behandeling stoornis in het gebruik van cannabis wat werkt? Peter Blanken Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Verslavingszorg

Transcriptie

1 behandeling stoornis in het gebruik van cannabis wat werkt? Peter Blanken Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Verslavingszorg Trimbos instituut & Verslavingskunde Nederland Driebergen 30 oktober 2018

2 overzicht zorgvraag cannabis belangrijkste conclusies en aanbevelingen 'MDR Drugs' psychologisch medicamenteus herstelondersteunend agonistische farmacotherapie voor cannabis conclusie

3 trends in zorgvraag: alcohol cannabis cocaïne heroïne Nationale Drug Monitor 2006 & 2016

4 trends in zorgvraag: alcohol cannabis cocaïne heroïne Nationale Drug Monitor 2006 & 2016

5 MDR werkwijze en opbouw

6 MDR Drugs: Werkwijze en opbouw "In deze MDR is herstel als uitgangspunt genomen" bredere, integrale toepassing van het bio-psycho-sociale model symptomatisch of klinisch herstel functioneel herstel herstel van activiteiten en participatie persoonlijk herstel niet uitsluitend abstinentie-gericht verminderen van gebruik beperken van schade (harm reduction) bevorderen van herstel herstel breed en veelomvattend (persoonlijk) proces lang niet altijd lineair patiënt: verantwoordelijk en regie bescheiden rol van professionele (verslavings) zorg

7 MDR Drugs: Werkwijze en opbouw uitgangsvraag aanbeveling(en) onderbouwing wetenschappelijke kennis professionele kennis ervaringskennis overige overwegingen intoxicatie (overdosering) en detoxificatie (ontgifting) interventies gericht op 'stoppen' en/of 'minderen' van het middelengebruik: psychologisch farmacologisch overig herstelondersteunend speciale groepen, zoals: jongeren, (zwangere) vrouwen, MSM psychiatrische comorbiditeit comorbide middelenstoornis(sen)

8 MDR conclusies en aanbevelingen psychologische behandeling

9 Latest Cochrane Review 2016 BACKGROUND: Cannabis use disorder is the most commonly reported illegal substance use disorder in the general population. OBJECTIVES: To evaluate the efficacy of psychosocial interventions for cannabis use disorder (compared with inactive control and/or alternative treatment) delivered to adults in an out-patient or community setting. MAIN RESULTS: We included 23 randomised controlled trials involving 4045 participants. ( ). Results showed moderate-quality evidence that approximately seven out of 10 intervention participants completed treatment as intended..., and that those receiving psychosocial intervention used cannabis on fewer days compared with those given inactive control. AUTHORS' CONCLUSIONS: The rate of abstinence was low and unstable although comparable with treatments for other substance use. Psychosocial intervention was shown, in comparison with minimal treatment controls, to reduce frequency of use and severity of dependence in a fairly durable manner, at least in the short term. Among the included intervention types, an intensive intervention provided over more than four sessions based on the combination of MET and CBT with abstinence-based incentives was most consistently supported for treatment of cannabis use disorder. Gates et al Cochrane

10 MDR Drugs: Specifieke aanbevelingen cannabis cocaïne amfetamine ecstasy GHB benzodiazepine cognitieve gedragstherapie (+ motiverende gespreksvoering) op middelengebruik gerichte contingentie management community reinforcement approach farmacotherapie overige interventies (gericht op klinisch herstel) herstelondersteunende interventies Magill & Ray (2009) Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal Studies Alcohol Drugs.

11 MDR Drugs: Specifieke aanbevelingen cannabis cocaïne amfetamine ecstasy GHB benzodiazepine cognitieve gedragstherapie (+ motiverende gespreksvoering) op middelengebruik gerichte contingentie management community reinforcement approach farmacotherapie overige interventies (gericht op klinisch herstel) herstelondersteunende interventies

12 MDR conclusies en aanbevelingen medicamenteuze behandeling

13 Latest Cochrane Review 2014 THC: dronabinol; nabiximols selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants: fluoxetine; escitalopram mixed action antidepressants: nefazodon; mirtazapine; venlafaxine atypical antidepressant: bupropion anticonvulsants and mood stabilisers: gabapentin; valproaat; lithium anxiolytic: buspirone norepinephrine reuptake inhibitor: atomoxetine glutamatergic modulator: N-acetylcysteïne BACKGROUND: There are currently no pharmacotherapies approved for treatment of cannabis use disorders. OBJECTIVES: To assess the effectiveness and safety of pharmacotherapies as compared with each other, placebo or supportive care for reducing symptoms of cannabis withdrawal and promoting cessation or reduction of cannabis use. ( ). MAIN RESULTS: We included 14 randomised controlled trials involving 958 participants. Diversity in the medications and the outcomes reported limited the extent that analysis was possible. Insufficient data were available to assess the utility of most of the medications to promote cannabis abstinence at the end of treatment. AUTHORS' CONCLUSIONS: There is incomplete evidence for all of the pharmacotherapies investigated ( ). The quantitative analyses..., indicate that SSRI, mixed action and atypical antidepressants, as well as anxiolytics and norepinephrine reuptake inhibitors are probably of little value in the treatment of cannabis dependence. Preparations containing THC are of potential value but, given the limited evidence, application of THC preparations should be considered still experimental.... the anticonvulsant gabapentin and the glutamatergic modulator N-acetylcysteine... are worth further investigation. Marshall et al Cochrane

14 adolescenten: jaar n-acetylcysteïne mg/2xdaags n = 58 placebo n = 58 8 weken medical management + 2 x per week contingentie management: retentie + cannabis 60% voltooide behandeling volwassenen: jaar n-acetylcysteïne mg/2xdaags n = 153 placebo n = weken medical management + 2 x per week contingentie management: retentie + cannabis 70% voltooide behandeling OR = %-CI: p = 0.98 OR = %-CI: p = Gray et al American Journal Psychiatry Gray et al Drug Alcohol Dependence

15 MDR Drugs: Specifieke aanbevelingen cognitieve gedragstherapie (+ motiverende gespreksvoering) op middelengebruik gerichte contingentie management community reinforcement approach farmacotherapie cannabis cocaïne amfetamine ecstasy GHB benzodiazepine overige Er interventies is geen evidentie (gericht voor een farmacologische behandeling van een op klinisch stoornis herstel) in het gebruik van cannabis bij volwassenen en er kan daarom geen farmacologische behandeling aanbevolen worden. herstelondersteunende interventies Wanneer besloten wordt om farmacotherapie aan te bieden voor de behandeling van een stoornis in het gebruik van cannabis, dient de arts de patiënt duidelijk te informeren dat het om een 'off-label' voorgeschreven medicijn gaat en dient de patiënt 'informed consent' (toestemming) voor te geven. Het verdient aanbeveling dit zorgvuldig te legitimeren en documenteren en de voortgang van de behandeling, waaronder bijwerkingen, regelmatig te monitoren.

16 MDR conclusies en aanbevelingen overige & herstelondersteunende interventies

17 MDR Drugs: Specifieke aanbevelingen cannabis cocaïne amfetamine ecstasy GHB benzodiazepine cognitieve gedragstherapie (+ motiverende gespreksvoering) op middelengebruik gerichte contingentie management community reinforcement approach farmacotherapie overige interventies (gericht op klinisch herstel) herstelondersteunende interventies niet middelspecifiek onderzocht

18 MDR Drugs

19 medicamenteuze behandeling met THC-agonisten

20 farmacotherapie met agonisten rationale geen (bewezen) effectieve pharmacotherapie in termen van abstinentie, terugvalpreventie (bijvoorbeeld: cannabis, cocaïne) onvoldoende behandelrespons (bijvoorbeeld: NRT voor roken) ongecontroleerd en (potentieel) schadelijk versus gecontroleerd, onder medische begeleiding en (relatief) 'veilig' stabiliserend: biologie, 'verslavingsgedrag', dagstructuur motiverend: regie naar patiënt; herstel-gericht... balanceren potentieel positieve effecten versus schadelijke effecten... Grabowski et al Addictive Behaviors; Shearer 2008 Drug Alcohol Review Herin et al Annals NY Academy Sciences; Castells et al Cochrane Systematic Reviews

21 agonist pharmacotherapy for substance use disorder drug criteria opioids nicotine benzo's cannabis stimulants alcohol pharmacology agonist properties x pharmacological stability x x x dosis-response non-toxic? x x neuropsychology psychiatric sequelae x x cognitive sequelae x? x reduce craving? x x low salience? x x # criteria Darke & Farrell 2015 Addiction

22 agonistische medicatie voor cannabis dronabinol synthetisch 9 -THC oraal nabilone synthetisch cannabinoïd oraal nabiximols cannabis extract: 27 mg/ml THC : 25 mg/ml CBD spray medicinale cannabis - bedrocan

23 proportie responders proportie responders dronabinol placebo p = dronabinol + lofexedine placebo p = 0.68 p = laatste 2 weken abstinent 0 3 weken abstinent laatste 2 weken abstinent Levin et al Drug Alcohol Dependence Levin et al Drug Alcohol Dependence

24 agonistische medicatie voor cannabis dronabinol synthetisch 9 -THC oraal nabilone synthetisch cannabinoïd oraal nabiximols cannabis extract: 27 mg/ml THC : 25 mg/ml CBD spray medicinale cannabis - bedrocan

25 max. 113 mg THC / 105 mg CBD feitelijk: 34,5 mg THC / 31,9 mg CBD max. 108 mg THC / 100 mg CBD cannabis gebruik: gram / week volwassenen: jaar nabiximols: max. 42 sprays ( 113 mg THC/105 mg CBD) n = 20 placebo n = weken wekelijks CGT+MGV 45/68% voltooide behandeling cannabis gebruik: dagen/week onderzoek voltooid: n = 9 onderzoek gestart: n = 16 baseline interview: n = 32 gescreend: n = 54 tijd: p < 0.01 medicatie: p = 0.18 medicatie tijd: p = 0.66 cannabis gebruik: gram/week Trigo et al Drug Alcohol Dependence Trigo et al PLOS ONE tijd: p < 0.01 medicatie: p = 0.30 medicatie tijd: p = 0.22

26 142 treatment seeking cannabis dependent adults max. 86,4 mg THC / 80 mg CBD

27 conclusies

28 conclusies psychologische behandeling werkt en kan altijd nog beter werken MDR: CGT + MGV CM gericht op middelengebruik medicamenteuze behandeling geen aanwijzingen effectiviteit onderzoek THC-agonisten balans: én ook: effectiviteit - schadelijkeid gevolgen niet interveniëren

29 met dank aan: - alle project partners - alle leden van de werkgroep - alle professionals en ervaringsdeskundigen in de klankbordgroepbijeenkomsten - alle beroepsverenigingen en veldpartijen die commentaar hebben geleverd op de MDR - Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz (NKO) (wordt: Akwa) Trimbos instituut & Verslavingskunde Nederland Driebergen 30 oktober 2018