ANTIBIOTICA : AN ENDING STORY?

Transcriptie

1 ANTIBIOTICA : AN ENDING STORY? OVER VOORSCHRIJFGEDRAG EN WAT WE ER KUNNEN AAN DOEN An De Sutter Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg UGent KAGB

2 BEGINNING OF THE STORY Alexander Fleming 1928 Ontdekking van penicilline V One sometimes finds what one is not looking for A. F. KAGB

3 MIRACLE DRUG. KAGB

4 The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily underdosehimself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. Alexander Fleming KAGB

5 CONTINUE STROOM AAN NIEUWE ANTIBIOTICA KAGB

6 STROOM AAN NIEUWE ANTIBIOTICA DROOGT OP KAGB

7 RESISTENTIE KRIJGT MEER EN MEER AANDACHT THE MORE YOU USE THEM THE MORE YOU LOOSE THEM KAGB

8 RESISTENTIE MAAKT ANTIBIOTICA ONBRUIKBAAR. Infecties worden opnieuw onbehandelbaar Vele medische procedures worden onmogelijk OPLOSSINGEN : Ontwikkelen van nieuwe antibiotica Zorgvuldiger omgaan met de huidige antibiotica KAGB

9 Overheid komt ook in actie 1998 Europese conferentie THE MICROBIAL THREAT Copenhagen recommendations KAGB

10 BELGISCH ANTWOORD Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde Werkgroep Ambulante geneeskunde Werkgroep Diergeneeskunde Werkgroep Ziekenhuishygiëne Werkgroep Sensibilisering 10

11 BELGISCH VOORSCHRIJF GEDRAG KAGB

12 België 25 à 31 DDD/ 1000 inw / dag Nederland 10 à 15 DDD/ 1000 inw / dag KAGB

13 DOEL WERKGROEP AMBULANTE PRAKTIJK 90% van antibiotica worden voorgeschreven in de ambulante praktijk: Doel van de werkgroep : Meer rationeel gebruik van antibiotica in de ambulante praktijk KAGB

14 HOE RATIONEEL GEBRUIK STIMULEREN DOOR? 1. door goed onderbouwde richtlijnen aan artsen ter beschikking te stellen-> 1ste studie 2. door acties te ondernemen om de implementatie van de richtlijnen te verbeteren -> 2 de studie KAGB

15 1. Korte geschiedenis 2. Acties van de overheid 3. studie die bijdraagt aan de onderbouwing van richtlijnen voor de R/ van rhinosinusitis 4. studie interventie gericht op het voorschrijven van antibiotica bij zieke kinderen 5. Andere interventies en toekomst KAGB

16 Studie 1 Effectiviteit van amoxicilline bij acute rhinosinusitis in de huisartspraktijk (een pragmatische dubbel-blind placebo gecontroleerd onderzoek) KAGB

17 RHINOSINUSITIS IN DE HUISARTSPRAKTIJK Vroegere richtlijnen: acute sinusitis -> behandeling met antibiotica Onderbouwing: trials in ziekenhuis geen studies in de huisartsgeneeskunde The more common, the less studied (R.De Melker)

18 Ecology of medical care persons 800 report symptoms 327 consider seeking medical care 217 visit a physician s office (113 visit a primary care physician s office) 65 visit a complementary or alternative medical care provider 21 visit a hospital outpatient clinic De patiëntenpopulatie in de huisartsgeneeskunde is verschillend van de patiëntenpopulatie in het ziekenhuis

19 verschil HA patiënten Komen vroeger Zijn minder ernstig ziek en genezen sneller Hebben een goede prognose patiënten in ZH Komen als ziekte al meer gevorderd is Zijn zieker en moeilijker te behandelen prognosis is slechter

20 RCT RHINOSINUSITIS randomised placebo antibiotics exclus. 7 worse 4 side eff. 8 refuse 5 exclus. 1 worse 2 side eff. 1 compl cure 2 other path. 9 refuse 187 Completed trial

21 RCT RHINOSINUSITIS Probleem 1 : wie heeft rhinosinusitis? RX, CT-scan: geen routine in huisartspraktijk Klinische diagnose? 7 diagnostische studies in 1192 patiënten, beeldvorming als gouden standaard Verschillende studies vinden verschillende symptomen geassocieerd met sinusitis (hoofdpijn, pijn aan de bovenste tanden, pijn bij bukken, ) Meest constante symptoom : purulente rhinorrhee INCLUSIE: Patiënt komt bij de arts owv de luchtwegsymptomen Hij/zij heeft last van purulente rhinorree KAGB

22 RCT RHINOSINUSITIS Probleem 2: wanneer is iemand genezen? Geen RX of CT scan ter evaluatie mogelijk Klinische genezing? Echter : klachten van rhinosinusitis zijn divers, slepen soms lang aan Focus op enkele klachten? Welke? Somscore maken? GENEZING = Bij inclusie worden 20 klachten bevraagd (0-5) Patiënt duidt aan wat de vijf klachten zijn die voor hem/haar het meest hinderlijk zijn Genezen = deze klachten zijn beter (0-1) KAGB

23 RCT RHINOSINUSITIS genezing na 10 dagen amoxi 72/187 (39%) placebo 58/187 (31%) RR 1.16 ( ) KAGB

24 1,0,9,8,7,6,5 Groen = amoxicilline Blauw = placebo 1,0,9,8,7,6,5 1,0,9,8,7,6,5,4,4,4,3,2 log rank p = 0,69,3,2 log rank = 0,29,3,2 log rank p = 0,007,1,1,1 0, number of days of days , , Verdwijnen algemeen ziektegevoel Verdwijnen pijnklachten Verdwijnen purulente rhinorree KAGB

25 COCHRANE REVIEW SEPT 2018 Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Liira H, Mäkelä M, De Sutter AIM. Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, 9. Art. No.: CD DOI: KAGB

26 COCHRANE Sept 2018 Effect van antibiotica NNTB= 19 NNTH =8 Forest plot of comparison: 1 Antibiotics versus placebo in acute rhinosinusitis, outcome: 1.1 Cure.

27 TERUG NAAR BAPCOC : META-ANALYSES INFECTIES EERSTE LIJN-> RICHTLIJNEN -> VERSPREIDEN BIJ DE HUISARTSEN Otitis media Acute keelpijn Urineweginfecties Pneumonie Exacerbatie COPD Etc Basis voor: KAGB

28 27 EVOLUTION OF THE NUMBER OF PACKAGES PER 1000 INHABITANTS PER DAY OVER TIME. PERCENTAGES GIVEN ARE COMPARING THE ANTIBIOTIC USE OF THAT YEAR (RUNNING FROM JULY TO JUNE) WITH THE ANTIBIOTIC USE IN

29 BELGISCH VOORSCHRIJF GEDRAG KAGB

30 WAT KUNNEN WE MEER DOEN? pathos logos ethos KAGB

31 PATHOS Huisarts: Onzekerheid Elk symptoom kan begin zijn van een ernstige aandoening Klinisch onderzoek is vaak slechte uitsluiter Empathie Patiënt Onzeker/ongerust -> wat heb ik? Wat kan ik er aan doen? KAGB

32 2 de studie : Lemiengre MB, Verbakel JY, Colman R, De Burghgraeve T, Buntinx F, Aertgeerts B, De Baets F, De Sutter A Reducing inappropriate antibiotic prescribing for children in primary care: a cluster randomised controlled trial of two interventions. Br J Gen Pract Mar;68(668):e204-e210 KAGB

33 ERNIE 2 STUDIE Hoest en koorts, Ik ben bang dat het een pneumonie is? toch Ernstige infectie? Patient: dokter bent u zeker dat dit voldoende is? Arts: banale infectie, paracetamol is voldoende (Ouder: vraagt om geruststelling dat het geen ernstige bacterïele infectie is) Arts -> = vraag om antibiotica

34 ERNIE 2 STUDIE toch Ernstige infectie? Ik ben bang voor een pneumonie Banale infectie POINT OF CARE CRP KORTE COMMUNICATIEVE INTERVENTIE SAFETY NET ADVICE MINDER VOORSCHRIJVEN??

35 KORTE COMMUNICATIEVE INTERVENTIE Bent u ongerust? Wat maakt u ongerust? Waarom maakt u dit ongerust? KAGB

36 ERNIE-2 : DESIGN crct met 4 interventiegroepen 1. Point of Care-CRP 2. korte communicatieve interventie en safety net advice (SN) 3. Point of Care-CRP + korte communicatieve interventie en safety net advice 4. gewone zorg Uitkomstmaat: % kinderen waarbij de arts antibiotica voorschreef KAGB

37 ERNIE-2 : INCLUSIES 2276 kinderen met niet-ernstige infectie (593:581:646:456) 66 practices (14:20:16:16) solo (2:4:5:5) duo (5:7:7:4) group (7:9:4:7) 100 FP (25:30:21:24) KAGB

38 ERNIE-2 : INCLUSIES Aantal inclusies per huisarts: median: 14,0 (IQR 11,0-21,8) range 7 to 316 Leeftijd van de kinderen median: 3,6 y (IQR 1,58 7,75) range: 1 m to 16.9 y Jongens/meisjes: 1107 boys (49%) KAGB

39 ERNIE-2 : INCLUSIES Top 5 werkdiagnoses Bovenste luchtweginfectie (33,9%) Otitis media acuta (14,6%) Griep/viraal syndroom (12,4%) Gastro-intestinale infectie(8,3%) Acute bronchitis (6,9%) KAGB

40 ERNIE-2: RESULTATEN De interventie had geen effect op het antibioticum voorschrijfgedrag 1. CRP 2. COMM + SN 3. CRP+COMM+SN 4. GEWONE ZORG p

41 ERNIE -2 RESULTATEN : CORRECTIE VOOR CO-VARIABELEN Kenmerken van de artsen op voorschrijfgedrag? Voorschrijfgedrag op basis van RIZV gegevens2011 (individuele feedback)/ Haio s en startende huisartsen /defensieve attitude) Persooonlijk kenmerken van de arts? leeftijd /geslacht/ praktijktyp)/landelijk-stedelijk/ aantal praktijkjaren Kenmerken van de consultatie. Denkt arts dat ouders antibiotica verwachten? (ja/nee) Is er een rationale reden om voor te schrijven? KAGB

42 Variable (reference group) OR 95% CI p Intervention group (usual care) CRP 0,83 0,53-1,29 0,40 W? + SN 1,72 1,11-2,67 0,015* CRP+W?+SN 0,87 0,56-1,36 0,55 % pts with antibiotic prescription High prescribers 1,67 1,17-2,37 0,004* in 2011 (low prescribers) Trainees/Starters 1,88 1,09-3,24 0,024* Defensive score (mean) 1,03 0,98-1,08 0,26 Sex (man) Woman 1,60 1,14-2,24 0,006* FPs age (mean) 1,04 0,96-1,13 0,33 Practice type (solo) Duo 0,97 0,62-1,52 0,90 Group 1,38 0,89-2,14 0,15 Region (rural) Urban 0,96 0,68-1,35 0,81 Years of experience (mean) 0,98 0,90-1,06 0,54 Experienced desire for antibiotics (absent) Present 13,76 9,39-20,15 <0,001* Not known 2,66 1,86-3,81 <0,001* Rational reason to prescribe (absent) Present 7,57 5,47-10,47 <0,001* Not known 2,57 1,78-3,70 <0,001*

43 VERKLARING?? Peilen naar ongerustheid van de ouders Verhoogt de onzekerheid van de arts? Verhoogt de empathie? meer irrationeel voorschrijven? Arts kent beter de ongerustheid van de ouders dankzij de interventie, maar hij/zij stelt de ouders gerust door voor te schrijven -> noodzaak intensievere communicatieve training! KAGB

44 EN HET CRP? 1. had geen invloed op het voorschrijven (in tegenstelling tot bij volwassenen) 2. als CRP gemeten wordt leidt de communicatieve interventie niet tot meer voorschrijven -> extra onzekerheid wordt teniet gedaan door bepaling van CRP 3. als de richtlijnen aanbevelen om voor te schrijven, maar CRP blijkt laag te zijn, dan wordt minder voorgeschreven KAGB

45 OVERZICHT VAN INTERVENTIES Educatie Richtlijnen/beslissingsondersteuning Uitgesteld voorschrift Aanpassing van het voorschrift Publiek engagement -> antibiotic guardian POC testen Selectieve effectief rapportering van resistentie Kwaliteitsindicatoren Audit en feedback Verandering van het gezondheidszorgsysteem Geen magic bullets Unit despensing Beïnvloeden van beschikbaarheid/prijs Voorschrijver mag niet verkoper zijn Betaling van de voorschrijver: fee for service versus capitation Pay for performance Publieke rapportering Ziektebriefjes Reclame door farmaceutische firma s Multifacetaire interventies meest Vaak tijdelijk effect KAGB

46 TOT SLOT Word ook een van de meer dan Antibiotic Guardians. Beloof om mee te helpen antibioticaresistentie te bestrijden op KAGB