. Prins, AMC, Amsterdam Safety of long term maintenance therapy in cystic fibrosis patients Dr. D.J. Touw, Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag Therapeutic Drug Monitoring: A pharmacodynamic approach Prof. dr. P.M. Tulkens, Louvain Drug Research Institute (Cellular and Molecular Pharmacology & Centre of Clinical Pharmacy) Université catholique de Louvain, Brussels, Belgium Afsluiting & borrel 3

3 ALGEMENE INFORMATIE ACCREDITATIE Het is geaccrediteerd door de: Nederlandse Internisten Vereniging met 4 punten Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie met 4 punten Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers met 4 punten LOCATIE Media Plaza Utrecht( Jaarbeurs) Jaarbeursplein AL Utrecht SWAB SECRETARIAAT AMC P/a Afd. Inf. Ziekten, Trop. Geneeskunde en AIDS F4-217 Postbus DD Amsterdam SYMPOSIUM SECRETARIAAT Congress Care Postbus AK s-hertogenbosch Tel: Fax: info@congresscare.com LANGDURIGE ANTIMICROBIËLE BEHANDELING V A N C H R O N I S C H E Q - K O O R T S W A A R O N D E R ENDOCARDITIS: HOE? C. Delsing UMC St Radboud, Nijmegen Sinds de start van de Q koorts epidemie zijn in Nederland ongeveer 3750 gevallen van serologisch bewezen Q koorts gemeld. Volgens literatuurgegevens van buitenlandse uitbraken ontwikkelt een klein deel van de patiënten (1-2%) chronische Q koorts. Ook in Nederland is een forse toename van het aantal gevallen van chronische Q koorts waargenomen. Op dit moment bestaat hiervoor nog geen landelijke registratie. Naar schatting worden 40 tot 50 patiënten behandeld voor chronische Q koorts in diverse ziekenhuizen. De belangrijkste manifestaties van chronische Q koorts zijn endocarditis, infectie van vaatprothesen en aneurysmata en chronische Q koorts tijdens de zwangerschap. Ten opzichte van andere landen lijkt er in Nederland sprake van een relatief hoog aantal gevallen van geïnfecteerde vaatprothesen en mycotische aneurysmata. De behandeling van chronische Q koorts is complex. Kweken van Coxiella uit patiëntenmateriaal geschiedt slechts op incidentele basis en resistentie van isolaten uit humaan materiaal van Nederlandse patiënten is vooralsnog niet beschikbaar. In vitro testen op een referentiestam voor humane chronische infectie (Q212) en isolaten verkregen uit patiënten met een acute infectie uit Griekenland en Frankrijk, tonen in het algemeen een bacteriostatisch effect van doxycycline, rifampicine, co-trimoxazol, chinolonen waaronder ofloxacine en moxifloxacine en in mindere mate voor ciprofloxacine en macroliden. Een bactericide effect kan in vitro worden bereikt door toevoeging van een lysosomotroop alkaliniserend agens zoals hydroxychloroquine. In een studie onder 35 patiënten met Q koorts endocarditis waarin een regime van doxycycline met ciprofloxacine werd vergeleken met een behandeling bestaande uit doxycycline en hydroxychloroquine, bleek het met deze laatste combinatie mogelijk de behandelduur te bekorten en het aantal gevallen van relaps te reduceren. Patiënten die na 1 jaar therapie een titerdaling hadden van minimaal twee verdunningen, hadden een significant hogere serumspiegel van doxycycline bij een vergelijkbare spiegel van hydroxychloroquine van 1 mg/l. Op basis van deze resultaten en in vitro gegevens wordt een streefwaarde van doxycycline van 5 mg/l geadviseerd. Langdurige behandeling met doxycycline en hydroxychloroquine leidt evenwel frequent tot bijwerkingen zoals fototoxiciteit en gastro-intestinale klachten. Als alternatief kan gekozen worden voor regimes met bijvoorbeeld rifampicine en chinolonen. De interacties met de overige medicatie van deze patiënten, bij wie vaak sprake is van veel (cardiovasculaire) co-morbiditeit maakt een individuele afstemming hiervan noodzakelijk. 4 5

4 LANGDURIGE BEHANDELING VAN CHRONISCHE OSTEOMYELITIS EN GEÏNFECTEERDE GEWRICHTSPROTHESEN F. Vos UMC St Radboud, Nijmegen en Sint Maartenskliniek, Nijmegen EPIDEMIOLOGIE VAN GRAM-NEGATIEVEN IN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN: DE TRIANGLe STUDIE (Testing of Resistance in relation to Infection control and Antibiotic use in the Netherlands, Getting Less problems by working together) I. Willemsen Amphia ziekenhuis, Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie, Breda Wereldwijd zien we een toename en verspreiding van Resistente Micro-organismen, met name in ziekenhuizen. De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn de selectieve druk door het gebruik van antimicrobiële middelen en de tekortkomingen in infectiepreventie maatregelen waardoor verspreiding plaatsvindt. Transmissie is voornamelijk bestudeerd gedurende uitbraak situaties of in hoog risico afdelingen zoals intensive care units. Het primaire doel van de TRIANGLe studie was het in kaart brengen van de incidentiedichtheid en de bijdrage hieraan van horizontale overdracht van Bijzonder Resistente Gram Negatieven staven (BR-GNS) in diverse Nederlandse ziekenhuizen (als definitie voor BR-GNS is de definitie van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP)1). Daarnaast zijn de factoren die invloed hebben op de incidentie en transmissie onderzocht. Aan deze studie hebben 18 ziekenhuizen deelgenomen (waarvan 5 academische centra). In deze ziekenhuizen zijn gedurende de studieperiode de isolaten van alle nieuwe klinische patienten met BR-GNS verzameld. Patiëntkarakteristieken en opname gegevens zijn verzameld. Tevens zijn van alle deelnemende ziekenhuizen kerngetallen, kweekgedrag, verbruikscijfers van antimicrobiële middelen en het Infectiepreventiebeleid in kaart gebracht. Van alle beschikbare BR-GNS is een determinatie op species niveau uitgevoerd, de antimicrobiele gevoeligheid bepaald (inclusief detectie van ESBL productie) en is moleculaire typering (AFLP) uitgevoerd. Op basis van de identificatie, typering en epidemiologische data is het voorkomen van nosocomiale transmissie bepaald. De incidentie dichtheid van patiënten met BR-GNS was 55 per patiënt dagen (cumulatieve incidentie was 39 per opnamen). De Universitaire Ziekenhuizen bleken een onafhankelijke determinant voor een hogere incidentie van BR-GNS (p=0,03). De meerderheid (54%) van de BR-GNS waren ESBL producerende stammen. De transmissie index in de deelnemende ziekenhuizen varieerde van 0,0 tot 0,2 (gemiddeld 0,07). Er zijn geen determinanten voor een verhoogde transmissie index geïdentificeerd. Deze studie geeft een omvangrijke en gestandaardiseerde meting van de incidentie van HR-GNR in Nederlandse ziekenhuizen in Andere ziekenhuizen kunnen deze gegevens gebruiken als benchmark voor hun eigen situatie en de ontwikkelingen in de tijd kunnen worden gevolgd als de meting wordt herhaald. ESBL maakte het grootste deel uit van de gevonden HR-GNR. Nosocomiale transmissie veroorzaakte slechts een fractie van de gevonden resistente Gram-negatieve bacteriën. De enige significante determinant van de incidentie van HR-GNR waren de Universitaire Ziekenhuizen. Dit is waarschijnlijk een surrogaat marker voor de complexiteit van de patiëntenpopulatie en de complexiteit van de zorgverlening. Verder onderzoek is aangewezen om de bronnen van HR-GNR in kaart te brengen. 6 7

5 NIET-ANTIBIOTISCHE PROFYLAXE VAN RECIDIVERENDE URINEWEGINFECTIES: DE NAPRUTI STUDIE M.A.J. Beerepoot AMC, Amsterdam Achtergrond: Urineweginfecties (blaasontstekingen en in mindere mate nierbekkenontstekingen) zijn veel voorkomende infecties bij vrouwen. Vrouwen met drie of meer van deze infecties per jaar kunnen dagelijks een lage dosis antibiotica slikken om nieuwe infecties te voorkomen. Helaas blijken de bacteriën die deze infecties veroorzaken, zoals de meest voorkomende verwekker de Escherichia coli, steeds vaker ongevoelig voor antibiotica. Deze antibioticaresistentie maakt het nodig om te zoeken naar nietantibiotische middelen die urineweginfecties kunnen voorkomen. Veelbelovend in dit opzicht zijn de cranberry s en de lactobacillen (melkzuurbacteriën). Bij premenopauzale, niet-zwangere vrouwen bestaat de vaginale flora voor 90% uit lactobacillen, die een bescherming bieden tegen urogenitale infecties. Een verlies of afwezigheid van lactobacillen is geassocieerd met een toegenomen kolonisatie met uropathogene E. coli. Na de menopauze hebben nog slechts 25 tot 30% van de vrouwen lactobacillen in de vagina. In een eerder onderzoek is aangetoond dat na orale inname van capsules met Lactobacillus rhamnosus GR-1 en Lactobacillus reuteri RC-14, deze lactobacillen in de vagina aantoonbaar waren. Na kolonisatie is adherentie van het uropathogeen de volgende stap in de pathogenese van urineweginfecties. Een mogelijkheid om de adherentie van E. coli aan de uro-epitheliale celreceptor te remmen is inname van cranberry s. Onderzoek toont aan dat het stofje proanthocyanidine in cranberry s de groei en daarmee de hechting van P-fimbriae van E. coli aan cellen van de blaas, nieren en urinewegen remt. Op basis van eerdere studies heeft men geconcludeerd dat cranberry s effectief zouden kunnen zijn in de preventie van urineweginfecties bij premenopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties. Patiënten en methoden: De NAPRUTI-studie bestaat uit twee dubbel-dummy, dubbelblinde multicenter studies, namelijk RCT-A, waarin premenopauzale vrouwen gerandomiseerd worden tussen 2 dd1 cranberry capsule en 480 milligram co-trimoxazol, en RCT-B waarin postmenopauzale vrouwen gerandomiseerd worden tussen 2 dd 1 capsule met L. rhamnosus GR-1 en L. reuteri RC-14 en 480 milligram co-trimoxazol. Gedurende de interventieperiode van één jaar en een drie maanden durende wash-outperiode kregen vrouwen maandelijkse vragenlijsten met vragen over onder andere symptomen van een urineweginfectie en eventuele bijwerkingen. Tevens stuurden zij maandelijks faeces, urine en een vaginaal wat in, onder andere om na te gaan of hierin E. coli en andere uropathogenen werden aangetroffen en of deze resistent waren voor co-trimoxazol, trimethoprim, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, norfloxacine, ciprofloxacine, gentamicine en nitrofurantoine. Resultaten studie A: De vrouwen in de cranberrygroep hadden gemiddeld 7.8 en in de antibioticagroep gemiddeld 6.5 symptomatische urineweginfecties in het jaar voor deelname. Na een jaar lang gebruik van de cranberry capsules was dit aantal gedaald tot gemiddeld 4.0 infecties/jaar en na een jaar antibiotica tot gemiddeld 1.8 infecties/jaar. Vrouwen uit de cranberrygroep kregen sneller een eerste urineweginfectie (4 maanden) dan in de antibioticagroep (8 maanden). Wat betreft de antibioticaresistentie, vlak voor start van de studie waren in de cranberrygroep 17 tot 21% en in de antibioticagroep 21 tot 28% van de E. coli bacteriën uit de ontlasting resistent voor co-trimoxazol, trimethoprim en/of amoxicilline. Na een maand gebruik van de cranberrycapsules was de resistentie voor deze antibiotica maximaal 29%, terwijl de resistentie voor deze antibiotica in de antibioticagroep inmiddels was opgelopen naar percentages variërend van 73 tot 86%. Resultaten studie B: De postmenopauzale vrouwen in de lactobacillengroep hadden gemiddeld 6.8 en in de antibioticagroep gemiddeld 7.0 symptomatische urineweginfecties in het jaar voor deelname. Na een jaar lang gebruik van de lactobacillen capsules was dit aantal 3.1 vergeleken met 2.8 na een jaar antibiotica. Het verschil tussen de twee behandelarmen was 10.6% (95% CI 24,5 tot 45,6%) in het voordeel van co-trimoxazol. Vrouwen uit de lactobacillengroep kregen sneller een eerste urineweginfectie (3 maanden) dan in de antibioticagroep (6 maanden). Wat betreft de antibioticaresistentie, vlak voor start van de studie waren in de lactobacillen- en antibioticagroep ongeveer 20 tot 40 % van de E. coli bacteriën uit de ontlasting resistent tegen co-trimoxazol, trimethoprim en amoxicilline. Na een maand gebruik van de lactobacillen capsules was de resistentie voor deze antibiotica nog ongeveer hetzelfde, terwijl de resistentie voor deze antibiotica in de antibioticagroep inmiddels was opgelopen tot 80-95%. Conclusie: Co-trimoxazol is duidelijker effectiever dan de cranberry s in het voorkomen van urineweginfecties bij premenopauzale vrouwen, en iets effectiever dan de lactobacillen in het voorkomen van urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen. Echter, in beide studies draagt het gebruik van co-trimoxazol in sterke mate bij aan de ontwikkeling van antibioticaresistentie, niet alleen voor het middel co-trimoxazol zelf, maar ook voor trimethoprim, amoxicilline, en in mindere mate nor- en ciprofloxacine. Daarom blijft het een afweging welk middel gekozen moet worden in het voorkomen van steeds terugkerende urineweginfecties. 8 9

6 ISISWEB: ANALYSES VAN ANTIBIOTICARESISTENTIE ONLINE EN IMPLICATIES VOOR BELEID N. van de Sande RIVM, Bilthoven Met de toenemende problemen die antibiotica resistente bacteriën veroorzaken is surveillance essentieel voor het monitoren van gevoeligheidspatronen van klinisch relevante pathogenen, het detecteren van multi-institutionele verheffingen en nieuwe resistentieproblematiek, ten behoeve van het volksgezondheidsbeleid en professionele richtlijnen voor de patiëntenzorg. Daarbij levert surveillance spiegelgegevens met het oog op de kwaliteitsverbetering van de deelnemende microbiologische laboratoria. Voor dit doel is in Juni 2007, het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem voor Antibiotica Resistentie (ISIS-AR) opgezet en is in 2009 ISISweb ontwikkeld, een gezamenlijk initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en het Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu (RIVM). ISIS-AR is een centrale database die een toenemend aantal laboratoria met elkaar verbindt (momenteel zijn 20 laboratoria aangesloten). Maandelijks sturen deze laboratoria routine antibiotica gevoeligheidsbepalingen van meer dan 40 species naar het RIVM. Deze data ondergaan een aantal kwaliteitscontroles, waarna de data toegankelijk is via een query interface op ISISweb. Via het besloten deel van ISISweb kunnen deelnemende laboratoria hun data met elkaar vergelijken en data analyses uitvoeren ten behoeve van de patiënt behandeling. Het publieke deel van ISIS-AR is voor iedereen inzichtelijk en biedt de mogelijkheid om op geaggregeerd niveau de situatie van antibiotica resistentie in Nederland te bestuderen. Tijdens de presentatie zal Nienke van de Sande de mogelijkheden van ISISweb demonstreren en de belangrijkste resultaten van de afgelopen 2 jaar ISIS-AR en mogelijke implicaties voor beleid presenteren. SAFETY OF LONG TERM MAINTENANCE THERAPY IN CYSTIC FIBROSIS PATIENTS D.J. Touw Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag Ontwikkeling en validatie van een analysemethode voor tobramycine in gedroogde bloedspots met behulp van LC/MS/MS ten behoeve van de thuismonitoring Tobramycine is het eerste keus aminoglycoside bij de behandeling van een exacerbatie van de Pseudomonas aeruginosa infectie bij patiënten met Cystic Fibrosis (CF). Tobramycine wordt renaal gekaard en heeft een smalle therapeutische breedte met nefro- en ototoxiciteit. Effectiviteit hangt samen met de topspiegel en toxiciteit met de dalspiegel. De dosering van tobramycine wordt aan de hand van serumconcentraties aangepast aan de aanbevolen streefwaarden. In het geval van thuisbehandeling met intraveneus toegediend tobramycine dienen de patiënten regelmatig naar het ziekenhuis te komen om bloed te laten afnemen voor het laten bepalen van de tobramycine concentraties en het eventueel aanpassen van de dosering. Als onderdeel van het project Thuismonitoring van de NCFS is onderzocht of de tobramycine concentratie in bloed kan worden bepaald middels een zogenaamde bloedspot. Via een vingerprik worden door de patiënt in de thuissituatie enkele druppels bloed gedruppeld op speciaal filtreerpapier. Na drogen wordt het filtreerpapier per post naar het laboratorium gezonden. Hier worden kleine rondjes uitgeponst en gemengd met een oplosmiddel. Na vortexen wordt 10 microliter geïnjecteerd in de LC/MS/MS en wordt de concentratie tobramycine bepaalt. Aan de hand van de gevonden concentraties wordt een nieuwe dosering berekend die via de thuiszorg aan de bereidende apotheek wordt doorgegeven. De analysemethode is lineair in het bereik van 0,5 30 mg/l, de recovery bedraagt 100,5%, de intradag analyse variatie 3,0% en de interdag analyse variatie 4,2%. Monsters die per post naar het laboratorium zijn verzonden vertonen geen significante afwijking van monsters die in het laboratorium zijn bewaard. Het verband tussen de resultaten van de analyse van de serummonsters (concentratie bepaald middels reguliere immunoassay) en die van de bloedspotmonsters was lineair met een R 2 van 0,9977. De methode is geschikt om in de thuissituatie bloedspots af te nemen die naar het ziekenhuislaboratorium worden gezonden voor analyse van de tobramycine concentratie

7 THERAPEUTIC DRUG MONITORING: A PHARMACODYNAMIC APPROACH P.M. Tulkens Louvain Drug Research Institute (Cellular and Molecular Pharmacology & Centre of Clinical Pharmacy) Université catholique de Louvain, Brussels, Belgium The increased resistance of key pathogens to antibiotics and the implementation of the EUCAST breakpoints has narrowed the therapeutic choices and made more and more critical to monitor antibiotic blood levels to examine how these will ensure an effective therapy. Beyond drugs for which monitoring has been popular for years (aminoglycosides, vancomycin), this may now apply to beta-lactams and fluroquinolones. For beta-lactams, the fraction of the time during which the free drug concentration remains above the MIC is the main parameter predicting of efficacy. This has led to an increased popularity of the continuous infusion, with the aim of maintaining maintain blood levels at concentrations of at least 4 times the MIC of the target organism. We will review the available clinical evidence for the success of this approach, while also addressing the stability and compatibility issues related to the continuous infusion. For vancomycin, AUC24h/MIC is the main parameter predicting efficacy, making the mode of administration (discontinuous or continuous) indifferent. Yet, we will examine how continuous infusion may help (i) to improve the quality of the monitoring, and (ii) to better assess the true breakpoint of vancomycin against Gram-positive organisms. For fluroquinolones, both AUC24h/MIC and peak/mic ratio are important, if considering the global efficacy, the rate of bactericidal effect, and minimization of the emergence of resistance. We will discuss how monitoring fluoroquinolones blood levels and addressing the question of emergence of resistance could help in maintaining the efficacy of these agents in both short and long terms

8 14

9 STICHTING WERKGROEP ANTIBIOTICABELEID P/a AMC, Afd. Inf.ziekten Trop. Geneeskunde en AIDS F4-217 Postbus DD AMSTERDAM