Utrecht, september, V (= 1 e BG op )

Transcriptie

1 Rapport van inspectiebezoeken aan locaties van Stichting Careyn, althans Aveant B.V., althans Zuwe Zorg B.V., althans Careyn Zuid-Hollandse eilanden B.V., althans Careyn DWO/NWN B.V. Nieuw Tamarinde te Utrecht, op Snavelenburg te Maarssen, op Waterschapshuis te Kamerik, op Woerdblok te Naaldwijk, op De Ark te Wateringen, op Grootenhoek te Hellevoetssluis, op Utrecht, september, 2016 V (= 1 e BG op )

2 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving Careyn Conclusie en onderbouwing Zes figuren met samenvatting van de scores per thema per toezichtbezoek in juli In juli 2016 voldoet Careyn niet voldoende aan normen voor goede zorg In juli 2016 heeft medicatieveiligheid bij Careyn direct verbetermaatregelen nodig In juli 2016 variëren kwaliteit en veiligheid cliëntenzorg bij Careyn op locatieniveau Nieuw Tamarinde (Utrecht-stad) Snavelenburg (Utrecht-west) Waterschapshuis (Utrecht-west) Woerdblok (DWO-NWN) De Ark (DWO-NWN) Grootenhoek (Zuid-Hollandse Eilanden) In juli 2016 geven drie basale thema s risico voor goede zorg bij Careyn Inzet voldoende deskundig personeel onvoldoende Cliëntendossier kent onvoldoende waarborgen PDCA-cyclus onvoldoende doorlopen en benut In juli 2016 (pro-)actieve (bij)sturing gedrag en cultuur nodig; ook voor meer cliëntgerichtheid Overzicht van 11 van 28 getoetste normen waaraan de helft of meer van de bezochte locaties niet of onvoldoende voldoet (juli 2016) Handhaving Inleiding Overzicht van getoetste normen waaraan Careyn op een of meer locaties niet of onvoldoende voldoet (juli 2016) Overzicht van getoetste normen waaraan Careyn op alle bezochte locaties voldoet (juli 2016) Vervolgacties zorgaanbieder Vervolgacties zorgaanbieder voor medicatieveiligheid: direct verbetermaatregelen treffen Vervolgacties zorgaanbieder: organisatiebrede verbetermaatregelen treffen Specifieke verwachtingen voor genoemde resultaatverslagen Vervolgtoezicht Bevindingen inspectie Careyn - Nieuw Tamarinde (14 juli 2016) Beschrijving locatie Careyn-Nieuw Tamarinde Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Scores Pagina 2 van 150

3 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 4.5 Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Scores Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Scores Overige bevindingen: medische regievoering Geraadpleegde documenten informatiebronnen Bevindingen inspectie Careyn Snavelenburg (27 & 29 juli 2016) Beschrijving Careyn-Snavelenburg Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Scores Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Scores Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Scores Overige bevindingen: medische regievoering Geraadpleegde documenten Informatiebronnen Bevindingen inspectie Careyn - Waterschapshuis (20 juli 2016) Beschrijving Careyn-Waterschapshuis Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Scores Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Scores Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Scores Overige bevindingen: medische regievoering Geraadpleegde documenten Informatiebronnen tijdens het inspectiebezoek Pagina 3 van 150

4 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 7 Bevindingen inspectie Careyn - Woerdblok (13 juli 2016) Beschrijving Careyn Woerdblok Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Scores Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Scores Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Overige bevindingen: medische regievoering Geraadpleegde documenten informatiebronnen Bevindingen Careyn De Ark (18 juli 2016) Beschrijving Careyn-De Ark Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Scores Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Scores Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Scores Overige bevindingen: medische regievoering Geraadpleegde documenten informatiebronnen: Bevindingen Careyn Grootenhoek (27 juli 2016) Beschrijving Careyn-Grootenhoek Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Scores Pagina 4 van 150

5 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 9.5 Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Scores Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Scores Overige bevindingen: medische regievoering Geraadpleegde documenten Informatiebronnen Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 143 Bijlage 2 Rapportbrief thema medicatieveiligheid (doc ) Pagina 5 van 150

6 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 13, 14, 18, 20 en 27 juli 2016 zes onaangekondigde inspectiebezoeken gebracht aan zorglocaties van Stichting Careyn, althans Aveant B.V., althans Zuwe Zorg B.V., althans Careyn Zuid-Hollandse eilanden B.V., althans Careyn DWO/NWN B.V., hierna: Careyn. Daar waar in dit rapport gesproken wordt over zorgaanbieder of organisatie, wordt hier ook Careyn bedoeld. Het betreft de volgende locaties die, intramuraal en/of in voor zorg bestemde woonvoorzieningen, ouderenzorg leveren op basis van de Wet Langdurige Zorg en/of de Zorgverzekeringswet: Woerdblok te Naaldwijk, Nieuw-Tamarinde te Utrecht, De Ark te Wateringen, Waterschapshuis te Kamerik, Snavelenburg te Maarssen en Grootenhoek te Hellevoetsluis. Dit rapport heeft alleen betrekking op de zorg die Careyn intramuraal en/of in voor zorg bestemde woonvoorzieningen aan ouderen levert op basis van de Wet Langdurige Zorg en/of Zorgverzekeringswet. Het heeft dus geen betrekking op de jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg of andere vormen van zorg of ondersteuning die Careyn verleent. In het eerste hoofdstuk van dit rapport beschrijft de inspectie de aanleiding en het kader waarbinnen de bezoeken zijn afgelegd. In hoofdstuk 2 volgen de conclusies inclusief figuren die de bevindingen van de inspectie weergeven. De handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen staat in hoofdstuk 3 beschreven. Tenslotte - in de afzonderlijke hoofdstukken 4 tot en met 9 staan de bevindingen van de zes inspectiebezoeken. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. In 2015 bezocht de inspectie een aantal Careyn-locaties, mede op geleide van ontvangen meldingen en/of signalen. Dit waren bijvoorbeeld inspectiebezoeken om de hygiënische omstandigheden te toetsen. Ook vonden reguliere inspectiebezoeken plaats op de locaties Nieuw Tamarinde en De Ark op 30 april 2015 en 19 mei Hierbij constateerde de inspectie dat de geboden zorg op meerdere thema s onvoldoende aan de normen voldeed; de belangrijkste tekortkomingen betroffen het (methodisch gebruik van) cliëntdossier, deskundigheid en inzet medewerkers (deskundigheidsbevordering om onvolkomenheden en risico s terug te dringen), medicatieveiligheid (beheer en toedienen) en de (multidisciplinaire aanpak bij terugdringing) vrijheidsbeperking. Pagina 6 van 150

7 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Naar aanleiding van deze bezoeken vond de inspectie verbetermaatregelen en hertoetsbezoeken noodzakelijk en concludeerde de inspectie op 18 juni 2015, tijdens het gesprek met de bestuurder, dat er bij Careyn problemen waren met de kwaliteit van zorg. Eind oktober 2015 bleek uit de ontvangen resultaatverslagen echter niet dat de implementatie en borging van de verbetermaatregelen op orde was; op onderdelen miste de inspectie daadkracht bij management en bestuurder omdat de resultaten te lang op zich zouden laten wachten. Daarnaast bleef de informatie over de kwaliteit van zorg bij de inspectie hoge risico s aangeven op tenminste drie pijlers (zorginhoudelijke indicatoren, inspectiebevindingen en meldingen). Eind 2015 gaven calamiteitenrapportages van Careyn aanwijzingen dat de organisatie met (terugkerende) problemen te maken had op het gebied van onder andere de inzet van voldoende deskundig personeel, het cliëntdossier, de medische regievoering en te weinig lerend vermogen vanwege tekortschietend calamiteitenonderzoek. Op 23 februari en 2 maart 2016 kreeg de bestuurder hierover schriftelijk bericht van de inspectie waarbij de inspectie tevens nader toezicht aankondigde. Op 30 mei 2016 sprak de inspectie met de bestuurder; hierbij was ook de raad van toezicht vertegenwoordigd. De vooraf ontvangen dashboardinformatie, bedoeld als kwaliteitsfoto, was niet actueel. De inspectie heeft aangegeven dat, vanwege de signalen, het dan beschikbare interne informatiesysteem en de wijze van sturing op kwaliteit, vragen opriepen bij de inspectie over de effectiviteit ervan. De inspectie besprak haar aanhoudende zorgen over de organisatie van de zorg en het missen van leerpunten bij calamiteitenonderzoek. De impact van bezuiniging en reorganisatie gedurende de afgelopen periode (zoals ook geschetst in het Careyn-jaarverslag over 2015) heeft de zorgen van de inspectie versterkt. De bestuurder informeerde de inspectie over een opgepakt verbetertraject met onder meer aandacht voor het hoge ziekteverzuim en het verhogen van het deskundigheidsniveau. Careyn draagt een omlijnde visie uit met daarbij passend beleid voor professionele sturing op het niveau van het primaire proces. Dit implementatieproces was in volle gang; met ruimte voor het leerproces, is iedere medewerker eigenaar van kwaliteit geworden en verwacht de bestuurder dat teamleden elkaar onderling kunnen aanspreken om goede zorg te leveren. Ook was inmiddels op een vijftal locaties een verbeterprogramma opgestart met ondersteuning vanuit het overheidsprogramma Waardigheid & Trots (W&T). Verder was de financiële positie van Careyn volgens de bestuurder gunstiger geworden en beter in control. Dit gesprek met bestuurder werd afgesloten met de afspraak dat Careyn de inspectie recente kwaliteitsinformatie over alle locaties die ouderenzorg leveren zou verstrekken, plus de plannen van aanpak van W&T zou toezenden. De inspectie zou op basis van beschikbare informatie op korte termijn een aantal toetsingsbezoeken brengen om een oordeel te vormen over de hele organisatie. Indien de inspectie zou concluderen dat Careyn geen goede zorg levert, zou de inspectie maatregelen moeten overwegen. Op 2 juli 2016 stuurde Careyn actuele kwaliteitsinformatie over relevante kerngegeven van 29 afzonderlijke zorglocaties van Careyn, verkregen met behulp van bedrijfsgegevens en een interne enquête. In bijbehorende beschouwing bestempelde de bestuurder de situatie op twee locaties als zorgelijk. 1.2 Doelstelling Doel van de toezichtbezoeken was om te beoordelen in hoeverre de door Careyn geboden zorg op de bezochte locaties voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. Pagina 7 van 150

8 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 1.3 Methode De inspectie bracht een zestal onaangekondigde bezoeken aan Careyn in de maand juli Het betrof 6 van 29 zorglocaties waar Careyn (verpleeg)zorg aanbiedt. De locaties liggen verspreid over de vier districten van Careyn. De inspectie gebruikt hetzelfde kerninstrument om thema s, normen en beoordelingsaspecten te toetsen. De inspectie concentreerde zich op een selectie van 28 normen en beoordelingsaspecten van de thema s: - sturen op kwaliteit en veiligheid - cliëntdossier; inclusief de regie van behandeling en zorg - deskundigheid en inzet personeel - medicatieveiligheid - vrijheidbeperking - medische regievoering werd als etra thema beoordeeld De beoordelingsaspecten omvatten niet altijd de hele reikwijdte van een norm. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Dit kan reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie steeds verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door Careyn geboden zorg voldeed aan relevante weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen bij de specifieke toezichtbezoeken: cliënten cliëntvertegenwoordigers uitvoerende medewerkers behandelaars het management(team) cliëntdossiers documenten, genoemd in de voorlaatste paragraaf in de hoofdstukken 4-9 een rondgang door de locatie 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage Beschrijving Careyn Careyn is een grote zorgaanbieder met zorgaanbod in het midden en zuiden van het land. Careyn levert zorg aan circa 3000 cliënten e Wlz en circa cliënten e Zvw. Careyn wordt - vanuit de Stichting Careyn - aangestuurd door een tweehoofdige raad van bestuur. Het huidige Careyn is tussen 2010 en 2013 ontstaan vanuit een fusie van Careyn, Zuwe en Aveant. In 2013 is besloten om één naam te gebruiken: (Stichting) Careyn. Tot maart 2014 hebben verschillende bestuurswisselingen plaats gevonden. Sindsdien is er continuïteit in de tweehoofdige raad van bestuur. De raad van toezicht van Stichting Careyn bestond in april 2016 uit 7 personen. Pagina 8 van 150

9 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Careyn levert ten tijde van de inspectiebezoeken haar zorg vanuit tenminste 29 Wtzi erkende zorglocaties plus zes organisatieonderdelen voor regionale thuiszorg. Het intramurale zorgaanbod betreft meer dan 2000 plaatsen voor revalidatie, begeleiding, verzorging en (wijk)verpleging, al dan niet in combinatie met verblijf en behandeling. Daarnaast biedt het Careyn nog regionale jeugdzorg en geestelijke gezondheidszorg. Verder is er aanbod van kraamzorg en biedt Careyn een aantal ondersteunende gezondheidsservices waaronder alarmopvolging. Careyn onderscheidt in haar organisatie vier districten: A) Delft Westland Oostland/Nieuwe Waterweg-Noord, B) Zuid-Hollandse Eilanden en Breda, C) Utrecht West, D) Utrecht Stad. Elke district staat onder leiding van een regiodirecteur en kent een aantal zorglocaties en zorgteam(s) voor zorg thuis. Deze regiodirecteuren leggen verantwoording af aan de raad van bestuur van Careyn. De zorg en organisatie worden aangestuurd op basis van Careyn-breed beleid dat centraal, op niveau van de raad van bestuur, is vastgesteld. Alle medewerkers van Careyn functioneren vanuit geformeerde teams van ongeveer vijftien personen. Elk district kent circa negentien regio s met in iedere regio een aantal intra- en etramurale teams die zelfstandig functioneren onder verantwoordelijkheid van een bepaalde regiomanager. Ieder district kent een aantal regiomanagers die op hun beurt verantwoording afleggen aan de vier betreffende regiodirecteuren. In ieder district is/zijn een (of meer regionale) behandelteams beschikbaar, samengesteld uit relevante vakgroepen van (para)medici. De omvang en het werkgebied van een behandelteam is mede bepaald door aanrijdtijden voor artsen. De vakgroepen zijn Careynbreed gegroepeerd. De behandelteams worden vooralsnog centraal/careynbreed aangestuurd, al wordt gezocht naar een model dat meer recht doet aan het regionale werken. Careyn werkt aan de voltooiing van een ingrijpende reorganisatie waarbij alle teams een transitie naar professionele sturing realiseren. Het stadium van de beoogde transitie is niet overal gelijk omdat Careyn het groeitempo aanpast aan het groeivermogen binnen teams. Coaches zijn beschikbaar om de transitie te begeleiden waar nodig. Bovendien heeft Careyn voor een aantal locaties ondersteuning gekregen vanuit het project: Waardigheid en Trots. Ook beschikt Careyn over een aantal staffunctionarissen voor de ondersteuning bij de interne controle en ontwikkeling. De bezochte locaties van Careyn zijn nader beschreven in de betreffende hoofdstukken 4-9. Pagina 9 van 150

10 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 2 Conclusie en onderbouwing Dit hoofdstuk start met figuren die samenvattend overzicht weergegeven van de scores per thema per inspectiebezoek. Vervolgens geeft de inspectie haar hoofdconclusie met in de subparagrafen de beschouwing en onderbouwing van de belangrijkste aspecten. Deze onderbouwing beschrijft de grote lijnen en de belangrijkste risico s. Een toelichting op de scores per norm staat in de hoofdstukken 4-9. In die hoofdstukken beschrijft de inspectie per locatie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. In alle thema s zit het onderwerp cliëntgerichtheid verweven. In dit 2 e hoofdstuk geeft de inspectie aandacht aan dit onderwerp. In de paragrafen beschrijft de inspectie haar overkoepelende beeld over de cliëntgerichtheid van Careyn. De inspectie besteedt epliciet aandacht aan dit onderwerp, omdat goede zorg staat of valt met de mate waarin de cliënt invloed heeft op de invulling van deze zorg. In kwaliteitskaders en wetgeving krijgt cliëntgerichtheid een steeds prominentere plaats. 2.1 Zes figuren met samenvatting van de scores per thema per toezichtbezoek in juli 2016 De volgende figuren bieden, per thema een samenvatting van de scores op de 28 normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. De figuren 1-6 betreffen de zes toezichtbezoeken in juli 2016 aan zes locaties van Careyn. De score voor de norm medische regie en aansturing is in een aparte balk vermeld. Figuur 1: Scoretabel resultaten locatie Careyn-Nieuw Tamarinde op 14 juli 2016 (V ) etra: Medische regievoering voldoet Pagina 10 van 150

11 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Figuur 2: Scoretabel resultaten locatie Careyn-Snavelenburg op 27 & 29 juli 2016 (V ) etra: Medische regievoering voldoet Figuur 3: Scoretabel resultaten locatie Careyn-Waterschapshuis op 20 juli 2016 (V ) etra: Medische regievoering voldoet Pagina 11 van 150

12 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Figuur 4: Scoretabel resultaten locatie Careyn-Woerdblok op 13 juli 2016 (V ) etra: Medische regievoering voldoet niet Figuur 5: Scoretabel resultaten locatie Careyn-De Ark op 18 juli 2016 (V ) etra: Medische regievoering voldoet niet Pagina 12 van 150

13 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Figuur 6: Scoretabel resultaten locatie Careyn-Grootenhoek op 27 juli 2016 (V ) etra: Medische regievoering voldoet 2.2 In juli 2016 voldoet Careyn niet voldoende aan normen voor goede zorg De zorg die Careyn biedt, voldoet op tenminste 4 locaties niet aan een aanzienlijk deel van belangrijke normen voor goede zorg. Uit informatie 1 van Careyn blijkt dat de zorg, in ieder geval, op nog twee andere locaties ook niet voldoet. Het niet voldoen aan normen geeft risico s voor de cliëntveiligheid. Om deze risico's te beperken, verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder organisatiebreed verbeteringen realiseert. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en de vervolgacties aangegeven. De inspectie heeft bij de verschillende locaties overeenkomstige tekortkomingen aangetroffen op het gebied van het leren van meldingen en metingen, het cliëntdossier en de inzet van voldoende deskundig personeel. Dit zijn tekortkomingen die binnen de gehele organisatie dringend moeten worden opgepakt. Niettemin voldoet de zorg die Careyn biedt, op tenminste 2 locaties, aan veel maar niet alle - punten van belangrijke normen en beoordelingsaspecten die de inspectie heeft gehanteerd. In vergelijking met eerdere bezoeken in 2015 zijn op deze locaties een flink aantal verbeteringen opgepakt en/of zijn puntjes op de i gezet in accuratesse. 1 Correspondentie raad van bestuur (o.a. brief dd 2 juli 2016 ontvangen) Pagina 13 van 150

14 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 2.3 In juli 2016 heeft medicatieveiligheid bij Careyn direct verbetermaatregelen nodig Op 4 van de bezochte locaties waren maimaal drie normen onvoldoende. Onlangs 2 bleek dat er op het gebied van medicatieveiligheid in de V&V nog verbetering noodzakelijk is. De focus van het toezicht richt zich in 2016 met name op de normen over de onderwerpen: een actueel medicatieoverzicht, veilig en verantwoord bewaren van medicatie en dubbel paraferen bij risicovolle medicatie. Bij Careyn was het actueel medicatie overzicht beschikbaar voor medewerkers door tussenkomst van de dienstdoende arts met toegang tot het EVS. 2.4 In juli 2016 variëren kwaliteit en veiligheid cliëntenzorg bij Careyn op locatieniveau Het cliëntendossier levert op elke bezochte locatie risico s voor goede zorg Dit aspect komt in paragraaf 2.5 aan de orde Nieuw Tamarinde (Utrecht-stad) Deze zorglocatie voldoet al grotendeels aan getoetste normen bij hernieuwde toetsing. Nog 7 normen scoorden niet voldoende, waarvan 1 norm voor medicatieveiligheid. Betrokken medewerkers zijn zich echter bewust dat verdere verbetering mogelijk en nodig is. Daarmee blijft aandacht nodig voor de deskundigheid van medewerkers ten aanzien van het methodisch en cliëntgericht werken, net als voor het weinig ondersteunende dossiersysteem. Binnen deze locatie wordt door een locatiemanager sturing gegeven aan teams en teamleden. De sturing is afgestemd op de mogelijkheden en behoeften van de teams. Op deze locatie is een actieve en navolgbare medische regievoering. Dit ondersteunt de verdere ontwikkeling van methodisch en cliëntgericht werken Snavelenburg (Utrecht-west) Deze zorglocatie voldoet niet aan een groot deel van getoetste normen. Op deze locatie scoorden 14 getoetste normen onvoldoende, waarvan 3 normen voor medicatieveiligheid. De inspectie constateert belangrijke risico s voor het (kunnen) leveren van goede zorg. Verbeteringen komen niet of nauwelijks van de grond; bijvoorbeeld door de combinatie van grote discontinuïteit in de toch al schaarse personele bezetting (kwalitatief en kwantitatief) en weinig gelegenheid voor onderlinge afstemming over de cliëntenzorg en de organisatie ervan. Medewerkers zijn vooral op zichzelf aangewezen om (te) veel tegelijk aan te pakken voor het professioneel sturen, maar missen op dit moment voldoende initiërend vermogen, waarbij overbelasting een rol kan spelen. Gekozen oplossingen zijn vaak ad hoc qua moment en inhoud en gezien de moeilijke omstandigheden weinig faciliterend voor het structureel verlenen van goede zorg. Voorbeelden hiervan zijn het laten vervallen van overleg en afstemming, invallers die andermans e-account gebruiken voor informatie en dossiervoering, roosterkeuzes, etc. Tijdgebrek is ook een risico voor medicatieveiligheid. Met alerte regievoering en collegiale samenwerking in het behandelteam wordt de zorgcoördinatie zoveel mogelijk bewaakt. Dit was bijvoorbeeld te merken bij de toepassing van vrijheidsbeperking. 2 Zie IGZ-rapport van 4 juli jl. Eindrapportage toezicht IGZ op 150 verpleegzorginstellingen: bij een derde blijft de inspectie intensief toezicht houden. In dit rapport kwam onder andere aan de orde dat zorginstellingen bepaalde stappen die nodig zijn voor een veilig medicatieproces nog onvoldoende zetten en/of structureel vast kunnen houden. Om die reden vraagt de IGZ binnen de sector wederom etra aandacht voor medicatieveiligheid. Pagina 14 van 150

15 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, De schakels in de PDCA-cyclus zijn onvoldoende op elkaar aangesloten; de check faalt geregeld. De zorg voor kwaliteit met de PDCA-cyclus is op deze manier ineffectief en belastend in plaats van ondersteunend geworden aan de kwaliteit. Richtinggevende inspiratie, voorbeeldgedrag en initiatief worden gemist om op korte termijn, en stap voor stap, verbeteringen te bereiken. Dit stelt eisen voor de aansturing; ook bij het regelen en borgen van zorgvuldig medicatiebeheer Waterschapshuis (Utrecht-west) Deze zorglocatie voldoet niet aan een aanzienlijk deel van de getoetste normen. Op deze locatie scoorden 9 getoetste normen onvoldoende, waarvan 3 normen voor medicatieveiligheid. De inspectie constateert belangrijke risico s voor goede zorg op meerdere thema s. Betrokken medewerkers tonen grote inzet maar met het plotselinge vertrek van de teamleider zijn medewerkers - nauwelijks voorbereid aangewezen op elkaar en het teamfunctioneren. Een dergelijke gang van zaken geeft risico s voor de organisatie van de zorg. De cliëntveiligheid en de onderlinge sfeer van samenwerken hangen hiermee nauw samen. Op aspecten schiet de kennis en kunde nog tekort om problemen voor goede zorg te signaleren en te herstellen (doorlopen PDCA-cyclus); bijvoorbeeld over de veilige principes in de medicatieketen en over het belang van roostertechnieken met evenwichtige spreiding van de beschikbare capaciteit. Het onderling overleg om taken te regelen was hoe moeilijk ook - wel opgepakt. De medische regievoering is toereikend en ondersteunend voor de zorgverlening Woerdblok (DWO-NWN) Deze zorglocatie voldoet nog niet aan een aanzienlijk deel van de getoetste normen. Op deze locatie scoorden 9 getoetste normen onvoldoende, waarvan 1 norm voor medicatieveiligheid en 1 voor medische regievoering. De inspectie constateert risico s voor goede zorg op meerdere thema s maar trof tevens een zeker elan bij betrokken medewerkers om deze terug te dringen. Medewerkers gaven blijk van inzicht en vertrouwen in het kunnen verbeteren van kwaliteit en cliëntveiligheid. Wel waren interne monitorgegevens over kwaliteitsaspecten voor goede zorg positiever dan door de inspectie geconstateerd; het betrof met name de onderwerpen die de dossiervoering en het methodisch werken raken en de werkdruk van medewerkers. Hierin schuilt zeker een risico voor het missen van signalen van afgenomen cliëntveiligheid en afname van cliëntgerichtheid, waardoor de benodigde PDCA-cyclus niet op gang kan komen. Het feit dat de medewerkers een hoge werkdruk en werklast ervaren, versterkt dit risico voor goede zorg. Het scholingsaanbod past nog niet voldoende bij de behoefte aan zorginhoudelijke en doelgroepgerelateerde deskundigheidsbevordering. Dit realiseren zal het cliëntgericht werken verder ondersteunen en komt tevens het bewaken van de cliëntveiligheid ten goede. Vanuit het behandelteam is er nauwe, vaak informele, samenwerking met de zorgteams, maar niet alle relevante gegevens zijn in het cliëntdossier navolgbaar. Voor eterne dienstdoende artsen is bovendien geen toegang tot dossiers geregeld, wat risico s geeft voor de continuïteit van de zorg. Pagina 15 van 150

16 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, De Ark (DWO-NWN) Deze zorglocatie voldoet grotendeels aan getoetste normen bij hernieuwde toetsing. Nog 5 normen scoorden niet voldoende waarvan 1 norm voor medische regievoering. Nagenoeg alle thema s waren op orde, onder meer dankzij de inzet van zeer gemotiveerde en betrokken medewerkers. Het professioneel sturen was op deze locatie goed geland; medewerkers hadden verantwoordelijkheid opgepakt voor het verbeteren van nauwgezet werken en cliëntveiligheid. Rapporteren en methodisch werken verdienen nog wel een verbeterslag. Verder is voor eterne dienstdoende artsen geen toegang tot cliëntendossiers geregeld, wat risico s geeft voor de continuïteit van de zorg. De cliëntgerichtheid stond op deze locatie hoog in het vaandel. Medewerkers waren aangemoedigd om initiatieven te nemen die het welzijn van de cliënten bevorderen Grootenhoek (Zuid-Hollandse Eilanden) Deze zorglocatie voldoet niet aan een aanzienlijk deel van getoetste normen Op deze locatie scoorden 11 getoetste normen onvoldoende. Wel is de medicatieveiligheid op orde gebleken. De inspectie heeft belangrijke risico s geconstateerd voor goede zorg vooral ten aanzien van dossiervoering en de inzet van voldoende deskundig personeel. Deze klinken door in de wijze waarop de dagelijkse zorg tot stand komt, zoals bij de toepassing van vrijheidsbeperkingen. Medewerkers zijn betrokken bij de organisatie en willen goede zorg verlenen maar zien ook veel taken op zich afkomen binnen de professionele sturing. Ondanks dat taken en zorg in theorie zijn toegewezen en geregeld, loopt dit in de dagelijkse praktijk geregeld anders dan bedoeld zonder dat dit wordt opgemerkt. Zo stokt het doorlopen van de PDCA-cyclus. Het in een hoog tempo invoeren en doorontwikkelen van professionele teams binnen Grootenhoek wordt onvoldoende ondersteund en begeleid. Een passende aansluiting bij de capaciteiten van medewerkers en de lokale omstandigheden zijn gemist. Nu medewerkers niet of onvoldoende zijn voorbereid op deze transitie, ontstaan risico s voor het realiseren van goede zorg. Dit knelt eens te meer waar ook de kwaliteitsborging hapert en de zorg steeds compleer is. Tekortkomingen in vakbekwaamheid, het methodisch werken in het cliëntendossier en het (cliëntgericht) terugdringen van vrijheidsbeperking waren onvoldoende onderkend. Bovendien moet de beschikbaarheid en inzet van multidisciplinaire teams kwantitatief en kwalitatief voldoende zijn voor het bieden van complee zorg. Dat is een verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder. 2.5 In juli 2016 geven drie basale thema s risico voor goede zorg bij Careyn De inspectie constateerde op tenminste drie thema s tekortkomingen die bij Careyn een risico vormen voor goede zorg en daarmee voor de cliëntveiligheid Inzet voldoende deskundig personeel onvoldoende Kwalitatief en kwantitatief staat bij Careyn de personele bezetting in de zorg onder druk. Dit kan komen door het hoge ziekteverzuim en (ontstaan van) vacatures die soms maar niet altijd - samenhangen met arbeidsmarktproblemen. Careyn is daarmee in toenemende mate afhankelijk van het gebruik van flewerkers, invallers en uitzendkrachten voor de redelijkerwijs - dagelijks uit te voeren cliëntenzorg. De kwaliteit van de cliëntenzorg is kwetsbaar door gemis aan vast en bekend personeel. Daarbij komt dat discontinuïteit in personeel andere problemen bij het leveren van goede zorg altijd versterkt. Pagina 16 van 150

17 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Cliëntendossier kent onvoldoende waarborgen Bij alle locaties wordt gebruik gemaakt van een hetzelfde elektronische cliëntendossier. Het beschikbare cliëntendossier kent niet de benodigde waarborgen voor continuïteit van (professionele) individuele cliëntenzorg. Zo hebben verzorgenden (en behandelaars) juist in een periode van behoorlijk wat discontinuïteit in personele inzet - niet altijd de beschikking over een actueel en compleet cliëntendossier. Dit gemis is risicovol voor de continuïteit van zorg. Het cliëntdossier als systeem ondersteunt onvoldoende het methodisch werken. Mogelijkheden voor een logische elektronische schakeling met uitvoeringstaken vanuit de behandeling van cliënten, zijn niet beschikbaar. Evenmin kunnen EVV ers adequate selecties maken op onderwerp (zogenaamde episodes). Betrokkenen moeten zoiets handmatig of uit het hoofd regelen en bewaken. Dit gemis is risicovol voor het cliëntgericht en methodisch werken en daarmee voor leveren van goede zorg. Het gemis van goede informatie knelt etra voor verzorgenden die invallen. Zij hebben, kennen of krijgen in de dagelijkse praktijk geregeld geen (tijdige) toegang tot het elektronisch cliëntendossier en maken daarin dan ook geen aantekening van de zorgverlening. Zonder betrouwbare informatie kan evenmin adequate cliënt- en doelgerichte observatie plaatsvinden. Ook voor de medische achterwacht is het niet altijd mogelijk tijdig/volledig dossierinzage te krijgen in avond, nacht en weekenden. Dit is evenzeer onacceptabel. Juist in noodsituaties kan cruciale behandelinformatie dan onopgemerkt blijven. Bij dit alles komt nog dat ook sprake is van een soort dubbele dossiervoering. Immers, in het elektronische zorgleefplan van Careyn worden zorgdoelen uitwerkt in acties. Deze worden door de EVV ers vastgelegd op het zogenaamde afspraak is afspraak- formulier dat, volgens instructies van Careyn, ook op papier beschikbaar moet zijn om de meest basale informatie over zorgtaken bij de hand te (kunnen) hebben in een of andere werkmap; bijvoorbeeld voor de invallers. Echter, bij de inspectiebezoeken is gebleken dat deze en andere papieren dossierdelen zeer vaak niet meer actueel c.q. zwaar verouderd waren ten opzichte van het actuele en/of aangepaste zorgleefplan. Gezien de beschikbaarheid van de éénduidige elektronische versies is deze gang van zaken en werkwijze niet alleen omslachtig en tijdrovend, maar levert tevens een serieus risico op voor de continuïteit en veiligheid van de cliëntenzorg PDCA-cyclus onvoldoende doorlopen en benut De PDCA cyclus komt geregeld niet goed op gang door gebreken in het signaleren van falende systemen in de cliëntenzorg. Dit belemmert het lerend vermogen van de organisatie en is daarom een risico voor goede zorg. Bijvoorbeeld is er bij Careyn nog onvoldoende systematische aandacht voor het veilig incidentmelden; op veel locaties is voor medewerkers niet duidelijk wat met meldingen gebeurt en tot welke (niet cliëntgebonden) verbeteringen dit leidt op meerdere niveau s in de organisatie. 2.6 In juli 2016 (pro-)actieve (bij)sturing gedrag en cultuur nodig; ook voor meer cliëntgerichtheid Hoewel de inspectie 2 locaties heeft bezocht waar de implementatie van professionele sturing goed op gang is gekomen, waren er ook 2 locaties waar het appél op professioneel sturen behoorlijk nadelig heeft uitgepakt voor de kwaliteit van de cliëntenzorg op dit moment. Careyn heeft de (afbreuk)risico s onvoldoende gezien of onderschat; het meten en monitoren was kennelijk onvoldoende of niet betrouwbaar. Hieruit kunnen risico s voor goede zorg voortvloeien. Pagina 17 van 150

18 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Careyn stuurt op basis van haar visie en meerjarenbeleid maar mist de boot soms door tekort aan aansluiting tussen plan en (ongunstige) startpositie op de locaties. Daarom is het verbeterresultaat nog geregeld teleurstellend. Op dit punt bestaan er aanzienlijke verschillen tussen enerzijds de papieren werkelijkheid van regels, afspraken en faciliteiten op aansturingniveau en anderzijds de dagelijkse praktijk van verzorgenden met soms zeer lastige werkomstandigheden op locaties. Deze bepalen bij Careyn sterk(er) het reële ontwikkeltempo dan de beleidsplannen. Echter, sommige teams pakken nieuwe werkwijze op omdat dit verwacht wordt; ook als de voorwaarden voor succes nog niet aanwezig zijn of niet meer aanwezig zijn. Nochtans heeft Careyn niet of onvoldoende voorzien dat teams een stap terug (kunnen) doen in moeilijke omstandigheden, zoals bij een ondermaatse personeelsbezetting. De inspectiebevindingen waren voor meerdere locaties en aspecten niet vergelijkbaar met de interne kwaliteitsbeoordeling van Careyn begin juli Daarom is op organisatieniveau aandacht nodig voor de wijze waarop op alle verschillende locaties van de Careyn het inzicht in en sturing op kwaliteit wordt vormgegeven. Het nalaten van MIC-meldingen en/of het niet of onvoldoende analyseren ligt op hetzelfde spectrum. Over het algemeen heeft de cliëntgerichtheid bij Careyn nog een institutioneel karakter; voor een deel door de aard van de panden, soms door gebrek aan tijd of voorzieningen voor de verzorging. De levensgeschiedenis van cliënten is nog onvoldoende bekend bleek bij inzage in de cliëntdossiers. Dan is het lastig en/of zelfs onmogelijk om de dagbesteding en activering op zinvolle wijze aan te sluiten bij individuele wensen en behoeften van cliënten. Niettemin zijn er zeker ook positieve voorbeelden gezien. Bij het terugdringen van vrijheidsbeperking zijn de cruciale normen bewaakt en is de zorg beter afgestemd op actuele behoeften. Ten aanzien van dit onderwerp nemen artsen en psychologen een actieve regisseursrol bij Careyn. 2.7 Overzicht van 11 van 28 getoetste normen waaraan de helft of meer van de bezochte locaties niet of onvoldoende voldoet (juli 2016) Bij alle zes locaties onvoldoende 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Bij vier of vijf (van zes) locaties onvoldoende 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. Pagina 18 van 150

19 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, Bij drie (van zes) locaties onvoldoende 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Pagina 19 van 150

20 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 3 Handhaving 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Volledigheidshalve komt daarna het overzicht van getoetste normen die wel voldeden. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties.de inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4-9 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de normen in paragraaf Overzicht van getoetste normen waaraan Careyn op een of meer locaties niet of onvoldoende voldoet (juli 2016) 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds 3 -medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst Pagina 20 van 150

21 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken het (probleem)gedrag van de cliënt. 6.1 Medische regievoering; de afstemming tussen de behandeling en de verzorging van de cliënt is effectief en navolgbaar geregisseerd en het resultaat van behandeling en zorg wordt actief en navolgbaar geëvalueerd. 3.3 Overzicht van getoetste normen waaraan Careyn op alle bezochte locaties voldoet (juli 2016) 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon-)omgeving verblijven. 3.8 Vakinhoudelijk specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie, beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie 3 niet aan De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch 5.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 3.4 Vervolgacties zorgaanbieder Vervolgacties zorgaanbieder voor medicatieveiligheid: direct verbetermaatregelen treffen Voor het thema medicatieveiligheid geldt een andere handhavinglijn. De inspectie is van mening dat u als zorgaanbieder artikel 2, 3 en 7 van de Wkkgz niet of onvoldoende naleeft. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de medicatieveiligheid direct en zodanig op orde brengt, dat deze aan de normen voor goede zorg voldoet. De inspectie heeft op 17 augustus een aparte rapportbrief gestuurd waarin zij constateert dat op bezochte locaties de normen voor medicatieveiligheid niet voldoen. De rapportbrief 4 is toegevoegd als bijlage bij dit rapport (bijlage 2). De inspectie verzocht de bestuurder om binnen vier weken de noodzakelijke verbetermaatregelen te treffen teneinde de medicatieveiligheid direct op orde te brengen. De inspectie verwacht hierover uiterlijk op 13 september 2016 een resultaat te ontvangen op haar adres Vervolgacties zorgaanbieder: organisatiebrede verbetermaatregelen treffen De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of op alle locaties de geboden zorg aan alle getoetste normen, waaronder dus ook de normen voor medicatieveiligheid, voldoet. 4 Voor wat betreft haar toezicht op medicatieveiligheid op de locatie Snavelenburg rondde de inspectie het inspectiebezoek af d.d. 12 augustus 2016 en niet op 11 augustus zoals per abuis in de brief vermeld staat. Pagina 21 van 150

22 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder, zo nodig, passende maatregelen treft om aan de normen voor goede zorg te voldoen. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de benodigde verbetermaatregelen binnen afzienbare termijn realiseert en deze uiterlijk op 27 januari 2017 heeft afgerond. De inspectie verwacht dat de bestuurder (tussentijdse) resultaatverslagen stuurt. Die resultaatsverslagen verwacht de inspectie twee maanden en vier maanden na de datum van de begeleidende brief bij het vastgestelde rapport, te weten op 25 november 2016 en uiterlijk op 27 januari Specifieke verwachtingen voor genoemde resultaatverslagen In alle resultaatsverslagen staat per locatie waar Careyn ouderenzorg levert op basis van de Wlz en/of Zvw, per norm alleen beschreven: - of de zorg binnen de gestelde termijn volledig aan de norm voldoet. - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen. - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet. - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Verder staat in de resultaatverslagen geordend per locatie - de visie van de bestuurder op het geheel van de behaalde resultaten. 3.5 Vervolgtoezicht Vanwege de kritische bevindingen op enkele locaties spreekt de inspectie met de raad van bestuur/directie en/of de raad van toezicht. Tevens vinden aangekondigde en/of onaangekondigd hertoetsbezoeken plaats aan zorglocaties van Careyn. De inspectie zal de resultaatsverslagen gebruiken ter voorbereiding op zo n bezoek. Indien na 13 augustus 2016 de medicatieveiligheid op locaties van Careyn nog niet blijkt te voldoen aan de normen voor goede zorg, bepaalt de inspectie of overgegaan moet worden tot nadere handhavende maatregelen. Indien na 27 januari 2017 de cliëntenzorg bij Careyn niet voldoet aan de normen voor goede zorg beraadt de inspectie zich of - en zo ja welke - (bestuursrechtelijke) maatregelen moeten volgen. Pagina 22 van 150

23 Rapport van de inspectiebezoeken aan locaties van Careyn in juli 2016, 4 Bevindingen inspectie Careyn - Nieuw Tamarinde (14 juli 2016) De inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 14 juli 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Careyn, locatie Nieuw Tamarinde in Utrecht. Eerst volgt een toelichting over de scoreaanduiding bij de resultaten, vervolgens zijn de zorglocatie en de werkwijze beschreven en daarna volgen de resultaten per thema. De zorgaanbieder kreeg het conceptverslag van bevindingen voorgelegd ter correctie van feitelijke onjuistheden. De vastgestelde bezoekresultaten zijn in dit hoofdstuk opgenomen. Eerst is de zorglocatie beschreven en daarna volgen de resultaten per thema. Bij ieder thema staat een inleiding met vervolgens de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt, zo nodig, een toelichting op de scores. De inspectie toetste bij dit bezoek, aan de hand van 5 thema s en medische regievoering in totaal 28 normen. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet voldoet niet. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. niet van toepassing (n.v.t.). De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Duinstede nooit voorkomt. niet beoordeeld. betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is in Duinstede wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. Heeft de zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld? Dan beschouwt de inspectie de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Wanneer de inspectie die feiten ernstig vindt en de risico s voor cliënten groot zijn, kan dit reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. Pagina 23 van 150