medicamenteuze behandeling van heroïne- en crack-cocaïne afhankelijkheid

Transcriptie

1 medicamenteuze behandeling van heroïne- en crack-cocaïne afhankelijkheid met agonisten Peter Blanken Parnassia Addiction Research Centre (PARC), Brijder Verslavingszorg Centrale Commssie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) GMC Richtlijnenmiddag Den Haag - 3 november 215 Disclosure belangen spreker Peter Blanken (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk geen geen ministerie VWS; ZonMw nvt n.v.t. nvt n.v.t. n.v.t. 1

2 overzicht introductie: verantwoord medisch handelen farmacotherapie middelen-afhankelijkelijkheid heroïne op medisch voorschrift agonistische farmacotherapie cocaïne afhankelijkheid conclusies & discussiepunten verantwoord medisch handelen indien nodig acute intoxicatie en onthoudingssyndroom acute psychiatrische en/of medische co-morbiditeit vervolgens initiëren abstinentie voorkomen van terugval (frekwentie en ernst) of: reduceren of stabiliseren van middelengebruik of: palliatie indien mogelijk verbeteren psychosociaal functioneren Gezondheidsraad 1995; American Psychiatric Association 27 2

3 heroin-assisted treatment effective treatments for opioid dependence detoxificatie: naltrexon + anesthesie Craving Onthouding g( (subjectief) geen verschil in craving en onthouding én... geen verschil in druggebruik, een maand na detoxificatie Onthouding (objectief) de Jong et al. 25 Addiction heroïne op medisch voorschrift 3

4 achtergrond: heroïne op medisch voorschrift heroïneverslaafden (jaren '9) 7% in behandeling (jaarbasis) 5% in methadon onderhoud (jaarbasis) 8. niet-succesvol behandelde patiënten Nationale Gezondheidsraad (1995): continuering veelomvattend, uitgebreid zorgsysteem onderzoek naar: ultrasnelle detoxificatie, met/zonder anesthesie hoge methadondoseringen heroïne op medisch voorschrift achtergrond: heroïne op medisch voorschrift effectiviteit van een gecontroleerde behandeling met orale methadon plus - injecteerbare of inhaleerbare - heroïne onder chronisch, behandel-resistente heroïneverslaafde patiënten in methadononderhoud behandeling vooraf vastgestelde, multi-domein respons-index respons: 4% verbetering in lichamelijke gezondheid en / of 4% verbetering in mentale gezondheid en / of 4% verbetering in sociaal functioneren én geen ernstige verslechtering (4% in elk ander domein) én geen toename in cocaïne (of ander drug-) gebruik secundaire onderzoeksvragen vs. maanden; gevolg beëindigen; patient-treatment treatment matching, kosten-effectiviteiteffectiviteit 4

5 heroin-assisted treatment efficacy of heroin assisted treatment: the Dutch trials chronisch, therapie-resistente heroïne verslaafden - patiënt karakteristieken (n = 549) leeftijd 39 jaar vrouwen 19 % nederlands/westers 8 % heroïne 1 jaar 2 dagen methadon jaar 29 dagen cocaïne 1 jaar (92%) 18 dagen (8%) poly druggebruik 17 jaar 29 dagen lichamelijke gezondheid % psychische gezondheid % sociale problematiek 72 % heroin-assisted treatment efficacy of heroin assisted treatment: the Dutch trials behandel respons mnd methadon mnd methadon + heroïne perce entage e respo onders 1% 8% % 4% 2% % OR = 2.99 OR = injecteerbare heroïne inhaleerbare heroïne van den Brink et al. 23 BMJ 5

6 heroin-assisted treatment efficacy of heroin assisted treatment: the Dutch trials MAP-H HSS verandering onder responders lichamelijke gezondheid psychische gezondheid SCL L baseline maand 3 illegale activiteiten geen contact niet-drug gebruiker 3 3 cocaïne n aan ntal dagen n aan ntal dagen n aan ntal dagen heroin-assisted treatment efficacy of heroin assisted treatment: the Dutch trials einde heroïnebehandeling "completers" completers heroïne behandeling na (of ) maanden methadon dosering verhogen na 2 maanden evaluatie gevolgen besluit: non-responder na heroïne: geen heroïne responder na heroïne, en geen verslechtering* na 2 mnd: geen heroïne verslechtering na 2 mnd: herstart heroïne op medisch voorschrift n * verslechtering: 2% van de baseline waarde op ten minste één van de uitkomstdomeinen waarop de patiënt respondeerde

7 heroin-assisted treatment efficacy of heroin assisted treatment: the Dutch trials MAP-H HSS verandering onder "verslechterde responders" lichamelijke gezondheid psychische gezondheid SCL L baseline maand maand 14 3 illegale activiteiten geen contact niet-drug gebruikers 3 3 cocaïne n aan ntal dagen n aan ntal dagen n aan ntal dagen heroin-assisted treatment cost-effectiveness heroïne op medisch voorschrift: kosten-baten analyse Aard van de kosten Medisch Justitieel Schade Medicamenteuze behandeling Overige gezondheidszorg Politie, vervolging, gevangenis Slachtoffers: personen, bedrijven methadon methadon verschil + heroïne Totaal Verschil.793 (gemiddeld) netto besparing per patiënt per jaar: -13. ten gunste van heroïne op medisch voorschrift Dijkgraaf et al. 25 BMJ 7

8 heroin-assisted treatment: current situation in the Netherlands registratie - injecteerbare en inhaleerbare - heroïne door College ter Beoordeling Geneesmiddelen 1 miles N = 1.5. centra: 15-2 slots: patiënten 3-5 patiënten 25-3 patiënten agonistische farmacotherapie voor (crack-) cocaïne-afhankelijkheid afhankelijkheid 8

9 zorgvraag cocaïne in Nederland 1.) gvraag ( 1 zorg primair probleem secundair probleem primair probleemmiddel 7.51 man : vrouw 81 : 19 leeftijd (gemiddeld) 38,3 jaar 25 jaar 9 % 55 jaar 8 % nederlandse cult. herkomst 72 % prevalentie (per 1.),45 basen vs. snuiven 5 : 5 secundair probleemmiddel heraanmelding eerste aanmelding Ladis/IVZ 215 Kerncijfers Verslavingszorg 214 rationale agonistische farmacotherapie geen effectieve farmacotherapie voor cocaïne in termen van abstinentie en/of terugval-preventie gecontroleerd en (relatief) veilig gebruik versus ongecontroleerd en (mogelijk) schadelijk gebruik stabilisering biologie, verslavingsgedrag, dagstructuur motiverende en aanvullende (herstelondersteunende) t d interventies ti balans effectiviteit versus mogelijke schadelijkheid... meest tbeloftevol: l dex-amfetamine (vertraagde afgifte) Herin et al. 21 Annals NY Academy Sciences Shearer 28 Drug Alcohol Review Grabowski et al. 24 Addictive Behaviors 9

10 CATCH behandeling en onderzoeksopzet "treatment as usual" doorlopende behandeling met heroïne op medisch voorschrift multi-center: Amsterdam, Den Haag, Rotterdam "add on" farmacotherapie dubbel-blind, placebo gecontroleerd dexamfetamine, vertraagde afgifte (SR): mg/dag weken, dagelijkse inname onder supervisie additionele inclusie criteria 25 jaar & cocaïne afhankelijk 5 jaar 2 eerdere, niet succesvolle behandelingen voor cocaïne planning first patient in: September 214 last patient out: Juni 215 Nuijten et al. 211 BMC Psychiatry CATCH proces resultaat patiënten 73 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd dexamfetamine-sr: n = 38 placebo: n = 35 medicatie-inname 91% van voorgeschreven medication ingenomen 4 patiënten stopten medicatie vanwege "bijwerkingen" (AEs) 84% van de patiënten volledige inname in laatste 4 weken studie deelname 72 van de 73 week interviews (98,%) 51 van de 584 urine-monsters ingeleverd (88,4%) conclusie studie is succesvol uitgevoerd onderzoeksvragen kunnen beantwoord worden Nuijten et al. 2in voorbereiding 1

11 CATCH resultaten: patiënt karakteristieken t.t.v. baseline demografie studie 1 studie 2 studie 3 topiramaat modafinil dexamfetamine CGT CGT + CGT CGT + heroïne heroïne (n = 38) topi (n = 3) (n = 35) moda (n = 3) + plac. (n = 38) + dex. (n = 35) leeftijd (jaren) 41,3 43,3 45,3 47,1 48,4 49, geslacht (man) 81, % 81, % 77,1 % 83,3 % 92,1 % 88, % culturele achtergrond (Westers),5 %,7 % 51,4 % 5, % 8,4 % 5,7 % dakloos 7,9 % 5, % 8, %,7 % middelengebruik cocaïne (jaren regelmatig gebruik) 13,8 11,9 11,9 11, 19,1 19,9 cocaïne positieve urine 84,2 % 77,8 % 77,1 % 93,33 % 1,% 97,1 % cocaïne (# dagen afgelopen maand) 19,2 2, 17,2 2,9 23,5 23,7 alcohol ( 5 gl./dag afgelopen maand) 28,9 % 4, % 34,3 % 3,7 % 34,2 % 34,3 % heroïnegebruik (afgelopen maand) 31, % 27,8 % 22,9 % 1, % 1 % 1 % cannabis (afgelopen maand) 57,9 % 5, % 57,1 % 3,3 % 55,3 % 37,1 % methadonbehandeling 3,8 % 3,1 % 37,1 % 23,33 % 1 % 1 % CATCH resultaat: effectiviteit dexamfetamine SR placebo Uitkomstmaten 1 dagen cocaïne abstinent gehele studieperiode / percen ntage aanta al dagen 2a dagen langst ononder- broken cocaïne abstinentie 2b ononderbroken cocaïne abstinentie >21 dagen 2c dagen cocaïne abstinent in laatste 4 weken 1 2a 2b 2c 3 3 cocaïne-negatieve urines 11

12 CATCH resultaat: effectiviteit aantal a # cocaïne abstinente dagen in voorgaande vier weken 18 dexamfetamine SR placebo aantal # cocaïne "basejes" per gebruiksdag in voorgaande vier weken dexamfetamine SR placebo baseline week baseline week time x treatment: t t time x treatment: t t F=8.99; df=1; p<.1 F=5.98; df=1; p =.2 CATCH resultaat: effectiviteit - sensitiviteitsanalyse 28 # cocaïne abstinente dagen in laatste vier studie weken dexamfetamine SR placebo zelfrapportage urine-analyse overeenstemming = 89.2% kappa =.4 zelfrapportage "nee" en urineanalyse "positief": 47% aa antal dag gen d = xx,xx d = xx,xx sensitiviteitsanalyse corrigeren zelfrapportage o.b.v. urine-analyse in laatste 4 weken 7 oorspronkelijk gecorrigeerd

13 agonistische farmacotherapie voor andere verslavingen agonistische farmacotherapie criteria opiaten nicotine benzo's cannabis stimulantia alcohol farmacologie agonistische werking x farmacologisch stabiliteit x x x dosis-respons drug niet toxisch? x x neuropsychologie psychiatrische gevolgen x x cognitieve gevolgen x? x craving? x x saillantie? x x aantal criteria Darke & Farrell 215 Addiction 13

14 agonistische farmacotherapie: nicotine BACKGROUND: Smoking is the leading preventable cause of illness and premature death worldwide. OBJECTIVES: How do nicotine replacement therapy (NRT), bupropion and varenicline compare with placebo and with each other in achieving long-term abstinence (six months or longer)? METHODS: The overview is restricted ti t to Cochrane reviews, all of which include randomised trials. MAIN RESULTS: We identified treatment-specific reviews. The analyses covered 27 studies, involving 11,84 participants. Both NRT and bupropion were superior to placebo (odds ratios (OR) 1.84; 95% credible interval (CredI) 1.71 to 1.99, and 1.82; 95% CredI 1. to 2. respectively). Varenicline increased the odds of quitting compared with placebo (OR 2.88; 95% CredI 2.4 to 3.47). Head-to-head comparisons between bupropion and NRT showed equal efficacy (OR.99; 95% CredI.8 to 1.13). Varenicline was superior to single forms of NRT (OR 1.57; 95% CredI 1.29 to 1.91), and to bupropion (OR 1.59; 95% CredI 1.29 to 1.9). Varenicline... was not more effective than combination NRT (OR 1.; 95% CredI.75 to 1.48). Cytisine (a nicotine receptor partial agonist) returned positive findings (risk ratio (RR) 3.98; 95% CI 2.1 to 7.87), without significant adverse events or SAEs. ( ). Nicotine vaccines are not yet licensed for use as an aid to smoking cessation or relapse prevention. AUTHORS' CONCLUSIONS: Nicotine Replacement Therapy (NRT), bupropion, varenicline and cytisine have been shown to improve the chances of quitting. Combination NRT and varenicline are equally effective as quitting aids. Cahill et al. 213 Cochrane agonistische farmacotherapie: alcohol AUTHORS' CONCLUSIONS: The lack of evidence does not allow for a conclusion regarding g the efficacy of Managed Alcohol Programmes (MAP) on their own, or as compared to brief inter-vention, moderate drinking, no intervention or -step variants. ( ). Aiming to reduce harmful or antisocial behaviour in vulnerable individuals through the regulation of daily alcohol intake, rather than reducing harmful alcohol intake over time, provides considerable difficulty in developing measures of success from self-reported data, monitoring long-term efficacy or establishing causal links between programme admission and a reduction in targeted behaviours, owing to the fact that prolonged participation in the programme is likely to indicate a willingness in the individual to change their behaviour patterns. Muckle et al. 2 Cochrane AUTHORS' CONCLUSIONS: Gamma-hydroxyboterzuur y (GHB) 5mg is effec- tive compared to placebo in the treatment of Alcohol Withdrawal Syndrome (AWS), and in preventing relapses in previously detoxified alcoholics at 3 months follow-up, but the results of this review do not provide sufficient evidence in favour of GHB compared to benzodiazepines (BZD) and chlormethiazole for AWS prevention. GHB is better than Naltrexon (NTX) and Disulfiram in maintaining abstinence and it has a better effect on craving than placebo and Disulfiram. Side effects of GHB are not statistically different from those with BZD, NTX or Disulfiram. However, concern has been raised regarding the risk of developing addiction, misuse or abuse, especially in polydrug abusers. Leone et al. 2 Cochrane 14

15 agonistische farmacotherapie: cannabis BACKGROUND: There are currently no pharmacotherapies approved for treatment of cannabis use disorders. OBJECTIVES: To assess the effectiveness and safety of pharmacotherapies as compared with each other, placebo or supportive care for reducing symptoms of cannabis withdrawal and promoting cessation or reduction of cannabis use. SEARCH METHODS: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE and PsycINFO. SELECTION CRITERIA: Randomised and quasi-randomised controlled trials involving the use of medications to reduce the symptoms and signs of cannabis withdrawal or to promote cessation or reduction of cannabis use, or both... in participants i t diagnosedd as cannabis dependentd or who werelikely l to be dependent. d DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by The Cochrane Collaboration. MAIN RESULTS: We included 14 randomised controlled trials involving 958 participants. Diversity in the medications and the outcomes reported limited the extent that analysis was possible. Insufficient data were available to assess the utility of most of the medications to promote cannabis abstinence at the end of treatment.there was moderate quality evidence that completion of treatment was more likely with preparations containing THC compared to placebo (RR 1.29, 95% CI 1.8 to 1.55; 2 studies, 27 participants, P =.). There was some evidence that treatment with preparations containing THC was associated with reduced cannabis withdrawal symptoms and craving, but this latter outcome could not be quantified. AUTHORS' CONCLUSIONS: There is incomplete evidence for all the pharmacotherapies investigated ( ). Preparations containing THC are of potential value but, given the limited evidence, this application of THC preparations should be considered still experimental. Marshall et al. 214 Cochrane conclusies 15

16 conclusies heroïne op medisch voorschrift effectief, veilig, doelmatig doorlopende behandeling dexamfetamine voor crack-cocaïne afhankelijkheid indicaties effectiviteit en veiligheid effectieve en mogelijke effectieve agonisten voor overige verslavingen nicotine-vervangers THC/cannabidol voor cannabis alcohol - benzodiazepines? balans: effectiviteit - schadelijkeid én ook: gevolgen niet interveniëren ië 1