Jaarverslag 2015 unit transmurale zorg. de juiste zorg op de juiste plek

Transcriptie

1 Jaarverslag 2015 unit transmurale zorg de juiste zorg op de juiste plek

2 Inhoud 6. Samen het verschil maken Bedankt 7. Unit transmurale zorg 12. Projectenboek 20. Scholing en conferenties 26. Buitenpoli s Zorg in het ziekenhuis staat niet op zichzelf, ook voor en na ziekenhuisopname gaan de behandeling en zorg door. Het belang van samenwerking met zorgpartners in transmurale trajecten wordt gedragen door de hele CWZ organisatie. De resultaten die ons ziekenhuis bereikt heeft, komen dan ook grotendeels op het conto van de stafmedewerkers, de verpleegkundigen en de dokters in CWZ die bereid zijn geweest energie te steken in veel innovatieve projecten. Ook zijn we veel dank verschuldigd aan de externe zorgpartners in de eerste lijn. Immers: ketenzorg doe je samen! 32. Vooruitblik Monique Royen, Marc ten Dam en Gé Verbeet 3

3 Antibiotica via het infuus ook thuis mogelijk Wie antibiotica via een infuus nodig heeft, hoeft niet altijd opgenomen te worden. Een antibiotica-infuus kan ook thuis, doordat CWZ goede afspraken heeft gemaakt met zorgpartners. De internist-infectioloog blijft verantwoordelijk en ziet de patiënt elke week voor controle. Thuiszorg komt elke dag en de trombosedienst prikt thuis bloed. De CWZ apotheek zorgt voor de medicatie. Elma Elbertse had zo n infuus: Mijn jongste miste me verschrikkelijk. Wat was ik blij dat ik in aanmerking kwam voor een behandeling thuis. Nu kan ik thuis voor mijn gezin zorgen. Waarom Ligduur verkorten voor patiënten die behandeling met intraveneuze antibiotica krijgen. Hoe Patiënt krijgt thuis of in het verpleeghuis antibiotica via een infuus. Wie CWZ Infectiologen, CWZ Transferpunt, CWZ Apotheek, thuiszorgorganisaties ZZG zorggroep, Buurtzorg, STMR Interzorg en Pantein en verpleeghuizen ZZG Herstelhotel, Kalorama, Zorggroep Maas en Waal, Zinzia. Contact t.sprong@cwz.nl Ziekenhuiszorg thuis 4 5

4 Samen het verschil maken in de gezond heidszorg In 2014 werd de unit transmurale zorg opgericht met de opdracht transmurale samenwerking tussen CWZ en regionale zorgpartners te stimuleren. Ook in de transmurale zorg wil het CWZ een voortrekkersrol spelen vanuit de visie Samen het verschil maken in de gezondheidszorg. Met de initiatieven van de unit transmurale zorg sluit CWZ aan op landelijke ontwikkelingen in de zorg: > Streven naar zorg dicht bij huis. > Streven naar beperking van de kosten in de zorg. Bijvoorbeeld door onnodige verwijzingen naar tweede lijn en onnodig verblijf in de tweede lijn te vermijden. > Streven naar verbetering van de kwaliteit door versterking van de keten. Unit trans murale zorg De taakopdracht De unit transmurale zorg heeft vier taakopdrachten gekregen: > Stimuleren van innovatie in de samenwerking met de eerste lijn, waaronder huisartsen, verpleeghuizen, verzorgings huizen, thuiszorgorganisaties. > Aanspreekpunt huisartsen. > Aanspreekpunt verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen. > Management van de buitenpoli s. De organisatie De organisatie van de unit transmurale zorg bestaat uit : > Een manager bedrijfsvoering: tot Fried Bohmer, vanaf die datum Monique Royen (naast het account management) > Een accountmanager verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen: Monique Royen > Een accountmanager huisartsen: Gé Verbeet > Een medisch manager: Marc ten Dam De unit heeft een maandelijks overleg met Ton Poos als vertegenwoordiger van de Raad van Bestuur van CWZ. Innovatie Innovatie van transmurale samenwerking vormt de hoofdmoot van onze activiteiten. Uitgangspunt zijn de wensen en behoeften in de eerste lijn. Om deze goed af te stemmen, heeft de unit periodiek overleg met relevante partners: > Overleg anderhalve lijn: deelname ZZG zorggroep, LHV, CIHN: Monique Royen, Marc ten Dam. > Commissie eerste/tweede lijn: Marc ten Dam. > Bestuurlijk overleg Raad van Bestuur CWZ, Landelijke Huisartsen Vereniging, Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen: Marc ten Dam. > Bezoek aan vergaderingen Huisartsen groepen: Gé Verbeet en Marc ten Dam. > Bezoek aan verpleeghuizen: Monique Royen en Marc ten Dam. > Regulier overleg thuiszorginstellingen en verpleeghuizen in de regio: Monique Royen. Visie Unit transmurale zorg kan een aantal factoren aanwijzen die nodig zijn voor succesvolle innovaties: > Innovaties sluiten aan bij de wensen van zorgpartners in eerste lijn. > We willen leren van best practices, zowel binnen als buiten CWZ. > Er is vertrouwen in de capaciteiten van de betrokken zorgpartners. > Bredere inzet van nieuwe ICT-toepassingen, met name op gebied van communicatie. > Deelnemende partijen zijn bereid om in de pilotfase geld en tijd te investeren. > Zorgverzekeraars willen meedenken over de noodzakelijke aanpassing van de bekostiging. 6 7

5 Teleconsultatie Niet meer even tussendoor bellen met de specialist. Of bellen terwijl de specialist staat te opereren en de gegevens van een patiënt niet bij de hand heeft. Dankzij teleconsultatie kan de huisarts de vragen via stellen. De specialist beantwoordt deze op een geschikt moment. Voordeel voor de patiënt: vaak is een consult in het ziekenhuis hierdoor niet meer nodig. Waarom Zorg vanuit tweede lijn waar mogelijk laten plaatsvinden in eerste lijn Hoe Consultatie van specialist door huisarts via teleconsult voor vragen over knieklachten, schildklierfunctiestoornissen, lumboradiculair syndroom (hernia) Wie CWZ Orthopedie, Interne Geneeskunde, Neurologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, IQ Healthcare, Zorgdomein, Eerstelijns Geneeskunde Radboud universiteit, CZ groep, VGZ zorgverzekeraar Status Pilot start per Eindevaluatie Contact Inzet ICT 8 9

6 Begeleiding bij hartfalen Hartfalen beperkt mensen in hun dagelijks leven. Soms zijn mensen met hartfalen zo benauwd dat een ziekenhuisopname onvermijdelijk is. Eenmaal thuis verslechtert de situatie vaak weer en volgt een nieuwe opname. Met hartfalenzorg thuis doorbreken we dit patroon. Een netwerk van zorgverleners en mensen in de omgeving stemt onderling af en neemt de zorg op zich. De hartfalenverpleegkundige van CWZ coördineert en blijft op de achtergrond beschikbaar. De hartfalenpatiënt krijgt instructies zodat deze weet wanneer hulp te vragen aan de hartfalen verpleegkundige. In de nabije toekomst kunnen we deze hulp ook via beeldverbinding bieden. Begeleiding thuis Waarom Het bieden van volledig geïntegreerde zorg, waarin de patiënt met hartfalen centraal staat met als doel heropnames te voorkomen. Hoe Begeleiding in de thuissituatie door geschoolde thuiszorgverpleegkundigen, met consultmogelijkheden van het hartfalenteam CWZ. Wie CWZ Cardiologie, CWZ Transferpunt, CWZ Leerhuis, huisartsen, thuiszorgorganisaties: ZZG zorggroep, Buurtzorg, STMG, Interzorg, Pantein. Contact 10 11

7 Projectenboek Bij een dertigtal projecten is de unit trans - murale zorg betrokken als initiator, coördinator of als (mede)uitvoerder. Op de komende pagina s zijn deze projecten kort toegelicht. Enkele projecten zijn verspreid in dit jaarverslag verder uitgelicht. Aanvraag röntgen diagnostiek in avond, nacht en weekend door huisarts Waarom Aanvraag van röntgendiagnostiek door huisarts in avond, nacht en weekend mogelijk maken zonder verwijzing naar Spoedeisende Hulp. Hoe Wie Status Contact Afstemming en afspraken. CWZ radiologie, CWZ heel kunde, CWZ unit transmurale zorg, Coöpe ratie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen. Voorbereiding. m.t.dam@cwz.nl Geïntegreerde levenseindezorg Waarom Verbeteren van de kwaliteit van leven in de laatste levensfase van patiënten. Hoe In deelprojecten faciliteren van betere afstemming van zorg in het palliatieve traject. Wie CWZ Palliatief team, CWZ ICT, CWZ Vereniging medische staf, CWZ unit transmurale zorg. Landelijke huisartsen vereniging, Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen, Hogeschool Arnhem Nijmegen, ZZG zorggroep. Status Deelprojecten zijn in verschillende fasen van implementatie. Contact m.t.dam@cwz.nl Informatie voor verwijzers makkelijk ontsluiten (via app) Waarom Praktische informatie voor verwijzers op snelle manier toegankelijk maken. Hoe Informatie voor verwijzers is nu toegankelijk via het Verwijzersboekje. Hiervan komt nu een app beschikbaar. Wie CWZ unit transmurale zorg, CWZ ICT, huisartsen. Status Geïmplementeerd. Contact g.verbeet@cwz.nl Transmurale zorg bij oncologie Waarom Verbeteren van de samenwerking bij oncologische zorg. Hoe Regionale werkgroep initieert projecten om rol van eerste lijn bij de behandeling van oncologische patiënten te versterken. Wie CWZ interne geneeskunde, CWZ pulmonologie, Huisartsenkring Nijmegen e.o., Radboudumc, Maasziekenhuis Pantein. Status Prostaatcarcinoom project gestart, voorbereiding project coloncarcinoom. Contact g.adriaansens@upcmail.nl Huisarts Thuiszorg Verpleeghuis 12 13

8 XDS viewer Waarom Huisartsen krijgen inzage in de resultaten van diagnostiek aangevraagd in tweede lijn, om dubbeldiagnostiek te voorkomen. Hoe XDS software toepassen. Wie CWZ unit transmurale zorg, CWZ ICT, CWZ laboratoria, huisartsen. Status XDS is aangeschaft, pilot in Q3, uitrol in Q Contact Patiëntoverleg Zorgdomein Waarom Verbeteren communicatie tussen huisartsen en CWZ specialisten in gezamenlijke zorgtrajecten. Hoe Ontwikkelen van een Zorgdomeinapplicatie die een be veiligde berichtgeving tussen zorgverleners Wie onderling mogelijk maakt. CWZ psychiatrie, interne geneeskunde, oncologie, specialistisch verpleegkundigen Hartfalenpoli, kindergeneeskunde, gynaecologie, Zorgdomein, Landelijke Huisartsen Vereniging. Status Pilot gestart in mei Contact Continue pijnmedicatie bij ontslag van palliatieve patiënt Wie Waarom Onderhuidse pijnmedicatie aan palliatieve patiënt hoeft niet meer onderbroken te worden bij ontslag. Hoe Pijnpomp geschikt voor zorg in eerste lijn wordt kort voor ontslag in ziekenhuis al aangesloten door thuiszorg. CWZ palliatief team, CWZ apotheek, CWZ transferpunt, CWZ Apothekers Thuiszorg Coördinatiecentrum, specialistisch team ZZG zorggroep, Pantein, STMR. Status Geïmplementeerd, inmiddels bij 9 patiënten toegepast, wordt uitgebreid met andere thuiszorgorganisaties. Contact a.blom@cwz.nl, d.lijst@cwz.nl Warme overdracht kwetsbare patiënten naar thuiszorg Waarom Voorkomen van heropnames bij kwetsbare patiënten door organisatie van betere ketenzorg. Hoe Kwetsbare patiënten krijgen een warme overdracht naar de thuiszorg en worden extra begeleid in hun Wie thuissituatie. CWZ geriatrie, CWZ Transferpunt, CWZ Verpleegafdelingen, ZZG zorggroep. Status Start per Contact e.coenen@cwz.nl, a.blom@cwz.nl Transmurale incident melding Waarom Kwaliteit van transmurale ketens verbeteren. Hoe Huisartsen de mogelijkheid bieden om incidenten te melden om zo een verbetercyclus op gang te brengen. Wie CWZ unit kwaliteit, veiligheid en verantwoording, CWZ ICT, Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen. Status voorbereidende fase, start per Contact g.verbeet@cwz.nl Aranesp toediening in de thuissituatie Waarom Patiënten ondersteunen bij toediening van onderhuids geïnjecteerde medicatie thuis. Hoe Patiënten krijgen van een medewerker Trombosedienst prikinstructies en uitleg over het gebruik van Aranesp. Wie CWZ apotheek, CWZ unit transmurale zorg, INR Trombosedienst. Status Geïmplementeerd, 30 patiënten tot nu toe. Contact j.vanooijen@cwaz.nl Nazorg bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel Waarom Voorkomen van onnodige heropnames door betere afstemming in de nazorg bij patiënten met niet aangeboren hersenletsel. Hoe Verbeteren van de zorg en controle na ontslag uit CWZ of uit verpleeghuis. Wie CWZ transferpunt, CWZ neuro logie, ZZG herstelhotel. Status Ontwerpfase. Contact i.v.d.assem@cwz.nl Goede uitplaatsing bij alcohol- of drugs problemen Waarom Goede uitplaatsing van patiënten met alcohol- of drugsprobleem. Hoe Onderzoek naar een goed zorgpad en uitplaatsing van patiënten met alcohol- of drugsprobleem. Wie CWZ transferpunt, Kalorama, Zorggroep Maas en Waal, STMR, HAN, CWZ Leerhuis. Status Onderzoeksfase. Contact d.peters@cwz.nl, g.arians@cwz.nl Huisarts Thuiszorg Verpleeghuis 14 15

9 Delier bedden in verpleeghuis Waarom Hoe Wie Status Contact Mensen met delier op de juiste plek verplegen, passend bij de fase van hun ziek zijn. Mensen met delier die medisch uitbehandeld zijn, worden overgeplaatst naar een verpleeghuis. In principe zonder BOPZ (bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen). Het delier is geen exclusiecriterium meer. CWZ geriatrie, CWZ transferpunt, Kalorama, Radboudumc, CZ groep. Ontwerpfase, zorgpad wordt ontwikkeld. Ketenzorg Spoedeisende Hulp Waarom Voorkomen van ziekenhuisopname wanneer er primair behoefte is aan verzorging (care) en niet aan medische behandeling (cure). Hoe Door afstemming en afspraken is overplaatsing naar verpleeghuis de eerstvolgende werkdag al mogelijk. Hier volgt therapie met als doel terugkeer naar thuissituatie. Wie CWZ Spoedeisende hulp, CWZ interne geneeskunde, CWZ heelkunde, CWZ geriatrie, CWZ transferpunt, huisartsen, alle verpleeghuizen in de regio. Status Geïmplementeerd, jaarlijks 50 tot 60 patiënten. Contact Ketenzorg CVA Waarom Verbeteren van ketenzorg bij CVA en verkorten van de ligduur in het ziekenhuis. Hoe Door afstemming het zorgtraject met partners verbeteren. Wie CWZ neurologie, CWZ transferpunt, ZZG herstelhotel, Zinzia, Zorggroep Maas en Waal, Kalorama, Pantein, Radboudumc. Status Geïmplementeerd, ligduur van cva-patiënten is fors afgenomen. Contact Beter herstel na nieuwe heup of knie Waarom Sneller en beter herstel door tijdelijke opname in verpleeghuis. Hoe Aanmelding bij verpleeghuis naar keuze voorafgaand aan de operatie. Verpleeghuismedewerkers zijn geschoold door verpleegkundigen orthopedie. Wie CWZ orthopedie, CWZ transferpunt, ZZG Herstelhotel, Kalorama, Zinzia, Zorggroep Maas en Waal, Zorgresidentie Grave, Pantein. Status Geïmplementeerd, alle electieve patiënten doorlopen dit zorgpad en krijgen deze mogelijkheid. Contact Warme overdracht kwetsbare patiënten naar verpleeghuizen Hemodialyse voor verpleeghuis gebonden patiënten Waarom Verbeteren zorg voor kwetsbare patiënten. Hoe Zorgtraject voor kwetsbare patiënten in CWZ aanpassen met betere overdracht naar verpleeghuizen. Wie CWZ geriatrie, CWZ transferpunt, CWZ verpleegafdelingen, ZZG herstelhotel, Kalorama. Status Ontwerpfase. Contact Waarom Dialyse in eigen omgeving mogelijk maken. Hoe Dialyse in het verpleeghuis waar de patiënt verblijft met ondersteuning van thuisdialyse organisatie DIANET. Wie CWZ nefrologie, CWZ transferpunt, Kalorama, Dianet, Radboudumc. Status Ontwerpfase. Contact Uitgelichte projecten elders in dit jaarverslag 4 Antibiotica via infuus 8 Teleconsulatie 10 Hartfalen 18 Intensief zorgpad COPD 22 Teleconsulting wondzorg 24 Prostaatkankerzorg 28 Gezamenlijke spreekuren huisarts en specialist 30 Bloedtransfusies thuis Huisarts Thuiszorg Verpleeghuis 16 17

10 Intensief zorgpad COPD Voor sommige mensen met COPD verbetert hun kwaliteit van leven met goede begeleiding. Hierdoor leren ze de ziekte beter onder controle te houden waardoor spoedopnames vanwege benauwdheid niet nodig zijn. Diverse disciplines in CWZ en thuiszorg werken samen in de begeleiding. Die is medisch, paramedisch en sociaal. Waarom Terugdringen van heropnames van mensen met COPD Hoe Door een intensief zorgpad zowel tijdens de opname als in de thuissituatie Wie CWZ Longgeneeskunde, CWZ Maatschappelijk Werk, CWZ Transferpunt, ZZG Zorggroep, OCE Nijmegen Status Pilotfase Contact Begeleiding ziekenhuis en thuis 18 19

11 Scholing en conferenties Als grootste tweedelijns zorgaanbieder van de regio heeft CWZ de ambitie om regionaal voorop te lopen in de ontwikkeling van transmurale samenwerking in ketenzorg. Om deze samenwerking te stimuleren, hebben we een aantal conferenties georganiseerd. Ook verzorgen we zeer regelmatig onderwijsactiviteiten voor huisartsen, thuiszorginstellingen en verpleeghuizen. Overzicht scholing en conferenties Symposium Op de drempel van het veranderend zorglandschap, kaalslag of kansen, georganiseerd voor verpleegkundigen CWZ + V&VT sector in de regio Hagro Ambassadeurschap Hagro Jacobslaan Nijmegen Doktersassistentenavond Buitenpoli Druten, thema BVO Doktersassistentenavond Buitenpoli Waalsprong, thema BVO Huisartsenavond Druten, thema geriatrie Jonkerbosdag, scholing voor huisartsen Symposium Op de drempel van het veranderend zorglandschap, Kaalslag of Kansen, georganiseerd voor V&VT sector in de regio Huisartsenavond Waalsprong, thema casuïstiekbespreking met huisartsen regio Waalsprong, mede verzorgd door de MDL-artsen Doktersassistentenavond Druten, thema Beleid rondom de patiënt met COPD Doktersassistentenavond Waalsprong, thema Beleid rondom patiënten met COPD Symposium teleconsultatie Zorgdomein, doelgroep huisartsen Meegewerkt aan het symposium geriatrie Het komt wel goed ; aandacht voor de transmurale zorg. Georganiseerd voor verpleegkundigen CWZ + V&VT sector Doktersassistentenavond Waalsprong, thema KCL wat bloedcellen vertellen Symposium Zorgdomein voor gevorderden, avond voor huisartsen Doktersassistentenavond Waalsprong, thema KCL wat bloedcellen vertellen deel Doktersassistentenavond Druten, thema Radiologie, Een knobbeltje in de borst, wat nu? De grijze tinten van de GRZ, georganiseerd voor verpleeghuizen, specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen in de regio Zorgdomein, infoavond over nieuwe toepassingen patiëntoverleg voor huisartsen en specialisten Huisartsenavond Waalsprong, casuïstiekbespreking met huisartsen in de regio, mede verzorgd door de urologen Meegewerkt aan het symposium ATC, thema Ziekenhuis verplaatste zorg, wie, wat, hoe, doelgroep apothekers en apothekersassistenten in de regio Minisymposium IPAT, verdiepingssymposium thema intraveneuze antibiotica in de thuissituatie, bestemd voor medewerkers thuiszorginstellingen in de regio Tweedaagse nascholing huisartsen Tweedaagse nascholing huisartsen 20 21

12 Communicatietechnologie Teleconsulting wondzorg Voor controle van een complexe wond hoeft iemand niet per se meer naar het ziekenhuis. De verpleegkundig specialist wondzorg van thuiszorg legt een beeldverbinding via ipad en de wondzorg- en decubitusconsulent van CWZ kijkt mee en geeft advies. Waarom Terugdringen van patiëntbezoeken aan het ziekenhuis bij het uitvoeren van controles Hoe Wie Status Contact Teleconsult via Ipad CWZ Heelkunde / wondconsulenten, CWZ Transferpunt, ZZG Zorggroep Geïmplementeerd a.blom@cwz.nl r.manupassa@cwz.nl 22 23

13 Prostaatkankerzorg Huisarts en specialist geven dezelfde informatie vanaf de eerste PSA-test tot en met de nodige behandeling bij prostaatkanker. Na ziekenhuisbehandeling voert de huisarts een deel van de oncologische controles uit en begeleidt de patiënt op medisch en sociaal gebied. Waarom Vergroten van de rol van de huisarts bij prostaatkankerzorg. Hoe Beter voorlichting voorafgaand aan PSA bepaling, verbetering van verwijsafspraken en afspraken nazorg van patiënten. Wie CWZ Urologie, Radboudumc, Urologie Maasziekenhuis Pantein, Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen Status Per pilot met beperkt aantal HAGRO s met beter voorlichting voorafgaand aan PSA bepaling Contact r.somford@cwz.nl Samenwerking eerste lijn 24 25

14 Buitenpoli s Sedert een aantal jaren heeft CWZ twee poliklinieken buiten Nijmegen, in de Waalsprong (Lent) en in Druten. Beide poli s zijn in de loop der jaren uitgegroeid tot volwaardige dependances. Er is mogelijkheid voor röntgenonderzoek en bloedonderzoek. In Waalsprong houden vrijwel alle specialismen spreekuren en in Druten is zelfs een dialyseafdeling. Nore en haar moeder zijn in poli Waalsprong voor gesprek over trommelvliesbuisjes. We kunnen op de fiets komen, dat is prettig. Nore vroeg vanochtend al Gaan we naar het kleine ziekenhuis?. Het is voor haar een bekende en veilige omgeving. Ontwikkelingen druten-polikliniek/ waalsprong-polikliniek/ Uroloog Henk Vergunst werkt graag een dag per week in poli Druten. Het is hier zo veel rustiger. Geen opnames, weinig telefoontjes. Zo kan ik al mijn tijd en aandacht aan de patiënten besteden. Druten > Vanaf januari is er een extra dagdeel spreekuur van orthopedie > Vanaf februari is er een samenwerking met s Heeren Loo. Op werd deze samenwerking gemarkeerd door een feestelijk hijsen van de vlag. > In juni start het spreekuur tensie meten voor de huisartsen van Druten > In juni is er uitbreiding in de spreekuren van de longartsen. Er is een tweede dagdeel. > In september staat een artikel over de buitenpoli s in het digitale relatieblad CWZine > In november is er uitbreiding van de spreekuren met een dagdeel urologie. Waalsprong > Eind januari een redactioneel stuk in de Gelderlander met betrekking tot de nieuwbouw > In februari wordt de KNO unit vervangen > In maart start er een pilot flebo spreekuur, met medewerking van de chirurg, dermatoloog en de gespecialiseerd röntgendeskundige > Augustus: vlag gaat in top bij de nieuwbouw Waalsprong; het dak zit erop en de ruwbouw is voltooid > September: start pilot huisartsen houden spreekuur binnen de muren van de poli Waalsprong met als doel om in de nieuwbouw tot een definitieve samenwerking te komen > In december start de hypertensie verpleegkundige elke woensdag met een spreekuur

15 Gezamenlijke spreekuren huisarts en specialist Voor diverse aandoeningen kan de patiënt op consult bij de huisarts en specialist samen. Huisarts Tim Olde Hartman ziet de voordelen. Wij en onze praktijkondersteuners leren veel van de vragen die de longarts stelt. En voor longarts Julius Jansen is het contact met de huisartsen waardevol: Ik begrijp beter waar zij tegenaan lopen en waarom zij mensen doorsturen. Samenwerking eerste lijn Waarom Zorg vanuit tweede lijn waar mogelijk laten plaatsvinden in eerste lijn, versterking van eerste lijn Hoe Specialist houdt 1x per maand samen met de huisarts spreekuur in huisartsenpraktijk gedurende half jaar. Na half jaar wissel: ander specialisme gaat half jaar met huisarts spreekuur doen Wie CWZ Longgeneeskunde, Kindergeneeskunde, KNO, Psychiatrie, Geriatrie, Interne Geneeskunde, Gynaecologie, huisartsenpraktijken Oosterhout, Thermion, De Huisdokter, Het Weeshuis, Danielsplein, Lindeholt, St. Jacobslaan Status Start pilot per Evaluatie per Contact 28 29

16 Bloed trans fusies thuis Voor mensen met ernstige bloedziekten is de gang naar het ziekenhuis loodzwaar. Toch hebben zij regelmatig bloedtransfusie nodig. Dat dit nu thuis kan is voor hen een uitkomst. Waarom Patiënt zoveel mogelijk thuis behandelen Hoe Door het geven van bloedtransfusies in de thuissituatie Wie CWZ Oncologie, CWZ Apotheek, CWZ Transferpunt, CWZ Klinisch Chemisch Lab, INR Trombosedienst, ZZG zorggroep Status Geïmplementeerd Contact Ziekenhuiszorg thuis 30 31

17 Vooruitblik In de het komend jaar wil de unit transmurale zorg succesvolle initiatieven verder uitrollen. Dit doen we door andere specialismen en andere partners uit de eerste lijn erbij te betrekken en de initiatieven onderdeel te laten worden van de reguliere zorg. Communicatie tussen zorgverleners is een belangrijke onderdeel van de transmurale keten. Met het project Overdracht in de keten heeft het CWZ bewezen hierin een voortrekkersrol te kunnen spelen. Hierin hebben vrijwel alle zorgorganisaties in de regio Nijmegen afspraken gemaakt over snelle digitale overdracht van patiëntgegevens bij ontslag. Ook in de toekomst blijft communicatie hoog op de agenda staan. Met de komst van een nieuw elektronisch patiëntendossier (epd) verwachten we nieuwe mogelijkheden om deze communicatie verder te optimaliseren. CWZ faciliteert de zorgketen door het leveren van diagnostiek en ondersteuning, materialen en middelen, expertise en kennis aan partners in de eerste lijn. Het streven is om deze dienstverlening in de komende periode naar een hoger niveau te tillen. Hiervoor gaan we komend jaar de nieuwe organisatie Verkoop aan Zorgpartners oprichten

18 Colofon Dit is het eerste jaaroverzicht van unit transmurale zorg van CWZ. Eindredactie Unit klant, markt en innovatie van CWZ Fotografie Richard Martens, Patricia Rehe Ontwerp en vormgeving Drukwerk Janssen Repro Nijmegen samenwerken-in-de-regio Juli

19